Aftaleparter: Kommune: Aalborg Kommune. Region: Region Nordjylland. Versionsnummer: Indsendelsesdato:

Transkript

1 Sundhedsaftale for valgperioden 1. januar december 2009 (Bemærk: Denne skabelon skal anvendes ved indsendelse af sundhedsaftaler til Sundhedsstyrelsen. Når den udfyldte skabelonen indsendelse til Sundhedsstyrelsen må den ikke indeholde ændringer eller tilføjelser til skabelonen. Eventuelle frivillige aftaleområder må således ikke medtages i det indsendte.) Aftaleparter: Kommune: Aalborg Kommune Region: Region Nordjylland Versionsnummer: 1 (Første indsendelse af sundhedsaftalen har versionsnummer 1. Efterfølgende fremsendelser af ændrede versioner nummereres fortløbende) Indsendelsesdato: (Angiv dato for indsendelsen af sundhedsaftalen til Sundhedsstyrelsen. Bemærk, at den lovbundne maksimale sagsbehandlingstid på to måneder regnes fra datoen for Sundhedsstyrelsens afsendelse af kvitteringsskrivelse.) Bemærkninger: (Aftaleparterne kan benytte det nedenstående felt til korte bemærkninger til den fremsendte sundhedsaftale. Ved indsendelse af ændrede sundhedsaftaler skal det angives, under hvilke(t) krav der er foretaget væsentlige ændringer.) Som aftalt på dialogmøde 21. juni mellem Sundhedsstyrelsen, kommunerne i regionen og Region Nordjylland fremsender Region Nordjylland og Aalborg Kommune hermed ny version af sundhedsaftalerne. Indholdsmæssigt er denne version alene en præcisering af allerede kendt aftaleindhold. Sigtet er hermed at give Sundhedsstyrelsen mulighed for vurdering af sundhedsaftalerne, hvilket ikke skete med den version af sundhedsaftalerne der blev fremsendt til Sundhedsstyrelsen 30. april Der vedlægges et enkelt bilag til sundhedsaftalens indsatsområde 1 krav 1, nemlig den eksisterende samarbejdshåndbog samt aftale om overflytning af medicinske patienter fra akutmodtagelsen på Aalborg Sygehus. Indholdet i samarbejdsaftalen er naturligvis beskrevet i sundhedsaftalen, med vedlægges som illustration af den omfattende indhold i aftalen.

2 Indsatsområde 1: Udskrivningsforløb for svage, ældre patienter Krav 1. Hvordan parterne sikrer rettidig afklaring af den enkelte patients behov efter udskrivning fra sygehus, herunder koordinering af udskrivningstidspunkt og udskrivningsbetingede ydelser. Eksisterende samarbejdsaftaler De eksisterende samarbejdsaftaler, som er udarbejdet mellem sygehusene og kommunerne, herunder Retningslinjer for udskrivning af færdigbehandlede patienter på de somatiske og psykiatriske sygehuse i Nordjyllands Amt, vil være gældende for samarbejdet mellem Region Nordjylland og Aalborg Kommune, indtil der er udarbejdet en ny, samlet regional samarbejdsaftale. Den eksisterende samarbejdsaftale indeholder detaljerede retningslinier og flowdiagrammer, om eksempelvis telefonisk og elektronisk kommunikation ifm. udskrivningsprocedure, herunder aftale om tidsfrister og meddelelsestyper. Dette sikrer at den enkelte medarbejder hurtig og nemt har adgang til procedurerne hvis patienten har behov for boligændringer, supplerende tilbud til kommunen mm. Nedenstående tabel sammenfatter den skrevne tekst i den eksisterende aftale:

3 Udarbejdelse af regional samarbejdsaftale Der nedsættes en arbejdsgruppe der skal udarbejde en ny samarbejdsaftale til erstatning af den midlertidige regionale samarbejdsaftale. Arbejdsgruppen skal: Med afsæt i eksisterende kendte, samarbejdsaftaler i regi af Nordjyllands og Viborg amter udforme en regional samarbejdsaftale, hvis primære formål er at

4 være det fælles anerkendte dokument, der udgør rammerne for bedre og mere sammenhængende patientforløb. Som minimum indeholde retningslinier for indlæggelses- og udskrivningsforløb, herunder sikre, at der sker en koordinering med de øvrige indsatsområder i sundhedsaftalerne: genoptræning, hjælpemidler, sundhedsfremme og forebyggelse, patienter med sindslidelser. Beskrive patientforløb og retningslinier herfor i en region, hvor kommunerne vil få flere af regionens sygehuse som samarbejdspartnere i forbindelse med konkrete patientforløb. Som følge af reglerne om frit sygehusudvalg og som følge af de igangværende strukturforandringer i sygehusvæsenet må det forventes, at lokalsygehuset ofte ikke vil være det primære behandlingssted. Samarbejdsaftalen skal tilgodese og sikre anvisningen af hurtig og hensigtsmæssig involvering af kommunale aktører i forbindelse med udskrivning(kontaktpersoner, koordinatorordninger, udskrivningskonferencen). Foranledige at aftalen sikrer løbende dialog om hensigtsmæssige patientforløb herunder færdigbehandlingsbegrebet. Det vil specifikt sige, at rammerne for færdigbehandlingsbegrebet skal konkretiseres blandt andet ifølge de nationale retningslinjer, der måtte komme. Samarbejdsaftalen skal indeholde specificerede, fælles krav til kvalitetssikring af patientforløb, herunder bygge bro til den danske kvalitetsmodel. Samarbejdsaftalen skal angive muligheder, retningslinier for kommunernes mulighed for at indhente rådgivning fra udskrivende afdeling omkring konkrete patientforløb, herunder beskrive eksisterende muligheder for kompetenceudvikling indenfor konkrete patientgrupper. Dette inkluderer ligeledes initiativer, udsprunget af de frivillige sundhedsaftaler på kronikerområdet. Etableres i elektronisk form, således at den samlede aftale på det operationelle niveau kan læses parallelt med elektroniske udgaver af indholdet i de bilaterale sundhedsaftaler og de frivillige sundhedsaftaler på kronikerområdet. Det er en grundlæggende forudsætning for samarbejdsaftalen, at den indeholder konkrete retningslinjer vedrørende rollefordeling i forbindelse med udskrivning og et evt. efterforløb for patienten efter udskrivelsen. Endvidere skal ansvarsfordelingen konkretiseres i forbindelse med udskrivningsforløbet, således at der ikke er tvivl om, hvor ansvaret er placeret i forhold til udskrivning af patienten og ansvar i forhold til eventuelle efterbehandlinger, genoptræningsforløb m.v. Samarbejdsaftalen forventes færdig og godkendt senest 1. oktober 2007.

5 En fælles henvisningsstruktur udarbejdes i Tværsektorielt forum for forebyggelse og Sundhedsfremme. Forummets opgave er at koordinere indsatsen på forebyggelses- og sundhedsfremmeområdet på tværs af sektorerne, således at det udviklingsarbejde, der foregår på forebyggelsesområdet målrettet kan implementeres i forhold til både den borgerrettede og patientrettede forebyggelse. Region Nordjylland har tovholder- og sekretariatsfunktionen for dette forum. Gruppen har blandt andet til opgave at få udviklet og implementeret en fælles ITbaseret tilbudsportal, hvor borgerrettede og patientrettede forebyggelsestilbud synliggøres. Uhensigtsmæssig udskrivning Region Nordjylland vil tilstræbe, at der ikke sker udskrivning af patienter, som har behov for kommunal bistand, fra regionale sygehuse på skæve tidspunkter, eksempelvis fredag eftermiddag eller i løbet af weekenden. Kvalitetsudvikling Aalborg Kommune igangsætter et kvalitetsudviklingsprojekt mellem visitatorerne i Ældre- og Handicapforvaltningen og Aalborg Sygehus vedrørende udskrivning. Region Nordjylland ved Aalborg Sygehus deltager i dette projekt. Kontaktudvalg De eksisterende kontaktudvalg på regionens sygehuse videreføres indtil videre. En ny organisering af kontaktudvalgene er under drøftelse i den administrative styregruppe vedrørende sundhedsaftaler. Kontaktudvalgene vil være bindeleddet mellem sygehusene og kommunerne i den praktiske implementering af sundhedsaftalerne. Kontaktudvalgene vil endvidere have en vigtig funktion i forhold til at videre bringe information til relevante fora. Kontaktudvalgene organiseres efter en klynge model centreret omkring de enkelte sygehuse med kommunal deltagelse i det omfang det findes relevant. Samarbejdsaftale mellem Aalborg Kommune og Aalborg Sygehus Der har i en årrække været en samarbejdsaftale mellem Aalborg Kommune og Aalborg Sygehus. Denne aftale fastholdes og supplerer den indgåede aftale. Samarbejdsaftalen er konkretiseret i en samarbejdshåndbog, der indeholder detaljerede retningslinier og flowdiagrammer, om eksempelvis telefonisk og elektronisk kommunikation ifm. udskrivningsprocedure, herunder aftale om tidsfrister og meddelelsestyper. Dette sikrer at den enkelte medarbejder hurtig og nemt har adgang til procedurerne hvis patienten har behov for boligændringer, supplerende tilbud til kommunen mm. Samarbejdshåndbogen vedlægges i sin helhed som bilag. Det er aftalt mellem Aalborg Kommune og Region Nordjylland, at den eksisterende samarbejdsaftale i 2007 udvides til også at omfatte en samarbejdsaftale for

6 voksenpsykiatrien. Endvidere fortsættes følgende: Aftaler mellem hjemmesygeplejerskerne i Aalborg Kommune og Aalborg Sygehus vedrørende intravenøs behandling fortsætter. Aftalen udvides ikke på nuværende tidspunkt. Samarbejdsaftale mellem Aalborg Kommune og Aalborg Sygehus om hjemmedialyse. Aftalen vedrørende respiratorpatienter videreføres. Aftalen vedrørende hygiejnesygeplejerske MRSA videreføres også. Det samme gælder udførende teamfunktion på geriatriområdet, der er med til at forebygge genindlæggelser. I dette ligger, at Aalborg Kommune, mod betaling, kan trække på hygiejnesygeplejerskerne på Aalborg Sygehus ved eksempelvis epidemier på kommunale plejehjem. Den eksisterende samarbejdsaftale mellem Aalborg Sygehus, Akut Medicinsk Modtageafsnit (AMA) og Aalborg Kommune fortsætter, herunder samarbejdsaftalen om overflytning af patienter fra Aalborg Sygehus, Medicinsk Center til Aalborg Kommune, Hasserishave. Aftaler er vedlagt i bilag. Eksisterende samarbejdsfora fortsætter indtil ny organisering heraf foreligger.

7 Krav 2. Hvordan parterne sikrer, at relevant information formidles rettidigt til patienten og eventuelt pårørende samt til den praktiserende læge, kommunen og andre relevante aktører i forbindelse med udskrivning, og at parterne er tilgængelige for videre dialog og spørgsmål fra patienten. Udfordringer på IT-området Elektronisk udveksling af informationer er en fremtidig forudsætning for en helhedsorienteret indsats overfor borgeren fra kommune, sygehus og læge i Region Nordjylland. Aalborgmodellen med tilhørende IT-værktøj er et godt eksempel herpå. Effektiv og sikker udveksling af informationer ved udskrivning, af svage og ældre patienter, der samtidig skaber det sammenhængende patientforløb, er dog stadig et udviklingsområde. Der er i 2007 nedsat en arbejdsgruppe med henblik på til at kulegrave den IT-mæssige udfordring bag effektiv kommunikation mellem sygehuse, kommuner og almen praksis. Arbejdsgruppens opgaver: Udarbejdelse af en tidsplan for arbejdsgruppen, hvor der fokuseres på delområder og på de konkrete umiddelbare løsninger gruppen ser i forhold til IT. Kortlægning af nuværende kommunikation mellem sygehuse, kommuner og almen praksis i Region Nordjylland. Hvilke elektroniske meddelelser anvendes? Af hvem?til hvad? Hvilke kommunikationsstandarder findes men skal udbredes? Hvilke kommunikationsmuligheder ønskes men mangler implementering? Hvilke langtsigtede tiltag kan iværksættes på området i forhold til EPJ? Gennemgang af de 6 hovedområder i sundhedsaftalerne og behov for IT-understøttelse. Hvad er behovet indenfor hvert område? Findes der elektroniske muligheder i dag? Hvad mangler? Identificere mulige problemstillinger i forhold til indførelse af elektronisk informationsudveksling i Region Nordjylland samt løsningsforslag til de barrierer, de måtte være. Strategi for IT-understøttelse af det sammenhængende patientforløb mellem sygehus, kommune og almen praksis. Uddybe hvordan det sikres, at den rigtige information på det rigtige tidspunkt formidles til og mellem patienten, den praktiserende læge, kommunerne og sygehusene. Forslag til organisering af implementeringen af strategien og opfølgning på processen. IT-strategien skal tage afsæt i status på området, herunder beskrive mangler og nye behov. Mangler og behov samles i et prioriteret projektkatalog. Ansvarsfordelingen, tidsplan, evalueringsplan og finansieringsnøgle skal fremgå eksplicit. Arbejdsgruppen forventes at afrapportere senest 1. oktober Regionens sygehuse og praktiserende læger kan allerede i dag levere data til de fleste kommuners plejesystemer efter Aalborg-modellen, der er udviklet i et samarbejde mellem Aalborg Kommune og Aalborg Sygehus. Aalborg modellen anvender Rambøl Care som elektronisk omsorgssystem, og systemet kommunikerer efter MEDCOM-standarder. Fra sygehuse i øvrige regioner indgår der oplysninger i mindre detaljeret form. Nedenfor er i et flowdiagram vist hvordan den elektroniske udveksling af data foregår og der er en detaljeret beskrivelse af indholdet i de meddelelsestyper der udveksles samt af hvorvidt de udveksles

8 automatisk eller der kræves en aktiv handling for at udveksle dem. Der arbejdes på nuværende tidspunkt med at udvide Aalborg-modellen. Den primære indsats er i første omgang udvikling af udveksling af genoptræningsplaner efter MEDCOM-standarder. Det er ikke muligt at levere data fra Psykiatrien, men på grund af lange liggetider er det ikke i samme grad relevant. Aalborg Kommune er meget interesseret i at indgå i et fremadrettet samarbejde om udbygningen af Aalborg-modellen. I den forbindelse ønsker Aalborg Kommune at kunne modtage udvidet advis fra de øvrige sygehuse i regionen og Psykiatrien. Indlæggelse og udskrivning IT-kommunikation Kommunen kan sende korrespondancemeddelelse når som helst i forløbet efter modtagelse af automatisk indlæggelsesadvis. Sygehuset kan sende korrespondancemeddelelse når som helst i forløbet efter modtagelse af automatisk indlæggelsessvar. Udvekslingen af informationer foregår således: Meddelelse fra kommune Meddelelser fra sygehus Indlæggelse af patient i PAS/AS400 (manuelt) Indlæggelsessvar straks indlæggelseadvis er modtaget - enten kort svar (uden samtykke) eller - Indlæggelsesrapport 1 (med samtykke) (automatisk)

9 Indlæggelsesadvis (automatisk) Indlæggelsesrapport indenfor 24 timer efter modtagelse af indl. advis - rapport 2: (Aalborg: sygepl., B/P) (Brovst: gruppeleder) - evt. rapport 3: (48 timer + weekend/helligdage) (Aalborg: Terapeuter) (Brovst: Benyttes ikke af terapeuterne) Første udskrivningsvarsel (1. UDV) indenfor 48 timer efter indlæggelsen (manuelt)* ved udskrivelse med behov for meget/anden bistand fra hjemmeplejen/hjemmesygeplejen Andet udskrivningsvarsel når udskrivningstidspunktet kendes.(manuelt) hvis udskrivningstidspunkt varslet i 1. UDV eller udskrivelse med uændret behov for bistand fra hjemmeplejen/hjemmesygeplejen Bekræftelse på modtagelse af Udskrivningsvarsel/Udskrivningsrapport (UDV/UDR) (manuelt senest ved omr.sygepl./visitators næstkommende tlf.tid) (manuelt) Udskrivningsrapport (UDR) senest kl. 12 dagen før udskrivelsen.(manuelt) Udskrivning af patient i PAS/AS400 senest på udskrivningstidsp.(manuelt) Udskrivningsadvis (automatisk) * Telefonisk og yderligere elektronisk kommunikation kan udelades, såfremt udskrivningen er varslet, og område-/visitationssygeplejersken har bekræftet varslingen, og borg inden indlæggelse kun modtog rengøringshjælp og udskrives til samme forhold. 1. Indlæggelsesadvis (automatisk) Indlæggelsesadvis indeholder oplysninger om, hvor og hvornår borgeren er blevet indlagt eller planlægges indlagt.

10 2. 1. Indlæggelsesrapport (automatisk) Før oplysningerne i 1. indlæggelsesrapport kan ses, skal patientsamtykke indhentes 1. Indlæggelsesrapport indeholder oplysninger om: - Afsender Kommune (lokalområde) - Modtager Sygehus (afdeling, afsnit) - Patient CPR-nummer, navn og adresse - Patientens egen læge - Pårørende - Kontaktperson Kommune - Hjælpemidler - Ydelser - Medicin Hvis kommunen ikke har patientens samtykke til udveksling af informationer, sendes kun det indlæggelsessvar, der indeholder oplysninger om kontaktperson, og hvor borgeren er registre Indlæggelsesrapport (fra hjemme-/visiationssygeplejerske eller bistandspleje- /gruppeleder) 2. Indlæggelsesrapport indeholder oplysninger om: - Resumé af patientens helbredstilstand - Evt. Funktions-/færdighedsvurdering - Evt. Sociale forhold, boligforhold - Evt. Årsag til indlæggelsen - Evt. om pårørende er informeret - Evt. kommentarer til ydelser/hjælpemidler/medicin udskrivningsvarsel (fra sengeafsnittet, hvor borgeren er indlagt) 1. udskrivningsvarsel indeholder oplysninger om: - Indlæggelsesårsag - Ændret funktionsniveau under indlæggelsen (evt. først i 2. udskrivningsvarsel) - Skøn vedr. patientens behov for hjælpeforanstaltninger - Iværksat pleje- og behandlingsplan under indlæggelsen - Overvejelser i forhold til den fremtidige udskrivningsplan - Afklarende spørgsmål til lokalområdet - Færdigmeldingsdato og forventet udskrivningsdato (Udfyldt med , hvis ukendt) - Signatur på afsender i plejepersonalet Plejepersonalet på det sengeafsnit, hvor patienten er indlagt, er ansvarlig for, at udskrivningsvarsler bliver sendt til hjemmesygeplejen/kommunen. Plejepersonalet skal i udskrivningsvarsel afgive bemærkning under Kommentarer om, hvis de ikke udarbejdes udskrivningsrapport (se punkt 12). Hvis en patient henvises til ambulatorium og efterfølgende overflyttes til andet sengeafsnit, e udskrives til midlertidigt ophold på anden privatadresse end sin egen, skal sygehuset sende e korrespondancemeddelelse herom (se pkt. 6). Udskrivningsvarsler kan annulleres eller afsendes flere gange løbende under indlæggelsen. 5. Bekræftelse på 1. udskrivningsvarsel (fra område-/visitationssygeplejerske) 1. udskrivningsvarsel skal bekræftes med en meddelelse der indeholder bekræftelse af modta besked samt navn og stilling på afsender. Hvis der er stillet spørgsmål i udskrivningsvarslet,

11 disse så vidt muligt besvares sammen med bekræftelsen. Ellers meddeles, hvornår svar kan forventes givet (indhentes evt. hos bistands/ plejen). Områdesygeplejersken er ansvarlig for, bekræftelser og svar bliver givet 6. Korrespondancemeddelelser Korrespondancemeddelelser er korte beskeder/spørgsmål/svar i fri tekst (f.eks. bekræftelse på modtagelse af varsel eller rapport), som sendes mellem parterne. Korrespondancemeddelelserne kan benyttes af alle faggrupper. Terapeuter benytter korrespondancemeddelelser, hvis telefonisk kontakt ikke er nødvendig. Alle korrespondancemeddelelser skal bekræftes senest i næstkommende telefontid. 7. Evt. 3. Indlæggelsesrapport (fra terapeut) 3. Indlæggelsesrapport indeholder oplysninger om: - Funktions-/færdighedsvurdering udskrivningsvarsel (fra sengeafsnittet, hvor borgeren er indlagt) 2. udskrivningsvarsel indeholder oplysninger om: - Status i forhold til patientens behov for hjælpeforanstaltninger - Varsling af færdigmeldingsdato - Forventet udskrivningsdato Hvis der er sket ændringer i forhold til 1. udskrivningsvarsel, skal 2. udskrivningsvarsel desud indeholde en ny status på indholdet i 1. udskrivningsvarsel. Hvis udskrivning kræver meget/ ændret bistand fra hjemmeplejen/hjemmesygeplejen, skal 2. udskrivningsvarsel sendes. Udskrivningsvarsler skal sendes i henhold til pkt. 4 og pkt. 8! 9. Bekræftelse på 2. udskrivningsvarsel (fra område-/visitationssygeplejerske) 2. udskrivningsvarsel skal bekræftes med en meddelelse fra område-/visitationssygeplejersk der indeholder bekræftelse af modtaget besked, handling på evt. indgåede aftaler samt navn stilling på afsender. Bekræftelsen kan evt. suppleres med yderligere oplysninger. 10. Yderligere udskrivningsvarsler Ved ændringer i indlæggelsesforløbet fortsættes med udskrivningsvarsler med samme procedure som ved 2. udskrivningsvarsel. 11. Bekræftelser på yderligere udskrivningsvarsler (fra område- /visitationssygeplejerske) Besvarelser af yderligere udskrivningsvarsler sker efter samme procedure som ved 2. udskrivningsvarsel. 12. Udskrivningsrapport (fra sengeafsnittet, hvor borgeren er indlagt) Udskrivningsrapport indeholder oplysninger om: - Indlæggelsesårsag - Kort resumé af indlæggelsesforløb - Status i forhold til ændringer i patientens funktionsniveau under indlæggelsen - Skriv om genoptræningsplan forefindes (Ja/Nej)

12 - Status i forhold til patientens behov for hjælpeforanstaltninger - Medicin - Aktuelle problemer/behov, mål, iværksatte og fremtidige handlinger/planer - Resumé af de indgåede aftaler i forbindelse med udskrivningen - Terapeuter bidrager til udskrivningsrapport med relevante oplysninger Sengeafsnittet skal udarbejde udskrivningsrapport på alle borgere, der modtager hjemmepleje- eller sygeplejeydelser. Dog kan udskrivningsrapporten udelades, såfremt udskrivningen er varslet, område-/visitationssygeplejersken har kvitteret for varslingen og borgeren kun har hjælpemidler eller modtager rengøringshjælp og har haft dette inden indlæggelsen. Sengeafsnittet skal notere dette under kommentarer i udskrivningsvarslet. Desuden skal sengeafsnittet udarbejde udskrivningsrapport på borgere, der er modtaget 1. Indlæggelsesrapport på, og som forventes at have brug for hjemmepleje- eller sygeplejeydelser, når de udskrives. Plejepersonalet må tidligst fremsende udskrivningsrapport, når terapeuterne har skrevet dere relevante oplysninger ind i rapporten. Disse skal foreligge senest ved sidste frist for afsending af udskrivningsrapporten: 13. Bekræftelse på Udskrivningsrapport (fra område-/visitationssygeplejerske) Udskrivningsrapport skal bekræftes med en meddelelse fra område-/visitaionssygeplejersken indeholder bekræftelse af modtaget besked, handling på evt. indgåede aftaler samt navn still på afsender. Et bekræftelsessvar fra kommunen opfattes som en accept af indholdet i udskrivningsrapporten, med mindre andet er angivet. Udskrivningsrapporter sendt fra sygehuset inden kl , skal område-/visitationssygepleje kvittere for senest kl (mandag fredag) 14. Udskrivningsadvis (automatisk) Udskrivningsadvis indeholder oplysninger om, hvornår borgeren er blevet udskrevet. Patiente skal udskrives fra Patientregistreringssystemet (PAS) hurtigst muligt samme dag, som de ree udskrives fra sygehuset. 15. Forventet behandling af udskrivningsvarsler På hverdage har område-/visitationssygeplejersken i sin træffetid ansvaret for, at udskrivningsvarsler bliver læst, og at der reageres og handles på dem. Område-/visitationssygeplejerskens træffetid er i tidsrummet fra kl. 8 9 og fra kl. 12 mandag fredag. Meddelelser op til weekend, helligdage og i weekender skal så vidt muligt undgås, med mindre de kræver svar/reaktion fra lokalområdet/visitator før næste følgende hverdag. Praktiserende Kommunikationen til de praktiserende læger sker gennem afsendelse af udskrivnin Udskrivningsbrevet skal være den praktiserende læge i hænde senest 5 dage efter udskrivelsen. Kontaktperson Samtlige indlagte og ambulante patienter får ved kontakten til sygehuset tildelt en fast,

13 navngiven sundhedsfaglig kontaktperson (læge, sygeplejerske m.v.), som kan kontaktes af patienten i forbindelse med behandlingsforløbet for dermed at øge kvaliteten, sammenhængen og trygheden i behandlingen. Kontaktpersonen har et særligt ansvar for sikring af sammenhæng i patientforløbet under indlæggelse og i ambulante forløb. Der er følgende krav/forventninger gældende for kontaktpersonordningen: - At der ved indlæggelse er udpeget en kontaktperson senest 24 timer efter indlæggelsen - At der for ambulante patienter med mere end et ambulant besøg er udpeget en kontaktperson - At kontaktpersonen er direkte involveret i patientforløbet (dvs. medvirker ved levering af en eller flere sundhedsfaglige ydelser i forløbet) - At navnet på kontaktpersonen er oplyst til patienten både mundtligt og skriftligt og at dette er dokumenteret i journalen - At patienten har fået oplyst, hvad ordningen indebærer Krav 3. Hvordan parterne ved koordination af kapacitet m.v. sikrer, at patienterne kan udskrives fra sygehus hurtigst muligt efter, at de er færdigbehandlede. Som beskrevet i krav 1 arbejdes der fremad mod en samlet samarbejdsaftale for hele regionen. De eksisterende samarbejdsaftaler, som er udarbejdet mellem sygehusene og kommunerne, herunder Retningslinjer for udskrivning af færdigbehandlede patienter på de somatiske og psykiatriske sygehuse i Nordjyllands Amt, vil være gældende for samarbejdet mellem Region Nordjylland og Aalborg Kommune, indtil der er udarbejdet en ny, samlet regional samarbejdsaftale. Nedenstående tabel sammenfatter den skrevne tekst i den eksisterende aftale:

14 Der er nedsat en arbejdsgruppe der skal udarbejde en ny samarbejdsaftale til erstatning for den midlertidige regionale samarbejdsaftaler. Samarbejdsaftalen, skal indeholde konkrete retningslinjer vedrørende rollefordeling i forbindelse med udskrivning og et evt. efterforløb for patienten efter udskrivelsen. Endvidere skal ansvarsfordelingen konkretiseres i forbindelse med udskrivningsforløbet, således at der ikke er tvivl om, hvor ansvaret er placeret i forhold til udskrivning af patienten og ansvar i forhold til eventuelle efterbehandlinger, genoptræningsforløb m.v. Samarbejdsaftalen forventes færdig og

15 godkendt senest 1. oktober Koordinering af kapacitet Koordinering af kapacitet er primært relateret til de medicinske afdelinger. Den visiterende læge har adgang til belægningsoversigter for samtlige medicinske afdelinger i regionen via online registreringssystemet web-kap. Den visiterende læge har derfor ansvaret for at sikre optimal udnyttelse af sengekapaciteten samt eventuel koordinering med den kommunale hjemmepleje, hvis der bliver behov for hurtig udskrivning i overbelægningssituationer. Når den nye sygehusstruktur er gennemført vil ansvaret for koordinering af kapaciteten overgå til de nye akutmodtagelser. Krav 4. Hvordan parterne følger op på aftalen. Der er indgået følgende aftaler om organisering af opfølgningen af sundhedsaftalerne. Målsætningen er en sammenhængende opgavefordeling mellem de involverede parter. Beskrivelsen omfatter alene aftaleparterne i sundhedsaftalerne, hvorfor eksempelvis de praktiserende lægers rolle ikke er beskrevet. I forlængelse af beskrivelsen af hvordan og hvilke parter der sikrer opfølgningen af sundhedsaftalerne beskrives principperne for konflikthåndtering i de tilfælde hvor der skulle opstå tvister aftaleparterne imellem. Sundhedskoordinationsudvalget Formål: Sundhedskoordinationsudvalget skal løbende følge op på aftalernes indhold og stille sin vurdering heraf til rådighed for aftaleparterne. Denne rolle gælder både de generelle og bilaterale sundhedsaftaler. Organisering: På grund af sin sammensætning vil udvalget være den naturlige politiske platform for det fremtidige arbejde med sundhedsaftalerne, herunder opfølgning. I praksis vil Sundhedskoordinationsudvalget have rollen som opgavestiller til den administrative styregruppe, der vil få en fremadrettet rolle i forhold til at kunne give en faglig tilbagemelding der kan ligge til grund for udvalgets virke. Det er ikke muligt på nuværende tidspunkt at lave en udtømmende beskrivelse af Sundhedskoordinationsudvalgets fremadrettede rolle, udvalgets rolle er beskrevet i 3 bekendtgørelse om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler. Sundhedskoordinationsudvalgets arbejde skal også ske under hensyntagen til den lokale forankring samtlige sundhedsaftaler har med de kommunale/regionale politiske styregrupper. kommunal/regionale politiske styregrupper Formål: De 11 politiske styregrupper fungerer som den direkte lokale politiske forankring af sundhedsaftalerne. Den politiske styregruppe skal beskæftige sig med de specifikke aftaler mellem den enkelte kommune og Region Nordjylland og skal følge op på aftalen med henblik på at sikre implementeringen af de obligatoriske indsatsområder i sundhedsaftalen. sikre en løbende vurdering af, om sundhedsaftalen bidrager til at

16 skabe sammenhængende forløb af høj kvalitet for borgerne på tværs af sektorgrænser. følge op på de frivillige sundhedsaftaler. være det forum, hvor evt. lokale problemstillinger / tvister kan diskuteres og afklares. følge udviklingen i aktivitet og udgifter i den enkelte kommune. Organisering: Styregrupperne sekretariatsbetjenes af den enkelte kommune. Region Nordjylland er ansvarlig for at forelægge eventuelle generelle problemstillinger til videre administrativ og politisk drøftelse blandt de øvrige interessenter. Den politiske styregruppe består af 2 kommunale og regionale politikere. Udover politisk deltagelse deltager relevant administrativt personale fra den kommunale og regionale forvaltning, således at styregruppen er i stand til at vurdere om sundhedsaftalen lever op til bekendtgørelsens krav og implementeringen sker i overensstemmelse med det aftalte. De politiske repræsentanter udpeges i kommunalbestyrelserne og Regionsrådet, mens den administrative repræsentation aftales mellem den enkelte kommune og Region Nordjylland. Den politiske styregruppes repræsentanter fra Aalborg kommune er rådmanden og næstformanden for Udvalget for Sundhed og Bæredygtig Udvikling samt direktøren. Regionen repræsenteres ved 2 politiske repræsentanter udpeget af Regionsrådet, en ledelsesrepræsentant samt en medarbejder fra forvaltningen. Styregruppen mødes 2 gange om året i januar/februar samt september, og kan herudover indkaldes efter behov såfremt en af aftaleparterne finder det nødvendigt. Kommunerne har formandskabet og sekretariatsfunktionen for styregruppen, det vil i praksis sige, at kommunerne leder møderne og er ansvarlige for at indkalde til møderne udarbejde dagsorden og referat fra styregruppemøderne. Møderne foregår lokalt i den enkelte kommune. Region Nordjylland er ansvarlig for at der udarbejdes en halvårlig status i maj og november måned til den administrative styregruppe for sundhedsaftalerne og sundhedskoordinationsudvalget i Region Nordjylland, med henblik på at orientere om, hvordan sundhedsaftalerne generelt udmøntes i praksis. Internt i Aalborg Kommune er der nedsat en administrativ styregruppe med ledelsesrepræsentanter fra Ældre- og Handicapforvaltningen, Skole- og Kulturforvaltningen, Familie- og Beskæftigelsesforvaltningen, Teknik og Miljøforvaltningen og Sundhed og Bæredygtig Udvikling. Gruppens opgave er at styrke og koordinere den sundhedspolitiske indsats på tværs af forvaltningerne i kommunen og er dermed administrativt koordinerede

17 på sundhedsaftalerne. Internt i regionen er der nedsat en overordnet administrativ koordineringsgruppe samt en tværgående faglig koordinerende enhed. Kommunerne i regionen og Region Nordjylland Formål: Der er en række fagenheder i både kommunalt og regionalt regi der til daglig arbejder med elementerne i sundhedsaftalerne. Disse medarbejdere har således en unik mulighed for at videreformidle sundhedsaftalernes virke i praksis. Organisering: Hos begge myndigheder er der et fælles ansvar for at forelægge eventuelle generelle problemstillinger til videre administrativ og politisk drøftelse blandt de øvrige interessenter, eksempelvis: Sygehusenes fremtidige kontaktudvalg Den administrative styregruppe Faglige følgegrupper, midlertidige arbejdsgrupper og faglige netværk Sygehusenes fremtidige kontaktudvalg Formål: Sikre en styrkelse af det tætte samarbejde mellem kommunerne og sygehusene på områder omfattet af sundhedsaftalerne. Medvirke til at erfaringer herfra bringes videre til administrativ og faglig drøftelse i henholdsvis den administrative styregruppe og de faglige følgegrupper. Organisering: Kontaktudvalgenes fremtidige organisering behandles i den administrative styregruppe vedr. sundhedsaftaler i Region Nordjylland. Kontaktudvalgene består af ledere og faglige medlemmer fra sygehuse og kommuner i sygehusenes optageområder samt praktiserende læger i optageområdet og sygehusenes praksiskonsulenter. Kontaktudvalgene vil være et forum for drøftelse og afklaring af samarbejdet med kommunerne på det mere praktiske plan. Der er her mulighed for at udveksle erfaring omkring meget specifikke emner eller i forhold til samarbejdet mere generelt. Der er mulighed for at drøfte, igangsætte eller koordinere nye tiltag eller ideer fra henholdsvis sygehuset eller kommunerne. Endvidere kan der fremadrettet åbnes mulighed for en adskillelse af faglige og organisatoriske drøftelser. Emner af mere generel karakter kan efter drøftelse i kontaktudvalgene sendes til videres orientering eller behandling i den administrative styregruppe vedrørende sundhedsaftaler, eller rejses i de faglige følgegrupper. Den administrative styregruppe Formål: Den koordinerende enhed i forhold til de øvrige interessenter. Styregruppen sikrer at både de politiske og faglige elementer i opfølgningen samles, videreformidles til de øvrige interessenter og indgår i det løbende arbejde med sundhedsaftalerne.

18 Organisering: Styregruppen består af ledelsesrepræsentanter fra alle kommuner og regionen samt 2 praktiserende læger udpeget af lægekredsforeningen. Styregruppen sekretariatsbetjenes af Region Nordjylland, der dermed også ansvaret for koordinering af tilbagemeldingerne fra de øvrige interessenter. Den administrative styregruppes opgave vil blandt andet være at sikre en kontinuerlig udvikling af sundhedsaftalernes obligatoriske områder med sigte på udvikling af de generelle sundhedsaftaler efter aftaleparternes ændrede behov. Styregruppens rolle vil derfor fortsat være som det styrende organ i forhold til det fremadrettede arbejde med sundhedsaftalerne, herunder beslutning om nedsættelse af eksempelvis faglige følgegrupper. Det er således den administrative styregruppe der er omdrejningspunktet i forhold til at definere kontakten og samarbejde i forhold til de mange administrative snitflader der findes mellem kommunerne og regionen. Som et væsentligt element heri er at følge udviklingen af aktivitet og udgifter indenfor aftaleområdet. Herudover vil det også være i regi af den administrative styregruppe at al opfølgning, status og videre arbejde baseret på de faglige følgegrupper organiseres. Naturligvis inden for de afstukne politiske rammer, men som det forum hvori kommunerne og regionen drøfter, løser og udvikler sundhedsaftalerne. Faglige følgegrupper og midlertidige arbejdsgrupper Formål: Med henblik på faglig opfølgning, implementering samt udvikling af sundhedsaftalerne, er der etableret en række faglige følgegrupper og midlertidige arbejdsgrupper på følgende områder: Faglige følgegrupper: Midlertidige arbejdsgrupper: Genoptræning, faglig følgegruppe Tværsektorielt forum for forebyggelse og sundhedsfremme Økonomi og data, projektgruppe Regional samarbejdsaftale, indlæggelser/udskrivning IT og kommunikation Forebyggelse af uhensigtsmæssige indlæggelser Dobbeltdiagnosepatienter Kronikerområdet Hjælpemiddelområdet

19 Organisering: Fælles for følgegrupperne og de midlertidige arbejdsgrupper er, at de er sammensat bredt, med repræsentation fra kommuner, sygehus, praksis og region. De faglige følgegrupper og midlertidige arbejdsgrupper sekretariatsbetjenes af Region Nordjylland, og flere af grupperne forventes nedlagt i takt med at kommissorierne opfyldes. Følgegrupperne og de midlertidige arbejdsgrupper refererer til den administrative styregruppe. For hver af de faglige følgegrupper og midlertidige arbejdsgrupper er formuleret et kommissorium der angiver formål, deltagere, tidshorisont og så videre. Da formandskabet og sekretariatsfunktionen varetages af Region Nordjylland er det regionen der sikre tilbagemeldinger til og fra den administrative styregruppe. Midlertidig arbejdsgruppe for regional samarbejdsaftale Den administrative styregruppe har i forbindelse med udviklingen af sundhedsaftale udskrivningsforløb nedsat en midlertidig arbejdsgruppe der skal udarbejde den fremtidige regionale samarbejdsaftale en aftale der gælder såvel udskrivningsforløb som indlæggelsesforløb. Den midlertidige arbejdsgruppe skal sikre at elementerne i denne første sundhedsaftale evalueres og udvikles i forhold til de centrale elementer i den nuværende aftale, særligt med fokus på koordinering med de øvrige indsatsområder, sikre hensigtsmæssige patientforløb på tværs af de involverede myndigheder og fremadrettet opstille fælles krav om kvalitetssikring af patientforløbene. Midlertidig arbejdsgruppe for IT og Kommunikation Den administrative styregruppe har i forbindelse med udviklingen af sundhedsaftale udskrivningsforløb nedsat en midlertidig arbejdsgruppe der skal udarbejde rammerne for den fremtidige elektroniske udveksling af informationer mellem borgeren, kommunen, den praktiserende læge og regionens sygehuse. Indsatsen vil i første omgang være en udvidelse af Aalborg-modellen i forhold til udveksling af genoptræningsplaner efter MEDCOM-standarder. De midlertidige arbejdsgrupper for regionalt samarbejde og IT og Kommunikation skal ligeledes agere som det faglige bindeled mellem aftaleparterne og sikre at drøftelser i kontaktudvalgene om kapacitet, instruktion osv. videreformidles. Elementerne i ovenstående afsnit indgår i arbejdet blandt aftaleparterne som beskrevet i ovenstående afsnit, og medtages i de halvårlige afrapporteringer om sundhedsaftalernes udmøntning der skal foreligges Sundhedskoordinationsudvalget og den administrative styregruppe. Resultater fra opfølgningen indarbejdes i de kommende sundhedsaftaler. Konflikthåndtering Der er beskrevet en række politiske og administrative interessenter i organiseringen omkring opfølgning af sundhedsaftalerne. Disse interessenter har også en rolle i forhold til konflikthåndtering af eventuelle tvister der opstår parterne imellem. Aftaleparterne har som udgangspunkt forpligtiget hinanden til at tvister skal løses på lavest mulige niveau. Det vil eksempelvis sige direkte mellem en sygehusafdeling og den kommunale hjemmepleje.

20 Er der ikke en umiddelbar løsning, eller er problemstillingen af generel karakter, vil det være naturligt at dette udredes i de faglige følgegrupper. Anbefalinger herfra kan så efterfølgende behandles i den administrative styregruppe, eller i sidste instans Sundhedskoordinationsudvalget. Afgørelser truffet i Sundhedskoordinationsudvalget forudsættes efterlevet af aftaleparterne. Principperne for konflikthåndtering stemmer således overens med organiseringen af interessenterne for opfølgning af sundhedsaftalerne. Kontaktpersoner Ved spørgsmål til det faglige indhold i sundhedsaftalen vedrørende udskrivningsforløb for svage, ældre patienter kan følgende kontaktes: Aalborg Kommune: Konsulent Vibeke Olesen, Sundhed og Bæredygtig Udvikling, Aalborg Kommune på tlf. nr.: , adresse: [email protected] Region Nordjylland: Fuldmægtig Karin Bang Andersen, afdeling for Planlægning, Kvalitet og Analyse, Region Nordjylland, tlf. nr , adresse: [email protected] Ved generelle spørgsmål til sundhedsaftalen kontaktes vicekontorchef Rasmus Simonsen, Kommunedialog, Region Nordjylland, tlf. nr , adresse: [email protected] Indsatsområde 2: Indlæggelsesforløb Krav 1. Hvilke relevante oplysninger om patientens behov m.v., der skal udveksles mellem kommunen, den praktiserede læge og sygehuset; hvordan det sikres, at informationen leveres rettidigt; hvordan det sikres, at relevante informationer formidles til patienten; samt at parterne er tilgængelige for videre dialog og spørgsmål fra patienten. Parterne har aftalt, at indlæggelser og udskrivninger skal ses i en helhed, herunder samarbejdet mellem sygehuse og kommunerne. Eksisterende samarbejdsaftaler De eksisterende samarbejdsaftaler, som er udarbejdet mellem sygehusene og kommunerne, herunder Retningslinjer for udskrivning af færdigbehandlede patienter på de somatiske og psykiatriske sygehuse i Nordjyllands Amt, vil være gældende for samarbejdet mellem Region Nordjylland og Aalborg Kommune, indtil der er udarbejdet en ny, samlet regional samarbejdsaftale. Den eksisterende samarbejdsaftale indeholder detaljerede retningslinier og flowdiagrammer,

21 om eksempelvis telefonisk og elektronisk kommunikation ifm. udskrivningsprocedure, herunder aftale om tidsfrister og meddelelsestyper. Dette sikrer at den enkelte medarbejder hurtig og nemt har adgang til procedurerne hvis patienten har behov for boligændringer, supplerende tilbud til kommunen mm. Nedenstående tabel sammenfatter den skrevne tekst i den eksisterende aftale:

22 Udarbejdelse af regional samarbejdsaftale Der nedsættes en arbejdsgruppe der skal udarbejde en ny samarbejdsaftale til erstatning af den midlertidige regionale samarbejdsaftale. Arbejdsgruppen skal: Med afsæt i eksisterende kendte, samarbejdsaftaler i regi af Nordjyllands og Viborg amter udforme en regional samarbejdsaftale, hvis primære formål er at være det fælles anerkendte dokument, der udgør rammerne for bedre og mere sammenhængende patientforløb.

23 Som minimum indeholde retningslinier for indlæggelses- og udskrivningsforløb, herunder sikre, at der sker en koordinering med de øvrige indsatsområder i sundhedsaftalerne: genoptræning, hjælpemidler, sundhedsfremme og forebyggelse, patienter med sindslidelser. Beskrive patientforløb og retningslinier herfor i en region, hvor kommunerne vil få flere af regionens sygehuse som samarbejdspartnere i forbindelse med konkrete patientforløb. Som følge af reglerne om frit sygehusudvalg og som følge af de igangværende strukturforandringer i sygehusvæsenet må det forventes, at lokalsygehuset ofte ikke vil være det primære behandlingssted. Samarbejdsaftalen skal tilgodese og sikre anvisningen af hurtig og hensigtsmæssig involvering af kommunale aktører i forbindelse med udskrivning(kontaktpersoner, koordinatorordninger, udskrivningskonferencen). Foranledige at aftalen sikrer løbende dialog om hensigtsmæssige patientforløb herunder færdigbehandlingsbegrebet. Det vil specifikt sige, at rammerne for færdigbehandlingsbegrebet skal konkretiseres blandt andet ifølge de nationale retningslinjer, der måtte komme. Samarbejdsaftalen skal indeholde specificerede, fælles krav til kvalitetssikring af patientforløb, herunder bygge bro til den danske kvalitetsmodel. Samarbejdsaftalen skal angive muligheder, retningslinier for kommunernes mulighed for at indhente rådgivning fra udskrivende afdeling omkring konkrete patientforløb, herunder beskrive eksisterende muligheder for kompetenceudvikling indenfor konkrete patientgrupper. Dette inkluderer ligeledes initiativer, udsprunget af de frivillige sundhedsaftaler på kronikerområdet. Etableres i elektronisk form, således at den samlede aftale på det operationelle niveau kan læses parallelt med elektroniske udgaver af indholdet i de bilaterale sundhedsaftaler og de frivillige sundhedsaftaler på kronikerområdet. Det er en grundlæggende forudsætning for samarbejdsaftalen, at den indeholder konkrete retningslinjer vedrørende rollefordeling i forbindelse med udskrivning og et evt. efterforløb for patienten efter udskrivelsen. Endvidere skal ansvarsfordelingen konkretiseres i forbindelse med udskrivningsforløbet, således at der ikke er tvivl om, hvor ansvaret er placeret i forhold til udskrivning af patienten og ansvar i forhold til eventuelle efterbehandlinger, genoptræningsforløb m.v. Samarbejdsaftalen forventes færdig og godkendt senest 1. oktober En fælles henvisningsstruktur udarbejdes i Tværsektorielt forum for forebyggelse og Sundhedsfremme. Forummets opgave er at koordinere indsatsen på forebyggelses- og sundhedsfremmeområdet på tværs af sektorerne, således at det udviklingsarbejde, der foregår

24 på forebyggelsesområdet målrettet kan implementeres i forhold til både den borgerrettede og patientrettede forebyggelse. Region Nordjylland har tovholder- og sekretariatsfunktionen for dette forum. Gruppen har blandt andet til opgave at få udviklet og implementeret en fælles IT-baseret tilbudsportal, hvor borgerrettede og patientrettede forebyggelsestilbud synliggøres. Samarbejdsaftale mellem Aalborg Kommune og Aalborg Sygehus Der har i en årrække været en samarbejdsaftale mellem Aalborg Kommune og Aalborg Sygehus. Denne aftale fastholdes og supplerer den indgåede aftale. Samarbejdsaftalen er konkretiseret i en samarbejdshåndbog, der indeholder detaljerede retningslinier og flowdiagrammer, om eksempelvis telefonisk og elektronisk kommunikation ifm. udsskrivningsprocedure, herunder aftale om tidsfrister og meddelelsestyper. Dette sikrer at den enkelte medarbejder hurtig og nemt har adgang til procedurerne hvis patienten har behov for boligændringer, supplerende tilbud til kommunen mm. Samarbejdshåndbogen vedlægges i sin helhed som bilag. Det er aftalt mellem Aalborg Kommune og Region Nordjylland, at den eksisterende samarbejdsaftale i 2007 udvides til også at omfatte en samarbejdsaftale for voksenpsykiatrien. Endvidere fortsættes følgende: Aftaler mellem hjemmesygeplejerskerne i Aalborg Kommune og Aalborg Sygehus vedrørende intravenøs behandling fortsætter. Aftalen udvides ikke på nuværende tidspunkt. Samarbejdsaftale mellem Aalborg Kommune og Aalborg Sygehus om hjemmedialyse. Aftalen vedrørende respiratorpatienter videreføres. Aftalen vedrørende hygiejnesygeplejerske MRSA videreføres også. I dette ligger, at Aalborg Kommune, mod betaling, kan trække på hygiejnesygeplejerskerne på Aalborg Sygehus ved eksempelvis epidemier på kommunale plejehjem. Den eksisterende samarbejdsaftale mellem Aalborg Sygehus, Akut Medicinsk Modtageafsnit (AMA) og Aalborg Kommune fortsætter, herunder samarbejdsaftalen om overflytning af patienter fra Aalborg Sygehus, Medicinsk Center til Aalborg Kommune, Hasserishave. Aftaler vedlagt i bilag. Eksisterende samarbejdsfora fortsætter indtil ny organisering heraf foreligger. Udfordringer på IT-området Elektronisk udveksling af informationer er en fremtidig forudsætning for en helhedsorienteret indsats overfor borgeren fra kommune, sygehus og læge i Region Nordjylland. Aalborgmodellen med tilhørende IT-værktøj er et godt eksempel herpå. Effektiv og sikker udveksling af informationer ved udskrivning, af svage og ældre patienter, der samtidig skaber det sammenhængende patientforløb, er dog stadig et udviklingsområde.

25 Der er i 2007 nedsat en arbejdsgruppe med henblik på til at kulegrave den IT-mæssige udfordring bag effektiv kommunikation mellem sygehuse, kommuner og almen praksis. Arbejdsgruppens opgaver: Udarbejdelse af en tidsplan for arbejdsgruppen, hvor der fokuseres på delområder og på de konkrete umiddelbare løsninger gruppen ser i forhold til IT. Kortlægning af nuværende kommunikation mellem sygehuse, kommuner og almen praksis i Region Nordjylland. Hvilke elektroniske meddelelser anvendes? Af hvem?til hvad? Hvilke kommunikationsstandarder findes men skal udbredes? Hvilke kommunikationsmuligheder ønskes men mangler implementering? Hvilke langtsigtede tiltag kan iværksættes på området i forhold til EPJ? Gennemgang af de 6 hovedområder i sundhedsaftalerne og behov for IT-understøttelse. Hvad er behovet indenfor hvert område? Findes der elektroniske muligheder i dag? Hvad mangler? Identificere mulige problemstillinger i forhold til indførelse af elektronisk informationsudveksling i Region Nordjylland samt løsningsforslag til de barrierer, de måtte være. Strategi for IT-understøttelse af det sammenhængende patientforløb mellem sygehus, kommune og almen praksis. Uddybe hvordan det sikres, at den rigtige information på det rigtige tidspunkt formidles til og mellem patienten, den praktiserende læge, kommunerne og sygehusene. Forslag til organisering af implementeringen af strategien og opfølgning på processen. IT-strategien skal tage afsæt i status på området, herunder beskrive mangler og nye behov. Mangler og behov samles i et prioriteret projektkatalog. Ansvarsfordelingen, tidsplan, evalueringsplan og finansieringsnøgle skal fremgå eksplicit. A rbejdsgruppen forventes at afrapportere senest 1. oktober Regionens sygehuse og praktiserende læger kan allerede i dag levere data til de fleste kommuners plejesystemer efter Aalborg-modellen, der er udviklet i et samarbejde mellem Aalborg Kommune og Aalborg Sygehus. Aalborg modellen anvender Rambøl Care som elektronisk omsorgssystem, og systemet kommunikerer efter MEDCOM-standarder. Fra sygehuse i øvrige regioner indgår der oplysninger i mindre detaljeret form. Nedenfor er i et flowdiagram vist hvordan den elektroniske udveksling af data foregår og der er en detaljeret beskrivelse af indholdet i de meddelelsestyper der udveksles samt af hvorvidt de udveksles automatisk eller der kræves en aktiv handling for at udveksle dem. Der arbejdes på nuværende tidspunkt med at udvide Aalborg-modellen. Den primære indsats er i første omgang udvikling af udveksling af genoptræningsplaner efter MEDCOM-standarder. Det er ikke muligt at levere data fra Psykiatrien, men på grund af lange liggetider er det ikke i samme grad relevant.

26 Aalborg Kommune er meget interesseret i at indgå i et fremadrettet samarbejde om udbygningen af Aalborg-modellen. I den forbindelse ønsker Aalborg Kommune at kunne modtage udvidet advis fra de øvrige sygehuse i regionen og Psykiatrien, Region Nordjylland. Indlæggelse og udskrivning IT-kommunikation Kommunen kan sende korrespondancemeddelelse når som helst i forløbet efter modtagelse af automatisk indlæggelsesadvis. Sygehuset kan sende korrespondancemeddelelse når som helst i forløbet efter modtagelse af automatisk indlæggelsessvar. Udvekslingen af informationer foregår således: Meddelelse fra kommune Meddelelser fra sygehus Indlæggelse af patient i PAS/AS400 (manuelt) Indlæggelsessvar straks indlæggelseadvis er modtaget - enten kort svar (uden samtykke) eller - Indlæggelsesrapport 1 (med samtykke) (automatisk)

27 Indlæggelsesadvis (automatisk) Indlæggelsesrapport indenfor 24 timer efter modtagelse af indl. advis - rapport 2: (Aalborg: sygepl., B/P) (Brovst: gruppeleder) - evt. rapport 3: (48 timer + weekend/helligdage) (Aalborg: Terapeuter) (Brovst: Benyttes ikke af terapeuterne) Første udskrivningsvarsel (1. UDV) indenfor 48 timer efter indlæggelsen (manuelt)* ved udskrivelse med behov for meget/anden bistand fra hjemmeplejen/hjemmesygeplejen Andet udskrivningsvarsel når udskrivningstidspunktet kendes.(manuelt) hvis udskrivningstidspunkt varslet i 1. UDV eller udskrivelse med uændret behov for bistand fra hjemmeplejen/hjemmesygeplejen Bekræftelse på modtagelse af Udskrivningsvarsel/Udskrivningsrapport (UDV/UDR) (manuelt senest ved omr.sygepl./visitators næstkommende tlf.tid) (manuelt) Udskrivningsrapport (UDR) senest kl. 12 dagen før udskrivelsen.(manuelt) Udskrivning af patient i PAS/AS400 senest på udskrivningstidsp.(manuelt) Udskrivningsadvis (automatisk) * Telefonisk og yderligere elektronisk kommunikation kan udelades, såfremt udskrivningen er varslet, og område-/visitationssygeplejersken har bekræftet varslingen, og borg inden indlæggelse kun modtog rengøringshjælp og udskrives til samme forhold. 1. Indlæggelsesadvis (automatisk) Indlæggelsesadvis indeholder oplysninger om, hvor og hvornår borgeren er blevet indlagt eller planlægges indlagt Indlæggelsesrapport (automatisk) Før oplysningerne i 1. indlæggelsesrapport kan ses, skal patientsamtykke indhentes

28 1. Indlæggelsesrapport indeholder oplysninger om: - Afsender Kommune (lokalområde) - Modtager Sygehus (afdeling, afsnit) - Patient CPR-nummer, navn og adresse - Patientens egen læge - Pårørende - Kontaktperson Kommune - Hjælpemidler - Ydelser - Medicin Hvis kommunen ikke har patientens samtykke til udveksling af informationer, sendes kun det indlæggelsessvar, der indeholder oplysninger om kontaktperson, og hvor borgeren er registre Indlæggelsesrapport (fra hjemme-/visiationssygeplejerske eller bistandspleje- /gruppeleder) 2. Indlæggelsesrapport indeholder oplysninger om: - Resumé af patientens helbredstilstand - Evt. Funktions-/færdighedsvurdering - Evt. Sociale forhold, boligforhold - Evt. Årsag til indlæggelsen - Evt. om pårørende er informeret - Evt. kommentarer til ydelser/hjælpemidler/medicin udskrivningsvarsel (fra sengeafsnittet, hvor borgeren er indlagt) 1. udskrivningsvarsel indeholder oplysninger om: - Indlæggelsesårsag - Ændret funktionsniveau under indlæggelsen (evt. først i 2. udskrivningsvarsel) - Skøn vedr. patientens behov for hjælpeforanstaltninger - Iværksat pleje- og behandlingsplan under indlæggelsen - Overvejelser i forhold til den fremtidige udskrivningsplan - Afklarende spørgsmål til lokalområdet - Færdigmeldingsdato og forventet udskrivningsdato (Udfyldt med , hvis ukendt) - Signatur på afsender i plejepersonalet Plejepersonalet på det sengeafsnit, hvor patienten er indlagt, er ansvarlig for, at udskrivningsvarsler bliver sendt til hjemmesygeplejen/kommunen. Plejepersonalet skal i udskrivningsvarsel afgive bemærkning under Kommentarer om, hvis de ikke udarbejdes udskrivningsrapport (se punkt 12). Hvis en patient henvises til ambulatorium og efterfølgende overflyttes til andet sengeafsnit, e udskrives til midlertidigt ophold på anden privatadresse end sin egen, skal sygehuset sende e korrespondancemeddelelse herom (se pkt. 6). Udskrivningsvarsler kan annulleres eller afsendes flere gange løbende under indlæggelsen. 5. Bekræftelse på 1. udskrivningsvarsel (fra område-/visitationssygeplejerske) 1. udskrivningsvarsel skal bekræftes med en meddelelse der indeholder bekræftelse af modta besked samt navn og stilling på afsender. Hvis der er stillet spørgsmål i udskrivningsvarslet, disse så vidt muligt besvares sammen med bekræftelsen. Ellers meddeles, hvornår svar kan forventes givet (indhentes evt. hos bistands/ plejen). Områdesygeplejersken er ansvarlig for, bekræftelser og svar bliver givet.

29 6. Korrespondancemeddelelser Korrespondancemeddelelser er korte beskeder/spørgsmål/svar i fri tekst (f.eks. bekræftelse på modtagelse af varsel eller rapport), som sendes mellem parterne. Korrespondancemeddelelserne kan benyttes af alle faggrupper. Terapeuter benytter korrespondancemeddelelser, hvis telefonisk kontakt ikke er nødvendig. Alle korrespondancemeddelelser skal bekræftes senest i næstkommende telefontid. 7. Evt. 3. Indlæggelsesrapport (fra terapeut) 3. Indlæggelsesrapport indeholder oplysninger om: - Funktions-/færdighedsvurdering udskrivningsvarsel (fra sengeafsnittet, hvor borgeren er indlagt) 2. udskrivningsvarsel indeholder oplysninger om: - Status i forhold til patientens behov for hjælpeforanstaltninger - Varsling af færdigmeldingsdato - Forventet udskrivningsdato Hvis der er sket ændringer i forhold til 1. udskrivningsvarsel, skal 2. udskrivningsvarsel desud indeholde en ny status på indholdet i 1. udskrivningsvarsel. Hvis udskrivning kræver meget/ ændret bistand fra hjemmeplejen/hjemmesygeplejen, skal 2. udskrivningsvarsel sendes. Udskrivningsvarsler skal sendes i henhold til pkt. 4 og pkt. 8! 9. Bekræftelse på 2. udskrivningsvarsel (fra område-/visitationssygeplejerske) 2. udskrivningsvarsel skal bekræftes med en meddelelse fra område-/visitationssygeplejerske der indeholder bekræftelse af modtaget besked, handling på evt. indgåede aftaler samt navn stilling på afsender. Bekræftelsen kan evt. suppleres med yderligere oplysninger. 10. Yderligere udskrivningsvarsler Ved ændringer i indlæggelsesforløbet fortsættes med udskrivningsvarsler med samme procedure som ved 2. udskrivningsvarsel. 11. Bekræftelser på yderligere udskrivningsvarsler (fra område- /visitationssygeplejerske) Besvarelser af yderligere udskrivningsvarsler sker efter samme procedure som ved 2. udskrivningsvarsel. 12. Udskrivningsrapport (fra sengeafsnittet, hvor borgeren er indlagt) Udskrivningsrapport indeholder oplysninger om: - Indlæggelsesårsag - Kort resumé af indlæggelsesforløb - Status i forhold til ændringer i patientens funktionsniveau under indlæggelsen - Skriv om genoptræningsplan forefindes (Ja/Nej) - Status i forhold til patientens behov for hjælpeforanstaltninger - Medicin - Aktuelle problemer/behov, mål, iværksatte og fremtidige handlinger/planer - Resumé af de indgåede aftaler i forbindelse med udskrivningen

30 - Terapeuter bidrager til udskrivningsrapport med relevante oplysninger Sengeafsnittet skal udarbejde udskrivningsrapport på alle borgere, der modtager hjemmepleje- eller sygeplejeydelser. Dog kan udskrivningsrapporten udelades, såfremt udskrivningen er varslet, område-/visitationssygeplejersken har kvitteret for varslingen og borgeren kun har hjælpemidler eller modtager rengøringshjælp og har haft dette inden indlæggelsen. Sengeafsnittet skal notere dette under kommentarer i udskrivningsvarslet. Desuden skal sengeafsnittet udarbejde udskrivningsrapport på borgere, der er modtaget 1. Indlæggelsesrapport på, og som forventes at have brug for hjemmepleje- eller sygeplejeydelser, når de udskrives. Plejepersonalet må tidligst fremsende udskrivningsrapport, når terapeuterne har skrevet dere relevante oplysninger ind i rapporten. Disse skal foreligge senest ved sidste frist for afsending af udskrivningsrapporten: 13. Bekræftelse på Udskrivningsrapport (fra område-/visitationssygeplejerske) Udskrivningsrapport skal bekræftes med en meddelelse fra område-/visitaionssygeplejersken indeholder bekræftelse af modtaget besked, handling på evt. indgåede aftaler samt navn still på afsender. Et bekræftelsessvar fra kommunen opfattes som en accept af indholdet i udskrivningsrapporten, med mindre andet er angivet. Udskrivningsrapporter sendt fra sygehuset inden kl , skal område-/visitationssygepleje kvittere for senest kl (mandag fredag) 14. Udskrivningsadvis (automatisk) Udskrivningsadvis indeholder oplysninger om, hvornår borgeren er blevet udskrevet. Patiente skal udskrives fra Patientregistreringssystemet (PAS) hurtigst muligt samme dag, som de ree udskrives fra sygehuset. 15. Forventet behandling af udskrivningsvarsler På hverdage har område-/visitationssygeplejersken i sin træffetid ansvaret for, at udskrivningsvarsler bliver læst, og at der reageres og handles på dem. Område-/visitationssygeplejerskens træffetid er i tidsrummet fra kl. 8 9 og fra kl. 12 mandag fredag. Meddelelser op til weekend, helligdage og i weekender skal så vidt muligt undgås, med mindre de ikke kræver svar/reaktion fra lokalområdet/visitator før næste følgende hverdag. Praktiserende Kommunikationen til de praktiserende læger sker gennem afsendelse af udskrivnin Udskrivningsbrevet skal være den praktiserende læge i hænde senest 5 dage efter udskrivelsen. Kontaktperson Samtlige indlagte og ambulante patienter får ved kontakten til sygehuset tildelt en fast, navngiven sundhedsfaglig kontaktperson (læge, sygeplejerske m.v.), som kan kontaktes af patienten i forbindelse med behandlingsforløbet for dermed at øge kvaliteten, sammenhængen og trygheden i behandlingen. Kontaktpersonen har et særligt ansvar for sikring af sammenhæng i patientforløbet under indlæggelse og i ambulante forløb. Der er følgende krav/forventninger gældende for kontaktpersonordningen:

31 - At der ved indlæggelse er udpeget en kontaktperson senest 24 timer efter indlæggelsen - At der for ambulante patienter med mere end et ambulant besøg er udpeget en kontaktperson - At kontaktpersonen er direkte involveret i patientforløbet (dvs. medvirker ved levering af en eller flere sundhedsfaglige ydelser i forløbet) - At navnet på kontaktpersonen er oplyst til patienten både mundtligt og skriftligt og at dette er dokumenteret i journalen - At patienten har fået oplyst, hvad ordningen indebærer Krav 2. Hvordan parterne forebygger uhensigtsmæssige akutte indlæggelser. Forebyggelse af uhensigtsmæssige indlæggelser LEON-princippet spiller en central rolle for den effektive ressourceudnyttelse, hos begge aftaleparter ift. sundhedsaftalerne. Aalborg Kommune og Region Nordjylland ønsker fremover at arbejde med området. De nordjyske kommuner og Region Nordjylland har i fællesskab nedsat en arbejdsgruppe, der skal fokusere på forebyggelse af uhensigtsmæssige indlæggelser. Arbejdsgruppen skal: Gennemgå og vurdere eksisterende indsats til forebyggelse af uhensigtsmæssige indlæggelser samt udforme forslag til overordnet strategi for fremtidige tiltag hos alle parter, herunder: Beskrive de allerede kendte muligheder, der er i såvel kommunalregi som sygehusregi i relation til alternativer til indlæggelser for borgere med hyppige, kortevarige indlæggelser(eksempelvis kan nævnes akutstuer m.v.) Endvidere skal det afdækkes, hvilke nye alternativer, som kunne tænkes at anvendes i relation til indlæggelser for borgere med hyppige, kortevarige indlæggelser. Beskrive forslag til forebyggende indsats overfor hyppige besøg i skadestuer og lægevagt Have særskilt fokus på indlæggelser i psykiatrisk regi(kan overvejes udført i separate processer). Anvise udviklingsmuligheder for ud-af huset specialistfunktioner fra sygehuset med henblik på forebyggende udredning og behandling af borgere i eget hjem Undersøge mulighederne for et tættere og fleksibelt samarbejde mellem almen praksis og kommuner i forhold til indlæggelser I forslagene kan indtænkes muligheder for regionale incitamenter, der kan bidrage til en praksisadfærd i overensstemmelse med forslagenes sigte Opgave n er at beskrive, hvordan de involverede parter sikrer en koordination af kapacitet og samarbejde med henblik på at udredning og behandling samt pleje varetages på det mest hensigtsmæssige specialiseringsniveau. Processen involverer kommuner, almen praksis, sygehuse/region. Processen gør dels status på den eksisterende indsats i.f.t. forebyggelse af uhensigtsmæssige indlæggelser, og kigger dels fremad i en fælles, samlet strategi for området. Slutmålet er et tilpasset og mere differentieret behandlingstilbud i såvel primær som sekundær sektor i tråd med LEON-princippet og udmøntet gennem de obligatoriske bilaterale

32 sundhedsaftaler herunder sundhedsaftaler på frivillige indsatsområder. Arbejdsgruppen forventes at afrapportere senest 1. oktober Regionsrådet i Region Nordjylland har vedtaget en ny sygehusstruktur. En af forudsætningerne i planen er, at Region Nordjylland vil kunne tilbyde subakutte tider i betydelig større omfang end tilfældet er i dag med henblik på patientudredning, så indlæggelser kan forhindres. Der er enighed om, at denne mulighed for at undgå uhensigtsmæssige indlæggelser udredes mellem Aalborg kommune og Aalborg Sygehus. Aalborg Kommune har i dag aflastningspladser, der kan tages i anvendelse i den forbindelse. Den eksisterende samarbejdsaftale mellem Aalborg Sygehus, Akut Medicinsk Modtageafsnit (AMA) og Aalborg Kommune fortsætter, herunder samarbejdsaftalen om overflytning af patienter fra Aalborg Sygehus, Medicinsk Center til Aalborg Kommune, Hasserishave. Aftaler er vedlagt i bilag. På sigt vil Aalborg Kommune gerne indgå i drøftelser om behandling af KOL. Forløbsbeskrivelse herfor foreligger. Aalborg Kommune ønsker at gennemføre projekter om henholdsvis akutte indlæggelser af ældre over 70 år og om indlæggelser af børn. Det aftales at projekterne udarbejdes i samarbejde mellem Aalborg Kommune og Aalborg Sygehus. Projekterne skal være startet op inden d. 1. oktober Krav 3. Hvordan parterne følger op på aftalen D er er indgået følgende aftaler om organisering af opfølgningen af sundhedsaftalerne. Målsætningen er en sammenhængende opgavefordeling mellem de involverede parter. Beskrivelsen omfatter alene aftaleparterne i sundhedsaftalerne, hvorfor eksempelvis de praktiserende lægers rolle ikke er beskrevet. I forlængelse af beskrivelsen af hvordan og hvilke parter der sikrer opfølgningen af sundhedsaftalerne beskrives principperne for konflikthåndtering i de tilfælde hvor der skulle opstå tvister aftaleparterne imellem. Sundhedskoordinationsudvalget Formål: Sundhedskoordinationsudvalget skal løbende følge op på aftalernes indhold og stille sin vurdering heraf til rådighed for aftaleparterne. Denne rolle gælder både de generelle og bilaterale sundhedsaftaler. Organisering: På grund af sin sammensætning vil udvalget være den naturlige politiske platform for det fremtidige arbejde med sundhedsaftalerne, herunder opfølgning. I praksis vil Sundhedskoordinationsudvalget have rollen som opgavestiller til den administrative styregruppe, der vil få en fremadrettet rolle i forhold til at kunne give en faglig tilbagemelding der kan ligge til grund for udvalgets virke. Det er ikke muligt på nuværende tidspunkt at lave en udtømmende beskrivelse af Sundhedskoordinationsudvalgets fremadrettede rolle, udvalgets rolle er beskrevet i 3 bekendtgørelse om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler. Sundhedskoordinationsudvalgets arbejde skal også ske under hensyntagen til den lokale forankring samtlige sundhedsaftaler har med de kommunale/regionale politiske styregrupper.

33 kommunal/ regionale politiske styregrupper Formål: De 11 politiske styregrupper fungerer som den direkte lokale politiske forankring af sundhedsaftalerne. Den politiske styregruppe skal beskæftige sig med de specifikke aftaler mellem den enkelte kommune og Region Nordjylland og skal følge op på aftalen med henblik på at sikre implementeringen af de obligatoriske indsatsområder i sundhedsaftalen. sikre en løbende vurdering af, om sundhedsaftalen bidrager til at skabe sammenhængende forløb af høj kvalitet for borgerne på tværs af sektorgrænser. følge op på de frivillige sundhedsaftaler. være det forum, hvor evt. lokale problemstillinger / tvister kan diskuteres og afklares. følge udviklingen i aktivitet og udgifter i den enkelte kommune. Organisering: Styregrupperne sekretariatsbetjenes af den enkelte kommune. Region Nordjylland er ansvarlig for at forelægge eventuelle generelle problemstillinger til videre administrativ og politisk drøftelse blandt de øvrige interessenter. Den politiske styregruppe består af 2 kommunale og regionale politikere. Udover politisk deltagelse deltag er relevant administrativt personale fra den kommunale og regionale forvaltning, såled es at styregruppen er i stand til at vurdere om sundhedsaftalen lever op til bekendtgørelsens krav og implementeringen sker i overensstemmelse med det aftalte. De politiske repræsentanter udpeges i kommunalbestyrelserne og Regionsrådet, mens den administrative repræsentation aftales mellem den enkelte kommune og Region Nordjylland. Den politiske styregruppes repræsentanter fra Aalborg kommune er rådmanden og næstformanden for Udvalget for Sundhed og Bæredygtig Udvikling samt direktøren. Regionen repræsenteres ved 2 politiske repræsentanter udpeget af Regionsrådet, en ledelsesrepræsentant samt en medarbejder fra forvaltningen. Styregruppen mødes 2 gange om året i januar/februar samt september, og kan herudover indkaldes efter behov såfremt en af aftaleparterne finder det nødvendigt. Kommunerne har formandskabet og sekretariatsfunktionen for styregruppen, det vil i praksis sige, at kommunerne leder møderne og er ansvarlige for at indkalde til møderne udarbejde dagsorden og referat fra styregruppemøderne. Møderne foregår lokalt i den enkelte kommune. Region Nordjylland er ansvarlig for at der udarbejdes en halvårlig status i maj og november måned til den administrative styregruppe for sundhedsaftalerne og

34 sundhedskoordinationsudvalget i Region Nordjylland, med henblik på at orientere om, hvordan sundhedsaftalerne generelt udmøntes i praksis. Internt i Aalborg Kommune er der nedsat en administrativ styregruppe med ledelsesrepræsentanter fra Ældre- og Handicapforvaltningen, Skole- og Kulturforvaltningen, Familie- og Beskæftigelsesforvaltningen, Teknik og Miljøforvaltningen og Sundhed og Bæredygtig Udvikling. Gruppens opgave er at styrke og koordinere den sundhedspolitiske indsats på tværs af forvaltningerne i kommunen og er dermed administrativt koordinerede på sundhedsaftalerne. Internt i regionen er der nedsat en overordnet administrativ koordineringsgruppe samt en tværgående faglig koordinerende enhed. Kommunerne i regionen og Region Nordjylland Formål: Der er en række fagenheder i både kommunalt og regionalt regi der til daglig arbejder med elementerne i sundhedsaftalerne. Disse medarbejdere har således en unik mulighed for at videreformidle sundhedsaftalernes virke i praksis. Or ganisering: Hos begge myndigheder er der et fælles ansvar for at forelægge eventuelle generelle problemstillinger til videre administrativ og politisk drøftelse blandt de øvrige interessenter, eksempelvis: Sygehusenes fremtidige kontaktudvalg Den administrative styregruppe Faglige følgegrupper, midlertidige arbejdsgrupper og faglige netværk Sygehusenes fremtidige kontaktudvalg Formål: Sikre en styrkelse af det tætte samarbejde mellem kommunerne og sygehusene på områder omfattet af sundhedsaftalerne. Medvirke til at erfaringer herfra bringes videre til administrativ og faglig drøftelse i henholdsvis den administrative styregruppe og de faglige følgegrupper. Organisering: Kontaktudvalgenes fremtidige organisering behandles i den administrative styregruppe vedr. sundhedsaftaler i Region Nordjylland. Kontaktudvalgene består af ledere og faglige medlemmer fra sygehuse og kommuner i sygehusenes optageområder samt praktiserende læger i optageområdet og sygehusenes praksiskonsulenter. Kontaktudvalgene vil være et forum for drøftelse og afklaring af samarbejdet med kommunerne på det mere praktiske plan. Der er her mulighed for at udveksle erfaring omkring meget specifikke emner eller i forhold til samarbejdet mere generelt. Der er mulighed for at drøfte, igangsætte eller koordinere nye tiltag eller ideer fra henholdsvis sygehuset eller kommunerne. Endvidere kan der fremadrettet åbnes mulighed for en adskillelse af faglige og organisatoriske drøftelser. Emner af mere generel karakter kan efter drøftelse i kontaktudvalgene sendes til videres orientering eller behandling i den

35 administrative styregruppe vedrørende sundhedsaftaler, eller rejses i de faglige følgegrupper. Den administrative styregruppe Formål: Den koordinerende enhed i forhold til de øvrige interessenter. Styregruppen sikrer at både de politiske og faglige elementer i opfølgningen samles, videreformidles til de øvrige interessenter og indgår i det løbende arbejde med sundhedsaftalerne. Organisering: Styregruppen består af ledelsesrepræsentanter fra alle kommuner og regionen samt 2 praktiserende læger udpeget af lægekredsforeningen. Styregruppen sekretariatsbetjenes af Region Nordjylland, der dermed også ansvaret for koordinering af tilbagemeldingerne fra de øvrige interessenter. Den administrative styregruppes opgave vil blandt andet være at sikre en kontinuerlig udvikling af sundhedsaftalernes obligatoriske områder med sigte på udvikling af de generelle sundhedsaftaler efter aftaleparternes ændrede behov. Styregruppens rolle vil derfor fortsat være som det styrende organ i forhold til det fremadrettede arbejde med sundhedsaftalerne, herunder beslutning om nedsættelse af eksempelvis faglige følgegrupper. Det er således den administrative styregruppe der er omdrejningspunktet i forhold til at definere kontakten og samarbejde i forhold til de mange administrative snitflader der findes mellem kommunerne og regionen. Som et væsentligt element heri er at følge udviklingen af aktivitet og udgifter indenfor aftaleområdet. Herudover vil det også være i regi af den administrative styregruppe at al opfølgning, status og videre arbejde baseret på de faglige følgegrupper organiseres. Naturligvis inden for de afstukne politiske rammer, men som det forum hvori kommunerne og regionen drøfter, løser og udvikler sundhedsaftalerne. Faglige følgegrupper og midlertidige arbejdsgrupper Formål: Med henblik på faglig opfølgning, implementering samt udvikling af sundhedsaftalerne, er der etableret en række faglige følgegrupper og midlertidige arbejdsgrupper på følgende områder: Faglige følgegrupper: Genoptræning, faglig følgegruppe Tværsektorielt forum for forebyggelse og sundhedsfremme Økonomi og data, projektgruppe Midlertidige arbejdsgrupper: Regional samarbejdsaftale, indlæggelser/udskrivning IT og kommunikation Forebyggelse af uhensigtsmæssige indlæggelser Dobbeltdiagnosepatienter

36 Kronikerområdet Hjælpemiddelområdet Organisering: Fæl les for følgegrupperne og de midlertidige arbejdsgrupper er, at de er sammensat bredt, med repræsentation fra kommuner, sygehus, praksis og region. De faglige følgegrupper og midlertidige arbejdsgrupper sekretariatsbetjenes af Region Nordjylland, og flere af grupperne forventes nedlag t i takt med at kommissorierne opfyldes. Følgegrupperne og de midlertidige arbejdsgrupper refererer til den administrative styregruppe. For hver af de faglige følgegrupper og midlertidige arbejdsgrupper er formuleret et kommissorium der angiver formål, deltagere, tidshorisont og så videre alle kommissorier er vedlagt denne sundhedsaftale. Da formandskabet og sekretariatsfunktionen varetages af Region Nordjylland er det regionen der sikre tilbagemeldinger til og fra den administrative styregruppe. I f orhold til Indsatsområde 1: Udskrivningsforløb for svage, ældre patienter er specielt kommissorierne for de to førstnævnte grupper relevante. Opfølgning i forhold til udveksling af oplysninger om patientens behov Som beskrevet under krav 1 så ser parterne indlæggelse og udskrivning som en helhed. Elementerne omkring opfølgning i forhold til udveksling af oplysninger om patientens behov varetages således i de midlertidige arbejdsgrupper for henholdsvis regional samarbejdsaftale og IT og Kommunikation. Midlertidig arbejdsgruppe for forebyggelse af uhensigtsmæssige indlæggelser Den administrative styregruppe har i forbindelse med udviklingen af sundhedsaftale for indlæggelsesforløb nedsat en midlertidig arbejdsgruppe der skal gennemgå og vurdere den eksisterende indsats til forebyggelse af uhensigtsmæssige indlæggelser samt udforme forslag til overordnet strategi for fremtidige tiltag. Arbejdsgruppens indsats skal ske i tæt samarbejde med den midlertidige arbejdsgruppe for udvikling af regional samarbejdsaftale ( indlæggelser/udskrivning) samt IT og Kommunikation. Ovenstående elementer indgår i arbejdet blandt aftaleparterne som beskrevet i ovenstående afsnit, og medtages i de halvårlige afrapporteringer om sundhedsaftalernes udmøntning der skal foreligges Sundhedskoordinationsudvalget og den administrative styregruppe. Resultater fra opfølgningen indarbejdes i de kommende sundhedsaftaler. Konflikthåndtering Der er beskrevet en række politiske og administrative interessenter i organiseringen omkring opfølgning af sundhedsaftalerne. Disse interessenter har også en rolle i forhold til konflikthåndtering af eventuelle tvister der opstår parterne imellem.

37 Aftaleparterne har som udgangspunkt forpligtiget hinanden til at tvister skal løses på lavest mulige niveau. Det vil eksempelvis sige direkte mellem en sygehusafdeling og den kommunale hjemmepleje. Er der ikke en umiddelbar løsning, eller er problemstillingen af generel karakter, vil det være naturligt at dette udredes i de faglige følgegrupper. Anbefalinger herfra kan så efterfølgende behandles i den administrative styregruppe, eller i sidste instans Sundhedskoordinationsudvalget. Afgørelser truffet i Sundhedskoordinationsudvalget forudsættes efterlevet af aftaleparterne. Principperne for konflikthåndtering stemmer således overens med organiseringen af interessenterne for opfølgning af sundhedsaftalerne. Kontaktpersoner Ved spørgsmål til det faglige indhold i sundhedsaftalen vedrørende indlæggelsesforløb kan følgende kontaktes: Aalborg Kommune: Konsulent Vibeke Olesen, Sundhed og Bæredygtig Udvikling, Aalborg Kommune på tlf. nr.: , adresse: [email protected] Region Nordjylland: Fuldmægtig Karin Bang Andersen, afdeling for Planlægning, Kvalitet og Analyse, Region N ordjylland, tlf. nr , adresse: [email protected] Ved generelle spørgsmål til sundhedsaftalen kontaktes vicekontorchef Rasmus Simonsen, Kommunedialog, Region Nordjylland, tlf. nr , adresse: [email protected] Indsatsområde 3: Træningsområdet Krav 1. Den arbejdsdeling, som er aftalt mellem regionen og kommunerne i forhold til levering af genoptræning til patienter efter udskrivning fra sygehus samt beskrivelse af arbejdsdeling aftalt med tredje part. Indenrigs- og Sundhedsministeriets Bekendtgørelse om genoptræningsplaner og om patientens valg af genoptræningstilbud efter udskrivning fra sygehus, og den vejledning om træning i kommuner og regioner der uddyber bekendtgørelsen, er det materiale, der grundlæggende fastlægger arbejdsdelingen mellem Kommunen og Region Nordjylland. I sundhedsloven er det fastlagt, at genoptræning skal ydes på et sygehus (= specialiseret genoptræning) i følgende situationer;

38 1. Hvis patienten har behov for genoptræningsydelser, der kræver et samtidigt eller tæt tværfagligt samarbejde på speciallægeniveau med henblik på en tæt koordinering af tgenoptræning, udredning og behandling. 2. Hvis patienten har behov for genoptræningsydelser, der af hensyn til patientens sikkerhed, forudsætter mulighed for bistand fra andet sundhedsfagligt personale. Arbejdsdeling mellem Kommune og Region Nordjylland Bortset fra genoptræningen af børn ønsker Aalborg Kommune at hjemtage al ikke- specialiseret ambulant genoptræning pr. 1. januar I forbindelse med børn og unges almene ambulante genoptræning vil Aalborg Kommune købe ydelser på Aalborg Sygehus. Der afregnes med DRG-baserede genoptræningstakster. Arbejdsdelingen mellem Region Nordjylland og kommunen er således fastlagt af ovenstående ønske fra kommunen om at hjemtage langt den overvejende del af den ikke specialiserede ambulante genoptræning. Med henblik på at præcisere denne arbejdsdeling er der nedsat en underarbejdsgruppe under følgegruppen på genoptræningsområdet (se krav 5), hvor kommunerne og sygehusene i fællesskab forsøger at fastlægge hvad der er henholdsvis specialiseret og ikke specialiseret ambula nt genoptræning. Arbejdet forventes at munde ud i en vejledning til sygehusene om, hvilke patienter der skal henvises til ikke specialiseret ambulant genoptræning. Arbejdet forventes afsluttet ultimo august Med henblik på at præcisere arbejdsdelingen på børne- og ungeområdet er der aftalt at der i 2007 nedsættes en gruppe, der skal kortlægge børn og unges genoptræning. Kortlægningen skal danne baggrund for en vurdering af, hvorvidt Aalborg Kommune ønsker at hjemtage genoptræningsopgaven fra 1. januar Herudover er det aftalt mellem Aalborg Kommune og Region Nordjylland at der fremadrettet skal ske en udredning af, hvordan handicaps som eksempelvis ADHD og autisme varetages. Aalborg Kommune er repræsenteret af Familie- og Beskæftigelsesforvaltningen. Fra regionen er det Aalborg Sygehus der deltager i udredningen. Leverandør aftale med tredjepart omlevering af genoptræningsydelser Kommunen har på nuværende tidspunkt ikke indgået aftaler med tredje part om levering af genoptræningsydelser, og den almene genoptræning kommunen, som beskrevet tidligere, har valgt at hjemtage, foregår derfor indtil videre på kommunens egne institutioner. Udarbejdelse af forløbsbeskrivelser Da genoptræningsopgaven i mange tilfælde er ny for kommunerne, er det endvidere aftalt, at der skal udarbejdes forløbsbeskrivelser for udvalgte diagnosegrupper. Dette arbejde vil følge arbejdet med ovennævnte vejledning til sygehusene omkring henvisning af patienter til specialiseret eller ikke specialiseret genoptræning således, at når vejledningen er færdig vil der blive udvalgt yderligere diagnosegrupper, hvortil der skal laves forløbsbeskrivelser. Det forventes at udvalgte forløbsbeskrivelser vil være færdige med udgangen af På udvalgte områder, er der allerede inden indgåelse af sundhedsaftalerne tilsendt kommunerne beskrivelser af genoptræningsforløb, det drejer sig om følgende områder: Ryg: Deseopererede og diskusopererede Knæ: ACL (forreste korsbånd) opererede og konservativ træning af ACL og PCL (bageste korsbånd) Lår: Collum Femoris frakturer (lårbensbrud) Kræft: Cancer Mammae opererede (brystopererede) KOL: Patienter med KOL (Kronisk Obstruktiv Lungelidelse) Resultaterne heraf indarbejdes i de kommende sundhedsaftaler.

39 Kompetenceudvikling af kommunale medarbejdere: I de tilfælde hvor der foregår undervisning af kommunale medarbejdere som sidemandsoplæring på regionens sygehuse, vil dette blive tilbudt vederlagsfrit af Region Nordjylland. Krav 2. Hvordan parterne sikrer kommunikation mellem sygehuset, den praktiserende læge og kommunen i forbindelse med udskrivning fra sygehus af patienter med et genoptræningsbehov. Konkret skal aftalen fastlægge indholdet af en kontaktpersonordning. Genoptræningsplanen Genoptræningsplanen er det centrale dokument, når det gælder sikring af kommunikationen mellem sygehus, praktiserende læge, patientens hjemkommune og evt. anden leverandør af genoptræningsydelser. Fremsendelse af genoptræningsplaner I Region Nordjylland er det aftalt, at parterne implementerer og benytter MedComs elektroniske genoptræningsplan. Indtil denne er klar benyttes en papirudgave. Genoptræningsplaner kan sendes direkte til kommunen via sikker mail på adressen: genoptraening [email protected] indtil denne løsning er operationel sendes genoptræningsplaner med almindelig post. Aalborg Kommune accepterer indtil videre, at genoptræningsplanen ikke kan fremsendes med digital signatur. Indtil videre ajourfører regionens IT-Sundhed en liste over de kommunale kontaktadresser og telefonnumre, som skal påføres genoptræningsplanen. Listen er tilgængelige samme sted som genoptræningsplanen. Når den elektroniske genoptræningsplan er implementeret vil disse kontaktoplysninger automatisk påføres genoptræningsplanen i forbindelse med udfyldelsen. Genoptræningsplanerne er fortrykt vejledning om kørsel til og fra ambulant behandling på sygehuset. Indhold og procedurer for genoptræningsplaner For patienter med et lægefagligt vurderet behov for en genoptræningsplan er der følgende scenarier med hensyn til det efterfølgende forløb; a) Patienten udskrives med en genoptræningsplan efter endt behandling på sygehuset b) Patienten afslutter en specialiseret genoptræning på sygehuset c) Patienten vælger ikke at få lavet en genoptræningsplan d) Patienten giver ikke samtykke til at videresende genoptræningsplanen til bopælskommune og / eller egen læge Ad. a) Patienten udskrives med en genoptræningsplan efter endt behandling på sygehuset Forløbet følger det i bekendtgørelsen beskrevne, og her skal blot kort beskrives følgende; I genoptræningsplanen skal det afkrydses om patienten skal; 1) have specialiseret genoptræning på et sygehus, og herunder begrundelsen herfor, 2) have almen genoptræning i kommunalt regi, eller 3) er udskrevet til egentræning Planen udleveres til patienten senest på udskrivningsdagen, og sendes ligeledes senest på udskrivningsdagen (med patientens samtykke) til patientens bopælskommune og patientens

40 praktiserende læge. Sendes genoptræningsplanen med almindelig post skal det ske til en af 3 nedenstående bevillingsenheder i kommunen: Bevillingsenhed Vest Grundorfslund Aalborg Tlf / Bevillingsenhed Nord Sankt Peders gade 3A 9400 Nørresundby Tlf / Bevillingsenhed Øst Diskovej 2D 9210 Aalborg SØ Tlf / Er der tale om specialiseret genoptræning er det aftalt, at sygehuset tager den første kontakt med patienten senest 7 hverdage efter at genoptræningsplanen er udfærdiget. Er d er tale om almen genoptræning tager kommunen den første kontakt til patienten senest 8 hverdage efter at kommunen har modtaget genoptræningsplanen fra sygehuset. Tidsangivelsen udfyldes på genoptræningsplanen under punktet dato for kontakt til patient Er patienten udskrevet til egentræning, er det kun i de tilfælde hvor patienten i forvejen modtager varige ydelser fra kommunen, eller i forbindelse med udskrivningen har brug for midlertidig hjælp, at der skal udfærdiges en genoptræningsplan. I forbindelse med implementering af den elektroniske genoptræningsplan vil der blive udarbejdet en vejledning med en liste over SKAL og KAN punkter m.h.t. udfyldelse af genoptræningsplanen i de 3 ovennævnte tilfælde. Forud for et hjemmebesøg fra sygehuset i forbindelse med genoptræning aftales, at Region Nordjylland kontakter den relevante bevillingsenhed Aalborg Kommune, jf. oversigten ovenfor. Ad. b) Patienten afslutter en specialiseret genoptræning på sygehuset Efter endt specialiseret genoptræning på sygehuset er der følgende muligheder for det videre forløb; - Patienten skal fortsætte med almen genoptræning i kommunen - Patienten afsluttes til egentræning - Patienten afsluttes og har ikke brug for yderligere genoptræning. I disse tilfælde benyttes den oprindeligt uarbejdede genoptræningsplan, og der angives hvilken status af ovenstående 3 muligheder patienten overgår til. Er der behov herfor tilføjes nye oplysninger i genoptræningsplanen. Afslutning/status efter specialiseret genoptræning skal sendes til kommunen, således at genoptræningsplanen også sendes til kommunen ved afsluttende behandling.

41 Overgår patienten til almen genoptræning i kommunen eller egentræning, gælder de under a) nævnte retningslinier. Ad. c) Patienten vælger ikke at få lavet en genoptræningsplan Hvis patienten afslår at få udarbejdet en genoptræningsplan, noteres det i det frie tekstfelt i genoptræningsplanen, og planen sendes til bopælskommunen og den praktiserende læge. Sygehuset skal i så fald informere patienten om konsekvensen heraf; at der ikke kan iværksættes genoptræning på bopælskommunens regning. Ad. d) Patienten giver ikke samtykke til at videresende genoptræningsplanen til bopælskommune og / eller egen læge Hvis patienten vælger ikke at ville give sit samtykke til at genoptræningsplanen kan videresendes til bopælskommunen og/eller patientens praktiserende læge, skal sygehuset informere patienten om konsekvenserne heraf: Bopælskommunen vil i så fald ikke have et fyldestgørende grundlag for at fremskaffe et passende tilbud om genoptræning. Patientens praktiserende læge vil ikke kunne synkronisere sine fremtidige planer for behandling af patienten med det som genoptræningsplanen anbefaler. Patienten kan evt. aftale med sygehuset, at genoptræningsplanen sendes til en anden kommune, hvor patienten ønsker genoptræning med kopi til bopælskommunen. Bopælskommunen er i dette tilfælde fortsat forpligtet til at betale for patientens genoptræning. Kontaktpersonordningen og sikring af dialogen mellem sygehus og bopælskommune samt evt. anden leverandør af genoptræningsydelser I forhold til at sikre kontakten mellem sygehus, kommune og evt. praktiserende læge er det aftalt, at kommunikation på dette niveau varetages bedst af den terapeut eller læge på sygehuse t der har trænet/behandlet patienten/lavet genoptræningsplanen, og den medarbejder i kommunen der får ansvaret for patienten. Der skal derfor på genoptræningsplanen være angivet én adresse, én mailadresse og ét telefonnummer for henholdsvis sygehus og kommune. I regionen er det adressen, mailadressen og telefonnummeret på den relevante afdeling (afdelingen som har udfærdiget genoptræningsplanen), som vil stå med kontaktoplysninger på genoptræningsplanen. For Aalborg Kommune er det de centrale bevillingsenheder (som listet ovenfor) der er kontaktsted ved henvendelse fra enten sygehuset eller patienten, indtil patienten er kommet i gang med genoptræningen og dermed er blevet tilknyttet en ergo- eller fysioterapeut i kommunen eller hos anden leverandør af genoptræning. Generelt gælder, at samtlige indlagte og ambulante patienter ved kontakten til sygehuset får tildelt en fast, navngiven sundhedsfaglig kontaktperson (læge, sygeplejerske m.v.), som kan kontaktes af patienten i forbindelse med behandlingsforløbet for dermed at øge kvaliteten,

42 sammenhængen og trygheden i behandlingen. Kontaktpersonen har et særligt ansvar for sikring af sammenhæng i patientforløbet under indlæggelse og i ambulante forløb. Der er følgende krav/forventninger gældende for kontaktpersonordningen: - At der ved indlæggelse er udpeget en kontaktperson senest 24 timer efter indlæggelsen - At der for ambulante patienter med mere end et ambulant besøg er udpeget en kontaktperson - At kontaktpersonen er direkte involveret i patientforløbet (dvs. medvirker ved levering af en eller flere sundhedsfaglige ydelser i forløbet) - At navnet på kontaktpersonen er oplyst til patienten både mundtligt og skriftligt og at dette er dokumenteret i journalen - At patienten har fået oplyst, hvad ordningen indebærer Krav 3. Hvordan parterne sikrer tilvejebringelse af det nødvendige grundlag for kommunens vejledning om det frie valg af genoptræningssted. Specialiseret genoptræning Patienter der efter udskrivning fra et sygehus har et lægefagligt begrundet behov for specialiseret genoptræning (jf. patientens genoptræningsplan) kan vælge at modtage den ambulante specialiserede genoptræning på bopælsregionens sygehuse eller på andre regioners sygehuse samt visse specialsygehuse. Det aftales, at Region Nordjylland i dette tilfælde har ansvaret for at informere patienten om det frie valg, og dermed også ansvaret for at fremskaffe det nødvendige grundlag herfor. Internt i Region Nordjylland foreslås der oprettet en elektronisk portal med både regionale og kommunale genoptræningstilbud se nedenfor. Den første kontakt til patienten foretages senest efter 7 hverdage. Patienten kan i øvrigt, som ved frit sygehusvalg ang. behandling, også henvende sig til regionens patientkontor; Patientkontoret i Region Nordjylland Niels Bohrsvej 30, 9220 Aalborg Ø Telefon: Alle hverdage fra på Mail: [email protected] Almen genoptræning Patienter der efter udskrivning fra sygehus har et lægefagligt begrundet behov for almen genoptræning (jf. patientens genoptræningsplan), kan frit vælge mellem de tilbud bopælskommunen har etableret ved egne institutioner, og de tilbud som kommunen yder via en eller flere leverandører, der er indgået særlige aftaler med. Patienten har desuden ret til at vælge et genoptræningstilbud på andre kommuners institutioner. Kommunen har i dette tilfælde ansvaret for, ved den første kontakt med patienten, at informere patienten om det frie valg, og dermed også ansvaret for at fremskaffe det nødvendige grundlag herfor. Den første kontakt til patienten foretages senest 8 hverdage efter at kommunen har modtaget genoptræningsplanen.

43 I forbindelse med det fremadrettede arbejde i den faglige følgegruppe der er nedsat til at følge aftalen på træningsområdet (se nærmere i krav 5), skal det på de kommende møder diskuteres om og hvordan der kan oprettes et fælles formidlingsforum. Det kunne være en hjemmeside, som en parallel til Tilbudsportalen på forebyggelses- og sundhedsfremmeområdet, hvor kommunale og regionale genoptræningstilbud kan findes og sammenlignes. Der bør i givet fald udarbejdes en standard skabelon for beskrivelser af tilbud på genoptræningsområdet, således at tilbudene kan kvalitetssikres og sammenlignes. Skabelonen bør som min. indeholde oplysninger om målgruppe, ventetid, kontaktoplysninger og en overordnet beskrivelse af indholdet i genoptræningstilbuddet. Krav 4. Hvordan parterne gennem en løbende planlægning og styring af kapaciteten af genoptræningstilbud i regionen og kommunerne sikrer, at genoptræningen kan påbegyndes hurtigst muligt efter udskrivningen fra sygehuset. Med henblik på at kunne lave en vurdering af omfanget af den ambulante ikke specialiserede genoptræning, er der desuden lavet en aftale mellem kommunerne og Region Nordjylland om udarbejdelse af en tabel over mængden af genoptræning. Region Nordjylland er ansvarlig for udarbejdelse og opdatering af tabellen. Formålet med tabellen er at hjælpe kommunerne med at planlægge og styre kapaciteten på området. Der er tale om en IT baseret pivottabel, hvor der kan søges på forskellige kriterier indenfor nedenstående kategorier. Kategori: Valgmuligheder: Alder: Terapi: 0-14 år; 15-17år; år og + 65 år eller alle Fysioterapi eller ergoterapi eller alle Type: Stationær hhv. ambulant Kommune: De enkelte kommuner angivet ved deres talkode. Årstal: fra 2004 og fremefter. Sygehus Det enkelte sygehus (4 hovedsygehuse) i regionen eller alle samlet Specialiseret / ikke specialiseret genoptræning (fra 1. jan. 2007), samt egentræning. Eksempel på et træk for Aalborg Kommune for første kvartal 2007 Der er valgt: Alle aldersgrupper; Fysioterapi; Ambulant specialiseret og almen genoptræning samt behandling; Aalborg Kommune; Alle sygehusene; Data Antal Antal Besøg Besøg Besøg Lidel se personer besøg almen specialiseret behandling Anden genoptræning, samt rehab Andre medicinske Apople ksi Brud på ben, fod, forvridning Demens Diskusprolaps Geriatriske frakturer Gigt Gynækologi

44 Hjerter Hofter og lårbrud Implantater Karkirurgi Knæ Komplikationer, ortopæd Lunger Mammacancer/lymfødem Neurologi Ryg Skuldre Øvrige Hovedtotal D et er intentionen at tabellen opdateres hver 14. dag, og der gøres i denne forbindelse opmærksomt på, at der ikke er én til én overensstemmelse imellem de nne tabel og afregningsmodulet i é-sund hed, da data hentes ind i de 2 tabeller p å forskellige tidspunkter. Krav 5. Hvordan parterne f ølger op på aftalen. Der er indgået følgende aftaler om organisering af opfølgningen af sundheds aftalerne. Målsætningen er en sammenhængende opgavefordeling mellem de involverede parter. Beskrivelsen omfatter alene aftaleparterne i sundhedsaftalerne, hvorfor eksempelvis de praktiserende lægers rolle ikke er beskrevet. I forlængelse af beskrivelse af hvordan og hvilke parter der sikre opfølgningen af sundhedsaftalerne beskrives principperne for konflikthåndtering i de tilfælde hvor der skulle op stå tvister aftaleparterne imellem. Resultater fra opfølgningen indarbejdes i de kommende sundhedsaftaler. Sundhedskoordinationsudvalget Formål: Sundhedskoordinationsudvalget skal løbende vurdere aftalernes indhold og stille sin vurdering heraf til rådighed for aftaleparterne. Denne rolle gælder både de generelle og bilaterale sundhedsaftaler. Organisering: På grund af sin sammensætning vil udvalget være den naturlige politiske platform for det fremtidige arbejde med sundhedsaftalerne, herunder opfølgning. I praksis vil Sundhedskoordinationsudvalget have rollen som opgavestiller til den administrative styregruppe, der vil få en fremadrettet rolle i forhold til at kunne give en faglig tilbagemelding der kan ligge til grund for udvalgets virke. Det er ikke muligt på nuværende tidspunkt at lave en udtømmende beskrivelse af Sundhedskoordinationsudvalgets fremadrettede rolle, udvalgets rolle er beskrevet i 3 bekendtgørelse om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler. Sundhedskoordinationsudvalgets arbejde skal også ske under hensyntagen til den lokale forankring samtlige sundhedsaftaler har med de kommunale/regionale politiske styregrupper. Kommunal/regionale politiske styregrupper Formål: De 11 politiske styregrupper skal fungere som den lokale politiske forankring af sundhedsaftalerne. Den politiske styregruppe skal beskæftige sig med de specifikke aftaler mellem den enkelte kommune og Region Nordjylland og skal følge op på aftalen med henblik på at sikre implementeringen af de

45 obligatoriske indsatsområder i sundhedsaftalen. sikre en løbende vurdering af, om sundhedsaftalen bidrager til at skabe sammenhængende forløb af høj kvalitet for borgerne på tværs af sektorgrænser. følge op på de frivillige sundhedsaftaler. være det forum, hvor evt. lokale problemstillinger / tvister kan diskuteres og afklares. følge udviklingen i aktivitet og udgifter i den enkelte kommune. Organisering: Styregrupperne sekretariatsbetjenes af den enkelte kommune. Region Nordjylland er ansvarlig for at forelægge eventuelle generelle problemstillinger til videre administrativ og politisk drøftelse blandt de øvrige interessenter. Den politiske styregruppe består af 2 kommunale og regionale politikere. Udover politisk deltagelse deltager relevant administrativt personale fra den kommunale og regionale forvaltning, således at styregruppen er i stand til at vurdere om sundhedsaftalen lever op til bekendtgørelsens krav og implementeringen sker i overensstemmelse med det aftalte. De politiske repræsentanter udpeges i kommunalbestyrelserne og Regionsrådet, mens den administrative repræsentation aftales mellem den enkelte kommune og Region Nordjylland. Den politiske styregruppes repræsentanter fra Aalborg kommune er rådmanden og næstformanden for Udvalget for Sundhed og Bæredygtig Udvikling samt direktøren. Regionen repræsenteres ved 2 politiske repræsentanter udpeget af Regionsrådet, en ledelsesrepræsentant samt en medarbejder fra forvaltningen. Styregruppen mødes 2 gange om året i januar/februar samt september, og kan herudover indkaldes efter behov såfremt en af aftaleparterne finder det nødvendigt. Kommunerne har formandskabet og sekretariatsfunktionen for styregruppen, det vil i praksis sige, at kommunerne leder møderne og er ansvarlige for at indkalde til møderne udarbejde dagsorden og referat fra styregruppemøderne. Møderne foregår lokalt i den enkelte kommune. Region Nordjylland er ansvarlig for, at der udarbejdes en halvårlig status i maj og november måned til den administrative styregruppe for sundhedsaftalerne og sundhedskoordinationsudvalget i Region Nordjylland, med henblik på at orientere om, hvordan sundhedsaftalerne generelt udmøntes i praksis. Internt i Aalborg Kommune er der nedsat en administrativ styregruppe med ledelsesrepræsentanter fra Ældre- og Handicapforvaltningen, Skole- og Kulturforvaltningen, Familie- og Beskæftigelsesforvaltningen, Teknik og Miljøforvaltningen og Sundhed og Bæredygtig Udvikling. Gruppens opgave er at styrke og koordinere den sundhedspolitiske indsats på tværs af forvaltningerne i kommunen og er dermed administrativt koordinerede på sundhedsaftalerne. Internt i regionen er der nedsat en overordnet administrativ koordineringsgruppe samt en tværgående faglig koordinerende enhed. Kommunerne i regionen og Region Nordjylland Formål: Der er en række fagenheder i både kommunalt og regionalt regi der til daglig arbejder med elementerne i sundhedsaftalerne. Disse medarbejdere har

46 således en unik mulighed for at videreformidle sundhedsaftalernes virke i praksis. Organisering: Hos begge myndigheder er der et fælles ansvar for at forelægge eventuelle generelle problemstillinger til videre administrativ og politisk drøftelse blandt de øvrige interessenter, eksempelvis: Sygehusenes fremtidige kontaktudvalg Den administrative styregruppe Faglige følgegrupper, midlertidige arbejdsgrupper og faglige netværk Sygehusenes fremtidige kontaktudvalg Formål: Sikre en styrkelse af det tætte samarbejde mellem kommunerne og sygehusene på områder omfattet af sundhedsaftalerne. Medvirke til at erfaringer herfra bringes videre til administrativ og faglig drøftelse i henholdsvis den administrative styregruppe og de faglige følgegrupper. Organisering: Kontaktudvalgenes fremtidige organisering behandles i den administrative styregruppe vedr. sundhedsaftaler i Region Nordjylland. Kontaktudvalgene vil være et forum for drøftelse og afklaring af samarbejdet med kommunerne på det mere praktiske plan. Der er her mulighed for at udveksle erfaring omkring meget specifikke emner eller i forhold til samarbejdet mere generelt. Der er mulighed for at drøfte, igangsætte eller koordinere nye tiltag eller ideer fra henholdsvis sygehuset eller kommunerne. Endvidere kan der fremadrettet åbnes mulighed for en adskillelse af faglige og organisatoriske drøftelser. Emner af mere generel karakter kan efter drøftelse i kontaktudvalgene sendes til videres orientering eller behandling i den administrative styregruppe vedrørende sundhedsaftaler, eller rejses i de faglige følgegrupper. Den administrative styregruppe Formål: Den koordinerende enhed i forhold til de øvrige interessenter. Styregruppen sikrer at både de politiske og faglige elementer i opfølgningen samles, videreformidles til de øvrige interessenter og indgår i det løbende arbejde med sundhedsaftalerne. Organisering: Styregruppen sekretariatsbetjening af Region Nordjylland, der dermed også ansvaret for koordinering af tilbagemeldingerne fra de øvrige interessenter. Den administrative styregruppes opgave vil blandt andet være at sikre en kontinuerlig udvikling af sundhedsaftalernes obligatoriske områder med sigte på udvikling af de generelle sundhedsaftaler efter aftaleparternes ændrede behov. Styregruppens rolle vil derfor fortsat være som det styrende organ i forhold til det fremadrettede arbejde med sundhedsaftalerne, herunder beslutning om nedsættelse af eksempelvis faglige følgegrupper. Det er s åledes den administrative styregruppe der er omdrejningspunktet i forhold til at definere kontakten og samarbejde i forhold til de mange administrative snitflader der findes mellem kommunerne og regionen. Som et væsentligt element heri er at følge udviklingen af aktivitet og udgifter indenfor aftaleområdet. Herudover vil det også være i regi af den administrative styregruppe at al opfølgning, status og videre arbejde baseret på de faglige følgegrupper organiseres. Naturligvis inden for de afstukne politiske rammer, men som det forum hvori kommunerne og regionen drøfter, løser

47 og udvikler sundhedsaftalerne. Faglige følgegrupper og midlertidige arbejdsgrupper Formål: Med henblik på faglig opfølgning, implementering samt udvikling af sundhedsaftalerne, er der etableret en række faglige følgegrupper og midlertidige arbejdsgrupper på følgende områder: Faglige følgegrupper: Genoptræning, faglig følgegruppe Tværsektorielt forum for forebyggelse og sundhedsfremme Økonomi og data, projektgruppe Midlertidige arbejdsgrupper: Regional samarbejdsaftale, indlæggelser/udskrivning IT og kommunikation Forebyggelse af uhensigtsmæssige indlæggelser Dobbeltdiagnosepatienter Kronikerområdet Hjælpemiddelområdet Organisering: Fælles for følgegrupperne og de midlertidige arbejdsgrupper er, at de er sammensat bredt, med repræsentation fra kommuner, sygehus, praksis og region. De faglige følgegrupper og midlertidige arbejdsgrupper sekreta riatsbetjenes af Region Nordjylland, og flere af grupperne forventes nedlag t i takt med at kommissorierne opfyldes. Følgegrupperne og de midlertidige arbejdsgrupper refererer til den administrative styregruppe. For hver af de faglige følgegrupper og midlertidige arbejdsgrupper er formuleret et kommissorium der angiver formål, deltagere, tidshorisont og så videre. Da formandskabet og sekretariatsfunktionen varetages af Region Nordjylland er det regionen der sikre tilbagemeldinger til og fra den administrative styregruppe. Faglig følgegruppe for genoptræningsområdet: Der er i forbindelse med det generelle aftaleudkast på træningsområdet blevet anbefalet, at der nedsættes en faglig følgegruppe, der bl.a. skal udarbejde forløbsbeskrivelser på området. Formålet med at lave supplerende forløbsbeskrivelser er bl.a., at vurdere den arbejdsdeling der som udgangspunkt er aftalt på træningsområdet, men også generelt at diskutere, videre udvikle og evaluere den praksis der er på området. Følgegruppens opgaver er følgende: Opgavefordelingen mellem almen og specialiseret genoptræning, herunder udarbejdelse af forløbsbeskrivelser på området. Forløbsbeskrivelserne skal indgå i den konkrete vurdering af arbejdsdelingen på området, når de foreligger. Genoptræningsplaner, specielt indhold og procedurer for kommunikation af disse. Videreudvikle og evaluere praksis på området herunder bl.a.: - Pivottabellen, som planlægningsværktøj - Genoptræningsplaner til patienter som er ordineret egentræning Formidling og deling af lokale, regionale og nationale indsatser og erfaringer på området. Afdække behovet for kompetenceudvikling og efteruddannelse på området. Planlægge og afholde tværsektorielle temadage. Udvikling af en web-baseret tilbudsportal, hvori målgruppe, indhold, ventetid m.v. er beskrevet.

48 Følgeg ruppen kan nedsætte underarbejdsgrupper i relation til afklaring / belysning af konkrete problemstillinger og kan knytte relevante fagpersoner ad hoc til disse arbejdsgrupper. Aktuelt er de r nedsat 2 underarbejdsgrupper til at arbejde med følgende problemstillinger; Genoptræningsplaner: Underarbejdsgruppen har set på aktuelle problemstillinger omkring udfyldelse, kommunikation af og brug af MedComs genoptræningsplan. Der forventes en afklaring af en del af de diskuterede problemer i forbindelse med implementeringen af den elektroniske genoptræningsplan. Der er ikke aftalt nye møder i gruppen, som evt. kan træde sammen igen når implementeringen af den elektroniske genoptræningsplan skal evalueres. Opgavefordelingen mellem almen og specialiseret genoptræning, herunder udarbejdelse af forløbsbeskrivelser. Underarbejdsgruppen vil i løbet af august måned fremlægge et forslag til vejledning angående den fremtidige fordeling mellem specialiseret og almen genoptræning. Når vejledningen er godkendt vil relevante diagnosegrupper blive udvalgt, med henblik på at der skal laves forløbsbeskrivelser på disse. Aalborg Kommune er repræsenteret af Ældre- og Handicapforvaltningen. Ovenstående elementer indgår i arbejdet blandt aftaleparterne som beskrevet i ovenstående afsnit, og medtages i de halvårlige afrapporteringer om sundhedsaftalernes udmøntning der skal foreligges Sundhedskoordinationsudvalget og den administrative styregruppe. Resultater fra opfølgningen indarbejdes i de kommende sundhedsaftaler. Konflikthåndtering Der er beskrevet en række politiske og administrative interessenter i organiseringen omkring opfølgning af sundhedsaftalerne. Disse interessenter har også en rolle i forhold til konflikthåndtering af eventuelle tvister der opstår parterne imellem. Aftaleparterne har som udgangspunkt forpligtiget hinanden til at tvister skal løses på lavest mulige niveau. Det vil eksempelvis sige direkte mellem en sygehusafdeling og de kommunale hjemmehjælpere. Er der ikke en umiddelbar løsning, eller er problemstillingen af generel karakter, vil det være naturligt at dette udredes i de faglige følgegrupper. Anbefalinger herfra kan så efterfølgende behandles i den administrative styregruppe, eller i sidste instans Sundhedskoordinationsudvalget. Afgørelser truffet i Sundhedskoordinationsudvalget forudsættes efterlevet af aftaleparterne. Principperne for konflikthåndtering stemmer således overens med organiseringen af interessenterne for opfølgning af sundhedsaftalerne. Kontaktpersoner Ved spørgsmål til det faglige indhold i sundhedsaftalen vedrørende genoptræning kan følgende kontaktes: Aalborg Kommune Konsulent Birgit Holm, Myndighedssekretariatet, Ældre- og Handicapforvaltningen, Aalborg Kommune på tlf. nr.: , adresse: [email protected].

49 Region Nordjylland: Sundhedsfremmekonsulent Lars Lejbølle, Praksissektoren, Region Nordjylland, tlf. nr , adresse: Ved generelle spørgsmål til sundhedsaftalen kontaktes vicekontorchef Rasmus Simonsen, Kommunedialog, Region Nordjylland, tlf. nr , adresse: Indsatsområde 4: Hjælpemiddelområdet Krav 1. Arbejdsdeling mellem region og kommuner for tilvejebringelse af såvel varige som ikke-varige hjælpemidler og behandlingsredskaber. Udgangspunktet for aftalen er afstukket i Cirkulære om afgrænsning af behandlingsredskaber, hvortil udgiften afholdes af sygehusvæsenet af 21. december I cirkulæret indeholder en lang række begreber der indgår i den fremtidige arbejdsdeling mellem region og kommune på hjælpemiddelområdet. Parterne har derfor aftalt følgende definitioner for de centrale begreber på hjælpemiddelområdet: Ikke-varigt. Behov for hjælpemiddel til afhjælpning af en midlertidig nedsættelse af funktionsevnen. I forhold til de ikke-varige hjælpemidler skelnes mellem: o Kategori A: Hjælpemidler, der alene bruges i genoptræningen (eksempelvis stok, rollator, gangvogn) o Kategori B: Genbrugsegnede hjælpemidler, der følger med efter en operation, hvor der også er genoptræning (eksempelvis skråtstillede toiletstole, badetaburetter), og o Kategori C: Andre hjælpemidler der er ikke-varige, men som ikke har med genoptræning at gøre (eksempelvis stomihjælpemidler) I cirkulæret er der tale om hjælpemidler specifikt anvendt i forbindelse med træning. Der derfor forsøgt at skelne mellem de typer ikke-varige hjælpemidler der knytter sig genoptræning eller ej. Mellem regionens kommuner og Region Nordjylland er der ikke forsøgt at lave en fuldstændig liste over hvilke hjælpemidler der knytter sig til hver enkelt kategori af de ikke-varige hjælpemidler, da det vurderes ikke at være praktisk operationelt. S om supplement til sundhedsaftalen forudsættes der indgået en generel, praktisk aftale om at det er kommunen der vurderer et eventuelt behov for ikke-varige hjælpemidler mens der ventes på sygehusbehandling, hvorefter kommunen i givet fald leverer og regionen betaler. Varigt behov. Behov for hjælpemiddel til afhjælpning af en varig nedsættelse af funktionsevne. Et varigt behov kan i visse tilfælde forekomme ved ikke-færdigbehandlede patienter. Skærpet pligt fra Regionens side til fremskaffelse af de faglige oplysninger, kommunen har brug for med henblik på at træffe afgørelse. Hjælpemidler i forbindelse med skadestue. Primært stokke og kørestole. Vigtigt at patienten kommer hjem med de hjælpemidler der er behov for. Vurdering af behov for hjælpemidler skal foretages på skadestuen inden udskrivelse.

50 Hjælpemidler til borgere, der venter på behandling i Regionens sundhedsvæsen o Hvis borgeren endnu ikke har kontakt med Regionens sundhedsvæsen foretager Kommunen vurdering af behov. Regionen betaler ikke-kropsbårne hjælpemidler i ventetiden. o Efter borgeren har haft første sygehuskontakt (forundersøgelse eller ambulant behandling) vurderer det behandlende sygehus borgerens behov og betaler hjælpemidler. Midlertidige hjælpemidler til borgere, der behandles på privathospitaler. Borgere som behandles på privathospitaler sidestilles med borgere som behandles på Regionens sygehuse. Privatpraktiserende speciallæger har vurderingspligt af ikke-varige hjælpemidler til egne patienter. Regionen er ansvarlig for udlevering og betaling af hjælpemidler. Frit valg af sygehus, behov for midlertidige hjælpemidler. Borgere som behandles på sygehus udenfor Regionen efter fritvalgsordningen sidestilles med borgere som behandles på Regionens sygehuse. Behandlingsredskaber er en regional opgave. Regionen vurderer, instruerer, udlåner og kontrollerer behandlingsredskaberne. Parterne har defineret behandlingsredskaber som redskaber som patienten forsynes med som led i behandling på sygehus eller i speciallægepraksis, der efter aftale med sygehusvæsenet varetager opgaver for dette, eller patienten forsynes med som led i eller som en fortsættelse af den iværksatte behandling med det formål enten at tilvejebringe yderligere forbedring af det resultat, som er opnået ved sygehusbehandlingen, eller at forhindre forringelse af dette resultat. I forhold til behandlingsredskaber skelnes mellem: o Kategori A: Behandlingsredskaber, der anvendes direkte i forbindelse med specialiseret træning, og o Kategori B: Behandlingsredskaber, der anvendes samtidig med træning, men som ikke er direkte involveret i træningen. Kropsbårne hjælpemidler, eksempelvis bleer, katedre, halskraver, skinner m.v. Regional opgave indtil udredning og behandling er sket. Borgeren kan herefter ansøge kommunen såfremt der er varigt behov. Arbejdsdeling parterne imellem i forhold til tilvejebringelse af hjælpemidler Med udgangspunkt i ovenstående definitioner af begreber inden for hjælpemiddelområdet gengives arbejdsdelingen mellem Region Nordjylland og kommunen i nedenstående skema. Skemaet skelner mellem myndigheder i forhold til vurdering af behov, Ansvarlig for at tilvejebringe det enkelte hjælpemiddel og ansvar for betaling.

51 Variationer hjælpemidler over Vurdering Ansvarlig Betaling 1. Varige hjælpemidler Kommune Kommune Kommune 2. Ikke-varige hjælpemidler 2a Ikke-varige hjælpemidler, hvor der, ventes på sygehusbehandling. Region Region Region Ikke-varige hjælpemidler, hvor der efter sygehuskontakt, ventes på sygehusebehandling. Region Region Region 2b Ikke-varige hjælpemidler uden sygehuskontakt. Praktiserende læge, fysioterapeut m.v. Borger Borger 2c Ikke-varige hjælpemidler som led i almen træning i kommunalt regi efter udskrivning ( 140). Region i forbindelse med udskrivning, herefter kommune. Kommune Kommune 2d Ikke-varige hjælpemidler som led i specialiseret træning Region Region Kommune i syge-husregi ( 140). 2e Ikke-varige hjælpemidler som led i egen træning efter udskrivning ( 140). Med genoptræningsplan Region i forbindelse med udskrivning, herefter kommune. Kommune Kommune Uden genoptræningsplan Region Region Region 2f Ikke-varige hjælpemidler Region Region Region uden træning efter udskrivning ( 140). 2g Ikke-varige hjælpemidler ved behandling hos privatpraktiserende speciallæge efter nærmere fastsatte regler under hvert speciale. Privatpraktiserende speciallæge. Region Region 2h Ikke-varige hjælpemidler ved behandling på privat- frit Her er muligheder svarende til pkt. 2c-2e. hospital efter eget valg eller valg.

52 3. Hjælpemidler og behandlingsredskaber under indlæggelse. 4. Ikke-varige behandlingsredskaber efter udskrivning. Region Region Region 4a Ved specialiseret træning på sygehus. * Region Region Kommune * Det bemærkes, at kommunerne, jfr. Cirkulære nr. 0 af 21. december 2006 om afgrænsning af behandlingsredskaber, hvortil udgiften afholdes af sygehusvæsenet, ikke kan udføre specialiseret træning. Arbejdsdeling parterne imellem i forhold til instruktion, vedligeholdelse m.v. Parterne er enige om, at til instrukt ion, tilpasning, vedligeholdelse og opfølgende rådgivning af patienten/borgerens brug af hjælpemiddel eller behandlingsredskab, påhviler den myndighed der har ansvaret for at tilvejebringelsen. Med bevilling følger således ansvar for instruktion, tilpasning og rådgivning af patienten/borgeren i brugen af det udleverede hjælpemiddel eller behandlingsredskab. Ved behandlingsredskaber, som kommunens personale ikke har kendskab til og skal hjælpe borgeren med, er regionen ansvarlig for instruktion af personalet. Hvis der er behov for instruktion af personalet i forbindelse med ikke-varige hjælpemidler vil det som hovedregel være kommunen, der varetager denne instruktion. Hvis der er specielle hensyn, er regionen ansvarlig for at videreformidle dette til kommunen. Kommunikations- og IT-hjælpemidler Med kommunalreformen er kommunikations- og IT-hjælpemidler i relation til Syns-, Høre- og Taleinstituttet overgået til kommunerne pr. 1. januar Parterne har aftalt, at for 2007 gælder fortsat de hidtidige aftaler, men fra 2008 skal disse hjælpemidler fremgå eksplicit af sundhedsaftalen. I forhold til levering af kommunikationshjælpemidler til indlagte på regionens sygehuse er det aftalt, at eksisterende praksis med udlevering af sådanne hjælpemidler fra teknologicentret pr. kulance videreføres. Kommunerne ejer lageret af kommunikationshjælpemidler, men driften varetages af Region Nordjyllands teknologicenter. Principperne for den fremtidige arbejdsdeling og ansvar for kommunikations- og IT- hjælpemidler udredes i arbejdsgruppen nedsat af den administrative styregruppe vedr. sundhedsaftaler. Arbejdsgruppe vedrørende IT og Kommunikation Der er i 2007 nedsat en arbejdsgruppe med henblik på til at kulegrave den IT-mæssige udfordring bag effektiv kommunikation mellem sygehuse, kommuner og almen praksis. Arbejdsgruppens opgaver: Udarbejdelse af en tidsplan for arbejdsgruppen, hvor der fokuseres på delområder og på de konkrete umiddelbare løsninger gruppen ser i forhold til IT. Kortlægning af nuværende kommunikation mellem sygehuse, kommuner og almen praksis i Region Nordjylland. Hvilke elektroniske meddelelser anvendes? Af hvem? Til hvad?

53 Hvilke kommunikationsstandarder findes men skal udbredes? Hvilke kommunikationsmuligheder ønskes men mangler implementering? Hvilke langtsigtede tiltag kan iværksættes på området i forhold til EPJ? Gennemgang af de 6 hovedområder i sundhedsaftalerne og behov for IT-understøttelse. Hvad er behovet indenfor hvert område? Findes der elektroniske muligheder i dag? Hvad mangler? Identificere mulige problemstillinger i forhold til indførelse af elektronisk informationsudveksling i Region Nordjylland samt løsningsforslag til de barrierer, de måtte være. Strategi for IT-understøttelse af det sammenhængende patientforløb mellem sygehus, kommune og almen praksis. Uddybe hvordan det sikres, at den rigtige information på det rigtige tidspunkt formidles til og mellem patienten, den praktiserende læge, kommunerne og sygehusene. Forslag til organisering af implementeringen af strategien og opfølgning på processen. IT-strategien skal tage afsæt i status på området, herunder beskrive mangler og nye behov. Mangler og behov samles i et prioriteret projektkatalog. Ansvarsfordelingen, tidsplan, evalueringsplan og finansieringsnøgle skal fremgå eksplicit. Arbejdsgruppen forventes at afrapportere senest 1. oktober Krav 2. Hvordan parterne sikrer planlægning og styring af kapaciteten i de regionale og kommunale hjælpemiddeldepoter. Regionen har ansvaret for de ikke-varige hjælpemidler og for behandlingsredskaber. Kommunerne har ansvaret for de varige hjælpemidler, og de hjælpemidler der udleveres som led i ikke-specialiseret træning eller egen træning. Med implementering af principperne i det ny afgrænsningscirkulære, som beskrevet under krav 1, er der således skabt en mere klar adskillelse af myndighedsansvaret. Dermed er det også i sundhedsaftalen tydeliggjort hvor ansvaret for planlægning og styring er forankret. Partern e er enige om, at det er den enkelte myndigheds ansvar at kunne levere de hjælpemidler og behandlingsredskaber som beskrevet i sundhedsaftalerne. I dette ligger også pligten til at sikre introduktion, tilpasning og rådgivning i brugen af hjælpemidlerne og behandlingsredskaberne. Der henvises i øvrigt til skema under punkt 1. Den enkelte kommune/regionen har ansvaret for at kunne levere standard hjælpemidler, der passer til den enkelte patient/borgers behov. Planlægning og styring af kapacitet i nyt fælles hjælpemiddeldepot Aalborg Kommune og Region Nordjylland arbejder i øjeblikket med etablering af et fælles depot for hjælpemidler Hjælpemiddeldepot Nord. Hjælpemiddeldepot Nord vil omfatte Det Centrale Hjælpemiddeldepot, Aalborg Sygehus, Hjælpemiddeldepotet, Aalborg Kommune og Beredskabscenter Aalborg. Det fælles depots kerneydelser vil blive indkøb, rengøring og beskrivelse af hjælpemidler, udlån, transport, rengøring, produktinformation, reparation og vedligehold samt opbevaring af hjælpemidler og behandlingsredskaber. De øvrige serviceydelser vil f.eks. udgøre serviceeftersyn af gulvlifte, udarbejdelse af standarder, information ved brug af hjælpemidler, konsulentydelser m.m. Depotet forventes at implementere en mellemmodel for udlån, hvor sygehuset og kommunen ejer sine egne hjælpemidler, der så handles indbyrdes i en fælles pulje.

54 Der er allerede i 2005 nedsat en styregruppe bestående af medlemmer fra Det centrale Hjælpemiddeldepot på Aalborg Sygehus, administrative medarbejdere fra Region Nordjylland, medarbejdere fra Beredskabscenter Aalborg samt administrative medarbejdere fra Aalborg Kommunes Ældre- og Handicapforvaltning. Den videre proces er opdelt 3 faser, hvoraf fase 1 om beskrivelse af eksisterende forhold er vel overstået. Fase to er virksomhedsplanen som beskriver visioner for et nyt fælles hjælpemiddeldepot, denne er udarbejdet men er endnu ikke politisk godkendt. Endelig fase 3 der er den egentlige gennemførsel af sammenlægningen til et fælles depot der er opdelt i en fysisk sammenlægning og indførsel af fælles IT og økonomisystem. Fase 3 er endnu ikke igangsat. Krav 3. Hvordan parterne gennem dialog og afklaring af den enkelte patients behov for hjælpemidler eller behandlingsredskaber sikrer, at hjælpemidler og behandlingsredskaber, som patienten har behov for, er til rådighed, når patienten udskrives fra sygehus. Arbejdet med at sikre at hjælpemidler og behandlingsredskaber som patienten eventuelt har brug for ved udskrivning sker forud for udskrivning fra sygehuset. Hele processen herfor er beskrevet i samarbejdsaftalen mellem regionens sygehuse og kommunen. Omdrejningspunktet for denne del af sundhedsaftalen er derfor den eksisterende samarbejdsaftale. Eksisterende samarbejdsaftaler De eksisterende samarbejdsaftaler, som er udarbejdet mellem sygehusene og kommunerne, herunder Retningslinjer for udskrivning af færdigbehandlede patienter på de somatiske og psykiatriske sygehuse i Nordjyllands Amt, vil være gældende for samarbejdet mellem Region Nordjylland og Aalborg Kommune, indtil der er udarbejdet en ny, samlet regional samarbejdsaftale. Nedenstående tabel sammenfatter den skrevne tekst i den eksisterende aftale:

55 Som underdele af ovenstående generelle flow-diagram er en del af den eksisterende samarbejdsaftale en beskrivelse af proceduren for henholdsvis udlevering af hjælpemidler til en patient fra hjælpemiddeldepot og proces for udlevering af hjælpemidler. Tilsvarende sikres fra kommunal side at der i forbindelse med udlevering af eksempelvis et varigt hjælpemiddel er en beskrevet procedure for dette. Der sker således en konkret vurdering af patientens behov for hjælpemidler eller behandlingsredskaber forud for udskrivning fra sygehus.

56 Udarbejdelse af regional samarbejdsaftale Der nedsættes en arbejdsgruppe der skal udarbejde en ny samarbejdsaftale til erstatning af den midlertidige regionale samarbejdsaftale. Arbejdsgruppens fulde opgavebeskrivelse er gengivet under krav 1 i sundhedsaftale om udskrivningsforløb. I forhold til hjælpemiddelområdet skal den nye regionale samarbejdsaftale som minimum indeholde retningslinier for indlæggelses- og udskrivningsforløb, herunder sikre, at der sker en koordinering med de øvrige indsatsområder i sundhedsaftalerne: genoptræning, hjælpemidler, sundhedsfremme og forebyggelse, patienter med sindslidelser. Det er en grundlæggende forudsætning for samarbejdsaftalen, at den indeholder konkrete retningslinjer vedrørende rollefordeling i forbindelse med udskrivning og et evt. efterforløb for patienten efter udskrivelsen. Endvidere skal ansvarsfordelingen konkretiseres i forbindelse med udskrivningsforløbet, således at der ikke er tvivl om, hvor ansvaret er placeret i forhold til udskrivning af patienten og ansvar i forhold til eventuelle efterbehandlinger, genoptræningsforløb m.v. Samarbejdsaftalen forventes færdig og godkendt senest 1. oktober Parterne er dog allerede på nuværende tidspunkt enige om, at når regionen vurderer, at der kan blive tale om varige hjælpemidler kontaktes kommunen. Udveksling af information ved udskrivning Elektronisk udveksling af informationer er en fremtidig forudsætning for en helhedsorienteret indsats overfor borgeren fra kommune, sygehus og læge i Region Nordjylland. Aalborgmodellen med tilhørende IT-værktøj er et godt eksempel herpå. Effektiv og sikker udveksling af informationer ved udskrivning, af svage og ældre patienter, der samtidig skaber det sammenhængende patientforløb, er dog stadig et udviklingsområde. Modellen er allerede beskrevet under krav 2 i sundhedsaftalen om udskrivningsforløb. Ved udskrivning fra et regionalt sygehus vil bopælskommunen således både i 1. og 2. udskrivningsvarsel blive informeret om sygehusets skøn vedr. patientens behov for hjælpeforanstaltninger. Opfølgning på funktionsduelighed I lighed med principperne for planlægning og styring af kapaciteten, som beskrevet under krav 2, er det den bevilligende myndighed der har ansvaret for at sikre, at hjælpemidlerne og behandlingsredskaberne fungerer efter hensigten. Parterne er principielt enige om, at de udleverede hjælpemidler skal være i god og funktionsdygtig stand. Den, der bevilger, er ansvarlig for, at hjælpemidlerne/boligændringerne er indstillede og monterede, når patienten/borgeren kommer hjem. Den, der bevilger, er ligeledes ansvarlig for reparationer ved behov herfor. Krav 4. Hvordan parterne sikrer nødvendig instruktion af patienten i brug af hjælpemidler og behandlingsredskaber, og at patienten har adgang til at få svar på spørgsmål herom. Instruktion af patienten i brug af hjælpemidler og behandlingsredskaber I lighed med principperne om arbejdsdeling under krav 1 og planlægning af kapaciteten under krav 2 gælder, at det er den der bevilger skal sikre instruktion. Med bevilling følger ansvar for instruktion af patienten/borgeren. Ved behandlingsredskaber, som kommunens personale ikke har kendskab til og skal hjælpe borgeren med, er regionen ansvarlig for instruktion af personalet. Hvis der er behov for instruktion af personalet i forbindelse med ikke-varige hjælpemidler vil det som hovedregel være kommunen, der varetager denne instruktion. Hvis der er specielle

57 hensyn, er regionen ansvarlig for at videreformidle dette til kommunen. Kontakt og dialog med patienten Samtlige indlagte og ambulante patienter får ved kontakten til sygehuset tildelt en fast, navngiven sundhedsfaglig kontaktperson (læge, sygeplejerske m.v.), som kan kontaktes af patienten i forbindelse med behandlingsforløbet for dermed at øge kvaliteten, sammenhængen og trygheden i behandlingen. Kontaktpersonen har et særligt ansvar for sikring af sammenhæng i patientforløbet under indlæggelse og i ambulante forløb, herunder eksempelvis afklaring af behov for hjælpemidler eller behandlingsredskaber til patienten/borgeren. Krav 5. Hvordan parterne følger op på aftalen. Der er indgået følgende aftaler om organisering af opfølgningen af sundhedsaftalerne. Målsætningen er en sammenhængende opgavefordeling mellem de involverede parter. Beskrivelsen omfatter alene aftaleparterne i sundhedsaftalerne, hvorfor eksempelvis de praktiserende lægers rolle ikke er beskrevet. I forlængelse af beskrivelse af hvordan og hvilke parter der sikre opfølgningen af sundhedsaftalerne beskrives principperne for konflikthåndtering i de tilfælde hvor der skulle opstå tvister aftaleparterne imellem. Sundhedskoordinationsudvalget Formål: Sundhedskoordinationsudvalget skal løbende vurdere aftalernes indhold og stille sin vurdering heraf til rådighed for aftaleparterne. Denne rolle gælder både de generelle og bilaterale sundhedsaftaler. Organisering: På grund af sin sammensætning vil udvalget være den naturlige politiske platform for det fremtidige arbejde med sundhedsaftalerne, herunder opfølgning. I praksis vil Sundhedskoordinationsudvalget have rollen som opgavestiller til den administrative styregruppe, der vil få en fremadrettet rolle i forhold til at kunne give en faglig tilbagemelding der kan ligge til grund for udvalgets virke. Det er ikke muligt på nuværende tidspunkt at lave en udtømmende beskrivelse af Sundhedskoordinationsudvalgets fremadrettede rolle, udvalgets rolle er beskrevet i 3 bekendtgørelse om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler. Sundhedskoordinationsudvalgets arbejde skal også ske under hensyntagen til den lokale forankring samtlige sundhedsaftaler har med de kommunale/regionale politiske styregrupper. kommunal/regionale politiske styregrupper Formål: De 11 politiske styregrupper skal fungere som den lokale politiske forankring af sundhedsaftalerne. Den politiske styregruppe skal beskæftige sig med de specifikke aftaler mellem den enkelte kommune og Region Nordjylland og skal følge op på aftalen med henblik på at sikre implementeringen af de obligatoriske indsatsområder i sundhedsaftalen. sikre en løbende vurdering af, om sundhedsaftalen bidrager til at skabe sammenhængende forløb af høj kvalitet for borgerne på tværs af sektorgrænser. følge op på de frivillige sundhedsaftaler. være det forum, hvor evt. lokale problemstillinger / tvister kan diskuteres og afklares. følge udviklingen i aktivitet og udgifter i den enkelte kommune.

58 Organisering: Styregrupperne sekretariatsbetjenes af den enkelte kommune. Region Nordjylland er ansvarlig for at forelægge eventuelle generelle problemstillinger til videre administrativ og politisk drøftelse blandt de øvrige interessenter. Den politiske styregruppe består af 2 kommunale og regionale politikere. Udover politisk deltagelse deltager relevant administrativt personale fra den kommunale og regionale forvaltning, således at styregruppen er i stand til at vurdere om sundhedsaftalen lever op til bekendtgørelsens krav og implementeringen sker i overensstemmelse med det aftalte. De politiske repræsentanter udpeges i kommunalbestyrelserne og Regionsrådet, mens den administrative repræsentation aftales mellem den enkelte kommune og Region Nordjylland. Den politiske styregruppes repræsentanter fra Aalborg Kommune er rådmanden og næstformanden for Udvalget for Sundhed og Bæredygtig Udvikling samt direktøren. Regionen repræsenteres ved 2 politiske repræsentanter udpeget af Regionsrådet, en ledelsesrepræsentant samt en medarbejder fra forvaltningen. Styregruppen mødes 2 gange om året i januar/februar samt september, og kan herudover indkaldes efter behov såfremt en af aftaleparterne finder det nødvendigt. Kommunerne har formandskabet og sekretariatsfunktionen for styregruppen, det vil i praksis sige, at kommunerne leder møderne og er ansvarlige for at indkalde til møderne udarbejde dagsorden og referat fra styregruppemøderne. Møderne foregår lokalt i den enkelte kommune. Region Nordjylland er ansvarlig for, at der udarbejdes en halvårlig status i maj og november måned til den administrative styregruppe for sundhedsaftalerne og sundhedskoordinationsudvalget i Region Nordjylland, med henblik på at orientere om, hvordan sundhedsaftalerne generelt udmøntes i praksis. Internt i Aalborg Kommune er der nedsat en administrativ styregruppe med ledelsesrepræsentanter fra Ældre- og Handicapforvaltningen, Skole- og Kulturforvaltningen, Familie- og Beskæftigelsesforvaltningen, Teknik og Miljøforvaltningen og Sundhed og Bæredygtig Udvikling. Gruppens opgave er at styrke og koordinere den sundhedspolitiske indsats på tværs af forvaltningerne i kommunen og er dermed administrativt koordinerede på sundhedsaftalerne. Internt i regionen er der nedsat en overordnet administrativ koordineringsgruppe samt en tværgående faglig koordinerende enhed. Kommunerne i regionen og Region Nordjylland Formål: Der er en række fagenheder i både kommunalt og regionalt regi der til daglig arbejder med elementerne i sundhedsaftalerne. Disse medarbejdere har således en unik mulighed for at videreformidle sundhedsaftalernes virke i praksis. Organisering: Hos begge myndigheder er der et fælles ansvar for at forelægge eventuelle generelle problemstillinger til videre administrativ og politisk drøftelse blandt de øvrige interessenter, eksempelvis:

59 Sygehusenes fremtidige kontaktudvalg Den administrative styregruppe Faglige følgegrupper, midlertidige arbejdsgrupper og faglige netværk Sygehusenes fremtidige kontaktudvalg Formål: Sikre en styrkelse af det tætte samarbejde mellem kommunerne og sygehusene på områder omfattet af sundhedsaftalerne. Medvirke til at erfaringer herfra bringes videre til administrativ og faglig drøftelse i henholdsvis den administrative styregruppe og de faglige følgegrupper. Organisering: Kontaktudvalgenes fremtidige organisering behandles i den administrative styregruppe vedr. sundhedsaftaler i Region Nordjylland. Kontaktudvalgene vil være et forum for drøftelse og afklaring af samarbejdet med kommunerne på det mere praktiske plan. Der er her mulighed for at udveksle erfaring omkring meget specifikke emner eller i forhold til samarbejdet mere generelt. Der er mulighed for at drøfte, igangsætte eller koordinere nye tiltag eller ideer fra henholdsvis sygehuset eller kommunerne. Endvidere kan der fremadrettet åbnes mulighed for en adskillelse af faglige og organisatoriske drøftelser. Emner af mere generel karakter kan efter drøftelse i kontaktudvalgene sendes til videres orientering eller behandling i den administrative styregruppe vedrørende sundhedsaftaler, eller rejses i de faglige følgegrupper. Den administrative styregruppe Formål: Den koordinerende enhed i forhold til de øvrige interessenter. Styregruppen sikrer at både de politiske og faglige elementer i opfølgningen samles, videreformidles til de øvrige interessenter og indgår i det løbende arbejde med sundhedsaftalerne. Organisering: Styregruppen sekretariatsbetjening af Region Nordjylland, der dermed også ansvaret for koordinering af tilbagemeldingerne fra de øvrige interessenter. Den administrative styregruppes opgave vil blandt andet være at sikre en kontinuerlig udvikling af sundhedsaftalernes obligatoriske områder med sigte på udvikling af de generelle sundhedsaftaler efter aftaleparternes ændrede behov. Styregruppens rolle vil derfor fortsat være som det styrende organ i forhold til det fremadrettede arbejde med sundhedsaftalerne, herunder beslutning om nedsættelse af eksempelvis faglige følgegrupper. Det er således den administrative styregruppe der er omdrejningspunktet i forhold til at definere kontakten og samarbejde i forhold til de mange administrative snitflader der findes mellem kommunerne og regionen. Som et væsentligt element heri er at følge udviklingen af aktivitet og udgifter indenfor aftaleområdet. Herudover vil det også være i regi af den administrative styregruppe at al opfølgning, status og videre arbejde baseret på de faglige følgegrupper organiseres. Naturligvis inden for de afstukne politiske rammer, men som det forum hvori kommunerne og regionen drøfter, løser og udvikler sundhedsaftalerne.

60 Faglige følgegrupper og midlertidige arbejdsgrupper Formål: Med henblik på faglig opfølgning, implementering samt udvikling af sundhedsaftalerne, er der etableret en række faglige følgegrupper og midlertidige arbejdsgrupper på følgende områder: Faglige følgegrupper: Genoptræning, faglig følgegruppe Tværsektorielt forum for forebyggelse og sundhedsfremme Økonomi og data, projektgruppe Midlertidige arbejdsgrupper: Regional samarbejdsaftale, indlæggelser/udskrivning IT og kommunikation Forebyggelse af uhensigtsmæssige indlæggelser Dobbeltdiagnosepatienter Kronikerområdet Hjælpemiddelområdet Organisering: Fælles for følgegrupperne og de midlertidige arbejdsgrupper er, at de er sammensat bredt, med repræsentation fra kommuner, sygehus, praksis og region. De faglige følgegrupper og midlertidige arbejdsgrupper sekretariatsbetjenes af Region Nordjylland, og flere af grupperne forventes nedlagt i takt med at kommissorierne opfyldes. Følgegrupperne og de midlertidige arbejdsgrupper refererer til den administrative styregruppe. For hver af de faglige følgegrupper og midlertidige arbejdsgrupper er formuleret et kommissorium der angiver formål, deltagere, tidshorisont og så videre. Da formandskabet og sekretariatsfunktionen varetages af Region Nordjylland er det regionen der sikre tilbagemeldinger til og fra den administrative styregruppe. Midlertidig arbejdsgruppe for hjælpemiddelområdet Den administrative styregruppe har i forbindelse med udviklingen af sundhedsaftale på hjælpemiddelområdet nedsat en midlertidig arbejdsgruppe for hjælpemiddelområdet. Arbejdsgruppe skal sikre at elementerne i denne første sundhedsaftale evalueres og udvikles i forhold til de centrale elementer i den nuværende aftale, herunder definitation af de centrale begreber, praksis for arbejdsdeling. Arbejdsgruppen skal ligeledes agere som det faglige bindeled mellem aftaleparterne og sikre at drøftelser i kontaktudvalgene om kapacitet, instruktion osv. videreformidles. Arbejdsgruppens indsats skal ske i tæt samarbejde med den midlertidige arbejdsgruppe for udvikling af regional samarbejdsaftale (indlæggelser/udskrivning) samt IT og Kommunikation. Ovenstående elementer indgår i arbejdet blandt aftaleparterne som beskrevet i ovenstående afsnit, og medtages i de halvårlige afrapporteringer om sundhedsaftalernes udmøntning der skal foreligges Sundhedskoordinationsudvalget og den administrative styregruppe. Resultater fra opfølgningen indarbejdes i de kommende sundhedsaftaler. I opfølgningen på sundhedsaftalen mellem Aalborg Kommune og Region Nordjylland gælder endvidere, at der sideløbende med arbejdet i den midlertidige arbejdsgruppe for hjælpemiddelområdet også skal følges op på etablering af Hjælpemiddeldepot Nord.

61 Konflikthåndtering Der er beskrevet en række politiske og administrative interessenter i organiseringen omkring opfølgning af sundhedsaftalerne. Disse interessenter har også en rolle i forhold til konflikthåndtering af eventuelle tvister der opstår parterne imellem. Aftaleparterne har som udgangspunkt forpligtiget hinanden til at tvister skal løses på lavest mulige niveau. Det vil eksempelvis sige direkte mellem en sygehusafdeling og de kommunale hjemmehjælpere. Er der ikke en umiddelbar løsning, eller er problemstillingen af generel karakter, vil det være naturligt at dette udredes i de faglige følgegrupper. Anbefalinger herfra kan så efterfølgende behandles i den administrative styregruppe, eller i sidste instans Sundhedskoordinationsudvalget. Afgørelser truffet i Sundhedskoordinationsudvalget forudsættes efterlevet af aftaleparterne. Principperne for konflikthåndtering stemmer således overens med organiseringen af interessenterne for opfølgning af sundhedsaftalerne. Kontaktpersoner Ved spørgsmål til det faglige indhold i sundhedsaftalen vedrørende hjælpemiddelområdet kan følgende kontaktes: Aalborg Kommune: Konsulent Birgit Holm, Myndighedssekretariatet, Ældre- og Handicapforvaltningen, Aalborg Kommune på tlf. nr.: , adresse: [email protected]. Region Nordjylland: Vicekontorchef Rasmus Simonsen, Kommunedialog, Region Nordjylland, tlf. nr , adresse: [email protected] Ved generelle spørgsmål til sundhedsaftalen kontaktes vicekontorchef Rasmus Simonsen, Kommunedialog, Region Nordjylland, tlf. nr , adresse: [email protected] Indsatsområde 5: Forebyggelse og sundhedsfremme, herunder patientrettet forebyggelse Krav 1. Arbejdsdelingen mellem regionens sygehuse, praksissektoren og kommunen i forhold til den patientrettede forebyggelses- og sundhedsfremmeindsats. Kommunen og Region Nordjylland arbejder med en række tiltag omkring den patientrettede forebyggelse og den sundhedsfremmede indsats, primært med fokus på gruppen af kronisk syge patienter og KRAM-faktorer: Kost, Rygning, Alkohol og Motion. Indsatsen for patienter og borgere med kroniske sygdomme: Regionen, kommunerne, sygehusene og almen praksis har i fællesskab udarbejdet et strategioplæg, hvor målet er at få opbygget en organisatorisk ramme om de kroniske patientgrupper, der medfører at man lokalt går fra strategi til handling. Strategioplægget tilrettelægges i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens anbefalinger, idet der tages udgangspunkt i de nationale forløbsprogrammer. Målet med strategioplægget er, at de konkrete aftaler der indgås mellem region, kommuner, sygehuse og almen praksis

62 implementeres lokalt og medfører et mærkbart kvalitetsløft primært for de kroniske patientgrupper, men også for de sundhedsprofessionelle, der arbejder i kommunerne, på sygehusene og i almen praksis. Strategioplægget indbefatter: Ansættelse af en regional koordinator for kronisk sygdom Nedsættelse af tværsektorielle fora for 9 kroniske sygdomme: Hjerte-kar, Diabetes, KOL, Forebyggelige kræftsygdomme, Osteoporose, Muskel-skelletlidelser, Overfølsomheds-sygdomme, Psykiske lidelser og Demens. Disse fora ledes som udgangspunkt af en regionalt frikøbt overlæge, med specialviden om den konkrete sygdom. I de 9 fora sidder derudover repræsentanter for kommunerne, sygehusene, almen praksis, patientforeningerne og den regionale administration. Hovedopgaven for de tværsektorielle fora er at udarbejde forslag til frivillige sundhedsaftaler i.f.t. den konkrete kroniske sygdom. Sundhedsaftalen skal skitsere den lokale implementering, arbejdsdeling, kvalitetssikring og monitorering samt sikre at anbefalingerne i de nationale forløbsprogrammer omsættes til konkret handling, således at kroniske patienter sikres et sammenhængende patientforløb. De 9 tværsektorielle foras opgave er således at stratificere de patienter, der har behov for en tovholder / patientforløbskoordinator, der netop kan sikre det sammenhængende forløb. Indgåelse af 2 aftaler mellem Region Nordjylland og de praktiserende lægers organisation, i relation til den praktiserende læge som tovholder for den enkelte kronisk syge patient. Strateginotatet forventes politisk behandlet i såvel region som kommuner i efteråret Som forløber for den ovenfor skitserede kronikerorganisering arbejdes der for øjeblikket på at udarbejde udkast til sundhedsaftaler på 3 områder: KOL, Hjerte-kar, og Demens. Arbejdet med at udarbejde udkast til sundhedsaftale vedrørende diabetes begynder august De resterende 5 områder forventes igangsat løbende, når regionen og kommunerne politisk har godkendt strategioplæg for kronikerområdet, samt i takt med at der foreligger nationale forløbsprogrammer. Aalborg kommune har udarbejdet en model for demensudredning i samarbejde med læger og sygehus og har arbejdet målrettet med demensudredning i kommunen siden I forhold til demensudredning ønsker kommunen at tilbuddet udvides til at omfatte hele ny Aalborg Kommune. Det indebærer at Region Nordjylland så hurtigt som muligt indgår 2 aftaler med alle praktiserende læger i ny Aalborg Kommune. Motion på recept. Motion på recept er som udgangspunkt en kommunal opgave, dog er der særlige tilfælde, hvor regionen kan tilrettelægge og finansiere et tilbud til særligt svage patienter. Stratefiseringen af disse patienter indgår i de 9 tværsektorielle fora for kroniske sygdomme. Region Nordjylland tilrettelægger efter aftale med kommunerne konkrete kompetenceudviklingstiltag for de medarbejdere i kommunerne, der skal tage sig af Motion på recept for specifikke kronikergrupper. Dette vil ske i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens anbefalinger for fysisk aktivitet. Aalborg Kommune har bedt Region Nordjylland drive tilbuddet om Motion på Recept videre, men vil opsige aftalen med virkning fra udgangen af Aalborg Kommune vil i efteråret 2007 træffe beslutning om tilbud til borgere med diabetes pr 1.januar 2008.

63 Ulykkesregistrering Parterne har ligeledes indgået aftale om at indlede et samarbejde omkring ulykkesregistrering via de regionale skadestuer. Dette med henblik på at skabe dokumentation for en målrettet kommunal indsats for at nedbringe antallet af ulykker. Her tænkes bl.a. på faldforebyggelse blandt ældre samt hjemme- og fritidsulykker i relation til børn og unge. Det er aftalt, at Aalborg Kommune, Faldklinikken på Aalborg Sygehus og Region Nordjylland viderefører og udvikler projektet om faldforebyggelse i Arbejdsdeling i relation til Kost, rygning, alkohol og motion: Som det er i dag rådgiver man på sygehusene i.f.m. både indskrivning og udskrivning af patienter om tobak, kost, alkohol og fysisk aktivitet og anviser handlemuligheder f.eks. i forhold til rygestop-kurser. Det er blandt parterne aftalt, at et forebyggelsestilbud, der er en del af forberedelse til operation/behandling, er en regional opgave, og dette skal derfor tilbydes af det konkrete sygehus, som patienten skal behandles på. Efter endt sygehusophold er forebyggelsestilbud en kommunal opgave, hvor patienten ved udskrivning henvises til kommunale forebyggende og sundhedsfremmende tilbud. Konkret henvises patienterne fra Aalborg Kommune til Sundhedscenter Hasserishave, Thorsens Alle, 9000 Aalborg, der udbyder de borgerrettede og arbejdsplads forebyggelsestilbud indenfor KRAM faktorerne. Sundhedscenter Hasserishave har aktuelt tilbud til kroniske patienter med KOL og tilbudet planlægges i efteråret 2007 udvidet til at omfatte hjerte-karrehabilitering og kræftrehabilitering. Sundhedscenteret har endvidere tilbud til alle borgere i Aalborg kommune om rygestop og kostvejledning. Tværsektoriel rådgivning Det er aftalt, at Region Nordjylland tilbyder tværsektoriel rådgivning i relation til kommunen/almen praksis/sygehusene vederlagsfrit. Er der tale om specifikke uddannelsestilbud vil det medføre en afregning. Dette uddybes under krav 2. Forebyggelse på arbejdspladser Forebyggelse på arbejdspladser er kategoriseret som borgerrettet forebyggelse og er dermed et kommunalt ansvarsområde. Såfremt kommunen tilbyder forebyggelsesinitiativer til virksomheder i kommunen, er regionen interesseret i at disse også gives til de regionale virksomheder eksempelvis Aalborg Sygehus - eventuelt medfinansieret af regionen. Aalborg Kommune har udarbejdet en sundhedspolitik, som er politisk behandlet den 25 juni I den sammenhæng var der blandt andet nedsat en arbejdsgruppe med deltagelse af store virksomheder, herunder Aalborg Sygehus. Sundhedsplejelinien og internetrådgivningen til unge Telefonlinien Sundhedsplejelinien og internetrådgivningen overtages af Aalborg Kommune fra 1. april Aalborg Kommune ønsker at give andre kommuner mulighed for at benytte tilbuddene mod betaling. Synlighed For at skabe synlighed over hvilke typer af forebyggelses-aktiviteter der findes i kommunerne, på sygehusene, somatiske og psykiatriske, samt i praksis sektoren etableres en primært IT baseret tilbudsportal, som drives af regionen. En platform der netop kan synliggøre og rumme de regionale og kommunale patientrettede forebyggelses- og sundhedsfremmende tilbud samt indhold og placering af disse. Tilbudsportalen er under udvikling, og forventes at være klar 1. januar 2008, og har som overordnet mål at sikre: 1. Den enkelte borger/patient kan omsætte motivation for livsstilsændring til handling 2. Forebyggelsestilbuddene er lettilgængelige for både borgere/patienter og professionelle. 3. Tilbuddene er kvalificerede og professionelle.

64 Udover en IT- baseret tilbudsportal skal der udarbejdes en folder, der beskriver tilbudsportalen, således at borgere og patienter der ikke har IT adgang kan få oplysninger om, hvor man kan henvende sig, vedrørende et konkret forebyggelsestiltag. IT-portalen er pt. under opbygning, et eksempel på IT platformens opbygning kan ses på samme opbygning vil blive anvendt på alkohol, kost og motionsområdet. I relation til implementering af den IT-baserede tilbudsportal har parterne aftalt: Regionen er ansvarlig for: Etablering og drift af IT baseret tilbudsportal, der synliggør regionale og kommunale forebyggelsestiltag. Kommunens deltagelse i tilbudsportalen er vederlagsfri. Udvikling og betjening af henvendelser i.f.m. folder om tilbudsportal vederlagsfrit. Mod betaling at lave fælles foldere, der synliggør forebyggelsestilbudene i kommunerne og på sygehusene. At synliggøre regionale forebyggelsestiltag på sygehusene (somatiske og psykiatriske) og i almen praksis. Vederlagsfri undervisning i relation til brug af tilbudsportal. At de tilbud der synliggøres via tilbudsportalen lever op til aftalte faglige standarder. At tilbudsportalen implementeres i sygehusregi og formidles til relevante sygesikringsydere. Kommunen er ansvarlige for: At stille oplysninger til rådighed i relation til tilbudsportalen, med henblik på at sundhedsvæsenets medarbejdere kan vejlede patienterne/borgerne bedst muligt om relevante forebyggelsestiltag i kommunen. At medarbejdere fra kommunen kan deltage i undervisning i brug af tilbudsportalen. At de tilbud der synliggøres via tilbudsportalen lever op til aftalte faglige standarder. At implementere tilbudsportalen i relevant frontpersonales arbejde. I første omgang udvikles tilbudsportalen i relation til risikofaktorerne kost, rygning, alkohol og motion. Tilbudsportalen kan efterfølgende udvikles i forhold til andre risikofaktorer som eksempelvis arbejdsmiljø samt i forhold til kroniske sygdomme og genoptræningsområdet. Krav 2. Hvordan parterne sikrer sammenhæng mellem de regionale og kommunale forebyggelses- og sundhedsfremmetilbud. En forudsætning for sammenhæng i de regionale og kommunale forebyggelsestiltag er, at tiltagene bygger på samme faglige forståelsesramme/faglige standarder, således at patienter og borgere møder de samme budskaber i primær og sekundær sektor. Herudover er det vigtigt at der er tidsmæssig sammenhæng i forebyggelsestilbudene i form af glidende overgange, der sikre patienter og borgere et forebyggelsestilbud, når behov og motivation er til stede. Med henblik på at skabe glidende overgange, er det vigtigt, at der er kontakt parterne imellem. For at sikre sammenhængende forebyggelses og sundhedsfremmende tilbud til borgerne har parterne derfor nedsat et tværsektorielt forum. Det aftales derfor, at regionen, sygehusene (såvel somatiske som psykiatriske), almen praksis og kommunerne udpeger kontaktpersoner som har kompetence indenfor forebyggelses- og sundhedsfremmeområdet, og som kan være med til at koordinere indsatsen via deltagelse i det tværsektorielle forum for forebyggelse og sundhedsfremme. Det tværsektorielle forums opgave er at koordinere indsatsen på forebyggelses- og sundhedsfremmeområdet på tværs af sektorerne, således at det udviklingsarbejde, der foregår på forebyggelsesområdet målrettet kan implementeres i forhold til både den

65 borgerrettede og patientrettede forebyggelse. Tværsektoriel kompetenceudvikling er sammen med udvikling af faglige standarder en måde at sikre sammenhæng i forhold til overgange, indhold af tilbud og koordinering af kapacitet. Der kan tages udgangspunkt i risikofaktorer, kroniske sygdomme eller i særlige målgrupper som fx børn, unge og ældre. Region Nordjylland har tovholder- og sekretariatsfunktionen for dette forum. Det tværsektorielle forums opgave er konkret: 1. At have overblik over forebyggelseskapaciteten regionalt og kommunalt med henblik på at kunne koordinere indsatsen. 2. At tage initiativ til at der udarbejdes fælles faglige standarder på forebyggelses- og sundhedsfremmeområdet, med udgangspunkt i risikofaktorerne kost, rygning, alkohol og fysisk aktivitet målrettet både borgerrettet og patientrettet forebyggelse. 3. At få udviklet og implementeret en fælles IT-baseret tilbudsportal, hvor borgerrettede og patientrettede forebyggelsestilbud synliggøres. 4. At sikre at indsatsen kvalitetssikres, metodeudvikles og evalueres. 5. At drøfte behovet for kompetenceudvikling og efteruddannelse, således at Region Nordjylland udbyder tilbud der matcher kommunernes, sygehusenes og almen praksis s behov. 6. At afdække evt. behov for tværkommunale / tværsektorielle indsatser / kampagner og tage initiativ til gennemførelse af sådanne. 7. At få igangsat en underarbejdsgruppe, der skal afdække behovet for en mere detaljeret ulykkesregistrering i skadestueregi. Det tværsektorielle forum for forebyggelse og sundhedsfremme mødes 4 gange årligt. Gruppen refererer til den administratives styregruppe for sundhedsaftalesamarbejdet i Region Nordjylland, og rammen for arbejdet er den generelle sundhedsaftale for forebyggelse og sundhedsfremme. Fastlæggelse af glidende overgange for patienterne er et fokuspunkt i de frivillige sundhedsaftaler for hver kronikergruppe, hvor der udarbejdes forløbsbeskrivelser. I forhold til skriftlig overlevering af informationer om tidligere tilbud, er det væsentligt at få dette indarbejdet i anden skriftlig kommunikation omkring patienten, for at undgå for mange forskellige sagsgange. Dette koordineres med arbejdsgruppen vedrørende IT og kommunikation. Tværsektoriel forum er ansvarlig for at sikre denne koordinering. Konkret i forhold til patienter fra Aalborg kommune, er der indgået en række samarbejdsaftaler vedrørende ind og udskrivning. Der henvises her til indsatsområde 1 og 2 i sundhedsaftalen. Med henblik på at sikre sammenhæng mellem regionale og kommunale forebyggelsestilbud, har parterne konkret aftalt følgende: Regionen er ansvarlig for: At være tovholder for det tværsektorielle forum for forebyggelse. At tilbyde et antal årlige tværsektorielle temadage vederlagsfrit for relevant personale i kommunen, almen praksis og på sygehusene - efter nærmere aftale i det tværsektorielle forum for forebyggelse og sundhedsfremme. Parterne har konkret aftalt følgende områder i 2007: tobaksforebyggelse, fysisk aktivitet, kost, alkohol, hjertekar, KOL og demens. At være tovholder på et antal årlige netværksmøder for relevant personale i

66 kommunen, almen praksis og på sygehusene. At udpege kontaktpersoner på sygehusene og i almen praksis. At være ajour med sygehusenes, almen praksis og kommunernes kontaktpersoner At implementere fælles faglige standarder i relation til forebyggelsesindsatsen. Kommunen er ansvarlig for: At udpege en repræsentant til det tværsektorielle forum for forebyggelse og sundhedsfremme At relevant personale deltager i de årlige temadage/netværksmøder. At udpege kommunale kontaktpersoner vedrørende kost, fysisk aktivitet, tobak og alkohol. At implementere fælles faglige standarder i relation til forebyggelsesindsatsen. Parterne har endvidere indgået aftale om at regionen, mod betaling, driver faglige netværk og afholder temadage for de kommunale sundhedstjenester og for gruppen af medarbejdere på ældreområdet, der laver forebyggende hjemmebesøg. Relevant information om de forskellige tilbud vil kunne findes på tilbudsportalen, når denne er fuldt funktionsklar 1. januar Koordineringen af kapaciteten i de kommunale og regionale tilbud vil blive aftalt i det tværsektorielle forum. Krav 3. Hvordan parterne sikrer dialog i forbindelse med tilrettelæggelse, udvikling og kvalitetssikring af den patientrettede forebyggelses- og sundhedsfremmeindsats. Sundhedsprofiler En forudsætning for en veltilrettelagt forebyggelsesindsats er, at den iværksættes på baggrund af en faktuel viden om sundhedstilstanden i kommuner og region. De Nordjyske kommuner og Region Nordjylland har derfor i samarbejde med Statens Institut for Folkesundhed gennemført en stor befolkningsundersøgelse i perioden november 2006 til marts Der foreligger i august måned 2007 en sundhedsprofil for den enkelte kommune og for regionen samlet. Resultaterne herfra fremlægges på en konference 12. september 2007, som Sundhedskoordinationsudvalget i Region Nordjylland er vært for. Parterne har aftalt, at man på baggrund af resultaterne fra sundhedsprofilundersøgelsen etablerer et samarbejde omkring tilrettelæggelse af tværgående indsatsområder, i relation til de problemstillinger undersøgelsen peger på. Endvidere har parterne aftalt at samarbejde om at følge op på sundhedsprofilundersøgelsen herunder evt. en fornyet undersøgelse, der kan synliggøre udviklingen i sundhedstilstanden. Tilrettelæggelse og kvalitetssikring En løbende dialog om forebyggelsesindsatsen er nødvendig for at kvalitetssikre indsatsen, og for at sikre at indsatsen udvikles på baggrund af de erfaringer, der gøres i sektorerne. Dialogen sikres i det tidligere nævnte nedsatte tværsektorielle forum, endvidere er parterne er enige om, at det er nødvendigt at etablere en række faglige netværk på tværs af sektorerne. Indsatsen kvalitetssikres gennem de faglige netværk, og baseres på evidente metoder. Samtidig er det også vigtigt, at parterne i fællesskab kan udvikle området og afprøve nye metoder. Konkret er der indgået aftale om at indlede et samarbejde omkring ulykkesregistrering via de regionale skadestuer (se mere under krav 1) For at opnå ovenstående forankres arbejdet i det tværsektorielt forum for forebyggelse og sundhedsfremme. Konkret har parterne har derfor aftalt: At der i fællesskab udarbejdes faglige standarder i relation til risikofaktorerne kost,

67 rygning, fysisk aktivitet og alkohol. De faglige standarder skal udarbejdes i overensstemmelse med Den danske kvalitetsmodel, Netværket af forebyggende sygehuses kvalitetsstandarder og Sund By Netværkets udviklingsarbejde. Regionen er tovholder for denne proces. At der i regi af de tværsektorielle fora for kronisk sygdomme arbejdes med omsætning af nationale forløbsprogrammer til regionale / kommunale patientforløbsbeskrivelser. At der etableres tværsektorielle faglige netværk i relation til risikofaktorerne. Parterne aftaler nærmere vedrørende indsatsområderne og mødefrekvens. Kommuner og sygehuse (somatiske og psykiatriske) er ansvarlige for at udpege medarbejdere til deltagelse i disse netværk Regionen driver de faglige netværk og deltagelse er vederlagsfri. Aalborg Kommune har i foråret 2007 været KRAM-pilotkommune og fået udarbejdet en sundhedsprofil som uddyber og præciserer den sundhedsprofil, der er udarbejdet i samarbejde med Regionen for alle kommunerne. Aalborg Kommune planlægger i 2008 at gennemføre et sundhedstjek af alle 6.klasse eleverne i Aalborg Kommune til grund for den videre tilrettelæggelse af sundhedsindsatsen. Krav 4. Hvordan parterne sikrer, at indsatsen for patienter med et konstateret behov for patientrettet forebyggelse koordineres i overensstemmelse med den faglige evidens og viden herom. Som beskrevet under krav 2 og 3 opbygger kommuner og region i fællesskab en ramme omkring den patientrettede og borgerrettede forebyggelse gennem dannelse af tværsektorielle netværk og afholdelse af fælles tværsektorielle temadage. Disse skal fungere som rammen om en fælles dialog om kvalitetsudvikling, kvalitetssikring og tilrettelæggelse af den patientrettede og borgerrettede forebyggelse. Temadage og erfaringsudveksling skal tage udgangspunkt i den nyeste viden om risikofaktorerne/kroniske sygdomme. Temadagene vil bl.a. kunne omfatte oplæg ved fagpersoner fra sygehusene, således at der sker en systematisk specialiseret rådgivning fra sygehusene til samtlige kommuner. Formålet er, at parterne bliver enige om fælles faglige standarder for forebyggelsestilbudene i relation til risikofaktorer og kroniske patientgrupper, særlige målgrupper og metoder på forebyggelses og sundhedsfremmeområdet. Både kommuner, almen praksis og region forpligter sig til at implementere de faglige standarder, man i fællesskab bliver enige om. Kun indsatser der lever op til disse standarder kan indgå i den fælles IT-baserede tilbudsportal. Afklaring af patientens behov vil i næsten alle tilfælde ligge hos den praktiserende læge eller på sygehuset, når det drejer sig om patientrettet forebyggelse. Endvidere vil der i forbindelse med implementering af Den Danske Kvalitetsmodel på sygehusene, blive indført en standardiseret screening af patienter i relation til deres behov og motivation for forebyggelsestilbud. Dette vil desuden blive understøttet og fulgt op af de sundhedskontrakter der er under udarbejdelse mellem regionen og de regionale sygehuse. I forbindelse med arbejdet med kvalitetsudvikling og kvalitetssikring af de forebyggende og sundhedsfremmende tilbud på sygehusene, i almen praksis og i kommunerne er det vigtigt, at der skabes et samarbejde mellem praksis og den forskning, der foregår på området. Regionen vil tage initiativ til, at regionens folkesundhedsafdeling etablerer et samarbejde med forskningsmiljøer på regionens sygehuse, Aalborg Universitet og Sundheds CVU. Konkret har regionen taget initiativ til at samarbejde med Afdelingen for klinisk epidemiologi om at

68 udarbejde rapporter for forekomst af kronisk sygdom i kommunerne i regionen. Rapporterne bygger på data fra de patient administrative systemer samt på data fra receptdatabasen. Det er målet, at dette samarbejde bl.a. kan indebære formidling og opdatering af viden indenfor forekomst af udvalgte kroniske sygdomme, med henblik på at tilvejebringe et grundlag for forebyggelsesindsatsen regionalt og kommunalt. Regionen er ansvarlig for: At holde sig ajour med den nyeste viden. At videreformidle den nyeste viden gennem tværsektorielle temadage og tværsektorielle netværk At implementere de faglige standarder og metoder man i fællesskab bliver enige om på sygehusene (somatiske og psykiatriske), samt samarbejde med almen praksis om at implementere disse faglige standarder og metoder. At udvikle og tilbyde uddannelsestilbud, der bygger på dokumenterede metoder eksempelvis: a) Rygestop instruktøruddannelse/efteruddannelse mod betaling af kostpris. b) Grunduddannelse i forebyggelse og sundhedsfremme/sundhedspædagogik/ kvalitetssikring, projektarbejde m.v. mod betaling af kostpris. c) Uddannelse af sundhedskonsulenter i personlige sundhedsprofiler - mod betaling af kostpris. d) Uddannelse af terapeuter til varetagelse af Motion på recept - mod betaling af kostpris. Uddannelsestilbudene udvikles og tilbydes i samarbejde med relevante uddannelsesinstitutioner, hvor dette er naturligt. Kommunen er ansvarlig for: At holde sig ajour med den nyeste viden gennem deltagelse i tværsektorielle temadage og tværsektorielle netværk. At implementere de faglige standarder og metoder man i fællesskab bliver enige om i kommunens tilbud. At udpege medarbejdere til at deltage i tværsektorielle temadage og tværsektorielle netværk At benytte de regionale uddannelsestilbud i relation til at få uddannet kommunens medarbejdere til forebyggelsesindsatsen. Aalborg Kommune har etableret en ny forvaltning den 1. januar 2007 til håndtering af de nye sundhedsopgaver, herunder dokumentation og effektmåling. Kommunen indgår i arbejdsgruppe i regi af IKAS om Den Danske Kvalitetsmodel i forhold til kommunernes arbejde. Aalborg Kommune ønsker samarbejde med relevante parter på området. Som eksempel er der er iværksat et projekt mellem Aalborg Universitet og kommunen på KOL-området. Kommunen skal være med til at afprøve ny teknologi, som giver borgerne bedre mulighed for at følge deres sygdom i eget hjem. Krav 5. Hvordan parterne sikrer kronisk syge patienter kontakt med de relevante aktører i region og kommune, som forestår patientrettede forebyggelses- og sundhedsfremmetilbud. Med henblik på at identificere borgere/patienter med et konkret forebyggelsesbehov, er det vigtigt at alle aktører på sygehuse (somatiske og psykiatriske), i almen praksis og i kommunen forpligter sig til at arbejde målrettet med risikofaktorer og med at opspore de

69 forebyggelsesbehov, der er hos patienter og borgere. Herudover er der et behov for, at patienterne langt oftere end tilfældet er i dag, vejledes i valget af forebyggelsestilbud. Her spiller den praktiserende læge en stor rolle som patientens tovholder. Patientens tovholder: Som beskrevet under krav 1, er der i Region Nordjylland i samarbejde med de nordjyske kommuner og almen praksis udarbejdet et strategioplæg om at indgå en frivillig sundhedsaftale vedrørende en overordnet kronikerorganisering. I dette strategioplæg opereres der med, at alle kronisk syge patienter jfr. Sundhedsstyrelsens anbefalinger skal have en tovholder. Tovholderbegrebet relaterer sig til den store mængde af kroniske patienter som primært har deres kontakt til sundhedsvæsenet via den praktiserende læge. En tovholder tilknyttes en patient med henblik på at koordinere de sundhedsaktiviteter, som patienten tilbydes. Det væsentlige i tovholderfunktionen er, at sikre fokus på en systematisk, koordinerende og proaktiv måde. Tovholderens opgave er: 1. At koordinere den sundhedsfaglige indsats 2. At vurdere patientens helbred løbende 3. At følge systematisk op, herunder sikre en proaktiv indsats Forudsætningerne for at kunne varetage funktionen er: 1. Et individuelt kendskab til patienten / adgang til relevante oplysninger 2. Tilgængelighed for patienten 3. Indgående kendskab til sundhedsvæsenet og andre relevante aktører 4. Kompetence til at indhente råd, henvise og koordinere Region Nordjylland vil, i takt med at kronikerindsatsen udbygges, etablere samarbejde med de praktiserende læger om tovholderfunktionen. For at praktiserende læger og andre sundhedsprofessionelle kan vejlede borgere og patienter, er det vigtigt at få synliggjort de forebyggelsesinitiativer, der findes i kommunen og på regionens sygehuse (somatiske og psykiatriske). Således sikres, at sundhedspersonale kan henvise patienter/borgere med behov for et forebyggelsestilbud - hvad enten det er for at forebygge forværring af en eksisterende sygdom eller for at forebygge, at en borger i risiko udvikler en kronisk sygdom. Til det formål vil regionen tilbyde at udvikle en IT-baseret tilbudsportal, der som overordnet mål skal sikre at: 1. Den enkelte borger/patient kan omsætte motivation for livsstilsændring til handling. 2. Forebyggelsestilbuddene er lettilgængelige for både borgere/patienter og professionelle. 3. Tilbuddene er kvalificerede og professionelle. Som beskrevet under krav 1, udvikles tilbudsportalen i første omgang i relation til risikofaktorerne kost, rygning, alkohol og motion, men tilbudsportalen kan efterfølgende udvikles i forhold til andre risikofaktorer som eksempelvis arbejdsmiljø samt i forhold til kroniske sygdomme og genoptræningsområdet. Udover en IT- baseret tilbudsportal skal der udarbejdes en folder, der beskriver tilbudsportalen, således at borgere og patienter der ikke har IT adgang kan få oplysninger om, hvor man kan henvende sig, vedrørende et konkret forebyggelsestiltag. IT-portalen er pt. under opbygning, et eksempel på IT platformens opbygning kan ses på samme opbygning vil blive anvendt på alkohol, kost og motionsområdet. I relation til implementering af den IT-baserede tilbudsportal har parterne aftalt:

70 Regionen er ansvarlig for: Etablering og drift af IT baseret tilbudsportal, der synliggør regionale og kommunale forebyggelsestiltag. Kommunens deltagelse i tilbudsportalen er vederlagsfri. Udvikling og betjening af henvendelser i.f.m. folder om tilbudsportal vederlagsfrit. Mod betaling at lave fælles foldere, der synliggør forebyggelsestilbudene i kommunerne og på sygehusene. At synliggøre regionale forebyggelsestiltag på sygehusene (somatiske og psykiatriske) og i almen praksis. Vederlagsfri undervisning i relation til brug af tilbudsportal. At de tilbud der synliggøres via tilbudsportalen lever op til aftalte faglige standarder. At tilbudsportalen implementeres i sygehusregi og formidles til relevante sygesikringsydere. Kommunen er ansvarlige for: At stille oplysninger til rådighed i relation til tilbudsportalen, med henblik på at sundhedsvæsenets medarbejdere kan vejlede patienterne/borgerne bedst muligt om relevante forebyggelsestiltag i kommunen. At medarbejdere fra kommunen kan deltage i undervisning i brug af tilbudsportalen. At de tilbud der synliggøres via tilbudsportalen lever op til aftalte faglige standarder. At implementere tilbudsportalen i relevant frontpersonales arbejde. Krav 6. Hvordan parterne følger op på aftalen. Der er indgået følgende aftaler om organisering af opfølgningen af sundhedsaftalerne. Målsætningen er en sammenhængende opgavefordeling mellem de involverede parter. Beskrivelsen omfatter alene aftaleparterne i sundhedsaftalerne, hvorfor eksempelvis de praktiserende lægers rolle ikke er beskrevet. I forlængelse af beskrivelse af hvordan og hvilke parter der sikrer opfølgningen af sundhedsaftalerne, beskrives principperne for konflikthåndtering i de tilfælde hvor der skulle opstå tvister aftaleparterne imellem. Sundhedskoordinationsudvalget Formål: Sundhedskoordinationsudvalget skal løbende vurdere aftalernes indhold og stille sin vurdering heraf til rådighed for aftaleparterne. Denne rolle gælder både de generelle og bilaterale sundhedsaftaler. Organisering: På grund af sin sammensætning vil udvalget være den naturlige politiske platform for det fremtidige arbejde med sundhedsaftalerne, herunder opfølgning. I praksis vil Sundhedskoordinationsudvalget have rollen som opgavestiller til den administrative styregruppe, der vil få en fremadrettet rolle i forhold til at kunne give en faglig tilbagemelding der kan ligge til grund for udvalgets virke. Det er ikke muligt på nuværende tidspunkt at lave en udtømmende beskrivelse af Sundhedskoordinationsudvalgets fremadrettede rolle, udvalgets rolle er beskrevet i 3 bekendtgørelse om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler. Sundhedskoordinationsudvalgets arbejde skal også ske under hensyntagen til den lokale forankring samtlige sundhedsaftaler har med de kommunale/regionale politiske styregrupper. kommunal/regionale politiske styregrupper Formål: De 11 politiske styregrupper skal fungere som den lokale politiske forankring af sundhedsaftalerne. Den politiske styregruppe skal beskæftige sig med de specifikke aftaler mellem den enkelte kommune og Region Nordjylland og skal

71 følge op på aftalen med henblik på at sikre implementeringen af de obligatoriske indsatsområder i sundhedsaftalen. sikre en løbende vurdering af, om sundhedsaftalen bidrager til at skabe sammenhængende forløb af høj kvalitet for borgerne på tværs af sektorgrænser. følge op på de frivillige sundhedsaftaler. være det forum, hvor evt. lokale problemstillinger / tvister kan diskuteres og afklares. følge udviklingen i aktivitet og udgifter i den enkelte kommune. Organisering: Styregrupperne sekretariatsbetjenes af den enkelte kommune. Region Nordjylland er ansvarlig for at forelægge eventuelle generelle problemstillinger til videre administrativ og politisk drøftelse blandt de øvrige interessenter. Den politiske styregruppe består af 2 kommunale og regionale politikere. Udover politisk deltagelse deltager relevant administrativt personale fra den kommunale og regionale forvaltning, således at styregruppen er i stand til at vurdere om sundhedsaftalen lever op til bekendtgørelsens krav og implementeringen sker i overensstemmelse med det aftalte. De politiske repræsentanter udpeges i kommunalbestyrelserne og Regionsrådet, mens den administrative repræsentation aftales mellem den enkelte kommune og Region Nordjylland. Den politiske styregruppes repræsentanter fra Aalborg kommune er rådmanden og næstformanden for Udvalget for Sundhed og Bæredygtig Udvikling samt direktøren. Regionen repræsenteres ved 2 politiske repræsentanter udpeget af Regionsrådet, en ledelsesrepræsentant samt en medarbejder fra forvaltningen. Styregruppen mødes 2 gange om året i januar/februar samt september, og kan herudover indkaldes efter behov såfremt en af aftaleparterne finder det nødvendigt. Kommunerne har formandskabet og sekretariatsfunktionen for styregruppen, det vil i praksis sige, at kommunerne leder møderne og er ansvarlige for at indkalde til møderne udarbejde dagsorden og referat fra styregruppemøderne. Møderne foregår lokalt i den enkelte kommune. Region Nordjylland er ansvarlig for at der udarbejdes en halvårlig status i maj og november måned til den administrative styregruppe for sundhedsaftalerne og sundhedskoordinationsudvalget i Region Nordjylland, med henblik på at orientere om, hvordan sundhedsaftalerne generelt udmøntes i praksis. Internt i Aalborg Kommune er der nedsat en administrativ styregruppe med ledelsesrepræsentanter fra Ældre- og Handicapforvaltningen, Skole- og Kulturforvaltningen, Familie- og Beskæftigelsesforvaltningen, Teknik og Miljøforvaltningen og Sundhed og Bæredygtig Udvikling. Gruppens opgave er at styrke og koordinere den sundhedspolitiske indsats på tværs af forvaltningerne i kommunen og er dermed administrativt koordinerede på sundhedsaftalerne. Internt i regionen er der nedsat en overordnet administrativ koordineringsgruppe samt en tværgående faglig koordinerende enhed. Kommunerne i regionen og Region Nordjylland Formål: Der er en række fagenheder i både kommunalt og regionalt regi der til daglig

72 arbejder med elementerne i sundhedsaftalerne. Disse medarbejdere har således en unik mulighed for at videreformidle sundhedsaftalernes virke i praksis. Organisering: Hos begge myndigheder er der et fælles ansvar for at forelægge eventuelle generelle problemstillinger til videre administrativ og politisk drøftelse blandt de øvrige interessenter, eksempelvis: Sygehusenes fremtidige kontaktudvalg Den administrative styregruppe Faglige følgegrupper, midlertidige arbejdsgrupper og faglige netværk Sygehusenes fremtidige kontaktudvalg Formål: Sikre en styrkelse af det tætte samarbejde mellem kommunerne og sygehusene på områder omfattet af sundhedsaftalerne. Medvirke til at erfaringer herfra bringes videre til administrativ og faglig drøftelse i henholdsvis den administrative styregruppe og de faglige følgegrupper. Organisering: Kontaktudvalgenes fremtidige organisering behandles i den administrative styregruppe vedr. sundhedsaftaler i Region Nordjylland. Kontaktudvalgene vil være et forum for drøftelse og afklaring af samarbejdet med kommunerne på det mere praktiske plan. Der er her mulighed for at udveksle erfaring omkring meget specifikke emner eller i forhold til samarbejdet mere generelt. Der er mulighed for at drøfte, igangsætte eller koordinere nye tiltag eller ideer fra henholdsvis sygehuset eller kommunerne. Endvidere kan der fremadrettet åbnes mulighed for en adskillelse af faglige og organisatoriske drøftelser. Emner af mere generel karakter kan efter drøftelse i kontaktudvalgene sendes til videres orientering eller behandling i den administrative styregruppe vedrørende sundhedsaftaler, eller rejses i de faglige følgegrupper. Den administrative styregruppe Formål: Den koordinerende enhed i forhold til de øvrige interessenter. Styregruppen sikrer at både de politiske og faglige elementer i opfølgningen samles, videreformidles til de øvrige interessenter og indgår i det løbende arbejde med sundhedsaftalerne. Organisering: Styregruppen sekretariatsbetjening af Region Nordjylland, der dermed også ansvaret for koordinering af tilbagemeldingerne fra de øvrige interessenter. Den administrative styregruppes opgave vil blandt andet være at sikre en kontinuerlig udvikling af sundhedsaftalernes obligatoriske områder med sigte på udvikling af de generelle sundhedsaftaler efter aftaleparternes ændrede behov. Styregruppens rolle vil derfor fortsat være som det styrende organ i forhold til det fremadrettede arbejde med sundhedsaftalerne, herunder beslutning om nedsættelse af eksempelvis faglige følgegrupper. Det er således den administrative styregruppe der er omdrejningspunktet i forhold til at definere kontakten og samarbejde i forhold til de mange administrative snitflader der findes mellem kommunerne og regionen. Som et væsentligt element heri er at følge udviklingen af aktivitet og udgifter indenfor aftaleområdet.

73 Herudover vil det også være i regi af den administrative styregruppe at al opfølgning, status og videre arbejde baseret på de faglige følgegrupper organiseres. Naturligvis inden for de afstukne politiske rammer, men som det forum hvori kommunerne og regionen drøfter, løser og udvikler sundhedsaftalerne. Faglige følgegrupper og midlertidige arbejdsgrupper Formål: Med henblik på faglig opfølgning, implementering samt udvikling af sundhedsaftalerne, er der etableret en række faglige følgegrupper og midlertidige arbejdsgrupper på følgende områder: Faglige følgegrupper: Genoptræning, faglig følgegruppe Tværsektorielt forum for forebyggelse og sundhedsfremme Økonomi og data, projektgruppe Midlertidige arbejdsgrupper: Regional samarbejdsaftale, indlæggelser/udskrivning IT og kommunikation Forebyggelse af uhensigtsmæssige indlæggelser Dobbeltdiagnosepatienter Kronikerområdet Hjælpemiddelområdet Organisering: Fælles for følgegrupperne og de midlertidige arbejdsgrupper er, at de er sammensat bredt, med repræsentation fra kommuner, sygehus, praksis og region. De faglige følgegrupper og midlertidige arbejdsgrupper sekretariatsbetjenes af Region Nordjylland, og flere af grupperne forventes nedlagt i takt med at kommissorierne opfyldes. Følgegrupperne og de midlertidige arbejdsgrupper refererer til den administrative styregruppe. For hver af de faglige følgegrupper og midlertidige arbejdsgrupper er formuleret et kommissorium der angiver formål, deltagere, tidshorisont og så videre. Da formandskabet og sekretariatsfunktionen varetages af Region Nordjylland er det regionen der sikre tilbagemeldinger til og fra den administrative styregruppe. Tværsektorielt forum for forebyggelse og sundhedsfremme Den administrative styregruppe har i forbindelse med udviklingen af sundhedsaftale på forebyggelses- og sundhedsfremmeområdet nedsat en et tværsektorielt forum for forebyggelse og sundhedsfremme. Det tværsektorielle forum skal sikre at elementerne i denne første sundhedsaftale evalueres og udvikles i forhold til de centrale elementer i den nuværende aftale, særligt med fokus på faglige standarder, tilbudsportalen, kvalitetssikring osv. Herudover er der en række elementer der i fællesskab med de øvrige faglige følgegrupper og midlertidige arbejdsgrupper skal følges op på i forhold til denne første generation af sundhedsaftaler, eksempelvis at sikre glidende overgang mellem tilbud hos forskellige myndigheder, implementering af metode for skriftlig overlevering af information og det videre arbejdet med sundhedsprofiler Det tværsektorielle forum skal ligeledes agere som det faglige bindeled mellem aftaleparterne og sikre at drøftelser i kontaktudvalgene om kapacitet, instruktion osv. videreformidles. Indsatsen for patienter og borgere med kroniske sygdomme Opfølgning for indsatsen for patienter og borgere med kroniske sygdomme er todelt:

74 Gennemførsel af strategioplæg med ansættelse af regional koordinator for kronisk sygdom, nedsættelse af samtlige tværsektorielle fora for de 9 kroniske sygdomme og indgåelse af 2 aftaler med de praktiserende læger. Sikre at der udarbejdes udkast for forløbsbeskribelser for de resterende 5 kroniske sygdomsgrupper. Elementerne i de to ovenstående afsnit indgår i arbejdet blandt aftaleparterne som beskrevet i ovenstående afsnit, og medtages i de halvårlige afrapporteringer om sundhedsaftalernes udmøntning der skal foreligges Sundhedskoordinationsudvalget og den administrative styregruppe. Resultater fra opfølgningen indarbejdes i de kommende sundhedsaftaler. Konflikthåndtering Der er beskrevet en række politiske og administrative interessenter i organiseringen omkring opfølgning af sundhedsaftalerne. Disse interessenter har også en rolle i forhold til konflikthåndtering af eventuelle tvister der opstår parterne imellem. Aftaleparterne har som udgangspunkt forpligtiget hinanden til at tvister skal løses på lavest mulige niveau. Det vil eksempelvis sige direkte mellem en sygehusafdeling og de kommunale hjemmehjælpere. Er der ikke en umiddelbar løsning, eller er problemstillingen af generel karakter, vil det være naturligt at dette udredes i de faglige følgegrupper. Anbefalinger herfra kan så efterfølgende behandles i den administrative styregruppe, eller i sidste instans Sundhedskoordinationsudvalget. Afgørelser truffet i Sundhedskoordinationsudvalget forudsættes efterlevet af aftaleparterne. Principperne for konflikthåndtering stemmer således overens med organiseringen af interessenterne for opfølgning af sundhedsaftalerne. Kontaktpersoner Ved spørgsmål til det faglige indhold i sundhedsaftalen vedrørende forebyggelse og sundhedsfremme samt arbejdet med kronikermodel kan følgende kontaktes: Kommunen: Konsulent, Bettina Bisp Jensen, Sundhed og Bæredygtig Udvikling, Aalborg Kommune, tlf. nr , adresse: [email protected] Region Nordjylland: Specialkonsulent Jane Pedersen, Praksissektoren, Region Nordjylland, tlf. nr , e- mailadresse: [email protected] Ved generelle spørgsmål til sundhedsaftalen kontaktes vicekontorchef Rasmus Simonsen, Kommunedialog, Region Nordjylland, tlf. nr , adresse: [email protected] Indsatsområde 6: Indsatsen for mennesker med sindslidelser Krav 1. Den nærmere arbejdsdeling mellem region og kommuner i forhold til indsatsen for mennesker med sindslidelser, herunder på børne- og ungeområdet samt for mennesker med en kendt sindslidelse som tillige har et misbrug (dobbeltdiagnosepatienter). Region Nordjylland varetager en række opgaver i forhold til behandling af mennesker med

75 sindslidelser i henhold til Sundhedsloven og Psykiatriloven: Observation, udredning, diagnosticering, sygdomsbehandling, sundhedsfaglig pleje samt forebyggelse og sundhedsfremme i forhold til den enkelte patient. Kommunen varetager den socialpsykiatriske indsats i forhold til mennesker med en sindslidelse i henhold Serviceloven, Aktivloven, Beskæftigelsesloven og Pensionsloven. I henhold til Sundhedsloven har kommunen ansvar for den borgerrettede forebyggelse samt medansvar i forhold til den patientrettede forebyggelse. Lovgivningen fastsætter således arbejdsdelingen på psykiatriområdet, men der er en række opgaver, som går på tværs af regionale og kommunale myndighedsområder, hvor der er behov for at aftale særlige arbejdsdelinger for at sikre sammenhæng i behandlingsforløbet. Udgangspunktet for samarbejdet mellem kommunen og Psykiatrien, Region Nordjylland er, at der indgås aftaler, der tilgodeser mennesker med sindslidelse. Der er endvidere enighed om, at det er afgørende, at kommunen og Psykiatrien, Region Nordjylland sikrer en koordination af, hvem der varetager opgaven i henhold til det enkelte menneske med en sindslidelse, særligt i forbindelse med overgange internt i Psykiatrien (fra børne- og ungdomspsykiatri til voksenpsykiatri og fra voksenpsykiatri til gerontopsykiatri) samt mellem kommunen og Psykiatrien, Region Nordjylland. Det er et fælles mål, at det enkelte menneske oplever sammenhæng mellem de tilbud, der tilbydes af kommunen og regionen. For at tydeliggøre arbejdsdelingen mellem region, kommune og praksissektoren indeholder sundhedsaftalen en overordnet beskrivelse af indsatsen i forhold til voksne med sindslidelse, børn og unge med sindslidelse og patienter med dobbeltdiagnose, herunder en tydeliggørelse af målgruppen, tilbud og henvendelsesmuligheder uden for normal åbningstid. Der er endvidere indgået konkrete aftaler vedrørende arbejdsdelingen mellem region og kommune. Indsatsen overfor voksne med sindslidelser Definition af målgruppen Psykiatriens målgruppe: Det almene voksenpsykiatriske sygehusvæsen i Region Nordjylland har det direkte behandlingsansvar over for borgere fra og med 18 år med sindslidelse og varetager behandling og den dertil knyttede observation, udredning, diagnostik, behandling og pleje af patienter med sindslidelse. De psykiatriske afdelinger samarbejder med relevante aktører (f.eks. kommunen og praktiserende læger) i det enkelte patientforløb. Praktiserende læges målgruppe: Den praktiserende læge har det umiddelbare behandlingsansvar overfor målgruppen, herunder ansvaret for, at patienterne henvises til den fornødne behandling ved regionens sygehusvæsen. Kommunens målgruppe: Kommunen varetager forebyggende og sundhedsfremmende initiativer overfor borgerne og har ansvar for vedligeholdelse og opretholdelse af patientens daglige færdigheder samt ansvar for at iværksætte støtteforanstaltninger, herunder tilbud og ydelser i henhold til Serviceloven. Varetagelse af tilbud til voksne med sindslidelse Tilbud i Psykiatrien, Region Nordjylland: I Psykiatrien, Region Nordjylland foregår hovedparten af behandlingen af voksne mennesker med en almenpsykiatrisk sindslidelse på de almenpsykiatriske afdelinger og i ambulant regi

76 herunder distriktspsykiatrien. For mindre grupper af mennesker med sindslidelse med særlige behov varetager Psykiatrien mere specialiserede opgaver. Psykiatrien, Region Nordjylland har følgende behandlingstilbud: 1. Almen voksenpsykiatri (Afdeling Nord, Afdeling Syd og Afdeling Thy/Mors) Sengeafsnit Ambulant funktion, herunder distriktspsykiatri Distriktspsykiatrien varetager hjemmebesøg, men besøg kan også foregå i et af de decentrale distriktskontorer, der er placeret i henholdsvis Aalborg, Brønderslev, Frederikshavn, Hjørring, Thisted, Hobro, Brovst, Dronninglund, Løgstør, Nykøbing Mors 2. Specialfunktioner i almen voksenpsykiatri: Oligofrenifunktion Psykoterapeutisk klinik, herunder også et dagtilbud Affektiv klinik Center for Selvmordsforebyggelse Psykiatrisk Skadestue/Modtagelse Dobbeltdiagnoseteam I forhold til Center for Selvmordsforebyggelse opleves et godt samarbejde mellem kommunen og Region Nordjylland, herunder projektet om forebyggelse af selvmord blandt ældre mænd. 3. Gerontopsykiatri Sengeafsnit Ambulant funktion 4. Retspsykiatrisk afdeling Sengeafsnit Ambulant funktion Mentalobservation (ambulante og indlagte) 5. Børne- og Ungdomspsykiatri Sengeafsnit Dagafsnit Ambulant funktion Patienter, der modtager ambulant behandling er omfattet af reglerne om ydelse af befordring eller befordringsgodtgørelse i henhold til sundhedsloven. Psykiatrien og kommunerne i Region Nordjylland er enige om, at der i aftaleperioden skal være fokus på fortsat udvikling af den ambulante psykiatri. Udviklingen af den ambulante psykiatri indgår i Psykiatriplan for Region Nordjylland , der udarbejdes i løbet af 2007 med på henblik på politisk behandling inden udgangen af Resultatet af udviklingsarbejdet vil blive indarbejdet i den kommende sundhedsaftale. Tilbud i kommunen: Kommunen sikrer, at der forefindes de fornødne sociale tilbud til at støtte den sindslidende i at leve et værdigt liv, på egne præmisser og med så stor grad af kompetence som muligt. De sociale tilbud skal være differentierede med henblik på at sikre mulighed for såvel social træning/-udvikling som vedligeholdelse af færdigheder. Jf. rammeaftalen på socialområdet drives de sociale tilbud af såvel kommunerne som regionen.

77 Henvisnings- og henvendelsesmuligheder udenfor almindelig åbningstid Psykiatrien: Sindslidende fra og med 18 år med bopæl i Region Nordjylland, der har behov for akut hjælp kan døgnet rundt henvende sig i Psykiatrisk Skadestue/Modtagelse på Mølleparkvej 10, 9000 Aalborg eller kontakte den døgnåbne telefonrådgivning på telefon Kommunerne i Region Nordjylland anbefaler, at der fortsat fremover er uvisiteret adgang til den Psykiatriske Skadestue. Praktiserende læge: Lægevagten kan anvendes ved sygdom, hvor behandlingen ikke kan vente til næste dag. Lægevagten er åben mellem kl. 16 og kl. 08 på hverdage og hele weekenden, dvs. fra fredag kl. 16 til mandag kl. 08, samt helligdage. Kommunen: Akutboliger: I fysisk tilknytning til det døgndækkende botilbud Skalborglund, Nibevej 12, Skalborg er der etableret 2 akutboliger. Boligerne er et midlertidigt tilbud for voksne med sindslidelse fra kommunen, som akut får problemer med at klare sig i egen bolig f.eks. på grund af angst og utryghed ved at være alene. Formålet med akutboligerne er at tilbyde akut hjælp og støtte i perioder, hvor den sociale situation er kaotisk og uholdbar - sædvanligvis max. 14 dage. Tilbuddet gælder ikke voksne med sindslidelse, som har et egentligt psykiatrisk behandlingsbehov. Brugerne kan ikke selv henvende sig direkte til akutboligerne, men skal henvises af en fagperson. Henvisning kan ske alle ugens dage på tlf. nr i tidsrummet kl Kun Nattjenestens medarbejdere kan henvise og ledsage brugere til akutboligerne udenfor dette tidsrum. Nattjenesten, tlf : Nattjenesten er et tilbud til voksne med sindslidelse fra Aalborg Kommune, som får behov for akut social hjælp i aften og nattetimerne mellem kl og Nattjenesten er organiseret ved det døgndækkende botilbud, Skalborglund, tlf. nr , hvorfra Nattjenestens medarbejdere udgår. Tilbuddet er baseret på et tæt samarbejde med Psykiatrisk Skadestue/ modtagelse på Aalborg Psykiatriske Sygehus, idet alle opkald til Nattjenesten går til den vagthavende sygeplejerske på den døgnåbne telefonrådgivning ved Den Psykiatriske Skadestue. Den vagthavende sygeplejerske vurderer henvendelsens karakter og afgør, om det er relevant at bede medarbejderen i Nattjenesten om at tage kontakt til pågældende. Medarbejderen i Nattjenesten skal reagere på henvendelse fra vagthavende sygeplejerske på telefonrådgivningen og straks kontakte pågældende borger pr. telefon. Kompetencen til, hvorvidt der skal ske udrykning eller ej ligger hos Nattjenestens medarbejder. Samarbejdet imellem Den Psykiatriske Skadestue og Nattjenesten drøftes løbende ved, at parterne mødes 2 gange årligt for en vurdering af aftalens forløb. Ved møderne deltager afdelingssygeplejersken for Den Psykiatriske Skadestue og lederen af socialpsykiatridistrikt Vest i Aalborg Kommune samt afdelingslederen af tilbuddet, hvor Nattjenesten er beliggende. Lederen af Nattjenesten er ansvarlig for mødeindkaldelse. Varetagelse af uddannelsestilbud Kommunen og de regionale institutioner indenfor Specialområdet har tilkendegivet, at være interesseret i at deltage i kurser og uddannelsestilbud arrangeret af Psykiatrien, Region Nordjylland. Det er således aftalt, at relevante kommunale medarbejdere og medarbejdere i de regionale socialpsykiatriske boformer tilbydes deltagelse i faglige uddannelses- og kursustilbud arrangeret af Psykiatrien, Region Nordjylland.

78 Varetagelse af Psykiatrisk speciallægebistand Psykiatrien, Region Nordjylland: Psykiatrien, Region Nordjylland har også fremover ansvar for at levere psykiatrisk udredning og behandling til beboere på de tidligere amtslige boformer og institutioner, som nu er overdraget til kommuner og region. Dette gælder også tilbud på oligofreniområdet (personer med vidtgående psykisk/fysisk handicap ) Ydelserne er omfattet af Sundhedsloven og finansiering finder sted indenfor rammerne af de almindelige finansieringsbestemmelser for sygehusydelser. På oligofreniområdet er der følgende tilbud og institutioner der er overgået fra amtslig til kommunalt regi: Boenheden Skawbo i Skagen, Frederikshavn kommune Boenderne Kæden, i Frederikshavn kommune og Pensionatet Frederikshavn, samles i Masterplanbyggeri Boenhederne i Hjørring, samt pensionatet Hjørring, Hjørring kommune, samlet i Masterplanbyggeri Boenhederne i Brønderslev, Aabybro og Brovst, samt pensionatet i Brønderslev, nu Brønderslev og Jammerbugt kommune, samles i Masterplanbyggeri i Brønderslev Boenheden Dronninglund, i Brønderslev kommune Skovglimt i Hjallerup, Brønderslev kommune Boenhederne Beltoften, Boenhederne Mølholm, samles i Masterplanbyggeri i Rebildparken i Aalborg Boenhederne Nørresundby, Boenheden i Hals og boenheden Brinken i Hammer Bakker samles i Masterplanbyggeri i Vester Hassing, Aalborg Boenheden BII, som flyttes til Masterplanbyggeri i Sulsted, Aalborg Boenheden Svalebo og Jeppe Aakjærsvej samles i Masterplanbyggeri på Studievej Aalborg Boenheden Sonjavej, Aalborg Boenheden Sofiebo, Aalborg Arbejds-boenheden Engbo, Hammer Bakker, samt afdeling i Klarup og Brønderslev Behandlingscenteret Hammer Bakker Autismecenter Nordjylland i Hammer Bakker, Frederikshavn, Sæby, Dronninglund, Ranum Pensionatet Løgstør, Vesthimmerlands kommune Boenhederne i Aars, Vesthimmerlands kommune Boenhederne i Hobro, Arden, Terndrup og Hadsund kommuner, samlet i Masterplanbyggeri i Mariagerfjord kommune Boenheden i Støvring, Rebild kommune

79 Kommunen: Kommunen har ansvar for at sikre, at der er den fornødne psykiatriske konsulentbistand til rådighed for de kommunale bo-, beskæftigelses- og støttetilbud, i det omfang der er behov herfor. Der vil være forskellige modeller for varetagelse af den psykiatriske speciallægebistand i de kommunale socialpsykiatriske boformer. Aftaler vedrørende arbejdsdelingen i forhold til indsatsen for voksne med sindslidelse De overordnede rammer for arbejdsdeling mellem kommunen og Psykiatrien, Region Nordjylland, hvad angår myndighedsansvar, målgruppe henvisningsmuligheder, visitation, akutmodtagelse, mulighed for udredning og behandling, udskrivning af patienter samt koordinering af den sundhedsfaglige og socialfaglige indsats er beskrevet i denne aftale. Som tidligere nævnt er der særlige opgaver, som går på tværs af regionale og kommunale myndighedsområder, hvor der er behov for at præcisere snitfladen. Det drejer sig primært om opgaver relateret til patienter i ambulant/distriktspsykiatrisk behandling samt snitfladen i forhold til varetagelse af sagsbehandling i forhold til patienter, der er indlagt eller i ambulant behandling. Arbejdsdeling vedrørende patienter i ambulant behandling, herunder distriktspsykiatrisk behandling Indsatsen vedrørende patienter i ambulant behandling går på tværs af det regionale og kommunale myndighedsområde, og der er enighed om, at det er særlig vigtigt at præcisere snitfladen mellem distriktssygeplejerskens og de kommunale medarbejderes ansvarsområde. Der er enighed om, at det er vigtigt for samarbejdet om den enkelte patient, at de involverede parter har gensidigt kendskab til arbejdet vedrørende patienten i henhold til behandlingsplan/handleplan. Såfremt patienten/borgeren giver samtykke hertil, er der enighed om, at der udveksles relevante informationer herom. Psykiatrien, Region Nordjylland: Overordnet behandler sygehuspsykiatrien patienter med sindslidelser, der ifølge en lægefaglig vurdering har behov for en aktiv psykiatrisk behandlingsindsats. Denne behandling skal have et målrettet sigte i forhold til sygdommen, herunder kortsigtede og langsigtede definerede behandlingsmål defineret i en behandlingsplan. Hertil kommer en socialpsykiatrisk indfaldsvinkel, som er en integreret del af enhver psykiatrisk behandling, hvor påvirkning af miljøet i sig selv vil udgøre en egentlig behandling. Psykiatriens ambulante behandlingsansvar, herunder distriktspsykiatrisk behandling, relaterer sig til behandlingskrævende problemstillinger, der knytter sig direkte til den psykiatriske sygdom. Det kan f.eks. være behandling af symptomer, der skyldes den psykiatriske sygdom. Det kan ligeledes være løbende stabiliserende behandling med henblik på at undgå tilbagefald eller forværring af patientens tilstand. Behandlingen skal altid være lægefagligt begrundet og have et målrettet sigte. Distriktssygeplejersken har fremskudte behandlingsopgaver og varetager i henhold til behandlingsplanen følgende opgaver: Observerer, vurderer og handler på patientens sygdomsforløb og tilstand Observerer, vurderer og handler på medicinens virkninger og bivirkninger Observerer, vurderer og handler i forhold til patientens almentilstand herunder somatiske sygdomme, da der eksisterer en oversygelighed blandt patienter med sindslidelser i forhold til den øvrige befolkning Forholder sig psykoterapeutisk til patientens sygdom med henblik på mestring af

80 sygdommen Bidrager til en klarlæggelse af på hvilken måde miljøet, som patienten befinder sig i, kan påvirkes for at understøtte behandlingen af sindslidelsen Koordinerer indsatsen i forhold til behandlingen, med henblik på en intern tværfaglig og tværsektoriel indsats i forhold til patienten, f.eks. inddragelse af og samarbejde med praktiserende læge, kommunal hjemmesygeplejerske, m.v. Formålet med denne indsats er til stadighed at arbejde på at undgå tilbagefald ved at fastholde patienten i behandling Varetager psykoedukation med henblik på sygdomserkendelse og sygdomsindsigt Samarbejder med pårørende om patientens behandlingssituation i forhold til sygdommen. Pårørende har en vigtig rolle i patientens sygdomsforløb, og derfor skal de inddrages gennem hele sygdomsforløbet samt rådes og vejledes desangående Tilbyder en Spørg til børnene samtale, herunder en afklaring af patientens forældreevne under sygdommen. Erfaringsmæssigt giver en afklaring heraf patienten mere ro i sygdomsforløbet Kommunen: Vedrørende patienter i ambulant behandling er det kommunens myndighedsansvar at handle i forhold til patientens følgevirkning af den psykiske sygdom, herunder de ændrede livsomstændigheder samt i forhold til behov for støtte, omsorg m.v. Kommunen har i henhold til Lov om Social Service følgende ansvar overfor personer med en sindslidelse: At tilrettelægge en særlig rådgivningsindsats overfor målgruppen samt at udføre en opsøgende indsats for at nå ud til den del af gruppen, der må formodes ikke at henvende sig selv At yde en helhedsorienteret indsats afpasset den enkeltes behov, herunder forebygge, at problemerne for den enkelte forværres At tilbyde en individuelt tilrettelagt støtte til udvikling og vedligeholdelse af færdigheder, herunder støtte til at skabe eller opretholde sociale netværk, struktur i dagligdagen m.v. At sikre mulighed for deltagelse i aktivitets- og samværstilbud samt beskæftigelse, herunder beskyttet beskæftigelse At sørge for botilbud til personer, der ikke magter at bo i egen bolig. Opholdet kan være af midlertidig eller længerevarende karakter. Arbejdsdeling vedrørende sagsbehandling i forhold til indlagte og ambulante patienter Opgaver vedrørende sagsbehandling i forhold til indlagte og ambulante patienter går ligeledes på tværs af det regionale og kommunale myndighedsområde, og der er enighed om, at der er behov for en præcisering af sektorernes opgavefordeling på socialrådgiverområdet for at sikre en koordineret og sammenhængende indsats på området. Opgavevaretagelse for socialrådgivere ansat i Psykiatrien, Region Nordjylland: Undersøge og klarlægge patientens sociale forhold og give relevante oplysninger til kommunale myndigheder samt øvrige relevante samarbejdspartnere. Rådgive og vejlede om patientens sociale rettigheder under indlæggelse/i ambulant behandling og i samarbejde med patienten og dennes sagsbehandler at sikre patientens sociale rettigheder og sammenhængende forløb mellem behandling og sociale tilbud. Varetage en rådgivende, koordinerende, igangsættende og handlende funktion i forhold til relevante og implicerede eksterne samarbejdspartnere og myndigheder

81 (eksempelvis i forbindelse med udskrivningskonference, samarbejdsmøder og færdigbehandling). Sikre at relevant sundhedsfaglig og socialfaglig information formidles og videregives i forbindelse med udskrivning af patienter fra indlæggelse/ambulant behandling. Varetage en rådgivende og vejledende specialistfunktion og sikre den tværfaglige og den tværsektorielle koordinering af indsatsen ved patientens udskrivning. Opgavevaretagelse for socialrådgivere ansat i kommunen: Yde rådgivning og vejledning samt iværksætte støttetilbud efter en konkret behovsvurdering og som en individuelt tilrettelagt indsats. Tovholder, når der foreligger et behov for kommunal indsats, herunder ydelser i forhold til Servicelovens eller Aktivlovens bestemmelser. I disse situationer er det sagsbehandleren, der koordinerer indsatsen - med mindre andet er aftalt. Indhente de fornødne oplysninger, der skal foreligge ved beslutning om iværksættelse af støtteforanstaltninger, herunder at indhente oplysninger ved relevante fagpersoner, såsom læge, psykolog, psykiatrisk speciallæge. Kendskab til arbejdsdelingen I forbindelse med udarbejdelse af en Psykiatriplan for Region Nordjylland vil der blive foretaget en vurdering af målgruppeafgrænsningen mellem børne- og ungdomspsykiatrien, voksenpsykiatrien og gerontopsykiatrien, herunder vurdering af en diagnoserelateret målgruppeafgrænsning. Psykiatrien vil løbende orientere og - hvor det er relevant inddrage kommunerne i udviklingsprocessen. Psykiatriplanen udarbejdes i løbet af 2007 med henblik på politisk behandling inden udgangen af Resultatet af udviklingsarbejdet vil blive indarbejdet i den kommende sundhedsaftale. De kommunale tilbud fremgår af Socialministeriets Tilbudsportal, mens tilbud i Psykiatrien, Region Nordjylland fremgår af Psykiatriens hjemmeside, der løbende opdateres. Tilbudsportalen vil endvidere rumme beskrivelse af forskellige forebyggende indsatser i regionalt og kommunalt regi. I lighed med tiltagene inden for sundhedsfremme og forebyggelse, beskrevet under sundhedsaftalens krav 1 og 5, ønsker parterne også at etablere en sådan tilbudsportal inden for indsatsen for sindslidende. Det tilsigtes, at kommunen og Psykiatrien, Region Nordjylland løbende orienterer hinanden om ændringer og omstillinger med formålet at sikre entydige samarbejdsrelationer. Indsatsen overfor børn og unge med sindslidelse Definition af målgruppen Målgruppe og opgavevaretagelse i Børne- og Ungdomspsykiatrisk afdeling: Børne- og Ungdomspsykiatrisk afdeling varetager udredning og komplicerede diagnostiske og behandlingsmæssige opgaver vedrørende børn og unge med psykiatriske lidelser fra og med 18 år. Det drejer sig om børn og unge, der er så alvorligt syge, eller har så komplekse problemer, at de ikke kan få tilstrækkelig hjælp hos egen læge eller hos de børne- og ungesagkyndige i kommunen eller regionen. I henhold til Sundhedsstyrelsens anbefalinger bør der altid ske en vurdering ved børne- og ungdomspsykiater eller eventuelt speciallæge i pædiatri og voksenpsykiatri i følgende tilfælde: Når der er mistanke om/eller påvist psykoser, affektive lidelser (mani, depression), tilstande med udtalte tvangshandlinger eller tvangstanker, anoreksi eller gennemgribende udviklingsforstyrrelser Når børn og unge udfører alvorlige selvmordsforsøg

82 Når psykofarmakologisk behandling med neuroleptika, antidepressiva og centralstimulantia af børn og unge ønskes iværksat Ved alvorlige diagnostisk uafklarede psykiske tilstande Desuden vil det ofte være nødvendigt at henvise børn og unge med en kombination af psykisk og legemlig lidelse f.eks. psykisk syge børn/unge med diabetes. Målgruppe og opgavevaretagelse i kommunen: Kommunen har ansvar for, at de opgaver og tilbud, der omfatter børn og unge og deres familier, udføres i samarbejde med forældrene og på en sådan måde, at det fremmer børns og unges udvikling, trivsel og selvstændighed. Dette gælder både ved udførelsen af det generelle og forebyggende arbejde og ved den målrettede indsats over for børn og unge med nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne eller med særligt behov for støtte. I den forbindelse iværksætter Kommunen de fornødne undersøgelser og foranstaltninger. Varetagelse af tilbud til børn og unge med sindslidelse Tilbud i Børne- og Ungdomspsykiatrisk afdeling: Børne- og Ungdomspsykiatrisk afdeling er aktuelt inddelt i to områder: 1. Prioriteret børn og unge, der varetager patienter, hvor udredning og behandling skal påbegyndes inden 6 måneders ventetid. Området dækker: Ambulant funktion for almen børne og ungdomspsykiatri Ambulant funktion for børn og unge med spiseforstyrrelser 2. Elektiv neuro, der varetager patienter primært med neuropsykiatriske lidelser, hvor udredning og behandling kan påbegyndes efter 6 måneders ventetid. Området dækker: Ambulant funktion for børn og unge med neuropsykiatriske lidelser Dagafsnit Under forudsætning af, at Folketinget vedtager gradvist at indføre en udvidet udrednings- og behandlingsret, som beskrevet i satspuljeaftalen , vil følgende være gældende: Pr. 1. januar 2008 indføres ret til hurtig udredning (maksimal 2 måneders ventetid i børne- og ungdomspsykiatrien for patienter under 19 år). Regeringen vil fremsætte lovforslag herom i Folketingssamlingen 2007/2008 Pr. 1. januar 2009 indføres ret til hurtig behandling efter udredning (maksimal 2 måneders ventetid i børne- og ungdomspsykiatrien) Fra 2010 indføres ret til hurtig udredning og behandling (maksimal 2 måneders ventetid) for alle patienter i psykiatrien Der er etableret et fælles døgnafsnit med op til 8 pladser (inkl. 3 skærmede pladser). Sengepladserne kan efter behov anvendes som dagpladser for børn og unge med almenpsykiatriske lidelser. Målet med det fleksible døgnafsnit er, at afdelingen kan arbejde med korte veltilrettelagte behandlingsforløb. Undersøgelse og behandling af patienter i Børne- og Ungdomspsykiatrisk afdeling omfatter alle diagnosegrupper jf. ovenstående beskrivelse. Patienten indlægges, når der er tale om et meget svært komplekst sygdomsforløb. Tilbud i kommunen: Det midlertidige botilbud Restrup Kærvej er Aalborg Kommunes socialpsykiatriske botilbud til svært psykisk syge i alderen år, som behandlingsmæssigt er i en fase, hvor udvikling er mulig, så der kan arbejdes frem mod en mere selvstændig tilværelse. Det er karakteristisk for målgruppen, at de i en længere periode eller i flere omgange har været indlagt på børne-

83 og ungdomspsykiatrisk afdeling og/ eller har haft ophold på en børne- eller ungdomsinstitution. De unges funktionsniveau er præget af deres psykiske sårbarhed og forskellige symptomer som mangelfuld realitetsopfattelse, kontaktsvaghed og svær angst samt adfærdsforstyrrelser, f.eks. i form af OCD og spiseforstyrrelser. Opholdstiden er typisk 3-4 år ud fra en individuel og konkret vurdering. Henvendelsesmuligheder udenfor almindelig åbningstid Børne- og ungdomspsykiatrisk afdeling: Børne- og Ungdomspsykiatrisk afdeling har ikke akut beredskab. Ved behov for akut indlæggelse skal den praktiserende læge involveres med henblik på indlæggelse på anden relevant afdeling. Der vil senere kunne tilknyttes bistand fra Børne- og Ungdomspsykiatrisk afdeling til den afdeling, hvor patienten er indlagt. Den Psykiatriske Skadestue/Modtagelse er for sindslidende fra og med 18 år. Det er aftalt, at Børne- og Ungdomspsykiatrisk afdeling i 1. halvår 2007 udarbejder en vejledning vedrørende, hvordan samarbejdspartnere skal forholde sig i akutte situationer, herunder hvordan der kan ydes telefonisk konsultativ bistand i akutte situationer, indtil der etableres akut funktion i Børne- og Ungdomspsykiatrisk afdeling. Vejledningen er fremsendt til alle kommuner i Region Nordjylland i maj Vejledningen indeholder nedenstående oversigt over muligheder, hvis børn eller unge under 18 år har brug for psykiatrisk bistand. Oversigten er ligeledes fremsendt til de praktiserende læger og pædiatriske afdelinger i Region Nordjylland. Oversigt over muligheder hvis børn eller unge under 18 år har brug for psykiatrisk bistand Forebyggelse af akutte situationer Børne- og Ungdomspsykiatrisk afdeling, Aalborg Psykiatriske Sygehus har åben konsultation 2 timer hver 14. dag, hvor samarbejdspartnere kan bestille tid til at modtage konsulentbistand i forbindelse med enkeltsager. Tidsbestilling kan foretages på hverdage fra kl samt kl på tlf. nr vedr. børn i alderen 0-14 år og tlf. nr vedr. unge i alderen år. Senest 1 uge før mødet fremsendes et resumé af sagen med oplysning om alder, køn samt en præcisering af problemstillingen, og hvad der særligt ønskes drøftet. Der skal ligeledes fremsendes en beskrivelse af hidtidige tiltag og effekten heraf samt overvejelser vedrørende fremtidige tiltag. Prioriteret indsats subakut Hvis det vurderes, at der ikke er akut behov for psykiatrisk hjælp kan der sendes en henvisning til Børne- og Ungdomspsykiatrien, hvorefter der speciallægefagligt tages stilling til om det er relevant, at patienten får en prioriteret subakut tid, således at undersøgelse og behandling igangsættes indenfor 1-2 uger. Henvisningen skal sendes til Aalborg psykiatriske Sygehus, Afdeling A, Mølleparkvej 10, 9000 Aalborg). Elektroniske henvisninger skal sendes til: Børne- og Ungdomspsykiatrisk afdeling lokationsnummer

84 Telefonisk rådgivning i akutte situationer Akut indlæggelse Børne- og Ungdomspsykiatrisk afdeling kan i særlige tilfælde kontaktes telefonisk med henblik på at yde rådgivning og vejledning til læger og kommunale samarbejdspartnere i sager, hvor der er tvivl om, hvilken indsats, der skal ydes i et konkret og meget svært forløb, hvor det vurderes, at der kan være behov for en akut psykiatrisk indsats. Telefonisk henvendelse kan ske på hverdage fra kl på tlf. nr vedr. børn i alderen 0-14 år og tlf. nr vedr. unge i alderen år. Henvendelsen vil blive prioriteret og besvaret så hurtigt som muligt. Den praktiserende læge eller vagtlægen, har på baggrund af deres vurdering af barnets eller den unges behov mulighed for, når det er tvingende nødvendigt af helbredsmæssige årsager, at henvise til akut indlæggelse i henholdsvis en somatisk børneafdeling (Pædiatrisk afdeling) eller i voksenpsykiatrien, som hovedregel dog først efter kontakt til børne- og ungdomspsykiatrisk afdeling (hverdage fra kl på tlf. nr vedr. børn i alderen 0-14 år og tlf. nr vedr. unge i alderen år). Fra børne- og ungdomspsykiatriens side kan der således telefonisk foretages medvirkende vurdering af behovet ud fra foreliggende oplysninger og vurderinger. Den læge i børne- og ungdomspsykiatrien, som på denne måde medvirker med sin vurdering pr. telefon, orienterer efterfølgende, når akut indlæggelse er indiceret, bagvagten på den afdeling hvor indlæggelsen ønskes foretaget og giver samtidig, så vidt dette er muligt ud fra det oplyste, rådgivning om nødvendig undersøgelse og behandling samt orienterer om børne- og ungdomspsykiatrisk afdelings muligheder for yderligere involvering (eventuelt tidspunkt for senere tilsyn jævnfør nedenstående). Anmodningen om akut indlæggelse skal altid foretages til pågældende afdeling, i henhold til gældende samarbejdsaftaler, af den praktiserende læge eller vagtlægen, som har vurderet barnet eller den unge. Ved behov for tvangsbehandling på somatisk afdeling efter "Bekendtgørelse af lov om anvendelse af tvang i psykiatrien" kræver dette en forudgående psykiatrisk vurdering og efterfølgende aftale med børneafdelingen. Ved en akut indlæggelse i somatisk børneafdeling (Pædiatrisk afdeling) eller i voksenpsykiatrien inddrages Børne- og ungdomspsykiatrien med henblik på snarest muligt overtagelse af undersøgelse og behandling, hvis dette er relevant efter prioriteret konsultativ børne- og ungdomspsykiatrisk vurdering ved tilsyn. Indsats i akutte situationer som følge af sociale forhold Den sociale bagvagt Hvis det er sociale problemer der er væsentligste årsag, er det

85 kommunen der skal træde til i dagtimerne. Såfremt det vurderes, at der ikke bliver taget vare på barnet/den unge efter kl , skal den sociale bagvagt kontaktes (mellem kl ). Det er barnets bopælskommune der skal foretage de videre foranstaltninger. Den Sociale Skadestue For borgere i Aalborg kommune er det også muligt at kontakte Den Sociale Skadestue. Åbningstid mellem og Adr. Vor Frue Stræde 6, 9000 Aalborg, tlf.nr Det er endvidere aftalt, at Psykiatrien, Region Nordjylland i 2. kvartal 2008 indkalder repræsentanter fra kommunerne til et møde med henblik på drøftelse af behovet og muligheden for etablering af akutfunktion i Børne- og Ungdomspsykiatrisk afdeling, Region Nordjylland. Arbejdsdelingen i forhold til indsatsen for børn og unge med sindslidelse Kommunen og Region Nordjylland har en fælles interesse i at nedbringe ventelisten og ventetiden til udredning og behandling af patienter i Børne- og Ungdomspsykiatrisk afdeling. Kommunen og Region Nordjylland er enige om i fællesskab at have fokus på arbejdsdelingen i forhold til indsatsen for børn og unge med sindslidelse. Der vil således i aftaleperioden være særlig fokus på optimering af henvisningsprocedure samt implementering af tiltag, der kan medføre kortere indlæggelses- og ambulante forløb, og der indgås i den forbindelse følgende aftaler: Aftale vedrørende henvisning til Børne- og Ungdomspsykiatrisk afdeling, Region Nordjylland Det er kommunens ansvar - så vidt det er muligt - at indsamle alle relevante oplysninger fra relevante forvaltninger inden henvisningen fremsendes til Børne- og Ungdomspsykiatrisk afdeling således, at alle relevante informationer er tilgængelige ved visitationen. Det er aftalt, at kommunen fortsat henviser i henhold til checklisten for Den gode henvisning, og det skal sikres, at følgende oplysninger indgår i henvisningen: Oplysninger om graviditet, fødsel og den tidlige spædbarnealder Tidlig udvikling, motorisk (hvornår kunne barnet sidde selv, kravle og gå), hvad angår renlighedsmæssigt (hvornår barnet er blevet renligt) sprogmæssigt (hvornår barnet talte sine første ord og hele sætninger) Den sociale udvikling (kontakt i spædbarnsperioden, kontakt med jævnaldrende, kan barnet gensidigt lege med andre jævnaldrende børn) Skoletilpasning (hvordan klarer barnet sig med kammerater og fagligt i skolen) Oplysninger om familien (søskende, forældre og evt. sociale problemstillinger, herunder evt. forældreproblemstillinger/forældremyndighed eller forældresygdom) Oplysninger om formodede arvelige lidelser i familien Oplysninger om evt. legemlige sygdomme nu eller tidligere og evt. medicinsk behandling. Oplysninger om udvikling af aktuelle problem.

86 Checkliste for Den Gode Henvisning 1. Standardoplysninger: Barnets/den unges og forældrenes data Navn, adresse, telefonnummer, navn på henviser 2. Formålet med henvisningen: Henvisers analyse og konklusion af det hidtidige forløb og aktuelle problemstilling i sagen Hvad forventes af henvisningen og hvorfor? Hvilke foranstaltninger har der eventuelt været overvejet? 3. Resumé af relevante oplysninger: Barnets/den unges livs- og udviklingshistorie og familieforhold Barnets/den unges tidligere sygdomme/lidelser/problemer, tidligere undersøgelser, hidtidige behandling og indsats, såvel fra sygehus, social- som undervisningssystemet samt effekten heraf 4. Barnets/den unges symptomer/problemstillinger som barnet/den unge og familien har beskrevet det, samt en konkluderende analyse og vurdering fra henviser 5. Familiens holdning til henvisningen og til de eventuelle aftaler, der er indgået med familien 6. Forældrenes/den unges samtykke til samarbejde med diverse instanser indhentes i henhold Samtykkeerklæring 7. Relevante praktiske oplysninger, f.eks. navne og telefonnumre på personer/instanser, som er involveret i sagen 8. Diverse kopier af relevante undersøgelser/behandlingsresultater vedlægges 9. Henvisningen underskrives af kommunens kontaktperson til Børne- og Ungdomspsykiatrisk afdeling (jf. endvidere 2.5.2) Det er aftalt, at kommunen indhenter samtykke fra forældrene til, at Børne- og Ungdomspsykiatrisk afdeling kan indhente relevante oplysninger om patienten fra kommune og praktiserende læge. Samtykkeerklæringen fremsendes sammen med henvisningen. Børne- og Ungdomspsykiatrisk afdeling har i løbet af 2006 gennemført en evaluering af proceduren for henvisning til Børne- og Ungdomspsykiatrisk afdeling samt anbefalinger til opkvalificering af henvisningsproceduren. Det er aftalt, at der fortsat i 2007 er fokus på styrkelse af henvisningsproceduren og Psykiatrien, Region Nordjylland tager initiativ til, at der arbejdes videre med implementering af anbefalingerne vedrørende opkvalificering af henvisningerne til Børne- og Ungdomspsykiatrisk afdeling, herunder opkvalificering af henvisninger fra de praktiserende læger. Udviklingsarbejdet gennemføres blandt andet med støtte fra Indenrigs- og Sundhedsministeriets satspulje , hvor Psykiatrien har modtaget ca kr. til inden for puljeperioden at gennemføre ovennævnte evaluering af henvisningsproceduren, udvikle og implementere tiltag, der kan opkvalificere henvisningsproceduren samt vurdere effekten af nye tiltag. Resultatet af udviklingsarbejdet vil blive indarbejdet i den kommende sundhedsaftale.

87 For at sikre, at alle relevante informationer er til stede i henvisningen jf. Checklisten for Den gode henvisning - kan der vedlægges bilag, der underbygger Den gode henvisning eksempelvis en socialfaglig undersøgelse (eventuelt 50-undersøgelse) og psykologisk undersøgelse. Der er enighed om, at der er følgende minimumskrav til henholdsvis den socialfaglige undersøgelse og den psykologiske undersøgelse, der skal fremgå af henvisningen: Aftale vedrørende indhold i den socialfaglige undersøgelse Den socialfaglige undersøgelse bør indeholde oplysninger om familie, forældre og søskende, samt hvilke problemstillinger, der i øvrigt er i familien, herunder om der er disposition til psykiske lidelser i familien. Det skal endvidere angives, på hvilken måde den sociale situation for familien, er påvirket af problematikken, og på hvilken måde man fra de sociale myndigheders side har iværksat en støttende indsats forud for henvisningen, eller om man er i gang med en undersøgelse af familiens behov for dette. Det hører ligeledes med til den sociale undersøgelse at oplyse om barnets eller den unges aktuelle eller tidligere legemlige lidelser. Det er endvidere vigtigt at oplyse om en eventuel igangværende undersøgelse eller behandlingsindsats fra anden lægelig side. Der tages udgangspunkt i checklisten vedrørende Den gode henvisning ved planlægning af den nødvendige socialfaglige undersøgelse. Aftale vedrørende indhold i den psykologiske undersøgelse Den psykologiske undersøgelse skal som minimum oplyse om barnets eller den unges udvikling frem til aktuelle alder. Dvs. oplysninger om tidlige motoriske, sproglige og sociale udvikling samt om eventuelle tidligere udviklingsrelaterede problemstillinger, herunder f.eks. perioder med depression, angst eller tvangssymptomer og lignende. Det er vigtigt at oplyse om adfærdsmæssige problemstillinger, samt om anvendte metoder til pædagogisk og psykologisk at afhjælpe disse vanskeligheder. Endeligt er det en forudsætning for den børneog ungdomspsykiatriske indsats, i forhold til udviklingsrelaterede vanskeligheder, at der foreligger en relevant psykologisk evnevurdering. Der kan i den forbindelse tages udgangspunkt i den børneneuropsykologiske referenceramme, udarbejdet af en arbejdsgruppe under Børneneuropsykologisk Selskab og Børneneuropsykologisk Fagnævn, der anbefaler følgende funktionsvurderinger: Generelt funktionsniveau/intelligens Opmærksomhedsfunktion Hukommelsesfunktion Sprogfunktion Visuel/spatial funktioner (konstruktive funktioner) De eksekutive funktioner (højere kognitive funktioner) Den motoriske funktion (selvhjulpenhed) Social kognitiv funktion Ved oplagte sprogvanskeligheder bør der foreligge talepædagogisk undersøgelse. Aftale vedrørende visitation til Børne- og Ungdomspsykiatrisk afdeling, Region Nordjylland Børne- og Ungdomspsykiatrisk afdeling foretager en visitation af henvisningen indenfor 1 uge. Formålet med visitationen er at vurdere, hvorvidt henvisningen er relevant for Børne- og Ungdomspsykiatrisk afdeling. Hvis henvisningen vurderes at være relevant indplaceres patienten indenfor området for prioriteret børn og unge eller det elektive neuroområde. Der gives besked til henviser herom. Hvis Børne- og Ungdomspsykiatrisk afdeling har særlige anbefalinger til, hvad der skal ske inden, der kan igangsættes en udredning, orienteres henviser om disse forslag. Der er ikke mulighed for rådgivning i alle sager.

88 En henvisning til undersøgelse i Børne- og Ungdomspsykiatrisk afdeling vil, i henhold til Sundhedsstyrelsens retningslinier, blive begrundet afvist, når: Barnet/den unge ikke har symptomer på en psykiatrisk lidelse Henvisningen ikke har et behandlingsmæssigt sigte, eller når henvisningen alene er et led i en formel procedure i forbindelse med visitation til specialundervisning, institutionsanbringelse, anbringelse udenfor hjemmet el.lign. Når henvisningen afvises kontakter Børne- og Ungdomspsykiatrisk afdeling skriftligt henviser med begrundelse for afslaget. Aftale vedrørende udskrivning og opfølgning Udskrivningskonference: Under forudsætning af patientens samtykke tilbyder Børne- og Ungdomspsykiatrisk afdeling afholdelse af en udskrivningskonference i form at et netværksmøde med deltagelse af de relevante samarbejdspartnere fra kommunen, hvor diagnose og anbefalinger om intervention i forbindelse med den børne- og ungdomspsykiatriske undersøgelse fremlægges. Så snart det er muligt og mindst 4 døgn inden afholdelse af en udskrivningskonference tilbydes kommunen at deltage i udskrivningskonferencen/netværksmødet. Inden udskrivningskonferencen/netværksmødet har Børne- og Ungdomspsykiatrisk afdeling hentet forældrenes samtykke til overdragelse af udskrivningspapirer til kommunen. Begge parter tilstræber, at deltagerne i udskrivningskonferencen er i besiddelse af den relevante faglige kompetence. Udskrivningsbrev: Når et patientforløb afsluttes i Børne- og Ungdomspsykiatrisk afdeling, Region Nordjylland, udarbejdes der et udskrivningsbrev, der inden 5 hverdage fremsendes til praktiserende læge og efter aftale med patienten øvrige relevante parter. Ved beskrivelse af støttebehov skal Børne- og Ungdomspsykiatrisk afdeling, Region Nordjylland fremkomme med en faglig begrundet anbefaling om den nødvendige indsats i regi af kommunen. Kommunen vurderer og etablerer efterfølgende relevante tilbud med hensyntagen til diagnose og anbefalinger i udskrivningsbrevet. Aftale vedrørende styrkelse af samarbejdet i forbindelse med tværgående opgaver vedrørende børn og unge med sindslidelse I aftale om satspuljen er der indenfor det børne- og ungdomspsykiatriske område afsat midler under Indenrigs- og Sundhedsministeriet til indsatser indenfor følgende områder: Ventetidernes længde Antallet og kvaliteten af henvisningerne til børne- og ungdomspsykiatriske afdelinger Under Socialministeriet er der afsat midler til indsatser indenfor følgende områder: Varetagelse af den sociale, pædagogiske og psykologiske indsats udenfor det børneog ungdomspsykiatriske system til børn og unge med lettere psykiske problemer, inkl. børn hvis henvisning til børne- og ungdomspsykiatrisk afdeling afvises Tilstrækkelig opfølgning og behandling efter udskrivning fra børne- og ungdomspsykiatrisk afdeling Støtte til forældre til psykisk syge børn og unge Det er aftalt, at der ansøges om satspuljemidler til følgende to projekter til styrkelse af samarbejdet i forbindelse med tværgående opgaver i forhold til børn og unge med sindslidelse:

89 1. Projekt vedrørende styrkelse af den opfølgende indsats i forhold til patienter, der udskrives fra Børne- og Ungdomspsykiatrisk afdeling Projektet vedrører etablering af en fælles kommunal funktion/vidensgruppe bestående af kommunale medarbejdere med faglig viden vedrørende børn og unge med sindslidelse. Børne- og Ungdomspsykiatrisk afdeling indgår i projektet som en central samarbejdspartner for vidensgruppen, idet der løbende afholdes dialogmøder med deltagelse af repræsentanter fra den kommunale vidensgruppe og repræsentanter fra Børne- og Ungdomspsykiatrisk afdeling. Formålet med projektet er: At skabe gensidig forståelse vedrørende opbygning, organisering, arbejdsgange og handlemuligheder m.v. i de to sektorer/myndigheder At udvikle viden om/forståelse af, hvilken indsats, der virker, og hvilken indsats, der er tilstrækkelig i forhold til børn og unge, der udskrives/udsluses fra indlæggelse eller ambulant behandling i Børne- og Ungdomspsykiatrisk afdeling At udvikle samarbejdet vedrørende opfølgning efter udskrivning fra indlæggelse eller ambulant behandling i Børne- og Ungdomspsykiatrisk afdeling Målet med projektet er at styrke indsatsen overfor børn og unge, der udskrives fra indlæggelse eller ambulant behandling i Børne- og Ungdomspsykiatrisk afdeling, herunder at sikre, at der med udgangspunkt i de faglige anbefalinger fra Børne- og Ungdomspsykiatrisk afdeling i kommunalt regi etableres optimale foranstaltninger for børn og unge med sindslidelse ud fra princippet om mindst muligt indgreb. Kommunerne i Region Nordjylland har ansvar for, at der fremsendes en ansøgning til Socialministeriets satspulje for 2007 vedrørende projektet. 2. Projekt vedrørende fortsættelse og udbygning af tilbud om åben konsultation i Børne- og Ungdomspsykiatrisk afdeling for samarbejdspartnere Formålet med projektet er, at Børne- og Ungdomspsykiatrisk afdeling har åben konsultation 2 timer hver 14. dag - med mulighed for udvidelse til 3 timer hver 14. dag, hvis der er behov for det hvor samarbejdspartnere (praktiserende læger, PPR, Socialforvaltninger/Børne- og Kulturforvaltninger samt relevante regionale sektorer) kan bestille tid at modtage konsulentbistand i enkeltsager fra Børne- og Ungdomspsykiatrisk afdeling i forbindelse med enkeltsager. Senest en uge før mødet fremsendes et kort anonymiseret resumé af den sag, der ønskes drøftet. I sagsresuméet skal der indgå oplysning om alder og køn samt en præcisering af problemstillingen, og hvad der især ønskes drøftet. Hvis der er givet tilladelse fra barnet/den unge og/eller forældre/værge, kan der angives navn i resumeet. Der skal ligeledes fremsendes en beskrivelse af hidtidige tiltag og effekten heraf samt overvejelser vedrørende fremtidige tiltag samt eventuelle spørgsmål til de børne- og ungdomspsykiatriske konsulenter. Hvis der er behov for en faglig vurdering af en speciallæge, foregår konsultationen i Børne- og Ungdomspsykiatrisk afdeling på Aalborg Psykiatriske Sygehus. Hvis den faglige vurdering kan varetages af anden faggruppe i Børne- og Ungdomspsykiatrisk afdeling kan konsultationen foregå decentralt (i kommunen eller lokalområdet). Psykiatrien, Region Nordjylland har ansvar for, at der via satspuljen ansøges om midler til et projekt i Børne- og Ungdomspsykiatrisk afdeling vedrørende tilbud om åben konsultation for samarbejdspartnere.

90 Det er aftalt, at kommunen og de øvrige kommuner i regionen vurderer, om der kan ansøges om midler fra Socialministeriet i relation til projektet. Såfremt projektet ikke kan finansieres af satspuljemidler, er det aftalt, at Psykiatrien, Region Nordjylland inden udgangen af 2007 indkalder repræsentanter fra kommunerne til et møde med henblik på drøftelse af mulighed for etablering af en alternativ funktion. Indsatsen overfor dobbeltdiagnosepatienter At hjælpe mennesker med en alvorlig psykisk lidelse, der samtidig har et alvorligt misbrugsproblem kræver en stor opsøgende indsats, et tværfagligt behandlingssystem med en dobbeltekspertise og kompetence, der går på tværs af sektorer samt et tæt samarbejde og en tæt koordinering af indsatsen mellem behandlingstilbud i region og kommune. Der er enighed om, at det er afgørende, at koordinerer indsatsen for sindslidende misbrugere for at undgå, at denne målgruppe befinder sig i et gråzoneområde mellem den regionale og kommunale opgavevaretagelse. I den forbindelse er det særlig vigtigt, at der sker en afklaring af målgruppen indenfor misbrugs- og psykiatriområdet og sammenhængen mellem misbrugsbehandling og det psykiatriske behandlingssystem. Definition af målgruppe og opgavevaretagelse Psykiatriens målgruppe og opgavevaretagelse: Hvis det lægefagligt vurderes, at patientens hovedproblemstilling er sindslidelse kombineret med misbrug ligger det primære behandlingsansvar i Psykiatrien. Hovedparten af patienter med en dobbeltdiagnose behandles i den almene voksenpsykiatri men med formålet at specialisere indsatsen har Psykiatrien, Region Nordjylland etableret et dobbeltdiagnoseteam. Dobbeltdiagnoseteam Indenrigs- og Sundhedsministeriet har i perioden 1. januar 2006 til 31. december 2007 bevilget 6,1 mio. kr. til etablering og drift af et dobbeltdiagnoseteam i Psykiatrien, Region Nordjylland. Projektet er afgrænset til patienter fra Aalborg Kommune, men teamet yder rådgivning og vejledning overfor relevante samarbejdspartnere i hele Region Nordjylland. Teamets målgruppe er sindslidende, der har en sindssygdom eller sværere personlighedsforstyrrelse præget af dårlig social integration i kombination med en omfattende anvendelse af misbrugsstoffer. Dobbeltdiagnoseteamet kan ikke varetage alle psykisk syge, der tillige har et misbrug. Indsatsen er derfor afgrænset til følgende grupper: Yngre, forholdsvis nydiagnosticerede eller nyhenviste psykotiske eller svært personlighedsforstyrrede med et udtalt misbrugsproblem, der udgør en væsentlig faktor i forhold til den psykiske lidelse og dennes behandling Psykotiske eller svært personlighedsforstyrrede patienter med udtalt misbrug, der typisk har kortvarige og eventuelt hyppige indlæggelser, men som det i øvrigt både under indlæggelse og ambulant er vanskeligt at fastholde i en relevant behandling. Andre fra denne gruppe opnår end ikke at blive indlagt, selv om behovet måske er til stede. Indsatsen i Dobbeltdiagnoseteamet er således i en tidlig indsats rettet mod nye tilfælde, idet en tidlig, mere omfattende indsats forventes at bedre såvel den aktuelle tilstand som prognosen samt de dårligste, kroniske tilfælde, som i den hidtidige behandlingsorganisation, har vist sig vanskelige og oftest umulige at fastholde i behandling.

91 Mellemgruppen med psykotiske eller svært personlighedsforstyrrede patienter med misbrug, der hidtil i et vist omfang allerede har modtaget behandling under indlæggelse og i de distriktspsykiatriske teams, behandles uændret i den almene voksenpsykiatri. Via satspuljeaftalen på sundhedsområdet er der givet mulighed for videreførelse af dobbeltdiagnoseteamet, idet Region Nordjylland har fået tilført bloktilskudsmidler til fastholdelse af aktivitetsniveauet i psykiatriaftalen En arbejdsgruppe vil i løbet af 2007 blandt andet beskrive målgruppen og opgavevaretagelsen i henholdsvis dobbeltdiagnoseteamet og kommunen, og der vil gennem dialog og samarbejde mellem Psykiatrien og kommunerne i Region Nordjylland arbejdes på at koordinere samarbejdet vedrørende indsatsen for patienter med dobbeltdiagnose (jf. uddybende beskrivelse på følgende sider). Kommunens målgruppe og opgavevaretagelse: Kommunen skal tilbyde vederlagsfri lægelig behandling til misbrugere eksempelvis behandling med metadon. Hvis hovedproblemstillingen er misbrug har kommunen således det primære behandlingsansvar og skal stille de fornødne sociale tilbud til rådighed for målgruppen. Kommunens socialpsykiatriske tilbud til voksne med sindslidelse og et samtidigt misbrug er organisatorisk samlet i ét ledelsesfelt og består aktuelt af 2 botilbud samt bostøtte til brugere i eget hjem. Tilbuddene er regionsdækkende. Botilbuddet Det Skæve Hus Botilbuddet det Skæve Hus er et længerevarende botilbud beliggende i moderniseret bolig i Svenstrup. Hver beboer har eget værelse og fælles toilet, bad, opholdsstue og køkken. Der er plads til 6 beboere med en sindslidelse og et samtidigt misbrug, som de ikke magter eller ønsker at gøre noget ved. Målgruppen har udtalt behov for social og fysisk omsorg samt kontakt og støtte i dagligdagen. Tilbuddet er rummeligt med accept af misbruget. Botilbuddet Den Rette Opgang Den Rette Opgang blev etableret i 2006 som et 3-årigt projekt finansieret af Socialministeriet. Tilbuddet er beliggende i Hammer Bakker, Vodskov i nyopførte bygninger bestående af fællesarealer og individuelle lejligheder. Der er tale om et midlertidigt botilbud med plads til 5 voksne med sindslidelse og et samtidigt misbrug. Beboerne skal være motiverede for at få hjælp, støtte og omsorg i forhold til at ændre på sin livssituation. Bostøtte i eget hjem Den opsøgende støtteindsats er målrettet voksne med sindslidelse og komplekse misbrugsproblemer og sociale følgevirkninger af kombinationen sindslidelse og stof- /medicinog/eller alkoholmisbrug. Målgruppen er ikke i stand til at gøre brug af de eksisterende, etablerede tilbud i kommunen. Det er ofte svært at indgå kontinuerlige aftaler med målgruppen på grund af brugernes personlige og sociale funktionsniveau og til tider deres manglende motivation for at samarbejde med bostøttemedarbejderen. Kontakten foregår i høj grad på brugerens præmisser, og støtten skal tilrettelægges efter målgruppens særlige problematikker, livsstil og individuelle behov. Tilbuddet skal være meget fleksibelt, fordi den enkelte brugers behov ofte ændrer sig over tid, og dels sommetider også med meget kort varsel. Der er tale om en opsøgende indsats med det formål at skabe kontakt og opnå et tillidsforhold for derved at kunne støtte ud fra de behov, som brugeren har, og er motiveret for at modtage hjælp til. Støtten ydes i brugerens eget hjem eller eventuelle andre steder, hvor vedkommende opholder sig. Bostøttemedarbejderne har fysisk base i værestedet 13 eren, som samtidigt fungerer som mødested for målgruppen.

92 Aftaler vedrørende arbejdsdelingen i forhold til indsatsen for dobbeltdiagnosepatienter Kommunen og Psykiatrien, Region Nordjylland er enige om, at de overordnede principper for rammerne for behandlingen af misbrugere med psykiske lidelser, er som beskrevet i nedenstående skema: Stort problem Misbrug Kategori III Patienter med ikke-psykotiske lidelser (angst, lettere/moderate affektive lidelser samt personlighedsforstyrrelser) og kaotisk misbrug Behandling: Kommunale misbrugsbehandlingssystem Kategori I Patienter med ikke-psykotiske lidelser (angst, lettere/moderate affektive lidelser samt personlighedsforstyrrelser) og stabiliseret/velbehandlet misbrug Behandling: Kommunale misbrugsbehandlingssystem Evt. delegation til egen læge Kategori IV Patienter med kroniske psykoser som er svært adfærdsforstyrrede og omfattende kaotisk misbrug Behandling: Psykiatrisk regi (dual diagnosis regi) Kategori II Patienter med kroniske psykoser med rimelig tilpasse adfærd og stabiliseret/velbehandlet misbrug Behandling: Primært psykiatrisk regi, (distriktspsykiatri) Sekundært kommunale misbrugsbehandlingssystem Lille problem Psykisk lidelse Stort problem Det er, i rammeaftalen på Socialområdet 2007 aftalt, at der i 2007 skal være særlig fokus på indsatsen overfor sindslidende misbrugere, herunder en afklaring af den interne opgave- og ansvarsfordelingen indenfor området på det regionale niveau samt fokus på udvikling af sociale tilbud til målgruppen. Region Nordjylland er tovholder på opgaven. Det er aftalt, at de nuværende modeller og aftaler for samarbejdet på dobbeltdiagnoseområdet fortsætter uændret pr. 1. januar Inden udgangen af 2. kvartal 2007 tager Psykiatrien initiativ til igangsættelse af et udviklingsarbejde mellem kommunerne i Region Nordjylland, Specialsektoren i regionen og Psykiatrien med henblik på udvikling af de overordnede principper for rammerne for behandling af psykiatriske patienter, der har et misbrug (jf. ovenstående figur) med virkning fra 1. januar Arbejdsgruppen har følgende opgave: 1. Beskrive/definere målgruppen i henholdsvis region og kommune 2. Redegøre for samarbejdspartnere/aktører på området samt beskrive og komme med anbefalinger til en samarbejdsstruktur i forhold til dobbeltdiagnosepatienter 3. Med udgangspunkt i de overordnede principper for rammerne for behandling af

93 dobbeltdiagnosepatienter skal arbejdsgruppen beskrive og komme med anbefalinger til arbejdsdelingen/opgavevaretagelsen mellem region og kommune i forhold til indsatsen for dobbeltdiagnosepatienter 4. I det omfang at arbejdsgruppens anbefalinger har organisatoriske og/eller økonomiske konsekvenser skal arbejdsgruppen redegøre herfor Der er udpeget medlemmer til arbejdsgruppen i april Arbejdsgruppens første møde blev afholdt i juni 2007, og arbejdsgruppen forventes at fremlægge en afrapportering i november Resultatet af udviklingsarbejdet vil blive indarbejdet i den kommende sundhedsaftale. Krav 2. Hvordan parterne sikrer koordinering mellem den sundhedsfaglige indsats og den socialt faglige indsats, herunder fastlægger hvem, der i en given situation er ansvarlig for at tage et initiativ. Kommunen og regionen samarbejder om sindslidende, der udover psykiatrisk behandling har behov for forskellige former for kommunale ydelser og tilbud. De ofte komplekse problemstillinger og langvarige forløb, der kendetegner denne gruppe stiller store krav til samarbejde og koordinering af indsatsen. Aftaler vedrørende koordinering af den sundhedsfaglige og socialfaglige indsats Der indgås følgende aftaler til koordinering af den sundhedsfaglige og socialfaglige indsats for mennesker med sindslidelse: Udpegning af kontaktpersoner: Kommunen og Psykiatrien, Region Nordjylland er enige om, at det - med formålet at varetage en hensigtsmæssig koordinering af indsatsen overfor mennesker med en sindslidelse - må tilstræbes, at der udpeges kontaktpersoner i såvel Psykiatrien, Region Nordjylland som kommunen. Kontaktpersonerne er ansvarlige for at koordinere samarbejdet om den enkelte patient. Kontaktpersoner i kommunen: I kommunen varetages opgaven af Ældre- og Handicapforvaltningens Handicapafdeling. De forskellige bo- og støttetilbud på sindslidelsesområdet er organiseret i følgende 6 ledelsesfelter: 3 vedr. botilbud 1 vedr. bostøtte i eget hjem og støtte- og kontaktpersonordning 1 vedr. dobbeltdiagnoseproblematikken sindslidelse og misbrug 1 vedr. dag- og beskæftigelsestilbud. Der er således en klar opgave- og ansvarsfordeling på ledelsesniveau i forhold til de forskellige typer sociale indsatser, som tydeliggør for ansatte i Psykiatrien, Region Nordjylland, hvem der skal kontaktes i hvilke situationer. I alle botilbud og bostøtteordninger arbejder man ud fra et kontaktpersonsystem i forhold til den enkelte beboer/ bruger. Kontaktpersoner i Psykiatrien, Region Nordjylland: Patienten har ved indlæggelse og ambulant behandling i distriktspsykiatrien én eller flere faste kontaktpersoner, som patienten og eventuelt pårørende og kommunens kontaktpersoner kan henvende sig til. I forbindelse med overgang til behandling på anden sygehusafdeling eller i distriktspsykiatrisk team orienterer den pågældende afdeling/distriktspsykiatrisk team den kommunale kontaktperson om, hvem der er patientens nye kontaktperson(er). Rollefordelingen i forhold til kronisk syge og langvarigt psykisk syge Det er en fælles målsætning, at tværgående forløb er optimalt koordineret og gennemskueligt for de involverede i samarbejdet således, at alle parter (patient/sindslidende, pårørende og professionel) har klarhed over, hvem der har ansvar for opgavevaretagelse og koordinering af

94 indsatsen. Det er mellem kommunerne i regionen og Region Nordjylland aftalt, at der i 2007 nedsættes arbejdsgrupper vedrørende den patientrettede forebyggelse med særligt fokus på kronikergrupperne, herunder patienter med demens, iskæmisk hjertesygdomme, KOL, osteoporose, diabetes type 2 og kroniske psykiatriske lidelser. Der vil således i 2007 blive arbejdet på at styrke koordinering af indsatsen (rollefordelingen mellem Psykiatrien og Specialområdet i Region Nordjylland, praktiserende læge, somatikken og kommunen) med henblik på at skabe sammenhængende patientforløb for patienter med kroniske psykiatriske lidelser. Region Nordjylland er tovholder på opgaven. Formålet med udviklingsarbejdet på kronikerområdet er at få beskrevet og lavet et generelt aftaleudkast, der fokuserer på arbejdsdelingen og organiseringen af indsatsen i relation til kronisk syge. Som beskrevet i sundhedsaftalen om forebyggelse og sundhedsfremme har regionen, kommunerne, sygehusene og almen praksis har i fællesskab udarbejdet et strategioplæg, hvor målet er at få opbygget en organisatorisk ramme om de kroniske patientgrupper, der medfører at man lokalt går fra strategi til handling. Strategioplægget tilrettelægges i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens anbefalinger, idet der tages udgangspunkt i de nationale forløbsprogrammer. Målet med strategioplægget er, at de konkrete aftaler der indgås mellem region, kommuner, sygehuse og almen praksis implementeres lokalt og medfører et mærkbart kvalitetsløft primært for de kroniske patientgrupper, men også for de sundhedsprofessionelle, der arbejder i kommunerne, på sygehusene og i almen praksis. Samarbejde i forhold til særlige koordineringsområder Det er, i rammeaftalen på Socialområdet 2007, aftalt, at der i 2007 skal være særlig fokus på snitfladen mellem socialpsykiatrien, distriktspsykiatrien og behandlingspsykiatrien med henblik på koordinering af samarbejdet mellem de forskellige tilbud til sindslidende med målet, at borgerne oplever sammenhæng i tilbuddene. Formålet er at sikre en tværgående koordinering af opgavevaretagelsen, idet ændringer indenfor behandlings- og distriktspsykiatrien påvirker og resulterer i forandrede krav til socialpsykiatrien, og der er behov for at synliggøre disse forandringer via gensidig dialog og samarbejde. Region Nordjylland er tovholder på opgaven. Der er endvidere enighed om, at der i aftaleperioden skal arbejdes aktivt for at sikre sammenhæng og kvalitet i indsatsen via samarbejde om konkrete tiltag, eksempelvis ved videreførelse af gode og velfungerende aftaler. Region Nordjylland er tovholder på opgaven. Resultatet af arbejdet vil blive indarbejdet i den kommende sundhedsaftale. Samarbejde i forhold til den gerontopsykiatriske indsats Kommunen og Psykiatrien, Region Nordjylland er enige om, at der i aftaleperioden skal indgås særlige aftaler til koordinering af den sundhedsfaglige og socialfaglige indsats vedrørende gerontopsykiatriske patienter (rollefordelingen mellem region og kommune). Psykiatrien, Region Nordjylland er tovholder på opgaven. Resultatet af udviklingsarbejdet vil blive indarbejdet i den kommende sundhedsaftale. Krav 3. Hvordan parterne sikrer, at relevant information formidles til patienten og mellem sygehus, den praktiserende læge og kommunen i forbindelse med indlæggelse og udskrivning fra sygehus, og at parterne er tilgængelige for videre dialog og spørgsmål fra patienten. Aftale vedrørende videregivelse af relevant information ved indlæggelse og udskrivning til relevante aktører For at sikre et velkoordineret behandlingsforløb er det vigtigt, at den sindslidende, pårørende, behandlere og støttepersoner har de informationer, der er relevante for at kunne foretage en hensigtsmæssig planlægning af indsatsen.

95 Der er enighed om, at den sindslidende skal oplyses om navne på sine kontaktpersoner i den psykiatriske afdeling og i ambulatoriet og have kendskab til, hvor vedkommende kan henvende sig for at få nærmere oplysning og rådgivning vedrørende sygdommen og behandling af sygdommen samt oplysning om relevante sociale ydelser. Under forudsætning af patientens samtykke skal pårørende have adgang til de samme informationer. De psykiatriske behandlingstilbud fremgår af Psykiatriens hjemmeside. Kommunens, de regionale og private socialpsykiatriske tilbud fremgår af Socialministeriets Tilbudsportal. Der nedsættes i 2007 en midlertidig arbejdsgruppe med henblik på til at kulegrave den itmæssige udfordring bag effektiv kommunikation mellem sygehuse, kommuner og almen praksis. Det vil være arbejdsgruppens opgave at uddybe, hvordan det sikres at relevant information formidles rettidigt til patienten samt til den praktiserende læge, kommunen m.fl. i forbindelse med udskrivning af patienter generelt, herunder udskrivning af svage og ældre patienter i Region Nordjylland samt at beskrive snitflader, udforme kravspecifikationer og standarder med henblik på at gøre elektronisk informationsudveksling til en tiltagende og naturlig del af samarbejdet mellem Region Nordjylland, kommunen og almen praksis. Arbejdsgruppens fulde kommissorium er beskrevet under krav 2 i sundhedsaftalen om udskrivningsforløb, men den midlertidige arbejdsgruppes opgaver er blandt andet skitsere mulighederne for: At indføre hurtig, effektiv og sikker informationsudveksling i forhold til udskrivning af ældre og svage patienter. Dette skal medvirke til at give en forbedret kvalitet og service overfor patienterne. At skabe mulighed for udbygning af det tværfaglige og tværsektorielle samarbejde og informationsudveksling, som vil medvirke til en forbedring i form af en høj kvalitet i ydelser og tilfredsstillende behandling og tilbud til den enkelte patient. At rationalisere arbejdsgange og informationsveje mellem de involverede parter. At sikre at der leveres information mellem parterne til tiden. Arbejdsgruppen består af repræsentanter fra regionen, kommunerne og praksissektoren. Arbejdsgruppen påbegynder sit arbejde i begyndelsen af 2007 og forventes at fremlægge en afrapportering i oktober Resultatet af udviklingsarbejdet vil blive indarbejdet i den kommende sundhedsaftale. Aftaler vedrørende det enkelte patientforløb, herunder formidling af relevant information til de involverede parter Kommunen og Psykiatrien, Region Nordjylland er enige om videreførelse af følgende samarbejde og informationsudveksling i det enkelte patientforløb: Generel formidling af information til patienten: Kommunen, praktiserende læge og Psykiatrien, Region Nordjylland skal, under hensyntagen til patientens situation, informere patienten om, hvilke relevante behandlings- og sociale tilbud, der findes i og udenfor eget regi. Indlæggelse: I forbindelse med indlæggelse giver sygehusafdelingen den praktiserende læge besked om indlæggelse og kontaktpersonen i kommunen får besked om indlæggelsen, når der er tale om en patient med kontakt til hjemmepleje eller andre sociale bo- og støtteforanstaltninger i kommunen. Det aftales med patienten om pårørende skal orienteres om indlæggelsen. I henhold til Psykiatriloven skal lægen vejlede patienten om formålet med indlæggelsen, opholdet og behandlingen samt om udsigterne til bedring af helbredstilstanden.

96 Tidlig kontakt: Planlægning af en udskrivning begynder ved indlæggelsen, og det er sygehusafdelingens ansvar straks at kontakte kommunen, når det skønnes, at patienten har behov for hjælp i et større omfang efter udskrivning, og/eller når patienten får brug for boligændringer, boligskift eller lignende Sygehusafdelingen kontakter kommunen så tidligt som muligt vedrørende fælles udskrivningsplanlægning, når det skønnes, at patienten har behov for hjemmehjælp, hjemmesygepleje, bo- og støtteforanstaltninger eller andre sociale foranstaltninger. For patienter, der allerede er visiteret til et regionalt tilbud, tages der direkte kontakt til det regionale tilbud. Behandlingsplan: I henhold til Psykiatriloven har den behandlingsansvarlige overlæge ansvar for, at der senest 1 uge efter patientens indlæggelse udarbejdes en behandlingsplan for patienter, der indlægges på en psykiatrisk afdeling. Det er aftalt, at der ved henvisning til distriktspsykiatrien ligeledes udarbejdes en behandlingsplan på baggrund af de første kontakter. Udskrivning: Udskrivning fra indlæggelse eller afslutning af ambulant forløb forberedes løbende sammen med patienten og de involverede samarbejdspartnere, og tidspunktet for udskrivning aftales så tidligt som muligt. Den psykiatriske afdeling/ambulatorium sørger for at alle involverede parter (patient, pårørende og kommunale kontaktpersoner) er orienteret om tidspunktet for udskrivning og orienteres, hvis tidspunktet ændres. Udskrivningskonference: Med patientens samtykke afholdes der en udskrivningskonference med deltagelse af relevante samarbejdspartnere. Så snart det er muligt og mindst 4 døgn inden afholdelse af en udskrivningskonference tilbydes kommunen at deltage heri. Formålet med udskrivningskonferencen er at drøfte og planlægge, hvad der skal iværksættes for patienten efter udskrivning. Udskrivningssamtale: Udover udskrivningskonferencen afholdes der en udskrivningssamtale med patienten inden udskrivning, hvor den ansvarlige læge og den primære kontaktperson i Psykiatrien, Region Nordjylland deltager. Udskrivningsbrev: Det er en målsætning, at der fremsendes et udskrivningsbrev til patientens praktiserende læge inden 5 hverdage efter udskrivning. Uplanlagt udskrivning: Hvis patienten forlader den psykiatriske afdeling uden, at dette er aftalt, orienterer den psykiatriske afdeling den kommunale kontaktperson samt de pårørende herom, såfremt det efter en individuel vurdering skønnes, at dette er nødvendigt af væsentlig hensyn til patienten. Udskrivningsaftale/koordineringsplan: I henhold til Psykiatriloven har den behandlingsansvarlige overlæge ansvar for, at der udarbejdes en udskrivningsaftale for patienter, der efter udskrivning må antages ikke selv at ville søge den behandling eller de sociale tilbud, der er nødvendige for patientens helbred. Udskrivningsaftalen indgås mellem patienten, den psykiatriske afdeling og de relevante myndigheder (praktiserende læge m.v.) og vedrører de behandlingsmæssige og sociale tilbud til patienten. Hvis patienten ikke vil medvirke til indgåelse af en udskrivningsaftale, har overlægen ansvaret for, at der i samarbejde med relevante myndigheder udarbejdes en koordinationsplan for de behandlingsmæssige og sociale tilbud til patienten.

97 Krav 4. Hvordan parterne sikrer, at der i forbindelse med udskrivning foretages en tværfaglig og tværsektoriel vurdering af patientens samlede behov sammen med patienten og relevante aktører, herunder koordinering af udskrivningstidspunkt og udskrivningsbetingede ydelser. I krav 3 er beskrevet, hvem der har ansvar for at foretage en vurdering af patientens behov ved udskrivning, procedure for inddragelse af relevante parter, samt hvornår der skal ske en vurdering af behovet ved udskrivning. Psykiatrien, Region Nordjylland har endvidere formuleret en procedure i forbindelse med afholdelse af en udskrivningskonference samt udarbejdelse af henholdsvis en udskrivningsaftale og koordinationsplan. Ovennævnte aftaler og procedurer sikrer, at der foretages systematisk og rettidig afklaring af patientens behov ved udskrivning. Den lægefaglige vurdering af patientens behov ved udskrivning (indlagte og ambulante) omhandler blandt andet: Diagnose (psykiatrisk og somatisk), herunder væsentlige symptomer Behandlingsbehov, herunder medicinsk, miljø- og psykoterapeutisk behandling samt psykoedukation Behandlingsmål (kortsigtet og langsigtet) Psykisk, fysisk og socialt funktionsniveau Selvmordsrisiko Der er enighed om, at det er vigtigt, at aftaler og procedurer vedrørende koordinering af udskrivningen løbende drøftes og revurderes med formålet at styrke den tværfaglige og tværsektorielle indsats overfor patienten i forbindelse med udskrivning. I 1. halvår 2007 vil der blive gennemført en proces med henblik på etablering af en samlet samarbejdsaftale mellem kommunerne i Region Nordjylland og regionens sygehuse, herunder Psykiatrien. Samarbejdsaftalen vil udgøre en paraply for det patientrettede samarbejde mellem regionen og kommunerne, herunder beskrive samarbejdsrelationerne for såvel indlæggelser som udskrivninger. Samarbejdsaftalen kan også imødekomme en virkelighed, hvor kommunerne vil få flere af regionens sygehuse som samarbejdspartnere i forbindelse med konkrete patientforløb. Det er aftalt, at de eksisterende samarbejdsaftaler, som er udarbejdet mellem regionens sygehuse og de tilstødende kommuner, fastholdes indtil der foreligger en ny samlet samarbejdsaftale. Udarbejdelse af regional samarbejdsaftale Der nedsættes en arbejdsgruppe der skal udarbejde en ny samarbejdsaftale til erstatning af den midlertidige regionale samarbejdsaftale. Arbejdsgruppen skal: Med afsæt i eksisterende kendte, samarbejdsaftaler i regi af Nordjyllands og Viborg amter udforme en regional samarbejdsaftale, hvis primære formål er at være det fælles anerkendte dokument, der udgør rammerne for bedre og mere sammenhængende patientforløb. Som minimum indeholde retningslinier for indlæggelses- og udskrivningsforløb, herunder sikre, at der sker en koordinering med de øvrige indsatsområder i sundhedsaftalerne: genoptræning, hjælpemidler, sundhedsfremme og forebyggelse, patienter med sindslidelser. Beskrive patientforløb og retningslinier herfor i en region, hvor kommunerne vil få flere af regionens sygehuse som samarbejdspartnere i forbindelse med konkrete patientforløb. Som følge af reglerne om frit sygehusudvalg og som følge af de igangværende strukturforandringer i sygehusvæsenet må det forventes, at lokalsygehuset ofte ikke vil være det primære behandlingssted.

98 Samarbejdsaftalen skal tilgodese og sikre anvisningen af hurtig og hensigtsmæssig involvering af kommunale aktører i forbindelse med udskrivning(kontaktpersoner, koordinatorordninger, udskrivningskonferencen). Foranledige at aftalen sikrer løbende dialog om hensigtsmæssige patientforløb herunder færdigbehandlingsbegrebet. Det vil specifikt sige, at rammerne for færdigbehandlingsbegrebet skal konkretiseres blandt andet ifølge de nationale retningslinjer, der måtte komme. Samarbejdsaftalen skal indeholde specificerede, fælles krav til kvalitetssikring af patientforløb, herunder bygge bro til den danske kvalitetsmodel. Samarbejdsaftalen skal angive muligheder, retningslinier for kommunernes mulighed for at indhente rådgivning fra udskrivende afdeling omkring konkrete patientforløb, herunder beskrive eksisterende muligheder for kompetenceudvikling indenfor konkrete patientgrupper. Dette inkluderer ligeledes initiativer, udsprunget af de frivillige sundhedsaftaler på kronikerområdet. Etableres i elektronisk form, således at den samlede aftale på det operationelle niveau kan læses parallelt med elektroniske udgaver af indholdet i de bilaterale sundhedsaftaler og de frivillige sundhedsaftaler på kronikerområdet. Det er en grundlæggende forudsætning for samarbejdsaftalen, at den indeholder konkrete retningslinjer vedrørende rollefordeling i forbindelse med udskrivning og et evt. efterforløb for patienten efter udskrivelsen. Endvidere skal ansvarsfordelingen konkretiseres i forbindelse med udskrivningsforløbet, således at der ikke er tvivl om, hvor ansvaret er placeret i forhold til udskrivning af patienten og ansvar i forhold til eventuelle efterbehandlinger, genoptræningsforløb m.v. Arbejdsgruppen består af repræsentanter fra regionen, kommunerne og praksissektoren. Arbejdsgruppen påbegyndte sit arbejde i april 2007 og forventes at fremlægge en afrapportering i oktober Resultatet af udviklingsarbejdet vil blive indarbejdet i den kommende sundhedsaftale. Krav 5. Hvordan parterne sikrer, at der foretages en vurdering af behov for indsats i forhold til børn i familier, hvor der er et menneske med en sindslidelse, samt at ansvaret for varetagelse af disse behov fastlægges. Kommunen og Psykiatrien, Region Nordjylland er enige om, at alle, der er involveret i indsatsen overfor mennesker med sindslidende på ethvert tidspunkt er opmærksomme på at vurdere, om der er behov for en særlig indsats overfor børn, og i så fald tage handling samt foretage den nødvendige formidling af oplysninger. Med formålet at sikre en optimal og tværsektoriel indsats i forhold til børn i familier, hvor der er et menneske med sindslidelse, er der indgået følgende aftaler: Aftaler vedrørende indsatsen i forhold til børn i familier med et menneske med sindslidelse Aftale vedrørende ansvar for at foretage behovsvurdering Psykiatrien har ansvar for udredning og behandling af sindslidende (jf. afsnit 2.5.1), afdækning af patientens familiære forhold og underretning til kommunen, hvor der er børn med behov for støtte. Kommunen er forpligtet til at iværksætte undersøgelse af behov for støtte omkring barnet og iværksætte nødvendige initiativer.

99 Aftale vedrørende varetagelse af indsatsen Psykiatriens ansvar: Psykiatrien, Region Nordjylland har ansvar for, at de psykiatriske afdelinger og distriktspsykiatrien i deres procedurer sikrer følgende: At det under graviditet afklares, hvorvidt den gravide og det ufødte barn har behov for hjælp og støtte At der ved indlæggelse eller ambulant behandling sker en udredning af forholdene vedrørende eventuelle børn, og at væsentlige oplysninger registreres At børnenes forhold og aktuelle situation efter behov drøftes med patienten ved behandlingsmøder At patienten tilbydes hjælp til at kontakte relevant kommunal forvaltning, hvis der vurderes at være behov for særlig støtte og hjælp til barnet - om nødvendigt kontaktes Kommunen gennem en underretning At forældre med sindslidelse og deres børn tilbydes information om muligheder for yderligere hjælp At børnene kan komme på besøg på den psykiatriske afdeling, og at personalet i den forbindelse medvirker til, at der tages de nødvendige hensyn til børnene, herunder at der følges op på begivenheder, der vurderes at give anledning til bekymring hos børnene At relevant information for pårørende er tilgængelig på Psykiatriens hjemmeside. Spørg til børnene samtale Alle patienter i Psykiatrien, Region Nordjylland, der har børn i alderen 4-18 år tilbydes en Spørg til børnene samtale. Formålet med samtalerne er, at børnene får oplysninger om forælderens psykiske sygdom, ligesom de har mulighed for at fortælle om deres egne oplevelser og erfaringer med det at være barn i en sygdomsramt familie. Det er en gruppe af særligt uddannede medarbejdere, der afholder samtalerne med børnene. Som led i samtalen kan barnet endvidere få en rundvisning i den afdeling, hvor forælderen er indlagt, og præsenteres for personalet. Team Børn af psykisk syge Kommunen og Psykiatrien, Region Nordjylland er enige om, at Projekt Team Børn af psykisk syge pr. 1. januar 2007 drives som et fælles projekt forankret i Psykiatrien, Region Nordjylland. Begrundelsen for at videreføre projektet i regionalt regi er, at der er tale om en terapeutisk og vejledningsmæssig indsats overfor pårørende til patienter, og dermed en indsats, der er tæt forbundet med den direkte patientrelaterede behandling. Erfaringer fra projektet peger indtil videre i retning af, den psykisk syge forælder som følge af indsatsen har behov for mindre intensive behandlingstilbud i psykiatrien. Team Børn af psykisk syge er et regionsdækkende team, der tilbyder børn og unge i alderen 6-18 år, der har en psykisk syg forælder, at deltage i en samtalegruppe samt undervisning, rådgivning og vejledning til medarbejdere/samarbejdspartnere i primærsektor. Vidensgruppen for børn af psykisk syge Kommunen og Psykiatrien, Region Nordjylland er enige om at videreføre Vidensgruppen for børn af psykisk syge, der består af kommunale og regionale repræsentanter. Psykiatrien, Region Nordjylland er koordinator for vidensgruppe/netværksgruppen vedrørende børn af psykisk syge, der fungerer som følgegruppe for Team Børn af psykisk syge samt arrangerer temadage og fungerer som vidensbase indenfor området. Psykiatrien, Region Nordjylland varetager endvidere sekretariatsbetjeningen af Vidensgruppen.

100 Kommunen har ansvar for følgende: At der udarbejdes interne procedurer, der sikrer, at de ansatte i relevante kommunale forvaltninger, institutioner, skoler, fritidstilbud, hjemmeplejen og socialpsykiatriske tilbud har fokus på børn i familier med et menneske med sindslidelse. Der skal endvidere foreligge en klar beskrivelse af, hvem der har ansvar for at varetage en indsats i forhold til børnene, herunder pligt til at behandle underretninger og iværksætte akutindsats At der sker en registrering af væsentlige oplysninger om børn, der vurderes at have behov for hjælp eller formodning om, at børnene senere får behov for hjælp At der ved henvendelse gives rådgivning til forældre med sindslidelse og deres børn At der ved kendskab om graviditet foretages en vurdering af behovet for særlig rådgivning til den gravide og dennes nærmeste familie med formålet at afklare om det ufødte barn og den gravide har behov for hjælp og støtte At sikre, at børnenes forhold og aktuelle situation efter behov vurderes, eventuelt i forbindelse med en social behandlingsplan At sikre, at der er tilgængelig og opdateret information om hjælpemuligheder til forældre med en sindslidelse og deres børn. Krav 6. Hvordan parterne sikrer planlægning og styring af kapaciteten i forhold til indsatsen for mennesker med sindslidelser. I forbindelse med et årligt statusmøde mellem kommunen og Psykiatrien, Region Nordjylland vil der foregå en drøftelse af parternes tilbud samt en opfølgning på den samlede kapacitet, herunder drøftelse af eventuelle kapacitetsproblemer og uhensigtsmæssige patientforløb, herunder færdigbehandlede patienter og genindlæggelser. Der vil i øvrigt ske planlægning og styring af kapaciteten i forbindelse med den fælles generelle opfølgning på sundhedsaftalen. I rammeaftalen på socialområdet 2007 for Region Nordjylland er det endvidere aftalt, at der som supplement til Tilbudsportalen pr. 1. januar 2007 etableres en fælles elektronisk registrering af ventelister og ledige pladser i socialpsykiatriske boformer. Den fælles elektroniske registrering skal fungere som planlægningsværktøj for kommunen og Region Nordjylland med henblik på styring af kapaciteten i såvel behandlingspsykiatrien som socialpsykiatrien. Parterne er herudover gensidigt forpligtet til at orientere hinanden om ændringer i tilbud, kapacitet og patientstrømme, der kan påvirke efterspørgslen. Initiativ til forebyggelse af indlæggelse Region Nordjylland tilslutter sig kommunens forslag om nedsættelse af en idégruppe på tværs af kommune og Psykiatri med det formål at udarbejde forslag til nye initiativer, som kan forebygge indlæggelse. Det kan handle om nye samarbejds- og koordineringsmåder mellem socialpsykiatrien og behandlingspsykiatrien og/eller situationsbestemt omorganisering af støtteindsatsen fra socialpsykiatrien. Socialpsykiatrien i kommunen er tovholder og udarbejder kommissorium i 3. kvartal Vedr. koordinering Region Nordjylland tilslutter sig kommunens ønske om nedsættelse af en arbejdsgruppe, som skal udarbejde forslag til ny fremtidig samarbejds- og mødestruktur, der matcher den nye organisering og opgaveløsning i kommunen og Psykiatrien. Opgaven skal ses i sammenhæng med arbejdet om den regionale samarbejdsmodel.

101 Vedr. information Der skal nedsættes en arbejdsgruppe med repræsentation fra sindslidelsesområdet i kommunen og Aalborg Psykiatriske Sygehus. Arbejdsgruppen skal ajourføre eksisterende materialer og afdække behovet for at samle materialet i en elektronisk samarbejdshåndbog mellem kommunen og Aalborg Psykiatriske Sygehus i lighed med den eksisterende på det somatiske område. Efterfølgende skal arbejdsgruppen udarbejde forslag til koncept og indhold i samarbejdshåndbogen, som primært vil være et værktøj for de fagpersoner i sektorerne, som er involveret i indlæggelses- og udskrivningsforløb. Eksisterende aftaler vedrørende Nattetjenesten, Projekt Team Midt i Mellem, akutboligerne ved botilbuddet Skalborglund og evt. boligkonferencer videreføres. Krav 7. Hvordan parterne følger op på aftalen. Der er indgået følgende aftaler om organisering af opfølgningen af sundhedsaftalerne. Målsætningen er en sammenhængende opgavefordeling mellem de involverede parter. Beskrivelsen omfatter alene aftaleparterne i sundhedsaftalerne, hvorfor eksempelvis de praktiserende lægers rolle ikke er beskrevet. I forlængelse af beskrivelse af hvordan og hvilke parter der sikre opfølgningen af sundhedsaftalerne beskrives principperne for konflikthåndtering i de tilfælde hvor der skulle opstå tvister aftaleparterne imellem. Sundhedskoordinationsudvalget Formål: Sundhedskoordinationsudvalget skal løbende vurdere aftalernes indhold og stille sin vurdering heraf til rådighed for aftaleparterne. Denne rolle gælder både de generelle og bilaterale sundhedsaftaler. Organisering: På grund af sin sammensætning vil udvalget være den naturlige politiske platform for det fremtidige arbejde med sundhedsaftalerne, herunder opfølgning. I praksis vil Sundhedskoordinationsudvalget have rollen som opgavestiller til den administrative styregruppe, der vil få en fremadrettet rolle i forhold til at kunne give en faglig tilbagemelding der kan ligge til grund for udvalgets virke. Det er ikke muligt på nuværende tidspunkt at lave en udtømmende beskrivelse af Sundhedskoordinationsudvalgets fremadrettede rolle, udvalgets rolle er beskrevet i 3 bekendtgørelse om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler. Sundhedskoordinationsudvalgets arbejde skal også ske under hensyntagen til den lokale forankring samtlige sundhedsaftaler har med de kommunale/regionale politiske styregrupper. Kommunal/regionale politiske styregrupper Formål: De 11 politiske styregrupper skal fungere som den lokale politiske forankring af sundhedsaftalerne. Den politiske styregruppe skal beskæftige sig med de specifikke aftaler mellem den enkelte kommune og Region Nordjylland og skal: Følge op på aftalen med henblik på at sikre implementeringen af de obligatoriske indsatsområder i sundhedsaftalen. Sikre en løbende vurdering af, om sundhedsaftalen bidrager til at skabe sammenhængende forløb af høj kvalitet for borgerne på tværs af sektorgrænser. Følge op på de frivillige sundhedsaftaler. Være det forum, hvor evt. lokale problemstillinger / tvister kan diskuteres og afklares. Følge udviklingen i aktiviteter og udgifter i den enkelte kommune.

102 Organisering: Styregrupperne sekretariatsbetjenes af den enkelte kommune. Region Nordjylland er ansvarlig for at forelægge eventuelle generelle problemstillinger til videre administrativ og politisk drøftelse blandt de øvrige interessenter. Den politiske styregruppe består af 2 kommunale og regionale politikere. Udover politisk deltagelse deltager relevant administrativt personale fra den kommunale og regionale forvaltning, således at styregruppen er i stand til at vurdere om sundhedsaftalen lever op til bekendtgørelsens krav og implementeringen sker i overensstemmelse med det aftalte. De politiske repræsentanter udpeges i kommunalbestyrelserne og Regionsrådet, mens den administrative repræsentation aftales mellem den enkelte kommune og Region Nordjylland. Den politiske styregruppes repræsentanter fra Aalborg kommune er rådmanden og næstformanden for Udvalget for Sundhed og Bæredygtig Udvikling samt direktøren. Regionen repræsenteres ved 2 politiske repræsentanter udpeget af Regionsrådet, en ledelsesrepræsentant samt en medarbejder fra forvaltningen. Styregruppen mødes 2 gange om året i januar/februar samt september, og kan herudover indkaldes efter behov såfremt en af aftaleparterne finder det nødvendigt. Kommunerne har formandskabet og sekretariatsfunktionen for styregruppen, det vil i praksis sige, at kommunerne leder møderne og er ansvarlige for at indkalde til møderne udarbejde dagsorden og referat fra styregruppemøderne. Møderne foregår lokalt i den enkelte kommune. Region Nordjylland er ansvarlig for at der udarbejdes en halvårlig status i maj og november måned til den administrative styregruppe for sundhedsaftalerne og sundhedskoordinationsudvalget i Region Nordjylland, med henblik på at orientere om, hvordan sundhedsaftalerne generelt udmøntes i praksis. Internt i Aalborg Kommune er der nedsat en administrativ styregruppe med ledelsesrepræsentanter fra Ældre- og Handicapforvaltningen, Skole- og Kulturforvaltningen, Familie- og Beskæftigelsesforvaltningen, Teknik og Miljøforvaltningen og Sundhed og Bæredygtig Udvikling. Gruppens opgave er at styrke og koordinere den sundhedspolitiske indsats på tværs af forvaltningerne i kommunen og er dermed administrativt koordinerede på sundhedsaftalerne. Internt i regionen er der nedsat en overordnet administrativ koordineringsgruppe samt en tværgående faglig koordinerende enhed. Kommunerne i regionen og Region Nordjylland Formål: Der er en række fagenheder i både kommunalt og regionalt regi der til daglig arbejder med elementerne i sundhedsaftalerne. Disse medarbejdere har således en unik mulighed for at videreformidle sundhedsaftalernes virke i praksis. Organisering: Hos begge myndigheder er der et fælles ansvar for at forelægge eventuelle generelle problemstillinger til videre administrativ og politisk drøftelse blandt de øvrige interessenter, eksempelvis: Sygehusenes fremtidige kontaktudvalg Den administrative styregruppe Faglige følgegrupper, midlertidige arbejdsgrupper og faglige netværk

103 Den administrative styregruppe Formål: Den koordinerende enhed i forhold til de øvrige interessenter. Styregruppen sikrer at både de politiske og faglige elementer i opfølgningen samles, videreformidles til de øvrige interessenter og indgår i det løbende arbejde med sundhedsaftalerne. Organisering: Styregruppen sekretariatsbetjening af Region Nordjylland, der dermed også ansvaret for koordinering af tilbagemeldingerne fra de øvrige interessenter. Den administrative styregruppes opgave vil blandt andet være at sikre en kontinuerlig udvikling af sundhedsaftalernes obligatoriske områder med sigte på udvikling af de generelle sundhedsaftaler efter aftaleparternes ændrede behov. Styregruppens rolle vil derfor fortsat være som det styrende organ i forhold til det fremadrettede arbejde med sundhedsaftalerne, herunder beslutning om nedsættelse af eksempelvis faglige følgegrupper. Det er således den administrative styregruppe der er omdrejningspunktet i forhold til at definere kontakten og samarbejde i forhold til de mange administrative snitflader der findes mellem kommunerne og regionen. Som et væsentligt element heri er at følge udviklingen af aktivitet og udgifter indenfor aftaleområdet. Herudover vil det også være i regi af den administrative styregruppe at al opfølgning, status og videre arbejde baseret på de faglige følgegrupper organiseres. Naturligvis inden for de afstukne politiske rammer, men som det forum hvori kommunerne og regionen drøfter, løser og udvikler sundhedsaftalerne. Faglige følgegrupper og midlertidige arbejdsgrupper Formål: Med henblik på faglig opfølgning, implementering samt udvikling af sundhedsaftalerne, er der etableret en række faglige følgegrupper og midlertidige arbejdsgrupper på følgende områder: Faglige følgegrupper: Genoptræning, faglig følgegruppe Tværsektorielt forum for forebyggelse og sundhedsfremme Økonomi og data, projektgruppe Midlertidige arbejdsgrupper Regional samarbejdsaftale, indlæggelser/udskrivning IT og kommunikation Forebyggelse af uhensigtsmæssige indlæggelser Dobbeltdiagnosepatienter Kronikerområdet Hjælpemiddelområdet Organisering: Fælles for følgegrupperne og de midlertidige arbejdsgrupper er, at de er sammensat bredt, med repræsentation fra kommuner, sygehus, praksis og region. De faglige følgegrupper og midlertidige arbejdsgrupper sekretariatsbetjenes af Region Nordjylland, og flere af grupperne forventes nedlagt i takt med at kommissorierne opfyldes. Følgegrupperne og de midlertidige arbejdsgrupper refererer til den administrative styregruppe. For hver af de faglige følgegrupper og midlertidige arbejdsgrupper er formuleret et kommissorium der angiver formål, deltagere, tidshorisont og så videre. Da formandskabet og sekretariatsfunktionen varetages af Region Nordjylland er det regionen der sikre

104 tilbagemeldinger til og fra den administrative styregruppe. Midlertidig arbejdsgruppe for dobbeltdiagnosepatienter Den administrative styregruppe har i forbindelse med udviklingen af sundhedsaftale for indsatsen for mennesker med sindslidelser nedsat en midlertidig arbejdsgruppe for dobbeltdiagnosepatienter. Arbejdsgruppe skal belyse arbejdsdelingen mellem region og kommune i forhold til indsatsen for dobbeltdiagnosepatienter. Sigtet vil være at undgå at patienter med dobbeltdiagnose befinder sig i et gråzoneområde mellem den regionale og kommunale opgavevaretagelse. De overordnede principper for rammerne for behandling af dobbeltdiagnosepatienter er skitseret under krav 1, men arbejdsgruppen nedsætte med henblik på yderligere koordinering af indsatsen på tværs af sektorer. Herudover skal parterne sikre løbende kvalificering, implementering og udvikling af en række områder omfattet af denne første sundhedsaftale. Særligt skal nævnes arbejdet med den ny psykiatriplan, udvikling af tilbudsportal, henvisningsprocedure i forbindelse med ventelister for psykiatriske tilbud til børn og unge samt snitfladerne til rammeaftalen for det sociale området. Sideløbende hermed vil elementer i indsatsen for mennesker med sindslidelser indgå i flere af de øvrige arbejdsgrupper om at sikre sammenhængende patientforløb for denne gruppe patienter/borgere. Indsatsen for sindslindende skal således ses i arbejdet med kronikermodel, regional samarbejdsaftale samt IT og Kommunikation. Ovenstående elementer indgår i arbejdet blandt aftaleparterne som beskrevet i ovenstående afsnit, og medtages i de halvårlige afrapporteringer om sundhedsaftalernes udmøntning der skal foreligges Sundhedskoordinationsudvalget og den administrative styregruppe. Resultater fra opfølgningen indarbejdes i de kommende sundhedsaftaler. Konflikthåndtering Der er beskrevet en række politiske og administrative interessenter i organiseringen omkring opfølgning af sundhedsaftalerne. Disse interessenter har også en rolle i forhold til konflikthåndtering af eventuelle tvister der opstår parterne imellem. Aftaleparterne har som udgangspunkt forpligtiget hinanden til at tvister skal løses på lavest mulige niveau. Det vil eksempelvis sige direkte mellem en sygehusafdeling og de kommunale hjemmehjælpere. Er der ikke en umiddelbar løsning, eller er problemstillingen af generel karakter, vil det være naturligt at dette udredes i de faglige følgegrupper. Anbefalinger herfra kan så efterfølgende behandles i den administrative styregruppe, eller i sidste instans Sundhedskoordinationsudvalget. Afgørelser truffet i Sundhedskoordinationsudvalget forudsættes efterlevet af aftaleparterne. Principperne for konflikthåndtering stemmer således overens med organiseringen af interessenterne for opfølgning af sundhedsaftalerne. Kontaktpersoner Ved spørgsmål til det faglig indhold i sundhedsaftalen vedrørende mennesker med sindslidelse kan følgende kontaktes: Aalborg Kommune: Områdechef Kirsten Krogsgård, Handicapsekretariatet, Ældre- og Handicapforvaltningen, Aalborg Kommune på tlf. nr.: , adresse: [email protected]

105 Region Nordjylland: Kontorchef Susanne Jensen, Budget- og Planlægningsafdelingen, Psykiatrien, Region Nordjylland, tlf. nr , adresse: Fuldmægtig Anne Kristine Hvitfeldt, Budget- og Planlægningsafdelingen, Psykiatrien, Region Nordjylland, tlf. nr , adresse: Ved generelle spørgsmål til sundhedsaftalen kontaktes vicekontorchef Rasmus Simonsen, Kommunedialog, Region Nordjylland, tlf. nr , adresse: