Borgerjournal Tove Jensen Møllebakken 23 1212 X-Købing CPR. nr. 050639-2020 Tlf.: 40111111 CAVE Dato: Sign. Dato: - - 9.9.15 4.9.15 Diagnose Smerter i ryg og knæ, BMI 38,4. Diabetes type II Sår på højre malleol SP Medicin: Borgeren doserer og administrerer selv medicinen. SP Egen læge: Lars Larsen, Højen12, Esbjerg tlf.: 32526305 Pårørende (Hvis borgeren ikke ønsker dette oplyst, noteres dette) Tilhøreforhold Telefonnummer Poul Jensen Ægtefælle 20212021 Martin Jensen Søn +32 2 233 08 11 Malene Krogh Datter 40123456 Kontaktperson Sundhedsteamet Lis Petersen, social- og sundhedsassistent Samtykke Beboeren har givet samtykke til PEM
Navn: Tove Jensen CPR. nr. 050639-2020 Indsatsområde: Vejrtrækning og kredsløb Sår på højre malleol Problem Mål Sygeplejehandlinger Dato og sign. Såret er overfladisk og let væskende. Sårkanten er rød og irriteret. Såret er ca. 2x2 cm. Såret tilses dagligt. Såret vaskes med vandhanevand Sårkanten smøres med zinksalve. Der påsættes en skumbandage med silikoneklæb.
Navn: Tove Jensen CPR. nr. 050639-2020 Indsatsområde: Indtagelse og udskillelse Urinveje Problem Mål Sygeplejehandlinger Dato og sign. Lider af urininkontinens. Hun har haft hyppige vandladninger. Ingen klage over svie Indsatsområde: Indtagelse og udskillelse BMI og Diabetes type II Problem Mål Sygeplejehandlinger Dato og sign. Vægten er stigende. Aktuelt er BMI 38,4 Har primo september fået konstateret Diabetes type II hos egen læge Opnå sygdomskendskab BS-måling x 2 Information og vejledning omkring sygdom, forebyggelse og behandling.
Navn: Tove Jensen CPR. nr. 050639-2020 Til et evt. nyt indsatsområde Indsatsområde: Problem Mål Sygeplejehandlinger Dato og sign.
Dag til dag notatark Navn: Tove Jensen CPR. nr. 050639-2020 Dato Daglig notat Sign
Medicinliste Navn: Tove Jensen CPR. nr. 050639-2020 Dato: Præparat Dosis 8.00 12.00 14.00 18.00 22.00 Gives for: 10.9.15 Tbl. Ibuprofen 400 mg 1 1 1 Smertestillende 10.9.15 Tbl Centyl m. KCl 1 tbl. 1 Vanddrivende 10.9.15 Tbl. NovoNorm 0,5 1 1 1 Stabiliserer blodsukker P.N. medicin Dato: Præprat Dosis 8.00 12.00 14.00 18.00 22.00 Gives for: 10.9.15 Tbl. Pinex 1 g max x 4 dagligt Smertestillende
Blodglucose Navn: Tove Jensen CPR. nr. 050639-2020 Rp. BS måling x 2 Dato Klokken BS Kommentar Sign.
Procedure ved skiftning af forbinding Gøre klar til skiftning af forbinding: Borgeren placeres, så vedkommende sidder behageligt, og du selv har en god arbejdsstilling. Afskærm dig mod sprøjt og stænk Tag låget af sårkassen. Håndhygiejne efter gældende principper. For at bevare forbindsstofferne rent, klargøres det nødvendige materiale. Vær opmærksom på, at materiale, der skal tilbage i sårkassen, ikke kommer i berøring med noget urent. Vær opmærksom på affaldsposens placering i forhold til rene materialer. Skiftning af forbinding: Tag handsker på. Fjern forbindingen. Inspicér den og læg den straks i affaldspose. Tag de beskidte hansker af og udfør ha ndhygiejne. Nye handsker tages på. Sår renses med vand fra vandhanen. Tappes fra hane som bruges regelmæssigt. Rest af zinksalve fjernes. Sår skiftes som beskrevet i plejeplan. Ny forbinding lægges på. Handsker tages af. Efter skiftning af forbinding: Oprydning, Affaldsposen lukkes og kasseres som husholdningsaffald. Håndhygiejne udføres. Sår og omgivelserne beskrives i plejeplan.
Borgerjournal Poul Jensen Møllebakken 23 1212 X-Købing CPR. nr. 150136-2121 Tlf.: 40111111 CAVE Dato: Sign. Dato: Diagnose 2. 4. 12 Højresidig apopleksi SP Medicin: Medicin bliver doseret i doseringsæske og udleveret SP Egen læge: Lars Larsen, Højen12, Esbjerg tlf.: 32526305 Pårørende (Hvis borgeren ikke ønsker dette oplyst, noteres dette) Tilhøreforhold Telefonnummer Tove Jensen Ægtefælle 20212021 Martin Jensen Søn +32 2 233 08 11 Malene Krogh Datter 40123456 Kontaktperson Sundhedsteamet Lis Petersen, social- og sundhedsassistent Samtykke Beboeren har givet samtykke til PEM
Navn: Poul Jensen CPR. nr. 150136-2121 Indsatsområde: Bevægelse og hvile Problem Mål Sygeplejehandlinger Dato og sign. Kraftnedsættelse og nedsat finmotorik i venstre side.
Navn: Poul Jensen CPR. nr. 150136-2121 Indsatsområde: Almen tilstand Problem Mål Sygeplejehandlinger Dato og sign. Har gennem den sidste uges tid klaget over træthed og svimmelhed.
Navn: Poul Jensen CPR. nr. 150136-2121 Til et evt. nyt indsatsområde Indsatsområde: Problem Mål Sygeplejehandlinger Dato og sign.
Dag til dag notatark Navn: Poul Jensen CPR. nr. 150136-2121 Dato Daglig notat Sign 17.9.15 Poul Jensen skal d. 1. 10. 2015 have taget faste blodsukker, fase kolesterol samt væsketal. SP
Medicinliste Navn: Poul Jensen CPR. nr. 150136-2121 Dato: Præparat Dosis 8.00 12.00 14.00 18.00 22.00 Gives for: 030412 Tbl. Cloriocard 75 mg 1 Trombocytfunktionshæmmende. 080412 Depottbl. Selo-Zok 100 mg 1 Antihypertensivum 080412 Tbl. Simvastetin 1 Sænkning af totalkolesterol PN medicin Dato: Præprat Dosis 8.00 12.00 14.00 18.00 22.00 Gives for:
Navn: Poul Jensen CPR. nr. 150136-2121 TOBS Skema TOBS værdi 0 - Normalt 1 - Advarsel 2 ustabilt 3 Alarm Respirationsfrekvens RF 10-16 RF 6-9 eller 17-20 RF 21 25 RF > 5 eller < 40 Systolisk Blodtryk SBT 100 SBT 80 99 SBT 70 79 SBT < 69 SBT 199 eller > 200 Puls P 50 89 P 40 49 eller P < 40 eller P > 130 90 109 110 129 Temperatur Tp 36 37,9 Tp 38 38,9 Tp 34 35,9 eller 39 39,9 Tp < 34 eller > 40 Bevidsthedsniveau Habituel Agiteret/ reagerer kun på tiltale Reagerer kun på smerte Ingen reaktion Måles efter ordination Sygeplejeske kontaktes Sygeplejeske kontaktes Læge/ spl kontaktes Observationsskema TOBS Dato / kl. Dato / KL. Dato / KL. Dato / KL. Dato / RF BT Puls Temp. Bevidsthedsniveau