FOREBYGGENDE HJEMMEBESØG

Transkript

1 FOREBYGGENDE HJEMMEBESØG ÅRSRAPPORT 2011 VIRKSOMHEDSPLAN 2012

2 Årsrapport for Forebyggende hjemmebesøg 2011 Indledning Afdelingen for Forebyggende hjemmebesøg til ældre over 75 år, har i lighed med sidste år valgt at udarbejde en årsrapport for året Rapporten består af en beretning og en beskrivelse af nogle indsatsområder samt eksempler fra dagligdagen. De konkrete eksempler er anonymiseret, og vi håber, at historierne vil være med til at give et bedre indblik i det forebyggende arbejde blandt ældre over 75 år. Sidst i rapporten følger afdelingens planer for Lovgrundlag 79 a i Serviceloven (LBK nr. 904 af 18/08/2011) Ifølge lovgivningen skal kommunen tilbyde forebyggende hjemmebesøg til alle over 75 år. Kommunen kan undtage den gruppe af borgere, der modtager både personlig og praktisk hjælp efter 83 i lov om social service. Formål Formålet med de forebyggende hjemmebesøg er at opprioritere den sundhedsfremmende og forebyggende indsats over for ældre, ved at yde råd og vejledning om aktiviteter, tilbud og støttemuligheder. Rådgivning og vejledning af borgeren sker ud fra dennes levevilkår, livssituation og livsstil. Målsætning for besøg Frederikssund Kommune har i 2011 valgt at tilbyde 1 årligt forebyggende hjemmebesøg til alle over 75 år, undtaget de borgere, der får både personlig pleje og praktisk hjælp. Borgere, der er på et plejecenter, er heller ikke omfattet af målgruppen for besøgene. Afdelingens aktiviteter i (2besøg/år) 2011 (1besøg/år) Tilbud om besøg Afholdte besøg Afslag fra borgerne Forgæves gang Ikke optalt 65 Aflyst og udsat til 2012 * 15 *på grund af langtidssygdom Ved årets slutning 2011 er 2622 borgere omfattet af tilbud om forebyggende hjemmebesøg. Der har været en tilgang af 360 nye borgere over 75 år i løbet af Ca. 120 er afsluttet i 2011.p.g.a. dødsfald eller flytning. 2/7

3 Henvisninger som forebyggelseskonsulenterne har foretaget i 2011 Visitation til praktisk og personlig hjælp 54 Visiterende terapeuter hjælpemidler/boligændring 87 Genoptræning 57 Demenskonsulenter 11 Sagsbehandler 117 Hjemmesygeplejerske 34 Kommunikationscenteret syn/hørelse 48 Besøgsven 11 Egen læge/speciallæge 267 opfordret til at kontakte læge Blodtryk 126 opfordret til at kontakte læge Blodsukker 24 opfordret til at kontakte læge Nej tak til besøg I 2010 takkede 42 % af borgerne nej til de tilbudte besøg. I 2011 er antallet af nej - sigere faldet til 37 %. På grund af den store stigning i antal nytilkomne 75 årige og den høje ja % har der i 2011 været ca. 14 måneder mellem besøgene. Medarbejdernes kompetencer Medarbejderne holder sig løbende ajour med, hvilke tilbud der er i kommunen, som de kan henvise de ældre til. Det prioriteres højt at medarbejderne er kvalificerede til at kunne tilbyde de ældre borgere et kompetent forebyggende og sundhedsfremmende besøg. Det sikrer vi gennem løbende faglig udvikling. Desuden kvalitetssikres eksisterende information til borgerne og der lægges vægt på, at borgerne modtager ens information fra medarbejderne. Både forebyggelse og sundhedsfremme Som det fremgår af formålet, består de forebyggende hjemmebesøg af både forebyggelse og sundhedsfremme. Indenfor forebyggelse og sundhedsfremme er mål og midler forskellige, men der er en indbyrdes sammenhæng, idet vi bevidst tilstræber at arbejde sundhedsfremmende, når vi forebygger. I sundhedsfremme er målet først og fremmest at øge folks følelse af sammenhæng dvs. følelsen af begribelighed, håndterbarhed og meningsfuldhed eller med andre ord styrke folks livsmod, livsglæde, handleevne og fornemmelse af overskud i hverdagen. I samtalen fokuserer vi derfor først og fremmest på borgerens ressourcer og handlemuligheder for at prøve at mobilisere det overskud, der skal til for at klare dagligdagens og livets udfordringer som ældre. Vi forsøger at vende opmærksomheden væk fra sygdom og mod sundhed. I forebyggelse er målet at holde folk raske ved at undgå sygdom og ulykker. Vi formidler relevant og aktuel viden om sundhed til borgeren. På baggrund af vore observationer og borgerens egne informationer tilbyder vi måling af blodtryk og blodsukker. Det er vigtigt, at der i besøget skabes tillid og tryghed, som grundlag for en god kommunikation mellem parterne. Aktive breve De forebyggende medarbejdere i Frederikssund kommune sender aktive breve til borgerne med dato og tid for besøg. Dette betyder, at mange borgere får besøg, og at vi også når ud til de borgere, der ikke ville have ressourcer til selv at henvende sig for at få besøget. Efter 1. besøg kan borgeren nu selv vælge om næste henvendelse skal sendes på mail, ved opringning eller pr. brev. 3/7

4 Koordinerende funktion Alle borgere, der er omfattet af ordningen, kan henvende sig og få telefonisk råd og vejledning eller blive videre henvist til rette myndighed. Mange giver udtryk for, at det giver dem tryghed at have en kontaktperson at kunne henvende sig til, hvis der f.eks. opstår funktionsnedsættelse. Indhold i besøgene Fokus ved besøgene er forskelligt, da hvert besøg tager udgangspunkt i den ældres individuelle behov. For at viden om sund levevis kan anvendes og viderebringes til borgeren på rette tidspunkt og på rette måde, skal der skabes en god kontakt til borgeren ved at vinde dennes tillid. Forebyggelse og sundhedsfremme er derfor ikke noget, der er klaret på et enkelt besøg, men er en længerevarende proces. Samtalen drejer sig bl.a. om borgerens livshistorie, ressourcer, netværk, boligforhold, økonomi, interesser, aktiviteter, mobilitet, motion, syn, hørelse, sorg/ tab og evt. sygdomme og medicin. Beskrivelse af nogle indsatsområder Måling af blodtryk Frederikssund Kommune har valgt at tilbyde ældre borgere over 75 år at få målt blodtryk ved besøgene, da det er veldokumenteret, at dette har en forebyggende effekt. Forhøjet blodtryk udløser ingen symptomer, deraf navnet den stille dræber. Selvom man ikke har symptomer, kan man sagtens have et forhøjet blodtryk. Der er store risikofaktorer ved at gå med et ubehandlet forhøjet blodtryk. Effekten af behandling er veldokumenteret i den medicinske forskning. Derfor skal det være nemt at få målt sit blodtryk. Her har bl.a. kommunerne en vigtig opgave, da mere end en million voksne danskere har for højt blodtryk, og kun ca. halvdelen er klar over dette. Blandt de årige har 70 % for højt blodtryk. For de årige er tallet 40 %. WHO anfører, at over 60 % af alle slagtilfælde/apopleksier kan tilskrives forhøjet blodtryk. Det er et stærkt incitament til forebyggelse, at mere end personer her i landet hvert år rammes af en blodprop eller blødning i hjernen. Dette efterlader de ramte med handicaps, der griber dybt ind i personens og familiens liv. Sundhedsvæsenets udgifter til behandling og genoptræning af apopleksiramte udgør 2,7 mia.kr. Kilder: Forsker dr. med Hans Ibsens publikationer bl.a. i Dagens Medicin og Hjernesagen, WHO s anbefalinger om forhøjet blodtryk Artikler om blodtryk i ugeskrift for læger nr. 24 og Vi henviser ca. 10 % af de ældre over 75 år til egen læge på grund af forhøjet blodtryk. Borgerne undgår i mange tilfælde at blive ramt af en blodprop eller blødning i hjernen og undgår svære handicaps. Om at holde sig i form Fysisk træning I vores samtaler med borgerne, spørger vi også ind til deres fysiske aktivitet. Vi motiverer borgerne til at holde sig fysisk aktive. Vi vurderer deres funktionsniveau under besøget. I de tilfælde, hvor vi kan se, at funktionsniveauet er lavt eller faldende og træning kan være gavnligt, tilbyder vi at henvise til genoptræning i kommunalt regi eller andre fysiske aktiviteter som gymnastik, svømning, stavgang, motionscenter. 4/7

5 Ældre borgere mister lettere førlighed og kan have svært at holde sig i form. Fysisk aktivitet og træning er de faktorer, der har allerstørst betydning i forhold til at klare sig godt i alderdommen. Mange studier dokumenterer, at fysisk aktivitet og regelmæssig træning, hos såvel raske ældre som ældre mennesker med kroniske lidelser, er med til at bevare muskelstyrke og funktion. Træning og fysisk aktivitet gør: - at risikoen for at falde mindskes - at de ældre klarer sig længere uden hjælp - at der er behov for mindre hjælp i hjemmet - at tidspunktet hvor de får brug for en plejebolig udsættes. Kilde: Nina Beyer, seniorforsker, institut for idrætsmedicin, Bispebjerg Hospital Dette er således også et område hvor den forebyggende indsats spiller en væsentlig rolle. Kommunikationen, når syn og hørelse svigter Syn og hørelse er vores vigtigste fjernsanser. Når begge svigter, kan det derfor have stor indflydelse på livskvalitet, funktionsniveau og helbred. En række undersøgelser viser, at det er situationen for langt flere ældre end hidtil antaget. De fleste af disse ældre er ikke opdaget af systemet og derfor ikke henvist til den hjælp og støtte, som er til rådighed i det danske samfund, og som langt hen ad vejen kan lette hverdagen for de borgere der er ramt af at et kombineret syns - og hørehandicap. Tilbud ved de forebyggende besøg Tilbud ved de forebyggende besøg vedrørende andre indsatsområder kan læses på hjemmesiden. I 2010 udarbejdede vi en fælles beskrivelse af referencer og tilbud ved de enkelte indsatsområder som blodtryk, blodsukker, type 2 diabetes, faldforebyggelse, kost, motion, alkohol, rygning, knogleskørhed, KOL, manglende netværk og lav BMI. orebyggende_bes%c3%b8g.pdf Praksisbeskrivelser fra besøg i Beretning Fru A er nyligt flyttet til Frederikssund kommune. Hun har tidligere boet i Jylland og mistede for 5 måneder siden sin ægtefælle. Nu er hun flyttet til Frederikssund, hvor hendes søn også er bosiddende. Fru A besøges kort efter flytning. Hun er glad for den nye bolig, da den ligger tæt på indkøbsmuligheder og tæt på hendes søn. Fru A klarer selv de praktiske opgaver i lejligheden, og hun er kommet fint på plads efter flytningen. Samtalen omhandler hovedsagelig fru As afdøde ægtefælle. Savnet er stort og der gives plads til at tale om de følelser, tanker og bekymringer, der følger med et nyligt tab af ægtefælle. Endvidere fokuseres på den nye fremtid i Frederikssund. Vi taler om hvilke interesser fru A har. Vi kigger sammen på hvilke muligheder for aktiviteter, der er for fru A i nærområdet. Fru A udvælger sig et par aktiviteter, som hun vil kigge nærmere på i det lokale aktivitetscenter. Ved afslutning af besøget fremgår det, at det er længe siden fru A selv har været til læge. Der tilbydes derfor blodtryks-måling, som viser forhøjet blodtryk. Fru A anbefales en ny blodtryks-kontrol hos sin praktiserende læge. Dette giver samtidig muligheden for, at fru A kan få skabt kontakt til den nye læge efter flytningen. 2. Beretning 82 årig MN, som ikke tidligere har modtaget besøg, har kun takket ja af nysgerrighed, da han ifølge eget udsagn ikke er typen, der har lyst til at åbne sig for andre. Under besøget opstår imidlertid hurtigt et tillidsforhold, og det ender med at MN fortæller åbent og uafbrudt om sit liv og sin dagligdag. Under 5/7

6 samtalen kommer det frem, at MN lider af noget kløende udslæt. MN har været hos hudlæge og har fået ordineret binyrebarkhormon som tabletter, men MN tror fejlagtigt at tabletterne blot skal tages efter behov, dvs. når det klør. MN informeres om korrekt daglig dosis og indtag af medicinen og rådes til at konsultere lægen/hudlægen igen ved tvivlsspørgsmål. MN udtrykker til sidst stor tilfredshed med besøget. 3. Beretning Et ægtepar sidst i halvfjerdserne, som tidligere har takket nej til tilbud, vil gerne have besøget denne gang. De har mange interesser, et godt netværk og supplerer og hjælper hinanden i hverdagen. Manden B er meget mobil og cykler og går meget. Han får ingen medicin og går næsten aldrig til læge, da han ikke har fejlet noget ikke skal forny kørekort og. Han vil derfor gerne have målt blodtrykket. Det viser sig at være meget forhøjet, og B henvises til nærmere undersøgelse hos egen læge. Samtalen drejer sig herefter en tid om blodtryk, mundtlig og skriftlig information samt Bs spørgsmål herom. Hustruen C er dårligt gående pga. slidgigt og har været faldet flere gange udenfor. Hun informeres om tilbud om genoptræning og om mulighed for at søge om gangredskab til udendørs brug. C er ikke interesseret i træning lige nu. Hun har derimod selv tænkt meget på at søge om rollator, så hun kan forebygge fald, gå lidt længere ture og træne selv på den måde. Da de ikke har bil, informeres de om kørselsordning til egen læge og speciallæge samt mulighed i Cs tilfælde for på sigt at søge Flex trafik handicap kørsel, hvis hun får bevilliget rollator. C er især glad for at kunne bestille en bil til lægen, da hun har store problemer med at komme derover i det glatte føre. Ægteparret har alene folkepension og synes, at varmeudgiften er dyr i deres bolig. De henvises derfor til en sagsbehandler for at søge varmetillæg, da de umiddelbart opfylder betingelserne for at ansøge. Ægteparret vil gerne modtage besøg igen næste år, da de synes, at de har fået godt udbytte heraf. Vi aftaler, at besøgstilbud sendes pr. mail næste gang, og C opfordres til at kontakte os, hvis hun kommer i tanke om, at hun alligevel ønsker tilbud om træning. Kvalitetsudvikling I 2011 har afdelingen forbedret kommunikationen med borgerne ved oprettelse af fælles funktionspostkasse: [email protected], således at borgerne nu her har mulighed for at ændre besøgstider eller afmelde besøg pr. mail. Borgerne kan også efterfølgende vælge at modtage besøgstilbud pr mail. Vi har haft møder med vore tværfaglige samarbejdspartnere for at ajourføre vor viden og høre om ændringer på de forskellige områder, men også for at fortælle dem om vores arbejdsområde. Vi har i løbet af 2011 haft fokus på, hvad det har betydet, at vi nu kun kommer i besøg 1 gang om året. Det har vist sig, at der er ganske meget at samle op på, da meget kan ske på 1 år. Flere har sagt ja til besøg. Flere borgere og pårørende end tidligere har kontaktet os telefonisk for råd og vejledning. Sygeplejestuderende Alle sygeplejestuderende i kommunen tilbydes en dag med en forebyggende medarbejder, hvor de deltager i besøg og får indblik i begreberne forebyggelse og sundhedsfremme blandt de +75 årige. 6/7

7 Medarbejderne har deltaget i følgende: Besøg i forebyggelsesafdelingen, Hillerød Trivselsdag med konsulent fra udviklingsafdelingen. Årskursus for forebyggende medarbejdere APV Møde med IT ansvarlig vedrørende dokumentationssystem Møde med sygeplejeledelsen Information om visitationens arbejde, sagsbehandling og grundlag for afgørelser. Information om demenskonsulenternes arbejde Møde med visiterende terapeut fra træningsenheden vedrørende henvisning til træning Studiebesøg på kommunikationscenteret Information om rehabiliteringsprojekt. I 2011 har medarbejderudviklingssamtalerne blandt andet bygget på de tidligere udarbejdede kvalifikations - og kompetence profiler samt på opgaver og ønsker fra året, der er gået. Plan for 2012 I 2012 vil vi arbejde med at dokumentere på små bærbare computere under besøgene, således at vi sammen med borgeren skriver et resume af samtalen. Vi har en formodning om at denne arbejdsgang vil være tidsbesparende. I 2012 vil vi modtage undervisning sammen med træningsenheden i supervision. Planen er herefter, at vi i gruppen superviserer hinanden, så vi kan øge vore kompetencer i kommunikation med borgerne, reflektere over egen praksis og styrke vores samarbejde. I 2012 vil vi sætte fokus på tidlig opsporing af de borgere, der er i risiko for at udvikle funktionsnedsættelse. Universitet College Lillebælt har i samarbejde med Fredericia kommune udarbejdet en rapport, der beskriver, hvorledes et 10 minutters sundhedstjek ved de forebyggende besøg, vil kunne opspore de borgere, der er i risiko for funktionsnedsættelse. Med udgangspunkt i projektet fra Fredericia vil vi planlægge indsatsen i samarbejde med 2 terapeuter og regner med opstart senest juni Desuden vil der i 2012 være fokus på arbejdsmiljø. Det vil for vores vedkommende dreje sig om vores flytning til Østergården og en efterfølgende arbejdspladsvurdering. Endelig vil vi i 2012 igen mødes med vore samarbejdspartnere i kommunen for at holde os ajour med ændringer og nyheder. En forebyggende medarbejder vil deltage i SUFOs årskursus for forebyggende medarbejdere 2012 og efterfølgende formidle ny viden til gruppen. Vi vil ligeledes holde os ajour med nyheder og tiltag indenfor de forebyggende besøg i regionens andre kommuner. Connie Bendt og forebyggelseskonsulenterne Ældre og Sundhed Frederikssund 12.marts /7