Fod, ankel og underben. Men først. lidt anatomi. Underben. Ankel & Fod

Transkript

1 Fod, ankel og underben Et felt i udvikling, særligt inden for de sidste 10 år Tegner sig for størstedelen af alle operationer Af Læge Torben Stryhn Men først. lidt anatomi Underben Stress-syndromer: Tendinit Ruptur af sener Muskelsprængning og compartmentsyndrom Venesygdomme: Thromboflebit/DVT Traumatologi Fractur af crus, tibia, fibula Ankel & Fod Klumpfod, hælfod, spids- og hulfod, platfod Degenerative tilstande Knyster, skæve tæer, artrose Charcot fod artropati Div: træthedsbrud, tarsaltunnelsyndrom, ganglier, hælsmerter, unguis incarnatus, mortons neuron Div løbeskader mv. Traumatologi Den forstuvede ankel og ankelbrud 1

2 Obj Underben Inspektion Fraktur, Infektionstegn, misfarvning, fejlstillinger mv Palpation Smerter, sener mv Funktion Bevægelse, aktivt/passivt, neurovasc, tinnel Stress syndromer: Meget hyppig på crus ved hård træning Små bristninger i senerne medfører sekundær inflammation kaldet tendinitis Ved længere varende tendinitis kan dette kompliceres af peritendinit eller bursit Achillesseneruptur - total hyppigst Ætiologi: Kraftig belastning hos 50+, tendinit disponerer, typisk ruptur svt. Sene (muskulatur mindre hyppigt). Symptomer: Pludselig smæld ved afsæt, smerter, ophævet flektionskraft Obj: Sm svt ruptur, palpabel defekt, hævelse, misfarvning, thompsonstest neg. Afhænger af ruptursted og alder Kirurgisk: 6 ugers bandagering med ROM-walker og hælkile (i de første 3), 3 mdr før god funktion af sene Konservativ (længerevarende beh., min 8 uger med hælkile) Ubehandlet dårligt funktionsniveau, sutur besværlig ved forsinket behandling Konservativ og kirurgisk behandling har dog begge sine styrker og svagheder. Compartmentsyndrom Klinik og patologi Blødning og ødem fra traume medfører trykstigning. Fascien skaber et ueftergiveligt compartment hvor trykket stiger I yderste konsekvens hvor trykket bliver stort: Iskæmi og vævsdød (muskler, kar, nerver) Intraktable smerter, synligt traume mod muskelloge, dir og indir sm, hvilesmerter, hård muskleloge, paræstesier, puls (indtil sent i forløb) Spaltning som aflastning, alle loger skal spaltes, lukkes med elastisk sutur der lader sår stå åben. Opstrammes efter klinik, lukning af sår når muligt Venesygdomme Thromboflebit Symptomer & behandling: Varme, rødme, hævelse og smerter langs venen. Afebril og upåvirket. Spontan regression ellers evt. heparinholdig salve. Ætiologi: Trombosering af en subcutan vene, medførende sekundære inflammatoriske forandringer i det perivenøse væv. Hyppigste årsag er nedsat flow Kan skyldes immobilisation Venesygdomme DVT Ætiologi: Skyldes trombosering af de dybe vener Disponerende, Wirchows triade: Nedsat flow Ændring af blodets sammensætning Skade på karvæggen Hyppig komplikation postoperativt Symptomer & Paraklinik Smerter i område (hohmanns tegn), hævelse (omfangsforøgelse) Kan i værste fald udvikle sig til lungeembolig mv i senforløbet postthrombotisk syndrom (hævelse af tidligere afficeret ekstremitet) D-dimer Primært forebyggende (antikoagulantia, mobillisering, komprimerende forbinding) Kirurgi kan komme på tale ved svære komplikationer Svag evidens for fx forebyggende støttestrømper efter alloplastik 2

3 Traumatologi - underben Traumatologi - underben Crusfraktur (fraktur på både tibia og fibula) Behandling af hænger afstilling på fraktur og pt (alder, fysiologiske forhold) OBS: som regel højenergi traumer, opmærksom på mulige bløddelsskader Konservativ: evt. forudgået af reponering, børn særligt egnet til konservativt regime. Behandlingstid uger med hyppige rtg kontroller Kirurgisk: Ved åbne brud typisk ex. fix, ellers marvsømning alt. skinne og skrue osteosyntese af tibia Traumatologi underben Tibia og fibula frakturer: Isoleret tibiafraktur Hos børn typisk stabil og egnet til konservativ behandling Hos voksne tit kirurgisk krævende Isoleret fibulafraktur Kræver typisk ikke videre behandling, evt. aflastende bandage. Typisk vrid eller direkte traume. OBS: peroneus funktion undersøges nærmere, ankelskade??? Klumpfod talipes equinovarus congeita Ætiologi: En af de mest almindelige deformiteter, ca. 1/1000 Multifaktoriel årsag: 3% af søskende får klumpfod, drenge dobbelt så hyppigt, 1/3 bilat, oligoamnion/tidlig amniocentese, sædefødsel og maternel rygning, høje mødre osv Klinisk: Stramt dysplastisk væv på fodens inder og bagside giver fejlstilling, medfører bagfod i spidsfod og indaddrejning (equinus&varus), mens mellem- og forfod står suppineret og adduceret. Tegn: ikke redresserbar fod (modsat naturligt forekomne fænomen), fure på hælen.. Fod og lægmuskulatur kan vise sig hypotrofisk i voksenlivet. Diffenrentialdiagnose: metatarsus varus (kan redresseres) Klumpfod talipes equinovarus congeita Am Ponseti alt. kirurgi (NB am. Ponseti kræver tit achillessene forlængelse) Ca. 10 % ender i kirurgi. Konservativ beh. først alligevel da væv ellers er for stramt til vellykket op. The soft tissue is hard but the hard tissue is soft (obs ved bandagering også) Klumpfod talipes equinovarus congeita 3

4 talipes calcaneovalgus medfødt hælfod Modsat rettet klumpfoden Fod eversion og dorsalflexion og lejringsbetinget. Skyldes lejring intrauterint God prognose ved daglig manipulation. Evt. bandage Spidsfod Kort achillessene. Tågængere. Ved flektion af knæ bedres dorsoflektion af foden (hvis ikke tænk diff. CP, dystrofi og lign.). Behandles i lette tilfælde med manipulation Evt kirurgisk forlængelse. Hulfod Kort, dyb længdebue skyldes typisk muskulær ubalance. Seql efter fraktur (crus, flex skrumpning) Muskeldystrofi mv Lavhælet rummeligt fodtøj og sjældent kirurgisk fasciektomi og lign. Prognosen afhænger af grundlidelsen Yderligere deforme tilstande Platfod Ændret længdebue (genetisk medfødt eller sekundær til fx for kort achillessene). Det ses også som normalt fænomen hos småbørn, indtil 4-5 år. Med alderen normaliseres fænomenet tit, hvis ikke, er det sjældent der er gener (10-15% af den voksne befolkning) Yderligere deforme tilstande Platfod Fodbuer normaliseres ved tåstand hvor calcaneus variserer og fodbuerne gendannes alt. dorsofleks af 1 tå, stræk af flex. hal. Longus, medførende stabilisering af fodbuen. derudover fuld obj af resten af ekstremiteten Som udgangspunkt ingen, hvis alm dynamisk platfod Indlæg og sjældent kirurgi Kirurgi ved gener eller ved andre årsager end fysiologisk dynamisk platfod Yderligere deforme tilstande Platfod 4

5 Degenerative tilstande Knyster Inflammation over trykområde udvikler sig fra banal bursit, til et ømt benet fremspring. Kan skyldes dårligt fodtøj eller disponerende fodstilling. Behandles i starten med råd om fodtøj og ellers kirurgisk excision, osteotomi, kapsel opstramning og evt løsning af sener (deformerende kræfter). Degenerative tilstande Hammertå Tryk i længderetning => fejlstilling og evt. overlejring (kan dog også ses ved neuromuskulære sygdomme). Behandles med råd om fodtøj, evt. specialsyet (dynamisk). Alternativt kirurgisk behandling med ledresektion og seneplastik. (kontrakt) Klotå kun plastik Degenerative tilstande Forfodssammenfald Smerter, funktionsindskrænkning, udeluk anden forklaring Indlæg eller kirurgi (weils) Artrose, slidgigt Genetisk betinget Traumer, køn og overvægt disponerer Rammer typisk ankelled og 1 tås grundled. Kendetegn rtg (juxtaartikulær sclerose, formindsket ledspalte, osteofytdannelse og cyster) Symptomer: Triade smerter (smerter ved igangsættelse, herefter lindring, atter gener efter noget tid) Hævelse, rødme og varme samt natlige gener kan være led i symptomatologi Konservativ: Artrose Ortoser, indlæg, vægttab, andet aktivitetsmønster, smertestillende Operativ: Dese, resektion eller alloplastik RA, rammer typisk 1 tå grundled, bagfod og ankelled Charcot artropati Sensorisk artropati: Charcot artropati. Ved sensorisk neuropati kan ses sammenbrud af dele af fodskellettet. Manglende aflastning og støddæmpning under gang mistænkes for at være årsagen. Sammenbrudet ses uden forudgående traumer og lign. Den hyppigste årsag er DM 5

6 Obj: foden er varm og hævet, evt med rødme. Der er ofte et misforhold mellem smerter og skeletskaden. Radiologisk kan det primært kun ses på MR (ødem), senere som frakturer på CR. Charcot artropati Charcot artropati total vægtaflastning og elevation. Derefter bandagering. Kirurgisk behandles med artrodeser, osteotomier og fjernelse af prominerende knogle, for at undgå tryksår og genskabe en svang. Hælspore: Div. Navn skyldes rtg forandringer, som dog intet har med lidelsen at gøre rent symptomatisk. Sm. svt. fasciaplantaris hæftet Behandling: Strækkeøvelser, hælpude Steroid injektion ECSW I udvalgte tilfælde kirurgi Prognose: Langvarig forløb før bedring Div Ganglier, eller seneknuder. Udposninger på typisk ledkapsler eller mindre hyppigt seneskeder. Behandling, steroid injektion eller kirurgi. Stor tendens til recidiv. Træthedsbrud, marsh fraktur typisk ud for 2 og 3 metatars. Typisk grundet gentagen svær belastning. Rtg forandringer er et sent fænomen. Div Tarsaltunnelsyndrom, afklemning af nerver i tarsaltunnel, Symp: smerter, brændende, stikkende, dysæstesi ud for forsyningsområde. Natlige gener. Pos. Tinnel Diagnose: nerveledningsus. Behandling: ved indikation, kirurgisk løsning. Mortons neurom: Fortykket nerve, typisk i 3 intermetatarsrum (80%). Tryksmerter kan afhjælpes med sko indlæg (typisk del i forfordssammenfald) Alternativt kirurgisk fjernelse. Div Ligtorne: Hårdhudsdannelse ud for områder med tryk. Unguis incarnatus/nedgroet negl: Gradueres efter sværhedsgrad. Skyldes irriteret omårde mellem neglevold og negl. Ætiologi kan være forkert klipning/fodtøj mv. Behandling: hygiejne og korrekt klipning Bøjlebehandling antibiotika kileresektion. Fodsår: venøse (støttestrømper) arteriosklerotiske (revaskularisering, antibiotika og amputation) tryksår (aflastning og revision) neuro-patiske sår (resektion af avitalt væv, aflaste). Ofte diabetiker => amputation 6

7 Traumatologi - ankel Den forstuvede/brækkede ankel: Utrolig hyppig, og kan være meget svær at skelne fra brud Dette afstedkommer mange unødvendige rtg billeder og gentagne kontroller hos flere læger, og dermed stort forbrug af sundhedsydelser.. Ankelbrud Ankelbrud deles i 3 hovedgrupper: malleolfrakturer, intraartikulære tibiafrakturer og epifysiolyser. Malleolfrakturerne: Beskrives udfra omfang: Laterale, mediale, bimalleolære og trimalleolære. Behandles med reponering, gips og/eller osteosyntese. Komplikationer: Hævelse => manglende heling. Infektion og hudnekroser, disse relateres til hævelsen. Sekundær artrose instabilitet, smerter og nedsat bevægelighed. Impingement, ledmus Ankelbrud Forstuvet ankel Typisk immobilisering i ca 6 uger ved operation eller konservativ behandling. Reoperation kan komme på tale ved gener fra osteosyntesemateriale Brudene kan klassificeres efter LH (næsten alle): NB: husk ømhed højt på benet (nervepåvirkning og syndesmoseruptur ) Den forstuvede fod, kan være et banalt eller alvorligt problem Typisk opstår der en forstrækning af særligt lig talofibulare ant. eller calcaneofibulare. Ved skade på ledbånd kan deres funktion påvirkes: Stabilitet af led Bevægelighed Proprioception mv. Dertil kommer senkomplikationer: fodbold ankel Sene problemer/muskelinsuff. Forstuvet ankel (ankel) Forstuvet fod, forløb: RICE + Grad 1: Ingen løshed, 8-10 ugers prob, støttebind Grad 2: Lidt løshed, 3 mdrs problemer, støttebind/tape/aircast, NSAID Grad 3: Løshed: 6 mdr evt kronisk med senere problematik, evt. op, tape/aircast, NSAID Forstuvet ankel (ankel) Anamnese og den objektive undersøgelse 7

8 Forstuvet ankel (ankel) Forstuvet ankel (ankel) Ankel traumatologi Ottowa ancle rules Røntgen og dermed lægelig vurdering er indiceret hvis følgende kriterier er opfyldt, A eller B A: Smerter svt malleolerne OG knogleømhed svt. samme ved tryk ELLER manglende evne til vægt belastning umiddelbart efter traume og ved vurdering B: Smerter i midtfoden OG knogleømhed svt basis af den 5 tåstråle eller os naviculare ELLER manglende evne til vægt belastning umiddelbart efter traume og ved vurdering NB: Høj fibula sm Ankel og fod Calcaneusfraktur: Diagnosen kan være svær at stille Ses typisk efter fald fra højder, kan være både intra- og extraartikulær. OBS: columnafrakturer. Rtg. og evt. CT afgør konservativ vs operativ behandling. Böhlervinkel Klinisk: Foden kan være hævet, misfarvet og med breddeforøget bagfod. Kompliceres af stivhed, slidgigt, infektion og hyppigt smerter. Ankel og fod Fodrodsfrakturer: Højenergifrakturer(pedallæssioner) ofte luksationer. Hyppigst LisFrancs led. Cuboideum/cuneiforme og metatarserne. Foden er diffust hævet. Og skadens omfang ses oftest først på CT, beh er transfixering, betydelig risiko for artrose. Metatarsfrakturer kan være isolerede eller multiple efter fald eller direkte traume. 1. og 5. stråle er vigtige pga. gangafvikling. Tå-frakturer: 1. tå er vigtig for balance, Rtg. ikke inidiceret ved de 4 ulnare tæer. Balancetræning vigtigt element i genoptræning Ankel og fod 8

9 Ankel og fod Afvikling af løb, hos plantigrade Der landes på ydersiden af calcaneus, herefter ruller foden indad, videre over mellemfoden mod 1-2 tåstråle. Denne pronations bevægelse er naturlig og hjælper med at stødabsorbere landingen. Overpronation er defineret som maksimal pronation > 12 grader mellem calcaneus og achillessenen, underpronation som <5. Dette kan typisk ses som slidtage på hhv inder og yderside af skoen. Inspektion, anvendt viden? Normal fod, anbefales typisk neutralsko Hulfoden, tendes til ikke at pronere sufficient under løb. Anbefales blød sko da foden ikke har naturlig støddæmpende funktion. Platfoden, tendens til overpronation. Dette er (ifølge nogen litteratur) en hyppig gruppe løbere. Anbefales pronationssko, med suppinationskile. Skader viser sig ved forkert skovalg som typisk: Irritation af svang, achillessene, skinneben og knæ. Forklaringen menes at skyldes øget rotation i fod ved landing underløb. Dette giver øget indadrotation i underbenet og medfølgende gener. 9

10 Case 2 og 2, vurder hinandens fødder og anbefal fodtøj ud fra bla: Inspektion (fodbuer, fejlstilling mv) Palpation Funktion (stand, sporing af calcaneus, afvikling af gang mv) 10

11 Cases/Opgaver - kan anvendes supplerende under eksamens forberedelse Forklar hvordan Ottowa ancle rules kan bruges klinisk til vurdering af ankelskader (fx fysioterapeut ved karatestævne ) Fortæl om klumpfod, særligt hvordan dette håndteres fysioterapeutisk Gennemgå posttraumatisk forløb af ankel distortionen, hvad er forventeligt og hvad kan der gøres fysioterapeutisk Fortæl om compartment syndrom, hvornår skal fysioterapeuten på afdelingen reagere? Hvilke behandlingsmuligheder er der for hælspore? Hvad er hælspore? Hvad er charcots fod? Gennemgå venesygdome og hvordan de vil præsentere sig i dagligdagen Hvordan præsenterer achillesseneruptur sig og hvordan kan det behandles? Lav genoptræningsplan for postoperative pt. (brug udleverede papir) Lav fysioterapeutisk rådgivning til hinanden ud fra fodanalyser, baseret på stand, gang, løb og slitage på sko mv. Forudse evt. gener pt en har eller kan få? Case 1 Vrid traume sm svt. Basis af 5 metatars, kan ikke lave eversion Case 2 Vrid traume smerter svt. Lat malleol bagtil, kan ikke støtte Vrid traume Case 3 smerter svt. Lig talofibulare ant. Kan gå på fod. Case 4 Hvordan bruger jeg disse lektioner i mit aktive virke som fysioterapeut????? 11