Handleplan for kronikerområdet. Social og Sundhed

Transkript

1 Handleplan for kronikerområdet Udmøntning af rehabiliteringsstrategien Social og Sundhed Godkendt af Sundhedsudvalget 7. maj 2013

2 Indhold Baggrund 2 Rehabiliteringsstrategien 3 Borgere med kronisk sygdom 6 Funktionsevne 7 Rehabilitering borgere med kronisk sygdom 8 Formål og mål med handleplanen 9 Succeskriterier 10 To fokusområder skaber resultaterne 11 Fokusområde: Kultur, faglighed og kompetencer 12 Fokusområde: Struktur og indsatser 13 Samarbejdsaftaler 14 Forebyggelsesindsatser i Sundhedscentret 15 Kapacitet Forebyggelsesindsatser i Sundhedscentret 20 Flowchart Forebyggelsesindsatser i Sundhedscentret 21 Organisering i implementeringsfasen 22 Kommunikation 23 Tidsplan for implementering 24 Konklusion og perspektivering 25 1

3 Baggrund Sønderborg Kommune står på lige fod med andre kommuner i Danmark over for store udfordringer i de kommende år. Den demografiske udvikling vil medføre en befolkningssammensætning, hvor der bliver flere borgere med behov for hjælp fra det offentlige. Samtidig vil den kommunale økonomi strammes, og der vil være færre hænder til at løse opgaverne. Sønderborg Kommune ønsker at være på forkant med udviklingen, og Forvaltningen Social og Sundhed vil i samarbejde med Jobcenteret arbejde aktivt med et paradigmeskifte. Et paradigmeskifte, hvor borgeren ses som en aktiv og central medspiller, og hvor der sættes fokus på hjælp til selvhjælp. På denne baggrund er der formuleret en rehabiliteringsstrategi. Formålet med den politisk godkendte rehabiliteringsstrategi er at fremme den enkelte borgers muligheder for et selvstændigt og meningsfuldt liv ved at sikre effektive og effektfulde rehabiliteringsforløb. Som et led i implementeringen af rehabiliteringsstrategien, er der udarbejdet følgende handleplan for kronikerområdet. Implementeringen af rehabiliteringsstrategien er tæt koblet til Byrådets strategi for et aktivt arbejdsliv og selvforsørgelse for flest mulige borgere. Sønderborg Kommune vil være kendt for at stå i spidsen for initiativer, som omfatter hele det lokale samfund, og som samlet peger frem imod, at flest mulige borgere har et aktivt arbejdsliv og forsørger sig selv. Sønderborg Kommune vil endvidere arbejde for, at den enkelte borger selv skal gøre sit yderste for at bringe sig i en situation, hvor vedkommende på kort eller lang sigt kan forsørge sig selv og at alle omkring borgeren via handlinger, aktiviteter og indsatser aktivt understøtter borgeren i at blive og forblive selvforsørgende. 2

4 Rehabiliteringsstrategien Social og Sundhed har valgt at anvende definitionen fra Hvidbogen som den definition, rehabiliteringsstrategien og dermed handleplanen for kronikerområdet tager afsæt i. Rehabilitering er en målrettet og tidsbestemt samarbejdsproces mellem en borger, pårørende og fagfolk. Formålet er, at borgeren, som har eller er i risiko for at få betydelige begrænsninger i sin fysiske, psykiske og/eller sociale funktionsevne, opnår et selvstændigt og meningsfuldt liv. Rehabilitering baseres på borgerens hele livssituation, og beslutninger består af en koordineret, sammenhængende og videnbaseret indsats. Kilde: Hvidbog om rehabiliteringsbegrebet Rehabiliteringsforum Danmark og MarselisborgCentret De strategiske fokusområder i rehabiliteringsstrategien er: 1. Samarbejdsprocessen med borgeren, dennes pårørende, netværk og frivillige 2. Sammenhæng og koordination sikrer, at borgerne oplever helhed i indsatsen 3. Fokus på målrettede, tidsbestemte og vidensbaserede rehabiliteringsforløb 4. En grundlæggende sundhedsfremmende og forebyggende tilgang 5. Fokus på kompetenceudvikling. 3

5 Grundlæggende antagelser, mission og vision Grundlæggende antagelser: Social og Sundhed har følgende grundlæggende antagelser: Alle borgere er motiverede for at forblive eller blive herre i eget liv og mestre hverdagen Borgeren vil helst klare sig selv uden hjælp fra andre Der er sammenhæng mellem høj grad af selvhjulpenhed og høj grad af livskvalitet Hvis vi overkompenserer, svækker vi borgerens evne til at vedligeholde funktionsevnen. Mission: Missionen for rehabilitering er at fremme den enkeltes muligheder for at opnå et selvstændigt og meningsfuldt liv. Vision: Du tager ansvar for dit liv Sammen tager vi ansvar for din rehabilitering Vi kompenserer når der er behov for det Kilde:Rehabiliteringsstrategi, Social og Sundhed, Sønderborg Kommune 4

6 Grundlæggende antagelser, mission og vision (fortsat) Du tager ansvar for dit liv Er visionens fundament Gælder alle borgere og altid under hensyntagen til, at alle borgere har forskellige vilkår og forudsætninger Forventningen til borgeren er, at det du kan selv, gør du selv Det retningsgivende mål er at udvikle eller fastholde funktionsevnen En grundlæggende sundhedsfremmende og forebyggende tilgang i mødet med borgeren understøtter disse mål Anvendelsen af velfærdsteknologiske løsninger kan være en del af at tage ansvar for sit eget liv. Sammen tager vi ansvar for din rehabilitering Målgruppen for rehabilitering er borgere med nedsat funktionsevne eller risiko for nedsat funktionsevne samt et udviklingspotentiale for rehabilitering. Det er ikke en forudsætning for at tilhøre målgruppen for rehabilitering, at borgeren har en bestemt sygdom, ligesom sygdom i sig selv ikke fører til, at borgeren er i målgruppen for rehabilitering Det retningsgivende mål er at udvikle funktionsevnen Rehabilitering er en målrettet, tidsbestemt og vidensbaseret samarbejdsproces mellem borgeren, pårørende og fagprofessionelle Forebyggelsestilbud, genoptræning samt støtte til personlige og praktiske opgaver er eksempler på indsatser, der understøtter målet. Vi kompenserer, når der er behov for det Kompenserende indsatser er sikkerhedsnettet for borgere, der på grund af nedsat funktionsevne ikke kan klare sig selv Målet er at lindre eller kompensere for den nedsatte funktionsevne, når der ikke er et aktuelt udviklingspotentiale Hjælp til personlige og praktiske opgaver, sygepleje og hjælpemidler er eksempler på indsatser, der understøtter målet. 5

7 Borgere med kronisk sygdom Definitionen på kronisk sygdom Kronisk sygdom er sygdom, der har et langvarigt forløb eller er konstant tilbagevendende. I Danmark er forekomsten af kroniske sygdomme steget i de senere år blandt andet som følge af bedre levevilkår og muligheder for behandling af sygdomme, som tidligere var livstruende. Befolkningen lever derfor som helhed stadig længere end tidligere generationer. Ca. 1/3 af hele befolkningen lider i dag af en eller flere kroniske sygdomme. For Sønderborg Kommune svarer dette til ca personer. Mange mennesker, der lever med kroniske sygdomme har en høj livskvalitet og funktionsevne i hverdagen. De har oplevelsen af at være herre i eget liv og klarer sig i hverdagen uden hjælp fra andre. Kilder: Forløbsprogrammer for kronisk sygdom den generiske model,

8 Funktionsevne Definitionen på funktionsevne - ICF Nedsat funktionsevne kan være medfødt men kan også erhverves senere i livet som følge af ulykke, alvorlig sygdom eller sociale omstændigheder. En nedsat funktionsevne kan endvidere være varig eller midlertidig. ICF-modellen giver mulighed for en fælles forståelse af funktionsevnebegrebet. Funktionsevne består iflg. ICF af tre komponenter: Kroppens funktioner. Aktivitet. Deltagelse. En persons funktionsevne afhænger af samspillet mellem disse tre komponenter. Derudover påvirkes funktionsevnen af personens helbredstilstand og faktorer i omgivelserne samt af personlige faktorer og modsat. Funktionsevne er et fælles begreb for menneskers evne til at fungere, herunder arbejde, i de sammenhænge, de lever i og er en del af. Kilde: ICF - International klassifikation af funktionsevne, funktionsevnenedsættelse og helbredstilstand, Sundhedsstyrelsen

9 Rehabilitering borgere med kronisk sygdom Kommunens rolle og opgave i relation til borgere med kroniske sygdomme Kommunen kan efter lovgivningen tilbyde rehabiliterende indsatser og tilbud inden for områderne sundhed, social, undervisning og beskæftigelse Forebyggelsesindsatser vil ofte indgå i et rehabiliteringsforløb til borgere med kroniske sygdomme enten som en enkeltstående indsats eller som et led i et samlet rehabiliteringsforløb på tværs af fagområder. Forebyggelsesindsatserne kan indeholde livsstilsinterventioner og/eller patientuddannelse samt opfølgning og fastholdelsestilbud Borgere med kroniske sygdomme kan i perioder af livet have behov for at kommunen tilbyder lindrende eller kompenserende indsatser. Indsatserne tilbydes, på baggrund af en individuel vurdering, til personer, der ikke ved egen indsats kan genvinde, udvikle eller bevare funktionsevnen. Du tager ansvar for dit liv Sammen tager vi ansvar for din rehabilitering Vi kompenserer når der er behov for det Kilde: Rehabiliteringsstrategi, Social og Sundhed, Sønderborg Kommune 8

10 Formål og mål Formål med handleplanen: Handleplanens formål er konkret at udmønte rehabiliteringsstrategien på kronikerområdet. Mål med handleplanen: At borgere med kroniske sygdomme opnår eller bevarer et selvstændigt og meningsfuldt liv At afprøve og eventuelt videreudvikle stratificeringsmodeller At kunne tilbyde koordinerede, tidsbestemte, målrettede og vidensbaserede indsatser til den enkelte borger med udgangspunkt i borgerens funktions- og mestringsevne - uafhængigt af diagnose At kunne tilbyde differentierede visiterede forebyggelsesindsatser i Sundhedscentret, der tager udgangspunkt i borgerens hele livssituation og bygger bro til borgerens hverdagsliv blandt andet ved inddragelse af eksterne aktører, fx frivillige foreninger At etablere nye forebyggelsestilbud samt tilbyde flere borgere en forebyggelsesindsats inden for den samme økonomiske ramme At arbejde systematisk med opfølgningen på effekten af forløbene bl.a. i forhold til kompenserende pleje og hjælp, sygedagpenge, sygehusforbrug mv. samt det kommunale udgiftstræk, der er i forhold til de visiterede forebyggelsesindsatser i Sundhedscentret At indføre en kursændring som betyder, at indsatsen tilrettelægges i en samarbejdsproces mellem borger, pårørende og fagprofessionelle At arbejde med formaliserede tværfaglige samarbejdsformer 9

11 Succeskriterier At borgerne, der på baggrund af en sundhedssamtale, har deltaget i visiterede forebyggelsesindsatser i Sundhedscentret, oplever en øget eller bevaret funktionsevne, mestringsevne og livskvalitet på kort sigt (3 måneder efter start) og på længere sigt (12 måneder efter start) At alle borgere, der opfylder fastlagte kriterier får tilbud om en sundhedssamtale i Sundhedscentret med en individuel stratificering og vurdering af funktionsevne, mestringsevne og udviklingspotentiale At 85 % af de borgere, der på baggrund af en sundhedssamtale, påbegynder en visiteret forebyggelsesindsats i Sundhedscentret, gennemfører forløbet At der indgås konkrete aftaler om samarbejde mellem Sundhedscentret og eksterne aktører, herunder idrætsforeninger og/eller sociale foreninger At der etableres relevante, åbne forebyggelsestilbud At flere borgere deltager i forebyggelsesindsatser i Sundhedscentret i 2014 sammenlignet med 2012 At der udarbejdes opstartsstatus og slutstatus på alle borgere, der på baggrund af en sundhedssamtale, har deltaget i en visiteret forebyggelsesindsats i Sundhedscentret. Status anvendes til systematisk dataindsamling, der beskriver det kommunale udgiftstræk til kompenserende pleje og hjælp, sygedagpenge, sygehusforbrug. Der følges op på udgiftstrækket 3 og 12 måneder efter afslutning af rehabiliteringsforløbet At der gennemføres kompetenceudvikling, som understøtter det teoretiske grundlag og den sundhedspædagogiske praksis med inddragelse af borger og pårørende At der indgås samarbejdsaftaler og udarbejdes arbejdsgange for det tværfaglige samarbejde, og at centrale aktører i Sønderborg Kommune i januar 2015 vurderer, at der er skabt organiserings- og samarbejdsformer, som har fremmet det tværfaglige samarbejde. På baggrund af succeskriterierne udarbejdes en detaljeret evalueringsplan (se evt. tidsplanen side 24). Status for 2012 Rehabiliteringsteamet i Sundhedscentret Antal borgere Antal borgere henvist til rehabiliteringsforløb hjerte/diabetes/kol/livsstil 327 Antal borgere i forløb med sundhedsvejledning 388 Antal borgere i Lær at leve med kronisk sygdom/lær at tackle kroniske smerter 47 10

12 To fokusområder skaber resultaterne I forbindelse med implementering af handleplanen er det nødvendigt at fokusere på to områder, der afhængigt af hinanden vil danne fundamentet for at opnå de ønskede resultater set i relation til borgeren, medarbejderen samt økonomi og ressourcer. Det ene fokusområde rettes mod medarbejderne i forhold til kompetence og faglighed. Men også kulturen i organisationen er af afgørende betydning for medarbejderens tilgang til borgeren og for det tværfaglige samarbejde. I forbindelse med paradigmeskiftet ses kompetenceudvikling som en forandringsproces. Det andet fokusområde rettes mod organisationens struktur og indsatser i forhold til borgerens forløb gennem en rehabiliteringsindsats. Hvad skal der ske, hvordan, hvornår, hvem er involveret, hvilke roller samt ansvarsfordeling. Kultur, faglighed og kompetencer Resultat Borgeren: Et selvstændigt og meningsfuldt liv Øget eller bevaret funktionsevne, mestringsevne og livskvalitet Struktur og indsatser Samarbejdsaftaler Forebyggelsesindsatser Økonomi og ressourcer Effektive og effektfulde rehabiliteringsforløb. Medarbejderen: Tværfagligt samarbejde Trivsel Kilde:Type2dialog 11

13 Fokusområde: Kultur, faglighed og kompetencer Rehabilitering kræver en rehabiliterende adfærd hos medarbejderen og sker ud fra en grundlæggende antagelse om, at alle borgere helst vil klare sig selv uden hjælp fra andre. Med udgangspunkt i borgerens ønsker og behov sættes der mål og arbejdes ud fra hjælp til selvhjælp og fokus rettes mod borgerens muligheder og ressourcer med henblik på, at borgeren bevarer og/eller forbedrer sin funktions- og mestringsevne - og dermed bevarer eller opnår et selvstændigt og meningsfuldt liv. En stærk monofaglighed er en forudsætning for at indgå i det tværfaglige samarbejde. Det tværfaglige samarbejde er en nødvendighed for at opnå et helhedssyn på borgeren, og at borgeren får oplevelsen af et sammenhængende forløb. Grundlaget for at kunne lykkes med en tværfaglig, sundhedsfremmende og rehabiliterende tilgang er et fælles fundament og et fælles sprog. Der udarbejdes med udgangspunkt i ovenstående en beskrivelse af det teoretiske grundlag og den pædagogiske praksis for forebyggelsesindsatserne i Sundhedscentret - et fælles fundament og fælles sprog, som indsatserne baseres på. Det teoretiske grundlag og den pædagogiske praksis vil tage udgangspunkt i funktions- og mestringsevnebegrebet og indeholde beskrivelse af de sundhedspædagogiske metoder og tilgange, som skal involvere og sætte borgeren i centrum. Medarbejderen bliver sundhedscoach i borgerens forløb. Kompetenceudviklingen i 2013 og 2014 i Sundhedscentret vil tage udgangspunkt i det teoretiske grundlag og den pædagogiske praksis, og følgende emner kan tænkes ind: Funktionsevne (ICF modellen) Sundhedspædagogiske metoder og værktøjer Coaching Retningsgivende mål omsat til en rehabiliteringsplan Vidensdeling og udvikling af det tværfagligt samarbejde Fundamentale værdier i Sønderborg Kommune (implementering af den igangsatte værdiproces). Kultur, faglighed og kompetencer Målgruppen for kompetenceudvikling kan, når det er relevant, udvides med udvalgte nøglepersoner i socialpsykiatrien, handicap, hjemmesyge- og sundhedsplejen samt Jobcenteret. 12

14 Fokusområde: Struktur og indsatser Som et led i implementeringen af handleplanen for kronikerområdet vil der under overskriften struktur og indsatser være fokus på to initiativer: Samarbejdsaftaler Forebyggelsesindsatser i Sundhedscentret. Struktur og indsatser Samarbejdsaftaler Forebyggelsesindsatser Samarbejdsaftaler I relation til de strategiske fokusområder i rehabiliteringsstrategien er samarbejdsprocesser, sammenhæng og koordination nøgleord for rehabilitering, hvorfor koordinering vil få stor betydning for at opnå de ønskede resultater. Derfor vil der i forbindelse med implementeringen være fokus på koordinering af arbejdet ved hjælp af samarbejdsaftaler og fælles arbejdsgange, der bidrager til en mere systematisk og integreret rehabiliteringsindsats på tværs af fagområder. Initiativerne er nærmere beskrevet på side 14. Forebyggelsesindsatser i Sundhedscentret Det fremgår af rehabiliteringsstrategien at der i forbindelse med handleplanens implementering vil ske en omlægning af Sundhedscentrets indsatser i henhold til: At tilrettelægge rehabiliteringsforløb efter andre kriterier end sygdomsdiagnoser En evt. udvidet opgavevaretagelse i forbindelse med nye målgrupper og indsatser. Der vil endvidere være særligt fokus på en højere grad af integration af frivillighedsområdet og Sundhedscentrets indsatser. De fremadrettede initiativer er nærmere beskrevet på side

15 Samarbejdsaftaler Udgangspunktet for det gode rehabiliteringsforløb er, at der er tale om en koordineret, sammenhængende og vidensbaseret indsats. Derfor er det fremadrettet et mål at arbejde med formaliserede samarbejdsaftaler. Arbejdet med formaliserede samarbejdsaftaler skal afklare følgende: Værdier, der skal lægges til grund for samarbejdet Arbejdsdelingen Aftale omkring udveksling af information Aftale om håndtering af overgange. Der vil blive arbejdet med samarbejdsaftaler med flere aktører og evt. på flere niveauer: Interne samarbejdsaftaler med kommunale aktører Samarbejdsaftaler med sygehuse og praktiserende læger Samarbejdsaftaler med andre eksterne aktører fx frivillige foreninger. 14

16 Forebyggelsesindsatser i Sundhedscentret Kommunens forebyggelsesopgaver omfatter både en borgerrettet indsats, der skal forebygge sygdom og ulykker og en patientrettet indsats, der skal forebygge, at en sygdom udvikler sig yderligere og begrænser eller udskyder komplikationer. Den borgerrettede forebyggelse udgør et fundament, og den patientrettede forebyggelse kan ses som et supplement til den borgerrettede forebyggelse. Der kan på denne baggrund være gevinster ved i høj grad at samtænke indsatserne i den borgerrettede forebyggelse med den patientrettede forebyggelse. Forebyggelsesindsatser vil ofte indgå i et rehabiliteringsforløb til borgere med kroniske sygdomme - enten som en enkeltstående indsats eller som et led i et samlet rehabiliteringsforløb på tværs af fagområder. Handleplanen vil føre til, at de nuværende diagnoserettede forløb i Sundhedscentret vil blive omlagt. Henvisningsprocedurer, målgrupper og indhold vil blive ændret. På den måde udgør handleplanen også en virksomhedsplan for de samlede forebyggelsesindsatser i Sundhedscentret. Det vil fremadrettet være borgerens funktionsevne, mestringsevne og udviklingspotentiale, der er i fokus, og som afgør om borgeren er i målgruppen for en visiteret forebyggelsesindsats. Det vil sige, at målgruppen ikke alene er borgere, der har en kronisk sygdom, men også borgere med fx kræftsygdomme samt borgere, der har en risikoadfærd eller er særligt sårbare. Kronisk sygdom i sig selv fører således ikke til, at borgeren er i målgruppen for forebyggelsesindsatser i Sundhedscentret. Sundhedscentret tilbyder fremadrettet to typer forebyggelsesindsatser: Åbne forebyggelsestilbud (se side 17) Visiterede forebyggelsesindsatser med særlige kriterier, hvor henvisning finder sted på baggrund af en sundhedssamtale (se side 18-19). Forebyggelsesindsatserne indeholder livsstilsinterventioner og/eller patientuddannelse samt opfølgning og fastholdelsestilbud. Forebyggelsesindsatserne tilrettelægges efter målgruppens behov i grupper eller individuelt og foregår i Sundhedscentret og i andre lokaliteter, fx Sundhedshuset i Nordborg. 15

17 Procedure for henvisning/henvendelse Henvisning/henvendelse til Sundhedscentrets forebyggelsesindsatser både åbne tilbud og visiterede forebyggelsesindsatser kan ske fra: Borgere Praktiserende læge Sygehus Kommunale enheder/forvaltninger. Henvisningen til de visiterede forebyggelsesindsatser sker på baggrund af en individuel sundhedssamtale og stratificering, hvor der tages udgangspunkt i personens funktionsevne, mestringsevne og udviklingspotentiale. I den forbindelse vil en model for stratificering, der kan anvendes som redskab i forbindelse med henvisning til og vurdering i forbindelse med sundhedssamtalen, blive afprøvet og evt. videreudviklet. 16

18 Åbne forebyggelsesindsatser i Sundhedscentret Målgruppe: Alle borgere Indhold: Rygestop Alkoholrådgivning Café- og temamøder, fx om kost og fysisk aktivitet Netværk/frivillige. 17

19 Visiterede forebyggelsesindsatser i Sundhedscentret Målgruppe: Borgere, som har eller er i risiko for at få betydelige begrænsninger i sin funktionsevne og/eller mestringsevne, herunder evnen til at varetage egen sundhed* pga. kronisk sygdom, kræftsygdomme eller risikoadfærd og sårbarhed Borgere, der samtidig har potentiale for at udvikle funktions- og mestringsevnen, herunder evnen til at varetage egen sundhed. Borgeren kan være i målgruppen i tre forskellige situationer: Pludseligt funktionstab f. eks. i forbindelse med akut opstået sygdom Langsomt funktionstab Forventeligt funktionstab. Eksklusionskriterier: Borgere, der ved egen indsats kan genvinde, bevare eller udvikle funktionsevnen Borgere, der har et dækkende tilbud i andet regi Borgere, der har brug for indsatser, som er aftalt varetaget i andet regi, fx patientrettet forebyggelse i sygehusregi Borgere, hvor den fysiske og/eller den psykiske svækkelse er så væsentlig, at der ikke er et reelt udviklingspotentiale. Formål: At borgere med kroniske sygdomme opnår eller bevarer et selvstændigt og meningsfuldt liv, herunder: Øger eller bevarer funktionsevnen Øger eller bevarer mestringsevnen (fx opnår en øget motivation for at varetage egen sundhed). * fx ICF-klassifikation d570 18

20 Visiterede forebyggelsesindsatser i Sundhedscentret Indhold: Uddannelse mestring af den fysiske, psykiske og sociale livssituation Gruppebaseret Fysisk aktivitet Gruppebaseret Mental sundhed Individuel vejledning Gruppebaseret Social sundhed Individuel vejledning Gruppebaseret Kost Individuel vejledning Gruppebaseret. Henvisningen til de visiterede forebyggelsesindsatser sker på baggrund af en individuel sundhedssamtale og stratificering, hvor der tages udgangspunkt i personens funktionsevne, mestringsevne og udviklingspotentiale. Den fagperson, der deltager i sundhedssamtalen, fungerer som kontaktperson i borgerens forløb. Specifikke kriterier for hver af de visiterede forebyggelsesindsatser vil blive beskrevet i et indsatskatalog, se evt. tidsplanen side

21 Kapacitet - Forebyggelsesindsatser i Sundhedscentret Den fremtidige kapacitet for forebyggelsesindsatser i Sundhedscentret vil være: Kapacitet i forebyggelsesenheden Åbne tilbud 280 borgere pr. år Sundhedssamtaler og visiterede indsatser - Individuelle forløb:370 borgere - Gruppeforløb: 810 borgere 1180 borgere pr. år Total 1460 borgere pr. år* * Hertil kommer café- og temamøder, netværk og frivillige (5 timer pr. uge) Kapacitet i træningsenheden - forebyggelsesindsatser Træningsforløb 1180 borgere pr. år** ** Træningsindsatsen vil som udgangspunkt være et supplement til indsatser i forebyggelsesenheden 20

22 Flowchart - Forebyggelsesindsatser i Sundhedscentret Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 4 Fase 5 Fase 6 (Fase7) Henvisning/ henvendelse: Borger Praktiserende læge Sygehus Kommunale enheder/forvalt ninger Vurdering Vurdering af om kriterier er opfyldt. Egen indsats Eksterne aktører Kommunale enheder og forvaltninger (anden eller parallel indsats) Opfølgningssamtale Fokus på fortsat fastholdelse af livsstilsændringer efter afslutning af rehabiliteringsforløbet. Sundhedssamtale Vurdering af funktionsevne, mestringsevne og potentiale Individuel plan for rehabiliteringsforløbet udarbejdes sammen med borger. Afslutningssamtale Fokus på fastholdelse af livsstilsændringer efter afslutning af rehabiliteringsforløbet. Opfølgningssamtale Status for borgerens situation og justering af den individuelle plan for rehabiliteringsforløbet. Visiterede forebyggelses indsatser: Uddannelse Fysisk aktivitet Mental sundhed Social sundhed Kost Eksterne aktører Patientforeninger Frivillige foreninger Fitnesscenter Foreningsliv Selvtræning AOF Netværks-dannelse Andet Øget eller bevaret funktionsevne, mestringsevne og livskvalitet. Åbne forebyggelsestilbud: Rygestop Alkoholrådgivning Café- og temamøder Netværk/frivillige 21

23 Organisering i implementeringsfasen Styregruppe: Chefgruppen i Social og Sundhed fungerer som styregruppe, der følger op på og evaluerer implementeringsplanen. Chefgruppen har beslutningskompetencen for implementeringen. Arbejdsgruppe: Der skal nedsættes en arbejdsgruppe bestående af medarbejder- og ledelsesrepræsentanter fra: Sundhedscentret - Forebyggelsesenheden og Træningsenheden Sundheds- og Hjemmesygeplejen Handicap Psykiatri- og Udsatte Jobcenteret Kultur og Fritid Forvaltningen Social og Sundhed. Repræsentanterne udpeges af lederen for hvert område. Distriktslederen for Sundhedscentret er tovholder for arbejdsgruppen. Arbejdsgruppens opgave er at sikre videreudvikling, justering og koordinering af handleplanens initiativer, herunder præcisere valg af målinger af effekt samt give input til styregruppen. 22

24 Kommunikation Der vil blive udarbejdet en kommunikationsstrategi målrettet intern og ekstern kommunikation - såvel skriftligt som mundtligt. Følgende interessenter er aktuelle: Politikere Sygehuse og praktiserende læger Pårørende Presse Interessenter Borgere Samarbejdspartnere i kommunen Medarbejdere Ældreråd Handicapråd Frivillighedsråd Foreninger Kommunikationsstrategi og materialer skal udarbejdes, herunder: Pressestrategi de gode historier i pressen Sønderborg Kommunes hjemmeside Informationsmateriale til borgere, pårørende og samarbejdspartnere De gode historier ud i organisationen og omverdenen. 23

25 Tidsplan for implementering Nedenstående skitseres en tidsplan for aktiviteter på et overordnet niveau. Tidsplanen illustrerer de planlagte aktiviteter som skal finde sted i 2013 og Hverdagsrehabiliteringsaktiviteter 2. kvartal kvartal kvartal kvartal kvartal kvartal Kvartal kvartal 2015 Etablering af arbejdsgruppe Udarbejde beskrivelse af teoretisk grundlag og pædagogisk praksis for forebyggelsesindsatser, herunder stratificeringsmodel Udarbejde kvalitetsstandard for forebyggelsestilbud i Sundhedscentret Udarbejde indsatskatalog for forebyggelsesindsatser i Sundhedscentret Implementering af nye arbejdsgange mv. Tilpasse CSC til indsatskatalog for forebyggelsestilbud og arbejdsgange i Sundhedscentret Implementere elektronisk kommunikation (herunder henvisning) til forebyggelsesindsatser i Sundhedscentret Opstart af nye forebyggelsesindsatser i Sundhedscentret Planlægning Udarbejde evalueringsdesign Dataindsamling Evaluering Udarbejde kommunikationsplan Kommunikation Udarbejde kompetenceudviklingsplan Kompetenceudvikling Udarbejde samarbejdsaftaler Involvering af foreninger 24

26 Konklusion og perspektivering Implementering af handleplanen vil medføre en væsentlig forandringsproces og kursændring. Der er mange brikker, der skal flyttes, ændres og falde i hak. Samarbejdet på tværs af fagområder vil blive formaliseret. Der vil blive arbejdet målrettet med at bygge bro og integrere Sundhedscentret med frivillighedsområdet og foreningslivet. Sundhedscentrets rolle og forebyggelsesindsatserne vil blive markant anderledes end i dag. Forebyggelsesindsatserne vil - i langt højere grad end i dag - være tilpasset den enkeltes behov. Forløbet vil derfor være en samarbejdsproces mellem borgeren, evt. pårørende og fagprofessionelle. At Sundhedscentret ikke skal tilbyde diagnoserettede rehabiliteringsforløb til udvalgte diagnosegrupper, er ikke ensbetydende med, at borgere med KOL, hjertesygdom og diabetes ikke længere har mulighed for at få forebyggelsestilbud i Sundhedscentret. Men der vil være borgere, der klarer sig så fint i hverdagen, at de ikke har behov for kommunale forebyggelsesindsatser - til trods for, at de har en af disse sygdomme. Omlægningen af Sundhedscentrets forebyggelsesindsatser betyder på den anden side også, at borgere med andre sygdomme end KOL, hjertesygdom og diabetes vil få lige adgang til at få et forebyggelsestilbud hvis de har behov for det. Det er kort sagt mere sundhed for pengene. 25

27 Titel: Handleplan for kronikerområdet udmøntning af rehabiliteringsstrategien, marts 2013 Udviklingsproces: Handleplanen er udarbejdet i et bredt samarbejde på tværs af afdelingerne i Social og Sundhed samt Jobcenteret. Handleplanen er udarbejdet som et led i projektet forstærket indsats til borgere med kronisk sygdom Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse har bevilget puljemidler til projektet. Godkendelse: Handleplanen er godkendt af Sundhedsudvalget den 7. maj