Cervix Cancer Screening Dækningsgrad og deltagerprocent i Danmark, Sverige og England

Cervix Cancer Screening Dækningsgrad og deltagerprocent i Danmark, Sverige og England Rikke Simonsen og Morten Krause Nielsen Forskningsopgave Hold 11 2010-2011

Baggrund CERVIX CANCER Cervix cancer er den andenhyppigste kræftform hos kvinder på verdensplan med estimeret sygdomsincidens på 471.000 tilfælde og estimeret mortalitet på 233.000 kvinder år 2000. Omkring 80% af tilfældene er i udviklingslande, hvor den i mange områder er den hyppigste cancerform hos kvinder, ca. 15% af nye cancertilfælde. De højeste aldersstandardiserede incidensrater på 20-30/100.000 findes i udviklingslande i Latinamerika, Subsahara og Sub- og Sydøstasien, mod et niveau på 5-15/100.000 i udviklede lande (1995). Denne forskel er opstået i kølvandet på indførelse af screeningsprogrammer, f.eks. var incidensraten 38/100.000 i USA i 1959, 38/100.000 i Hamborg i 1960 62 og 28,3/100.000 I Danmark i 1953 57. Således anslås cervix cancer i 2000 at være den 6. hyppigste kræftform hos kvinder i den udviklede del af verden, og her at udgøre 4% af nyopstået cancer hos kvinder (1). Et stort antal epidemiologiske studier har vist incidensassociation med klassiske demografiske variabler som alder, socialklasse, ægteskabsstatus, etnicitet, religion og erhverv. I lande uden screening ses en brat incidensstigning i 30-40 årsalderen, hurtigt herefter et maksimum og derefter et relativt hurtigt fald. Der er ligeledes observeret fødselskohortevariationer i aldersprofilen, der peger på temporalt varierende eksposition for et kausativt agens. Aldersincidensprofilen er vist at være kraftigt påvirkelig af screeningsaktivitet. Kvinder med lavere socioøkonomisk status, defineret ved indkomst, uddannelsesniveau og boligtype, er vist at have højere risiko for såvel cervix cancer som HPV-infektion, og lavere deltagelse i cervix cancer screeningsprogrammer. Cølibat og i mindre grad monogami er vist at være associeret til reduceret incidens af cervix cancer. Associationen mellem etnicitet og religion og varierende forekomst af cervix cancer i samme geografiske områder synes at være udtryk for forskelle i socioøkonomi og seksual- og ægteskabspraksis. Også eksposition for tobaksrygning og opløsningsmidler, ligesom forskellige erhverv (udover prostitution!), er vist associeret til øget forekomst af cervix cancer, og en kemisk miljøkomponent som medfører øget susceptibilitet til cancerudvikling, analogt med andre kræftformer, er sandsynlig (1). Case-control studier har vist en konsistent association mellem risiko for udvikling af cervix cancer og tidlig seksuel debut og stigende antal seksualpartnere hos såvel kvinden som hendes partner (således er kvindelig monogami ikke per se beskyttende). Efter fundet af HPV-virus som kausativ agens, må det antages, at den observerede association med klassiske demografiske variabler er udtryk for risiko for seksuel eksposition for HPV og forskelle i deltagelse i screening (1). Björn Strander, medlem af det svenske gynækologiske selskabs styregruppe for cervix cancer screening, konkluderer i sin disputats 2008: "The dominating risk factors for acquiring cervical cancer are lack of screening and infection with high risk human papillomavirus (hrhpv), particularly HPV16. The strength of association with hrhpv is the strongest observed for any carcinogen. In case control or cohort studies odds ratios/relative risks are in the magnitude >50. The exposure of inadequate screening has typically RR/OR of 3-10 depending on populations, available data and thresholds. All other risk factors found have considerable less influence." (2). 2

Identifikationen af onkogene HPV som en determinerende ætiologisk faktor i udviklingen af cervix cancer og den påfølgende udvikling af polyvalente HPV-vacciner har åbnet potentialet for primær prævention af sygdommen i fremtiden. Imidlertid er de nuværende vacciner ikke dækkende for alle onkogene HPV-virus, ligesom vaccinationsprogrammer næppe vil opnå herd immunity på globalt plan i forudsigelig fremtid. Aktuelt og formentlig i dekader fremover er sekundær prævention ved organiseret cervix cancer screening af central betydning for at holde sygdommen under kontrol. CERVIX CANCER SCREENING Screening for livmoderhalskræft har til formål at nedsætte forekomst og dødelighed ved at opspore og behandle sygdommens forstadier, inden de eventuelt udvikler sig til kræft (3). Organiserede cytologiske screeningsprogrammer blev introduceret i Europa og USA i 1960erne og 1970erne uden forudgående evidens for effektivitet fra randomiserede prospektive kliniske undersøgelser. Imidlertid har data for sygdomsincidens og screeningsaktivitet i organiserede programmer påvist en tydelig tidskorrelation og overbevisende evidens for at organiseret cervix cancer screening ved identifikation og påfølgende behandling af præinvasive læsioner kan forebygge en stor del af invasiv cervix cancer sygdom (1) (4) (5) (6). Ved regelmæssig screening hvert tredje år reduceres risikoen for, at kvinden udvikler kræft med 80-90 procent (7). Risikoen for at dø af sygdommen reduceres med 90-95 procent (7) (8). I de år man har screenet for livmoderhalskræft i Danmark, er antallet af diagnosticerede tilfælde således faldet markant (7). Hovedparten af de nye tilfælde af livmoderhalskræft findes hos de kvinder, der ikke bliver screenet (7). Det er dokumenteret, at organiserede screeningsprogrammer er mere effektive end opportunistisk screening mht. dækningsgrad i målgruppen og prævention af cervix cancer, og at de giver øget lighed i adgang og har lavere økonomiske omkostninger (4). Screening er en systematisk tilbudt selektionsproces, hvis målgruppe er en population af individer, der ikke selv har søgt lægehjælp i denne anledning. Selv hvis selve screeningsproceduren er ufarlig, som cervixcytologisk prøvetagning, rejser den etiske problemstillinger. Screeningsproceduren kan give anledning til ulejlighed, omkostninger og ubehag for patienten, kan forårsage bekymring og sygdomsfrygt i målgruppen, og lægger beslag på sundhedsvæsenets ressourcer. Diagnostisk og terapeutisk opfølgning af positive screeningsresultater (også falsk positive!) kan involvere mulig skade på den enkelte patient, f.eks. nedsat reproduktionsevne efter keglesnit. Der påhviler derfor sundhedsvæsenet en etisk forpligtelse til stadig kvalitetsudvikling og -vurdering af screeningsprogrammer (1) (3). Et effektivt cervix cancer screeningsprogram involverer talrige faktorer (1) (2): Identifikation af målgruppen ved integration af personhenførbare og opdaterede oplysninger om prøvetagning, cytopatologisk resultat og diagnostisk og terapeutisk aktivitet. Lokalisation og indkaldelse af målgruppen ved opdaterede person- og adresseoplysninger. 3

Motivation af målgruppen til at reagere på den af sundhedsvæsenet initierede kontakt ved oplysning både på individ- og populationsniveau. Let patienttilgængelighed til den praktiske procedure. Sikring af prøvetagningskvalitet og cytodiagnostisk kvalitet. Sikring af diagnostisk, terapeutisk og logistisk kvalitet i opfølgningen af positive cytologisvar. Den sygdomspræventive effekt af screeningsprogrammer afhænger af, at en stor del af målgruppen indgår i screeningen (1) (3) (4) (9). EU anbefaler en målsætning om 85% dækning. Dette er emnet for denne opgave - den centrale forudsætning for et screeningsprogram: At der foretages systematisk og dækkende prøvetagning i målgruppen. I Danmark er forekomsten af livmoderhalskræft højere end i de øvrige nordiske lande og i mange europæiske lande, med godt 350 nye tilfælde årligt (7) (10). Incidensraten var i Danmark 13,9/100.000 for 2004-2008 (11), i Sverige 9,1/100.000 og i England 8,7/100,000 i 2004 (12). Både England og Sverige har som Danmark gennem mange år haft landsdækkende screeningsprogrammer for livmoderhalskræft (3). Indkaldelse og selve gennemførelsen af undersøgelserne er dog organiseret forskelligt i de tre lande. Det er derfor interessant, om de forskellige typer af organisation har medført forskel i henholdsvis deltagerprocent og dækningsgrad, og om dette kan forklare den højere sygdomsincidens i Danmark. Formål At beskrive organiseringen af screeningsprogrammerne for livmoderhalskræft i Danmark, Sverige og England, og sammenligne og diskutere organisering og opnåede effektmål i form af deltagerprocenter og dækningsgrader i de tre lande. Metoder Denne opgave er et deskriptivt litteraturstudie med fremlæggelse af senest tilgængelige deskriptive statistik. LITTERATUR Artikelsøgning på PubMed med MESH-termerne: "Uterine Cervical Neoplasms" AND "Mass Screening" AND "Patient Participation" AND "Europe". Google-søgning med søgeordene cervix cancer screening, cervical cancer screening alene og i kombination med denmark, danmark, sweden, sverige, england og påfølgende identifikation af nyeste WHO-, EU- og nationale anbefalinger og rapporter vedr. screeningsprogrammerne for livmoderhalskræft. 4

Ud fra de fremfundne publikationer yderligere personlig mailkorrespondence med nogle af de centrale aktører i screeningsprogrammerne i Danmark og Sverige med henblik på de senest tilgængelige statistiske oplysninger. Ud fra de fremfundne artikler og publikationers referencelister skimning og yderligere læsning af udvalgte artikler efter sneboldprincippet på PubMed og Google. Der er således ikke foretaget en systematisk litteraturgennemgang. EFFEKTMÅL Deltagerprocenten repræsenterer de kvinder, som har reageret på invitationen til screeningsundersøgelse og er således et mål for screeningsprogrammets processuelle effektivitet, og indirekte, sammenholdt med dækningsprocenten, udtryk for omfanget at opportunistisk screening udenfor programmet. Deltagerprocenten defineres af screeningsprogrammets specifikke lay-out og findes således ikke konsistent defineret fra land til land. Dækningsgraden repræsenterer alle de kvinder, som har fået lavet en celleundersøgelse indenfor det intenderede prøveinterval, men ikke nødvendigvis som reaktion på en invitation (opportunistiske screeninger). Det kan f.eks. være kvinder, som får lavet undersøgelsen på et andet tidspunkt forskudt i forhold til invitationerne f.eks. i forbindelse med at de alligevel er hos deres læge, eller de har haft symptomer, der giver indikation for at lave undersøgelsen. Der er ikke foretaget statistisk analyse af de fremkomne effektmål. Resultater DET DANSKE CERVIX CANCER SCREENING PROGRAM Baggrund Danmark har i varierende omfang haft screening siden 1960erne, hvor de første amter påbegyndte organiserede screeningsprogrammer, mens aktiviteten i andre amter var uorganiseret og baseret på, at praktiserende læger, læger på ambulatorier og læger på sygehusafdelinger udtog celleprøver fra livmoderhalsen hos de kvinder, der i alderen 25-55 fik foretaget en underlivsundersøgelse (3). Fra 1969 honoreredes alment praktiserende læger overenskomstmæssigt for opportunistisk screening og der udviklede sig således to parallelle systemer, hvilket ledte til en høj og ujævnt fordelt prøvetagningsaktivitet - i 1983 630.000 PAP-smears i en befolkning på 5 mio. mennesker (12). I 1986 udarbejdede Sundhedsstyrelsen de første nationale anbefalinger vedrørende screening for livmoderhalskræft. En landsdækkende central databaseregistrering af prøvesvar (Patobanken) blev indført, således at opportunistisk screening blev integreret, og kun kvinder uden registreret prøvesvar seneste 3 år blev inviteret til screening. Anbefalingerne blev kun gradvist fulgt i amterne, og først fra 2006 udvidede de sidste amter et tidligere program rettet mod 25-45 årige kvinder, således at alle kvinder i aldersklassen 23-59 år på landsplan blev inviteret til en screeningsundersøgelse hvert tredje år (12) (3). Det integrerede system førte til en væsentligt reduceret og mere egalt distribueret prøvetagningsaktiviteten på 425.000 PAPsmears i 2006 (12). I 2007 udgav Sundhedsstyrelsen nye anbefalinger vedrørende forebyggende undersøgelser mod livmoderhalskræft (3). Screeningens øvre aldersgrænse blev hævet fra 59 til 65 år, og der blev etableret en national styregruppe, der skulle gennemføre en landsdækkende 5

kvalitetsmonitorering af screeningsprogrammet. Samtidig blev der nedsat fem regionale styregrupper som bindeled mellem den nationale styregruppe og de enkelte regionale aktører i screeningsprogrammet (11). I Danmark har nye tilfælde af livmoderhalskræft været registreret siden 1943 (3). Danmark havde frem til begyndelsen af 1970 erne en forekomst af livmoderhalskræft (aldersstandardiseret incidensrate, World Standard Population) på over 25/100.000. En tilsvarende høj rate findes i dag kun i Columbia (Cali), Equador (Quito), Indien (Madras) og Thailand (Chiang Mai). Danmark har altså før screeningen ligget på niveau med hårdt ramte områder (3). Da der i Danmark har været screening i varierende omfang i over fyrre år, er det vanskeligt at beregne, hvor stor forekomsten af sygdommen ville have været i dag, hvis vi ikke havde haft screening. De 361 nye tilfælde i 2008 kan dog sammenlignes med, at der var 964 tilfælde i 1966, da forekomsten af sygdommen toppede. Endvidere kan de 361 nye tilfælde sammenlignes med, at ca. 4.600 kvinder årligt behandles for forstadier til livmoderhalskræft, men her skal det understreges, at kun nogle af disse forstadier ubehandlet ville være blevet til kræft. Det antages derfor, at screeningen har medført en nedgang både i forekomsten og dødeligheden af livmoderhalskræft (3) (11). Aktuel organisation og procedure Screeningsprogrammets målgruppe er kvinder i alderen 23-64 år, med screening hvert 3. år i aldersgruppen 23-50 år, og hvert 5. år i aldersgruppen 51-64 år forudsat de seneste 2 prøver indenfor 10 år er negative (11) (12). Der anvendes en national integreret database, Patobanken, hvor cytologiske prøvesvar fra alle aktører dagligt registreres, og hvor indkaldelseslister til screening på basis af forløbent interval siden senest registrerede prøvesvar genereres til regionerne (11). Kvinder, som har fået foretaget keglesnit (ca. 5.000 om året), går efterfølgende til kontrolundersøgelser i ca. 10 år én gang årligt, og disse kvinder modtager derfor ikke invitationer til screeningsprogrammet (13). Der er ligeledes mulighed for aktiv framelding for den enkelte kvinde, såfremt hun ikke ønsker at modtage fremtidige invitationer (11). Selve den praktiske invitation varetages af de 5 Regioner, som står som driftsherrer i det regionalt opdelte danske sundhedsvæsen. Der udsendes invitationer på basis af kvindens folkeregisteradresse. Såfremt der ikke registreres prøvesvar, udsendes 1. genindkaldelse efter 90 dage og 2. genindkaldelse efter180 dage (11). Dækningsgrad og deltagerprocent Senest tilgængelige nationale rapport blev offentliggjort november 2010 og inkluderer statistik vedrørende screeningsprogrammet til og med primo 2010 (11). Deltagerprocenten er opgjort som andelen af kvinder, der havde fået taget celleprøve fra livmoderhalsen inden for 90 dage efter indkaldelse ved såvel primær indkaldelse og ved 1. genindkaldelse og 2. genindkaldelse ved manglende prøvesvar eller framelding. Indikatoren er opgjort af Patobankens indkaldemodul den 10-06-2010 på baggrund af de kvinder, der blev inviteret i perioden 10-06-2008 til 09-06-2009, og efterfølgende har haft mulighed for at blive geninviteret jf. invitationsproceduren. Blandt de primært inviterede kvinder kan findes et mindre antal total hysterektomerede kvinder, da kodningen i patobanken på dette punkt ikke er komplet. Ved beregning af deltagerprocenten efter primærinvitation og 1. geninvitation fragår de kvinder, der framelder sig screeningsprogrammet. Ved beregning af den totale deltagerprocent efter 270 dage (90 dage efter 2. genindkaldelse) er der taget højde for de 6

kvinder, der har frameldt sig tidligere og derfor ikke modtager en invitation, men der er ikke taget højde for kvinder, der framelder sig i forløbet efter 2. genindkaldelse, da antallet ikke kendes. Der ses som forventeligt aftagende responsrate for hver genindkaldelse, efterhånden som "de lavthængende frugter" er plukket. Deltagerprocenten er opgjort på landsplan og fordelt på regioner, men indikatoren findes også opgjort på kommunalt niveau. Tabel 1. Deltagerprocenter og frameldingsprocenter i screeningsprogrammet over den opgjorte periode som andel af primært inviterede kvinder. Beregnet efter (11). Primært inviterede Screenet <=90 dage efter primær invitation Frameldt <=90 dage efter primær invitation Sekundært inviterede 90 dage efter primær invitation Screenet 91-180 dage efter primær invitation Frameldt 91-180 dage efter primær invitation Tertiært inviterede 180 dage efter primær invitation Screenet 181-270 dage efter primær invitation Endelig deltagerprocent efter tertiær indkaldelse Danmark 100,0% 41,4% 3,1% 55,5% 18,8% 2,2% 34,4% 6,0% 66,3% Region Hovedstaden 100,0% 35,5% 5,0% 59,5% 18,1% 2,8% 38,7% 8,1% 61,7% Region Midtjylland 100,0% 41,5% 1,4% 57,2% 22,8% 1,9% 32,5% 1,5% 65,8% Region Nordjylland 100,0% 39,3% 1,3% 59,4% 19,6% 1,3% 38,5% 7,5% 66,3% Region Sjælland 100,0% 47,5% 2,5% 50,0% 16,1% 2,0% 32,0% 6,3% 69,9% Region Syddanmark 100,0% 46,4% 3,3% 50,3% 17,7% 2,3% 30,3% 6,8% 70,9% Figur 1. Kumuleret deltagerprocent og frameldingsprocent over screeningsprogrammets forløb regionsopdelt og for hele landet. Beregnet efter (11). 80,0% 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% Kumuleret deltagerprocent Danmark Kumuleret deltagerprocent Region Hovedstaden Kumuleret deltagerprocent Region Midtjylland Kumuleret deltagerprocent Region Nordjylland Kumuleret deltagerprocent Region Sjælland Kumuleret deltagerprocent Region Syddanmark Kumuleret frameldingsprocent Danmark Kumuleret frameldingsprocent Region Hovedstaden Kumuleret frameldingsprocent Region Midtjylland Kumuleret frameldingsprocent Region Nordjylland Kumuleret frameldingsprocent Region Sjælland Kumuleret frameldingsprocent Region Syddanmark 0,0% <=90 dage efter primær invitation <=180 dage efter primær invitation <=270 dage efter primær invitation Den kumulerede deltagerprocent i screeningsprogrammet er 66,3 % på landsplan for kvinder inviteret i tidsperioden 10-06-2008 til 09-06-2009, og ingen af de 5 regioner opfylder screeningsprogrammets målsætning på 75 %. Deltagelsen varierer på regionalt niveau fra 61,7 % til 70,9 %. Variationen i deltagerprocenten fra kommune til kommune var endnu større, fra 50,0% på Samsø til 77,25% i Lejre kommune. 7

% Dækningsgraden i hele screeningspopulationen fra 23-64 år var på landsplan 76,2 % per 10-06-2010 og inkluderede de forudgående 42 måneder (=3,5 år) for de 23-49-årige og 66 måneder (5,5 år) for de 50-64-årige. På regionalt niveau varierede dækningsgraden mellem 75,0 % (Region Midtjylland) og 77,2 % (Region Syddanmark), og ingen regioner levede op til programmets målsætning på 85 %. På kommunalt niveau varierede dækningsgraden mellem 49,9 % (Samsø) og 83,9 % (Allerød). I landets 4 største kommuner var dækningsgraden 73,3 % (København), 76,1 % (Århus), 78,2 % (Aalborg ) og 75,6 % (Odense). Figur 2. Responsrate på indkaldelse, 1. genindkaldelse og 2. genindkaldelse. Beregnet efter (11). 50,0 45,0 40,0 35,0 30,0 25,0 20,0 Danmark Region Hovedstaden Region Midtjylland Region Nordjylland Region Sjælland Region Syddanmark 15,0 10,0 5,0 0,0 indkaldelse 1. Genindkaldelse 2. Genindkaldelse * i region Midtjylland er der kun udsendt 2. genindkaldelse i dele af amtet i 2009. På baggrund af udtræk fra Patobanken per 04-01-2010 (13), er aldersstratificeret dækningsgrad for hele Danmark og regionsopdelt beregnet. Det skal bemærkes at opfølgningsperioden her er 42 måneder for alle aldersgrupper - også for aldersgruppen 50-64 år, hvor det i screeningsprogrammet intenderede interval er 5 år. Der findes her en national dækningsgrad på 76,55% for aldergruppen 23-49 år. Dækningsgraden på Grønland er for alle aldersgrupper nede omkring halvdelen af Syddanmarks, hvilket nærmest må betegnes skandaløst. Figur 3. Aldersstratificeret dækningsgrad (42 mndr.) for hele Danmark og regionsopdelt per 4. januar 2010. Beregnet efter (13). 8

30,3 Dækningsgrad % 33,4 36,8 36,5 41,3 39,3 42,3 43,2 43,0 45,3 44,0 48,2 48,8 48,1 54,9 52,8 59,4 58,4 60,9 60,3 59,3 57,4 63,8 60,9 65,3 65,3 66,4 69,3 67,9 72,6 71,2 71,7 73,8 74,5 77,4 71,2 70,7 74,2 74,6 77,8 77,5 77,9 78,8 77,9 79,7 79,7 80,2 80,0 80,7 78,5 80,9 79,4 80,5 80,3 80,5 78,0 79,8 78,0 79,6 78,9 79,3 76,3 77,9 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 23-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-65 Aldersgruppe Danmark Region Hovedstaden Region Sjælland Region Syddanmark Region Midtjylland Region Nordjylland Grønland DET DET SVENSKE CERVIX CANCER SCREENING PROGRAM Baggrund Cervix cancer screening introduceredes decentralt i Sverige i 1950erne, og i 1967 fastlagde Medicinalstyrelsen retningslinier for screening af alle kvinder i aldersgruppen 30-49 år. Screeningsprogrammet anbefaledes länsbaseret med jordemødre som primære celleprøvetagere. I 1970 var der etableret screeningsprogrammer i 16 ud af 24 län, og fra 1983 var hele Sverige dækket simultant. Personnummerregisteret blev anvendt til udsendelse af invitationer og fra 1967 var et nationalt register for prøvetagning og prøvesvar etableret (2). Der findes nationale anbefalinger senest revideret i 1998, men de nuværende 21 län er individuelt ansvarlige for helbredsydelser og den praktiske organisering af screeningsprogrammet varierer regionalt (14). Kvalitetsovervågning og dataindsamling varetages i de 6 sjukvårdsregioner af 6 Onkologiske Centre. Den aldersstandardiserade incidensrate af cervix cancer var årene 2004-2006 cirka 9,2/100.000. Der er sket en kraftig reduktion i incidensen siden screening indførtes i 1960erne med en gennemsnitlig årlig reduktion på 2,0% i perioden 1970-2006. Cervix cancer incidensen mindskes fortsat i Sverige, omend langsomt (14). Aktuel organisation og procedure Kvinder mellem 23 og 60 år bliver med regelmæssige intervaller inviteret til deltagelse i det nationale cervix cancer screening program. Kvinderne bliver tilbudt screening med forskellige intervaller afhængigt af alder. Kvinder i aldersgruppen 23-50 år bliver tilbudt screening med 3 års interval. Kvinder i aldersgruppen 51-60 år bliver tilbudt screening med 5 års interval, dog screenes i Kalmar og Skåne län til 65 år (14). Invitationerne udsendes af de 27 patologiske laboratorier (i Stockholm via Onkologisk Centrum) på basis af databaseregistrering af forløben tid siden sidste registrerede patologisvar (3 hhv. 5 år). Der findes 2 forskellige databaser. I nogle län udsendes invitation med forudbooked tidspunkt og sted, i andre län skal kvinden selv tage initiativ til tidsbestilling (14). Som det fremgår af Tabel 1 er det svenske screeningsprogram meget heterogent. Kommentar [MBC1]: Her er en del gentagelser af det ovenstående, så det meste her kan undlades) 9

Laboratorium/ Onkologisk centrum (OC) Invitation efter Brugerbetaling SKK Forudbooked tid i invitation Ombookning via Internet Geninvitation Inviteret screening foretages af jordemødre superviseret af gynækologer på de lokale jordemoderklinikker. Hvis kvinden i stedet eller uden for de fastlagte screeningsintervaller vælger at gå til gynækologisk speciallæge indgår dette prøvesvar i databasen, således at opportunistisk screening integreres i screeningsprogrammet. Almenmedicinere er sjældent involveret i prøvetagning. Der er en brugerbetaling på mellem 0 og 200 SEK (2009) (14). Dækningsgrad og deltagerprocent Senest tilgængelige nationale rapport blev offentliggjort januar 2008 og inkluderer statistik vedrørende screeningsprogrammet til og med 2006-2007 (14). Der pågår aktuelt indsamling af data og udarbejdelse af rapport for 2008-2009, og denne forventes publiceret primo 2011 (15) Pga. af anvendelsen af 2 forskellige patologiske databasesystemer ved de forskellige patologiske laboratorier, er opgørelsen af deltagerprocenten ikke landsdækkende, ligesom visse data vedrørende dækningsgrad kun foreligger i aggregeret form. En anden mulig fejlkilde ved beregning af dækningsgrad er manglende overenstemmelse mellem länslokalisation af patologisk laboratorium og probandens bopælslän, idet dækningsgraden ikke er beregnet personhenførbart men på basis af befolkningstal (14). Tabel 1. Indkaldelses- og genindkaldelsesprocedurer ved samtlige svenske patologilaboratorier i 2007 (14). *Afhængigt af forløben tid siden seneste celleprøve ** Når der findes tilstrækkeligt antal tider ved jordemoder Deltagelsesprocent som en funktion af forløben tid mellem indkaldelse og prøvesvar er oplyst fra 16 laboratorier og viste stor variation med generelt højst deltagerprocent i det tyndere befolkede nordlige og vestlige Sverige, mens den var betydeligt lavere i den tættere befolkede sydlige del (Tabel 2). 57% af prøvetagning foretoges indenfor screeningsprogrammets rammer og 29% var opportunistisk screening. 14% af prøverne kunne ikke sikkert henføres til nogen af grupperne (14). 10

OC Stockholm Tidsinterval 0 Ja Ja 1 år Uppsala Tidsinterval 140 Nej Ja 1 år Eskilstuna Tidsinterval 100 Ja Ja Nej Linköping Tidsinterval 140 Ja Nej 6 mndr. Jönköping Tidsinterval 100 Ja Ja 1 år* Växjö Tidsinterval 100 Nej Nej 1 år Kalmar Tidsinterval 80 Ja Nej 1 år Gotland (Medilab) Fødselsår 120 Ja Nej Nej Karlskrona Fødselsår 120 Ja Ja 1 år Malmö Tidsinterval 120 Ja Nej 1 år** Lund Tidsinterval 120 Ja Ja 1 år Kristianstad Fødselsår 120 Nej Nej Nej Helsingborg Tidsinterval 120 Ja Nej 1 år Halmstad Tidsinterval 130 Nej Nej 1 år Skövde Tidsinterval 100 Ja Ja 1 år Borås Fødselsår 100 Ja Nej Nej Trollhättan Fødselsår 100 Ja Nej 1 år Sahlgrenska Tidsinterval 100 Ja Nej 1 år Karlstad Fødselsår 100 Nej Nej Nej Örebro Tidsinterval 80 - Nej 1 år Västmanland Tidsinterval 100 Ja Nej 1 år Falun Tidsinterval 100 Ja Nej 1 år Gävle Tidsinterval 100 Ja Nej 4 mndr. Sundsvall Fødselsår 150 Ja Nej 3 mndr. Östersund Fødselsår 150 Ja Nej Nej Umeå Tidsinterval 100 Ja - Nej Sunderby Tidsinterval 150 Ja Nej 1 år Dækningsgraden var 79% i hele aldersgruppen 23-60 år, hvilket er marginalt højere end ved den forrige rapportering i 2002 (78%). Dækningsgraden i aldersgruppen 23-50 år var 77% (3,5 års opfølgningstid) og 83% i aldersgruppen 51-60 år (5,5 års opfølgningstid). Den regionale variation mellem länene var stor, fra 65% for 23-50 årige kvinder i Uppsala län, til 91% i Västernorrlands län. Dækningsgraden var højere i tyndere befolkede områder, hvor organiseret screening efter invitation er dominerende. Dækningsgraden var generelt højere i den ældre aldersgruppe 51-60 år (Tabel 3) (14). Tabel 2. Deltagerprocent i aldersgruppen 23-60 år efter invitation til celleprøve i 2005 efter 3 måneder og 1 år for de 11 svenske län, hvor der foreligger tal (14). Län Antal inviterede kvinder Andel af inviterede kvinder, som har fået taget celleprøve indenfor 3 måneder 1 år Uppsala 33771 20 32 Östergötland 10928 73 94 Växjö 17896 28 42 Kalmar 24274 50 58 Lund 17772 36 50 Kristianstad 15385 38 56 Halmstad* 19078 47 63 Skövde* 15575 67 79 Borås* 22994 57 69 11

Trollhättan* 22797 58 68 Sahlgrenska* 44406 35 43** Karlstad 18280 41 75 Falun 17597 57 68 Gävle 21659 68 76 Sundsvall 13709 73 86 Umeå 19011 64 68 * Tal for invitationer i 2006 ** Opfølgningstid 250 dage Tabel 3. Dækningsgrad (%) per 31/12 2006 länsopdelt og alderstratificeret i aldergrupperne 23-50*, 51-60** og 23-60*** (14). Län Aldersgruppe % af 23-50* 51-60** 23-60*** mål % av EU 85% Stockholm 70 77 72 91 85 Gotland 74 77 75 95 88 Uppsala 65 83 70 89 82 Södermanland 73 91 79 100 93 Västmanland 73 89 78 99 92 Örebro 81 87 83 105 98 Gävleborg 85 100 90 114 106 Dalarna 88 100 92 116 108 Värmland 82 82 82 104 96 Östergötland 81 80 81 103 95 Kalmar 87 100 92 116 108 Jönköping 85 76 83 105 98 Kronoberg 75 76 75 95 88 Skåne 72 76 73 92 86 Blekinge 76 83 78 99 92 Halland 79 82 80 101 94 Västra Götaland 80 83 81 103 95 Västernorrland 91 89 90 114 106 Jämtland 82 86 83 105 98 Västerbotten 70 91 76 96 89 Norrbotten 84 85 85 108 100 Hela landet 77 83 79-93 *Opfølgningsstid 3,5 år (42 måneder) **Opfølgningstid 5,5 år (66 måneder) ***Vejet middelværdi för opfølgningstid 3,5 resp. 5,5 år Dækningsgrad sandsynligvis overvurderet med 1-2% (se ovenfor) DET ENGELSKE CERVIX CANCER SCREENING PROGRAM Baggrund Cervix cancer screening introduceredes decentralt i England i 1964, men dækningsgrad og opfølgningsprocedurer var utilstrækkelige til at forhindre en stigende incidens og mortalitet i yngre alderskohorter (4). Først i 1988 med introduktionen af et nationalt indkaldelses- og genindkaldelses (call-recall) system, begyndte et egentligt nationalt cervix cancer screeningprogram (NHS Cervical Screening Programme) (12). Hovedparten af celleskrab blev og bliver foretaget hos General Practitioners (GPs), oftest af praksissygeplejersker. I 1990 blev et pay-for-performance system baseret på opnået coverage 12

i den enkelte GPs patientliste introduceret. Fra 1988 til 1994 steg dækningsgraden af kvinder screenet inden for de seneste 5 år fra 42% til 85%, og incidensen af invasiv sygdom faldt med 35%. Fra 1986 til 2005 faldt incidensraten af cervix cancer således fra 15/100.000 til 8,7/100.000 (12). Figur 4. Aldersstandardiseret incidensrate af cervix cancer og dækningsgrad i England 1971-1995 (9). QuickTime and a decompressor are needed to see this picture. Målgruppen var initialt aldersgruppen 20-64 år med mindst 5 årige screeningsintervaller, men efter en audit i 2003 ændredes målgruppen til 25-64 årige med 3 års screeningsinterval i aldersgruppen 25-49 år og 5 års interval for de 50-64 årige. Samtidig blev det besluttet at konvertere til væskebaseret cytologi (Liquid based cytology, LBC), som nu er fuldt implementeret med et ledsagende fald i andelen af insufficiente celleprøver fra 9% til 2,7% (12). Dækningsgraden (screening inden for 5 år) var i en årrække over 80%, men har de sidste 5 år vist faldende tendens, specielt blandt yngre kvinder, til 79,2% i 2009. Det anslås at NHS (National Health Service) cervical screening program aktuelt forhindrer omkring 3000 dødsfald årligt i England (12). Fra 2008 er der introduceret et nationalt HPV-vaccinationsprogram målrettet piger mellem 12 og 13 år, med et 2 årigt catch-up for piger op til 18 år (12). Aktuel organisation og procedure Kvinder mellem 25 og 64 år bliver med regelmæssige intervaller inviteret til deltagelse i det nationale cervix cancer screening program. Kvinderne bliver tilbudt screening med forskellige intervaller afhængigt af alder. Kvinder i aldersgruppen 25-49 år bliver tilbudt screening med 3 års interval. Kvinder i aldersgruppen 50-64 år bliver tilbudt screening med 5 års interval (16). Kommentar [MBC2]: Her er en del gentagelser af det ovenstående, så det meste her kan undlades) Kvinder i aldersgruppen 65 år og derover, hvis seneste 3 screeninger var negative, ekskluderes fra det nationale screening program. Kvinder i aldersgruppen 65 år og derover, der ikke tidligere er screenet eller kræver fortsat opfølgning inkluderes fortsat i programmet, ligesom yngre kvinder med et identificeret behov kan inkluderes (16). Disse nationale 13

retningslinier kan tilpasses af regionale retningslinier med hensyn til den nøjere form af kommunikation til målgruppen, GPs og kriterier for anbefaling af gentaget screening (17). NHS cervical screening program baseres på et nationalt computerbaseret Call/Recall-system, der integrerer screeningsaktivitet og cytologiske svar, således at kvinderne i målgruppen indkaldes cyklisk med definerede intervaller (3 og 5 år) efter seneste sufficiente cytologiske prøvesvar (17). De regionale Primary Care Trusts (PCT) udsender dagligt på basis af Call/Recall-systemet lister med patienter, som skal screenes, til patienternes GP, som har lejlighed til at revidere patientlisten, før der fra PCT udsendes invitationsbrev til den enkelte kvinde. Kvinder, der ikke responderer på invitationsbrevet ved at møde op til screening, modtager et påmindelsesbrev efter et varierende tidsrum afhængigt af PCT. Endvidere modtager kvindens GP op til 2 notifikationer, hvis kvinden ikke responderer (17). Når kvindens cytologiske svar foreligger i Call/Recall-systemet, bliver der i tilfælde af normal cytologi automatisk fastsat en ny indkaldelse efter 3 eller 5 år. Oplysning om prøvesvaret fremsendes til kvinden og rekvirenten, som hovedregel hendes GP. I tilfælde af insufficient, tvivlsom eller patologisk cytologi genindkaldes kvinden automatisk per brev. Afhængigt af det fornyede cytologiske resultat suspenderes kvinden i tilfælde af patologisk svar midlertidigt fra Call/Recall-systemet mens hun modtager behandling, eller der fastsættes automatisk en ny indkaldelsestermin efter 3 eller 5 år (17). Den store majoritet af kvinder får foretaget deres screening hos deres praktiserende læge (90%), en mindre del hos NHS Community Clinics (3%) og på hospitaler (6%) og en minoritet hos andre aktører (1%) (16). Dækningsgrad og deltagerprocent I aldergruppen 25-49 år defineres dækningsgraden som den andel af målgruppen som har fået foretaget cytologisk sufficient screening i løbet af de seneste 3,5 år. I aldergruppen 50-64 år defineres dækningsgraden som den andel af målgruppen som har fået foretaget cytologisk sufficient screening i løbet af de seneste 5 år. For hele aldergruppen 25-64 år defineres dækningsgraden som den andel af målgruppen som har fået foretaget cytologisk sufficient screening i løbet af de seneste 5 år (16). I aldergruppen 25-64 år blev 80,4% i af celleprøver i 2008-2009 foretaget som følge af en invitation fra screeningsprogrammet, mens 19.7% var opportunistisk prøvetagning. I den tilgængelige engelske statistik opgøres ikke antal genindkaldelser pga manglende respons, og deltagerprocent kan således ikke nærmere specificeres (16). Per 31. marts 2010 var dækningsgraden 78,9% med 5 års opfølgningstid for den samlede målgruppe af 25-64 årige, hvilket var uændret i forhold til året før. Dækningsgraden i aldersgruppen 25-49 år var 74% (3,5 års opfølgningstid) og 78,9% i aldersgruppen 50-64 år (5 års opfølgningstid) (16). Den regionale variation var stor, fra 82.1% i East Midlands til 73.9% i London-området for den samlede målgruppe. Dækningsgraden var 80% eller højere i 63 af de 152 Primary Care Trusts (PCTs) (16). Figur 5. Dækningsgrad, England, alderstratificeret efter intenderet screeningsinterval delvist incl. lag-time (<50 år: 3,5 år, +50 år: 5 år) (16). 14

% % Aldersstratificeret dækningsgrad, England per 31 marts 2010. Beregnet efter intenderet screeningsinterval incl. lag-time (<50 år: 3,5 år, 50 år+: 5 år) 90,0 82,6 80,0 72,8 76,9 78,7 79,1 78,3 75,1 70,0 62,8 60,0 50,0 49,6 Dækningsgrad % 40,0 30,0 20,0 10,0 5,7 6,9 1,5 0,1 0,3 0,0 Under 20 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80 og over Alder Figur 6. Dækningsgrad regions- og aldersopdelt England, per 31. Marts 2010 (16). 90,0 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 76,4 77,6 76,0 76,4 73,7 73,9 Dækningsgrad regions-og aldersgruppeopdelt, England, 31. marts 2010. 67,4 76,0 76,8 75,0 81,9 79,9 80,3 78,3 79,2 79,6 80,3 77,1 77,3 76,8 North East North West Yorkshire & the Humber East Midlands West Midlands East of England London South East Coast South Central South West Kommentar [MBC3]: Kan nok udelades. Evt. lidt tekst om at der er en variation mellem de forskellige områder. Jeg kan godt se, at de er spændende og til at sammenligne disse søjlediagrammer for de enkelte lande så det er ok at have med. MEN DET ER JO TABELLER OG FIGURER, DER SAMMENLIGNER LANDENE INDBYRDES, DER ER MEST RELEVANTE. 10,0 0,0 (%) (%) adequate test) adequate test) 3.5 yrs since last 5 yrs since last (less than (less than 25-49 50-64 A lder Synopsis Tabel 4. Karakteristika og effektmål for de 3 screeningprogrammer. Danmark Sverige England Fuld implementering af nationalt dækkende screeningsprogram 2006 (Regionale programmer siden 1960erne) 1983 (Regionale programmer siden 1960erne) 1988 (Regionale programmer siden 1960erne) Målgruppe 23-49 år & 50-64 år 23-50 år & 51-60 år 25-49 år & 50-64 år Screeningsinterval 3 år & 5 år 3 år & 5 år 3 år & 5 år 15

Invitationsmetode Rykkerprocedure Primære prøvetagningssted og prøvetager Brev udsendt af regioner på basis af forløben tid siden seneste registrerede prøvesvar i national database Geninvitation per brev efter 90 og 180 dage ved manglende registreret prøvesvar Patientens primærlæge i almen praksis Brev udsendt af län (regionalt patologilaboratorium) på basis af enten alderkohorte eller seneste regionalt registrerede prøvesvar Varierer mellem län (efter 3 mndr., 4 mndr., 6 mndr., 1 år og ingen rykker) ved manglende registreret prøvesvar Jordemoder i lokal jordemoderklinik eller privatpraktiserende gynækologisk speciallæge Egenbetaling Nej 80-150 SKK (2006) Nej Brev udsendt af enten Primary Care Organisation eller GP på basis af forløben tid siden senest registrerede prøvesvar i national database GP og kvinden modtager op til 2 remindere, varierer mellem PCO Sygeplejerske eller patientens primærlæge i almen praksis Honorering Primær deltagerprocent for hele målgruppen Endelig deltagerprocent for hele målgruppen Dækningsgrad yngste aldergruppe Dækningsgrad ældste aldergruppe Dækningsgrad i alt Incidensrate af CC (W-ASR) 2004 (12) Mortalitetsrate af CC (W- ASR) 2004 (12) W-ASR, world age-standardised rate Konsultationshonorar og tillægsydelse (129,40 kr. +31,67 kr. = 161,07 kr. (okt. 2010) 41,4% (<=90 dage) (Varierer 35,5%-47,5% mellem regioner) 66,3% (<=270 dage) (Varierer 61,7%-70,9% mellem regioner) Timeløn til jordemoder og pay-for-performance (opnået dækningsgrad) til klinik Intet nationalt tal. Varierer 20%-73% i opgjorte län (<= 3mndr.) Varierer 32%-94% i opgjorte län (<= 1 år) Pay-for-performance (opnået dækningsgrad med kraftigt incitamentsknæk ved dækningsgrad >80%) Ikke tilgængelig Ikke tilgængelig 76,55% (42 mndr.) 77% (<=3,5 år) 74,0% (<=3,5 år) 69,3% faldende til 48,2% fra 50 til 64 år 80% (<= 5 år) 78,9% (<= 5 år) 76,2% (<=42 mndr. og 79% (<=3,5 år og <=5,5 75,4% (<=3,5 og <=5 år) <=66 mndr.) år) 13,9/100.000 8,9/100.000 9,1/100.000 3,9/100.000 2,7/100.000 2,9/100.000 Diskussion I et deskriptivt litteraturstudie som det foreliggende ligger det metodologiske problem i repræsentativitet og kvalitet af de fremfundne kilder. Vi har med sikkerhed identificeret de seneste nationale officielle oplysninger om processer og resultater i de 3 screeningprogrammer. For Danmarks vedkommende 2009-rapporten fra november 2010, for Sveriges vedkommende 2007-rapporten (med tal fra 2006) fra januar 2008 og for Englands vedkommende 2009-2010 rapporten fra oktober 2010. Fra Sverige forventes at fremkomme 16

en ny 2009-rapport primo 2011. Da vores opgave primært søger at sammenligne processer og temporalt samhørende opnåede effektmål i de 3 lande er dette ikke et stort problem - hvert screeningsprogram måles på sine egne præmisser. Dette betyder også, at de tilgængelige data i nogen grad er inkonsistent defineret og produceret landene imellem. Samtidig er vi underkastet de samme problemer med datakvalitet i vores beskrivelse som vores kilder - indrapportering af data fra en decentralt forløbende proces er udsat for mange fejlkilder. I Tabel 4 er vores hovedresultater opsummeret. I alle 3 lande er udviklingen gået fra opportunistisk screening i 1950erne, da PAP-smear introduceredes, over regionale populations-screeningsprogrammer i 1960erne og videre til fuldt nationalt dækkende programmer, i Sverige og England i 1980erne, men i Danmark først fra 2006, omend næsten alle amter da allerede havde haft screeningsprogrammer for en snævrere aldersgruppe siden 1990erne. WHO konkluderer at der er minimal gevinst og væsentlig risiko for skadevirkninger ved screening før 25 års alderen, og at der er minimal gevinst ved screening af kvinder over 65 år med negativ screening historie. Anbefalingen er derfor screening med 3-årige intervaller i aldersgruppen 25-49 og 5-årige intervaller i aldersgruppen 50-64 år (1). Alle 3 lande følger hovedlinien i disse rekommandationer (der i høj grad er baseret på de veldokumenterede screeningsprogrammer i netop de nordiske lande og England) med mindre variationer i de inkluderede aldersgrupper. I Danmark valgte Sundhedsstyrelsen i sine anbefalinger 2007 at fastholde screening fra 23 år pga. af en højere incidens i de yngre aldersgrupper i forhold til bl.a. Sverige og England (3). I alle 3 lande foretages der periodisk audit mhp. evt. justering af aldersgrænser. En forudsætning for dækkende populationsscreening er indkaldelse af målgruppen. Alle 3 lande udsender brevinvitationer på basis af databaser som integrerer personoplysning om køn og alder med datering og resultat af prøvesvar. Danmark og England har nationale databaser, mens Sverige af historiske årsager har regionale databaser af 2 forskellige typer, hvilket afspejler sig i mere sporadisk og inkomplet national rapportering af kvalitetsmål. Der arbejdes på at udbedre denne mangel (2) (14). I Sverige udsender nogle laboratorier i stedet invitationer efter fødselskohorte. Danmark og Sverige har i kraft af personnummerregistre opdaterede adresseoplysninger om alle borgere i modsætning til England, hvor NHS-nummer (som alle født eller behandlet på engelske hospitaler eller tilmeldt en GP tildeles) anvendes i den nationale database, og koblingen til adresseoplysninger sker via den regionale Primary Care Trust (PCT), som har den ved seneste henvendelse til sundhedsvæsenet oplyste adresse. Indkaldelseslisterne tilsendes patientens tilmeldte GP til gennemsyn og evt. rettelse. At denne proces ikke er perfekt, ses af at det i de tidlige 90ere blev rapporteret at 30-60% af invitationer i London- og Manchesterområderne blev sendt til forkert adresse (Refereret i (2)). Selve indkaldelsesproceduren varetages i alle 3 lande regionalt, af de 5 regioner i Danmark, af de 27 patologiske laboratorier i Sverige og de 152 PCTs i England. Alle 3 lande udsender genindkaldelse til non-responders, i Danmark efter reorganisering i regioner efter det oplyste konsistent efter 90 og 180 dage, i England og Sverige stærkt varierende regionalt og i nogle län udsendtes i 2006 ikke genindkaldelser. Danmark ses at have et meget konsistent system med optimale betingelser for den logistiske afvikling af et screeningsprogram. I alle 3 lande er prøvetagning primært lokalt baseret i primærsektoren, i Danmark hos patientens egen læge oftest foretaget af lægen selv, i Sverige på lokale jordemoderklinikker 17

foretaget af jordemødre og i England hos patientens egen læge oftest ved praksissygeplejerske. Indflydelsen af prøvetagningssted og prøvetager, mand eller kvinde, sygeplejerske, læge eller jordemoder er undersøgt i talrige studier. Dette er diskuteret nedenfor. Kun i Sverige findes egenbetaling i varierende grad i de forskellige län. Egenbetaling fra patienten kan forventes at reducere deltagerprocent og dækningsgrad, specielt i de socioøkonomiske lag, som har størst risiko for sygdom, og det kan være vanskeligt at argumentere for rimeligheden af egenbetaling for ikke-patientinitieret kontakt med sundhedsvæsenet. Perception af og reaktion på egenbetaling må forventes at være afhængig af samfundets normer, og egenbetalingen i jordemoderklinikker adskiller sig ikke fra egenbetaling for konsultation i svensk almen praksis. I Stockholm besluttede politikerne i 2003 at indføre egenbetaling for screening, hvorefter deltagerprocenten blandt kvinder under 30 år faldt næsten 25% og blandt hele målgruppen 17%. Som det fremgår af Figur 7 fortsatte dækningsgraden at falde flere år efter, selv om egenbetalingen hurtigt igen blev afskaffet. Honoreringen ved pay-for-performance og kraftigt incitamentsknæk ved opnået 80% dækningsgrad i 1991 i England fulgtes tidsmæssigt med en dramatisk stigning i dækningsgraden, men denne stigning var allerede påbegyndt ved indførelsen af det nationale call-recall-system i 1988, som det fremgår af Figur 4. Det er imidlertid veldokumenteret at lægers adfærd påvirkes af finansiel gevinst, og det er dokumenteret at det i 2004 i England indførte incitamentssystem for målopnåelse af kliniske nøglevariabler for 10 kroniske lidelser er effektivt (19) (20). Der kan således næppe være tvivl om, at sammenknytning af prøvetagers honorering med opnået dækningsgrad tjener til at fastholde fokus på rekruttering af patienter til programmet og dermed dækningsgraden. Der er imidlertid også rejst kritik af, at at pay-for-performance medfører negligering af informeret samtykke til screening og pres mod patienten fra lægen, og at dette kan medføre modstand mod screening (21). I Danmark medførte særskilt honorering af cervixcytologi (fee-for-service) et højt antal opportunistiske prøver, hvilket heller ikke er hensigtsmæssigt. I Sverige er erfaringen, at delegering af ansvaret for screening til jordemoderklinikker efter nogle år medførte nedsat lægeligt og politisk fokus med faldende bevillinger til screening og manglende kvalitetsudvikling (2). Deltagerprocenten varierer meget regionalt i Sverige, hvor der ses en tendens til at højt urbaniserede län med let adgang til gynækologisk speciallæge og gennemsnitligt højere indkomster har lav deltagerprocent, i modsætning til tyndere befolkede områder, specielt det nordlige Sverige. Der synes således i Sverige ikke at være åbenbar sammenhæng mellem lang afstand til prøvested og lav deltagerprocent. I Danmark ses ligeledes lavest deltagerprocent og højest frameldingsprocent i hovedstadsregionen., men forholdene er langt mere homogene svarende til den homogene struktur i screeningsprogrammets regionale implementering. Den væsentlige faktor for et i øvrigt velimplementeret screeningsprograms præventive effekt er dækningsgraden, og der findes her bemærkelsesvist små forskelle imellem de 3 programmer: 76,2%, 79% og 75,4% for hele aldersgruppen (Danmark, Sverige og England) 76,55%, 77% og 74,0% for gruppen under 50 år (Danmark, Sverige og England) 80% og 78,9% for de over 50 årige i Sverige og England, lavere i Danmark. 18

% Der ses i alle 3 lande en tendens til lavere dækningsgrad i højt urbaniserede regioner. I Danmark og England, hvor der foreligger mere detaljeret aldersstratificeret dækningsgrad, ses stigende dækning fra ungdommen mod de midaldrende grupper og igen aftagende dækning efter 50 år med stigende alder. I et engelsk studie fra 2008 blev den alderstratificerede dækningsgrad analyseret for årene 1995 til 2005, og det kunne påvises at der eksisterer en underliggende kohorteeffekt, således at rekruttering af en fødselskohorte, når kvinderne når målgruppealderen, har betydning for deres fortsatte deltagelse i screeningsprogrammet (22). Rekruttering af de yngste grupper er derfor afgørende for dækningsgraden mange år frem. Figur 7. Komparativ udvikling i dækningsgrad for yngre og middelaldrende aldersgrupper seneste år i de 3 screeningsprogrammer. Beregnet efter (18) (13) og (16). 90 85 80 75 70 65 Denmark age group 25 29 Denmark age group 35 39 Denmark age group 45 49 England by age group 25 29 England by age group 35 39 England by age group 45 49 Stockholm by age group 25 29 Stockholm by age group 35 39 Stockholm by age group 45 49 60 55 50 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 År Af Figur 7 fremgår, at Danmark efter indførelse af et nationalt program efter internationale retningslinier i 2006 har kraftigt stigende dækningsgrad i aldersgrupperne under 50 år og at England parallelt har oplevet aftagende dækningsgrad i de yngre aldersgrupper, således at der i de kommende år kan forventes faldende sygdomsincidens i Danmark og stigende incidens i England. Det centrale problem, som ikke kan løses internt af myndighederne ved målrettet organisation og kvalitetskontrol, forbliver at motivere kvinderne til at tage imod tilbuddet om screening. Screeningprogrammets effektivitet afhænger af kvinders livslange opmærksomhed på nødvendigheden af deltagelse for at beskytte sig mod invasiv cancer (2). Den del af målgruppen, som har lavest deltagelse i screeningsprogrammer, tenderer beklageligvis til at være sammenfaldende med den gruppe af kvinder, som er i størst sygdomsrisiko. Begge grupper karakteriseres af lav socioøkonomisk status, at have ustabile personlige forhold, kulturelle og sproglige barrierer i forhold til sundhedssystemet, ofte på etnisk baggrund, skiftende opholdssted og skiftende primærlæge (1). Der kan opstilles en række potentielle årsager til at den enkelte kvinde vælger ikke at reagere på invitation til screening: Patienten har bevidst valgt ikke at deltage på et informeret grundlag. 19

Manglende oplevelse af personlig relevans. Patienten har glemt / fortrængt det. Patienten kan ikke selv tage vare på det. Patienten tror at hun kan mærke om der er noget galt. Patienten er bange for at det er kræft. Patienten er bange for hvad evt. celleforandringer fører med sig. Patienten kan ikke forlige sig med ubehaget ved undersøgelsen. Patienten har ikke modtaget indkaldelsen fordi hun er tilflyttet fra en anden region. Patienten har ikke kunnet få tid hos lægen. Manglende opfølgning fra praksis på udeblivere. Anden mangelfuld eller forkert viden. En undersøgelse foretaget af Kræftens Bekæmpelse baseret på otte fokusgruppeinterview med i alt 48 kvinder fandt en række barrierer, der har betydning for, at den enkelte kvinde ikke deltager i screening for livmoderhalskræft. Undersøgelsen bekræfter ovenstående barrierer. Undersøgelsen viste samtidig, at den praktiserende læge er en central person, som kan afhjælpe flere af disse barrierer. Det blev fremhævet, at lægen gerne må - eller ligefrem bør - spille en større rolle ved for eksempel at tage emnet op med kvinden (23). Vil man øge deltagerandelen, må man bestræbe sig på at afhjælpe flest muligt af de barrierer, kvinderne har, og også se på lægens rolle. Et hollandsk spørgeskemabaseret multipraksis case-control studie omfattende 1204 screenede kvinder og 1020 ikke-screenede, som undersøgte demografiske faktorer, risikoadfærd, sygdomsholdninger og organisering af screening, fandt at kvinders sygdomsopfattelse og holdning til screening var afgørende for deltagelse. Kvinder mellem 40 og 50 år, som følte sig moralsk forpligtet, havde haft kun en seksualpartner og som blev inviteret af deres egen familielæge havde den største sandsynlighed for at have deltaget i screeningsprogrammet. Om det var lægen eller en kvindelig assistent, som tog prøven, ændrede ikke den prædiktive værdi. 2/3 af de screenede kvinder responderede på spørgeskemaet mod 1/3 af af de ikkescreenede. Et non-responder studie viste at gruppen følte sig i mindre risiko for sygdommen og oftere mente at livmoderhalskræft var uhelbredelig (24). Erfaringer fra udlandet viser, at en målrettet fokus på området kan øge deltagerandelen betragteligt, især hvis man kombinerer flere forskellige former for intervention (31). For restgruppen er der sandsynligvis tale om et mere eller mindre bevidst fravalg, som man formodentlig ikke kan påvirke (25). Kvinder med et langt fravær fra screening har væsentligt øget risiko for cervix cancer. I et randomiseret kontrolleret forsøg omfattende en interventionsgruppe på 1140 engelske kvinder, som ikke havde fået taget smear i 15 år, fandtes ingen signifikant effekt af et telefonopkald fra en sygeplejerske, et opfordringsbrev fra en kvindelig berømthed eller et anbefalet brev fra den lokale sundhedsmyndig. Dog resulterede sidstnævnte intervention i en lille men ikke signifikant øgning i fremmøde til screening i interventionsgruppen (26). Mange studier har undersøgt effekten af at intervenere direkte over for kvinderne for at få dem til at deltage i screeningsprogrammet for livmoderhalskræft. En del af studierne har vurderet effekten af at informere kvinderne om forskellige aspekter af sygdommen. Generelt resulterer denne interventionsform med information om sygdommen kun i en beskeden effekt på dækningsgraden (7). To studier konstaterer, at en meget omfattende information kan virke direkte afskrækkende, 20