Faxe Kommune. Region Sjælland

Sundhedsaftale for valgperioden 1. januar 2007 31. december 2009 (Bemærk: Denne skabelon skal anvendes ved indsendelse af sundhedsaftaler til Sundhedsstyrelsen. Når den udfyldte skabelonen indsendelse til Sundhedsstyrelsen må den ikke indeholde ændringer eller tilføjelser til skabelonen. Eventuelle frivillige aftaleområder må således ikke medtages i det indsendte.) Aftaleparter: Region: Versionsnummer: Kommune: 1 Faxe Kommune Region Sjælland (Første indsendelse af sundhedsaftalen har versionsnummer 1. Efterfølgende fremsendelser af ændrede versioner nummereres fortløbende) Indsendelsesdato: 29-03-2007 (Angiv dato for indsendelsen af sundhedsaftalen til Sundhedsstyrelsen. Bemærk, at den lovbundne maksimale sagsbehandlingstid på to måneder regnes fra datoen for Sundhedsstyrelsens afsendelse af kvitteringsskrivelse.) Bemærkninger: (Aftaleparterne kan benytte det nedenstående felt til korte bemærkninger til den fremsendte sundhedsaftale. Ved indsendelse af ændrede sundhedsaftaler skal det angives, under hvilke(t) krav der er foretaget væsentlige ændringer.) Indsatsområde 1: Udskrivningsforløb for svage, ældre patienter Krav 1. Hvordan parterne sikrer rettidig afklaring af den enkelte patients behov efter udskrivning fra sygehus, herunder koordinering af udskrivningstidspunkt og udskrivningsbetingede ydelser. Udgangspunktet for at få at vide, om det vil komme til at dreje sig om en kompliceret eller ukompliceret udskrivelse, er patientens funktionsniveau og behov for hjælp før den aktuelle indlæggelse. Det er derfor vigtigt, at der hurtigt skabes kontakt mellem sygehus og kommunen. Sygehuset sender derfor ved indlæggelsen en indlæggelsesadvis til Faxe Kommune for de patienter, der er kendt af Faxe Kommune. Denne sendes via fax til 56 71 16 67. Før afsendelsen skal sygehuset sikre sig patientens mundtlige samtykke. Ved indlæggelsen eller senest inden for 24 timer udfylder plejepersonalet på sygehuset første del af indlæggelsesadvis om den forventede indlæggelsestid og meddeler dette til Faxe kommune i de tilfælde, hvor patienten er kendt af kommunen i forvejen. Faxe Kommune forpligtiger sig til at give sygehuset de oplysninger, som er vedtaget i sundhedsaftale 2 indlæggelsesforløb. Faxe Kommune er samtidig forpligtet til at definere, om det drejer sig om en stærkt plejekrævende patient. Hvis en sygehusafdeling vurderer, at en indlagt patients funktionsniveau er ændret betydeligt i forbindelse med indlæggelsen, skal dette snarest muligt drøftes med Faxe Kommunes visitator,som kan kontaktes på tlf.nr. 56 20 34 30 1.1 Sygehusets ansvar Det er sygehusets ansvar at vurdere patientens funktionsniveau, at udarbejde genoptrænings- og behandlingsplaner og i dialog med Faxe Kommunes visitator vurdere, om der er behov for hjælpemidler, og om det eventuelt kan komme på tale, at der kan være behov for boligændringer 1

således, at Faxe Kommunes Hjælpemiddelteam kan arrangere et hjemmebesøg. Sygehuset skal desuden ud fra en lægelig vurdering afklare, hvornår patienten er færdigbehandlet. Sygehuset er forpligtet til at meddele Faxe kommune dette snarest muligt. Der må under sygehusopholdet ikke skabes forventninger hos patienten eller dennes pårørende om konkrete kommunale tilbud, som patienten rent faktisk ikke er blevet visiteret til, idet det er Faxe Kommune, der alene har kompetencen til at afgøre, hvilke foranstaltninger, der skal tilbydes patienten efter udskrivningen. 1.2 Kommunens ansvar Det er Faxe Kommunes ansvar konkret at vurdere og fastsætte omfanget af den genoptræning og hjælp, inkl. hjælpemidler, som patienten skal have efter udskrivningen (se i øvrigt sundhedsaftale 3 og 4 om træning og hjælpemidler). Faxe Kommune vil opretholde hjælp til patienten i det første indlæggelsesdøgn således, at patienter, der udskrives inden for samme døgn, kan udskrives til uændret hjælp. 1.3 Planlægning af ukomplicerede udskrivninger Planlægning af disse udskrivninger kan ske via en telefonisk dialog/konference mellem kontaktpersonen på sygehuset og Faxe Kommunes visitator. Ved stærkt plejekrævende patienter, hvor indlæggelsen varer over et døgn, skal sygehuset tage kontakt til Faxe Kommune Myndighed Pleje (Visitationsteam) minimum to hverdage før udskrivelsen for at meddele det forventede udskrivningstidspunkt. 1.4 Planlægning af komplicerede udskrivninger Når sygehuset: vurderer at der er sket væsentlige ændringer i patientens helbreds- og funktionsniveau har lagt en behandlingsplan og har en formodning om, hvordan patientens funktionsniveau vil være efter udskrivelsen indkalder sygehuset til en planlægningskonference. Denne skal ligge senest fem hverdage før forventet udskrivelse. I konferencen deltager relevante repræsentanter fra sygehus, Faxe Kommune, patienten og eventuelle pårørende. Formålet med konferencen er at indlede en dialog med patient og kommune på et tidligt tidspunkt om, at patienten ved udskrivelsen formentlig vil have behov for meget mere hjælp end før indlæggelse, evt. også boligskift eller boligændringer. Faxe Kommune vil så hurtigt som muligt efter konferencen gå i gang med at forberede udskrivelsen. Når patienten er ved at være klar til udskrivelsen, tager sygehuset kontakt til Faxe Kommunes Myndighed Pleje (Visitationsteam) på tlf.nr. 56 20 34 30 for at færdigmelde patienten samt følge op på de beslutninger, der blev vedtaget på planlægningskonferencen. Såfremt planlægningskonferencen har ligget tidligere end fem hverdage før udskrivningen, skal sygehuset tage kontakt til Faxe Kommunes Myndighed Pleje (Visitationsteam) senest tre hverdage, før patient bliver færdigmeldt. Såfremt færdigmeldte patienter alligevel ikke er klar til udskrivning på den færdigmeldte dato, er det vigtigt, at sygehuset husker at ændre patientens status i registreringssystemet samt at færdigmelde patienten ved fornyet forventet færdigbehandling. Det er også vigtigt at sygehusene omgående underretter Faxe Kommunes Myndigheds Pleje (Visitationsteam) om, at patienten ikke som aftalt bliver udskrevet på den færdigmeldte dato Det er sygehusets ansvar at indkalde de forskellige parter til planlægningskonferencen (relevante personer fra sygehuset, den kommunale visitator 1, patienten og eventuelle pårørende). Faxe Kommune skal indkaldes senest tre hverdage før afholdelsen af konferencen. For komplicerede udskrivelser samt for udskrivning af stærkt plejekrævende patienterne gælder, at patienterne som hovedregel ikke skal udskrives i weekender og på helligdage. Krav 2. Hvordan parterne sikrer, at relevant information formidles rettidigt til patienten og eventuelt pårørende samt til den praktiserende læge, kommunen og andre relevante aktører i forbindelse med 1 Det er visitators opgave at indkalde andre relevante kommunale repræsentanter, der skal deltage i konferencen. 2

udskrivning, og at parterne er tilgængelige for videre dialog og spørgsmål fra patienten. 2.1 Kontaktpersoner Faxe Kommunes Myndighed Pleje (Visitationsteam) vil, både i forhold til patienten/borgeren og sygehuset udpege en kontaktperson. Den kommunale kontaktperson er ansvarlig for at tilrettelægge en hensigtsmæssig udskrivelse og for koordinering internt i Faxe Kommune. Alle patienter får efter indlæggelsen tilknyttet en eller to faste kontaktpersoner, som er ansvarlige for kommunikationen med patienten, pårørende og kommunen. 2.2 Kommunikation mellem sygehus og kommune Kommunikation mellem sygehus og Faxe Kommune forudsætter som udgangspunkt, at patienten/borgeren har givet samtykke til at videregive oplysninger til kommunen. Ønsker borgeren ikke, at de underrettes, må sygehuset respektere patientens/borgerens ønske. Ved en uvarslet udskrivelse, hvor sygehuset ikke har fået spurgt patienten/borgeren, kan helbredsoplysninger, der er nødvendige for den videre behandling, efter en konkret vurdering videregives. Kommunikationen mellem sygehus og Faxe Kommune foregår primært via den kommunale kontaktperson og patientens kontaktperson/-personer på sygehuset. Faxe Kommunes Myndighed Pleje (Visitationsteam) kan kontaktes alle hverdage mellem 8 og 15. på tlf.nr 56 20 34 30 Det kommunale visitationsteam kan endvidere kontaktes via e-mail. E-mail sendes til kommunens visitationsenheds officielle e-mail-adresse miba@faxekommune.dk. Såfremt der skal sendes personfølsomme oplysninger, kræver det, at der etableres sikker kommunikation mellem region og kommuner. Sygehuset kan kontaktes i almindelig dagarbejdstid mellem 8 og 15. Kommunen får allerede via indlæggelsesadvis varsel om forventet indlæggelsestid. Det er vigtigt, at egen læge hurtigt efter udskrivningen får oplysninger om indlæggelsesforløb, behandling og medicin. Servicemålene for sygehusene er otte kalenderdage. Såfremt udskrivningsbrevet er skrevet ved udskrivelsen, medgives dette patienten. Ved udskrivningen informeres Faxe Kommune skriftligt om, hvilken medicin patienten skal have fremover, om pleje- og behandlingsplan, genoptræningsplan og eventuel ambulant kontrol. Patienten medgives udskrift af medicinstatus ved udskrivningen. Ukomplicerede udskrivelser Kontaktpersonen på sygehuset kontakter Faxe Kommunes Myndighed Pleje (Visitationsteam) på tlf.nr 56 20 34 30 og informerer om indlæggelsesforløb, plan for fortsat behandling, genoptræningsplan, mulighed for forebyggelse og egen indsats. Der aftales tidspunkt for udskrivelse og for genbestilling af pleje, praktisk hjælp, sygepleje og serviceydelser (madservice, indkøb) samt afhentning/levering af evt. ny medicin. Patienten medgives medicin så man sikrer sig, at der ikke sker et slip i den medicinske behandling. Faxe Kommunes Myndighed Pleje (Visitationsteam) etablerer/genbestiller ydelserne.. Visitationsteamet skal have modtaget henvendelsen fra sygehuset senest kl. 11 dagen før udskrivelsen. Komplicerede udskrivelser Sygehuset kontakter Faxe Kommunes Myndighed Pleje (Visitationsteam), når patientens behandlingsplan foreligger, og når det er kendt, at patientens funktionsevne er nedsat i så høj grad, at man kan forudse, at der vil ske en ændring af patientens behov for ydelser fra kommunen. Parterne aftaler, om der er behov for, at der holdes planlægningskonference. I visse tilfælde kan en telefonisk konference dække behovet for kommunikation. En eventuel planlægningskonference foregår på sygehuset. Ved planlægningskonferencen forudsættes det, at de personer, der deltager i konferencen fra sygehuset side, har indgående kendskab til patientens undersøgelses-, behandlings- og træningsforløb, inkl. 3

patientens aktuelle funktionsevne og behov for hjælpemidler. Faxe Kommunes visitator vil have indgående kendskab til kommunens serviceniveau og kompetence til at bevilge pleje-omsorgsydelser iht. kvalitetsstandarder samt til at indstille til korttids- og permanente almene boformer og genoptræningsforløb. Før konferencen udarbejder sygehuset en plejerapport og behandlingsplan, der indeholder oplysninger om indlæggelsesforløb. Denne sendes til Faxe Kommunes Myndighed Pleje (Visitationsteam) forud for konferencen. Forløbet af konferencen: Ved behov afholdes et kort formøde uden patient og pårørende, hvor det drøftes hvilke muligheder og løsninger, der kan tilbydes patienten. Sygehuspersonalet resumerer patientens helbredssituation, undersøgelses- og behandlingsforløb samt funktionsevne og den fremadrettede behandlings- og genoptræningsplan Patient og pårørende fremlægger problemer, behov og ønsker Faxe Kommunes visitator orienterer om den hjælp, som borgeren kan tilbydes i eget hjem samt om de øvrige behandlings-pleje-omsorgstilbud, der kan bevilges Dialog mellem parterne og afklaring af den fremtidige indsats samt aftale herom. Før udskrivningen følges planlægningskonferencen op af en telefonisk udskrivningskonference, som tidligere beskrevet, og patienten medgives medicin ved udskrivningen, så man sikrer sig, at der ikke sker et slip i den medicinske behandling. Krav 3. Hvordan parterne ved koordination af kapacitet m.v. sikrer, at patienterne kan udskrives fra sygehus hurtigst muligt efter, at de er færdigbehandlede. God koordination og sikring af, at patienten kan udskrives, når patienten er færdigbehandlet fordrer, at der tidligt indledes en dialog mellem sygehus og Faxe kommune. Som omtalt i krav 1 og 2 begynder dialogen, når sygehuset sender indlæggelsesadvis til kommunen. Ved udskrivningen skal dialogen mellem sygehus og region sikre, at der i efterforløbet ikke sker unødvendige genindlæggelser som følge af uhensigtsmæssige behandlings- og udskrivningsforløb. 3.1 Krav til sygehuset Patienten skal hurtigst muligt efter indlæggelsen visiteres til relevant behandlingsafsnit. Inden for 24 timer skal patienten vurderes af speciallæge, der skal udarbejdes en behandlingsplan, og patienten skal have tildelt en eller to kontaktpersoner. Under indlæggelsen skal sygehuset iværksætte nødvendig træning uden unødvendig ventetid som led i behandlingen under indlæggelsen. Sygehuset skal desuden overveje, om eventuelle forebyggende tiltag kunne have forhindret aktuelle indlæggelse, og om patienten vil kunne have gavn af at blive tilbudt en forebyggende indsats ved udskrivelsen enten i regionalt eller kommunalt regi. Under indlæggelsen skal patienten have hjælpemidler af tidssvarende kvalitet til rådighed med henblik på at afhjælpe midlertidige funktionstab. Patienten skal have tilstrækkelig information og vejledning i at anvende hjælpemidlerne under indlæggelsen. I specielle tilfælde kan der laves aftale om åben indlæggelse mellem Faxe Kommune og region, hvilket betyder, at patienterne under trygge forhold kan udskrives med den tryghed, der ligger i, at patienten hurtigt kan blive genindlagt ved behov. Efterbehandling, der kan forhindre unødvendige akutte indlæggelser, hører under sundhedsaftale 2 om indlæggelsesforløb. 3.2 Krav til kommunen For at patienten/borgeren kan blive udskrevet, kræver det, at Faxe Kommune kan stille forskellige ydelser til rådighed. Det drejer sig om kommunal hjemmepleje, hjælpemidler, træning, kommunale botilbud og tilbud om forebyggelse og sundhedsfremme. I denne forbindelse kan Faxe Kommune stille 4

følgende ydelser til rådighed; Kommunal hjemmepleje Personlig og praktisk hjælp Sygepleje Indsats døgnet rundt Støtte til døende Støtte til pårørende Hjælpemidler Dette område beskrives i sundhedsaftale 4 hjælpemiddelområdet. Træning Dette område beskrives i sundhedsaftale 3 træningsområdet. Kommunale botilbud Aflastningspladser/korttidspladser (midlertidige pladser) Plejeboliger Forebyggelse og sundhedsfremme Patientuddannelsen beskrives i sundhedsaftale 5 - Forebyggelse og sundhedsfremme Rygestop kurser beskrives i sundhedsaftale 5 - Forebyggelse og sundhedsfremme Krav 4. Hvordan parterne følger op på aftalen. Det er på nuværende tidspunkt kun få ting, der bliver registreret elektronisk. Det drejer sig om parametre som f.eks.: tid fra udskrivning til afsendelse af udskrivningsbrev til egen læge antallet af færdigbehandlede patienter indlæggelsestid for færdigbehandlede patienter Opfølgning på aftalen vil ske dels i forhold til ovennævnte parametre og dels gennem journalaudits som tilrettelægges nærmere. Arbejdsgruppens forslag til opfølgningsinitiativer er beskrevet i bilag 1.1 5

Indsatsområde 2 Indlæggelsesforløb Krav 1. Hvilke relevante oplysninger om patientens behov m.v., der skal udveksles mellem kommunen, den praktiserede læge og sygehuset; hvordan det sikres, at informationen leveres rettidigt; hvordan det sikres, at relevante informationer formidles til patienten; samt at parterne er tilgængelige for videre dialog og spørgsmål fra patienten. 1.1 Relevante oplysninger om patientens behov Ved en akut indlæggelse er oplysninger om patientens behov ikke tilstrækkelige for at en god og effektiv behandling kan iværksættes straks. Det vil derfor være mere hensigtsmæssigt, hvis man udvider begrebet til at omhandle relevante oplysninger i det hele taget. Ved alle akutte indlæggelser vil det være hensigtsmæssigt, hvis der ved indlæggelsen er oplysninger om: Patientens navn og cpr.nr. Kroniske sygdomme Medicin Hvis patienten indlægges via egen læge eller vagtlæge, skal oplysninger om disse ting skrives på indlæggelsessedlen eller, såfremt dette undtagelsesvist ikke er muligt, meddeles vagthavende læge på sygehuset telefonisk. Ved planlagte indlæggelser har sygehuset allerede de oplysninger, som de har behov for af medicinsk karakter. Såfremt patienten er kendt af kommunen, er relevante oplysninger, som kommunen har, oplysninger om: Funktionsniveau før indlæggelse Omfang af hjælp og støtte (omfang af hjemmepleje, sygepleje, hjælpemidler, mad service og patienten bor i plejebolig) Medicin ofte har hjemmeplejen oplysninger om al den medicin, patienten får inkl. håndkøbsmedicin Træning Pårørende, hvis patienten ikke selv er i stand til at give oplysning om dette Alle disse oplysninger er relevante både ved planlagte og akutte indlæggelser. 1.2 Sikring af at informationen leveres rettidigt Ved planlagte indlæggelser vil det være hensigtsmæssigt, hvis patienter, der er kendt af Faxe Kommune medbringer brugerbog eller resume fra omsorgssystemet med de relevante oplysninger, inkl. medicin. Ved akutte indlæggelser sender sygehuset hurtigst muligt et indlæggelsesadvis til Faxe Kommune, såfremt det skønnes sandsynligt, at patienten er i kontakt med den kommunale hjemmepleje. Plejepersonalet på sygehuset udfylder første del af indlæggelsesadvis med bl.a. patientens navn og cpr.nr. Denne sendes via fax til fax.nr. 56 71 16 67. Faxe Kommune Myndighed Pleje udfylder den resterende del af indlæggelsesadvis, som omfatter tildelte ydelser fra kommunen og en funktionsstatus før indlæggelsen og oplysninger om medicin. Faxe Kommune Myndighed Pleje vil sende den udfyldte indlæggelsesadvis retur til sygehuset elektronisk eller via fax inden 24 timer efter, at de har modtaget indlæggelsesadvis. Hvis patienten/borgeren er ukendt af kommunen, sendes indlæggelsesadvis retur til sygehuset med oplysning om, at patienten/borgeren er ukendt af Faxe Kommune. 1.3 Sikring af formidling og dialog med patienten Ved indlæggelse på sygehuset tildeles patienten en eller to kontaktpersoner inden for 24 timer, som er ansvarlig for, at patienten informeres om planlægning, undersøgelser, behandling m.m.. 6

Krav 2. Hvordan parterne forebygger uhensigtsmæssige akutte indlæggelser. Der henvises til regionale sundhedsplaner samt aftalen om forebyggelse samt appendiks. Arbejdsgruppen har endvidere i bilag 2.1 fremført nogle forslag til nedbringelse af uhensigtsmæssige akutte indlæggelser. Listen skal ikke betragtes som værende udtømmende, men et forslag til områder, hvor arbejdsgruppen finder, at mulighederne bør undersøges nærmere. Krav 3. Hvordan parterne følger op på aftalen For at kunne følge op på aftalerne er det nødvendigt at fastlægge, hvordan man skal følge op på disse. På nuværende tidspunkt er det kun få ting, der bliver registreret elektronisk. Når der i øvrigt bliver lavet forskellige kvalitetsmålinger på sygehusene, foregår det ved manuel registrering, der er meget ressourcekrævende. Den Danske Kvalitetsmodel vil blive indført i løbet af de næste par år. Om registreringen fortsat vil skulle foregå manuelt, når den bliver indført, er uvist. Det vil imidlertid være nødvendigt at kunne følge op på sundhedsaftalen allerede før, Den Danske Kvalitetsmodel bliver indført. Der gennemføres journalaudits to gange årligt, som tilrettelægges nærmere efterfølgende. Se bilag 2.2 for nærmere beskrivelse af journalaudit 7

Indsatsområde 3: Træningsområdet Krav 1. Den arbejdsdeling, som er aftalt mellem regionen og kommunerne i forhold til levering af genoptræning til patienter efter udskrivning fra sygehus samt beskrivelse af arbejdsdeling aftalt med tredje part. 1.1 Aftale vedrørende arbejdsdeling: Faxe Kommune overtager pr. 1. januar 2007 alt ambulant genoptræning som den efter sundhedsloven har myndighedsopgaven for. Eneste undtagelse er Specialiseret genoptræning, der ifølge loven skal varetages på et sygehus. 1.2 Afklaring af ambulant behandling/specialiseret genoptræning/almindelig genoptræning Der er udarbejdet vejledende katalog, hvor der er enighed mellem Region og Kommunerne om fordeling. 1.3 Beskrivelse af genoptræningstilbud De bilaterale sundhedsaftaler skal indeholde en beskrivelse af den enkelte kommunes genoptræningstilbud. Der er udarbejdet beskrivelser fra kommunerne. 1.4 Befordring Patientrettigheder er beskrevet i følgende: Sundhedsloven Kap. 53 172 Bekendtgørelse om ret til sygehusbehandling og befordring Kap 8. Vejledning om træning i kommuner og regioner Kap. 7. Faxe Kommune har Myndighedsansvaret og således også betalingsforpligtelsen. Ved behov for transport til specialiseret genoptræning meddeler sygehuset tid og sted til Faxe Kommunes Myndighed Pleje (Visitationsteam) på tlf.nr. 56 20 34 30, der sørger for bestilling. 1.5 Hjemmebesøg Der er flere former for hjemmebesøg: Hjemmebesøg som led i forberedelserne af udskrivning er som udgangspunkt alene kommunens opgave. Efter nærmere aftale kan sygehuset deltage i disse hjemmebesøg. Hjemmebesøg som led i udredningen eller den akutte genoptræning er en del af behandlingen under indlæggelse og alene sygehusets opgave. Efter aftale kan kommunerne deltage i disse hjemmebesøg. Krav 2. Hvordan parterne sikrer kommunikation mellem sygehuset, den praktiserende læge og kommunen i forbindelse med udskrivning fra sygehus af patienter med et genoptræningsbehov. Konkret skal aftalen fastlægge indholdet af en kontaktpersonordning. 2.1 Genoptræningsplan Sygehuset har ansvar for at udarbejde en genoptræningsplan på de patienter der efter kontakt med sygehuset har et lægefagligt begrundet behov for genoptræning. Genoptræningsplanen skal udleveres til patienten ved udskrivelsen og samme dag faxes til Faxe Kommunes Myndighed Pleje (Visitationsteam) på fax. nr. 56 71 16 67, sygehus og den praktiserende læge, efter accept fra patienten. Når en patient overgår fra Specialiseret genoptræning på sygehuset til genoptræning i Faxe Kommune, skal der udarbejdes en ny genoptræningsplan, der skal registreres med kode for kommunal genoptræning Genoptræningsplanen består af et fortrykt skema med følgende punkter: 8

1. En beskrivelse af patientens funktionsevne umiddelbart forud for den hændelse/sygdom, der førte til den aktuelle sygdomsbehandling. Herunder beskrivelse af patientens habituelle funktionsevne i relation til kropsfunktion, aktivitet og deltagelse. 2. En beskrivelse af patientens funktionsevne på udskrivelsestidspunktet. Herunder at patientens aktuelle funktionsevne, i relation til kropsfunktion, aktivitet og deltagelse, der inddrager såvel patientens ressourcer som begrænsninger. 3. En beskrivelse af patientens genoptræningsbehov på udskrivelsestidspunktet. Beskrivelsen skal indeholde en præcisering af hvilke begrænsninger i patientens funktionsevne, herunder hvilke funktionsnedsættelser samt aktivitet og deltagelsesbegrænsning, som genoptræningen skal rettes imod. 4. Angive det seneste tidspunkt for bopælskommunens første kontakt til patienten, med henblik på genoptræningsforløb. 5. Oplysning om hvordan bopælsregionen og bopælskommunen kan kontaktes. 6. Hvis en patient kun har behov for egen træning efter udskrivelsen, skal dette anføres i genoptræningsplanen. I så fald skal patienten udstyres med nødvendig instruktion om egen træning. 7. Angive hvorvidt patienten, efter udskrivelse fra sygehuset, har behov for specialiseret genoptræning, som skal ydes på et sygehus. 8. Diagnose 9. Operationsbeskrivelse 10. Navn på henvisende læge 11. Navn på terapeut på sygehuset 12. Angivelse af evt. behov for kørsel ved specialiseret genoptræning 13. Eventuelle specielle restriktioner 14. Eventuelt aftalt kontroltid. Genoptræningsplanen skal ikke være underskrevet af en læge. Herudover skal skemaet indeholde følgende tekst: Senest 3 hverdage efter modtagelse af genoptræningsplanen kontaktes patienten af Faxe Kommune eller det sygehus, der har ansvaret for den videre genoptræning, med henblik på det videre forløb. 2.2 Kontaktsted Faxe Kommune Myndighed Pleje (Visitationsteam), Frederiksgade 9 4690 Haslev Henvendelser kan ske mellem kl. 8.00-15.00 2.3 Ambulatorietider Terapeuter i Faxe Kommune, der behandler patienter efter genoptræningsplan, kan ved at kontakte ambulatoriet enten komme i kontakt med patientens kontaktlæge eller booke ambulatorietider på sygehusene ved behov. Lægen kan efterfølgende kontakte terapeuten med henblik på yderligere afklaring. 2.4 Ambulatoriekontrol De kommunale terapeuter udarbejder statusnotat som medgives patienten til kontrol. 2.5 Ambulatoriekontrol notat Notat fra kontrol tilsendes Faxe Kommune Myndighed Pleje (Visitationsteam) samme dag 2.6 Afslutningsnotat De kommunale terapeuter sender afslutningsnotat til den praktiserende læge. 2.7 Kontaktperson Patienten informeres på sygehuset via genoptræningsplanen om telefonnummer på kontaktsted, som genoptræningsplanen sendes til. Ved første henvendelse fra Faxe Kommunes Myndighed Pleje (Visitationsteam) til patienten vil patienten blive oplyst om navn og telefonnummer på den kommunale kontaktperson. (se vejledning vedrørende sundhedsaftaler) Det skal fremgå af genoptræningsplanen fra sygehuset til kontaktstedet, hvem Faxe kommune kan henvende sig til på sygehuset. 9

Krav 3. Hvordan parterne sikrer tilvejebringelse af det nødvendige grundlag for kommunens vejledning om det frie valg af genoptræningssted. 3.1 Sundhed.dk Der etableres fælles information fra Region Sjælland og Kommunerne på Sundhed.dk. 3.2 Hjemmesider Faxe Kommunes og Region Sjællands hjemmeside skal indeholde information om regler og muligheder. 3.3 Information ved udskrivelse Patienten skal ved udlevering af genoptræningsplan mundtligt og skriftligt informeres om, at genoptræning er omfattet af reglerne om frit valg. Er der jf. afsnit 2.1. tale om en plan for specialiseret genoptræning skal sygehuset orientere om egne og andre sygehuses genoptræningstilbud. Herunder at: patienten har ret til frit valg mellem sygehusenes tilbud vedrørende specialiseret genoptræning andre sygehuses genoptræningsafdelinger kan af kapacitetsmæssige årsager afvise at modtage fritvalgspatienter. Er der jf. afsnit 2.1. tale om en plan for almen genoptræning skal sygehuset orientere om, at det påhviler bopælskommunen ved første kontakt at orientere om egne og andre kommuners genoptræningstilbud. Faxe kommunen vil herunder orientere om at: patienten har ret til at vælge mellem de tilbud, Faxe Kommune har oprettet ved egne institutioner eller aftalt med tredje part patienten har ret til at vælge genoptræningstilbud på andre kommuners institutioner dog ikke andre kommuners aftaler med tredje part en kommunes genoptræningsinstitution kan af kapacitetsmæssige årsager afvise at modtage fritvalgspatienter. 3.4 Standardisering af information Der skal udarbejdes fælles informationsmateriale. Der nedsættes en arbejdsgruppe, der i 2007 arbejder med standardisering af den brugerrettede information vedrørende genoptræning. Krav 4. Hvordan parterne gennem en løbende planlægning og styring af kapaciteten af genoptræningstilbud i regionen og kommunerne sikrer, at genoptræningen kan påbegyndes hurtigst muligt efter udskrivningen fra sygehuset. 4.1 Kontakt Senest 3 hverdage efter modtagelse af genoptræningsplanen kontaktes patienten af Faxe Kommunes Myndighed Pleje (Visitationsteam) eller det sygehus, der har ansvaret for den videre genoptræning, med henblik på det videre forløb. 4.2 Genoptrænings start Starttidspunkt for genoptræning afhænger af diagnose og patientens funktionsevne i relation til kropsfunktion, aktivitet og deltagelse, der er beskrevet i genoptræningsplanen På diagnose/gruppe niveau er lavet differentiering i Fælleskatalog. Funktionsevne i relation til kropsfunktion, aktivitet og deltagelse er beskrevet i genoptræningsplan. 4.3 Afklaring af akutte specifikke tvivlstilfælde Der udpeges en person fra det kommunale område og en person fra det regionale område, der sammen afklarer tvivlstilfælde. Se bilag 3.1: Forslag til Kommissorium for: Afklaringsudvalg for akutte specifikke tvivlstilfælde vedrørende genoptræning. 4.4 Faglig udvikling og planlægning Det er sygehusterapiernes ansvar at informere/videregive faglige ændringer/udviklinger inden for 10

behandlingstilbud på sygehusene. Krav 5. Hvordan parterne følger op på aftalen. 5.1 Registrering Følgende punkter skal løbende registreres af den udførende institution: Obligatoriske grundoplysninger: Indberettende institution Patientens cpr. nr. Patientens bopælskommune Fritvalgspatient Ydelser: Dato for udførte genoptræningsydelser Procedurekode for den enkelte genoptræningsydelse De enkelte kommuner vælger selv om man ønsker at anvende tillægskoder. Det anbefales, at kommunerne indberetter over eget omsorgssystem, alternativt via SEI. 5.2 Kvalitetssikring Der arbejdes efter: Den danske kvalitetsmodel. Der udpeges et Kommunalt/Regionalt Genoptræningsudvalg, bestående af 3 kommunale og 3 regionale embedsmænd til at arbejde med emner som: Metoder, logistik, jobudveksling, kommunikation, faglig udvikling, kapacitet og opfølgning på sundhedsaftalerne. Se Bilag 3.2 Forslag til kommissorium for Kommunalt/Regionalt Genoptræningsudvalg. Der nedsættes en faglig arbejdsgruppe, der i 2007 skal beskrive indikatorer. Der nedsættes en faglig arbejdsgruppe, der i 2007 skal arbejde med forløbsbeskrivelser. Der etableres en gruppe vedrørende Datasamarbejde mellem region og kommuner, således at regionen kan levere data til planlægning og udvikling. Se Bilag 3.3. Forslag til kommissorium for dataudvalg. Gruppen nedsættes i første kvartal af 2007. Som start foregår følgende opfølgning: Regionen leverer halvårlig oversigt over antal genoptræningsplaner til de respektive kommuner. Regionen følger fordelingen af genoptræning indenfor diagnosegrupperne. 11

Indsatsområde 4: Hjælpemiddelområdet Krav 1. Arbejdsdeling mellem region og kommuner for tilvejebringelse af hjælpemidler og behandlingsredskaber til såvel varigt som til midlertidigt brug. Et nyt afgrænsningscirkulære med virkning fra 1. januar 2007 medfører ændringer i den hidtidige arbejdsdeling mellem region og kommuner vedrørende tilvejebringelse af hjælpemidler og behandlingsredskaber. Ændringerne i afgrænsningscirkulæret godkendt 21. december 2006 giver anledning til ændret praksis i forhold til hvilken myndighed, der skal varetage formidlingen af hjælpemidler til borgerne. Terminologien i cirkulæret er ændret, og der er områder, som fremstår uklart og giver anledning til fortolkningsmuligheder mellem region og kommuner. På denne baggrund aftales det, at planlægningsarbejdet forlænges frem til 1. maj 2007, hvor der skal foreligge et udkast til tillæg til sundhedsaftalen, hvor cirkulærets bestemmelser og præciseringer er indarbejdet. 1.1. Arbejdsgruppe til indarbejdelse af nyt cirkulære Den nuværende arbejdsgruppe under den Administrative styregruppe arbejder videre med at præcisere, definere og kortlægge regionale/kommunale retningslinier for hjælpemiddelområdet. Arbejdsgruppen skal komme med udkast til endelig arbejdsdeling på hjælpemiddelområdet pr. 1. maj 2007 med implementering pr. 1. juli 2007. I perioden 1. maj til 1. juli forhandles tillægget til sundhedsaftalen af Regionen og kommunerne. Det tilstræbes, at tillægget indsendes til godkendelse i Sundhedsstyrelsen 1. juli 2007. Forslaget kan også indeholde revurdering af udviklingspunkterne i sundhedsaftalen i relation til det nye afgrænsningscirkulære. 1.2. Sikker drift Indtil endeligt forslag er godkendt og implementeret er Sundhedsaftalerne i Region Sjælland baseret på den hidtidige lovgivning på området. Det vil sige: Regionen udleverer de nødvendige hjælpemidler til midlertidig brug, efter Indenrigsministeriets cirkulære nr. 21 af 20. februar 1975 om afgrænsningen af behandlingsredskaber, hvortil udgiften afholdes af sygehusvæsenet, det såkaldte "afgrænsningscirkulære". Herunder uændrede praksis om indstilling, instruktion, udlevering, hjemtagning, reparation og vedligeholdelse. Faxe Kommune udleverer hjælpemidler til varig brug efter lov om social service 112. Herunder uændrede praksis om indstilling, instruktion, udlevering, hjemtagning, reparation og vedligeholdelse. 1.3. Kropsbårne hjælpemidler til varigt brug Kommunen bevilger kropsbårne hjælpemidler efter ansøgning og indstilling fra sygehuset, hvor borgeren er i behandling. Alle hjælpemidler fra Faxe Kommune skal ansøges på ansøgningsblanketter, fordi det herved også sikres at borgeren med sin underskrift på blanketten er indforstået med at der ansøges om hjælpemiddel. Til ansøgning om kropsbårne hjælpemidler anvendes autoriserede blankettyper. Sygehusets ansøgning skal indeholde en beskrivelse af varighed og væsentlighed, og beskrive det anbefalede hjælpemiddel i et omfang, der er nødvendig for at Faxe Kommune kan træffe en myndighedsafgørelse. Der skal tages hensyn til, at borgeren kan benytte muligheden for frit valg af leverandør. 12

Faxe Kommune skal tidligt inddrages i det konkrete sagsforløb, så kommunen reelt har mulighed for at træffe afgørelse, herunder orientere om deres leverandøraftaler. 1.3.1. Arm-, ben- og øjenproteser Faxe Kommune bevilger arm-, ben- og øjenproteser efter ansøgning og indstilling fra sygehuset, hvor borgeren er i behandling. Alle typer proteser fra Faxe Kommune skal ansøges på ansøgningsblanketter, fordi det herved også sikres at borgeren med sin underskrift på blanketten er indforstået med, at der ansøges om protesen. Til ansøgning om arm-, ben- og øjenproteser anvendes autoriserede blankettyper. Sygehusets ansøgning skal indeholde en beskrivelse af varighed og væsentlighed, og beskrive det anbefalede hjælpemiddel i et omfang, der er nødvendig for at Faxe Kommune kan træffe en myndighedsafgørelse. 1.3.2. Høreapparater Ansvaret for og finansieringen af høreapparater overgår fra 1. januar 2007 til kommunerne. Udleveringen af høreapparater foregår enten på sygehusenes audiologiske afdelinger eller fra en godkendt privat høreapparatleverandør. Udgifter til drift af de audiologiske afdelinger er en sygehusopgave. Udgifter til høreapparater og batterier er en kommunal udgift. Proceduren er følgende: Vælger borgeren en offentlig audiologisk afdeling, vil den kommunale sagsbehandling bestå i, at Faxe Kommune via en blanket godkender, at der udleveres et høreapparat til borgeren. Blanketten kan samtidig fungere som kontrolfunktion på det udleverede produkt. Kommunerne har indgået en fælles indkøbsaftale med Amgros gældende for 2007. Krav 2. Hvordan parterne sikrer planlægning og styring af kapaciteten i de regionale og kommunale hjælpemiddeldepoter. 2.1. Hjælpemidler tilhørende sygehusene Der er i øjeblikket ikke en fælles regional styring af hjælpemidler til udlån fra sygehusene. Der skal i regionen beskrives: Arbejdsgang på de enkelte sygehuse for udlevering/afhentning/reparation/udskiftning/rengøring både for behandlingsredskaber, hjælpemidler og apparatur. Kontaktsted for borgeren skal fremgå af udlånsseddelen og evt. fremgå af sygehusenes hjemmesider. Når lånetiden er udløber skal patienten selv sørge for returnering. Hvis patienten ikke selv kan sørger for returnering indgås aftale med det udlånende sygehus om afhentning. 2.2. Hjælpemidler under kommunens ansvar Hjælpemidler er organiseret forskelligt. Nogle kommuner har eget depot eller har fælles depot med andre kommuner. Andre kommuner har indgået aftaler med private leverandører, som leverer fra store, centrale depoter. Depoterne varetager typisk opgaver vedrørende indkøb, lagring, registrering, levering og afhentning af hjælpemidler. Desuden varetager depoterne opgaver som vask, renovering og reparation af hjælpemidlerne. Der skal for kommunerne beskrives: oversigt over, hvilke hjælpemidler der skal være lagervarer. minimums tid for levering af hjælpemidler, der er lagervarer. hvem der leverer og afhenter hjælpemidlerne, og hvordan de kontaktes. 13

Krav 3. Hvordan parterne gennem dialog og afklaring af den enkelte patients behov for hjælpemidler eller behandlingsredskaber sikrer, at hjælpemidler og behandlingsredskaber, som patienten har behov for, er til rådighed, når patienten udskrives fra sygehus. Vurderingen af borgerens behov for hjælpemidler, behandlingsredskaber og boligændringer i forbindelse med udskrivning, skal ske i et samarbejde mellem de relevante aktører på sygehus og Faxe Kommune. For at undgå forsinkelse af udskrivning, der skyldes at hjælpemidler eller boligændringer ikke er klar, er det vigtigt, at parterne kender sundhedsaftalens øvrige obligatoriske områder og specielt aftalerne om udskrivning og genoptræning. 3.1. Faglig vurdering I forbindelse med udskrivning skal sygehuset udlevere/sende relevante oplysninger til Faxe Kommune om borgeren. Relevante oplysninger kan være: rehabiliteringsplan, genoptræningsplan, sygeplejerapport, journaloplysninger, funktionsvurdering. Materialet skal indeholde statusbeskrivelse om oplysninger om borgerens funktionsniveau. 3.2. Kontaktprocedure mellem sygehus og kommune Faxe Kommunes kontaktsted i forhold til hjælpemidler er Faxe Kommune Myndighed Pleje (Hjælpemiddelteam). Frederiksgade 9 4690 Haslev tlf.nr. 56 20 34 20 fax 56 71 16 67. Regionen har ansvaret for at indhente og formidle oplysninger med fælles oversigt over kommunernes og sygehusenes kontaktsteder med tlf., fax., adresser og evt. "sikker mail". Nuværende procedure: Faxe Kommune kontaktes pr. fax 56 71 16 67 og vil ringe eller sende fax tilbage til sygehuset. Proceduren bibeholdes indtil der er fundet holdbar elektronisk løsning. 3.3. Gråzoneområder Der kan være patienter eller hjælpemidler/behandlingsredskaber, som falder udenfor de beskrevne procedurer. I tvivlsspørgsmål afgør cheferne for de funktionsbærende enheder og Faxe Kommunes Ældrechef problemet til borgerens bedste. Krav 4. Hvordan parterne sikrer nødvendig instruktion af patienten i brug af hjælpemidler og behandlingsredskaber, og at patienten har adgang til at få svar på spørgsmål herom. Med bevilling af hjælpemidler, behandlings- og træningsredskaber følger også ansvaret for instruktion i brugen dette gælder også praktiserende læger, skadestuer m.fl. Det er den bevilgende myndighed, som har ansvar for instruktion i og opfølgning på brugen af hjælpemidler og behandlingsredskaber. Region og Faxe Kommune planlægger internt, hvordan instruktion og opfølgningen skal ske. Det sikres, at det af udlånserklæring eller bevillingsskrivelse fremgår, til hvem og hvor brugeren af hjælpemidler kan rette henvendelse ved spørgsmål. Krav 5. Hvordan parterne følger op på aftalen. Opfølgning på sundhedsaftalen vedr. hjælpemiddelområdet indgår i den samlede plan for opfølgning på den samlede sundhedsaftale mellem kommunerne og Region Sjælland. 14

Indsatsområde 5: Forebyggelse og sundhedsfremme, herunder patientrettet forebyggelse Krav 1. Arbejdsdelingen mellem regionens sygehuse, praksissektoren og kommunen i forhold til den patientrettede forebyggelses- og sundhedsfremmeindsats. 1.1 Tostrenget strategi Det er Kommunernes og regionens intention at følge en tostrenget strategi i forhold til at leve op til forventningerne i Sundhedslovens 119 om forebyggelse og sundhedsfremme. 1. I den specifikke aftale mellem regionen og Faxe kommune indgås aftaler om de konkrete forebyggende tilbud og indsatser. Indholdet i de specifikke aftaler tager udgangspunkt i de intentioner der er redegjort for under Strategi del 1. Der fokuseres særligt på de forebyggelsesindsatser, man i dag ved har effekt overfor de otte livsstilssygdomme nævnt i Regeringens sundhedsprogram Sund hele livet. Det er intentionerne at gå i gang med disse i det omfang og med den hastighed, som Faxe kommune henholdsvis regionen kan afsætte ressourcer til. 2. Sideløbende med det begyndende arbejde med forebyggelse og sundhedsfremme, tages der initiativ til at igangsætte en proces, som skal skabe et fælles grundlag for udvikling af en fremtidig fælles prioritering indenfor forebyggelse og sundhedsfremme (folkesundhed) for kommuner og region. 1.2 Strategi del 1: Konkrete forebyggelsesindsatser Region Sjællands intentioner i forhold til krav 1 er følgende: Rådgivning af kommuner i forhold til den patient- og borgerrettede forebyggelse, kvalitets- og metodeudvikling samt evaluering I forbindelse med sundhedsplanlægningen at bidrage til overvågning af sundhedstilstanden i regionen som helhed såvel som enkelte kommuner Fortsættelse af igangværende forebyggelses- og sundhedsfremmeindsatser for patienter i form af specialiseret, diagnosespecifik patientuddannelse under indlæggelse på sygehuse eller som led i behandling Kvalitetsudvikling af den patientrettede forebyggelse i regionen. Det vil sige, at alle somatiske og det psykiatriske sygehus i Region Sjællands arbejder efter Netværk af forebyggende sygehuse i Danmark s fem standarder for sygdomsforebyggelse og sundhedsfremme: o Sygehusene har en skriftlig politik for sygdomsforebyggelse og sundhedsfremme o Sygehusene foretager en vurdering af behov for sygdomsforebyggelse og sundhedsfremme i alle patientforløb o Sygehusene sikrer rettidig information til patienten, og at der systematisk tilbydes sygdomsforebyggelse og sundhedsfremme på baggrund af identificerede behov o Sygehusene understøtter en sund og sikker arbejdsplads for personalet o Fokus på kontinuitet og samarbejde med andre sundhedsaktører Praktiserende læger har som følge af deres overenskomst mulighed for følgende forebyggelsesindsatser: o Forebyggende hjemmebesøg hos skrøbelige ældre o Forebyggende konsultationer i forhold til livsstilsændringer o Forløbsydelser for diabetikere Sekretariatsbistand for et netværk for forebyggelse og sundhedsfremme i Region Sjælland på tværs af institutioner, kommuner og faggrupper. Enhed for forebyggelse i Region Sjælland Kontaktoplysninger: Enhedens e-mail: forebyggelse@regsj.dk 15

Kontaktpersoner: Britta Ortiz, e-mail: boe@regsj.dk tlf.: 5787 5257 Inger Helt Poulsen, e-mail: ihp@regsj.dk tlf.: 5787 5258 Margit Rasmussen, e-mail: mr@regsj.dk tlf.: 5787 5615 Faxe Kommunes intentioner i forhold til krav 1 er følgende: Etablering af tilbud indenfor de væsentligste risikofaktorer i forhold til de otte livsstilssygdomme, som kan benyttes af patienter henvist hertil af læger på sygehus, i almen praksis eller specialpraksis. Tilbudene kan evt. afholdes i samarbejde med andre kommuner eller andre aktører: Tilbud om kostvejledning for overvægtige Faxe kommune har til hensigt at planlægge, iværksætte og tilbyde kostrelateret indsats med vejledning efter opstillede inklusionskriterier i løbet af 2007 (f.eks. har flere kommuner tilknyttet diætister) Tilbud om rygestop Faxe Kommune modtager økonomisk støtte fra Sundhedsstyrelsen til rygestopindsatser som også kan være for patienter med KOL, hjertesygdomme og kræftlidelser m.m. Ønskes yderligere oplysninger om Faxe Kommunes rygeforebyggende indsatser, kan en af vores sundhedskonsulenter kontaktes på 56 20 33 85 eller via mail: viba@faxekommune.dk Forebyggelse og behandling af alkoholmisbrug Faxe Kommune har etableret et alkoholmisbrugscenter hvor der er ansat misbrugskonsulenter som kan yde rådgivning i forhold til problemerne som er relateret til alkoholmisbrug Tilbud om motion (forebyggelse af fysisk inaktivitet) Faxe Kommune deltager i Gang i Danmark. Faxe Kommune har til hensigt at planlægge / iværksætte og tilbyde motionsaktiviteter efter opstillede og nærmere beskrevne inklusionskriterier i løbet af 2007 Faxe Kommune har i samarbejde med patientforeningerne etableret et tilbud om patientuddannelse Lær at leve med kronisk sygdom. Faxe kommune har allerede 3 medarbejdere som er uddannet til instruktører efter konceptet og i løb af første halvår af 2007 vil en af Faxe Kommunes sundhedskonsulenter blive udannet til masterinstruktør efter konceptet I 2007 har Faxe Kommune planlagt at afholde 3 patientuddannelesforløb. På længere sigt er Faxe Kommune interesseret i at vejlede andre kommuner om implementeringen af patientuddannelse ligesom Faxe Kommune vil kunne tilbyde andre kommuner pladser på uddannelsesforløb og indgå samarbejde om vedligeholdelse og udvidelse af instruktørkorps.. Ønskes yderligere oplysninger om patientuddannelse i Faxe Kommune, kan en af vores sundhedskonsulenter kontaktes på telefon: 56 20 33 84 eller via mail: kano@faxekommune.dk Bilag 5.1. indeholder en inspirationsoversigt over sundhedsfremmende, forebyggende og rehabiliterende indsatsområder som Faxe Kommune og regionen kan prioritere overfor borgerne i et helt livsforløb, når de er raske, og når de er syge. Skemaet viser bl.a., hvor der er sammenfald og dermed koordineringsmuligheder i forbindelse med tilbud til borgere og patienter. Bilag 5.2. viser et eksempel på et konkret samarbejdsprojekt mellem region og Faxe kommune: Forslag til implementering af patientuddannelsesprogrammet Lær at leve med kronisk sygdom. 1.3 Strategi del 2: Proces hen imod fælles projekt om forebyggelse og sundhedsfremme i Region Sjælland 2007-2011 Som led i opgave- og strukturreformen tilføres Faxe kommune et større ansvar for sundhedsfremme og forebyggelse. Regionerne får en koordinerende rolle, og den nærmere fastlæggelse indgår i sundhedsaftalerne. 16

Der gennemføres derfor et fælles projekt, hvor Faxe kommune og regionen sammen sætter fokus på at udvikle indsatser og tilbud, der kan reducere behovet for sygehusydelser, herunder ydelser relateret til udviklingen i livsstilsrelaterede sygdomme og borgere med kroniske lidelser. Der nedsættes en projektgruppe i forbindelse med ovenstående projekt. Forslag til kommissorium for projektgruppen vedrørende projekt: Forebyggelse i kommuner og i Region Sjælland 2007 2011 er skitseret i bilag 5.3. Krav 2. Hvordan parterne sikrer sammenhæng mellem de regionale og kommunale forebyggelses- og sundhedsfremmetilbud. 2.1 Sikring af sammenhæng mellem regionale og kommunale tilbud Sammenhæng mellem de regionale og kommunale forebyggelses- og sundhedsfremmetilbud forudsætter fælles kendskab til og overblik over de indsatser, der foregår i henholdsvis Faxe kommune, praksissektor og sygehus, således at man sikrer sig mod unødigt overlap, og at patienterne får de relevante tilbud på det rigtige tidspunkt. Der etableres en regional/kommunal arbejdsgruppe på forebyggelses- og sundhedsfremmeområdet, som sørger for: kortlægning af eksisterende indsatser at sikre at indsatserne er synlige for både for borgere og samarbejdspartnerne at der foreligger klare kommunikationsveje med præcise kontaktpersoner/steder. Forslag til kommissorium for arbejdsgruppen ses i bilag 5.4. Krav 3. Hvordan parterne sikrer dialog i forbindelse med tilrettelæggelse, udvikling og kvalitetssikring af den patientrettede forebyggelses- og sundhedsfremmeindsats. 3.1 Sikring af dialog Dialogen sikres således: Arbejdsgruppen (se krav 2) bidrager til at sikre samarbejde, koordinering og kvalitetsudvikling, som sker ud fra anerkendte nationale/internationale standarder Arbejdsgruppen bidrager til at tilpasse ydelsernes omfang og art i forhold til behovet og kapaciteten indenfor de givne rammer. Krav 4. Hvordan parterne sikrer, at indsatsen for patienter med et konstateret behov for patientrettet forebyggelse koordineres i overensstemmelse med den faglige evidens og viden herom. 4.1 Sikring af faglig viden og evidens Den faglige viden og evidens i indsatser for patienter med konstateret behov sikres således: Ansvaret for gennemførelse af vurderingen af patienten er placeret hos den behandlende læge enten i almen praksis eller på sygehus. I øvrigt som krav 1-3. Krav 5. Hvordan parterne sikrer kronisk syge patienter kontakt med de relevante aktører i region og kommune, som forestår patientrettede forebyggelses- og sundhedsfremmetilbud. 5.1 Information om forebyggelse og sundhedsfremme Kommunale og regionale udbydere af forebyggelses- og sundhedsfremmetilbud er ansvarlige for: at sundhedsaktører i kommuner, lægepraksis og på sygehuse løbende/jævnligt informerer hinanden om eksisterende tilbud, og samarbejder på tværs af sektorer med henblik på, at patienter får relevante tilbud på det rette tidspunkt i deres sygdomsforløb 17

at de eksisterende sundhedsfremmende og forebyggende tilbud er synlige for patienter/borgere og samarbejdspartnere i form af informationsmateriale o Skriftligt informationsmateriale tilgængeligt på relevante steder i kommuner og region o Informationer på Internettet med angivelse af præcise kontaktmuligheder at informationerne er tilgængelige på en fælles portal, f.eks. på sundhed.dk. Arbejdsgruppen (se krav 2) følger udviklingen. Krav 6. Hvordan parterne følger op på aftalen. 6.1 Opfølgning Arbejdsgruppen (se krav 2) har til opgave at følge op på denne del af sundhedsaftalen. Gruppen skal: indhente data til belysning af status på de enkelte krav indhente oplysninger via borgertilfredshedsundersøgelser fremsætte forslag til justering, forbedring i kommende sundhedsaftale. 18

Indsatsområde 6: Indsatsen for mennesker med sindslidelser Krav 1. Den nærmere arbejdsdeling mellem region og kommuner i forhold til indsatsen for mennesker med sindslidelser, herunder på børne- og ungeområdet samt for mennesker med en kendt sindslidelse som tillige har et misbrug (dobbeltdiagnosepatienter). 1. 1 Regionen Regionen sikrer og udfører opgaver vedrørende udredning, diagnosticering og behandling. Disse opgaver kan ligge i distriktspsykiatrien, enten i ambulatoriefunktion eller i udgående teams på psykiatrisk skadestue, under indlæggelse i psykiatrisk dag- og døgnafdeling, hos praktiserende psykiater eller hos praktiserende læge. Indsatsen omfatter desuden patientrettet forebyggelse, undervisning af patienter og pårørende, psykiatrisk rehabilitering af traumatiserede flygtninge, hospitalets faglige samarbejde med praktiserende læger og speciallæger i psykiatri, samt den indsats der ydes i praksissektoren. 1.2 Kommunerne Faxe Kommune skal sikre social omsorg og støtteordninger, økonomisk sikring af forsørgelsesgrundlag, ophold i midlertidige eller længerevarende botilbud, patient- og borgerrettet forebyggelse, beskæftigelse, uddannelse, fritidsaktiviteter mv. Faxe Kommunes behandling omfatter endvidere behandling i forhold til misbrugsproblematikker. Faxe Kommune vil sikre en klar og enkel adgang til det offentlige system, idet det alene er kommunen, der har myndigheds- og finansieringsansvaret for de socialpsykiatriske tilbud. Det betyder, at Faxe Kommune er forpligtet til at udføre opgaver vedrørende etablering, drift og udvikling af sociale støtteordninger, bo-, aktivitets- og træningstilbud, beskæftigelse, uddannelse, netværksdannelse o. lign., i henhold til gældende lovgivning for området. Særligt for børn og unge Faxe Kommune sikrer en vurdering af behov for en særlig indsats i familier, hvor der er børn med særlige behov. Faxe Kommune er jf. serviceloven forpligtet til at foretage en undersøgelse af familiens forhold, hvis der indkommer oplysninger, der peger i retning af, at der er behov for støtte. Faxe Kommune er ligeledes forpligtet til at iværksætte en foranstaltning over for barnet/den unge, hvis det skønnes nødvendigt. Faxe Kommune har initiativpligt i forhold til at iværksætte indsatsen over for børnene. Faxe Kommune har pligt til at tilbyde specialundervisning og specialpædagogisk bistand i henhold til Folkeskoleloven. 1.3 Misbrugsbehandling Faxe Kommune har både myndighedsansvaret, forsyningsansvaret og finansieringsansvaret for at tilbyde vederlagsfri behandling for stof- og alkoholmisbrug. Derved er det Faxe Kommune, der varetager visitationen til disse behandlingstilbud. Faxe Kommune har både ansvaret for den lægelige og den sociale behandling på begge misbrugsområder. Kontaktstedet vedr. Faxe Kommunes misbrugsrådgivning Alkohol; Misbrugsrådgivning Prræstøvej 78 4640 Fakse Tlf.nr 56 71 50 66 fax 56 71 50 41 Stofmisbrug; Misbrugsrådgivning Præstøvej 78, 4640 Fakse Tlf.nr. 56 71 50 66 fax 56 71 50 41. Særligt vedrørende indsatsen over for mennesker med en kendt sindslidelse, som tillige har et misbrug (dobbeltdiagnose-patienter 2 ): 2 Dobbeltdiagnose-patienter defineres her som: Patienter med psykisk lidelse på psykoseniveau, som samtidig har et misbrug af enten alkohol, hash eller andre euforiserende stoffer. Sindslidelsen skal være af en vis varighed, således at personer med akut udløste psykoser, som følge af misbrug, ikke falder ind under denne diagnosegruppe. 19

Alkoholmisbrug Det aftales for dobbeltdiagnosepatienter med alkoholmisbrug, at den samlede behandling mod alkoholmisbruget varetages af behandlingspsykiatrien sammen med den pågående psykiatriske behandling, dog således at en efterfølgende behandling mod alkoholmisbrug foregår i kommunalt regi. Stofmisbrug For stofmisbrugere gælder lignende regler, idet stofmisbrugere uden dobbeltdiagnose behandles i det kommunale misbrugssystem, mens dobbeltdiagnosepatienter vedrørende misbrug i akutfase behandles i behandlingspsykiatrisk regi. Behandlingen mod misbrug, når vedkommende i øvrigt er psykiatrisk velbehandlet, foregår i kommunalt regi. Handle-behandlingsplaner Dobbeltdiagnosepatienter skal tilbydes udarbejdelse af fælles handle-behandlingsplaner, og primært ansvarlige kontaktpersoner for den regionale og kommunale indsats udpeges. I forbindelse med udarbejdelse af handle-behandlingsplaner skal den praktiserende læge være inddraget, således at denne i sin ageren over for patienten er bekendt med planen og kan støtte op om denne. 1.4 Børne- og Ungeområdet Børne- og ungdomspsykiatrien skal, efter en konkret vurdering, underrette Faxe Kommune såfremt et barn/en ung har særlige behov. Dette kan ske telefonisk, i brevform, gennem en speciallægeerklæring eller på et koordinerende møde. Der må under sygehusopholdet ikke skabes forventninger hos patienten eller dennes pårørende om konkrete kommunale tilbud, som patienten rent faktisk ikke er blevet visiteret til, idet det er kommunen, der alene har kompetencen til at afgøre, hvilke foranstaltninger, der skal tilbydes patienten efter udskrivningen. Faxe Kommunes Børn og unge rådgivning kan kontaktes på tlf.nr 56 20 38 95 Faxe Kommune er, efter en konkret vurdering af sagens karakter, forpligtet til at gennemføre en undersøgelse efter Servicelovens 50 og herudfra udarbejde en helhedsorienteret handleplan. Faxe Kommune såvel som børne- og ungdomspsykiatrien skal medvirke til, at en helhedsorienteret handleplan udarbejdes og gennemføres, når dette er relevant. Handleplanen skal udarbejdes uden unødig forsinkelse. Børne- og ungdomspsykiatrien skal inddrage Faxe Kommune så tidligt som muligt, når det vurderes, at barnet/den unge har særlige behov - også selvom den psykiatriske udredning endnu ikke er færdig. Principielle forslag til foranstaltningernes omfang skal begrundes ud fra patientens diagnose, psykiatriske status og prognose med respekt for Faxe Kommunes myndighedsansvar. Faxe Kommunes Børn og unge rådgivning kvitterer for modtagelsen af de modtagne informationer/anbefalinger senest 6 hverdage efter modtagelsen. Forudsat forældrenes og den unges samtykke holder Faxe Kommune den børne- og ungdomspsykiatriske afdeling orienteret om den sociale handleplan - herunder trufne afgørelser og iværksatte foranstaltninger. Under fortsat behandling i børne- ungepsykiatrien skal Faxe Kommune orienteres løbende. 1.5 Oversigt over relevante tilbud Den enkelte kommune og regionen udarbejder en samlet beskrivelse af tilbudene og ansvarsfordelingen på området, herunder drift - og myndighedsansvar. Formålet med beskrivelserne er at sikre et højt informationsniveau om hinandens tilbud og fagområder til forebyggelse af tvivl, samt at gøre det nemmere at etablere et kontinuerligt og helhedsorienteret forløb for den sindslidende. 20