Det danske bidrag til bekæmpelsen af hiv/aids i udviklingslandene

Transkript

1 Udenrigsministeriet Danida Det danske bidrag til bekæmpelsen af hiv/aids i udviklingslandene Gennemgang af gennemførelsen af Handlingsplan for Danmarks internationale indsats mod hiv/aids Udkast 20. august 2004

2 Indhold Forkortelser 1. Resumé 2. Indledning 3. Hiv/aids-epidemiens udvikling og konsekvenser 4. Den internationale ramme og Danmarks bidrag 5. Danmarks bilaterale støtte til bekæmpelsen af hiv/aids 6. Danmarks multilaterale støtte til bekæmpelsen af hiv/aids 7. Danmarks støtte til bekæmpelsen af hiv/aids gennem danske NGO er 8. Danmarks støtte til forskning vedrørende hiv/aids 9. Sammenfattende konklusioner Bilag: A. Opgavebeskrivelse for gennemgangen B. Landerapport Ghana C. Landerapport Mozambique D. Landerapport Tanzania E. Landerapport Uganda F. Landerapport Zambia G. Opgørelse af hiv/aids-indholdet af den danske sundhedssektorbistand H. Resultater af den bilaterale spørgeskemaundersøgelse I. Resultater af NGO-spørgeskemaundersøgelsen 2

3 Forkortelser ADRA Adventist Development and Relief Agency AfDB African Development Bank AfDF African Development Fund AIDS Acquired Immunodeficiency Syndrome AIF Arbejderbevægelsens Internationale Forum ARV Antiretroviral AsDB Asian Development Bank AsDF Asian Development Fund ASPS Agricultural Sector Programme Support AU Den afrikanske Union BSPS Business Sector Programme Support CCM Country Coordination Mechanism CFI Country Focus Initiative CHBC Community Home-Based Care DAC Development Assistance Committee DANIDA Danish International Development Assistance DBF Dansk Bløderforening DGI Danske Gymnastik- & Idrætsforeninger DMIM Det Danske Missionsforbunds Internationale Mission DMR-U Dansk Missionsråds Udviklingsafdeling DRK Dansk Røde Kors DSI De Samvirkende Invalideorganisationer DUF Dansk Ungdoms Fællesråd EDCTP European and Developing Countries Clinical Trials Partnership ENRECA Enhancing Research Capacity EU Den Europæiske Union FAO United Nations Food and Agriculture Organization FKN Folkekirkens Nødhjælp FL Finansloven FN Forenede Nationer GFATM Global Fund to Fight AIDS, Tuberculosis and Malaria GHAP World Bank Global HIV/AIDS Programme GSF Global Strategic Framework HIV Human Immunodeficiency Virus HQ Headquarter IAVI International AIDS Vaccine Initiative ICPD International Conference on Population and Development 3

4 IDA (13) International Development Association (13. genopfyldning) ILO International Labour Organisation IMCC International Medical Cooperation Committee IMF International Monetary Fund IPM International Microbicide Partnership IPPF International Planned Parenthood Federation IPAA International Partnership against AIDS in Africa IWGIA International Working Group for Indigenous Affairs LDC Least Developed Country LO Landsorganisationen MAP Multi-Country HIV/AIDS Programme - MS Mellemfolkeligt Samvirke MSF Médecins sans Frontières MTSP Medium-Term Strategic Plan MYFF Multi-Year Funding Framework NGO Non Governmental Organization OECD Organisation for Economic Cooperation and Development Pct. Procent PEPFAR President s Emergency Programme for AIDS Relief PRS (P) Poverty Reduction Strategy (Paper) PS Privatsektor RB Red Barnet RUF Rådet for Udviklingsforskning S&S Foreningen Sex og Samfund STD Sexually Transmitted Disease SWAp Sector-Wide Approach TACAIDS Tanzania Commission for AIDS TAN- ROADS Tanzania Road Agency TASO The AIDS Support Organisation TB Tuberkulose TRIPS Trade-Related Aspects of Intellectual Property Rights UNAIDS United Nations AIDS Programme UNDCP United Nations Drug Control Programme UNDP United Nations Development Programme UNECA United Nations Economic Commission for Africa UNESCO United Nations Educational, Scientific and Cultural Organization UNFPA United Nations Fund for Population Affairs UNGASS United Nations General Assembly Special Session UNHCR United Nations High Commission for Refugees 4

5 UNICEF United Nations Children s Fund UNIFEM United Nations Development Fund for Women WFP World Food Programme WHO World Health Organization WTO World Trade Organisation 5

6 1. Resumé Denne rapport gennemgår og kortlægger Danmarks bidrag til den internationale kamp mod hiv/aids i årene 2001 til 2004, som er den periode, hvor den danske Handlingsplan for Danmarks internationale indsats mod hiv/aids (herefter blot omtalt som Handlingsplanen) har haft gyldighed. Fremstillingen dækker bortset fra et rids af epidemiens udvikling i udviklingslandene og af udviklingen i det internationale svar herpå fire hovedelementer af dansk udviklingsbistand: Den bilaterale bistand til Danmarks 15 programsamarbejdslande samt Sydafrika, den multilaterale bistand, bistanden gennem danske NGO er og endelig støtten til dansk udviklingsforskning. Gennemgangen er foretaget i perioden fra april til juli 2004 og er baseret på spørgeskemaundersøgelser besvaret af de danske repræsentationer i programsamarbejdslandene og Sydafrika samt af de danske NGO er, på fem landestudier (foretaget i Ghana, Mozambique, Tanzania, Uganda og Zambia), på analyse af indsatsen i en række internationale organisationer og på gennemgang af forskningsbevillinger. Resultaterne af gennemgangen vil tjene som en del af grundlaget for at revidere handlingsplanen af Hiv/aids epidemien repræsenterer i dag den største sundhedskrise i verden. Ca. 40 mio. mennesker er hiv-smittede, heraf 95% i udviklingslandene og 30 mio. er døde siden epidemiens start i 80 erne. Afrika syd for Sahara er hårdest ramt, men epidemien spreder sig også hastigt i dele af Asien, Latinamerika og Østeruopa og Centralasien. Få udviklingslande har formået at holde epidemien i skak og i de særligt hårdt ramte lande i det sydlige Afrika, herunder en række af de danske programsamarbejdslande, bliver konsekvenserne for den økonomiske og sociale udvikling stadigt tydeligere. Et aspekt af epidemien, er kvindernes særlige sårbarhed der dels skyldes biologiske, men ikke mindst sociale og kulturelle faktorer. Også væksten i antallet af forældreløse børn er et aspekt af epidemien, der vejer stadig tungere. Siden slutningen af 90 erne har den internationale opmærksomhed på hiv/aids epidemien i udviklingslandene været stærkt stigende, og det anslås, at midlerne til hiv/aids bekæmpelse er steget til det 15-dobbelte fra Denne stigning dækker dog kun halvdelen af de ressourcer, der på FN s særlige samling om hiv/aids i 2001 blev opstillet som forudsætningen for, at der kan ydes en effektiv indsats mod hiv/aids. En del af de nye midler til hiv/aids bekæmpelse kanaliseres via nye initiativer så som den Globale Fond til bekæmpelse af Aids, TB og Malaria (GFATM). En del af de nye ressourcer til hiv/aids bekæmpelse har, under indtryk af den forbedrede mulighed for at yde livsforlængende behandling af aids som følger af prisfaldet på medicinen, fokus på at forbedre udviklingslandenes muligheder for at tilbyde behandling. Der er således sket en bevægelse i den internationale indsats bort fra forebyggelse og afbødning af sygdommens virkninger f.eks. blandt børn og unge hen imod behandling, om end forebyggelse stadig formelt har den højeste prioritet. De øgede finansielle ressourcer har imidlertid også sat fokus på regeringers og andre aktørers ofte svage kapacitet til at lede, koordinere og udføre arbejdet i hvert enkelt af de ramte lande. Meget af den internationale opmærksomhed retter sig derfor mod at styrke denne kapacitet, hvilket også var klart afspejlet i Handlingsplanens krav om at fokusere den danske indsats på at styrke den institutionelle kapacitet. 6

7 Indsatsen for at bekæmpe epidemien, herunder den danske, finder således sted på baggrund af en situation, der er præget af svage nationale og lokale institutioner, der endog også kan være i indbyrdes konkurrence (hvilket ofte er tilfældet mellem den nationale AIDS-kommission og sundhedsministeriet). Et vigtigt aspekt af den begrænsede kapacitet er sundhedssektorens evne til at varetage sine opgaver i hiv/aids sammenhæng, ikke mindst den stærke optrapning af livsforlængende behandling, der er undervejs i mange udviklingslande, herunder i de lande, der er omfattet af gennemgangen. I betragtning af den kapacitet, der indtil videre er til rådighed til at løfte denne opgave, må livsforlængende behandling i øjeblikket anses for at være overfinansieret i de danske programsamarbejdslande. Samlet dansk støtte til hiv/aids bekæmpelse (mio. kr.) Bilateral Multilateral NGObistand bistand bistand Forskning I alt Andel af samlet bistand (pct.) , , , ,8 I alt ,6 Den danske bilaterale bistand til bekæmpelse af hiv/aids er i perioden fordoblet som andel af den samlede bilaterale bistand fra 1,3 til 2,9 pct. Tallet for 2004 er det anslåede budget for året og indeholder derfor f.eks. ikke bevilliger, der ydes direkte af de danske repræsentationer. Disse vil først kunne medtages ved den endelige opgørelse ved udgangen af Det forventes derfor, at tallet for 2004 vil være højere end det her angivne. 2/3 af støtten ydes gennem integration af hiv/aids indsatsen i sektorstøtten (heraf 2/3 inden for sundhedssektoren), mens den resterende bistand ydes til mindre projekter bevilget af de danske repræsentationer. Handlingsplanens krav om fokus på sektorarbejdet er således efterkommet ligesom prioriteringen af forebyggelse, pleje og anden afbødning af konsekvenserne af epidemien er efterlevet, både i fordelingen af sektorindsatsen og i de enkeltstående indsatser. Sektorintegrationsarbejdet er kommet ganske langt på kort tid men kunne i højere grad rettes mod strategiske sektorindsatser, f.eks. fokuseret på hvordan hiv/aids kan indgå i nationale sektorplaner. Direkte støtte til behandling forekommer kun i få tilfælde men de støttede indsatser i sundhedssektoren medvirker i høj grad til at skabe de nødvendige forudsætninger for øgede behandlingsindsatser. Støtte til forældreløse og andre sårbare grupper står, på trods af Handlingsplanens krav, forholdsvis svagt i den danske indsats. Den danske indsats i programsamarbejdslandene har endvidere sigtet mod at styrke de ansvarlige myndigheders evne til effektivt at lede, koordinere og overvåge den nationale indsats, et aspekt af hiv/aids arbejdet, der betones stærkt i Handlingsplanen. I 2003 blev dette omdrejningspunktet for UNAIDS indsats gennem den såkaldte 3-ones -tilgang om koordination og samarbejde på landeniveau. Dette initiativ, sammenholdt med bestræbelserne for integration af hiv/aids i sektorbistanden er områder, hvor Danmark i kraft af sin position som donor og erfaring fra tilgangen i den bilaterale bistand har en særlig fordel som bør kunne udnyttes mere effektivt i de kommende år. 7

8 Den danske multilaterale indsats for hiv/aids bekæmpelse har to hovedformer: Dels det politiske arbejde, bl.a. gennem dansk indflydelse på den internationale dagsorden i fora som f.eks. FN s særlige samling om hiv/aids i 2001 og Johannesborg-topmødet om bæredygtig udvikling i 2002, dels finansiel støtte til internationale organisationer og dertil hørende dialog om disses tilgang og effektivitet. Danmarks holdning til de enkelte organisationer er i en hiv/aids sammenhæng selektiv og afhænger af deres respektive mandater. Der skelnes især mellem organisationer, der har hiv/aids som helt eller delvist specifikt mandat (UNAIDS, GFATM, WHO), organisationer hvor hiv/aids indgår som et centralt element i mandatet (UNICEF, UNFPA, IPPF) og endelig organisationer, hvor arbejdet med hiv/aids indgår på linie med mange andre opgaver i deres mandater (UNDP, Verdensbanken, de regionale udviklingsbanker og EU). Mens Danmark i de sidstnævntes tilfælde ikke systematisk tager hiv/aids op i dialogen med organisationerne, har hiv/aids høj prioritet i den danske dialog med de to førstnævnte kategorier. Danmark søger herigennem bl.a. at holde den enkelte organisation fast på sit særlige mandat i forhold til den globale hiv/aids bekæmpelse og at påvirke organisationen til at øge sin indsats mod hiv/aids inden for denne ramme. Endvidere står krav om en styrkelse af disse organisationers indsats på landeniveau og her ikke mindst deres vilje og evne til at indgå effektivt og konstruktivt i og yde støtte til den nationale koordination af indsatsen højt på Danmarks dagsorden. Dette er helt i overensstemmelse med Handlingsplanen, herunder med bestræbelserne for at sikre samspillet mellem den multilaterale og den bilaterale bistand. Den danske multilaterale bistand til hiv/aids bekæmpelse opgøres til i alt godt 1 mia. kr. over perioden , eller ca. 6,3 pct. af den samlede multilaterale bistand i perioden. Af de danske NGO er, der har modtaget Danida-midler i perioden har knap halvdelen (40) besvaret det udsendte spørgeskema. Disses hiv/aids indsats varierer meget i omfang og tilgang, men udgør alt i alt ca. 5 pct. af de samlede NGO-bevillinger i perioden Halvdelen af de svarende NGO er oplyser, at have en systematiseret tilgang til hiv/aids baseret på strategier eller retningslinier for deres indsats, mens øvrige 9 har en mere ad hoc præget tilgang. De resterende 11 udfører ikke hiv/aids aktiviteter og det er nærliggende at antage, at dette også gælder hovedparten af de 45 NGO er, der ikke har svaret. NGO ernes hiv/aids aktiviteter er dels specifikke hiv/aids indsatser, dels følgeaktiviteter til andre typer af indsatser. Der er flest aktiviteter i sundhedssektoren, dog er kun to organisationer direkte involveret i livsforlængende behandling af aids-patienter. Indsatsen hos de NGO er, der arbejder med hiv/aids, stemmer godt overens med Handlingsplanens retningslinier, med størst vægt på forebyggelse, mindre på afhjælpning af epidemiens konsekvenser og mindst på behandling. Men overraskende mange af de danske NGO er synes endnu ikke at være aktive på hiv/aids området. Endelig har gennemgangen identificeret fem forskningsprojekter støttet af bistandsmidlerne, der retter sig specifikt mod hiv/aids, og fire ENRECA kapacitetsopbygningsprojekter, som delvis omfatter hiv/aids relateret forskning. De førstnævnte står for knap 5 pct. af de samlede forskningsbevillinger tiltrådt af Rådet for Udviklingsforskning i perioden Alt i alt kan den danske bistand til hiv/aids indsatser i udviklingslandene opgøres til mindst 1,5 mia. kr. i perioden , fordelt med ca. 2/3 på den multilaterale bistand, 1/5 på den bilaterale bistand og godt 1/10 på NGO-bistanden. Hiv/aids-indsatsen svarer til ca. 3,6 pct. af den samlede danske udviklingsbistand for perioden som helhed, stigende fra 2,8 pct. i 2001 til 4,1 pct. i 2003, mens andelen i 2004 på nuværende tidspunkt anslås at blive ca. 3,8 pct. På baggrund af 8

9 gennemgangen af den danske indsats kan man konkludere, at hiv/aids bekæmpelse siden Handlingsplanens ikrafttræden har indtaget en stadig mere betydelig plads i dansk bistand, og at den danske indsats i sin helhed klart har virket i retning af at opfylde Handlingsplanens målsætninger. Samtidig peger gennemgangen på områder, hvor den danske indsats kan forbedres bl.a. gennem mere strategisk målrettede sektorindsatser og i forhold til at sikre øget støtte til forældreløse og andre særligt sårbare grupper. For den fremtidige danske indsats, såvel som for det internationale samfunds som helhed, peger gennemgangen på de meget store behov, der er for at få sikret kapacitetsopbygning så indsatsen i udviklingslandene kan blive effektivt planlagt, koordineret og gennemført. 9

10 2. Indledning Med udviklingsstrategien Partnerskab 2000 indførtes bekæmpelsen af hiv/aids som ét af fire prioritetsområder for det danske internationale udviklingssamarbejde. Principperne og de konkrete fokusområder for indsatsen blev i maj 2001 fastlagt med Handlingsplan for Danmarks internationale indsats mod hiv/aids. Denne slår fast, at den primære målsætning med den danske hiv/aids-indsats er at bidrage til at forebygge spredningen af hiv/aids og at begrænse epidemiens effekter i de danske samarbejdslande. Hiv/aids-epidemien i Afrika syd for Sahara er i dag en af de væsentligste hindringer for bekæmpelse af fattigdom og sikring af en bæredygtig udvikling. Epidemien truer ligeledes med at vokse til et omfang i dele af Asien og Sydamerika, der kan begrænse udviklingen i landene dér. Der har siden slutningen af 1990 erne været stor international opmærksomhed om hiv/aids, og bekæmpelsen af hiv/aids er et af de otte 2015Mål. På FN s særlige samling om hiv/aids i juni 2001 forpligtede det internationale samfund sig til at styrke opmærksomheden om problemet og yde flere penge til hiv/aids-bekæmpelsen. Som konkret opfølgning blev Den globale fond for bekæmpelse af aids, TB og malaria etableret, og senere er en række nye hiv/aids-initiativer fulgt efter. Disse retter sig i vid udstrækning mod behandling af aids med livsforlængende medicin, en mulighed, der i 2001 ikke var aktuel i større målestok, især pga. de høje medicinpriser dengang. Senest har Copenhagen Consensus-mødet i maj 2004 arrangeret af Institut for Miljøvurdering bidraget til fornyet opmærksomhed omkring hiv/aids med dets konklusion, at forebyggelse af hiv/aids i truede og ramte lande er den bedste enkelte investering, der kan gøres for at imødegå de store udfordringer, Verden står overfor i disse år. I betragtning af den hastige udvikling, der i de seneste år har fundet sted i kampen mod hiv/aids, både internationalt og i de enkelte samarbejdslande, skal Danidas Handlingsplan nu revideres. Som en del af baggrunden herfor har Danida gennemgået den danske indsats mod hiv/aids i udviklingssamarbejdet for perioden fra iværksættelsen af Handlingsplanen i 2001 til Gennemgangens formål har været følgende: 1. At kortlægge den bilaterale og multilaterale indsats mod hiv/aids 2. At gennemgå efterlevelsen af anbefalingerne i Handlingsplanen i den bilaterale og den multilaterale bistand 3. At beskrive udviklingen i den internationale ramme for den danske indsats Gennemgangen er gennemført i perioden april juni 2004 og har bestået af følgende elementer: Redegørelse for den internationale hiv/aids udvikling Spørgeskemaundersøgelse om den danske hiv/aids-indsats i de 15 danske programsamarbejdslande og Sydafrika Spørgeskemaundersøgelse blandt de Danida-støttede danske NGO er Opgørelse af støtten til hiv/aids-forskning Analyse af indsatsen i internationale organisationer Landestudier i Ghana, Tanzania, Uganda og Zambia Denne rapport redegør for resultaterne af gennemgangen, begyndende med et kort beskrivelse af epidemiens udvikling og omfang og en fremstilling af den internationale ramme for den danske 10

11 indsats. Herefter følger en gennemgang af den danske indsats i henholdsvis den bilaterale bistand, den multilaterale bistand, bistanden gennem danske NGO er og forskningsstøtten 1. Endelig trækker det afsluttende kapitel en række konklusioner frem for indsatsen som helhed. En række bilag tjener til yderligere belysning af gennemgangens resultater. Disse dokumenterer for det første de fem landestudier og for det andet de detaljerede spørgeskemaresultater, m.m. om henholdsvis den bilaterale bistand og NGO-bistanden. Kort om Handlingsplanen for Danmarks internationale indsats mod hiv/aids Handlingsplanen har som målsætning at bidrage til at forebygge spredningen af hiv/aids og begrænse epidemiens effekter i de danske samarbejdslande ved at støtte og styrke de nationale aidsstrategier. Under denne formulering ligger den overbevisning, at den internationale indsats aldrig vil kunne erstatte, kun supplere den nationale indsats. Et af Handlingsplanens fokusområder er derfor politisk mobilisering i det enkelte samarbejdsland, mens planens tre øvrige fokusområder er den primære forebyggelse, omsorg og pleje, og mindskelse af langtidseffekterne af hiv/aids. Danmark vil især bidrage til en styrkelse af indsatsen i de fattigste lande, ikke mindst i Afrika, idet den forebyggende indsats i lande, hvor epidemien endnu ikke er så fremskreden, dog ikke må glemmes. Planen lægger ligeledes vægt på, at hiv/aids ikke må ses som et problem, der væsentligst vedrører sundhedssektoren, men som et tværgående problem. Hovedelementer i de bilaterale aktiviteter til opfyldelse af formålet er integration af hiv/aids i sektorprogrammerne, tværgående indsatser til støtte for gennemførelsen af nationale hiv/aidshandlingsplaner, aktiv deltagelse i koordinationen af hiv/aids-indsatsen på landeniveau, drøftelse af hiv/aids i årsforhandlingerne med modtagerlandene, samt samarbejde med civilsamfundet og erhvervslivet. Som led i sidstnævnte skal de danske NGO er, der modtager støtte fra Danida, opfordres til at intensivere indsatsen mod hiv/aids i samarbejde med deres lokale partnere. I det multilaterale arbejde lægger Handlingsplanen op til en aktiv dansk rolle i udviklingen af det internationale partnerskab omkring hiv/aids-bekæmpelsen, dansk dialog med de multilaterale organisationer om disses tilgang til hiv/aids-indsatsen, drøftelse af hiv/aids i årsforhandlingerne med de multilaterale organisationer, samt tematiseret støtte til sådanne organisationer med særligt afsatte midler. Endelig nævner Handlingsplanen behovet for øget forskning i hiv/aids samt behovet for intern kapacitetsopbygning blandt de medarbejdere i Udenrigsministeriet, der er involveret i dansk udviklingssamarbejde. 3. Hovedtræk af hiv/aids-epidemien, dens udvikling og konsekvenser 1 I Finanslovens forstand er NGO-bistanden og forskningsstøtten dele af den bilaterale bistand. I denne rapport benyttes dog den mere almindelige sprogbrug, hvorefter der med udtrykket bilateral bistand kun sigtes mod den direkte regering-til-regeringsbistand til samarbejdslandene. 11

12 Hiv/aids epidemien er den største sundhedskrise i Verden i dag. På to årtier har epidemien kostet 30 millioner menneskeliv, og i dag er 40 millioner mennesker hiv-positive; 95 pct. af dem lever i udviklingslande. Hver dag bliver mennesker smittet med hiv, og i de hårdest ramte områder underminerer sygdom og død det sidste halve århundredes økonomiske, sociale og politiske landvindinger. Epidemien er ikke jævnt fordelt over Verdens lande. Nedenstående skema viser en status for Verdens regioner ved slutningen af 2003: Den globale prævalens er 40 millioner tilfælde 2, og i 2003 kom der 5 millioner nye tilfælde til; samtidig døde 3 millioner. Tabel 1. Regional hiv/aids statistik og karakteristika ved slutningen af 2003 Region Afrika syd for Sahara Nordafrika og Mellemøsten Syd- og Sydøstasien Østasien og Stillehavsområdet Voksne og børn med hiv/aids (mio. smittede) Nye tilfælde af voksne og børn med hiv/aids i 2003 (mio. smittede) Prævalensaf årige (pct.) Dødsfald blandt børn og voksne på grund af AIDS i 2003 (mio. dødsfald) 25,0 28,2 3,0 3,4. 7,5 8,5 2,2 2,4 0,47 0,73 0,043 0,067 0,2 0,4 0,04 0,05 4,6 8,2 0,61 1,1 0,4 0,8 0,33 0,59 0,7 1,3 0,15 0,27 0,1 0,1 0,03 0,06 Sydamerika 1,3 1,9 0,12 0,18 0,5 0,7 0,05 0,07 Det Caribiske Område 0,35 0,59 0,045 0,80 1,9 3,1 0,03 0,05 Østeuropa & Centraleuropa 1,2 1,8 0,18 0,28 0,5 0,9 0,02 0,04 Vesteuropa 0,52 0,68 0,03 0,04 0,3 0,3 (< 4000) Nordamerika 0,79 1,2 0,04 0,05 0,5 0,7 0,01 0,02 Australien & New Zealand I alt 0,01 0,02 (< 1000) 0,1 0,1 (< 100) 40 (34 46) 5 (4,2 5,8) 1,1 (0,9 1,3) Kilde: AIDS Epidemic Update, UNAIDS. Geneve Tilgængelig på 3 (2,5 3,5) 2 Prævalens betyder antallet af tilfælde på et givet tidspunkt. Prævalensen kan angives i absolutte tal, men som regel angives den i pct. af en befolkning; det mest almindelige er at angive prævalensen i pct. af årige. Incidens betyder antallet af nye tilfælde pr. tidsenhed; som regel angives incidensen som antallet af nye smittede (børn såvel som voksne) pr. år i et givet område. 12

13 Epidemiens udvikling fremgår af de to nedenstående figurer. Figur 1. Anslået antal mennesker der lever med hiv/aids i millioner. Kilde: AIDS Epidemic Update, UNAIDS. Geneve Tilgængelig på Note: De lodrette pinde øverst i hver søjle markerer den statistiske usikkerhedsmargin, der er knyttet til data. Figur 2. Antal AIDS-dødsfald globalt i millioner. Kilde: AIDS Epidemic Update, UNAIDS. Geneve Tilgængelig på I de kommende år vil epidemien og dens konsekvenser forværres. Nogle lande har præsteret at holde sygdommens udbredelse i skak, enkelte har endda formået at reducere antallet af smittede, men det globale billede er mistrøstigt. Især i Afrika vil antallet af tilfælde vokse, og de sociale konsekvenser vil vise sig med større og større kraft, for eksempel i antallet af forældreløse børn og antallet af arbejdsduelige mennesker, som dør. Det vil kræve en dramatisk indsats at vende udviklingen, og med det store antal smittede (mellem 25 og 28 millioner i Afrika alene) kan der ikke forventes væsentlige ændringer i incidensen i de nærmeste år. Som det fremgår af Tabel 1, rammer epidemien hårdest i Afrika syd for Sahara 3. I lande som Botswana, Lesotho, Namibia og Swaziland er hiv/aids udbredt i et alarmerende omfang - næsten 39 pct. af den voksne befolkning i Botswana er smittede, hvor tallet for bare 10 år siden var 4 pct. De seneste tilsvarende tal for Namibia er 23 pct. (2002) og Lesotho omkring 30 pct. (2003). Selvom flere lande i Vestafrika har prævalenstal under 5 pct., så er der ingen tvivl om at situationen generelt vil forværres i Afrika syd for Sahara. Et aspekt, som træder stadig tydeligere frem, er kønsaspektet. Hvor der i epidemiens begyndelse var stor overvægt af smittede mænd, er der nu flere kvinder end mænd, der smittes. Dette er mest tydeligt i Afrika, hvor 57 pct. af alle voksne smittede er kvinder, og hvor 75 pct. af unge smittede mellem 15 og 24 år er kvinder og piger. Kvinder er specielt sårbare over for smitte, både pga. biologiske faktorer og især pga. kønsbaserede uligheder og sociale og kulturelle faktorer, der indvirker negativt på kvinders og pigers rettigheder og muligheder for at beskytte sig. Unge kvinder debuterer seksuelt tidligere end unge mænd, og de har flere ældre partnere end unge mænd. Ofte bevirker kvinders lavere økonomiske og sociale status, at det ikke er muligt for dem at stille krav 3 En del af stigningen i prævalensen kan også skyldes generelt forbedrede opgørelsesmetoder. 13

14 om brug af kondom eller om adfærdsændringer hos deres partner. Ægteskab og monogame forhold beskytter derfor ikke tværtimod har man nu i de værst ramte lande i Afrika bevis for, at ægteskab for unge kvinder i alderen 15 til 19 år medfører en meget høj smitterisiko i forhold til seksuelt aktive, men ugifte kvinder fra samme aldersgruppe. Vold mod kvinder og manglende adgang til oplysning og uddannelse bidrager også til større sårbarhed. Samtidig ligger størstedelen af omsorgsog plejebyrden hos kvinder, der oftest forventes at forsørge og pleje familiens aids-syge og forældreløse. Enker er i mange lande specielt udsatte hvad angår deres økonomiske stilling pga. manglende lovmæssig beskyttelse eller traditionelle regler, der favoriserer mandens familie i henseende til arveretten. Aids-epidemien har også medført en katastrofal stigning i antallet af forældreløse. Ud af de 14 millioner aids-forældreløse i dag findes de 12 millioner i Afrika, hvoraf en ud af ti ikke har nogen voksen forsørger. Antallet forventes at stige til mellem 18 og 25 millioner inden Skønt denne udvikling vil få voldsomme konsekvenser på lidt længere sigt, er det de færreste af de ramte lande, der har udarbejdet langsigtede planer for at afhjælpe dens følger. I andre verdensdele end Afrika er epidemien yngre, og forekomsten af hiv-smitte er betydeligt mindre. Men mange lande i Sydøstasien er tikkende bomber; lande som Kina, Indonesien, Papua New Guinea, flere centralasiatiske republikker, de baltiske lande og nordafrikanske lande vil snart optræde på listen over lande med hurtigt voksende epidemier. Hvor smitteoverførslen i Afrika i alt væsentligt sker gennem heteroseksuel sex, så næres epidemien i for eksempel Vietnam og flere af de ovennævnte lande samt Rusland af stiknarkomani, og stigmatisering og diskriminering er blandt de væsentligste forhindringer for en effektiv indsats. Endelig er der lande som Thailand, som har været lysende eksempler på, hvordan politisk opbakning og engagement har kunnet føre til lavere prævalens, men hvor det nu volder problemer at fastholde initiativet og fremdriften i kampen mod sygdommens udbredelse. Prævalenstallene for Danidas programsamarbejdslande fremgår af tabellen i bilag H; tallene er fra 2001, som er det seneste år for hvilket der findes generelt sammenlignelige tal. Landene viser et meget varieret billede. Syv af landene har en prævalens på under 1 pct., nemlig Bangladesh, Bhutan, Bolivia, Egypten, Nepal, Nicaragua og Vietnam. Fem lande har éncifrede prævalenser, nemlig Bénin, Burkina Faso, Ghana, Tanzania og Uganda, mens fire lande har tocifrede prævalenser, nemlig Kenya, Mozambique, Sydafrika og Zambia (Kenyas nyeste tal er dog éncifret; forskellen skyldes unøjagtigheder i de tidligere opgørelser). De økonomiske, sociale og politiske konsekvenser af epidemien er voksende. I Afrika syd for Sahara er levealderen faldende, ofte er faldet på 10 år eller mere, og de mange dødsfald blandt mennesker i deres mest produktive alder påvirker den økonomiske vækst negativt. De mange dødsfald berører også de sociale sektorer, som kæmper med at klare de ekstra byrder med færre menneskelige ressourcer. Over halvdelen af hospitalssengene er optaget af hiv/aids-relaterede sygdomstilfælde, og antallet af skolelærere falder i nogle lande hurtigere end nye kan uddannes. Blandt de mest presserende sociale problemer er de mere end 10 millioner forældreløse børn 4, som vokser op i lande uden sociale sikkerhedssystemer, og hvor traditionelle familiebaserede omsorgssystemer ofte er ude af stand til at løfte byrden. 4 Forældreløse defineres forskelligt. Unicef definerer et forældreløst barn som et barn der har mistet sin mor eller begge forældre. Tallet på 10 millioner er fra Unicef's Fact Sheet on Orphans and other Vulnerable Children, New York

15 Som nævnt ovenfor vil det kræve en ekstraordinær indsats af det internationale samfund at vende udviklingen. Epidemiens to første årtier giver ikke anledning til megen optimisme, men viser at en forstærket indsats er nødvendig, både af etiske grunde og fordi det vil koste mange gange mere at lade stå til. En effektiv aids-vaccine er under udvikling, men endnu i de indledende stadier. Indtil en effektiv vaccine er til rådighed må bekæmpelsen af hiv/aids ske via en bred indsats, der omfatter forebyggelse, pleje og behandling. Blandt de afgørende forudsætninger er politisk opbakning fra regeringerne i både rige og fattige lande, mobilisering af lokalsamfundene, øget indsats for forebyggelse, bæredygtige tiltag (alt for mange aids-tiltag er kortsigtede), helhedssyn (alt for mange aids-tiltag er isolerede), samt penge. Og selvom mange undersøgelser viser, at forebyggelse er mere effektiv end behandling, hvis man måler i undgåede nye tilfælde eller i undgåede dødsfald, vil ARV-behandling af mange gode grunde spille en stadig større rolle i den samlede hiv/aids-indsats i alle de ramte lande. Der skal bl.a. ikke ses bort fra den mulighed, at adgangen til behandling også kan have en forebyggende effekt ved at anspore potentielt hiv-smittede til at melde sig til test og rådgivning. Valget står således ikke mellem forebyggelse og behandling. Samtidig med det forebyggende arbejde - såvel som arbejdet med pleje og med reduktion af konsekvenserne af hiv/aids - er det også nødvendigt at gøre en indsats for at sikre, at ARV-behandling gennemføres på en etisk forsvarlig og samfundsmæssigt effektiv måde. Det kræver en stærk styring fra de pågældende landes regeringer og en kraftig opbygning af kapacitet især i sundhedssektoren, hvis udbredelsen af ARV-behandling ikke skal komme til at virke negativt i kampen mod både hiv/aids og andre sygdomme; se herom også i kapitel 5. 15

16 4. Den internationale ramme og Danmarks rolle 4.1. Bekæmpelse af hiv/aids i fokus på internationale møder og konferencer Efter at hiv/aids siden slutningen af 1990 erne gradvis var blevet erkendt som et stort og voksende problem, oprettedes i 1996 FN-systemets fælles program til bekæmpelse af hiv/aids, UNAIDS, der bl.a. har til opgave at koordinere FN-systemets indsats mod hiv/aids. Siden slutningen af 1990 erne har der været en stærkt stigende international opmærksomhed om hiv/aids- epidemien, og såvel Årtusindetopmødet i september 2000 som FN s særlige samling (UNGASS) om hiv/aids i juni 2001 var i den henseende milepæle. Slutdokumentet fra den særlige samling Declaration of Commitment Global Crisis Global Action - har dannet grundlag for, hvorledes både donor- og modtagerlandene efterfølgende har tilrettelagt deres indsats. Det internationale samfund blev på samlingen enige om en række anbefalinger for den globale indsats mod epidemien, der sammenfattes således i slutdokumentet: Bekæmpelse af hiv/aids skal ske gennem brede multisektor indsatser. Det enkelte menneske skal sættes i stand til at undgå smitte gennem en generel reduktion af fattigdom og forbedring af kvinders og unge pigers stilling i samfundet. Forebyggelse, behandling og omsorg er tæt sammenknyttede. Det er nødvendigt at sikre øgede ressourcer til bekæmpelse af hiv/aids. Det civile samfund skal mobiliseres i kampen mod hiv/aids, og herunder skal de hivsmittedes organisationer involveres både på lokalt og globalt niveau. Danmark deltog aktivt i den særlige samling, hvor den danske delegation bl.a. fokuserede på behovet for øgede investeringer i udbygningen af nationale sundhedssystemer og på nødvendigheden af, at ligestilling, herunder kvinders og unge pigers seksuelle og reproduktive sundhed og rettigheder, blev inddraget i tilrettelæggelsen af indsatsen. Bekæmpelse af hiv/aids indgik også som et centralt element under Årtusindetopmødet i 2000, der førte til opstillingen af de otte 2015Mål. Et af de disse er at få bremset spredningen af hiv/aids. I relation til det internationale samarbejde om bekæmpelse af hiv/aids indgår Danmark i et tæt samarbejde med en række ligesindede lande omfattende de nordiske lande, Nederlandene, Storbritannien og Irland. Koordinationen med denne gruppe omfatter bl.a. afholdelse af fælles møder med lederne af internationale organisationer på hiv/aids-området og afgivelse af fælles indlæg på møder Stigning i ressourcerne og nye initiativer til bekæmpelse af hiv/aids Som opfølgning på den særlige samling opstillede FN s generalsekretær som målsætning, at de samlede ressourcer til hiv/aids skulle øges til 10 mia. dollars pr. år, hvilket ville sætte verden i stand til effektivt at følge op på de beslutninger der var vedtaget på den særlige samling. I dag, 3 år efter den særlige samling, anslår UNAIDS, at der i 2003 blev anvendt 4,7 mia. dollars til hiv/aids, et beløb der er 15 gange større end det, der anvendtes i 1996, men stadig under halvdelen af de ressourcer, der menes at være behov for 5. En stor del af midlerne til hiv/aids kommer via nye initiativer og partnerskaber som f.eks. den Globale Fond, der har mobiliseret 4,8 mia. dollars siden 5 UNAIDS/PCB (15), May 2004 Update on Implementation of the UNGASS Declaration of Committment. 16

17 2002, den amerikanske præsidents særlige Emergency Plan for AIDS relief (PEPFAR), der lover 15 mia. dollars til kampen mod hiv/aids over de næste fem år, tidligere præsident Clintons initiativ for hiv/aids og WHO s initiativ 3-by-5, der har som mål at sikre livsforlængende behandling til 3 mio. mennesker i udviklingslandene inden udgangen af Fra dansk side ydes der finansiel støtte til den Globale Fond til bekæmpelse af Aids, TB og Malaria (GFATM) og WHO. Disse er beskrevet nærmere i kapitlet om den multilaterale indsats. PEPFAR blev lanceret i januar 2004 af præsident Bush og har til formål at yde støtte til bekæmpelse af hiv/aids i Afrika og Caribien. Det er målsætningen, at 50 pct. af PEPFAR s midler skal anvendes til livsforlængende behandling. Programmet vil i vidt omfang blive gennemført af nationale og internationale NGO er og vil bl.a. omfatte opbygning af infrastruktur til behandling. PEPFAR kritiseres imidlertid bl.a. for i forebyggelsessammenhæng at fokusere ensidigt på afholdenhed. Clinton-initiativet, der ligeledes fokuserer på Afrika og Caribien, blev lanceret i 2003 og har til formål at yde støtte til landene for derved at sætte dem i stand til at øge behandlingsindsatsen. Initiativet finansieres af en række bilaterale donorer som f.eks. Irland, Storbritannien, Canada, Norge og Sverige og lægger vægt på at støtte udvikling af nationale behandlingsplaner og at styrke kapacitetsudvikling. Clinton-initiativet har desuden spillet en ledende rolle i forhandlingerne om at nedbringe prisen på kopi-medicin til livsforlængende behandling. Det har været en gennemgående linie i de beslutninger, der er vedtaget vedrørende den internationale hiv/aids-indsats, at denne skal knyttes tæt til gennemførelsen af nationale planer for bekæmpelse af hiv/aids. Med de mange nye initiativer er der kommet stigende opmærksomhed på, hvordan disse forholder sig til koordination af aktiviteter på landeniveau. Som svar på den udfordring, de nye initiativer repræsenterer, ikke mindst for de nationale myndigheder i udviklingslandene, der er ansvarlige for koordinationen, lancerede UNAIDS i foråret ones initiativet om koordination på landeniveau. Ifølge dette princip bør indsatsen på landeniveau være kendetegnet af, at der er én national handlingsplan, én national institution til koordinering af indsatsen og ét nationalt monitoring-system, som tilsammen danner rammen for alle aktørers bidrag til den nationale indsats imod hiv/aids. I princippet har alle de store donorer tilsluttet sig denne model. Landestudierne, der er gennemført i tilknytning til denne gennemgang viser dog, at der endnu er langt igen før initiativet er gennemført i praksis. Særlig PEPFAR udviser en markant modvilje mod at koordinere sine indsatser med de øvrige aktører, inklusive de nationale myndigheder. Men også den Globale Fond medvirker til koordinations- og andre problemer i de lande, den bevilger midler, sådan som det bl.a. fremgår af landestudierne i bilagene Ændringer i fokus? Den internationale konsensus understreger nødvendigheden af en balanceret indsats omfattende både forebyggelse, behandling og omsorg. Men behandling blev indtil for nylig ikke anset for at være en realistisk mulighed for udviklingslandene på grund af de meget høje medicinpriser og landenes svage sundhedssystemer. Et stærkt internationalt pres for universel adgang til effektiv og billig medicin bl.a. under forhandlingerne om WTO-aftalen om handelsrelaterede ejendomsrettigheder (TRIPs) resulterede i, at man på ministerkonferencen i Doha i november 2001 vedtog en erklæring om TRIPs-aftalen om offentlig sundhed, der på en række punkter imødekommer udviklingslandenes særlige behov på sundhedsområdet. Sammen med EU har Danmark fulgte en linie i spørgsmålet, der støttede en fortolkning af WTO aftalen således, at den respekterer udviklingslandenes interesser. Prisen på 17

18 ARV-medicin er gennem de sidste år faldet kraftigt, og senest er der under Clinton-initiativet gennemført forhandlinger med en række producenter af kopi-præparater i Indien og Sydafrika med det resultat, at prisen for medicin pr. patient nu angiveligt er nede på 140 dollars årligt. Muligheden for at inddrage behandling i den samlede hiv/aids-indsats er blevet fulgt op i en række af de hårdt ramte lande i Afrika syd for Sahara, hvor der i stigende omfang udarbejdes nationale planer for ARV-behandling. En ofte fremhævet begrænsning foruden prisen på medicin for markant at øge behandlingsindsatsen er den svage nationale kapacitet til at teste og rådgive muligt smittede samt sundhedssystemets generelle kapacitet til at håndtere opgaven, herunder uddannet personale. Der er udbredt enighed om, at behandling kun kan blive effektiv og fastholdes på længere sigt, hvis der satses massivt på at opbygge denne kapacitet. Et af de meget alvorlige problemer, der allerede nu begynder at vise sig i forbindelse med ARV-behandling, og hvis begrænsning i høj grad kræver øget kapacitet i sundhedssektoren såvel som andre steder, er udviklingen af resistens mod den anvendte medicin. Resistens opstår ikke mindst, når papienter undlader at følge behandlingen punktligt, eller når de ligefrem ophører med behandlingen, f.eks. pga. finansielle problemer. Hertil kommer, at den eksterne finansiering, som behandling i dag og i lang tid fremover vil være helt afhængig af, i vidt omfang kommer fra de nye initiativer som den Globale Fond og PEPFAR, der har en begrænset finansieringshorisont, f.eks. arbejder den Globale Fond p.t. med årlige tilsagn. For at sikre at disse initiativers aktiviteter på sigt kan integreres i et nationalt program er det nødvendigt, at de indgår i en meget tæt sammenhæng med de nationale planer for bekæmpelse af hiv/aids og overholder national politik for f.eks. indkøb og distribution af medicin understreges hyppigt af bl.a. UNAIDS og er et af Danmarks kernesynspunkter vedrørende den internationale indsats for bekæmpelse af hiv/aids. Også dette kan kun sikres, hvis den nationale kapacitet til at sikre en sådan samordning er tilstede. Spørgsmålet er endvidere, i hvilket omfang det øgede fokus på behandling, som især de nye globale initiativer har medført, vil påvirke den samlede indsats mod epidemien, herunder om der vil ske en nedprioritering af andre områder, f.eks. inden for forebyggende indsatser og arbejde med børn og unge. Dette er der udbredt nervøsitet for både internationalt og i de enkelte ramte lande, således som det bl.a. fremgår af landestudierne i bilagene B til F. Det vil derfor være væsentligt fremover at sikre en løbende monitorering af den samlede indsats, bl.a. fra UNAIDS side, med henblik på at kunne følge udviklingen i den brede multisektor-indsats, herunder finansieringen af forebyggende aktiviteter. 18

19 5. Danmarks bilaterale støtte til bekæmpelsen af hiv/aids 5.1. Generelt om den danske bilaterale bistand Den samlede danske bilaterale bistand forventes i 2004 at beløbe sig til 5,9 mia. kr. (6,3 mia. kr. inklusive miljøbistanden). Bistanden gives for størstedelens vedkommende (omkring 2/3) til Danmarks 15 programsamarbejdslande 6, mens en mindre del gives til andre lande, til regionale programmer og projekter og til tematiske indsatser. I hvert af programsamarbejdslandene er den danske bistand koncentreret på et begrænset antal sektorer i form af sektorprogrambistand. Denne forbrugte i 2003 ca. 57 pct. af den bilaterale bistand. Gennem sektorprogrambistanden støttes samarbejdslandenes egne sektorpolitikker og - planer over perioder på typisk 15 til 20 år, opdelt i bevillinger på 4-5 år. Oftere og oftere er den danske bistand del af sektorprogrammer, der også støttes af andre donorer. Det konkrete arbejde, der finansieres af bistanden, udføres i langt overvejende grad af samarbejdslandenes egne offentligt ansatte, enten som helt integrerede led i de pågældende sektorers generelle drift og udvikling, eller i form af komponenter, der arbejder hen imod specifikke delmålsætninger af sektorens udviklingsplan. I alle tilfælde omfatter samarbejdet, udover det konkrete udviklingsarbejde, også en løbende dialog med samarbejdslandenes regeringer, hvorunder prioriteringer, fremdrift, problemer, etc. diskuteres, både hvad angår sektorerne som helhed og hvad angår de indsatser, der finansieres af den danske bistand. Mere og mere af den støtte, der går på tværs af de traditionelle sektorer, gives også efter sektorprogramstøttens principper. Det gælder f.eks. støtte til god regeringsførelse, offentlige reformer som bl.a. decentralisering, og den private sektors udvikling. I visse af disse tilfælde er de udførende ikke primært offentlige institutioner og deres ansatte, men virksomheder og civilsamfundsorganisationer. Et program af denne type specielt rettet mod hiv/aids er i øjeblikket under planlægning i Burkina Faso. Ud over sektorprogramstøtten og større tværgående indsatser efter tilsvarende principper omfatter den bilaterale støtte et antal projekter uden for prioritetssektorerne, der som oftest støttes af Danmark alene. Mens bevillingsprocedurerne for store projekter følger samme regler som for sektorprogramstøtte, m.v., har de danske repræsentationer mulighed for selv at bevilge støtte til mindre projekter på op til 5 mio. kr. (indtil 2003 kun 3 mio.) pr. projekt. Denne decentrale bevillingskompetence benyttes som oftest til projekter, der udføres af civilsamfundsorganisationer. Bortset fra en del af de projekter, der støttes decentralt af repræsentationerne, fastlægges den danske bilaterale bistand i nært samarbejde med de stedlige myndigheder og i stigende grad også med de øvrige donorer. Bistanden udformes med henblik på at stemme overens med og bidrage til de gældende nationale og sektorielle strategier og planer, ligesom den tilpasses det mønster, som de samlede donor- og regeringsbidrag til pågældende sektor eller område udgør. Samtidig er Danmark en aktiv partner i videreudviklingen af både strategier og planer og af regerings/donor-samarbejdet. Det konkrete indhold såvel som formen af den bilaterale bistand er med andre ord et resultat af mange faktorer, som kun i begrænset omfang styres fra dansk side. 6 Disse er i Afrika Benin, Burkina Faso, Egypten, Ghana, Kenya, Mozambique, Tanzania, Uganda og Zambia, i Asien Bangladesh, Bhutan, Nepal og Vietnam, og i Latinamerika Bolivia og Nicaragua. 19

20 5.2. Organiseringen af hiv/aids-bekæmpelsen i de danske programsamarbejdslande og Danmarks rolle heri Overblik Alle de danske programsamarbejdslande med undtagelse af Bhutan og Bolivia har over de senere år formuleret en national hiv/aids-politik som ramme for den nationale hiv/aids-indsats 7. I de særlig hårdt ramte lande i Afrika er hiv/aids-politikken konkretiseret i handlingsplaner, enten generelle eller for enkelte aspekter af indsatsen, såsom frivillig testning og vejledning, pleje og behandling, arbejdet med forældreløse børn og andre sårbare grupper, m.v. Alle landene har desuden nu en godkendt fattigdomsstrategi (PRSP) - undtagen Egypten, hvor en PRSP er under udarbejdelse. I høj-prævalenslandene undtagen Mozambique indgår hiv/aids med vægt i fattigdomsstrategierne, mens dette ikke altid er tilfældet i lande med lav prævalens. Høj-prævalenslandene er ligeledes karakteriseret af, at et utal af aktører efterhånden deltager i indsatsen mod hiv/aids, herunder offentlige myndigheder og institutioner, lokale og udenlandske firmaer, lokale og udenlandske NGO er, udenlandske statslige donorer og internationale organisationer og initiativer. I ingen af de fem lande, hvor der er udført landestudier i forbindelse med denne gennemgang 8 og det gælder uden tvivl også for de øvrige lande - er der derfor et samlet overblik over hiv/aidsindsatsen, dens sammensætning, dens geografiske dækning, de anvendte midler, etc. Der er derfor heller ingen autoritativ oversigt over, hvor der endnu mangler aktører og indsatser, for at de nationale planer kan opfyldes og indsatsen blive fyldestgørende. Eller for den sags skyld, hvor der er for mange indsatser, der retter sig mod samme problematik og målgruppe, som f.eks. i Ghana, hvor et stort antal aktører mest NGO er driver generel oplysningsvirksomhed om hiv/aids, et arbejde, der efter nogle observatørers mening er blevet delvis overflødigt med tiden og burde afløses af en meget mere fokuseret indsats rettet mod særligt truede grupper. Selv uden det samlede nationale overblik er der dog bred enighed om, at den forebyggende indsats stadig ikke er tilstrækkeligt omfattende og målrettet. Dette gælder både i høj- og lavprævalenslandene. Arbejdet med at reducere tabuer og stigma er et særlig problematisk aspekt heraf. I de lande, hvor epidemien er ældst, er arbejdet med forældreløse børn et stærkt nødlidende område, såsom i Uganda og Tanzania, hvor der er millioner af forældreløse, og hvor de traditionelle familie- og lokalsamfundsmekanismer ikke længere kan håndtere problemet. Pleje og omsorg for aids-patienter er ligeledes et område, der ofte mangler midler og aktører, herunder til behandling af følgesygdomme. Ser man på antallet af mennesker, der i øjeblikket har behov for behandling af aids med ARV i højprævalenslandene, er dette ligeledes overvældende i forhold til de finansielle midler, der er til rådighed. Imidlertid er det ikke finansielle midler, der her er den egentlige begrænsende faktor. Det er derimod kapaciteten i de pågældende landes sundhedssektor, der stadig er svag og kun i begrænset omfang dækker befolkningernes behov for sundhedsydelser, herunder for behandling af nogle af de andre store sygdomme som malaria og TB. På trods af forskelle mellem landene ligger 7 For Bhutans vedkommende har den nationale indsats været styret af femårsplanen og sundhedsministeriets udviklingsplan. I Bolivia findes et udkast til en politik, men hiv/aids anses ikke for et væsentligt problem. 8 De fem andestudier fra Ghana, Mozambique, Zambia, Uganda og Tanzania ligger til grund for størstedelen af dette afsnits indhold. Se Bilag B til F. 20

21 systemernes svaghed i dem alle især i knapheden på veluddannet personale, herunder både til planlægning, ledelse og til konkret levering af sundhedsydelser i klinikker og hospitaler, i personalets motivation i en situation med dårlige lønninger og vanskelige arbejdsforhold, i de logistiske systemer f.eks. til distribution af medicin, i infrastrukturen i form af laboratorier, klinikker og hospitaler, m.v. Der er imidlertid på trods af disse svagheder ingen egentlige alternativer til det offentlige sundhedssystem, når det gælder optrapningen af ARV-behandling. Dog kan private udbydere af sundhedsydelser, herunder i visse lande ikke mindst missionshospitaler, spille vigtige supplerende roller. I alle fem undersøgte lande er det derfor en udbredt opfattelse blandt aktører i kampen mod hiv/aids, at det fokus, der i de sidste par år er kommet på ARV-behandling som følge af lavere medicinpriser og de store internationale initiativer som den Globale Fond, Clinton-initiativet, den amerikanske præsidents hiv/aids-program (PEPFAR), og WHOs 3-by-5, risikerer at underminere sundhedssystemerne som helhed og disses evne til at vedligeholde de resultater, der er opnået på flere vigtige sundhedsområder (herunder områder, der er dækket af 2015Målene). I alle fem lande er meget betydelige midler på vej med henblik på hurtigt at optrappe udbuddet af ARV-behandling i sundhedssystemerne. Set i forhold til kapaciteten til at håndtere denne nye ydelse må ARVbehandling anses for at være det eneste aspekt af indsatsen mod hiv/aids i disse lande, der er klart overfinansieret for tiden uanset det ønskelige i, at så mange patienter som muligt får adgang til behandlingen. Det hører med til denne vanskelige problematik, at de internationale initiativer, der især står bag den lovede finansielle støtte til ARV-behandling, og de ambitiøse mål, der med bl.a. WHO s mellemkomst er fastsat for optrapningen af behandlingen i hvert enkelt land, har skabt store forventninger i befolkningerne om adgang til ARV-behandling forventninger, som regeringerne ikke har megen chance for at indfri, men heller ikke kan afvise. Der er ligeledes en udbredt frygt blandt disse lande for, at behandlingsfokus flytter opmærksomheden bort fra den stadig helt nødvendige forebyggende indsats. Denne opretholdes ganske vist formelt som den øverste prioritet, men kræfterne har en tydelig tendens til at samles der, hvor pengene er, hvilket i disse år fortrinsvis er på behandlingssiden. I betragtning af den store og forskelligartede mængde af aktører har mange af landene, bl.a. på opfordring af og med bistand fra UNAIDS, oprettet særlige statslige institutioner, der har til opgave at lede, koordinere og følge indsatsen mod hiv/aids. Disse nationale aids-kommissioner, -råd, etc. står imidlertid over for en særdeles vanskelig opgave, idet både nationale og internationale aktører ofte er langt mere magtfulde end de selv, og fordi mange aktører - både nationale og udenlandske NGO er og statslige organisationer - ikke føler sig forpligtet til at oplyse om deres aktiviteter eller modtage anvisning på, hvilke indsatser de bør gå ind i, og i nogle tilfælde opbygger parallelle strukturer i forbindelse med deres programmer. Den vigtigste nationale rival til rollen som leder og koordinator er i alle landene sundhedsministeriet, som tidligere varetog denne rolle, og som stadig er en central aktør. Koordinationsrollen trues også af de største internationale aktører, f.eks. det amerikanske PEPFAR-program, der i vidt omfang holder sin indsats ude af myndighedernes synsfelt. Også den Globale Fond hvis procedurer, regelsæt, m.v., ikke altid harmonerer med nationale standarder medvirker til at øge byrden på allerede overbelastede systemer. Der er ingen tvivl om, at disse faktorer tilsammen reducerer effektiviteten i indsatsen mod hiv/aids betydeligt i de ramte lande. 21