Overblik over E-dok dokumenter.

Transkript

1 Udarbejdet af: Heidi Karlsen, Mia Ruby, Charlotte Engsig, Pernille Overblik over E-dok dokumenter. Christensen, Jette Gadegaard Mortensen Hospitalenheden Vest Akutafd. I Akutafdelingen skal udarbejdes Ansvarlig Deadline Bemærkninger Kvalitets- og risikostyring: Kvalitetspolitik- Hospitalsenheden Vest Kvaliltetsorganisation i Akutafdelingen - Hospitalsenheden Vest Dokumentation og monitorering af kvalitet og patientsikkerhed - Akutafdelingen HEV Kvalitetsforbedring Anvendelse af kliniske retningslinier - Hospitalsenheden Vest Er beskrevet som i akutafdelingen, skal omdøbes!! Risikostyring - Patientsikkerhedsrunder Er beskrevet som i akutafdelingen, skal omdøbes!! Screening og forebyggelse af fald, HEV *Instruks Tryksårsscreening?? "Link" *Instruks Ernæringsscreening?? "Link" Patientidentifikation Under udarbejdelse i akutafdelingen Patientidentifikation- HEV *Lokal instruks for om patient ID skal være med billede eller ej Mærkning og anvendelse af oplysninger og diagnostisk *Lokal instruks for mærkning/kontrol af diagnostisk materiale. materiale mv, HEV (ABL) Er lavet ved sekr. *Lokal instruks for skrivning af henvisninger. Læge/sekretær HO, men ikke relation godkendt *HEV-fælles dokument bør afstemmes i forhold til best praktis i Akutafdelingen (Hvis HEV ikke rettes: Retningslinie til uidentificerbar patienter, én er på vej i akutsekretariatet. Der mangler instruks til turister uden CPR. Nr. Oprettelse af Cpr. nr. i Tildeling af erstatnings CPR-numre, HEV visitationen, husk MEM.) Heidi og Pernille Patientidentifikation ifm intern patienttransport, HEV *Retningslinier for retur til afdelingen Rapportering og opfølgning på utilsigtede hændelser Er beskrevet som i akutafdelingen, skal omdøbes!! Omsorg for patienter, pårørende og personale efter en utilsigtet hændelse Skabelon for lokal instruks ifm "Personale, der har været udsat for en arbejdsmæssig akut belastende hændelse. *Udarbejdes på afdelingsniveau mht. personalet.( ) Patientklager og patientforsikringssager. Afv. Regionale retningslinier. Tommy Andersson, Morten Petersen, Knut Haarvig Udarbejde kliniske retningsliner for de mest almindeligt forekommende patienttilstande - actioncard Dokumentation og datasytring: Allergi og intolerans, HEV IKKE FÆRDIG! *Instruks for dokumentation i plejeplanen. Anafylaksiberedskab? Patientinddragelse: Informeret samtykke til behandling Patienters inddragelse i beslutninger vedr behandlingen Pårørendes inddragelse i patientbehandling Religiøs og kulturel støtte til patienter Patientinformation og-kommunikation: Vigtige samtaler med patienten *+ rettelser sendt til Regionale retningslinier. *Afv. HEV retningslinier. "Links" til Hovedemnet pjecer og Skriftlig information i behandlingsforløbet patientinformation Koordinering og kontinuitet: *Under udarbejdelse Pakkeforløb IKKE FÆRDIG!! *Ønsker vi lokal instruks?? (Ingen krav) Forløbskoordinator?? *Link mangler fra HEV fælles til akutafdelingen Sundhedsfaglig kontaktperson Henvisning: Henvisninger *Mangler Link til HEV-fælles Karen Vilsgaard, Maria Bentzen, Lis Jensen

2 link Visitation: Hospitalsvisitation, HEV Håndtering af overbelægning, HEV Indkaldelse af patienter til undersøgelse og behandling *Link eller lokale instrukser til henvisning til ALLE undersøgelser (Fx )?? (Fx Røngten, MR, CT, UL, Ekko, KAG, DKE) Se ex til venstre, skal udbygges *Der findes noget i akutafdelingen, er dog ikke fyldestgørende. Bedre at bruge den fra HEV fælles og så "gøre den til vores". Det der er under udarbejdelse i akutafdelingen skal så sættes herpå. *Håndtering for overbelægning i akutafdelingen er under udarbejdelse. *Vi indkalder i akutafdelingen ikke patienter til us/beh. DOG OBS RINGKØBING LOKALINSTRUKS? (Klar besked?? Under udarbejdelse) Modtagelse: Akutmodtagelser *Instruks for Triagering af patienten *Instruks for anvendelse af akutjournalen. *Instruks for anvendelse af observationsarket. *Instruks for anvendelse af modtagearket.??(udgår??) *Instruks for anvendelse af plejeplanen.?? *Instruks for anvendelse af journalen (link)?? Instruks for Selvhenvender *Instruks for organisering af modtagelse af patienten (skadestue, modtagelse, ASA HE, ASA HO, Akutklinikker, Selvhenvendere) Tommy Andersson, karen Vilsgaard, Marianne Knudsen, afdelingssygeplejerskerne Nødprocedure skal indtænkes *Instruks med beskrivelse af personalekompetencer. (Fx Behandlersygeplejersker, Akutsygeplejersker, Basissygeplejersker, Akutlæger, Basislæger, Lægesekretærer, SOSA) *Instruks for kompetencekrav til modtageteam der tager imod patienter med specielle behov, fx børn. *Instruks for overvejelser vedrørende fysiske forhold, fx isolationspatienter, traumepatienter, skærmede patienter, terminale patienter, Bariatriske patienter Modtagelse af elektivt henviste patienter, HEV *Instruks for DKE og ambulante patienter i Ringkøbing Vurdering og planlægning: Behandlingsplan i somatikken *Lokal instruks for pleje- og behandlingsplan i somatikken. Hvordan, hvem, hvornår og hvor ofte. *Instruks for Triagering af patienten. (link) Håndtering af patienter med misbrug, HEV Tvangsbehandling af somatisk lidelse, HEV Politianmeldelse af patienter, HEV Vurdering af selvmordsrisiko, regional retningslinje Præ- og postoperativ smerteidnetififation/ og behandling udført af plejepersonale Diagnosticering: Planlægning af udredningsforløb. Afv. Regionale retningslinier. IKKE FÆRDIG!! Rekvisition af og prøvetagning til diagnostisk undersøgelse, HEV Laboratorieydelser, HEV *Under udarbejdelse Billeddiagnostiske ydelser *Under udarbejdelse Undersøgelser udført uden for diagnostisk enhed *Under udarbejdelse Rettidig reaktion på prøvesvar, HEV *Der skal udarbejdes: *Retningslinier for de hyppige og komplekse udredningsforløb for udvalgte patientgrupper, fx Nyreinsufficiens, Nyopdaget diabetes, DVT, Hypertension, Akut abdomen, Urologiske. *Under udarbejdelse *Obs Ringkøbing, forsendelse af præparater?? Lokal instruks Kliniske afdelinger skal udarbejde instruks, der som minimum beskriver: - hvordan afdelingen sikrer at undersøgelsesresultater ses

3 - hvem der har ansvar for at se undersøgelsesresultater - hvordan der dokumenteres for at undersøgelsesresultater er set - hvordan der dokumenteres for den beslutning undersøgelsesresultatet giver anledning til. Der skal evt. være forskellige procedurer for: - foreløbige og endelige undersøgelsesresultater - akutte og ikke akutte undersøgelser Medicinering: Lægemiddelordination, hospitalerne i Region *Instruks for rammeordination (Obs modtagelsen og opvågningen Tommy Andersson i Ringkøbing.) *Instruks for medicingivningsdokumentation i skadestuen?? Tommy Andersson, Maria Bentzen, Anette Frahm *Delegation af medicinordination til lægestuderende Tommy Andersson *Instruks om hvornår, der må anvendes hele eller dele af Tommy Andersson, Mette Norup Dorthe Hansen afklarer med patientens egen medicin fx dosisdispenseret medicin (se ), Frøjk, Knut Haarvig medicin i patientens egne doserings æsker, og patientens Hospitalsapoteket, om der er generelle regler originale beholdere fra apoteket med medicin (ønske fra Knut at patienterne i akutafdelingen slet ikke tager af eget medicin under indlæggelsen). herunder krav til morfika Enstrenget medicinhåndteringssystem, hospitalerne i Region Medicinanamnese, hospitalerne i Region *Lokal instruks for uddelegering af opsamling af medicinanamnese, hvis dette foretages af andet sundhedspersonale eller personale fra apoteket. Instruks om oprettelse af cave i Akutafdelingen både i MEM og journalen?????? (Knut's forslag) Medicinering uden samtykke (øjeblikkeligt behandlingsbehov), hospitalerne i Region Patientens egen dosisdispenserede medicin, hospitalerne i Region Tvangsmedicinering i somatisk afdeling, hospitalerne i Region Medicin ved udskrivelse, hospitalerne i Region Lægemiddeldispensering, hospitalerne i Region *I de tilfælde, hvor tvangsmedicinering kan forekomme på en somatisk afdeling, skal afdelingen have skriftlige retningslinjer for dette. Der er vejledning på HEV fælles Niveau. *Der skal laves lokale instrukser for følgende områder: 1. lægemiddeldispensering (herunder retningslinier for substitution 1. Tommy Andersson fx substitution til standard sortiment) 2. mærkning af medicin til senere uddeling (særlige forhold på 2. Anette Frahm anæstesiafdelinger og undersøgelsesstuer). 3. Kontrol af dosisberegning omfatter en anden sundhedspersons 3. Karen Vilsgaard og Maria selvstændige udregning af dosis, og der kan være krav om lokal Bentzen instruks, der beskriver arbejdsgangen herfor 4. Lægemiddel blandevejledning (stillingtagen til om dokumentation for lægemiddelblandinger og 4. Tommy Andersson standardordinationspakker i Medicinmodulet skal ligge her) 5. Den enkelte afdeling skal sikre, at medicindispensering kan foregå uforstyrret. Instruks???? Mette Norup Frøjk Der oprettes link til "Allergi og intollerans" Knut Haarvig og Lis Jensen Undersøger om link til HEV-fælles et tilstrækkelig Pkt. 1-4: Dorthe Hansen og Anne Marie Fink tager det op i "Medicingruppen" mhp afklaring af behov for lokal instruks eller link til apotektes retningslinjer Pkt. 2. Vedr. medicin, der er gjort klar til at give senere. Det undersøges, hvad der står i retningslinjen, og om det er relevant for Akutafdelingen Lægemiddeladministration, hospitalerne i Region Observation af effekt af behandling med lægemidler, hospitalerne i Region Observation og indberetning af bivirkninger af lægemidler, hospitalerne i Region Selvadministration af lægemidler, hospitalerne i Region *Afdelingsledelsen har ansvar for, at der udarbejdes retningslinier Tommy Andersson, Karen for særlig overvågning i forbindelse med brug af visse lægemidler. Vilsgaard Dorthe Hansen undersøger nærmere i "Medicingruppen"

4 2.9.4 Medicinafstemning, hospitalerne i Region *Lokal instruks: Det kan være nødvendigt at der skal foreligge en lokal instruks på afdelingsniveau.(knut vil gerne at der både i journal og medicinmodul dokumenteres) Opbevaring og udlån af lægemidler, hospitalerne i Region Lægemidler til akutte situationer, hospitalerne i Region Knut Haarvig og Lis Jensen *Afdelingen skal opbevare dokumentation for eftersyn af * medicinrum (logbog) *Afdelingsledelsen skal i en lokal instruks beskrive hvorledes man *Karen Vilsgaard og Maria sikrer dokumentation for hvem, der kommer i medicinrummet/ - Bentzen skabet og reglerne for udlån af medicin *OBS: Alle afdelinger skal overveje hvilke akutbakker, der er relevante at have i afdelingen og formulere instruks for hvem, der har ansvar for bakkerne. Afdelingssygeplejerskerne (Mette Norup Frøjk er tovholder) * Ikke behov for instruks - foretages af Apoteket Observation: Observation af indlagte voksne patienter, HEV *Instruks for observationsgrad af akutte patienter. "Instruksen suppleres af diagnose- eller patientsspecifikke kriterier for observation." Er lavet på ASA HO, men ikke godkendt. *Instruks for observationsgrad af børn. *Instruks for observation af skadestuepatienter (ambulante). *Instruks for procedure ifm. Telemetriovervågning. *"Link" til Akutafdelingens observationsark. *Definition på kritisk forværring af en patients tilstand.?? Sedation af patienter i forbindelse med invasive *Bruges det i Skadestuen??? proceurer uden medvirken af anæstesiologisk personale. Invasiv behandling: *Afventer dokument fra HEV-niveau. (Ringkøbing OP. ASA HO Vurdering forud for invasiv behandling i anæstesi DC-konvertering) Patientens ophold i opvågningsenheden *Afventer dokument fra HEV-niveau. (Ringkøbing OP) *Afventer dokument fra HEV-niveau. (Ringkøbing OP) - "De 5 trin Forebyggelse af forvekslingskirurgi Optælling og kontrol af anvendt materiale i forbindelse med kirurgiske og andre invasive procedurer, HEV *Lokal instruks Ringkøbing?? *Afventer regionalt instruks vedr. sikker kirurgi. Intensiv behandling: Visitation af patienter til intensiv terapi, HEV Behandling på intensiv terapienhed *I DDKM er overskriften "Adgang til ydelser på intensiv terapienhed". Skal overskriften følge DDKM?? *Afventer dokument fra HEV-niveau. *Er det relevant for akutafdelingen??? Genoplivning: Hjertestopbehandling *Lokal instruks for hjertestopbehandling for børn og voksne. *Lokal instruks for alarmering og responstid. *Krav til indhold i BLS og ALS. *Specificering af lægemidler og udstyr til genoplivning. *Krav til dokumentation af behandling *Krav til uddannelsesprogram og niveau *Kontraindikationer til hjertestopbehandling *Afventer dokument fra HEV-niveau. Ernæring: Ernæringsscreening Ernæringsplan og opfølgning *Der er taget stilling til at ikke alle patienter skal ernæringsscreenes i akutafdelingen. Der mangler en definition af hvorfor? IKKE BEHOV HERFOR I AKUTAFDELINGEN, KUN HEV- NIVEAU. Rehabilitering:

5 Rehabilitering *Relevans for akutafdelingen?? (Indlagt mere end 48 timer) Obs. Kardiologiske patienter HO! Forebyggelse og sundhedsfremme: Forebyggelse og Sundhedsfremme Identifikation af sundhedsmæssig risiko, regional retningslinje Intervention overfor patienter med sundhedsmæssig risiko *Instruks laves. "Hospitalet eller den enkelte afdeling er ansvarlig for at udarbejde procedurer for registrering af risikofaktorer og formidling af relevante tilbud og sikre, at de er kendte og gennemføres systematisk" Sundhedsaftaler e-dok *Relevans for akutafdelingen?? *Beskrivelse af opgavefordeling *Rygestopinstruktør? *Diætist/kostrådgivning? *Motion på recept? Undervisning af patienter med kronisk sygdom, HEV *Relevans for akutafdelingen?? *KOL-sygeplejerske *Ilt-sygeplejerske *Diabetes skole *Demens (Mangler) *Skitzofreni (Mangler) Overdragelse: Aftaler om samarbejder med primærsektoren Information til alment praktiserende læge ved udskrivelse Information til kommunen ved udskrivelse af patient fra institution, HEV Information ved overflytning mellem enheder og institutioner Patienttransport: Patienttransport med sundshedsfaglig ledsager Ved livets afslutning: Palliativ behandling af den døende patient og omsorg for patientens pårørende Procedurer i forbindelse med dødsfald *Under udarbejdelse Akutafd./HEV-fælles?? (Kan ikke findes) *INGEN instruks findes. Krav om afdelingsinstruks?? Tommy Andersson, Knut Haarvig, afdelingssygeplejerskerne