Handleplan for hverdagsrehabilitering i Handicapafdelingen Godkendt af Socialudvalget 11. november 2014
Indhold Indhold... 2 Baggrund... 3 Rehabiliteringsstrategien... 4 Sammenhængende borgerforløb/koordinering... 14 Målgruppe... 18 Fokusområde: Kultur, faglighed og kompetencer... 22 Fokusområde: Struktur og indsatser... 24 Hverdagsrehabilitering med borgeren i fokus... 26 Organisering i implementeringsfasen... 28 Tidsplan for implementering... 30 side 2
Baggrund Sønderborg Kommune står på lige fod med andre kommuner i Danmark over for store udfordringer i de kommende år. Den demografiske udvikling vil medføre en befolkningssammensætning, hvor der bliver flere borgere med behov for hjælp fra det offentlige. Samtidig vil den kommunale økonomi strammes, og der vil være færre hænder til at løse opgaverne. Sønderborg Kommune ønsker at være på forkant med udviklingen, og Forvaltningen Social og Senior vil i samarbejde med Jobcentret arbejde aktivt med et paradigmeskifte. Et paradigmeskifte, hvor borgeren ses som en aktiv og central medspiller, og hvor der sættes fokus på hjælp til selvhjælp. På denne baggrund er der formuleret en rehabiliteringsstrategi. Formålet med den politisk godkendte rehabiliteringsstrategi er at fremme den enkelte borgers muligheder for et selvstændigt og meningsfuldt liv ved at sikre effektive og effektfulde rehabiliteringsforløb. Som et led i implementeringen af rehabiliteringsstrategien, er der udarbejdet følgende handleplan for hverdagsrehabilitering i Handicapafdelingen. På sen hjerneskadeområdet udarbejdes der dog en særskilt implementeringsdel i samarbejde med Senior- og Sundhed. Implementeringen af rehabiliteringsstrategien er tæt koblet til Byrådets strategi for et aktivt arbejdsliv og Selvforsørgelse for flest mulige borgere. Sønderborg Kommune vil være kendt for at stå i spidsen for initiativer, som omfatter hele det lokale samfund, og som samlet peger frem imod, at flest mulige borgere har et aktivt arbejdsliv, og forsørger sig selv. Sønderborg Kommune vil endvidere arbejde for, at den enkelte borger selv skal gøre sit yderste for at bringe sig i en situation, hvor vedkommende på kort eller lang sigt kan forsørge sig selv og at alle omkring borgeren via handlinger, aktiviteter og indsatser aktivt understøtter borgeren i at blive og forblive selvforsørgende. side 3
Rehabiliteringsstrategien Social og Senior har valgt at anvende definitionen fra Hvidbogen som den definition, rehabiliteringsstrategien og dermed handleplanen for hverdagsrehabilitering i Handicapafdelingen tager afsæt i. Rehabilitering er en målrettet og tidsbestemt samarbejdsproces mellem en borger, pårørende og fagfolk. Formålet er, at borgeren, som har eller er i risiko for at få betydelige begrænsninger i sin fysiske, psykiske og/eller sociale funktionsevne, opnår et selvstændigt og meningsfuldt liv. Rehabilitering baseres på borgerens hele livssituation, og beslutninger består af en koordineret, sammenhængende og videnbaseret indsats. De strategiske fokusområder i rehabiliteringsstrategien er: 1. Samarbejdsprocessen med borgeren, dennes pårørende, netværk og frivillige 2. sammenhæng og koordination sikrer, at borgerne oplever helhed i indsatsen 3. fokus på målrettede, tidsbestemte og vidensbaserede rehabiliteringsforløb 4. en grundlæggende sundhedsfremmende og forebyggende tilgang 5. fokus på kompetenceudvikling. Kilde: Hvidbog om rehabiliteringsbegrebet, Rehabiliteringsforum Danmark og MarselisborgCentret side 4
Grundlæggende antagelser, mission og vision Grundlæggende antagelser: Social og Senior har følgende grundlæggende antagelser: Alle borgere er motiverede for at forblive eller blive herre i eget liv og mestre hverdagen borgeren vil helst klare sig selv uden hjælp fra andre der er sammenhæng mellem høj grad af selvhjulpenhed og høj grad af livskvalitet hvis vi overkompenserer, svækker vi borgerens evne til at vedligeholde funktionsevnen. Mission: Missionen for rehabilitering er at fremme den enkeltes muligheder for at opnå et selvstændigt og meningsfuldt liv. Vision: Du tager ansvar for dit liv Sammen tager vi ansvar for din rehabilitering Vi kompenserer når der er behov for det Kilde: Rehabiliteringsstrategi, Sønderborg Kommune side 5
Du tager ansvar for dit liv Er visionens fundament gælder alle borgere og altid under hensyntagen til, at alle borgere har forskellige vilkår og forudsætninger forventningen til borgeren er, at det du kan selv, gør du selv det retningsgivende mål er at udvikle eller fastholde funktionsevnen en grundlæggende sundhedsfremmende og forebyggende tilgang i mødet med borgeren understøtter disse mål anvendelsen af velfærdsteknologiske løsninger kan være en del af at tage ansvar for sit eget liv. Sammen tager vi ansvar for din rehabilitering Målgruppen for rehabilitering er borgere med nedsat funktionsevne eller risiko for nedsat funktionsevne samt et udviklingspotentiale for rehabilitering. Det er ikke en forudsætning for at tilhøre målgruppen for rehabilitering, at borgeren har en bestemt sygdom, ligesom sygdom i sig selv ikke fører til, at borgeren er i målgruppen for rehabilitering det retningsgivende mål er at udvikle funktionsevnen rehabilitering er en målrettet, tidsbestemt og vidensbaseret samarbejdsproces mellem borgeren, pårørende og fagprofessionelle forebyggelsestilbud, genoptræning samt støtte til personlige og praktiske opgaver er eksempler på indsatser, der understøtter målet. Vi kompenserer, når der er behov for det Kompenserende indsatser er sikkerhedsnettet for borgere, der på grund af nedsat funktionsevne ikke kan klare sig selv målet er at lindre eller kompensere for den nedsatte funktionsevne, når der ikke er et aktuelt udviklingspotentiale hjælp til personlige og praktiske opgaver, sygepleje og hjælpemidler er eksempler på indsatser, der understøtter målet. side 6
Borgere i Handicapafdelingen Kerneopgaven i Handicapafdelingen er at give socialpædagogisk støtte. Støtten gives til borgere med handicap, der har nedsat funktions- og/eller mestringsevne i en sådan grad, at der er behov for støtte i hverdagen. Der arbejdes mod at støtte borgeren i at skabe et selvstændigt og meningsfuldt liv. Støtten kan være både individuel støtte til den enkeltes evne til at mestre hverdags livet og det kan være at skabe rammer, som muliggør at borgeren kan udvikle sig og deltage i meningsfulde fællesskaber fx i beskæftigelse, i foreningsliv, uddannelse og netværk. Handicapafdelingen i Sønderborg Kommune råder over botilbud og giver socialfaglig støtte, der er lovmæssigt forankret i serviceloven, samt de kommunalt fastsatte kvalitetsstandarder. Botilbud, herunder: Botilbudsligende fællesskaber, hvor der bor flere beboere i egen lejlighed under samme tag, men med daglig støtte fra socialfaglige medarbejdere. Døgnbemandede botilbud for dem som har brug for grundlæggende støtte, pleje og behandling, samt hjælp til at klare daglige gøremål. Boliger som består af selvstændige lejligheder i eksempelvis opgangsfællesskaber, men med evt. fællesarealer til socialt samvær og støtte i dagtimerne. Socialpædagogisk støtte / Kontaktpersoner Kontaktpersoner yder personlig støtte og kontakt til gruppen af borgere som bor i eget hjem. Kontaktpersonen kan støtte på mange måder fx vejlede og hjælpe i personlige/sociale spørgsmål, og gå med til aftaler hos sagsbehandler, læger eller andre. Den primære opgave er at tilbyde hjælp, omsorg eller støtte samt vedligeholde/optræning og hjælp til udvikling af færdigheder. Herunder hjælpe den enkelte med at bryde sin eventuelle sociale isolation og støtte ham eller hende i at bevare eller opsøge nye former for netværk. side 7
Beskyttet beskæftigelse og aktivitets- og samværstilbud Beskyttet beskæftigelse tilbydes borgere, som ikke kan opnå eller fastholde beskæftigelse på normale vilkår, samt mulighed for støtte efter beskæftigelseslovgivningen. Formålet er at give støtte til arbejdsopgaver tilpasset den enkelte borgers funktionsevne og mestringsevne. Formålet er også at udvikle borgerens arbejdsevne med henblik på afklaring af fremtidige muligheder. Aktivitets- og samværstilbud er dagtilbud. Til borgere som enten bor i eget hjem eller i døgndækket botilbud. Formålet med det sociale arbejde på disse steder er at hjælpe disse borgere med at fastholde eller udvikle deres evner i forhold til de behov og ønsker, som de måtte have til deres liv. Desuden støttes borgeren i at etablerer netværk og bevare netværk. Da det er frivilligt at komme på disse steder, så er det op til den enkelte, hvorvidt og i hvilken grad de er i stand til at deltage. For at understøtte kerneopgaven og skabe sammenhæng i forhold til rehabiliteringsstrategien beskrives følgende temaer, som led i at skabe et fælles afsæt og en fælles faglig ramme for hverdagsrehabilitering i Handicapafdelingen. Hverdagsrehabilitering og hverdagsliv samskabelse og inklusion sundhed og sundhedsfremme funktions- og mestringsevne. side 8
Hverdagsrehabilitering og hverdagsliv Hverdagsrehabilitering Ifølge definitionen på rehabilitering skal vi arbejde efter mål, forløbet er tidsbestemt og det foregår i samarbejde mellem borger, pårørende/netværk og fagfolk. Det overordnede mål er et selvstændigt og meningsfuldt liv og der skal være fokus på den røde tråd gennem forløbet. For at vi kan kalde indsatser for hverdagsrehabilitering, skal indsatserne også knyttes op på borgerens hverdagsliv. Ophavskvinden til hverdagsrehabiliteringsbegrebet, Maritha Månsson, definerer det på følgende måde: Hverdagsrehabilitering er defineret som indsatser, der udføres i borgerens eget hjem og/eller i dennes nærmiljø med henblik på at borgeren skal kunne udvikle, genvinde, bibeholde eller forebygge forringelse af sine funktioner og evner. (1) For at præcisere indsatsens tilknytning til hverdagen og hverdagslivet, definerer Handicapafdelingen hverdagsrehabilitering som følger: Hverdagsrehabilitering er en indsats, der tager udgangspunkt i borgerens hverdag og hverdagsliv. Indsatsen foregår i borgerens hjem eller nærmiljø med henblik på, at borgeren skal udvikle, genvinde, fastholde eller forebygge forringelse af sin funktions- og/eller mestringsevne Hverdagsrehabilitering sætter således fokus på borgerens hverdagsliv så som de personlige aktiviteter, beskæftigelse og borgers deltagelse i samfundslivet. Kilde: (1) Hemrehabilitering, Maritha Månsson 2009 side 9
Hverdagsliv Hverdagen kan ikke sættes på formel, fordi den er individuel og ikke har en afgrænset form. Vores hverdagsliv opretholdes og fornyes, genskabes og omskabes hver dag. I hverdagslivet produceres og genskabes en form for orden og cyklus, som gør det muligt for mennesker at etablere forståelse med og for hinanden. Denne orden sikrer genkendelighed og fungerer samtidig som et rum, som vi kan finde os til rette i. Hverdagslivet er ikke kun noget i sig selv; det er også en del af noget større den overordnede samfundsstruktur, uden hvilken hverdagslivet slet ikke ville kunne konkretiseres. (2) Generelt tager vi hverdagen for givet. Vi har vaner, rutiner og foretager aktiviteter igen og igen. Hverdagen opstår af gentagelser, af relationer mellem mennesker. Hverdagen leves ikke i et tomrum, eller lukket rum, men i samspil mellem mennesker. Kernen af hverdagslivet består således af overordnede aktiviteter og rutiner, som fx af- og påklædning, måltider, transport, og af samspils relaterede aktiviteter som fx indkøb, beskæftigelse, sport, nære relationer. Ofte forstår vi dog først kernen af hverdagen, når der sker en væsentlig ændring, fx på grund af sygdom eller tab af funktionsevne. Det er den kerne, som borgere i hverdagsrehabilitering ofte efterlyser og ønsker sig hen til. Hverdagsrehabilitering skal således også støtte op om de elementer i hverdagslivet, som har særlig betydning for den enkelte borger. I Handicapafdelingen understøttes hverdagsrehabilitering af fire grundlæggende temaer samskabelse og inklusion sammenhængende borgerforløb/ koordinering sundhed og sundhedsfremme funktions- og mestringsevne. Kilde: (2) Grib hverdagen slutevaluering, Århus kommune 2012 Hverdagslivssociologiens variationer, Hviid Jacobsen / Kristiansen 2005 side 10
Samskabelse og inklusion Samskabelse Velfærdssamfundet er under forandring og ressourcerne er færre. Samtidig ser man i øjeblikket et kultur skifte, hvor den handicappede borger efterspørger at blive inkluderet i det omgivne samfund bl.a. med ønske om adgang til arbejdsmarkedet. Man taler ikke længere om at borgeren har en ret til ydelser, men om at borgeren har ret til deltagelse og ret til initiativ. Derfor kræves det at der tænkes anderledes og at hele samfundet inddrages i at finde løsninger og vi er derfor nød til at gå nye veje for at løse problemer på en anden måde end tidligere. En måde at inddrage det omgivne samfund i at skabe nye løsninger, er igennem samskabelse. Samskabelse er, når der skabes velfærdsløsninger i fællesskab med det omkringliggende samfund. Fællesskabet kan bestå af borgere, pårørende, frivillige, private arbejdspladser, civilsamfundet, uddannelsesinstitutioner og de offentlige tilbud. Velfærdsløsninger tager udgangspunkt i, at borgere er aktive og har ressourcer, der bedst udnyttes i et ligeværdigt samspil med andre. Samskabelse er mere end samarbejde. Samskabelse sætter ind et helt andet sted. Det handler ikke bare om den konkrete produktion af en ydelse, men om at man skaber løsningen sammen altså når kommune, borgere og civilsamfund går sammen om at skabe noget helt nyt, ingen af dem hver især kunne have frembragt. Samskabelse mellem kommune og frivillige er en måde at samarbejde på, hvor vi kombinerer vores ressourcer om et problem, der ikke er klart defineret. Så starter vi med at definere problemet, og dernæst forsøger vi at finde en løsning i fællesskab. Sam skabelse rummer en helt anden åbenhed for og accept af, at vi er gensidigt afhængige. Hverdagslivet leves i sammenhæng med nærmiljøet. Igennem samskabelse med nærmiljøet sikre vi at borgeren reelt tilbydes mulighed for at blive inkluderet i samfundet. Kilde: http://www.frivilligraadet.dk/interview-klaus-majgaard. side 11
Inklusion Inklusion er en overordnet politisk vision om et samfund, hvor alle har lige muligheder for at deltage i samfundets demokratiske processer og lige adgang til velfærdssamfundets ressourcer. Men inklusion er også en faglig målsætning for velfærdsprofessionerne i stræben efter at skabe inkluderende lærings- og udviklingsmiljøer, hvor alle har ret til at være aktive deltagere. Inklusion indgår i FN s handicapkonvention, som et af grundprincipperne: Fuld og effektiv deltagelse og inklusion i samfundslivet Det Centrale Handicapråd fremhæver, at inklusion er et af de vigtigste mål for samfundets indsats i forhold til personer med funktionsnedsættelse. Der er brug for et vedholdende fokus på at sikre deltagelse i samfundet på lige vilkår og sikre lige muligheder for livsudfoldelse for personer uanset funktionsnedsættelse. Sønderborg Kommune ønsker at fremme (social) inklusion for borgere med handicap ved at understøtte den enkelte borgers deltagelse i samfundslivets mange aspekter med hovedvægt på beskæftigelse og det sociale liv (socialt samvær, sociale aktiviteter og dannelse via kulturelle oplevelser). Dette kan gøres ved, helt afhængig af den enkelte borgers ressourcer, at arbejde med at skabe fællesskaber, hvor den enkelte oplever at der er plads til hende/ham. Indsatserne til borgere med handicap skal overordnet styrke den enkelte borgers muligheder for at realisere personlige ønsker til livsudfoldelse og livskvalitet igennem arbejde, undervisning, træning, udvikling og omsorg. Når spørgsmålet om hvordan vi opnår at en borger med et handicap bliver inkluderet i samfundet, er svaret: ved at samskabe nye løsninger med det omkringliggende samfund. Derved bliver samskabelse vejen til inklusion i samfundet. Kilde: Det Centrale Handicapråd Reflektionspapir om inklusion. side 12
Sundhed og sundhedsfremme Sønderborg Kommune arbejder ud fra en bred forståelse af sundhed. Sundhed er mere end fravær af sygdom; det er at have det godt både fysisk, psykisk og socialt. Det er evnen til at udnytte sit potentiale og udfolde mulighederne for et aktivt og sundt liv med livskvalitet og trivsel. (3) Hensigten med hverdagsrehabilitering skærper behovet for fokus på sundhed og sundhedsfremme, for at kunne fastholde borgernes funktions- og mestringsevne. En helhedsorienteret tilgang til sundhedsbegrebet er i høj grad afhængig af den enkelte borgers oplevelse af sammenhæng. Denne følelse af sammenhæng skabes ved, at der er en gennemsigtighed og forudsigelighed i forhold til de sundhedsfremmende indsatser i hverdagen. En forudsætning for at borgeren opnår en oplevelse af sammenhæng bliver derfor, at borgeren bliver medinddraget omkring deres egen sundhed. Derved bliver indsatserne både håndterbare og meningsfulde for den enkelte borger. (4) Delagtighed giver Meningsfuldhed FØLELESE AF SAMMENHÆNG USUND Svag SUND Stærk følelse af sammenhæng følelse af sammenhæng Forudsigelighed giver Begribelighed Belastningsbalancegiver Håndterbarhed SYG Dårligt helbred RASK Godt helbred Kilder: (3) Sundhedspolitikken, Sønderborg Kommune 2012, (4) Helbredets Mysterium: at tåle stress og forblive rask, Aaron Antonosky, Hans Reitzel 2000 side 13
Sammenhængende borgerforløb/koordinering Målgruppen i Handicapafdelingen er ofte borgere med både fysisk og psykisk funktionsnedsættelse og har dermed et behov for en mangeartede indsats. Der er tale om borgere, som har behov for hjælp til at skabe overblik og sammenhæng i forhold til deres samlede indsatser og som er afhængig af at personalet er den koordinerende i at skabe sammenhænge i borgerens hverdagsliv. Et overblik og en sammenhæng som både vil være til gavn for borgeren og for de forskellige aktører, som er tilknyttet den enkelte borgers samlede støtte- og behandlingsmæssige indsatser. Formålet med indsatsen kan være at sikre en meningsfuld sammenhæng i indsatserne omkring borgeren, men kan også være at understøtte et ønske om beskæftigelse og udvikle et socialt liv. Den socialfaglige medarbejder udfordres til stadighed i forhold til koordinering af indsatser omkring og med den enkelte borger. Med samskabelse og inklusion som grundlæggende tilgang til de indsatser borgers visiteres til, bliver koordinering et essentielt omdrejningspunkt for den socialfaglige medarbejder. Borgernes ønske om deltagelse i fritidsaktiviteter, om at få del i arbejdsmarkedet eller inddragelse af der eksisterende netværk eller udvikling af et netværk, kan kun ske ved hjælp af en koordineret indsats af den socialfaglige medarbejder. Handicapafdelingen ser derfor et behov for at skabe øget fokus på de sammenhængende borgerforløb og hensigtsmæssig koordinering af den socialfaglige indsats omkring borgeren. side 14
Funktions- og mestringsevne Når den rehabiliterende tankegang, understøttet af samskabelse og inklusion, sundhedsfremme og forebyggelse, samt sammenhængende borgerforløb/ koordinering ønskes indtænkt i indsatserne omkring borgeren, skal der samtidig tages afsæt i borgerens funktionsevne såvel som mestringsevne. Funktions- og mestringsevne er tænkt som et fælles begreb for men neskers evne til at fungere, herunder arbejde, i de sammenhænge, de lever i og er en del af. Komponenterne i funktions- og mestringsevnebegrebet øger fokus på borgerens individuelle behov. Der kan nemlig være stor forskel på, hvordan to forskellige borgere håndterer samme udfordringer, og hermed også på hvilken indsats, der er den rigtige for borger. Følgende defineres de to grundbegreber. Definitionen på funktionsevne Nedsat funktionsevne kan være medfødt men kan også erhverves senere i livet som følge af ulykke, alvorlig sygdom eller sociale omstændigheder. En nedsat funktionsevne kan endvidere være varig eller midlertidig. ICF-modellen giver mulighed for en fælles forståelse af funktionsevnebegrebet. Funktionsevne består iflg. ICF af tre komponenter: Kroppens funktioner aktivitet deltagelse. Funktions- og mestringsevne sætter på denne måde en begrebsmæssig ramme for indsatsen. Det er op imod denne ramme at hverdagsrehabilitering skal forstås og leveres. side 15
En persons funktionsevne afhænger af samspillet mellem disse tre komponenter. Derudover påvirkes funktionsevnen af personens helbredstilstand og faktorer i omgivelserne samt af personlige faktorer og modsat. (5) Definition på mestringsevne Den hensigtsmæssige håndtering i en given situation, som omhandler borgerens evne til at tage initiativ, omsætte viden til handlinger, kunne overskue processer og foretage ændringer, handle passende i forhold til den enkelte situation og have adfærd, der afspejler den gældende samfundsnorm. (6) Kilde: (5) ICF, Sundhedsstyrelsen 2003 (6) ISU+ side 16
Formål og mål Formål med handleplanen: Handleplanens formål er konkret at sætte en fælles ramme for udmøntningen af Rehabiliteringsstrategien i Handicapafdelingen. Mål med handleplanen: At borgere med et handicap opnår eller bevarer et selvstændigt og meningsfuldt liv at fastholde og/eller styrke borgerens funktions- og mestringsevne med afsæt i måltyper: Udredende, Udviklende, Fastholdende, Lindrende/understøtte at kunne tilbyde koordinerede, tidsbestemte, målrettede og vidensbaserede indsatser til den enkelte borger med udgangspunkt i borgerens funktions- og mestringsevne, og i et tværfagligt samarbejde med relevante parter at kunne tilbyde differentierede indsatser, der tager udgangspunkt i borgerens livssituation og bygger bro til borgerens hverdagsliv at minimere indsatser eller afslutte forløb ved at øge fokus på rehabiliterende, sundhedsfremmende og forebyggende indsatser at implementere metoder og værktøjer, så der sker en systematisk kvalitetssikring, dokumentation af indsatsen samt effektmåling af indsatsen at gennemføre kompetenceudvikling af medarbejdere, som understøtter det teoretiske grundlag og den faglige praksis med fokus på borgerinddragelse at samarbejde med Jobcentret om borgernes muligheder for ordinær eller støttet beskæftigelse side 17
Målgruppe Borgere der visiteres til indsatser i Handicapafdelingen har som udgangspunkt en nedsat funktions- og/eller mestringsevne. Hverdagsrehabiliteringen kan foregå både indenfor den beskyttede beskæftigelse, som et aktivitets- og samværstilbud eller i borgerens eget hjem, samt i et botilbud. Målgruppen for Hverdagsrehabilitering i Handicapafdelingen: Den specifikke målgruppe for hverdagsrehabilitering vil således være: borgere med rehabiliteringspotentiale, der er visiteret til indsatser i Handicapafdelingen, og som ikke ved egen indsats men gennem samarbejde kan genvinde, udvikle eller bevare funktions- og/eller mestringsevnen. side 18
Succeskriterier Ved opstilling af succeskriterier gør det sig gældende, at borgernes funktions- og mestringsevne kan have stor variation inden for Handicapafdelingen. At 85 % af de borgere der påbegynder en visiteret indsats gennemfører forløbet at den pædagogiske handleplan og målene heri anvendes til systematisk dataindsamling, der beskriver borgerens udvikling og resultatet af indsatsen at indsatserne koordineres med relevante samarbejdspartnere at 85 % af borgerne, der har modtaget indsatser for hverdagsrehabilitering, oplever en øget livskvalitet i form af medinddragelse og -indflydelse at der udarbejdes et struktureret metodekatalog som sikrer en bred metodevifte, der vil kunne tage udgangspunkt i borgerens hverdagsliv at socialfaglige medarbejderne i Handicapafdelingen oplever, at de har de nødvendige kompetencer/redskaber til at arbejde ud fra den hverdagsrehabiliterende tilgang at den samskabende og inkluderende, rehabiliterende, sundhedsfremmende og forebyggende tilgang bliver funderet i de socialfaglige medarbejdernes faglige praksis at der udarbejdes formaliserede samarbejdsaftaler med Jobcentret for at understøtte borgernes muligheder for ordinær eller støttet beskæftigelse at 10 % af borgerne, der har deltaget i hverdagsrehabilitering er revisiteret til en mindre pakke at 60 % af borgerne, der har deltaget i hverdagsrehabilitering flytter positivt inden for samme indsatspakke at 15% af borgerne ved hjælp af velfærdsteknologi kan afsluttes eller revisiteres til mindre indsatspakke at 10% af borgerne, der har deltaget i hverdagsrehabilitering i Handicapafdelingen har udviklet sig så meget i funktions- og/eller mestringsevnen at de er afsluttet eller henvist til et værested i Handicapafdelingen at antal af kontakter til andre faggrupper (fx sundhedscentret, fys./ergoterapeuter, sygeplejersker mv.) stiger. side 19
Status 1. kvartal 2014 Antal borgere* Handicap 103 (Beskyttet beskæftigelse) 45 104 (Aktivitets- og samværstilbud) 118 Status 1. kvartal 2014 Handicap Støtte i eget hjem (SEL 85) Botilbud med støtte (ABL 105, stk. 2 og SEL 107) Antal borgere* 205 (63 tilknyttet senhjerneskadeområdet) 171 (16 tilknyttet senhjerneskadeområdet) * Bemærk at den samme borger naturligvis kan indgå i tallet for bostøtte såvel som beskæftigelse Tallene for bostøtte omfatter alle botilbud tilknyttet Handicapafdelingen(døgn og senhjerneskadeområdet) Tallene er netto, dvs. udenbys borgere bosat i Sønderborg er fratrukket. Borgere i Sønderborg der modtager hjælp fra andre end Sønderborg Kommune er ikke indregnet. side 20
To fokusområder skaber resultaterne I forbindelse med implementering af hverdagsrehabilitering er det nødvendigt at fokusere på to områder, der afhængigt af hinanden vil danne fundamentet for at opnå de ønskede resultater set i relation til borgeren, medarbejderen samt økonomi og ressourcer. Det ene fokusområde rettes mod medarbejderne i forhold til kompetence og faglighed. Men også kulturen i organisationen er af afgørende betydning for medarbejderens tilgang til borgeren og for det tværfaglige samarbejde. I forbindelse med paradigmeskiftet ses kompetenceudvikling som en forandringsproces. Det andet fokusområde rettes mod organisationens struktur og indsatser i forhold til borgerens forløb gennem en rehabiliteringsindsats. Hvad skal der ske, hvordan, hvornår, hvem er involveret, hvilke roller samt ansvarsfordeling. Medarbejder Kultur, faglighed og kompetencer Resultat Borgeren: Et selvstændigt og meningsfuldt liv Fastholde og/eller styrke borgerens funktions- og mestringsevne Afd. Handicap Indsatser og forløb Borgerinddragelse og koordinering Økonomi og ressourcer Kvalificerede og effektive indsatser Medarbejderen: Tværfagligt samarbejde Trivsel Kilde:Type2dialog side 21
Fokusområde: Kultur, faglighed og kompetencer Hverdagsrehabilitering kræver en rehabiliterende adfærd hos medarbejderen og sker ud fra en grundlæggende antagelse om, at alle borgere helst vil klare sig selv uden hjælp fra andre. Med udgangspunkt i borgerens ønsker og behov sættes der mål og arbejdes ud fra hjælp til selvhjælp og fokus rettes mod borgerens muligheder og ressourcer med henblik på, at borgeren bevarer og/eller forbedrer sin funktions- og mestringsevne og dermed bevarer eller opnår et selvstændigt og meningsfuldt liv. En stærk monofaglighed er en forudsætning for at indgå i det tværfaglige samarbejde. Det tværfaglige samarbejde er en nødvendighed for at opnå et helhedssyn på borgeren, og for at borgeren får oplevelsen af et sammenhængende forløb. Grundlaget for at kunne lykkes med en tværfaglig og rehabiliterende tilgang er et fælles fundament og et fælles sprog hos medarbejderne. Der udarbejdes derfor med udgangspunkt i ovenstående, et metodekatalog med beskrivelse af det teoretiske grundlag og dermed en status på den faglige praksis for indsatserne i Handicapafdelingen et fælles fundament og fælles sprog, som indsatserne baseres på, og som skal inddrage og sætte borgeren i fokus. Kompetenceudviklingen 2014 og 2015 i Handicapafdelingen vil tage udgangspunkt i det teoretiske grundlag og den faglige praksis, og følgende emner kan tænkes ind: Vurdering af funktions- og mestringsevne faglige metoder, beskrivelser samt værktøjer kollegial sparring og refleksion kultur og værdiforståelse kerneydelse, kernekompetencer og kerneværdier vidensdeling og udvikling af det tværfaglige samarbejde inddragelse af borgere og borgerperspektiv i forbindelse med kompetenceudvikling. Medarbejder Kultur, faglighed og kompetencer side 22
Fokusområde: Struktur og indsatser Som et led i implementeringen af handleplanen vil der under overskriften struktur og indsatser være fokus på: Indsatser og forløb borgerinddragelse og koordinering. For at sikre høj kvalitet og effektivitet er det besluttet, at implementere følgende flowchart (s. 19), der viser borgerens vej, gennem et rehabiliteringsforløb. Denne metode vil sikre gennemsigtighed, struktur og sammenhæng. Metoden understøtter ligeledes målet om at tilbyde koordinerede, tidsbestemte, målrettede og vidensbaserede indsatser til den enkelte borger. Hverdagsrehabilitering foregår i en samarbejdsproces med borgeren og, hvis borgeren ønsker det, med dennes pårørende og netværk. Borgerinddragelse er således altid i fokus i forbindelse med hverdagsrehabilitering. side 23
Fokusområde: Struktur og indsatser Indsatser og forløb Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 4 Fase 5 Fase 6 Vurdering og identifikation Borger henvender sig eller henvises til Myndigheden Handicap og Psykiatri med henblik på støtte. Herefter sker en vurdering af funktions- og mestringsevne og identifikation af rehabiliterings potentiale. Visitation til indsatser og formulering af indsatsformål Socialfaglig rådgiver bevilger indsats indeholdende 141 handleplan med mål, som sendes til udfører. Planen tager udgangspunkt i borgerens behov, ønsker, ressourcer og rehabiliteringspotentiale. Udarbejdelse af pædagogisk handleplan Med udgangspunkt i målene fra 141 handleplanen involverer udførerne relevante faggrupper og udarbejder en pædagogisk handleplan indeholdende delmål og handlinger. Hverdagsrehabilitering Indsatsen opstartes med afsæt i metodekataloget. Relevante fagpersoner samarbejder i forhold til at nå borgerens mål. Fagpersonerne samarbejder ud fra den rehabiliterende tilgang. Løbende evaluering og justering Indsatsformål, mål og delmål evalueres og effektmåles løbende. De justeres i takt med, at borgerens funktionsog/eller mestringsevne udvikles. Borgeren har opnået sit mål og er nu blevet selvstændig. Indsatsen afsluttes. Borgeren har opnået sit mål og er nu blevet delvis selvstændig. Indsatsen justeres. Borgeren revisiteres til samme eller større indsats. side 24
Borgerinddragelse involvering og koordinering Borgerinddragelse Den samskabende og inkluderende, sundhedsfremmende og forebyggende, samt rehabiliterende tilgang i mødet med borgeren skal være grundlæggende og integreret i hele organisationen. Dette således at alle medarbejdere, som i hverdagen er tæt på borgeren i alle sammenhænge, har fokus på at udvikle og fastholde den enkelte borgers funktions- og mestringsevne. Ved hverdagsrehabilitering tages udgangspunkt i, at mål og delmål sættes ud fra borgerens ønsker og muligheder. Det skal give mening for borgeren. Derfor planlægges mål og delmål omkring indsatserne fortrinsvis i samarbejde med borgeren, og medarbejderne skal sikre, at borgeren oplever en helhed og sammenhæng i indsatserne. Koordinering I relation til de strategiske fokusområder beskrevet i Rehabiliteringsstrategien er samarbejdsprocessen, sammenhæng og koordination nøgleord for hverdagsrehabilitering, hvorfor koordinering vil få stor betydning for at opnå de ønskede resultater. Derfor vil der i forbindelse med implementeringen være fokus på koordinering af arbejdet ved hjælp af fælles mål, fælles viden og gensidig respekt. Samarbejde og koordinering kan ske med flere aktører og evt. på flere niveauer: Internt med kommunale aktører eksternt med sygehuse, praktiserende læger og Oligofreniteamet andre eksterne aktører fx frivillige foreninger og lokalområdet. side 25
Hverdagsrehabilitering med borgeren i fokus I Handicapafdelingen vil de grundlæggende principper for hverdagsrehabilitering kunne sammenfattes i udviklingen af tidligere nævnte: Kultur, faglighed og kompetencer struktur og indsatser borgerinddragelse og koordinering. Indsatserne planlægges i Handicapafdelingen efter visitation fra Myndigheden. 141 handleplanens indsatsmål og den visiterede pakke sætter rammen for indsatsen. Udførerne udarbejder en pædagogisk handleplan i beskrevne indhold i hverdagsrehabilitering skal fungerer som teoretisk baggrund og fagligt tilgang til arbejdet med borgeren i Handicapafdelingen. Med handleplanen for hverdagsrehabilitering vil den faglige praksis og tilrettelæggelse føre til en nytænkning af indsatsen for borgeren med et handicap. Indsatsen vil være kendetegnet af en høj grad af faglighed, koordineret tværfaglig samarbejde der både kan dokumenteres i form af metodekataloget og ud fra indsatserne. samarbejde med borgeren. Herefter udvælges metoder til opfyldelse af de samlede mål med afsæt i Handicapafdelingens Metodekatalog og med fokus på borgerens hverdagsliv samt ønsker. Hensigten er, at den grundlæggende rehabiliterende tilgang bliver understøttet af en samskabende og inkluderende, sundhedsfremmende og forebyggende tilgang med samtidig understøtning af sammenhængende borgerforløb/koordinering og fokus på funktions- og mestringsevnen. Der vil således ikke blive visiteret særlige hverdagsrehabiliteringspakker fra Myndigheden til Handicapafdelingen. Tanken er at det side 26
Dette betyder eksempelvis, at: Der etableres en koordinatorfunktion frem for kontaktperson. Funktionen som kontaktperson ændres til koordinatorfunktion med henblik på at skabe en sammenhæng på tværs af samarbejdsparter. Koordinator vil sikre indsatsen omkring borgeren ved at sikre kommunikationen og samarbejdet i det tværfaglige samarbejde på tværs af afdelinger faggrupper i Social og Senior samt med andre relevante samarbejdsparter. Ved specialisering og omlægning af de forskellige tilbud indenfor Handicapafdelingen, kommer der fokus på målrettede individuelt tilpassede indsatser. Derved tages der også overvejende hensyn til den mangfoldighed borgerne repræsenterer. Samtidigt oparbejdes der faglige kompetencer der vil inspirere til nye metoder og dermed bidrage til udvikling af metodepraksis fremadrettet. Den sundhedsfremmende og forebyggende tilgang tænkes ind overalt. Den socialfaglige medarbejder vil have fokus på at inddrage fysisk aktivitet i indsatserne og KRAM faktorerne vil ligeledes danne grundlag for udviklingen af tilbud i Handicapafdelingen. Indsatserne i Handicapafdelingen vil kunne tage afsæt i Sundhedsstyrelsens forebyggelsespakker og anbefalinger for voksne. side 27
Organisering i implementeringsfasen Styregruppe: Chefgruppen i Social og Senior fungerer som styregruppe, der følger op på og evaluerer implementeringsplanen. Chefgruppen har beslutningskompetencen for implementeringen. På Senhjerneskadeområdet udarbejdes der en særskilt Handleplan på tværs af afdelingerne i forvaltningerne Social og Sundhed, samt Erhverv, Beskæftigelse og Sundhed. Arbejdsgruppe for implementering: Arbejdsgruppen vil bestå af medarbejder- og ledelsesrepræsentanter på tværs af Handicapafdelingen og herunder senhjerneskadeområdet. Repræsentanterne udpeges af ledelsen for hvert område. Udviklingskonsulenten for området er tovholder for den enkelte arbejdsgruppe. Arbejdsgruppens opgave er at sikre kompetenceudvikling, videreudvikling, justering og koordinering af handleplanens initiativer, herunder præcisere valg af målinger af effekt samt give input til styregruppen. Implementeringsansvarlig er Handicapchefen. side 28
Kommunikation Der vil blive udarbejdet en kommunikationsstrategi målrettet intern og ekstern kommuni kation - såvel skriftligt som mundtligt. Følgende interessenter er aktuelle: Sygehuse, praktiserende læger, speciallæger og praktiserende fysioterapeuter Borgere Pårørende Netværk Presse Interessenter Politikere Medarbejdere Samarbejdsparter i kommunen Handicapråd Frivillighedsråd Ældreråd Foreninger Kommunikationsstrategi og materialer skal udarbejdes, herunder: Pressestrategi de gode historier i pressen Sønderborg Kommunes hjemmeside informationsmateriale til borgere, pårørende og samarbejdspartnere De gode historier ud i organisationen og omverdenen. side 29
Tidsplan for implementering Nedenstående skitseres en tidsplan for aktiviteter på et overordnet niveau, gældende for Handicap afdelingen. Tidsplanen illustrerer de planlagte aktiviteter som skal finde sted i 2014-2015.* 2. kvartal 2015 3. kvartal 2015 4. kvartal 2015 1. kvartal 2016 2. kvartal 2016 3. kvartal 2016 4. kvartal 2016 1. kvartal 2017 2. kvartal 2017 3. kvartal 2017 Etablering af implementeringsarbejdsgruppe Status på arbejdsgange (dokumentation, målfastsættelse, evaluering af indsatser, GAS-score) Opstart af rehabiliteringsindsatser i Handicap Planlægning Udarbejde evalueringsdesign (A) Pilot Data indsamling Evaluering Udarbejde evalueringsdesign (B) Pilot Data indsamling Evaluering Udarbejde kommunikationsplan Udarbejde kultur- og komepetenceudviklingsplan (A) Kommunikation Kompetenceudvikling Udarbejde kultur- og komepetenceudviklingsplan (B) Kompetenceudvikling side 30
Konklusion og perspektivering Implementering af handleplanen vil medføre en forandringsproces i Handicapafdelingen. Kompetenceudvikling af medarbejderne skal sikre, at den rehabiliterende tilgang funderes i medarbejdernes faglige praksis og ligeledes sikre en grundlæggende sundhedsfremmende og forebyggende tilgang. Hverdagsrehabilitering vil tage udgangspunkt i koordinerede, tidsbestemte, målrettede og vidensbaserede indsatser med udgangspunkt i borgerens funktions- og mestringsevne. Der vil blive udarbejdet et metodekatalog, som vil fungerer som en status på den metodepraksis der er i dag på handicapområdet og skal fungerer som udgangspunkt for en udvikling af praksis. Med dette metodekatalog har medarbejderne i Handicapafdelingen et fælles udgangspunkt at tage afsæt i, i understøtningen af borgerens hverdagsliv. Der vil foregå koordinering og samarbejde på tværs af fag- og funktionsområder, så borgeren oplever en helhed i indsatserne. Afdelingerne i forvaltning Social og Senior og Erhverv, Beskæftigelse og Sundhedsforvaltningen vil kunne bidrage på tværs, så der opstår synergieffekter til gavn for såvel borgere og medarbejdere. Dette vil ligeledes understøtte optimalt forbrug af ressourcer. side 31
Overordnet set iværksættes hverdagsrehabilitering typisk, når en borger får problemer med at klare sine daglige gøremål, men konceptet har også stærke forebyggelsespotentialer ved tidligere indsats. De 10 vigtigste principper i hverdagsrehabilitering Hverdagsrehabilitering genopbygger borgerens hverdag til at forøge og træne funktionsevnen er aktivitetstræning før passiv hjælp perspektiverer pleje og genoptræning af borgerens individuelle funktion til et samlende fokus på borgerens daglige tilværelse i de konkrete omgivelser er effektiv, når det er den personlige motivation for en tilfredsstillende hverdag, der driver borgerens lyst og vilje til at være aktiv hver dag er altid en sammenhængende proces mellem borgeren, pårørende/netværk og fagpersoner understøtter ønskede livsstilsændringer for den enkelte og familien omsætter borgerens konkrete mål til praktisk handling er tidsafgrænsede forløb med klare delmål fundamentet er at udvikle et ligeværdigt og målrettet samarbejde mellem borger, pårørende/netværk og fagpersoner skaber afklaring af borgerens vilkår og fælles løsninger på komplicerede problemstillinger. (8) Kilde: (8) Ergoterapeutforeningen, 2011 side 32
Titel: Handleplan for hverdagsrehabilitering Handicapafdelingen. Udviklingsproces: Handleplanen er udarbejdet i et bredt samarbejde på tværs af afdelingerne i Social og Senior, Jobcentret og Handicaprådet. side 33
Sønderborg Kommune Social og Senior Ellegårdvej 25A 6400 Sønderborg Telefon 88724503 socialogsenior@sonderborg.dk 03.2015 Kommunikation