2017 UTILSIGTEDE HÆNDELSER 1
Rapportering af utilsigtede hændelser i Ikast-Brande Kommune 2017 Baggrund... 3 Definition af utilsigtede hændelser (UTH)... 3 Formål med rapportering... 3 Hvem modtager indberettede UTH er... 3 Beskrivelse af udtræksmetode... 4 Antal borgere i kontakt med Ældreområdet og Psykiatri- og Handicap området i 2017... 4 Antal rapporterede utilsigtede hændelser... 5 Fordeling på hændelsessteder... 5 Fordeling af hændelsestyper... 6 Anden utilsigtede hændelse... 7 Hyppigste hændelsestyper... 7 Medicinering... 7 Fald... 9 Behandling og pleje... 10 Overlevering af information, ansvar, dokumentation... 11 Selvskadende adfærd og selvmordsforsøg... 11 Alvorligheden af rapporterede sager... 11 Nyt fra Styrelsen for Patientsikkerhed... 13 Netværk... 14 Undervisning... 14 Privatleverandører... 14 VAR det tidligere Praktiske Procedurer i Sygepleje (PPS)... 15 Fokusområder i 2018... 15 2
Baggrund Iflg. Sundhedsloven skal personer, der varetager sundhedsfaglig virksomhed rapportere utilsigtede hændelser. Loven blev 1. september 2010 udvidet til at omfatte regioner, kommuner og private sygehuse. Ikast-Brande kommune har siden 01.01.2011 modtaget rapporterede hændelser. Siden 01.09.2012 kan patienter og pårørende også rapportere utilsigtede hændelser, som borgeren/patienten har været udsat for. I rapporten er et overblik over hændelsessteder og de mest rapporterede hændelsestyper, årsager og alvorlighed. Årsberetningen fra Dansk Patientsikkerhedsdatase, som beskriver udviklingen i antallet af hændelser på nationalt plan offentliggøres først senere på foråret, hvorfor den ikke er medtaget i denne årsrapport. Definition af utilsigtede hændelser (UTH) I relation til den sundhedsfaglige virksomhed forstås en utilsigtet hændelse som en ikke tilstræbt begivenhed, der skader borgeren eller medfører risiko for skade som følge af medarbejderens handlinger eller mangel på samme, og som ikke skyldes borgerens sygdom. Formål med rapportering Rapporteringssystemet til utilsigtede hændelser skal understøtte patientsikkerheden ved at indsamle, analysere og formidle viden om utilsigtede hændelser og dermed skabe en systematisk læring dels af utilsigtede hændelser, der sker inden for sundhedsvæsenets sektorer, dels af utilsigtede hændelser, der sker i overgangen mellem sektorerne. Dansk Patientsikkerhedsdatabase, hvortil utilsigtede hændelser indberettes, hører under Styrelsen for Patientsikkerhed, som tidligere hed Patientombuddet. Styrelsens rolle er at bidrage til at formidle viden til sundhedsvæsenet om mønstre i utilsigtede hændelser. Styrelsens læringsenhed udarbejder løbende forskellige publikationer. Det er målet, at viden skal omsættes til bedre kvalitet og sikkerhed i sundhedsvæsenet til gavn for patienterne. Hvem modtager indberettede UTH er Når en utilsigtet hændelse bliver indberettet på STPS.dk, dannes en rapport som bliver sendt til risikomanageren i den kommune, region eller privathospital, hvor hændelsen har fundet sted. Risikomanageren modtager alle rapporterede hændelser i kommunen og videresender rapporten til decentral sagsbehandling hos den lokale sagsbehandler. Læring og evt. handleplaner skal udføres der, hvor den utilsigtede hændelse er opstået. 3
Kun de ansvarlige for rapporteringssystemet kan se rapporten. Når rapporten er færdigbehandlet lokalt, sendes den videre til Styrelsen for Patientsikkerhed. Rapporten bliver anonymiseret før den sendes til Styrelsen for Patientsikkerhed, der ikke kan se, hvem der har foretaget rapporteringen og hvem rapporteringen drejer sig om. Utilsigtede hændelser, som opdages i kommunen men er sket i sygehusregi, præhospital, apotek, privathospital eller praktiserende læger, bliver sendt direkte til hændelsesstedet, og er ikke medtaget i rapporten her. Beskrivelse af udtræksmetode Data for antal utilsigtede hændelser trækkes fra Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Udtrækkene er defineret ud fra oprettelsesdato, hvilket betyder at tallene viser antallet af hændelser som er blevet indberettet i 2017. Da der nogle gange kan gå lidt tid mellem at hændelsen er sket og den administrativt bliver oprettet i DPSD, vil nogle hændelser fx fra december 2016 først blive indberettet i 2017. Afgrænsningsmetoden er den samme som tidligere er anvendt, hvorfor de hændelser der går hen over et årsskifte, ikke tæller to gange. Desuden vælges det at trække på oprettelsesdato for ikke at misse de hændelser som ikke bliver indberettet rettidigt, i statistikkerne. En hændelse sket i 2016 som først oprettes i 2017, ville således ikke figurere i statistikkerne, hvis afgrænsningen var anderledes, fx på hændelsesdato. Antal borgere i kontakt med Ældreområdet og Psykiatri- og Handicap området i 2017 Nedenstående tabel viser antallet af borgere der i løbet af 2017 har været i kontakt med hhv. Psykiatri- og Handicapområdet og Ældreområdet. Psykiatri- og Handicapområdet Antal Bostøtte 338 Botilbud 116 I alt 454 Ældreområdet Plejecentre 384 Hjemmepleje 1404 Hjemmesygepleje 2193 Rehab/akutteam/aflastning 232 I alt 4213 Samlet for PH og Ældre 4667 4
Antal rapporterede utilsigtede hændelser Der er i alt rapporteret 987 hændelser i 2017 i Ikast-Brande Kommune, hvilket er samme niveau som 2016. 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 Ændring 2016-2017 Antal hændelser 222 329 492 482 792 990 987 0% Fordeling på hændelsessteder I grafen nedenunder er vist de steder, der har rapporteret utilsigtede hændelser i 2017. De fire hyppigste steder der er indberettet fra, er fra sociale botilbud (542), plejeboliger (236), hjemmeplejen (120) og hjemmesygeplejen (40). 5
Nedenstående tabel viser antallet og den procentuelle ændring i antal indberetninger fordelt på type af hændelsessted. Da der flere steder er tale om små tal, skal den procentuelle ændring fortolkes varsomt. Der ses for flere af områderne et uændret niveau i forhold til 2016, dog er der sket et fald af indberetninger fra plejecentre og hjemmesygepleje og en stigning på de sociale botilbud. Antal indberetninger de sidste fire år samt procentuel ændring fra 2016 til 2017. 2014 2015 2016 2017 Ændring 2016-2017 Plejeboliger 205 366 359 236-34% Sociale botilbud 161 252 413 542 31% Hjemmepleje 57 81 115 120 4% Hjemmesygepleje 8 58 59 40-32% Sundheds- og sygeplejecenter (Rehabiliteringscentret) 38 20 26 26 0% Øvrige tilbud til borgere med handicap 9 10 8 10 25% Misbrugsbehandling 1 5 5 5 0% Træning 1 2 2 2 0% Kommunal tandpleje. 2 3 50% Andet 2. 1 3 200% Total 480 792 990 987 0% Fordeling af hændelsestyper Nedenstående graf viser antallet af UTH er fordelt på typen af hændelsen. Medicineringsfejl (751) er den hyppigst indrapporterede UTH efterfulgt at patientuheld i form af fald (80). 6
Anden utilsigtede hændelse Utilsigtede hændelser der er kategoriseret som Anden utilsigtede hændelse omhandler blandt andet en sengehest der ikke er opslået, en tryghedskasse med optrukne sprøjter uden dokumentation, Bi-pap maske som ikke sendes med beboeren på tur ud af huset, pille glemt i en pille-knuser, ulåst medicinskab, beboer som har forladt aktivitetscenter og er uden opsyn, støttestrømper som ikke er blevet givet på, brug af for gammel sondeernæring, fejlplacering af en fjernbetjener med ledning hvormed beboeren gnaver isolering af ledningen, forkert lejring af beboer, en alarm der ikke er tændt og en skulder der går af led under træning. Hyppigste hændelsestyper I det følgende beskrives de hyppigste områder med indberettede UTH er; medicinering, fald, behandling og pleje samt overlevering af information, ansvar og dokumentation. Medicinering Ud af de 751 medicineringshændelser omhandler langt de fleste administrationsprocessen (610) i form af udlevering, indgift og indtagelse samt manglende dokumentation for udlevering af medicin. Den næst hyppigste kategori er dispensering (126) i form af dosering, optælling og blanding. Ud af de 610 medicinhændelser som vedrører medicinadministration, fremgår det nedenfor at 404 omhandler medicin som ikke er blevet givet til borgeren, 66 indberetninger omhandler at der ikke er blevet dokumenteret at medicin er givet og 44 indberetninger omhandler at borgeren har fravalgt at indtage sin medicin. 7
Af de 126 hændelser der vedrører dispensering, fremgår det nedenfor at 41 omhandler at medicinen ikke er blevet doseret, 40 omhandler at der er doseret en forkert dosis og 19 at det er forkert eller manglende antal. I uge 12 2017 blev der på Ældreområdet afholdt en temauge med fokus på sikker medicinhåndtering. Forskellige redskaber blev anvendt i fokusugen, herunder tjeklister til medicinadministration og medicindispensering, underlagsmåtter til medicindosering en version rettet mod personale og en version målrettet borgere samt farvede poser til strukturering af medicinopbevaring. I efteråret blev en lignende uge afholdt på to botilbud på Psykiatri og Handicapområdet, mens et tredje botilbud har inddraget materialet i undervisning af personalet. 8
Fald Nedenstående figur viser fordelingen af utilsigtede hændelser som vedrører patientskader, herunder fald. I forbindelse med fald er de fleste i forhold til borgerens vurdering af egen fysiske formåen (64). Ikast-Brande Kommune arbejder med et faldforebyggelseskoncept rettet mod kendte borgere inden for ældre- og sundhedsområdet der falder første gang eller er faldet tidligere. Faldhændelser er et af områderne inden for utilsigtede hændelser som giver anledning til usikkerhed i forhold til at indberette. I efteråret blev der lavet udtræk på de fald der var rapporteret over en to måneders periode. Dette mundede ud i at Styregruppen for UTH formulerede følgende vejledning til forudsætningerne for at indberette fald i DPSD systemet og den lokale indsats: Hvis det er den samme årsag til gentagne fald, er Styregruppens vejledning at der kun indberettes første gang. Er det en borger der falder af forskellige årsager, så indberettes de enkelte fald. Der bør laves en handleplan, der kan forebygge fald. At hændelsen kan forebygges skal være omdrejningspunktet for indberetning. 9
Behandling og pleje Nedenstående figur viser fordelingen af hændelser inden for utilsigtede hændelser som vedrører behandling og pleje. Kategorien Andet omhandler bl.a. støttestrømper der ikke er givet på eller taget af, en borger der har fået en dråbe ethanol i øjet ved lakering af tand, blodsukker der ikke er blevet målt, sår der ikke er blevet tilset, indgangsstik til sonde der ikke er blevet smurt, glidestykke under borger som ikke er blevet fjernet efter bleskifte, en sprøjtespids der falder af så borgeren får forseglingsmateriale i mundvigen og en seng der ikke er tilsluttet strøm hvormed madrassen er tom for luft. 10
Overlevering af information, ansvar, dokumentation Nedenstående figur viser de utilsigtede hændelser i relation til overlevering af information, ansvar og dokumentation. Der er primært tale om information der er mangelfuld eller fejlagtigt overleveret eller som ikke er udført. En del af de 46 hændelser hvor dokumentationen ikke er udført omhandler medicingivning der ikke er givet, og burde derfor være kategoriseret under manglende dokumentation vedr. medicin. Selvskadende adfærd og selvmordsforsøg Der er i 2017 blevet indberettet 19 hændelser med selvskadende adfærd. I 2016 og 2015 blev der indberettet henholdsvis 9 og 5 hændelser. I 2017 er der ikke blevet indberettet selvmordsforsøg. I 2016 og 2015 blev der begge år indberettet 1 selvmordsforsøg. Alvorligheden af rapporterede sager Nedenstående tabel og figur viser antallet af utilsigtede hændelser i forhold til alvorlighedsgraden samt hvad alvorlighedsgraden dækker over. Det er vigtigt at pointere, at utilsigtede hændelser klassificeres efter hvilken reel skade der er sket og ikke den potentielle skade som hændelsen kunne have udviklet sig til. Klassifikation Beskrivelse Antal Ingen skade 439 Mild Lettere forbigående skade som ikke kræver øget behandling eller plejeindsats 501 Moderat Forbigående skade som kræver indlæggelse eller behandling hos praktiserende læge eller øget plejeindsats 36 Alvorlig Permanent skade, som kræver indlæggelse eller behandling hos praktiserende læge eller øget plejeindsats 10 Død 0 11
De alvorlige hændelser omhandler 8 hændelser med selvskadende adfærd i form af overdosis af smertestillende tabletter og indtag af batterier og magneter, der medfører indlæggelse. Desuden en hændelse vedrørende overdosering af morfin og en hændelse med en borger der i overgange mellem plejecenter, Rehabiliteringscentret, hjemmesygeplejen og hospital har et trykspor som udvikler sig til et tryksår. Det er vigtigt at bemærke, at der kan være en gråzone som vanskeliggør den rette alvorlighedsklassificering, da de beskrevne kategorier er meget brede. Desuden er der ikke nationalt fuldstændig stringens i forhold til klassificering af glemt medicin. Glemt medicin indeholder både glemte medicinske præparater, kosttilskud og smertestillende medicin. Der kan både benyttes klassifikationen ingen skade og mild når medicin glemmes alt efter vurdering af de enkelte hændelser. Den konkrete vurdering af alvorlighedsgraden af hvert enkelt UTH vurderes både af indberetter, den lokale sagsbehandler og risikomanager. Som hovedregel benyttes kategorien mild hvis der er tale om medicinske præparater der er glemt, da det reelt sker et brud på den kliniske effekt som præparatet har når det ikke indtages som ordineret. 12
Nyt fra Styrelsen for Patientsikkerhed Ny organisering i Sundhedsstyrelsen I 2015 kom der en ny organisering i Sundhedsstyrelsen hvilket blandt andet medførte at Patientombuddet skiftede navn til Styrelsen for Patientsikkerhed med følgende hjemmeside: www.stps.dk. Nyhedsbreve I 2017 publicerede Styrelsen for Patientsikkerhed et nyhedsbreve på læringsområdet, som blandt andet omhandlede en beskrivelse af det nationale niveau for utilsigtede hændelser; at Styrelsen arbejder på en vejledning i forhold til aktindsigt i utilsigtede hændelser; hvordan der arbejdes med udvikling af IT-systemet som håndterer indberettede utilsigtede hændelser; at Styrelsen har afholdt møder med hospitalerne og planlagt møder med Apotekerne og Præhospitalet i forhold til en revurdering af rapporteringspligten. Desuden indeholdt nyhedsbrevet en orientering om en lovændring, der gør det muligt systematisk at indhente patientdata til kvalitetsudvikling. OBS meddelelser OBS meddelelser udgives, i det omfang rapporterne, som modtages i Styrelsen for Patientsikkerhed, giver anledning til at gøre sundhedspersoner opmærksom på et generelt problem vedrørende patientsikkerhed. OBS meddelelserne henvender sig til forskellige faggrupper i sundhedsvæsenet. En af de seneste OBS meddelelse med relevans for kommunerne vedrørte eksempelvis overdosering med methotrexat (et præparat til behandling af leddegigt og psoriasis), hvor der er sket doseringsfejl, således at borgeren fejlagtigt har fået dosis en gang dagligt frem for en gang ugentligt. Tilsyn Styrelsen for Patientsikkerhed har i 2017 i Ikast-Brande Kommune afholdt tilsyn hos Socialpsykiatrisk Center Syd, Hjemmesygeplejen Team Nord, Akutteamet, Grønneparken og Højris Have. Samlerapportering Omkring 60% af de kommunale indberetninger vedrører medicin- og faldhændelser af mindre alvorlig karakter. Derfor er der gennemført et pilotprojekt med deltagelse af 10 kommuner, for at afdække hvorvidt en lettere registreringspraksis ville give bedre mulighed for inddragelse af sundhedspersonalet i forbedringsarbejdet og give mulighed for tidsnær læring og hurtigere forbedringer. Pilotprojektet har omhandlet fald- og medicinhændelser i kategorien Ingen skade eller Mild. Pilotprojektet blev afsluttet 30. april 2017 og Styrelsen for Patientsikkerhed udgav i august 2017 en evalueringsrapport, hvori det konkluderes at metoden har positive effekter og i høj grad kan bidrage til kortere læringsloops, mere kvalitet i det lokale læringsarbejde og en let rapportering af utilsigtede hændelser. Det afventes nu hvorvidt samlerapportering må anvendes nationalt. 13
Netværk Der er følgende netværk og mødefora på patientsikkerhedsområdet: Det tværsektorielle netværk for utilsigtede hændelser i sektorovergange (TSN). Netværket har tidligere samlet alle risikomanagere i Region Midt 2 gange årligt, dette forum har ændret sin organisering således, at der deltager repræsentanter fra de forskellige sektorer og klynger. På nuværende tidspunkt er risikomanageren fra Hospitalsenhed Vest repræsentant for Vestklyngen. Netværksgruppen Samarbejde for patientsikkerhed i Sektorovergange i Vestklyngen for sygehuse, praksisområdet, apotek og kommune, hvor sager på tværs af sektorer drøftes. I dette forum deltager Ikast-Brande Kommune både med risikomanager og teamleder fra Hjemmesygeplejen. Netværksgruppe for de kommunale risikomanagere i Vestklyngen. Medicineringsrådet i Hospitalsenhed Vest. Her deltager kommunerne i Vestklyngen 2 gange årligt. I dette forum deltager Ikast-Brande Kommune både med risikomanager og teamleder fra Hjemmesygeplejen. Intern UTH-styregruppe, hvor Risikomanageren i Ikast-Brande kommune mødes 2-3 gange årligt med lederen for Sygeplejen Solvejg Nielsen, Distriktsleder for Ældreområdets Distrikt Syd Dorthe Iversen, Leder af Socialpsykiatrisk Center Syd Linda Engelbreth og Overtandlæge Helle Bruun Lorentzen fra Tandplejen. Relevante problemstillinger der behandles i de nævnte fora viderebringes til relevante parter i Ikast-Brande Kommune for at sikre læring. Desuden viderebringes relevante problemstillinger oplevet i Ikast-Brande Kommune af risikomanageren i de nævnte regionale fora. For at understøtte vidensdeling begge veje, er der i 2017 opstartet med, at teamleder fra hjemmesygeplejen som nævnt deltager i de regionale fora. Undervisning Når der kommer nye lokale sagsbehandlere til, introducerer risikomanageren til DPSD systemet og en patientsikkerhedskultur med fokus på læring samt brugen af redskab til at gennemføre lokale hændelsesanalyser. Der er taget hul på at risikomanageren kommer rundt og besøger de enkelte enheder der er underlagt rapporteringspligt, henover en to års periode. Privatleverandører Private leverandører er underlagt rapporteringspligt, mens kommunen er ansvarlig for at sagsbehandle på hændelser inden for kommunegrænsen og dermed også på de hændelser der opstår hos privatleverandører. Derfor er der på ældreområdet etableret et samarbejde og risikomanageren har været på besøg hos privatleverandøren Privat Pleje og Omsorg. Indberetninger fra privatleverandører på ældreområdet indgår i opgørelsen fra hjemmeplejen. På Psykiatri- og Handicapområdet indgår privatleverandører i opgørelsen for botilbud. Privatleverandører inviteres og orienteres om relevante patientsikkerhedsaktiviteter. 14
VAR det tidligere Praktiske Procedurer i Sygepleje (PPS) Ikast-Brande Kommune indkøbte i 2017 PPS, som januar 2018 har skiftet navn til VAR. VAR er et elektronisk opslagsværk med evidensbaserede sygeplejefaglige procedurer. VAR er et værktøj til beslutningsstøtte af sundhedsprofessionelle. Når der er truffet beslutning om hvad der skal udføres hos en borger, kan VAR anvendes til at vise hvordan procedurer skal udføres. Procedurerne opdateres årligt. VAR tilgås via internettet og med mulighed for at printe de enkelte procedure og medtage i borgers hjem. Formålet med at anvende VAR i Ikast-Brande Kommune er, at sikre sygepleje af høj kvalitet og ensartet udførelsen. Der er udvalgt VAR ambassadører for hver enkelt af de organisatoriske enheder på tværs af Ældreområdet og Psykiatri- og Handicapområdet som udfører sygeplejefaglige opgaver. Disse var samlet til en undervisningsseance da systemet blev indkøbt og samles efterfølgende 2 gange for at sikre implementering ud i organisationen. Fokusområder i 2018 For fortsat at leve op til lovgivningen på området, er der stadig behov for, at have fokus på rapportering fra de enkelte enheder. Rapporteringen er meget afhængig af det fokus, der er på de forskellige enheder. Dette understøttes af månedlige oversigter over indberettede UTH er fra de enkelte steder, som udsendes fra DPSD systemet. I forhold til læring lokalt og også nationalt, er der behov for gode beskrivelser af hændelsesforløbet, da det kan bevirke, at man bedre kan se, forstå og lære i forhold til årsagssammenhænge. I 2018 arbejdes der videre med fokusområderne; medicineringsfejl og øget lokal fokus på indrapportering og læring. 15