Apopleksi Medlemsblad / Dansk Selskab for Apopleksi

Transkript

1 Apopleksi Medlemsblad / Dansk Selskab for Apopleksi Tema: Referenceprogram 2010/nr.1

2 Asasantin Retard (Dipyridamol + Acetylsalicylsyre): Beskyttelse mod recidiv af iskæmisk apopleksi og TCI 1,2,3 Apopleksi 2009/nr.2 Medlemsblad / Dansk Selskab for Apopleksi BERETNING ET TILFÆLDE ER OK 1. The ESPS-2 Group (ESPS-2), J. Neurol. Sci. 1997; 151 (Suppl): The ESPRIT Study Group (ESPRIT), Lancet 2006; 367: The PRoFESS Study group (PRoFESS), NEJM 2008, 359: Forkortet produktresumé Asasantin retard (dipyridamol 200 mg + acetylsalicylsyre 25 mg) Indikationer: Forebyggelse af iskæmisk apopleksi hos patienter, der tidligere har haft transitorisk cerebral iskæmi eller iskæmisk apopleksi. kontraindikationer*: Patienter med aktivt mavesår eller blødningslidelse. Overfølsomhed over for de aktive stoffer, et af hjælpestofferne eller salicylater. Graviditet i 3. trimester. Bivirkninger: Meget almindelige (mere end 10%): Hovedpine, svimmelhed, dyspepsi, diarré, kvalme, mavesmerter disse bivirkninger forsvinder oftes ved forsat brug. Almindelige (1-10%): Forværring af koronararterie sygdom, syncope, epistaxis, trombocytopeni, intrakraniel hæmoragi, migræne, gastrointestinal blødning, opkastning, myalgi, overfølsomhedsreaktioner. Ikke almindelige (0,1-1%): Takykardi, sufficiens). Acetylsalicylsyredosis i Asasantin Retard har ikke været undersøgt til sekundær forebyggelse af myokardie infarkt. Hos patienter med myastenia gravis kan justering af behandling være nødvendig efter ændringer i doseringen af dipyridamol (se interaktioner). Pga. acetylsalicylsyre bør Asasantin Retard anvendes med forsigtighed hos patienter med astma, allergisk rhinit, nasalpolypper, kroniske eller hyppigt tilbagevendende dyspeptiske gener, nedsat nyre- eller leverfunktion eller glukose-6-fosfat dehydrogeneasemangel. Asasantin Retard relateret hovedpine bør ikke behandles med acetylsalicylsyre. Forsigtighed tilrådes hos patienter, som er overfølsomme over for NSAID. Forsigtighed tilrådes til patienter som samtidig indtager anden medicin som kan øge blødningsrisikoen, såsom trombocythæmmere (f.eks. clopidogrel, ticlopidin) eller SSRI er. Interaktioner*: urinsyre (f.eks. probenicid) kan hæmmes af acetylsalicylsyre. SSRI er kan forøge risikoen for blødning. Tilføjelsen af dipyridamol til acetylsalicylsyre forøger ikke blødningstendensen. Når dipyridamol administreres samtidigt med warfarin, bliver blødningshyppighed og alvorlighed ikke øget, sammenlignet med warfarin-behandling alene. Graviditet og amning: Bør kun anvendes på tvingende indikation i 1. og 2. trimester og i ammeperioden. Kontraindiceret i 3. trimester. Dipyridamol og salicylater udskilles i modermælken. dosering*: l depotkapsel to gange daglig: 1 morgen og 1 aften. Ved utålelig hovedpine: 1 Asasantin depotkapsel aften og 75 mg acetylsalicylsyre morgen. Efter max. 1 uge skift til 1 depotkapsel morgen og aften. Lægemiddelformer*: Depotkapsler, hårde (gule depotcoatede dipyridamolkugler og én hvid acetylsalicylsyre overtrukken tablet). pakninger intraokulær blødning, mavesår, hypotension, hedestigninger. Sjældne Samtidig anvendelse af ibuprofen kan ikke anbefales. Adenosinindholdet i og priser (uge 13/2009: 45/2009: 30 depotkapsl., kr. 94,25; 96,75; 60 depotkapsl., kr. (0,01-0,1%) og bivirkninger med ukendt hyppighed som erosiv gastrit, er anført i det fulde produktresumé. særlige advarsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen: Forsigtighed ved øget risiko for blødning. Bør ikke anvendes til børn. Dipyridamol virker bl.a. vasodilatatorisk og bør anvendes med forsigtighed hos patienter med alvorlig koronararterie sygdom (herunder ustabil angina eller nylig myokardieinfarkt), subvalvulær aortastenose eller hæmodynamisk ustabilitet (f.eks. dekompenseret hjertein- plasma og de kardiovaskulære virkninger af adenosin øges af dipyridamol. Blodtryksnedsættende lægemidlers virkning kan øges og cholinesterasehæmmeres virkning kan hæmmes af dipyridamol. Virkning af antikoagulantia (f.eks. coumarinderivater og heparin) trombocythæmmere (f.eks. clopidogrel, ticlopidin) og valproat kan forstærkes af acetylsalicylsyre og øge risikoen for bivirkninger. Risikoen for gastro-intestinale bivirkninger kan øges, når acetylsalicylsyre administreres sammen med NSAID, kortikosteroider eller kronisk alkoholforbrug. Virkning af hypoglykæmiske lægemidler og toksiciteten af methotrexat kan øges ved samtidig behandling med acetylsalicylsyre. Spironolactons natriuretiske virkning kan mindskes af acetylsalicylsyre. Virkning af lægemidler, der fremmer udskillelsen af 160,00 180,05 (Priserne er inkl. recepturgebyr). Dagsaktuel pris findes på www. medicinpriser.dk udlevering: B. Tilskudsberettiget. Indehaver af markedsføringstilladelsen: Boehringer Ingelheim International GmbH. De med * markerede afsnit er omskrevet og/eller forkortet i forhold til det af Lægemiddelstyrelsens godkendte produktresumé af Produktresuméet kan vederlagsfrit rekvireres fra den danske repræsentant Boehringer Ingelheim Danmark A/S, Strødamvej 52, 2100 København Ø, tlf.: , Medicinsk Information eller via [email protected] INDHOLD: Retard Dipyridamole + Acetylsalicylsyre? Retard Dipyridamol + Acetylsalicylsyre Retard Dipyridamol + Acetylsalicylsyre 610-ASA ASA Leder Beretning v/ Formand, Klinikchef, Overlæge, dr. med. Palle Petersen side 03 Præsentation af selskabets nye formand, Hanne Christensen side 04 Referenceprogram for behandling af patienter med apopleksi procesbeskrivelse v/ Klinikchef, Overlæge dr. med. Palle Petersen side 05 Overvejelser vedrørende implementering af den gode kliniske praksis beskrevet i det nyligt opdaterede referenceprogram v/ Klinisk oversygeplejerske Susanne Zielke side 06 Implementering af anbefalinger for sygeplejen i Referenceprogram for behandling af patienter med apopleksi i apopleksiafsnit H1 på Frederiksberg Hospital v/ Klinisk oversygeplejerske Merete Lehmkuhl side 08 Klip fra Generalforsamlingen i Odense d. 28. april 2010 v/ Redaktør Nete Hornnes side 10 Er der en sammenhæng mellem efterlevelse af kliniske retningslinjer og sygdomsforløb hos patienter med apopleksi? Erfaringer fra det Nationale Indikatorprojekt v/ Søren Paaske Johnsen, overlæge, Ph.d og Annette Ingeman, cand.scient.san, Ph.d-stud. side 12 Gennemgang af ændrede anbefalinger i Referenceprogram for behandling af patienter med apopleksi 2009 v/ 1. Reservelæge Charlotte Madsen, Neurologisk Afdeling, Odense Universitetshospital, Formand Hanne Christensen, Redaktør Nete Hornnes side 16 Kommende møder side 20 Kolofon side 22 Forsideillustration: Hvidtjørn i blomst 2009 har været et travlt år i Dansk Selskab for Apopleksi. Referenceprogram for behandling af patienter med apopleksi blev publiceret d. 9. december Det har været et stort arbejde for referencegruppens deltagere, og Bestyrelsen i Dansk Selskab for Apopleksi har ydet en stor indsats med kommentarer og revision i løbet af året. Regnskabet gav et underskud, som overvejende skyldtes få annoncører til bladet. En af de store udfordringer for 2010 og fremover bliver at få sponsorater, herunder annoncører til bladet. Den igangværende nationale og internationale krise mærkes således også i Dansk Selskab for Apopleksi. I øvrigt henvises til det præcise regnskab fra Inger Henriksen. Trods dette har vi publiceret to flotte blade omhandlende mange aspekter inden for apopleksi, herunder de nye retningslinjer for intravenøs trombolysebehandling, europæiske retningslinjer for forebyggelse af kardiovaskulær sygdom, tværfaglig kvalitets- og kompetenceudviklingsprojekt, evidensbaserede kliniske retningslinjer til bedømmelse og formidling ved Dansk Selskab for Apopleksi samt artikler omhandlende resultater fra Det Nationale Indikatorprojekt med flere. Fra bestyrelsens side skal lyde en stor tak til redaktørerne Nete Hornnes og Søren Paaske Johnsen. Vores hjemmeside bliver passet og plejet af vores web-master Lars Ottesen Henriksen, og der er planlagt yderligere forbedring i design og indhold. Herunder opfordring til Ph.dstuderende om at indsende titler og beskrivelser af igangværende projekter. Kursusudvalgets aktiviteter har i 2009 været koncentreret om planlægning og afholdelse af Apopleksirehabilitering det ideelle forløb", et kursusforløb over 2 dage i Brædstrup, og "Evidensbaseret sygepleje til patienter med apopleksi i den akutte og rehabiliterende fase, der blev afholdt samtidigt i Århus og København. Der har været stor tilslutning og fine tilbagemeldinger på kurserne. Undertegnede har i 8 år været formand for Dansk Selskab for Apopleksi, og det er nu tid til fornyelse. Bestyrelsen har forslag om en velegnet afløser, og jeg siger tak for de 8 meget spændende år og ønsker Dansk Selskab for Apopleksi held og lykke fremover. Jeg agter at fortsætte som leder af en nucleusgruppe, der skal varetage en kommende opdatering af Referenceprogrammet for Apopleksi. Slutteligt en tak til bestyrelsen og de mange medlemmer, som har ydet en stor indsats for selskabet og samtidigt en tak til de mange bidragsydere til artikler og foredrag i selskabets regi. Palle Petersen Formand Apopleksi 2010 / nr.1 3 LEDER

3 Præsentation af selskabets nyvalgte formand, Hanne Christensen Referenceprogram for behandling af patienter med apopleksi procesbeskrivelse Apopleksiområdet har gennemgået en rivende udvikling over de seneste år, hvor apopleksiafsnitsbehandlingen er blevet suppleret med muligheder for akut behandling, bedre profylakse og rehabilitering. Det Nationale Indikatorprojekt har bidraget til kvalitetssikring og fælles standarder. Dansk Selskab for Apopleksi har været afgørende for den systematiske opbygning og formidling af viden ved udarbejdelse af referenceprogrammet, andre vejledninger og kursusvirksomhed. Selskabets stærke tværfaglige forankring giver et optimalt udgangspunkt for fortsat at kunne bidrage aktivt til den positive udvikling på apopleksiområdet gennem vidensdeling. Det akutte område er voksende og en stor del af rehabiliteringen er flyttet ud i primær-sektoren og har dermed forladt det traditionelle apopleksiafsnit; dette er nogle af de udfordringer, området møder i disse år, og hvor selskabet kan bidrage med faglig viden, som måske i endnu højere grad skal formidles via hjemmesiden. Akut apopleksi og TCI har været min faglige interesse siden 1998, hvor jeg valgte at søge ind i apopleksi-forskning på baggrund af mine erfaringer med denne patientgruppe som ung læge. I 2002 fik jeg Ph.d.-graden på en afhandling med titlen "Secondary brain damage in acute stroke" og i 2007 blev jeg dr.med. med afhandlingen "Acute stroke a dynamic process". Aktuelt er jeg ansat ved Neurologisk Afdeling, Bispebjerg Hospital og ved Københavns Universitet som overlæge og klinisk forskningslektor. Forskningsmæssigt arbejder jeg for tiden med planlægning af randomiserede kontrollerede interventionsstudier inden for ICH og hypotermi-behandling, samt med databasebaserede organisatoriske studier. v/ Klinikchef Palle Petersen, Neurologisk Klinik, Rigshospitalet Dansk Selskab for Apopleksi har d. 9. december 2009 udsendt tredje opdaterede version af Referenceprogram for Apopleksi. Sekretariatet for referenceprogrammer blev oprettet i 2000 på opfordring fra Sundhedsstyrelsen og med henblik på at støtte udarbejdelsen af evidensbaserede referenceprogrammer. Siden hen er opgaven overgået til de videnskabelige selskaber, og i januar 2008 indledte Dansk Selskab for Apopleksi opdateringen af den tredje udgave. Første udgave af programmet udkom både i en trykt og elektronisk version i april Anden udgave udkom elektronisk i maj Det aktuelle referenceprogram for 2009 er udarbejdet af en tværfaglig arbejdsgruppe, som har ydet en stor indsats med søgning, læsning og vurdering af litteratur inden for emnet. Gruppen har især analyseret og drøftet den videnskabelige litteraturs evidens og relevans i en dansk sammenhæng. Redaktionsgruppen afholdt sit afsluttende møde i foråret I den efterfølgende periode frem til december 2009 er referenceprogrammet blevet opdateret, således at de enkelte kapitler er forfattet af små arbejdsgrupper med hver sin formand. Inden publicering har referenceprogrammet været i offentlig høring, idet NIP-Sekretariatet i Århus har bistået med relevant adresseliste og rundsending. Referenceprogrammet har været i høring i: Dansk Neurologisk Selskab Dansk Selskab for Geriatri Dansk Selskab for Intern Medicin Dansk Cardiologisk Selskab Fagligt Selskab for NeuroSygeplejersker Nukleusgruppe under Dansk Selskab for Apopleksi Trombolysesygeplejersker Danske Fysioterapeuter Ergoterapeutforeningen Selskabet Danske Neuropsykologer Audiologopædisk Forening Hjernesagen IKAS Dansk Selskab for Kvalitet i Sundhedsvæsenet Sundhedsstyrelsen Regionale kontaktpersoner (m.h.p. distribution til de relevante hospitalsafdelinger) Danske regioner Formålet med høringen har været at give både professionelle og patienter mulighed for at komme med indsigelser, tilføjelser og kommentarer for dermed at medvirke til, at alle relevante aspekter inddrages i den endelige version. I forbindelse med høringen indkom der da også mange forespørgsler, ændringsforslag og kommentarer, som alle har været rundsendt til arbejdsgruppen til vurdering. Herefter er det endelige referenceprogram rettet til ved vores sekretær Anne Mette Østergaard, Neurologisk Klinik, Rigshospitalet. Den færdige version blev offentliggjort d. 9. december Planen er, at referenceprogrammet skal opdateres på ny i I bestyrelsen i Dansk Selskab for Apopleksi drøfter vi, om man med tættere mellemrum skal foretage elektronisk opdatering, og resultatet af disse drøftelser er endnu ikke klar. Bestyrelsen for Dansk Selskab for Apopleksi håber, at det nye referenceprogram i lighed med de tidligere vil danne basis for NIP-arbejdet med at sikre kvaliteten af behandlingen af patienter med apopleksi i Danmark. Vi håber tillige, at referenceprogrammet vil blive flittigt benyttet af fagpersoner og andre med interesse for apopleksi. 4 Apopleksi 2010 / nr.1 Apopleksi 2010 / nr.1 5

4 Overvejelser vedrørende implementering af den gode kliniske praksis beskrevet i det nyligt opdaterede referenceprogram v/ Klinisk oversygeplejerske Susanne Zielke, Neurologisk Afdeling, Bispebjerg Hospital Referenceprogram for behandling af patienter med apopleksi er netop opdateret på initiativ af Dansk Selskab for Apopleksi. Det har været en stor og tidskrævende opgave, men arbejdet kan vise sig at have været forgæves, og den forventede effekt af behandlingen risikerer at udeblive, hvis ikke arbejdet følges op af en implementeringsproces. Udenlandske og danske studier tyder på, at når et referenceprogram indgår som en integreret del af den kliniske beslutningstagen, vil det medvirke til en kvalitetsforbedring af den faglige ydelse (Grimshaw 2004, Ingemann 2008). Hver enkelt apopleksiafsnit bør derfor gennemgå det opdaterede referenceprogram for at afgøre om afdelingens nuværende praksis afviger fra den gode praksis beskrevet i referenceprogrammet og hvilke ændringer, der er ønskelige, for at afdelingen kan leve op til anbefalingerne. Hvad kan vi fortsætte med, og hvad skal ændres? Det er meget lettere at tilpasse noget, som allerede gøres, end at skulle adoptere en helt ny måde at tænke og arbejde på. I nogle apopleksiklinikker kan dele af referenceprogrammet være implementeret med succes og det kan være en god ide som inspiration til egen proces, at undersøge hvordan andre har forbedret deres præstationer og bygge videre på deres ideer og metoder, idet det tager lang tid at udvikle forbedringer og implementere dem fra bunden. Rogers har påpeget, at det ved en passiv proces (diffusion) kan tage op til 17 år før ønskede forandringer træder i kraft (Rogers 2003). Der er også bud på, hvordan processen kan forløbe hurtigere ved en aktiv indsats (dissemination). En proces, der kombinerer flere aktiviteter som eksempelvis uddannelse, support og reminders samt en indsats, der imødegår barrierer mod forandringer både hos patienter og medarbejdere, synes at være mest effektiv (Francke 2008). Fraser har et bud på, hvordan en afdelingen eller et hospital kan forberede sig på en forandringsproces for bedst muligt at imødegå barrierer og modstand (Fraser 2007). Nedenfor er der givet en kort og sammenfattet beskrivelse af de videnskabeligt funderede faktorer, der kan have betydning for en vellykket proces. Det kan anbefales at læse hele bogen for uddybende forklaringer. Den nødvendige ændring bør medføre en fordel og være synlig Hvis ændringen ikke synes at indebære nogen fordel eller ikke giver mening, vil det helt sikkert øge modstanden og virke demotiverende. Fordelene, og den forventede effekt patienten kan opnå ved at følge anbefalingerne i det opdaterede referenceprogram, er klart beskrevet i de indledende afsnit. Den ansvarlige leder/kvalitetsmedarbejder skulle derved have let ved argumentere for den ønskede/nødvendige ændring. Overensstemmelse med afdelingens grundlæggende værdisæt En ny praksis bør reflektere og være i overensstemmelse med afdelingens værdisæt. Eksempelvis kan der hos plejepersonalet være en overbevisning om, at den medicinske behandling og observation af patientens tilstand altid skal gå forud og prioriteres ved modtagelsen af patienten på bekostning af gennemførelsen af en vurdering af ernæringsrisiko med efterfølgende ernæringsterapi. En prioritering, der i værste fald kan være livstruende for patienten. Et andet eksempel kan være lægernes overbevisning om, at det at følge retningslinjer strider mod lægens suveræne ret til at ordinere og vurdere, hvad der tjener til patientens bedste. I begge tilfælde bør afdelingens værdisæt diskuteres, inden den nødvendige forandring afvises. Kompleksitet og kommunikerbarhed Jo mere kompleks den ønskede praksis er, og jo flere begrænsninger der er i forhold til at anvende den, desto mindre er chancen for, at den vil blive implementeret. Det vil i så fald være en god ide at reducere til mindre dele og fokusere på disse områder frem for at forsøge at implementere hele det komplekse system på en gang. En ønsket ændring bør kunne præsenteres kortfattet og forståeligt på højest en enkelt side. Testbarhed og forandringsevne Det kan være en ide at teste den ønskede ændring på en lille skala for at sikre, at ændringen også kan lade sig gøre i stor skala. Eksempelvis kan en afdeling have besluttet at ville implementere screeningsmetoden Gugging Swallowing Screen (GUSS) og anvende det foreslåede dokumentationsredskab for at forbedre afdelingens resultater vedrørende vurderingen af patientens evne til at synke. Det kunne da være en god ide, at nøglepersonen/den ansvarlige sygeplejerske i afdelingen afprøvede metoden og dokumentationsredskabet på en række patienter til afdækning af mulige problemstillinger, inden metoden blev fuldt implementeret. Jo større mulighed der er for at få testet god praksis, jo mere sandsynligt er det, at den ønskede ændring vil blive accepteret. Desuden peger Fraser på vigtigheden af en målrettet kommunikationsstrategi vedrørende ønsker om ændret praksis. Eksempelvis kan det være en fordel, at ønskede ændringer i den medicinske behandling - eksempelvis anbefalingen vedrørende AK-behandling - i første omgang målrettes lokalt og diskuteres i lægegruppen for at sikre, at budskabet forstås og accepteres samt medfører en beslutning om ændret praksis. Der er større sandsynlighed for, at man adopterer tiltag og nye ideer fra kollegaer eller andre, der matcher egen status, profession, alder og uddannelse, og for at budskabet bliver forstået og accepteret samt medfører en beslutning om ændret praksis. I næste artikel gives et eksempel på, hvordan man på Frederiksberg Hospital har forberedt og implementeret nødvendige ændringer således, at der leves op til anbefalingerne i det opdaterede Referenceprogram for behandling af patienter med apopleksi. Referencer Francke A, Smit M, de Veer AJ & Patriek M. Factors influencing the implementation of clinical guidelines for health care professionals: A systematic meta-review. BMC Medical Informatics and Decision Making :38 doi: / Fraser S. Fremskynde spredning af god praksis- en arbejdsbog Dansk oversættelse og bearbejdning: Videnscenter Gennembrud. Center for kvalitetsudvikling, Region Midtjylland. Århus Grimshaw JM, Thomas RE, MacLennan G, Fraser C, Ramsay CR, Vale L, et al. Effectiveness and efficiency of guideline dissemination and implementation strategies.health Technol Assess 2004;8(6). Ingeman A, Pedersen L, Hundborg HH, Petersen P, Zielke S, Mainz J, Bartels P & Johnsen SP. Quality of Care and Mortality Among Patients With Stroke A Nationwide Follow-up Study. Med Care 2008 (4) 6: 63 69). Rogers EM. Diffusion of innovations. Free Press: New York, th edition: Apopleksi 2010 / nr.1 Apopleksi 2010 / nr.1 7

5 Implementering af anbefalinger for sygeplejen i Referenceprogram for behandling af patienter med apopleksi i apopleksiafsnit H1 på Frederiksberg Hospital v/ Klinisk oversygeplejerske, Master i Rehabilitering Merete Lehmkuhl, Frederiksberg Hospital Revideringen af Referenceprogram for behandling af patienter med apopleksi blev fuldført og offentliggjort i december Efterfølgende venter arbejdet med at få den opdaterede viden ud til plejepersonalet og videre ud til sengekanten til gavn for de patienter, der bliver indlagt med apopleksi. Denne opgave skal løftes af de klinisk ansvarlige i apopleksiafsnittet i fællesskab. På Frederiksberg Hospital er det blandt andet min opgave som klinisk oversygeplejerske at sikre optimering af pleje og behandling til patienterne. For flere år siden beskrev en tværfaglig arbejdsgruppe hele patientforløbet for apopleksi. Dette dokument har "Specialeansvarlige Råd Apopleksi" på Frederiksberg Hospital revideret i løbet af de første måneder i 2010, så det er i overensstemmelse med anbefalingerne i det opdaterede referenceprogram. Der foreligger nu en klar beskrivelse af de undersøgelser og interventioner, der skal iværksættes, når en patient med apopleksi bliver indlagt i apopleksiafsnittet. Da der i afdelingen har været fokus på pleje og behandling af apopleksipatienter gennem mange år, er der stor forståelse for, at man bør arbejde målrettet efter bedste tilgængelige viden inden for mange aspekter i sygeplejen. På udvalgte områder er der udarbejdet kliniske retningslinjer, som er retningsgivende for den pleje, der skal tilbydes patienterne. Der foreligger evidensbaserede kliniske retningslinjer for plejen af patienter i risiko for underernæring og for pleje i forbindelse med hjælp til udskillelse af urin og fæces. Disse retningslinjer er omsat til kliniske plejeplaner, som anvendes i apopleksiafsnittet. De kliniske plejeplaner er fortrykte for at sikre, at bedste evidens indtænkes til hver eneste patient. Der er ligeledes udarbejdet fortrykte kliniske plejeplaner for mobilisering, lejring, kommunikation, søvn, ADL m.m. for enten at understøtte anbefalingerne i referenceprogrammet, eller for at tilgodese at patienterne sikres pleje af høj faglig standard. Sygeplejersken gennemgår apopleksipatienten ud fra et sygeplejefagligt perspektiv, og sygeplejedokumentationen på Frederiksberg Hospital tager udgangspunkt i Virginia Hendersons 14 grundlæggende behovsområder (1). Sygeplejerskens opgave er at koble sine observationer hos patienten sammen med den viden og de anbefalinger, der er beskrevet i referenceprogrammet. Dette gøres ved, at sygeplejersken dels tager udgangspunkt i patientforløbsbeskrivelsen og de anbefalinger, som er listet der, dels udvælger de relevante kliniske plejeplaner, som omhandler patientens aktuelle problemområder. På samme vis som ovenfor beskrevet har de øvrige klinisk ansvarlige (fysio- og ergoterapeuter samt læger) i apopleksiafsnittet gennemgået referenceprogrammet og justeret deres kliniske praksis. Der er tale om forholdsvis få justeringer i forhold til det tidligere referenceprogram, og det gør selvfølgelig implementeringsarbejdet nemmere. Vi har indføjet nogle af referenceprogrammets anbefalinger i Handleplan for kvalitet på Frederiksberg Hospital for at sikre en løbende vurdering af implementeringen. Referenceprogrammet og de kliniske retningslinjer vedrørende ernæring, udskillelse af fæces, nedre urinvejssymptomer med eksempler på fortrykte plejeplaner kan downloades fra Dansk Selskab for Apopleksis hjemmeside: under Fagligt. Litteraturliste: Henderson, V: The Nature of Nursing Munksgaard, 1. udgave, 3. oplag, 2005 Patientens 14 grundlæggende behovsområder ifølge Virginia Henderson: - at trække vejret - at spise og drikke tilstrækkeligt - at fjerne kroppens affaldsstoffer - at bevæge sig og opretholde en god kropsstilling (hvad enten han ligger, sidder, går eller står) - at sove og hvile - at vælge passende påklædning, og hjælpe med af- og påklædning - at opretholde normal legemstemperatur ved hjælp af passende påklædning og rumtemperatur - at holde legemet rent og velplejet og huden beskyttet - at undgå farer fra omgivelserne og undgå at skade andre - at få kontakt med andre og give udtryk for sindsstemninger, behov og følelser - at udøve sin religion - at finde produktiv beskæftigelse - at finde underholdning og fritidsbeskæftigelse - at lære 8 Apopleksi 2010 / nr.1 Apopleksi 2010 / nr.1 9

6 Klip fra Generalforsamlingen i Odense d. 28. april 2010 v/ Redaktør Nete Hornnes Efter et spændende og informativt videnskabeligt møde fremlagde formanden sin beretning. Selskabets ærespris gik i år til den afgående formand Palle Petersen som en anerkendelse af hans betydelige indsats for selskabet og for apopleksiområdet. Webmaster Lars Henriksen fremviste DSfA's nye hjemmeside, og Kasserer Inger Henriksen fremlagde regnskabet for Regnskabet blev godkendt med beslutning om, at det var nødvendigt at hæve medlemskontingentet til 350 kroner for personligt medlemskab. Overlæge Hanne Christensen fra Bispebjerg Hospital blev valgt til formandsposten. Selskabets kasserer, Overlæge Inger Henriksen og Talepædagog Anne-Lise Bak trådte ud af bestyrelsen. Tre læger stillede op til valg til to pladser i bestyrelsen, og Dorte Damgaard fra Aalborg Sygehus blev valgt ind i bestyrelsen og overtager kassererposten. Lars-Henrik Krarup fra Glostrup Hospital blev valgt til den ledige suppleantpost, idet Ledende Neuropsykolog Hysse Forchhammer blev medlem af bestyrelsen. Det var ikke lykkedes at finde en logopæd, som afløser for Anne- Lise Bak. Dorte Damgaard Præsentation af selskabets nye kasserer, Dorte Damgaard Jeg er uddannet læge fra Aarhus Universitet i Har tidligere arbejdet på intern medicinske/kardiologiske afdelinger. Jeg forsvarede i 2005 min Ph.d afhandling om familiær hyperkolesterolæmi. Er aktuelt ved at færdiggøre min hoveduddannelse i neurologi. Jeg har gennem årene interesseret mig for de vaskulære sygdomme og de sidste 6-7 år haft apopleksi som mit hovedinteresseområde. Lars-Henrik Krarup Præsentation af suppleant og webmaster, Lars-Henrik Krarup Som nyvalgt medlem af Dansk Selskab For Apopleksi vil jeg arbejde for mere og bedre information og uddannelse af apopleksipatienter. Sidste år var jeg med til at lave en undersøgelse af danskernes viden om apopleksi. Resultaterne, der vil blive publiceret inden for de næste par måneder, viste, at danskernes viden om apopleksisymptomer og risikofaktorer generelt var lav. Det gjorde sig gældende både for personer, der ikke har haft apopleksi og personer, der har haft apopleksi. Jeg tror på, at mere information om risikofaktorer og deres behandling på sigt kunne medføre færre recidiver. Til dagligt arbejder jeg på Neurologisk Afdeling, Glostrup Hospital, hvor jeg er i gang med første led i speciallægeuddannelsen til neurolog. 10 Apopleksi 2010 / nr.1 Én af mine mærkesager er opprioritering af akut udredning og behandling af alle patienter med apopleksi og TCI, som imidlertid kun giver mening, hvis det følges op af en optimal sekundærprofylaktisk behandling parallelt med en effektiv rehabilitering. Jeg er ansat som 1. reservelæge, Ph.d ved Neurologisk Afdeling, Aalborg Sygehus. Apopleksi 2010 / nr.1 11

7 Er der en sammenhæng mellem efterlevelse af kliniske retningslinjer og sygdomsforløb hos patienter med apopleksi? Erfaringer fra det Nationale Indikatorprojekt 12 Apopleksi 2010 / nr.1 v/ Søren Paaske Johnsen, overlæge, Ph.d og Annette Ingeman, cand.scient.san. Ph.d-stud. Introduktion Inden for de seneste år er opmærksomheden omkring kvaliteten af diagnostik, behandling, pleje og rehabilitering af patienter med apopleksi øget, da apopleksi er en af de hyppigste dødsårsager og den vigtigste årsag til invaliditet. Et stort antal lande har udviklet kliniske retningslinjer med anbefalinger for sundhedsvæsenets indsats hos patienter med nyopstået apopleksi. De kliniske retningslinjer bliver udviklet med henblik på at facilitere implementeringen af en evidens-baseret indsats, herunder at sikre en ensartet høj kvalitet. Retningslinjerne fokuserer på en række anbefalede interventioner/processer, typisk overvejende af lægelig karakter, eftersom det er her, der foreligger den stærkeste videnskabelige evidens. Ikke-lægelige interventioner/processer er dog i stigende omfang blevet inkluderet i diverse nationale og internationale retningslinjer i forbindelse med opdateringer, for eksempel anbefalinger om tidlig mobilisering og hurtig påbegyndelse af rehabilitering. Som omtalt andetsteds i dette nummer har der også i Danmark i en årrække eksisteret kliniske retningslinjer for behandlingen af patienter med apopleksi i form af et referenceprogram. De danske retningslinjer, som primært er rettet mod den tidlige fase umiddelbart efter apopleksiens indtræden, anbefaler generelt en hurtig og aktiv indsats i forhold til både diagnostik, behandling, pleje og rehabilitering (1). Dette er i tråd med internationale anbefalinger inklusiv Helsingborg Declaration 2006 on European stroke strategies og The European Stroke Initiative Recommendations for Stroke Management 2008 (2,3). De kliniske retningslinjer bygger for en stor dels vedkommende på resultater fra randomiserede kliniske forsøg samt i de tilfælde, hvor der er mangelfuld videnskabelig dokumentation, på konsensus mellem eksperter. De kliniske forsøg har typisk en meget høj intern validitet, men gennemføres oftest på selekterede patientpopulationer og under nøje kontrollerede rammer, som kan adskille sig betydeligt fra de uselekterede patienter og de ressourcer, som man som sundhedsprofessionel møder i sin hverdag. Disse forhold betyder, at der er ofte er usikkerhed om, i hvilket omfang efterlevelse af anbefalingerne i de kliniske retningslinjer reelt medfører et markant bedre resultat for patienterne. Det er velkendt, at udarbejdelse og publicering af kliniske retningslinjer isoleret set kun har begrænset effekt på klinisk praksis. I Danmark er implementeringen af de kliniske retningslinjer derfor blevet understøttet af en løbende monitorering og auditproces med udgangspunkt i Det Nationale Indikatorprojekt (NIP). I NIP monitoreres den kliniske kvalitet på basis af en række kvalitetsindikatorer. Indikatorerne bygger på anbefalingerne fra de nationale kliniske retningslinjer (Tabel 1). Resultaterne fra NIPapopleksi er løbende blevet omtalt på disse sider. Udover den kontinuerlige kvalitetsmonitorering gennemføres der også i disse år en række studier på basis af data fra NIP, som søger at belyse sammenhængen mellem efterlevelse af de kliniske retningslinjer og sygdomsforløbet. De foreløbige resultater af dette arbejde præsenteres nedenfor. Indlæggelsestid I en undersøgelse som omfattede 2636 patienter fra det tidligere Århus Amt indlagt i perioden 13. januar oktober 2005 blev sammenhængen mellem opfyldelse af en række procesindikatorer og indlæggelsestid undersøgt (4). Indlæggelsestiden omfattede det samlede indlæggelsesforløb, inklusiv eventuelt rehabilitering i hospitalsregi. Udover de nationale procesindikatorer (Tabel 1) indgik der også i undersøgelsen en række lokale indikatorer, herunder tidlig mobilisering, tidlig steril intermitterende katerisation, tidlig forebyggelse af venøs trombose samt tidlig vurdering af risiko for obstipation. Data blev analyseret ved hjælp af multivariat lineær regression med henblik på at kunne tage højde for forskelle i patientsammensætningen mellem patienter, som henholdsvis fik og ikke fik den anbefalede behandling og pleje. Alle data, hvor der er svaret Ikke relevant og Uoplyst, blev ekskluderet af analyserne. Den mediane indlæggelsestid var 13 dage (25%/75% percentil: 7/33 dage). Opfyldelse af procesindikatorerne var i alle tilfælde associeret med en kortere indlæggelsestid. Den justerede relative indlæggelsestid varierede fra 0.67 (95% CI: ) til 0.87 (95% CI: ). Associationen mellem opfyldelsen af procesindikatorerne og indlæggelsestid fulgte et dosis-respons mønster. Således havde patienter, hvor 75%-100% af de relevante procesindikatorer var opfyldt, en indlæggelsestid svarende til halvdelen af indlæggelsestiden blandt patienter, hvor kun 0-24% af procesindikatorerne var opfyldt (justeret relativ indlæggelsestid 0.53, 95% CI: ). Mortalitet I denne undersøgelse, som omfattede patienter fra hele landet indlagt i perioden 13. januar oktober 2005, blev sammenhængen mellem opfyldelse af procesindikatorer og 30 og 90 dages mortalitet undersøgt (5). Der blev anvendt multivariat logistisk regression og analyserne fulgte de samme principper som i studiet vedrørende indlæggelsestid. Opfyldelse af procesindikatorerne var for 6 af de 7 undersøgte procesindikatorer associeret med en lavere 30 dages mortalitet. De justerede Mortalitets Rate Ratioer (MRR) varierede fra 0.44 for antikoagulansbehandling til 0.87 for fysioterapeutisk vurdering, og 95% sikkerhedsintervallet omfattede for ingen af disse indikatorer 1, det vil sige at associationerne var statistisk signifikante. For den sidste indikator, CT/MR scanning, sås en tendens til en øget mortalitet (justeret MRR: 1.45; 95% CI:1.35 to 1.57). Mønsteret var uændret for 90 dages mortaliteten, hvor den justerede MRR for 6 af de 7 procesindikatorer varierede fra 0.49 til 0.85 og Apopleksi 2010 / nr.1 13

8 fortsat var statistisk signifikant. For den sidste indikator, CT/MR scanning, sås stadig ingen effekt men en tendens til en øgning i mortaliteten MRR 1.34 (95% CI:1.26 to 1.43). En subanalyse af de patientforløb, hvor alle procesindikatorerne var relevante indikerede en dosis-respons sammenhæng mellem antallet af opfyldte procesindikatorer og mortaliteten med en faldende mortalitet i forhold til antallet af opfyldte indikatorer. Den justerede MRR for 30 dages mortaliteten var således 0.49 (95% CI: 0.33 to 0.74) hos patienter, hvor alle procesindikatorer var opfyldt sammenlignet med patienter, hvor ingen af indikatorerne var opfyldt. Mønsteret med en reduceret risiko i forhold til antallet af opfyldte procesindikatorer forblev uændret ved analyse af 90 dages mortaliteten. Konklusion Ovennævnte studier støtter formodningen om, at efterlevelse af specifikke anbefalinger fra referenceprogrammet er associeret med en kortere indlæggelsestid og en lavere mortalitet, selv efter at der er taget højde for forskelle i patientsammensætningen mellem patienter, som henholdsvis får og ikke får den anbefalede behandling og pleje. Disse fund støtter således formodningen om, at højere kvalitet af den akutte behandling af patienter med apopleksi direkte er forbundet med en bedre prognose for patienterne. Påvisning af sammenhæng mellem procesindikatorerne og udfaldet af patientforløbet kan understøtte implementeringen af evidensbaseret praksis i sundhedsvæsenet, idet undersøgelser som ovennævnte udgør et stærkt argument for en konsekvent og effektiv efterlevelse af de kliniske retningslinjer. Der pågår aktuelt yderligere arbejde med at udrede effekten af de kliniske retningslinjer for apopleksi, dels i forhold til andre dele af anbefalingerne, for eksempel vedrørende den sekundære medicinske profylakse og dels i forhold til andre kliniske udfald, for eksempel medicinske komplikationer i den akutte fase. Referencer 1. Dansk Selskab for Apopleksi. Referenceprogram for behandling af patienter med apopleksi. København Kjellstrom T, Norrving B, Shatchkute A. Helsingborg Declaration 2006 on European stroke strategies. Cerebrovasc Dis 2007;23 (2-3): Guidelines for management of ischaemic stroke and transient ischaemic attack Cerebrovasc Dis 2008;25(5): Svendsen ML, Ehlers LH, Andersen G, Johnsen SP. Quality of care and length of hospital stay among patients with stroke. Med Care. 2009;47: Ingeman A, Pedersen L, Hundborg HH, Petersen P, Zielke S, Mainz J, Bartels P, Johnsen SP. Quality of Care and Mortality Among Patients With Stroke: A Nationwide Follow-up Study. Med Care 2008; 46: Tabel 1: Procesindikatorer i NIP-apopleksi. 1. Patienter med apopleksi bør hurtigst muligt (senest 2. indlæggelsesdøgn) indlægges på en apopleksienhed. Standard er 90% af patienterne. 2. Patienter med akut iskæmisk apopleksi og uden atrieflimren bør hurtigst muligt (senest 2. indlæggelsesdøgn) sættes i trombocythæmmende behandling. Standard er 95% af patienterne. 3. Patienter med akut iskæmisk apopleksi og atrieflimren bør sættes i oral antikoagulansbehandling senest 14 dage efter indlæggelse. Standard er 95% af patienterne. 4. Patienter med symptomer på apopleksi bør hurtigst muligt (senest 1. indlæggelsesdøgn) udredes med CT/MR-scanning. Standard er 90% af patienterne. 5. Patienter med apopleksi bør hurtigst muligt (senest 2. indlæggelsesdøgn) vurderes af en fysioterapeut med henblik på rehabilitering. Standard er 90% af patienterne. 6. Patienter med apopleksi bør hurtigst muligt (senest 2. indlæggelsesdøgn) vurderes af en ergoterapeut med henblik på rehabilitering. Standard er 90% af patienterne. 7. Patienter med apopleksi bør hurtigst muligt (senest 2. indlæggelsesdøgn) vurderes med henblik på ernæringsrisiko. Standard er 90% af patienterne. 8. Patienter med apopleksi bør hurtigst muligt (på anlæggelsesdagen) og inden indtagelse af oral føde eller væske vurderes med vandtest med henblik på synkefunktion og aspirationsrisiko. Standard er 90% af patienterne.* 9. Patienter med apopleksi bør hurtigst muligt (senest 4. indlæggelsesdøgn udredes med ultralydsscanning/ct-angiografi af halskar. Standard er 90% af patienterne.* * Blev ikke opgjort i studieperioden i reference 4 og Apopleksi 2010 / nr.1 Apopleksi 2010 / nr.1 15

9 Gennemgang af ændrede anbefalinger i Referenceprogram for behandling af patienter med apopleksi 2009 v/ 1. Reservelæge Charlotte Madsen, Neurologisk Afdeling, Odense Universitetshospital, Formand Hanne Christensen, Redaktør Nete Hornnes Med udgangspunkt i Charlotte Madsens indlæg på det videnskabelige møde i forbindelse med DSfA s 8. Generalforsamling i Odense d. 28. april bringer vi her et uddrag af de vigtigste ændringer i referenceprogrammet. Intentionen med denne gennemgang af anbefalingerne er at skabe overblik over nye og ændrede anbefalinger i forhold til 2005-udgaven af referenceprogrammet. Anbefalingerne kommenteres kort af Charlotte Madsen, og Hanne Christensen og Nete Hornnes har hver føjet en kommentar til. Argumentationen og evidensgrundlaget for ændringerne skal opsøges i selve referenceprogrammet, som findes tilgængeligt på For hver anbefaling er klassifikationen af evidensgrundlaget anført med afsnitsnummerering svarende til nummereringen i referenceprogrammet. Af pladshensyn har vi udvalgt særligt vigtige punkter fra Charlottes indlæg. Hele Charlottes indlæg fra det videnskabelige møde vil blive lagt frem på DSfA s hjemmeside. Hvert minut tæller. Anbefalingen er ændret på baggrund af resultater fra ECASSIII og data fra SITS protokollen. Trombocythæmmende behandling ved akut iskæmisk apopleksi 2005 ASA mg efterfulgt af 75 mg daglig A, Ia bør gives ved akut apopleksi og TCI med start af behandling snarest efter symptomdebut ASA mg efterfulgt af 75 mg daglig A, Ia bør gives ved akut apopleksi med start af behandling inden for 24 timer efter symptomdebut (OBS TCI) Det anbefales, at der foretages CT/MR scanning, før behandling med ASA startes Formuleringen snarest er ændret til inden for 24 timer. Desuden anbefales, som noget nyt, at ASA opstart afventer scanning. Akutbehandling efter transitorisk cerebral iskæmi D, IV 2005 Ved hypertension efter iskæmisk eller A, Ib hæmorragisk apopleksi eller TCI bør antihypertensiv behandling iværksættes (efter 1-2 uger), og ved alder under 75 år bør antihypertensiv behandling overvejes uanset blodtryksniveau Cerebellart infarkt* 2009 Ved cerebellart infarkt kan dekompri- D, IV merende kirurgi og ventrikulostomi være indiceret Denne anbefaling er med i referenceprogrammet for første gang. Intracerebral hæmoragi* 2005 Kirurgisk fjernelse af intracerebrale hæma- D, IV tomer kan kun anbefales, hvis de skønnes at være livstruende 2009 Kirurgisk fjernelse af intracerebrale hæma- D, IV tomer kan overvejes ved større hæmatomer og anbefales, hvis de skønnes at være livstruende Anbefalingen er opblødt, således at kirurgisk intervention også kan overvejes ved et større hæmatom, som ikke er akut livstruende, og kirurgisk intervention kan overvejes afhængigt af patientens situation Ved intracerebrale hæmatomer hos pati- D, IV enter i AK-behandling eller med forhøjet INR af anden årsag kan infusion af koagulationsfaktor-koncentrat forsøges eller friskfrosset plasma samt vitamin K intravenøst dre studier. Nuværende anbefaling støttes af et RCT, som ikke kunne påvise signifikant risikoreduktion. Metaboliske forstyrrelser 2005 Behandling af hyperglykæmi (blodsuk- D, IV ker >10 mmol/l) med glukose-insulinkalium-infusion kan anbefales ved akut iskæmisk apopleksi 2009 Blodsukker bør monitoreres i den akutte D, IV fase af apopleksi og hyperglykæmi bør behandles Anbefalingen er ændret, idet der ved revurdering ikke blev fundet grundlag for at opretholde anbefaling om et helt specifikt regime. Ernæringsproblemer - dysfagi 2005 Ved akut apopleksi bør der ved indlæg- D, IV gelsen og inden oral føde- eller væskeindtagelse screenes for dysfagi 2009 Ved indlæggelsen, og inden oral føde- C, III eller væskeindtagelse, screenes for dysfagi. Screeningen bør omfatte en standardiseret test af synkefunktionen Tidligere blev vandtest specifikt anbefalet som minimum. 3 Akut medicinsk og kirurgisk behandling Intraarteriel intervention ved akut apopleksi 2005 Intravenøs trombolyse med rt-pa anbefales A, Ia til udvalgte patienter inden for tre timer efter debut af symptomer på akut iskæmisk apopleksi. Behandlingen bør registreres i SITSMOST-protokollen 2009 Intravenøs trombolyse med rt-pa anbefales A, Ia til udvalgte patienter inden for 4½ time efter debut af symptomer på akut iskæmisk apopleksi. Det anbefales, at behandlingen startes hurtigst muligt efter symptomdebut. Behandlingen bør registreres i SITS protokollen Tidskriteriet er udvidet til 4,5 time efter symptomdebut, men anbefalingen ledsages af påmindelse om, at behandlingen skal tilbydes så hurtigt som muligt Ved TCI anbefales start af behandling med B, IIa ASA inden for 24 timer, eventuelt suppleret med blodtryks- og statinbehandling Med anbefalingen er der sat fokus på mulighed for hurtig opstart af antihypertensiv behandling. Tidligere lød anbefalingen på opstart 1-2 uger efter TCI. Anbefalingen er baseret på erfaringer fra europæiske TCI-klinikker. Som ved akut apopleksi anbefales også CT/MR scanning inden ASA behandling påbegyndes. Progredierende apopleksi/malignt mediainfarkt/ cerebralt ødem 2009 Der er evidens for, at hemikraniektomi A, Ia ved malignt arteria cerebri media infarkt reducerer den akutte dødelighed Muligheden for hemikraniektomi ved malignt mediainfarkt omtales i det nye referenceprogram. Helt ny anbefaling Blodtrykssænkende behandling ved akut B, Ib intracerebral blødning kan forsøges med start inden for 6 timer efter debut mhp. at forebygge reblødning Helt ny anbefaling. Stærkere evidens for behandlingen afventes. 5 Udredning og behandling Forebyggelse af dyb venetrombose 2005 Ved kontraindikationer mod antikoagula- D, IV tionsbehandling og højrisiko for dyb venetrombose anbefales støttestrømper 2009 Brug af støttestrømper til forebyggelse af A, Ib DVT kan ikke anbefales Anbefalingen fra 2005 var baseret på tendenser i min Ved dysfagi bør der tilbydes et tværfagligt, C, III formaliseret interventionsprogram 2009 Ved dysfagi må ernæring kun gives peroralt B, Ib efter anvisning fra ergoterapeut eller ifølge GUSS. Der bør tilbydes et tidligt, intensivt behandlingsprogram omfattende vejledning, specifikke synketeknikker og øvelser inklusive tilpasning af kostens konsistens Øget fokus på tidlig og intensiv terapi. Ernæring og apopleksi 2005 Patientens ernæringsrisiko bør vurderes D, IV ved indlæggelsen 2009 Ernæringsrisiko bør vurderes straks ved B, IIb indlæggelsen med efterfølgende vægtkontrol Efterfølgende vægtkontrol er tilføjet. 16 Apopleksi 2010 / nr.1 Apopleksi 2010 / nr fortsættes

10 2005 Ved påvist risiko for underernæring bør A, Ib der tilbydes et ernæringstilskud, der kan forbedre såvel protein- som energistatus 2009 Ved underernæring bør der tilbydes et A, Ib ernæringstilskud, der kan forbedre protein- og energistatus Formuleringen er ændret således, at alene risiko for underernæring ikke er nok til ovenstående intervention. Der refereres til et studie, som ikke kan dokumentere effekt af ernæringstilskud til patienter med normal ernæringstilstand Alle bør tilbydes forebyggende vejledning D, IV i at spise frugt og grønt Ny anbefaling baseret på metaanalyse af kohortestudier, der kunne dokumentere en lille beskyttende effekt mod apopleksi i en population hovedsageligt bestående af patienter uden apopleksi. Deciderede studier vedrørende effekten af denne intervention som sekundær profylakse efter apopleksi findes ikke. Vandladningsproblemer 2005 Der bør optages en vandladningsanamnese, D, IV undersøgelse og klinisk vurdering ved alle former for vandladningsforstyrrelser med henblik på diagnostik og behandling 2009 Patienter med blæreproblemer bør under A, Ib indlæggelsen tilbydes en struktureret og systematisk vurdering med efterfølgende tilpasset behandling udført af personale med specialviden På baggrund af nye studier anbefales nu, at disse patienter vurderes af personale med specialviden. Afføringsproblemer 2009 Patienter med afføringsproblemer eller A, Ib med risiko herfor bør under indlæggelsen tilbydes en struktureret og systematisk vurdering med efterfølgende tilpasset behandling udført af personale med specialviden Tidligere var der en række anbefalinger med begrænset evidensgrundlag. Alternative behandlingsstrategier mod depression 2009 Lysterapi kan tillægges SSRI behandling B, Ib med god virkning og er veltålt Ny anbefaling. Anbefales som tillægsterapi. Behandling med hypnotika og neuroleptika 2005 Da hypnotika og neuroleptika i den akutte D, IV fase af apopleksi antagelig har en negativ effekt på genoptræningsforløbet, tilrådes forsigtighed med ordination heraf 2009 Diazepam kan anvendes som sedativum A, Ib i den akutte fase uden skadelig virkning 6 Sekundær forebyggelse Vitamin K-antagonister 2005 Antikoagulansbehandling med vitamin A, Ia K-antagonister bør overvejes ved TCI eller apopleksi og atrieflimren inden for to uger 2009 Antikoagulansbehandling med vitamin A, Ia K-antagonister inden for 2 uger er indiceret ved TCI og iskæmisk apopleksi og (samtidig, Red.) atrieflimren, medmindre der foreligger kontraindikation Anbefalingen er ændret fra bør overvejes til det mere specifikke indiceret. Kontraindikationerne skal vurderes. Antihypertensiv behandling 2005 Ved hypertension efter iskæmisk eller A, Ib hæmorragisk apopleksi eller TCI bør antihypertensiv behandling iværksættes (efter 1-2 uger), og ved alder under 75 år bør antihypertensiv behandling overvejes uanset blodtryksniveau 2009 Ved hypertension efter iskæmisk eller A, Ib hæmorragisk apopleksi eller TCI bør antihypertensiv behandling iværksættes, når tilstanden er stabil, og ved alder under 75 år bør blodtrykssænkende behandling overvejes uanset blodtryks-niveau Det anbefales ikke længere at udsætte opstart af antihypertensiv behandling 1-2 uger efter insult. I PROFESS studiet var der ingen signifikant forskel i effektmål mellem grupperne som modtog tidlig (< 10 dage efter apopleksi) eller senere antihypertensiv behandling. Efter apopleksi anbefales et behandlingsmål på 130/80 mm Hg efter det Europæiske Hypertensionsselskabs guidelines Kraftig blodtrykssænkende behandling ved B, Ib akut intracerebral blødning kan forsøges med start inden for 6 timer efter debut mhp. at forebygge reblødning Ny anbefaling på baggrund af resultater fra nyere pilotstudie. Forebyggelse af apopleksi ved carotisstenose Symptomatiske stenoser 2005 Operativ behandling bør ske så hurtigt som B, Ib muligt og helst inden for 2-3 uger efter det primære event. Svære stenoser (>70%) bør ikke tilbydes operation mere end 3 måneder efter primære neurologiske symptomer. Moderate stenoser kan eventuelt tilbydes operation, hvis det kan gennemføres hurtigt og helst inden for 2 uger 2009 Operativ behandling bør ske så hurtigt som A, Ib muligt og helst inden for få dage efter det primære event. Svære stenoser (>70%) bør ikke tilbydes operation mere end 3 måneder efter primære neurologiske symptomer. Moderate stenoser kan eventuelt tilbydes operation, hvis det kan gennemføres hurtigt og helst inden for 2 uger I stedet for anbefaling om operationstilbud inden for 2-3 uger, anbefales nu det nu, at operationen gøres inden for dage. Desuden er anbefalingen vedrørende 3 måneders behandlingsfrist for svære stenoser tilføjet. I 2005 udgaven var det blot beskrevet, at den absolutte risikoreduktion faldt efter 3 måneder Udredning af patienter med TCI eller apo- B, Ib pleksi, herunder ultralydundersøgelse af halskar, bør ske inden for 1 uge, således at eventuel operation kan gennemføres så hurtigt som muligt (1-2 uger) 2009 Udredning af patienter med TCI eller apo- B, Ib pleksi, herunder ultralydundersøgelse af halskar, bør ske i løbet af få dage, helst inden for 24 timer, således at eventuel operation kan gennemføres så hurtigt som muligt (inden for få dage) I forlængelse af anbefalingen om operationstilbud inden for få dage anbefales UL-halskar gennemført inden for 1 døgn mod tidligere 1 uge. 18 Apopleksi 2010 / nr.1 Apopleksi 2010 / nr.1 19

11 I samarbejde med Dansk Selskab for Neurorehabilitering afholder vi konference om dysfagi d. 27. september på Glostrup Hospital Videnskabeligt møde om blodtryksmåling, behandling af hypertension og blodtryk 1 og 2 år efter apopleksi. Mødet vil blive afholdt på Aarhus Sygehus torsdag d. 7. oktober kl Møde i Forskningsforum i København efteråret 2010 Videnskabeligt møde om invasive behandlingsmuligheder ved iskæmisk apopleksi Videnskabeligt møde om antikoagulationsbehandling Tid og sted for arrangementer vil blive annonceret i god tid Kommende møder Forkortet produktinformation for Zarator (atorvastatin). Filmovertrukne tabletter 10 mg, 20 mg, 40 mg og 80 mg Indikationer: Supplement til diæt ved forhøjet total-kolesterol, LDL-kolesterol, apolipoprotein B og triglycerider hos patienter med primær hyperkolesterolæmi inklusiv familiær hyperkolesterolæmi (heterozygot variant) eller kombineret hyperlipidæmi (sv.t. type IIa og IIb i Fredericksons klassifikation), hvor diæt og andre ikke-farmakologiske foranstaltninger er utilstrækkelige. Reduktion af totalkolesterol og LDL-kolesterol hos patienter med homozygot familiær hyperkolesterolæmi som supplement til anden lipidsænkende behandling, f.eks LDL-aferese, eller hvis anden behandling ikke er tilstrækkelig. Forebyggelse af kardiovaskulær sygdom: Forebyggelse af kardiovaskulære hændelser hos patienter som har en høj risiko for debut af en kardiovaskulær hændelse, som supplement til afhjælpning af andre risikofaktorer. (Der henvises til produktresumeets afsnit 5.1 farmakodynamiske egenskaber). Dosering*: Patienten bør sættes på en standard kolesterolsænkende diæt, inden der gives Zarator. Der bør fortsættes med denne diæt under behandling med Zarator. Dosis bør individualiseres i henhold til basisniveau for LDL-kolesterol, mål for behandlingen og behandlingseffekt. Startdosis er sædvanligvis 10 mg én gang dagligt. Dosis bør indstilles med intervaller på 4 uger eller mere. Den maksimale dosis er 80 mg én gang dagligt. Dosis kan gives på et hvilket som helst tidspunkt af døgnet, med eller uden føde. Børn bør kun behandles af specialister. Kontraindikationer*: Overfølsomhed over for indholdsstofferne. Aktiv leversygdom eller uforklarlig vedvarende stigning i serumtransaminaserne svarende til mere end 3 gange den øvre referenceværdi. Myopati. Graviditet eller amning. Kvinder i den fertile alder, som ikke benytter sikker antikonception. Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedr. brugen*: Leverpåvirkning: Der bør tages leverprøver før behandlingens start og med mellemrum under behandlingen. Ved vedvarende stigning i transaminaserne på mere end 3 gange den øvre referenceværdi, anbefales dosisreduktion eller seponering af Zarator. Forsigtighed tilrådes hos patienter, som indtager store mængder alkohol og/eller med leversygdom i anamnesen. Forebyggelse af apopleksi ved aggressiv reduktion af kolesterolniveauerne (SPARCL): der henvises til produktresumeets afsnit 4.4 og 5.1). Effekt på skeletmuskulaturen: Myalgi, myositis og myopati som kan udvikle sig til rhabdomyolyse er rapporteret hos patienter med Zarator. Afbryd behandlingen ved klinisk signifikant stigning i kreatinfosfokinase (CPK-niveauer) >10 gange øvre referenceværdi. Zarator bør gives med forsigtighed til patienter med prædisponerede faktorer for rhabdomyolyse. CPK-værdien bør måles før initiering af behandling med statiner i følgende situationer: nedsat nyrefunktion, hypotyreose, personlig eller familiær anamnese med arvelige muskelsygdomme, tidligere leversygdom i anamnesen og/eller hvor der indtages store mængder alkohol, tidligere muskeltoksicitet med statin- eller fibratbehandling i anamnesen, hos ældre >70 år. Hvis CPK-værdien er >5 gange den øvre referenceværdi, bør behandling ikke startes. Patienter skal opfordres til at rapportere muskelsmerter, kramper eller svaghed, især hvis disse er ledsaget af utilpashed eller feber. Risiko for rhabdomyolose er øget, hvis Zarator gives samtidig med ciclosporin, erythromycin, clarithromycin, itraconazol, ketoconazol, nefazodon, niacin, gemfibrozil, andre fibrater eller HIV proteasehæmmere. Risiko for myopati kan også øges ved samtidig administration af ezetimibe. Alternative (non-interaktion) behandlinger bør overvejes i stedet for denne type medicin, hvis det er muligt. I tilfælde hvor samtidig anvendelse af denne type medicin er nødvendig, bør fordele og risici for samtidig behandling nøje overvejes. Der anbefales en lavere initialdosis af atorvastatin, når patienter får medicin, der øger atorvastatins plasmakoncentration. Med hensyn til ciclosporin, clarithromycin og itraconazol bør den maksimale dosis af atorvastatin nedsættes (se produktresumé afsnit 4.5). Interaktioner*: Risiko for myopati under behandling med andre stoffer i denne klasse øges ved samtidig indgift? Priser og pakninger ekskl. recepturgebyr (AUP) pr. 7. september 2009: 20 Apopleksi 2010 / nr.1 Apopleksi 2010 / nr.1 21 Vnr af ciclosporin, fibrater, niacin, makrolidantibiotika herunder erythromycin, azol-antimykotika HIVproteasehæmmere og har i sjældne tilfælde resulteret i rhabdomyolyse med nedsat nyrefunktion sekundært til myoglobinuri. Fordele og risici bør omhyggeligt vurderes ved samtidig medicinering med ovennævnte stoffer. Der anbefales en lavere initialdosis af atorvastatin, når patienter får medicin, der øger atorvastatins plasmakoncentration. Med hensyn til ciclosporin, clarithromycin og itraconazol bør den maksimale dosis af atorvastatin nedsættes, og der anbefales klinisk monitorering af disse patienter. Diltiazemhydrochlorid: Efter initiering af diltiazem eller efter dosisjustering anbefales klinisk monitorering af disse patienter. Risiko for myopati er derfor øget ved samtidig anvendelse af ezetimibe og atorvastatin. Samtidig anvendelse af atorvastatin og induktorer af cytochrom P450 3A (f.eks. efavirenz, rifampin, prikbladet perikon) kan føre til variable reduktioner i atorvastatins plasmakoncentration. Både verapamil og amiodaron er kendt for at hæmme CYP3A4- aktiviteten og samtidig anvendelse af atorvastatin kan føre til en øget eksponering til atorvastatin. Risiko for atorvastatin-induceret myopati kan øges ved samtidig brug af fibrater. Samtidig indgift af Zarator og et oralt antikonceptivum førte til forhøjede plasmakoncentrationer af norethindron og ethinylestradiol. Plasmakoncentration af Zarator bliver lavere, når det indgives samtidigt med colestipol. Patienter i warfarin-behandling bør monitoreres omhyggeligt, når der føjes Zarator til behandlingen. Store mængder grapefrugtjuice bør ikke indtages samtidigt med Zarator. Graviditet og amning*: Må ikke anvendes. Bivirkninger*: De hyppigste bivirkninger (over 1%) er primært gastrointestinale inkl. obstipation, flatulens, dyspepsi, mavesmerter og de bedres sædvanligvis ved fortsat behandling. Derudover er følgende almindelige bivirkninger set (>1%): Kvalme, diarré, allergiske reaktioner, søvnløshed, hovedpine, svimmelhed, paræstesi, hypæstesi, hududslæt, kløe, myalgi, artralgi, asteni, brystsmerter, rygsmerter, perifert ødem og træthed. Overdosering*: Behandles symptomatisk. Lægemiddelform og styrke Filmovertrukne tabletter 10 mg Filmovertrukne tabletter 10 mg Filmovertrukne tabletter 20 mg Filmovertrukne tabletter 20 mg Filmovertrukne tabletter 40 mg Filmovertrukne tabletter 40 mg Filmovertrukne tabletter 80 mg Filmovertrukne tabletter 80 mg Pakningsstørrelse Pris 30 stk. 444, stk ,20 30 stk. 444, stk ,20 30 stk. 444, stk ,20 30 stk. 444, stk ,20 Dagsaktuel pris findes på Udlevering: B. Tilskud: Der er generelt klausuleret tilskud til Zarator på flg. vilkår: Patienter med behandlingskrævende hyperlipidæmi, for hvem behandling med generelt tilskudsberettiget statin har vist sig utilstrækkelig, eller som ikke tåler disse lægemidler. Lægen skal påtegne recepten Tilskud. De med * mærkede afsnit er omskrevet og/eller forkortet i forhold til det af Lægemiddelstyrelsen godkendte produktresumé dateret den 15. august Produktresuméet kan vederlagsfrit rekvireres hos Pfizer ApS, Lautrupvang 8, 2750 Ballerup, tlf (ZARA 011 V3.3 ASmPC 26Sep2007).

12 Kolofon A t r i e F l i m r e n Bestyrelsen Formand Overlæge, klinisk forskningslektor, dr.med. Hanne Christensen Neurologisk afdeling Bispebjerg Hospital Bispebjerg Bakke København NV Tlf [email protected] Næstformand Adm. overlæge dr. med. Steen Husted Medicinsk-kardiologisk Afdeling A Århus Sygehus Tage Hansens Gade Århus C Tlf [email protected] Faglig sekretær Klinisk oversygeplejerske MHSc (N) Susanne Zielke Neurologisk afdeling Bispebjerg Hospital Bispebjerg Bakke København NV Tlf [email protected] Kasserer 1. Reservelæge, Ph.d Dorte Damgaard Arb: Neurologisk Afdeling Aalborg Sygehus Nord Ladegårdsgade Aalborg Tlf [email protected] Ledende terapeut Teresa Bjorholm Regionshospitalet Lemvig 7620 Lemvig Tlf [email protected] Udviklingsergoterapeut Peter Vögele Fysio-Ergoterapiafdeling V Glostrup Hospital Nordre Ringvej Glostrup Tlf [email protected] Ledende neuropsykolog, Ph.d Hysse Birgitte Forchhammer Neurologisk afdeling Glostrup Hospital Nordre Ringvej Glostrup Tlf [email protected] Suppleanter Klinisk oversygeplejerske, MR Merete Lehmkuhl Rehabiliterende Afdeling H Frederiksberg Hospital Nordre Fasanvej Frederiksberg [email protected] Læge, Ph.d Lars-Henrik Krarup Neurologisk Afdeling Glostrup Hospital Nordre Ringvej Glostrup [email protected] Redaktører Forskningsoverlæge Ph.d Søren Paaske Johnsen Klinisk Epidemiologisk Afdeling Århus Sygehus, Århus Universitetshospital Science Center Skejby Olof Palmes Allé Århus N Tlf (direkte) Fax: [email protected] Forskningsleder sygeplejerske, MPH, Ph.d Nete Hornnes Klinisk Forskningscenter, afsnit 136 Hvidovre Hospital Kettegård Allé Hvidovre [email protected] Web Redaktør Lars-Henrik Krarup Webmaster IT konsulent Lars Ottesen Henriksen [email protected] Kursus Peter Vögele (formand) Teresa Bjorholm Steen Husted Merete Lehmkuhl Lars-Henrik Krarup Revisorer Overlæge Ole Davidsen Afdeling for Neurorehabilitering Hvidovre Hospital Kettegård Allé Hvidovre Tlf [email protected] Overlæge, Ph.d Per Meden Neurologisk afdeling H:S Bispebjerg Hospital Bispebjerg Bakke København NV Tlf [email protected] Indmeldelse Kan ske via selskabets hjemmeside: eller ved henvendelse til: Kirsten Koch Den almindelige Danske Lægeforening Fællessekretariatet Trondhjemsgade København ø Tlf kl FAX: [email protected] Kontingent 350 kr. pr. person. Kontingentet opkræves i maj måned Medlemstal 451 Oplag 500 Layout og produktion www. signalhuset.dk ref 1: BenjAmin ej et Al. CirCulAtion. 1998; 98: Apopleksi 2010 / nr.1 DK.Dro

13 ISSN: Afsender: Dansk Selskab for Apopleksi Fællessekretariatet Lægeforeningen Kristianiagade København Ø Pligttekst side 21 Zar , aug Jeg kan ikke forestille mig at lave andet At rejse verden rundt er er min hverdag. I fods højde er der ikke plads til fejltagelser. En blød landing er min signatur. Mit liv. Din beslutning.