Snitflader i systemet Borgeren i orkanens øje. RehabiliteringsCenter for Muskelsvind 2

Transkript

1

2 Snitflader i systemet Borgeren i orkanens øje 2

3 Et rehabiliterings forløb (Borg) 3

4 Er det rådhuset? Den silo-opdelte kommune

5 Samarbejde Muskelsvind griber ind i så mange sider af brugerens tilværelse, at ingen fagperson kan være ekspert på det hele. Det kræver tværfaglighed og specialviden om de enkeltes diagnosers forløb og progression. RCfMs fokus er at få de mange fagpersoner, der omgiver en person med muskelsvind, til at arbejde sammen ud fra en fælles viden og plan. 5

6 Brugerens egen motivation og indsats 6

7 Faktorer i borgersamarbejde Begribelighed - at forstå hvad der sker med mig Håndterbarhed at have kontrol Mening oplevet relevans (Anthonovsky) 7

8 Forløbsbeskrivelse RCfM Henvisning til RCfM Opringning til familien afklaring af aktuelt situation Konsulentrapport: Tværfagligt møde i hjemmet, inkl. fysisk status Evt. opfølgende møder: bolig, børnehave, skole, arbejde Bruger uddannelse: Familiekursus i RCfM regi og evt. engagement i MsF aktiviteter, grupper mv. Her efter tilbud efter henvendelse fra familie eller samarbejdspartnere Tema-kurser ex. diagnose, Ung til Voksen, mv. 8

9 Rehabiliteringsprocessen (Wade) Problemidentificering: Forståelse af borgerens oplevelse af problemer og behov Målsætning: Inden for alle relevante faktorer i ICFmodellen (Krop/aktivitet/deltagelse/ omgivelser og personlige faktorer) Intervention: Indhentning af data, Iværksættelse af indsatser. Evaluering: Mål opfyldt eller opstået nye problemer Afslutning: Plan for fastholdelse af resultat 9

10 Sofias historie : Problemidentificering Rehabiliterings behov Sofia står overfor en stor praktisk og følelsesmæssig forandring i sit liv, idet hun snart bliver mor. Pga. af hendes fysiske handicap medfører denne ændring flere praktiske problemer i hverdagen. Samtidig vurderer Sofia, at hun har fået sværere ved flere ting, siden hun fik sin handicapbil for 6 år siden. Hun kontakter RCfM for at få hjælp til at beskrive sit behov overfor kommunen og indkalde relevante samarbejdspartnere. 10

11 Teamsammensætning Sofia har undersøgt, hvem der aktuelt er hendes sagsbehandlende terapeut på hjælpemiddelområdet, og hun har kontakt til en socialrådgiver, da hun får dækket merudgifter. Hun er i tvivl om hvem der står for personhjælp, og hun ved at det er fjerde person, som sidder med bilsager. 11

12 Målsætning og betydning af borgerinddragelse Hvordan oplever og forstår Sofia sine særlige betingelser, og hvad er hendes grunde? Disse informationer er vigtige i forhold til at kunne sætte realistiske mål i hendes sag. Realistiske mål er ikke kun afhængig af hvad Sofia kan magte, men også hvilke rammer/muligheder det offentlige kan tilbyde. Det er i dette spændingsfelt, mellem Sofias behov og systemets muligheder, at det er vigtigt med en fælles målsætning. 12

13 Intervention Koordinering, Opgave- og ansvarsfordeling På hjemmebesøget gennemgår sagsbehandlerne de overordnede muligheder, som de har i forhold til deres viden om Sofias funktionsniveau og rehabiliteringsmål. Der gives ikke afgørelser på mødet. RCfM udarbejder skriftlig rapport indeholdende fysisk status og funktionsbeskrivelse, gennemgang af dagligdagen samt beskrivelse af krav til indsatser. 13

14 Hvad er meningen?! Det handler om, der er mening med tingene (Oplevede behov/problemer i forhold til muligheder og tilbud/begrundelser og afgørelser). Hvad er det for et system / sprog / rammer I skal orientere jer i? 14

15 Kontakten til kommunen er ofte en proces 1: Analyse af borgerens funktionsevne + Analyse af borgerens aktivitets og deltagelsesbehov = Behov for kompensation/indsats 2: Behov for kompensations/indsats + Afvejning i forhold til lovgivning/serviceniveau = Afgørelse (Bevilling/afslag) 15

16 Evaluering Hvornår er et forløb slut? Grad af målopfyldelse? I det tværfaglige møde blev målene sat og accepteret i fællesskab, men der blev ikke etableret et fællesskab i forhold til samarbejde om en samlet løsning og afslutning. De enkelte bevillingsområdet valgte at følge op individuelt på deres indsatsområde. 16

17 Forløbskoordinator til hvem og hvordan? Hvor komplekst skal behovet være? I Sofias tilfælde vurderes behov måske ikke umiddelbart som komplekst. Hun er en kompetent medspiller, der kun har behov for støttende indsatser, ingen træning eller behandling. Alligevel får det betydning at der trods fælles afdækning af behov ikke laves en afstemt løsning. 17

18 RCfMs Mål, Fokus og Udfordring At fastholde at al rehabilitering tager udgangspunkt i borgerens ønsker og behov. At udvikle vores arbejdsform så vi bruger vores viden til at hjælpe borgeren og de lokale behandlere til at forstå de begrænsninger sygdommen betyder og afdække muligheder for at fastholde eller udvide mulighed for deltagelse. 18

19 Sagt om kommunen Min afhængighed af kommunen kan jeg bedst sammenligne med min villa forsikring. Ved en større ulykke kan jeg ikke stå uden, men jeg kan ikke gennemskue hvornår de dækker hvad? (Ung mand med muskelsvind) 19

20