Implementering af Forløbsprogrammerne i Lyngby-Taarbæk Kommune

Transkript

1 Implementering af Forløbsprogrammerne i Lyngby-Taarbæk Kommune Landskursus for Diabetessygeplejersker Charlotte Dorph Lyng Projektleder, sygeplejerske Fredericia 3.november 2012

2

3

4

5 Hvordan startede det? Igangsat i 2007 efter beslutning i Udviklingsforum. Forløbsprogrammet for type 2 diabetes er den sygdomsspecifikke regionale udmøntning af Sundhedsstyrelsens generiske model for forløbsprogrammer for kronisk sygdom.

6 Forløbsprogram En beskrivelse af den samlede tværfaglige, tværsektorielle og koordinerede indsats for en given kronisk sygdom. Forløbsprogrammet skal sikre anvendelse af evidensbaserede anbefalinger for den sundhedsfaglige indsats, en præcis beskrivelse af opgavefordelingen, samt koordinering og kommunikation mellem alle de involverede parter.

7 Type 2 diabetes Fysisk aktivitet: 12 uger, 1 time x 2 ugentligt, v. fysioterapeuter Diætist: individuel vejledning v/ diætist Patientuddannelse: 3 x 2 timer v. diabetessygeplejersker Rygestop, Kræftens Bekæmpelses koncept Lær at leve med kronisk sygdom

8 Mål At sikre sammenhæng mellem de forskellige sundhedsfaglige indsatser i et sygdomsforløb At sikre at de sundhedsprofessionelle og patienten har en ensartet og fælles målsætning med forløbet At personalet har eller tilegner sig de nødvendige kompetencer At de enkelte komponenter i et forløb giver de klinisk bedst opnåelige resultater

9 Opgaver Skal understøtte borgeren med kronisk sygdom i mobilisering og udnyttelse af egne ressourcer. Borgeren skal inddrages i et ligeværdigt tæt samarbejde med de sundhedsprofessionelle.

10 Struktur Tæt samarbejde mellem hospital, praktiserende læge og kommunen. Kernen er det tværfaglige og tværsektorielle samarbejde

11 Sygeplejerskernes roller Undervisning: sygdomsspecifik patientuddannelse og kollegaer. Specialist tilknyttet hvert område Udvikle og vedligeholde diabetesindsatsen i plejen Undervisningsmateriale Diabetesstandarder, div. instrukser Deltager i udbudsgruppen på diabeteshjælpemidler o lign.

12 Kompetencer/ forudsætninger Organisation er parat Kompetencer: Fælles Skolebænk Sundhedspædagogik Diplommodul ERFA-grupper (undervisning, vidensdeling) Diabetesklinikken på Gentofte Hospital

13 Organisationen Forankret i Ældreservice, siden 1/9-12 Center for Sundhed og Kultur Styregruppe, inkl. almen praksis Implementeringsgruppe, Gentofte-klyngen Specialistsygeplejersker Terapeuter

14 Forberedelse, samarbejdspartnere Brev og besøg i almen praksis Pjecer på relevante lokationer Pjecer til relevante medarbejdere Lægeselskabets møder Musemåtter Annoncer i lokalpressen Kommunens hjemmeside Sundhed.dk

15 Indhold i forløbsprogrammet Fysisk aktivitet: 12 uger, 1 time x 2 ugentligt, v. fysioterapeuter Diætist: individuel vejledning v/ diætist Patientuddannelse: 3 x 2 timer v. diabetessygeplejersker Rygestop, Kræftens Bekæmpelses koncept Lær at leve med kronisk sygdom

16 Forløbsprogram, diabetes type 2 Praktiserende læge Sygehus Kommune Fysisk træning Diætist Rygestop kursus Individuel Opfølgning Sygdomsspeci Patient-udd. Gen.patient-udd: Lær at leve med kronisk sygdom Elektronisk henvisning, inkl. relevant anamnese til lokationsnummer:

17 Sygdomsspecifik patientuddannelse Varetages af sygeplejerskespecialisterne Små grupper + evt. ægtefælle/ partner Strukturen/ indholdet udformes af sygeplejerskerne, samt deltagernes behov. Borger + evt pårørende/ven(inde)

18 Rygestop Borgeren henvises til de eksisterende tilbud hos Sundhedscentret Underviseren skriver en kort tilbagemelding til egen læge. Kræftens Bekæmpelse s koncet Opfølgning efter 3, 6 (og 12) mdr.

19 Diætist Individuel diætvejledning. Omfatter dataindsamling, planlægning og handling Mål: forbedre den glykæmiske regulation, højenergi måltider, Udgangspunkt i borgerens måltidsmønster og spisevaner, viden og tilberedning Opbakning og fastholdelse Kort epikrise til egen læge

20 Fysisk træning, Diabetes type 2 Motionstilbud: 2 x ugentligt i 12 uger Inspiration til daglig fysisk aktivitet Erfaring med positiv effekt på diabetes Evt. nyt netværk Motivation til at fortsættes træning selv

21 Individuel opfølgning Specialistsygeplejersken I hjemmet eller aftalt sted Opfølgning på indsats, effekt og resultater Motivation til andre indsatser Kort epikrise til egen læge

22 Status, diabetes 120 henvisninger Frafald til træningsdelen, både inden start og undervejs. Erhvervsaktive borgere Diætisthenvisning udgør ca 60 % Ikke-diabetikere henvises til Kost- og Motionsholdet.

23 Evaluering Regionalt og nationalt: Pre- pilot audit Borger-møde (passive tilhørere) Region H s strategi Lokalt: Effekt? (8-15 år) Afhængig af Datafangst-modulet i almen praksis Kompetencer på tværs?

24 Udfordringer Manglende henvisninger, mange årsager Ufuldstændige henvisninger, omstændigt Borgere ønsker ikke deltagelse alligevel, ØV! Ikke det indhold som borgeren fik oplyst, ØV! Ønsker andre aktivitetsformer, OK! Kontakter fra borgere, som ikke har fået henvisning fra egen læge

25 Fremtiden? Øge den daglige bevægelse Sundere ernæring, dvs. 8 kostråd efterleves i højere grad Bedre (og tidligere) screening Viden om samarbejde og dialog Politiske tiltag Drift!! øget generel folkesundhed

26 Succeshistorier X har tabt sig 10kg, fulgte vores motionshold i 12 uger og dyrker en del mere motion end da hun startede i forløb. Alle blodprøver er nu normale dvs. at hun har undgået diab.medicin. X har sammenlagt tabt sig 8 kg på 3/4 år og hendes medicin- dosis er nu halveret. En ballon- operation i lysken har også medført at hun nu kan gå ture dagligt. Det går fint, min vægt er efter en lille optur i julen, nu nede på 140,5 kg. Jeg har lige været til kontrol hos lægen og mit langtidssukker er efter det seneste år at have været 8,0 nu nede på 7,7, mit blodtryk er igen normalt og sukker i urinen er faldet fra 400 til 350 så lægen er tilfreds.

27

28