ÅRLIG FODSTATUS FOR DIABETIKERE

Transkript

1 1 ÅRLIG FODSTATUS FOR DIABETIKERE Dato:... Diabetestype: Diabetes konstateret år: Navn:... CPR-nummer:... Fodterapeut:..... De med farve og * markerede felter har betydning for beregningen af risikogruppen angiver, at der kun må laves ét valg angiver, at der kan vælges flere Nedsat syn pga. diabetes * Ja Nedsat nyrefunktion pga. diabetes * Ja AMPUTATION PGA. DIABETES * Øvrige digiti Øvrige digiti Crus Femur Crus Femur

2 2 NEUROLOGISKE UNDERSØGELSER Vibrationssans (Biothesiometer) * Indsæt resultat af måling Indsæt resultat af måling Følesans (Monofilament 10 g.) Bevaret Svækket Bevaret Svækket Varmekuldesans Bevaret Bevaret Stillingssans Bevaret Bevaret SUBJEKTIVE GENER AF NEUROPATI Prikken og stikken Stramme strømper Vat Glasskår Brændende Jagende Ubalance Sover med fødderne uden for dynen Prikken og stikken Stramme strømper Vat Glasskår Brændende Jagende Ubalance Sover med fødderne uden for dynen KREDSLØBSUNDERSØGELSER A. dorsalis pedis * Ja Ja A. tibialis posterior * Ja Ja Ødem Ja Ja Normal kapilærrespons Ja Ja Distaltryk på tåniveau (fra lægen) * 0-30 mm Hg > 30 mm Hg 0-30 mm Hg > 30 mm Hg SUBJEKTIVE GENER VED NEDSAT BLODFORSYNING Smerter ved gang Smerte ved hvile Hvide tæer Lindring ved benene nedad Smerter ved gang Smerte ved hvile Hvide tæer Lindring ved benene nedad

3 3 MOBILITET Normal ledbevægelighed * Ja Ja Talocruraled Subtalarled Talocruraled Subtalarled Mellemfod Midttarsalled 1.Metatarsalled Mellemfod Midttarsalled 1. Metatarsalled inter inter Digiti Kan digiti strækkes? Ja Digiti Kan digiti strækkes? Ja

4 4 MOBILITET fortsat Normal muskelkraft Ja Ja Normal gang Ja Ja Fejlstillinger * Mobil pes planus tranversus Rigid pes planus tranversus Mobil applanation af Rigid applanation af Pes cavus Rigid pes cavus Mobil digitus malleus Rigid digitus malleus rigidus valgus Varus af bagfod Valgus af bagfod Varus af forfod Valgus af forfod Metatarus varus primus Charcot * Aktiv Udbrændt Mobil pes planus tranversus Rigid pes planus tranversus Mobil applanation af Rigid applanation af Pes cavus Rigid pes cavus Mobil digitus malleus Rigid digitus malleus rigidus valgus Varus af bagfod Valgus af bagfod Varus af forfod Valgus af forfod Metatarus varus primus Aktiv Udbrændt Smerter i bevægeapp. * Ankel Knæ Hofte Ankel Knæ Hofte HUD- OG NEGLEFORANDRINGER Negleforandringer * Fortykket negl Svampet negl Fortykket negl Svampet negl Nedgroede negle Ja Ja Defekt hud Ja Ja Tryk Ja Ja Callositet * Følge af fejlstillinger Følge af andet Følge af fejlstillinger Følge af andet Sår * Wagner 1 Wagner 2 Wagner 3 Wagner 4 Wagner 5 Wagner 1 Wagner 2 Wagner 3 Wagner 4 Wagner 5 Tidligere diabetiske sår * Øvrige digiti Øvrige digiti Fedtvævsatrofi * Ja Ja

5 5 FODTØJ OG HJÆLPEMIDLER Fabriksfremstillet fodtøj Semiortopædisk fodtøj Ortopædisk fodtøj Fodindlæg Aflastninger Kompressionsterapi PATIENTEN ER VEJLEDT I Senkomplikationer Ja Egenomsorg Ja Fodtøj Ja

6 6 KONKLUSION Patienten er I risikogruppe Neuropati Ja Iskæmi Ja Mistanke Behandlingsinterval Ifølge risikogruppe Oftere pga. Demens Gigt Parkinson Syn Sclerose Andre komplicerede sygdomme Sjældnere BEHANDLINGSPLAN Anbefalet distaltrykmåling Ja Frarådet barfodsgang Ja Anbefalet tilretning af eksisterende fodtøj / hjælpemiddel FF fodtøj Semiortopædisk fodtøj Håndsyet fodtøj Fodindlæg Aflastning Kompression Anbefalet nyt fodtøj / hjælpemiddel FF fodtøj Semiortopædisk fodtøj Håndsyet fodtøj Fodindlæg Aflastning Kompression EVENTUELLE SUPPLERENDE BEMÆRKNINGER Complimenta Aps 2011, rev. 4 - Kærvej Hørsholm - Tlf.: