Kvalitetsstandard Sygepleje Kvalitetsstandard Lovgrundlag Sundhedsloven 138 og 139 Servicelovens 112 (Særlige personlige hjælpemidler) Servicelovens 122 (Sygeplejeartikler) Serviceloven 119,120 (palliation og orlov) Visitation Alle kan henvende sig direkte til Sundhed & Omsorgs Visitation, der har bevillingskompetencen. Sygeplejen kan iværksætte akutte indsatser. Målgruppe Borgere, der efter en individuel vurdering, har begrænsninger i forhold til at varetage de behandlings og plejemæssige personlige opgaver og hvor der ikke er andre tilbud, der kan dække borgerens behov. Borgere der har behov for støtte og vejledning til at bevare eller genvinde evnen til at mestre egenomsorgen og opnå størst mulig selvhjulpenhed Borgere der er henvist til sygepleje af læge Borgere der er i risiko for indlæggelse eller genindlæggelse Borgere der ikke kan benytte andre tilbud, herunder dosisdispensering/velfærdsteknologiske løsninger. Borgere med alvorlig, livstruende, uhelbredelig sygdom med forventet kort levetid og hvor behandlende læge har fremsendt dokumentation herfor. Sundhed & Omsorgs kvalitetsmål At borgerens egne- samt netværkets ressourcer inddrages At indsatser leveres patientsikkert At indsatserne koordineres med andre samarbejdspartnere mhp at sikre kontinuiteten. At indsatserne udføres efter gældende procedurer, retningslinjer og lovgivning At indsatser iværksættes med respekt for borgerens ret til selvbestemmelse og på baggrund af borgerens informeret samtykke At forebygge indlæggelser og genindlæggelser At forebygge tab af funktionsevne og sundhedstilstand ved akut opstået sygdom Telefon 76 16 16 16 www.esbjergkommune.dk
Borgerens kvalitetsmål Indsatsområder At borgerens egne/netværkets ressourcer inddrages i indsatserne, således at borgeren har mulighed for at mestre egenomsorg. At borgeren oplever tryghed At borgeren oplever helhed og kontinuitet i opgaven. At borgerens egne værdier respekteres. At borgeren oplever, at være informeret om procedurer og observationer Alle indsatser består af sygeplejefaglig udredning, behandling og pleje, sundhedspædagogiske indsats, opfølgning og dokumentation Kommunen levere vederlagsfrit de sygeplejeartikler der indgår i indsatsen. Retningslinjer for anvendelse af sygeplejeartikler fremgår af de sygeplejefaglige standarder/instrukser. Når borgeren igen selv kan varetage opgaven og indsatsen ophører fra Sygeplejen, ophører kommunens forpligtigelse til at levere sygeplejeartikler. Sygeplejen kan deltage i opfølgende hjemmebesøg sammen med borgerens egen læge. Sygeplejen kan efter bestilling fra institutioner i andre forvaltninger levere sygeplejefaglige indsatser samt oplæring af personale. Aftalen herom er beskrevet i Samarbejdsaftalen. Sygeplejen vurderer i hvilket omfang det er fagligt forsvarligt, at der kan ske delegation/videregivning af sygeplejeindsatser til øvrige plejepersonaler. Det er kompleksiteten i opgaveløsningen samt borgerens helbredssituation der afgør om indsatsen eller dele heraf kan videredelegeres til andre faggrupper der er instrueret i opgaven. Indsatserne der videredelegeres sker jf. retningslinjer for delegation samt de faglige standarder. Borgeren orienteres om andre sundhedsfremmende tilbud i kommunen, i det omfang det er relevant, i forhold til borgerens helbredsmæssige problemer. Sygeplejeklinikker: Borgere der er bevilget indsats efter Sundhedslovens 138 og som selv er i stand til eller bliver i stand til at opsøge Sygeplejeklinikken, får leveret indsatsen i klinikken. - 2 -
Der ydes ikke tilskud til transport til og fra sygeplejeklinikkerne. Borgerens begrænsninger og ressourcer vurderes ud fra behov og problemstillinger i relation til de 12 sygeplejefaglige problemområder: - Funktionsniveau - Bevægeapparat - Ernæring. - Hud og Slimhinder. - Kommunikation. - Psykosociale forhold. - Respiration og cirkulation. - Seksualitet. - Smerte og sanseindtryk. - Søvn og hvile. - Viden og udvikling. - Udskillelse af affaldsstoffer - Medicinhåndtering Sygeplejefaglig udredning Udredning af borgerens egenomsorgsevne, ressourcer, begrænsninger, motivation og rehabiliteringspotentiale. Indsatsen indeholder Udrede borgernes egenomsorgsevne, rehabiliteringspotentiale og helbredsmæssige forhold Udredningen inddrager borgerens egne/netværkets ressourcer Udredning foregår efter gældende faglige standarder/procedure. Sygeplejeindsatserne koordineres med andre samarbejdspartnere Vurdering af anvendelse af teknologiske muligheder Afklaring af behov for sygeplejens deltagelse i praksislægens opfølgende hjemmebesøg ( 102) Besøg fordeles efter en individuel vurdering af behovet. Indsatsen bevilges på to niveauer ud fra kompleksiteten i borgerens situation og behov. Indsatsen er tidsbegrænset - 3 -
Indsatsen afsluttes med vurdering og dokumentation af udredningen. Enkel: 1-2 besøg i hjemmet/sygeplejeklinikken i alt. Anvendes hvor der er behov for enkeltstående indsatser fx udredning af enkeltstående sygeplejefaglige problemer Kompleks: Flere gang ugentlig eller daglige besøg i hjemmet/sygeplejeklinikken. Anvendes hvor der er behov for kompleks sygeplejefaglig udredning. Udvikle egenomsorgsevne Indsats med henblik på at udvikle borgerens egenomsorgsevne Indsatsen indeholder: Undervisning/rådgivning til borger og pårørende i forbindelse med sygdom/handicap Rådgivning/vejledning i forhold til kost og ernæring Rådgivning/vejledning i forhold til rusmidler/medicinsk behandling Hjælp til at strukturere bruger/pårørende indsats i sygdomsforløbet Oplæring i brug af behandlingsredskaber/hjælpemidler/velfærdsteknologi Oplæring i behandling af midlertidig eller kronisk lidelse (behandling, undersøgelse, kontrol) Samtale i forbindelse med tab Information om andre relevante offentlige tilbud Rådgivning og vejledning kan foregå via telefon/velfærdsteknologiske løsning. Praktiserende læger og andre kan inddrages i komplekse situationer Indsatsen er tidsbegrænset Enkelt: 1-4 besøg i hjemmet/ sygeplejeklinikken ugentlig. - 4 -
Anvendes hvor der er behov for enkeltstående indsatser Kompleks: Daglige/flere daglige besøg i hjemmet/ sygeplejeklinikken Behandling Indsats med henblik på at sikre/udføre behandling og personlige plejeopgaver, der relaterer sig til den sygeplejefaglige behandlingsindsats, sammen med/for borgeren Indsatserne indeholder: Rådgivning om hensigtsmæssig tilrettelæggelse og udførsel af indsatsen Lægeordinerede undersøgelser og test der er nødvendige for at sikre den rette behandling. Instrumentel behandling og pleje Vurdering af- og oplæring i anvendelse af velfærds teknologiske løsninger. Koordinering, opfølgning, observation og kontakt til læge/sygehus Rådgivning og vejledning vedrørende behandling og pleje Herudover kan særlige opgaver løses i samarbejde med sygehus/praktiserende læge under forudsætning af oplæring af personalet og patientsikkert beredskab. Indsatsen i forbindelse med behandling og pleje indeholder: 3. Ernæring Sondeernæring Parenteral ernæring IV-væske Ernæringsindsats/ernæringsscreening 4A. Hud og Slimhinder Sårpleje 4B. Hud og Slimhinder Lægeordineret hudpleje Vaginal- og blæreskylning 6. Psykosociale forhold - 5 -
Støtte og struktur til at mestre egenomsorgen 7. Respiration og cirkulation Pleje og behandling med ilt og sug Behandlingsmasker ved lungeproblemer Pleje og behandling i forbindelse med tracheostomi Kompressionsbehandling 9. Smerte og Sanseindtryk Rådgivning og vejledning 10. Søvn og Hvile Rådgivning og vejledning 12. Udskillelse af affaldsstoffer Peritonialdialyse Udskillelses af affaldsstoffer Kateterisation ( SIK / RIK) Kateterbehandling og pleje Stomibehandling og pleje Indsatsen bevilges på tre niveauer ud fra kompleksiteten i borgerens situation og behov Enkel: 1-4 ugentlige besøg i hjemmet/sygeplejeklinikken Moderat: Dagligt besøg i hjemmet/sygeplejeklinikken Kompleks: Besøg flere gange dagligt i hjemmet/sygeplejeklinikken Palliation Palliation er en individuel indsats som justeres løbende i samarbejde med borgeren og pårørende Egen læge og sygeplejersken udgør tilsammen behandlerteamet omkring den enkelte borger og deres pårørende. Lindrende fysioterapeutbehandling kan foregå efter henvisning til praktiserende fysioterapeut. Behandlingen kan foregå i eget hjem eller på klinik, alt efter hvad der er mest hensigtsmæssigt. Den palliative indsats kan være i form af Sygepleje: - 6 -
Behandling Medicinadministration Medicindispensering Sygeplejeartikler m.m. jf. SL. 122 Koordinering i forhold til andre indsatser: Hjælpemidler f.eks. plejeseng, toiletforhøjer, specialmadras Boligindretning iht. SL. 116 Plejeorlovsordning iht. SL. 119 Pasningsordning iht. SL. 118 Afløsning af pårørende Aflastningsophold i midlertidig plejebolig Fast vagt i hjemmet Dækning af egenbetaling for lindrende fysioterapi jf. SL 122 Koordinering af indsatser med andre eksterne samarbejdspartnere Praktisk hjælp Personlig hjælp Træning efter Serviceloven 86 Sygeplejen vurderer/justerer/dokumenterer løbende ændringer i pleje- og behandlings-behovet hos borgeren. Der vurderes på både fysiske, psykiske og sociale forhold i samarbejde med borger, pårørende, visitation, plejepersonale og egen læge. I samråd med egen læge justere den palliative behandling og løbende vurdere, om der er behov for at inddrage Det Palliative Team. Koordinere udskrivelse fra stamafdeling i henhold til samarbejdsaftalen om alvorligt syge og døende. Kontakt til sygehuset ved indlæggelser på stamafdeling. Ved eventuel udskrivningskonference kan sygeplejersken og eventuelt egen læge/visitation deltage i tværfaglig udskrivningskonference. Før bevilling af plejeorlov skal der foretages en vurdering af om kriterierne er opfyldt. Bl.a. skal borgerens egen læge have udfærdiget forslag til socialmedicinsk sagsbehandling (LÆ 165) Uanset at borgeren har valgt forskellige leverandører til indsatserne efter Serviceloven, er det leverandøren af sygepleje, der er ansvarlig for koordinering med andre faggrupper og eksterne samarbejdspartnere. - 7 -
Indsatsen bevilges på to niveauer ud fra kompleksiteten i borgerens situation og behov Enkel: 1-2 besøg pr uge efter aktuelt behov Kompleks: En til flere gange i døgnet, efter aktuelt behov. Medicindispensering Indsats med henblik på at sikre/udføre opgaver omkring medicinsk behandling sammen med/for borgeren. Indsatsen i forbindelse med medicindispenseringen kan, efter aftale med borgeren og evt. borgerens praksislæge, indeholde: Modtagelse af medicinordination Medicinbestilling Modtagelse af medicin Opbevaring af medicin Dispensering af medicin Opfølgning, observation og kontakt til læge/sygehus. Rådgivning og vejledning. Vurdering af om borgerne kan overgå til dosisdispensering. Vurderingen foregår i samarbejde med praktiserende læge. Løbende vurdering af om borgeren/netværk igen selv kan varetage opgaven Efter lægeordination eller behov. Indsatsen gives hver 14. dag, og kan leveres ud fra en konkret individuel vurdering. Indsatsen kan leveres i borgerens eget hjem/sygeplejeklinik Medicinadministration Indsats med henblik på at sikre/udføre opgaver omkring medicinsk behandling sammen med/for borgeren. Indsatsen indeholder: Administration af medicin Opfølgning, observation og kontakt til læge/sygehus. Rådgivning om hensigtsmæssig tilrettelæggelse og udførsel af indsatsen. - 8 -
Vurdering af anvendelse af teknologiske muligheder Generel rådgivning og vejledning. Efter lægeordination. Indsatsen bevilges på tre niveauer ud fra kompleksiteten i borgerens situation og behov Let: 1-4 ugentlige besøg i hjemmet/sygeplejeklinikken Moderat: Daglige besøg i hjemmet/sygeplejeklinikken Omfattende: Besøg flere gange dagligt i hjemmet/sygeplejeklinikken Borgerens mulighed for at bytte indsats Indsatserne justeres løbende, så de svarer til borgerens behov. Indsatserne kan ikke byttes Krav til leverance Nye sygeplejefaglige indsatser iværksættes efter behov eller aftale med henvisende læge Akut indsatser kan iværksættes straks eller inden 30 minutter. Fastlæggelse af tidspunkt aftales mellem borger og leverandør. Der må ikke forekomme aflysninger fra leverandørens side Flytning af indsatserne aftales mellem borger og leverandør. Uanset at borgeren har valgt forskellige leverandører til indsatserne efter 83 i Serviceloven, er det autoriseret sundhedspersonale, der er ansvarlig for koordinering med behandlende læge/sygehus og efterfølgende justering af indsatserne. Sagsbehandlingsfristen ved ansøgning om plejeorlov er 5 hverdage. Ved akut behov iværksættes orloven straks. Dokumentationskrav Sygeplejersker og social- og sundhedsassistenter har journalføringspligt, jf. bekendtgørelse nr. 3 af 2. januar 2013 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.). - 9 -
Der udarbejdes en plan for sygeplejeindsatsen ud fra de 12 sygeplejefaglige problemområder som er indeholdt i Sundhedsstyrelsens vejledning om sygeplejefaglige optegnelser. Sundhed & Omsorgs Standard for dokumentation skal følges. Opfølgning herunder justering og revisitation Leverandøren er forpligtet til at orientere Sundhed & Omsorgs Visitationsenhed om væsentlige ændringer i borgernes helhedssituation og dermed gøre opmærksom på et evt. behov for revisitation. Udarbejdet og Myndighed og Faglig udvikling december 2017 senest revideret af Politisk godkendt Sundhed og Omsorgsudvalget 16. april 2018-10 -