Om terapeutfaglig dokumentation i Cura For ergoterapeuter og fysioterapeuter ansat i Sundhedshus, træningscenter, Rehabiliteringscenter, Plejecenter og i U&R-enhed i Københavns Kommune. Dokumentet er supplement til vejledningen Minimumskrav til terapeutfaglig dokumentation. Version 0.1 1
Indhold 1. Indledning... 4 Formål... 4 2. Dokumentation i Cura... 4 Ansvar... 5 3. Den røde tråd i dokumentationen... 6 Stamdata... 6 Om borgeren... 7 Professionelle kontakter... 7 Netværk... 7 Henvendelsen... 7 4. Helhedsvurderingen... 7 Resultat af helhedsvurdering... 7 Terapeuternes anvendelse af funktionsevnetilstande... 8 Terapeuternes anvendelse af forventede funktionsevnetilstande... 8 Særligt i forhold til borgere, der bor på Plejecentre... 8 Terapeuternes anvendelse af helbredstilstande... 8 Generelle oplysninger... 8 Terapeuternes anvendelse af generelle oplysninger... 9 6. Besøgsplan... 9 Terapeutens anvendelse af besøgsplan... 9 7. Booking... 9 8. Handlingsanvisning... 10 Navn på ydelsen/indsatsen... 10 Faglige mål... 10 Handlingsanvisning... 11 Link... 11 Opfølgning... 11 2
Sidst vurderet... 11 Særligt i forhold til borgere, der bor på rehabiliteringscentre... 11 9. Observationer... 11 Samtykke... 12 Observationer Opstart... 12 Observationer - Undervejs... 13 Rediger observationer... 13 Observationer - Afslutning... 14 Særligt i forhold til borgere på Plejecentre... 14 Fælles opgaver... 14 Læg en observation som en opgave... 15 Visning af observationer... 15 Fremsøgning af observationer... 16 Historisk visning af observationer... 17 Vigtige observationer... 17 10. APV og sikkerhedsaftaler... 18 11. Opfølgning... 18 Terapeuternes ansvar i forhold til opfølgning... 18 Særligt i forhold til borgere, der bor på Plejecentre... 19 3
1. Indledning Formål Formålet med dokumentet Om terapeutfagligdokumentation i Cura er at introducere dig til, hvordan du som ergoterapeut eller fysioterapeut, der arbejder med genoptræning og rehabilitering i Københavns Kommune, skal orientere dig og dokumentere i Cura. Cura er bygget op omkring den fælleskommunale metode Fællessprog 3 (FSIII). FSIII er en metode for, hvordan sundhedsfaglig og socialfaglig data skal dokumenteres og registreres. Nedenstående figur viser kerneelementerne i FSIII ift. myndighed og leverandør. Dokumentet beskriver din anvendelse af de forskellige begreber i Cura og dermed, hvordan du som terapeut skal dokumentere ud fra Fælles Sprog III både under Serviceloven og Sundhedsloven. Du kan læse mere og FSIII i Om dokumenterne tilknyttet emnet. De er at finde på kk.intra. FSIII s tre kerneelementer - Procesmodellen 2. Dokumentation i Cura Kravene til terapeuternes dokumentation, ud fra de centrale begreber i FSIII, er generiske uanset, hvilken lovgivning terapeuten arbejder under. Hvorvidt terapeuten har et myndighedsansvar jf. procesmodellen afhænger af, om terapeuten arbejder på plejecenter/ rehabiliteringscenter eller på sundhedshus/træningscenter. 4
Med FSIII vil de medarbejdere, der leverer indsatserne, skulle opdatere, genbruge og vedligeholde de oplysninger, der er indsamlet i forbindelse med visitationen til indsatserne. Dokumentationen i Cura skal altid afspejle borgerens funktionsevne og behov for støtte. Som terapeut skal du dokumentere i følgende områder. Du deler dokumentationsområderne med dine tværfaglige samarbejdspartnere: Stamdata Generelle oplysninger (se Om generelle oplysninger ) Funktionsevnetilstande (se Om tilstande ) Handlingsanvisning Observationer (fx Startnotat, forløbsnotat og måleredskaber fx PSFS) Opfølgning (på indsatsen) Som terapeut skal du orientere dig indenfor følgende områder. Helhedsvurdering o Funktionsevnetilstande (se Om tilstande ) Helbredstilstande (se Om tilstande) o o o Borgers liv o Ydelser Generelle oplysninger Resultat af helhedsvurdering Ansvar Det er linjeledelsens ansvar at sikre, at du som terapeut har de nødvendige kompetencer for at dokumentere i Cura. I Cura deles dokumentationen omkring borger, hvilket betyder, at andre fagpersoner i egen og andre enheder ser de oplysninger, du dokumenterer omkring borger. Genoptræning København varetager myndighedsopgaven i forhold til genoptræning efter Sundhedsloven, og den lokale visitation varetager myndighedsopgaven i forhold til genoptræning efter Serviceloven for hjemmeboende borgere. Som terapeut på pleje- og rehabiliteringscenter arbejder du også i myndighedens delprocesser, fordi du varetager myndighedsopgaven ift. sagsåbning, sagsoplysning og afgørelse/bestilling af genoptræning efter Serviceloven. 5
3. Den røde tråd i dokumentationen Det er vigtigt, at der er sammenhæng i borgerens journal og dermed den samlede Social- og Sundhedsfaglige dokumentation. Hvad der er oplyst under tilstande skal hænge sammen med de bevilgede indsatser, besøgsplanen/besøgsbeskrivelserne og handlingsanvisninger. Det er dit ansvar løbende at følge op på, at der er sammenhæng i den dokumentation, du foretager. Stamdata Stamdata indhentes og dokumenteres typisk i forbindelse med sagsåbning og sagsoplysning, hvilket vil sige som en del af myndighedsprocessen. Stamdata skal altid indeholde borgerens personlige oplysninger om navn, adresse, CPR. nr. mv. samt relationer og særlige kontakter. En stor del af disse oplysninger opdateres automatisk via folkeregistret. Som terapeut har du et medansvar for at skrive relevant information ind i borgerens stamdata. 6
Om borgeren Kortet om borgeren bliver automatisk opdateret med borgerens oplysninger. Kortet indeholder oplysninger om borgerens navn, personnummer og bopæls/opholdsadresse. Telefonnummer tastes manuelt. Professionelle kontakter Kortet opdateres automatisk med borgeren praktiserende læge. Det er muligt at tilføje andre professionelle kontakter. Netværk Her kan noteres navn på fx pårørende, venner, kontaktpersoner eller andre personlige relationer. Henvendelsen Henvendelsen kan komme fra, jf. FSIII: Borger Pårørende Træning (det vil sige fra terapeuterne selv) Andre Egen læge/vagtlæge Hvis henvendelsen indeholder en lægelig stillet diagnose, dokumenteres denne i Stamdata under kortet Diagnoser. Der må kun fremsøges diagnosekode, hvis eksakt diagnosekode er modtaget fra lægen. 4. Helhedsvurderingen Under Helhedsvurderingen finder du dokumentation omkring resultat af helhedsvurdering, helbreds- og funktionsevnetilstande og generelle oplysninger. Resultat af helhedsvurdering Som terapeut har du ansvar for at orientere dig i resultatet af helhedsvurderingen, men det er myndigheden, der har ansvar for at udfylde og opdatere resultatet af helhedsvurderingen. 7
Terapeuternes anvendelse af funktionsevnetilstande Du opdaterer og opretter relevante funktionsevnetilstande, der skal illustrere omdrejningspunktet for genoptræningsforløbet det vil typisk handle om 1-5 tilstande. Herved bidrager du som terapeut til at holde borgerens funktionsevnevurdering opdateret. Terapeuternes anvendelse af forventede funktionsevnetilstande Når borgeren er på Rehabiliteringscenter eller i ambulant regi, er det den lokale visitation, der sætter forventede tilstande. Dette eftersom visitationen anvender forventet tilstand til at sætte retning for den bevilgede ydelse. Visitationen har derfor ansvar for at følge op på borgerens tilstande i forbindelse med tildeling af en ydelse, f.eks. rehabiliteringsforløb og har igen den koordinerende funktion i forhold til at følge op på borgerens tilstande og ændrede behov efter afslutning af ydelsen. Det betyder, at du ikke skal ændre på den forventede tilstand, hvis den pågældende tilstand allerede er vurderet. Hvis du som terapeut udfylder nye funktionsevnetilstande, skal du også udfylde en forventet tilstand. I de tilfælde sætter du den lokale myndighed på som opfølgende organisation og sætter samme dato for opfølgning, som myndigheden i forvejen har sat på andre funktionsevnetilstande. Særligt i forhold til borgere, der bor på Plejecentre Som terapeut på et plejecenter har du ligeledes ansvar for at udfylde og opdatere relevante funktionsevnetilstande. Personalet og dermed også dig som terapeut på Plejecentret har dog også ansvar for at udfylde forventede tilstande. Dette eftersom personalet på Plejecentret jf. procesmodellen varetager både myndigheds og leverandørprocessen. Det pågældende plejecenter skal derfor skrives på som den opfølgende organisation i forbindelse med opdatering af de enkelte tilstande. Terapeuternes anvendelse af helbredstilstande Som terapeut har du ansvar for at orientere dig i borgerens helbredstilstande, men det er sygeplejen, der har ansvar for at udfylde og opdatere borgerens helbredstilstande. Helbredstilstandene er grupperet efter de 12 sygeplejefaglige problemområder, der er defineret i Sundhedsstyrelsens vejledning om sygeplejefaglige optegnelser. Generelle oplysninger Det er et fælles ansvar på tværs af enheder og faggrupper at opdatere de generelle oplysninger om borgeren. De generelle oplysninger er oplysninger af generel værdi på tværs af lovgivninger, funktioner og fag. 8
Terapeuternes anvendelse af generelle oplysninger Afsnittet boligens beliggenhed er relevant for dig som terapeut at orientere dig i og opdatere i forbindelse med hjemmebesøg hos borger. Afsnittet Hjælpemidler skal afspejle borgerens egne ord om, hvilke hjælpemidler han bruger i hverdagen. Afsnittet Sundhedsfaglige kontakter benyttes ikke. I stedet benyttes Professionelle kontakter i stamdata. 6. Besøgsplan Besøgsplanen benyttes udelukkende på Plejecentre og er her handlingsanvisende for, hvordan borgere skal støttes, hjælpes og rehabiliteres i løbet af døgnet. Det er her plejepersonalet dokumenterer, hvordan de forskellige servicelovsindsatser 83, 84a samt sygeplejens støtte-tilindsatser under Sundhedsloven 138 skal udføres i forhold til den enkelte borger. På rehabiliteringscentre benyttes handlingsanvisningen til blokken Personlig støtte og pleje, når plejepersonalet skal beskrive, hvordan servicelovsindsatser skal udføres ift. den enkelte borger. Terapeutens anvendelse af besøgsplan Som terapeut på et plejecenter skal du ikke dokumentere dine indsatser i besøgsplanen, men skal bidrage til, at den beskriver borgerens aktuelle behov. Du har sammen med plejepersonalet et ansvar for, at det fremgår af besøgsplanen, hvordan borgeren skal vedligeholde sine færdigheder samt rehabiliteres i løbet af døgnet. Hvis borgeren har en dysfagi-problematik, er det ligeledes vigtig viden, der bør fremgå af besøgsplanen, så alle der kommer ind til borgeren i løbet af døgnet er opmærksom på dette. Se evt. vejledning i Social- og sundhedsfaglig dokumentation i Cura for yderligere information om besøgsplanen. 7. Booking Booking er dit planlægningsredskab som terapeut. Booking og efterfølgende fremmøderegistrering er ligeledes din dokumentation af det reelt leverede ift. den enkelte borger. Indtil sundhedshusene/ træningscentrene kommer på Cura, bookes og fremmøderegistreres der i det elektroniske system Suiten. Nærmere beskrivelse af terapeuters brug af Cura ift. booking og fremmøderegistrering afventer således ibrugtagning i 2018. 9
8. Handlingsanvisning Alle terapeutfaglige indsatser med undtagelse af en Terapeutfaglig udredning skal have en handlingsanvisning. En handlingsanvisning er knyttet direkte til én indsats, hvilket betyder, at der skal foreligge en indsats, før der kan oprettes en handlingsanvisning. Når indsatsen afsluttes bliver handlingsanvisningen inaktiv, men vil altid kunne fremsøges. Handlingsanvisningen oprettes via indsatsen. Der kan kun oprettes en handlingsanvisning per indsats. Det betyder, at handlingsanvisningen nogle gange skal indeholde flere anvisninger i en og samme handlingsanvisning. Eksempel på handlingsanvisning Navn på ydelsen/indsatsen Her står navnet på den indsats, du er ved at udarbejde en handlingsanvisning til. Du kan ikke skrive i dette felt Eksempel: Genoptræning af funktionsnedsættelse Faglige mål Her skal du angive faglige mål, som giver retning for indsatsen inden for en afgrænset tidsramme. Det faglige mål skal være SMART. Eksempel: At borger inden for to måneder kan komme til/fra efterlønsklub, hvilket kræver 5 min. gang til bus, buskørsel og 5 min. gang fra bus til klubben. Dette med brug af stok som gangredskab. SMART står for: Specifikt målet skal være formuleret tydeligt, veldefineret og afgrænset, så alle er klar over, hvad der skal opnås. Målbart målet er formuleret, så det er let at måle fremgang, og man ved, hvornår målet er nået Acceptabelt målet skal være acceptabelt for den enkelte borger, men også rent fagligt Realistisk målet skal være opnåeligt for borgeren Tidsafgrænset deadline for, hvornår målet skal være nået 10
Handlingsanvisning Her skal du i fritekst beskrive, hvordan indsatsen konkret skal udføres for at føre hen til det faglige mål. Eksempel: Planen for borgers genoptræningsforløb er hjemmetræning med træningssystem ICURA og deltagelse på hold x 1 om ugen. Borger samtykker til planen og træner jævnfør Københavns Kommunes faglige instruks for genoptræning af borgere med hoftenær fraktur. Link Link til relevant forløbsbeskrivelse/ faglige instruks Opfølgning Her skal du vælge en dato for, hvornår der skal følges op på om den leverede indsats og planen fører til det ønskede faglige mål. Sidst vurderet Her vælger du dato for seneste vurdering af indsatsen. Det er som regel dags dato. Det er her, du angiver, hvornår du sidst har redigeret i fx mål eller handleanvisning for indsatsen. Særligt i forhold til borgere, der bor på rehabiliteringscentre Som terapeut på et rehabiliteringscenter skal du ikke dokumentere borgerens indsatser i handlingsanvisningen til blokken Personlig støtte og pleje. Dog har du som terapeut - ligesom på plejecenter - sammen med plejepersonalet et ansvar for, at det fremgår, hvordan borgeren skal vedligeholde sine færdigheder samt rehabiliteres i løbet af døgnet. Hvis borgeren har en dysfagiproblematik, er det ligeledes vigtig viden, der bør fremgå, så alle, der kommer ind til borgeren i løbet af døgnet, er opmærksom på dette. 9. Observationer En observation i Cura er en skabelon til forskellige former for dokumentation. Observationer er systemteknisk sat op til at opføre sig forskelligt, så den enkelte observation bedst muligt understøtter formålet med observationen. 11
Fordi observationerne opfører sig forskelligt, er der forskel på, hvilke observationer du kan fremsøge og hvilke observationer, du ser. Der er også forskel på de observationer du ser i Mit overblik og i Borgeroverblik. Du kan som terapeut holde dig opdateret på dine samarbejdspartneres dokumentation ved at orientere dig i relevante observationer, som kan ses under Borgers liv. Terapeuternes anvendelse af observationer: Terapeutfaglige refleksioner i forbindelse med første og afsluttende undersøgelse og samtale med borgeren Specifikke undersøgelser/effektmål Løbende dokumentation om plan følges, og hvilke afvigelser der er Til at lægge en opgave/anmodning eller tilbagemelding til en anden organisation eller anden faggruppe. Samtykke Som terapeut opretter du observationen Samtykke til forløb, hvori samtykke til evt. indhentning af oplysninger dokumenteres. Vurdering af Borgerens evne til at give samtykke. Hvis dette ikke allerede er vurderet, skal borgerens evne til at give samtykke vurderes. Dette dokumenteres i observationen Borgerens evne til at give samtykke. Observationer Opstart Se dokumentet Genoptræning Observationer på kk.intra for at få overblik over, hvilke observationer du typisk vil anvende som terapeut. Se endvidere oversigt over observationer på kk.intra under den enhed, som du arbejder på, for at få et overblik over de observationer, du som terapeut kan bruge også i det tværfaglige samarbejde. I forbindelse med opstart af forløbet oprettes observationen Startnotat, hvori kun de nødvendigste terapeutfaglige refleksioner dokumenteres fra den første samtale/undersøgelse af borgeren. Hvis indsatsen retter sig mod dysfagi eller inkontinens, vælges det i startnotatet. Du foretager relevante undersøgelser og samtaler med borgeren, hvilke dokumenteres i observationer. Fx Terapeutfaglig udredning og/eller PSFS. Hvis der er behov for yderligere udredning tildeles ydelsen Terapeutfaglig udredning under Borgers liv i Cura. Udredningen dokumenteres i observationen Terapeutfaglig udredning. 12
Som terapeut på plejecentret/rehabiliteringscentret vurderer du, om der er et fagligt begrundet behov for, at borger skal have et genoptræningsforløb under Serviceloven. Hvis det vurderes, at borger skal have et genoptræningsforløb, tildeles ydelsen Genoptræning af funktionsnedsættelse under Borgers liv i Cura. Felterne i ydelsen udfyldes således: Henvist fra enten: o Borger o Pårørende o Træning (fra terapeuterne) o Andre o Egen læge/vagtlæge Leverandør: Pågældende Plejecenter/ Rehabiliteringscenter. Bemærkning: Ikke obligatorisk Dato for opfølgning: Sættes 14 dage frem, og der vælges opfølgende enhed. Observationer - Undervejs Undervejs i forløbet anvendes Forløbsnotat, hvori afvigelser og andre relevante observationer beskrives. Hvis planen følges, og der ikke er fagligt grund til at dokumentere yderligere, vælges Forløbsnotat følger plan. Rediger observationer Undervejs i forløbet er det vigtigt, at du opretter en ny observation hver gang, så du ikke kommer til at overskrive borgerens journal eller bliver underskriver på andres dokumentation. Og dette er juridisk bindende. Du vil møde nedenstående tekst, hvis du går ind for at redigere en observation. Vær opmærksom på dette og opret i stedet en ny observation. 13
Observationer - Afslutning Ved afslutning af borgerens forløb anvendes observationen Slutnotat, hvori kun de nødvendigste konklusioner på forløbet dokumenteres. Særligt i forhold til borgere på Plejecentre Er genoptræningsforløbet tildelt en borger, der bor i plejebolig, skal du oprette et brev og aflevere det til borger i forbindelse med opstart af genoptræningsforløbet. Derefter oprettes observationen brev sendt til borger. Hvis borger/ pårørende ønsker genoptræning, men du som terapeut ikke vurderer det fagligt relevant, er det tilstrækkeligt at du giver en mundtlig tilbagemelding til borger/pårørende. Hvis borger/pårørende fortsat insisterer på at få genoptræning, skal der udarbejdes en skriftlig afgørelse. I de tilfælde skal der rettes henvendelse til Genoptræning København, der udarbejder og sender den skriftlige afgørelse til borgeren. Fælles opgaver Observationer, der er lagt som en opgave lægger sig i Mit overblik under kortet Fælles opgaver. Det er her, du kan tage en opgave og markere den, som håndteret, når opgaven er udført. 14
På den enkelte enhed aftales interne arbejdsgange for, hvordan dette skal foregå. Læg en observation som en opgave Flere observationer kan lægges som en opgave til andre. Du lægger en opgave, når der er sat flueben i Læg en opgave til. I de observationer, der kan lægges som en opgave, har Cura automatisk sat flueben, så det er vigtigt, at du tager stilling til, om det er en observation, du vil lægge som en opgave. Når du gemmer observationen ved at vinge af i højre øverste hjørne, lægges observationen automatisk som en opgave til den organisation, der er valgt. Du kan kun lægge en observation som én opgave. Det betyder, at du skal oprette flere observationer, hvis du for eksempel vil lægge en opgave til både Visitationen, Hjemmeplejen, og Pladsanvisningen. Det er vigtigt, når du lægger en opgave til andre, at du tydeligt beskriver i opgaven, hvad det er, du gerne vil have vedkommende til at gøre. Det er meget vigtigt, at du af din leder er introduceret til hvilke organisationer, du kan lægge en opgave til. Når du lægger en opgave, skal du altid anvende Ingen specifik brugerrolle. Visning af observationer Observationer, som er lagt som en opgave, vises i Borger overblik i kortet Opgaver. Observationer, som ikke er lagt som en opgave, vises i Borger overblik i kortet Relevante observationer for dig (14 dage). Alle observationer vises desuden i Borgers liv i kortet Observationer (14 dage). 15
Fremsøgning af observationer Fremsøgning af observationer foretages, fx når der skal følges op på en tilstand, indsats og handlingsanvisning. Fremsøgning kan foretages ved at trykke på de tre prikker ud fra en lignende observation. Fremsøgning kan også foretages fra tilstanden, hvor man kan få vist de observationer, der er koblet til tilstanden. 16
Historisk visning af observationer Der kan være behov for en historisk visning af observationer for at få et overblik over udvikling i borgerens situation over længere tid. Du får en historisk visning, ved at trykke direkte på Observation (14 dage). Vigtige observationer Vigtige observationer ser du under Borger overblik. Det kan fx være, hvis der er smitterisici hos borger. 17
10. APV og sikkerhedsaftaler Arbejdsmiljøområdet i Cura dokumenteres inden for følgende områder: Generelle oplysninger (Boligens indretning og hjælpemidler) Arbejdspladsvurdering (gennemgang af praktiske redskaber og arbejdsredskaber) Forflytningsvejledning (valg og beskrivelse af, hvordan forflytninger foretages) Sikkerhedsaftale (særlige forhold omkring blandt andet psykisk arbejdsmiljø, røg eller dyr i hjemmet) I dokumentet Om arbejdsmiljøområdet i Cura kan du læse mere om, hvordan du skal orientere dig og dokumentere inden for arbejdsmiljøområdet 1. 11. Opfølgning Det sidste trin i procesmodellen er delt mellem medarbejdere med myndigheds- og leverandøransvar. I Cura og FSIII skal der følges op på både tilstande og på ydelser. Medarbejdere med myndighedsansvar har ansvar for den planlagte opfølgning på borgerens tilstande. Medarbejdere med leverandøransvar har ansvar for opfølgning på ydelsen. Medarbejdere med leverandøransvar har ansvar for den løbende opfølgning på både borgerens tilstande og ydelser. Leverandøren har derfor pligt til at melde tilbage til myndigheden, hvis der opstår større ændringer i borgerens tilstande, der kan have indflydelse på, hvilke ydelser borgeren skal have. Terapeuternes ansvar i forhold til opfølgning Når du som terapeut opstarter genoptræningsforløbet, ændrer du datoen i handlingsanvisningen, der er tilknyttet ydelsen. Som en del af myndighedsprocessen har myndigheden forinden sat en dato for opfølgning på ydelsen. Denne dato er den samme, der viser sig i handlingsanvisningen. Som terapeut ændrer du opfølgningsdatoen i handlingsanvisningen ud fra en faglig vurdering af, hvornår der er behov for at følge op igen. Advisering om at der skal foretages en opfølgning hos borgeren ses i Mit overblik. I Borger overblik kan du se opfølgninger i nær fremtid (14 dage), så du kan følge med i, hvornår der skal varetages opfølgning næste gang. 1 xxxxx 18
Ved opfølgningen vurderer du desuden, om der er sket markante ændringer i borgerens funktionsevnetilstande. Hvis dette er tilfældet opdateres relevante tilstande. Hvis ændring i borgerens tilstande vurderes at have indflydelse på, hvilke ydelser borgeren har behov for fra kommunen, tages kontakt til den lokale myndighed. Til dette anvendes observationen Anmodning om vurdering. Særligt i forhold til borgere, der bor på Plejecentre Som terapeut har du tilsvarende ansvar i forhold til opfølgning på borgerens ydelser og tilstande. Når du følger op og evaluerer med borgeren, har du ansvar for at videregive relevant information til evt. plejepersonale i forhold til opdatering af borgerens besøgsplan. Derudover har du som terapeut i samarbejde med plejepersonalet myndighedsansvaret i forhold til opfølgning på tilstande. Når du opstarter et forløb med en borger, der bor i plejebolig, skal du i samarbejde med plejepersonalet sætte forventede tilstande. Når du afslutter forløbet med borgeren, skal du ligeledes opdatere relevante funktionsevnetilstande. Dette skal også ske i et samarbejde med plejepersonalet. 19