Gladsaxe Kommune Social- og Sundhedsforvaltningen Sundhedsafdelingen Kvalitetsstandarder for genoptræning November 2006
Indledning Fra 2007 er genoptræning efter sygehusophold en opgave som Gladsaxe Kommune er ansvarlig for. Kommunen kan som hovedregel tilbyde genoptræning ved egne institutioner eller ved aftale med regionsråd, andre kommuner, eller private institutioner. Dog skal genoptræning leveres af det regionale sygehusvæsen, hvis en patient har behov for specialiseret ambulant genoptræning. Udgangspunktet for sundhedslovens forpligtelse i forhold til genoptræning efter sygehusindlæggelse er den lægeordinerede genoptræningsplan, som følger kliniske vejledninger for diagnosegruppens genoptræning. På dette grundlag visiterer kommunen så den enkelte borger til et konkret genoptræningstilbud. Sundhedslovens bestemmelser om genoptræning findes i bilag 1 Indenrigs- og Sundhedsministeriet har defineret specialiseret, ambulant genoptræning, som skal varetages af regionen, på følgende måde: Genoptræning der kræver et samtidigt og /eller tæt tværfagligt samarbejde på speciallægeniveau med henblik på en tæt koordinering af genoptræning, udredning og behandling. Genoptræningsydelser, der af hensyn til patientens sikkerhed, forudsætter mulighed for bistand af andet sundhedsfagligt personale, som kun findes i sygehusregi. Med udgangspunkt i den lægelige genoptræningsplan, borgerens ønsker og behov samt kvalitetsstandarderne for genoptræning besluttes, hvilket tilbud borgeren skal have. Der kan være tale om målrettet, individuel genoptræning (evt. i grupper med individuelle mål), ambulant genoptræning og / eller genoptræning i hjemmet. Endelig kan der gives et tilbud om døgngenoptræning på genoptræningscentret. Målgruppen for genoptræning i kommunalt regi bliver fra 01.01.2007 udvidet til at omfatte alle aldre. Den kommunale genoptræning efter sygdom uden sygehusindlæggelse fortsætter uden ændringer og er fortsat lovbestemt i serviceloven. Kvalitetsstandarderne for denne del af genoptræningen er beskrevet i kvalitetsstandarderne på Pleje- og omsorgsområdet, men ydelserne leveres primært af Sundhedsafdelingen. Kvalitetsstandarderne beskriver ydelser leveret efter sundhedsloven og er beskrevet på et overordnet niveau, så der er mulighed for at udvikle området. Omfanget og indholdet af den nye genoptræningsopgave er endnu ikke ganske klarlagt. Rent praktisk skabes en indgang til kommunen, så sygehuset fortsat kun skal kontakte visitationen uanset henvendelsesårsag. Ved behov for genoptræning efter udskrivning sendes en genoptræningsplan til visitationskorpset, som enten foretager et visitatorbesøg, eller sender genoptræningsplanen videre til genoptræningscenter med det samme. Målsætning for ventetid. Ventetiden fra henvisning fra sygehuset er modtaget, til borgeren er kontaktet med et konkret tilbud om, hvor og hvornår genoptræningen kan påbegyndes, må højest være tre hverdage. Ventetiden fra borgeren er kontaktet til træningen kan påbegyndes må højest være en uge ved ambulant træning. Hvis der er tale om et mere omfattende træningstilbud kan der gå op til 14 dage.
Genoptræning, DØGN Hvad er ydelsens lovgrundlag? Hvilket behov dækker ydelsen? Hvad er formålet med ydelsen? Hvilke aktiviteter kan f.eks. indgå i ydelsen? Sundhedsloven 84 & 140 Borgerens behov for selv at kunne varetage hverdagens aktiviteter og rutiner. Formålet med genoptræning er at borgeren opnår samme grad af funktionsevne som tidligere eller bedst mulig funktionsevne: bevægelses- og aktivitetsmæssigt, kognitivt, emotionelt og socialt, ud fra de forudsætninger, borgeren har i relation til alder, sygdom og/ eller skade. Mål og indhold for genoptræning fastsættes individuelt i et samarbejde. Målrettet individuel træning af fx: - Hverdagens aktiviteter, fx aktiviteter vedr. personlig hygiejne, måltider, færden og husførelse. - Udholdenhed, styrke, bevægelighed, balance og stabilitet, koordination og finmotorik. - Kognitive færdigheder, fx orienterings- og koncentrationsevne, hukommelse, evne til at orientere sig i dagligdagen. Rådgivning og vejledning og støtte: - Vejledende samtaler med borger og pårørende. - Instruktion i arbejdsstillinger til hverdagsaktiviteter Genoptræning er en målrettet og tidsafgrænset samarbejdsproces mellem borger, pårørende og sundhedsfagligt personale. Hvad indgår ikke i ydelsen? Hvem kan modtage ydelsen og hvilke kriterier indgår for tildeling af ydelsen? Egentlig behandling Borgere med nedsat funktionsniveau fysisk, psykisk og kognitivt som følge af sygdom og/eller skade, og som er udskrevet fra sygehus med en genoptræningsplan. Samtidig skal borgeren have behov for intensiv pleje og omsorg samt hjælp til mange daglige funktioner før der visisteres til et døgnophold. Ydelsens omfang (hyppighed) Borgerens alder, diagnose og genoptræningspotentiale ligger til grund for vurderingen. Træningen gives individuelt to gange dagligt. Træningen følges op i alle plejemæssige ydelser i løbet af døgnet. Ydelsens varighed sker efter en individuel vurdering, typisk 3
12 uger varigheden er i gennemsnit 6 uger Valg af leverandør Kompetencekrav til udføreren Hvad koster ydelsen for borgerne? Er der særlige forhold at tage hensyn til? I visitation til genoptræning indgår samtaler med borgeren, opstilling af delmål og terapeutiske undersøgelser. Genoptræning på døgnpladser leveres af genoptræningscentret. Sygeplejerske, fysio og/ eller ergoterapeuter. Social- og sundhedsassistenter, opfølgning Genoptræning er gratis. Egenbetaling for opholdet (jf Gladsaxe Kommunes takstblad) Udgangspunktet for kommunens forpligtelse i forhold til genoptræning efter sygehusindlæggelse er en lægeordineret genoptræningsplan, som følger kliniske vejledninger for diagnosegruppens genoptræning.
Hvad er ydelsens lovgrundlag? Hvilket behov dækker ydelsen? Hvad er formålet med ydelsen? Hvilke aktiviteter kan f.eks. indgå i ydelsen? Genoptræning, ambulant Sundhedsloven 84 & 140 Borgerens behov for selv at kunne varetage hverdagens aktiviteter og rutiner. Formålet med genoptræning er at borgeren så vidt mulig opnår samme grad af funktionsevne som tidligere, eller bedst mulig funktionsevne: bevægelses- og aktivitetsmæssigt, kognitivt, emotionelt og socialt, ud fra de forudsætninger, borgeren har i relation til alder, sygdom og/ eller skade. Mål og indhold i træningsforløbet for den enkelte borger fastsættes i et samarbejde. Målrettet individuel træning, primært på hold, af fx: - Udholdenhed, styrke, bevægelighed, balance og stabilitet, samt koordination og finmotorik - Kognitive færdigheder, fx. orienterings- og koncentrationsevne, evne til at orientere sig i dagligdagen. Rådgivning og vejledning og støtte: - Instruktion i selvtræning - Vedligeholdelse af fysisk aktivitet Genoptræning er en målrettet og tidsafgrænset samarbejdsproces mellem borger og sundhedsfagligt personale. Hvad indgår ikke i ydelsen? Hvem kan modtage ydelsen og hvilke kriterier indgår for tildeling af ydelsen? Forplejning Transport indgår kun, hvis borgeren ikke selv kan. Borgere med nedsat funktionsniveau fysisk, psykisk og/eller kognitivt som følge af sygdom og/eller skade og som er udskrevet fra sygehus med en genoptræningsplan. Borgerens funktionsniveau er væsentligt nedsat som følge af sygdom og/eller skade og borgeren kan opnå væsentlig forbedring ved træning. Ydelsens omfang (hyppighed) Borgerens genoptræningspotentiale, alder og diagnose ligger til grund for vurderingen. Træningen ydes primært på hold 2-3 gange ugentligt. Træningen har fokus på den enkelte. Ydelsens varighed fastsættes efter behov, i gennemsnit 6-8 uger. I tilrettelæggelsen af genoptræning indgår samtaler med borgeren, opstilling af delmål og terapeutiske undersøgelser.
Valg af leverandør Kompetencekrav til udføreren Hvad koster ydelsen for borgerne? Er der særlige forhold at tage hensyn til? Genoptræning, ambulant leveres af genoptræningscentret. Sygeplejerske, fysio og/ eller ergoterapeuter. Social- og sundhedsassistenter, assisterer på hold Selve træningen er gratis. Transport visiteres der særskilt til via Genoptræningscentret. Udgangspunktet for kommunens forpligtelse i forhold til genoptræning efter sygehusindlæggelse er en lægeordineret genoptræningsplan, som følger kliniske vejledninger for diagnosegruppens genoptræning.
Genoptræning, i hjemmet Hvad er ydelsens lovgrundlag? Hvilket behov dækker ydelsen? Hvad er formålet med ydelsen? Hvilke aktiviteter kan f.eks. indgå i ydelsen? Sundhedsloven 84 & 140 Borgerens behov for selv at kunne varetage hverdagens aktiviteter og rutiner. Formålet med genoptræning er at borgeren opnår samme grad af funktionsevne som tidligere eller bedst mulig funktionsevne: bevægelses- og aktivitetsmæssigt, kognitivt, emotionelt og socialt, ud fra de forudsætninger, borgeren har i relation til alder, sygdom og/ eller skade. Mål og indhold for genoptræning fastsættes individuelt i et samarbejde. Målrettet individuel træning fx af: - Hverdagens aktiviteter, f.eks. aktiviteter vedr. personlig hygiejne, måltider, færden og husførelse. - Udholdenhed, styrke, bevægelighed, balance og stabilitet - Kognitive færdigheder, f.eks. orienterings- og koncentrationsevne, evne til at orientere sig i dagligdagen. Rådgivning og vejledning: - Vejledende samtaler med borger og pårørende. - Instruktion i arbejdsstillinger til hverdagsaktiviteter Hvad indgår ikke i ydelsen? Hvem kan modtage ydelsen og hvilke kriterier indgår for tildeling af ydelsen? Ydelsens omfang (hyppighed) Genoptræning er en målrettet og tidsafgrænset samarbejdsproces mellem en borger, pårørende og sundhedsfagligt personale. Egentlig behandling Borgere med nedsat funktionsniveau fysisk, psykisk og primært kognitivt som følge af sygdom og/eller skade, og som er udskrevet fra sygehus med en genoptræningsplan. Borgerens alder, diagnose og genoptræningspotentiale ligger til grund for vurderingen. Træningen gives individuelt op til 1-2 gange dagligt. Dele af træningen videregives til opfølgning i de plejemæssige ydelser som ukompliceret træning Ydelsens varighed sker efter en individuel vurdering, typisk 3 6 uger. I genoptræning indgår samtaler med borgeren, opstilling af delmål og terapeutiske undersøgelser.
Valg af leverandør Kompetencekrav til udføreren Hvad koster ydelsen for borgerne? Er der særlige forhold at tage hensyn til? Genoptræning i eget hjem leveres af genoptræningscentret. Sygeplejerske, fysio og/ eller ergoterapeuter. Social- og sundhedsassistenter assisterer Genoptræning i hjemmet er gratis. Udgangspunktet for kommunens forpligtelse i forhold til genoptræning efter sygehusindlæggelse er en lægeordineret genoptræningsplan, som følger kliniske vejledninger for diagnosegruppens genoptræning.
Genoptræning, UDSLUSNING efter døgnophold Hvad er ydelsens lovgrundlag? Hvilket behov dækker ydelsen? Hvad er formålet med ydelsen? Hvilke aktiviteter kan f.eks. indgå i ydelsen? Sundhedsloven 84 & 140 Borgerens behov for tryghed, støtte og træning i forbindelse med overførsel af tillærte færdigheder til hjemmet. Formålet med genoptræning, udslusning er at støtte borgeren i at afprøve de tillærte færdigheder og overføre disse til hverdagens aktiviteter i hjemmet. Desuden at supplere træningen med de delaktiviteter, som borgeren er motiveret for at intensivere. Mål og indhold for genoptræning fastsættes individuelt i et samarbejde. Målrettet individuel træning fx af: - Hverdagens aktiviteter: fx aktiviteter vedr. færden, indkøb - styrke, bevægelighed, balance og stabilitet - koordination og finmotorik. Genoptræning er en målrettet, kort og tidsafgrænset samarbejdsproces mellem borger, pårørende og sundhedsfagligt personale. Hvad indgår ikke i ydelsen? Hvem kan modtage ydelsen og hvilke kriterier indgår for tildeling af ydelsen? Ydelsens omfang (hyppighed) Valg af leverandør Kompetencekrav til udføreren Egentlig behandling Borgere med nedsat funktionsniveau fysisk, psykisk og/eller kognitivt som følge af sygdom og/eller skade. og som er udskrevet fra genoptræningscentret med en træningsplan. Træningen gives individuelt 5-10 gange. Genoptræning, udslusning leveres af genoptræningscentret. Sygeplejerske, fysio og/ eller ergoterapeuter. Hvad koster ydelsen for borgerne? Selve træningen er gratis. Er der særlige forhold at tage hensyn til?
Bilag 1: Lovbestemmelser Den omhandlede lovgivning er dels sundhedslovens genoptræningsbestemmelser 84 og 140 i lov nr. 546 af 24. juni 2005 og dels bestemmelser om kommunal medfinansiering af regionernes udgifter til genoptræning af patienter under indlæggelse på et sygehus ( 14, stk. 3 i lov nr. 543 af 24. juni 2005 om regionernes finansiering). Sundhedslovens 84: Indenrigs- og sundhedsministeren fastsætter nærmere regler om, at regionsrådet tilbyder en genoptræningsplan til patienter, der har et lægefagligt begrundet behov for fortsat genoptræning efter udskrivning fra sygehus. Sundhedslovens 140: Kommunalbestyrelsen tilbyder vederlagsfri genoptræning til personer, der efter udskrivning fra sygehus har et lægefagligt begrundet behov for genoptræning, jf. 84 om genoptræningsplaner. Stk. 2. Kommunalbestyrelsens indsats efter stk. 1 tilrettelægges i sammenhæng med de kommunale træningstilbud m.v. i henhold til anden lovgivning. Stk. 3. Kommunalbestyrelsen kan tilvejebringe tilbud om genoptræning i henhold til stk. 1 ved at etablere behandlingstilbud på egne institutioner eller ved indgåelse af aftaler herom med andre kommunalbestyrelser, regionsråd eller private institutioner. Stk. 4. Indenrigs- og sundhedsministeren fastsætter nærmere regler om patienternes mulighed for at vælge mellem genoptræningstilbud. Ud over den genoptræning, der finder sted i forbindelse med en indlæggelse eller lige efter udskrivning fra sygehuset har kommunen hele tiden varetaget det der er kaldt den kommunale genoptræning : Optræning af borgere, som på grund af sygdom eller almen svækkelse har behov for en intensiv genoptræningsindsats. Denne indsats skal fortsætte. Lovgrundlaget for dette er serviceloven, og målgruppen er primært ældre borgere. Servicelovens 86. Kommunalbestyrelsen skal tilbyde genoptræning til afhjælpning af fysisk funktionsnedsættelse forårsaget af sygdom, der ikke behandles i tilknytning til en sygehusindlæggelse. Stk. 2. Kommunalbestyrelsen skal tilbyde hjælp til at vedligeholde fysiske eller psykiske færdigheder til personer, som på grund af nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne eller særlige sociale problemer har behov herfor. Servicelovens 88. Stk. 3. Tilbud efter 86 gives efter en konkret, individuel vurdering af træningsbehovet. Genoptræningstilbud efter 86, stk. 1, gives med henblik på så vidt muligt at bringe personen op på det funktionsniveau, som den pågældende havde inden sygdommen. Tilbud efter 86, stk. 2, gives til personer, som har brug for en individuel træningsindsats med henblik på at kunne vedligeholde fysiske eller psykiske færdigheder.