Surveyrapport Sektor: Kommune Org.: Horsens Kommune, Sundhed og Omsorg, Genoptræning Type: Ekstern survey Startdato: 05.11.2012 Slutdato: 08.11.2012 Akkrediteringsstatus: Akkrediteret med bemærkninger Begrundelse: Horsens Kommune, Sundhed og Omsorg, Genoptræning opfylder ikke alle standarderne i DDKM, og den manglende opfyldelse anses for at være væsentlig. Følgende standarder er ikke opfyldt: 1.1.4 Bygninger, forsyninger og øvrige faciliteter 1.2.6 Klager Disse standarder forventes i al væsentlighed at kunne blive opfyldt ved indsendelse af dokumentation inden for 3 måneder efter akkrediteringsnævnets afgørelse. For en nærmere beskrivelse af opfølgningen se under den enkelte standard. Standard/Indikator Trin Vurdering Begrundelse Opfølgning Opfølgningsdeadline Kommunens politikker og øvrige grundlæggende 1.1.1 dokumenter 1 Politikker 2 Grundlæggende dokumenter 4Implementering og anvendelse 2 5 Audit efterlevelse 3 6 Kvalitetsforbedring 4 1.1.2 Planlægning og drift 1 Aktivitets- og kvalitetsmål 2 Ledelsesinformationssystem 3 Krav til eksterne leverandører 4 Feedbacksystemer 5Implementering og anvendelse 2 6Implementering og anvendelse 2 7 Evaluering 3 ledelsesinformationssystem 8 Kvalitetsforbedring 4 Side 1 af 9
1.1.3 Datasikkerhed og -fortrolighed datasikkerhedsarbejde 2 Dataplaner 4 Overvågning systemnedbrud 3 5 Kvalitetsforbedring 4 1.1.4 1.2.1 Bygninger, forsyninger og øvrige faciliteter 1 Drifts-, forsynings- og vedligeholdelsesplaner Der er mangler i indikator 1, 2, 3, 4 og 5. Disse mangler vurderes som væsentlige for opfyldelse af standardens formål. Der er ikke Ikke opfyldt aktiviteter i gang, der vil føre til opfyldelse. 1 Delvist opfyldt Det retningsgivende dokument under punktet Sikkerhedsforanstaltninger for borger, ledere, medarbejdere, bygninger, udstyr og inventar lever ikke op til dot 3, 6 og 7. Under punktet Vedligeholdelse, forbedring og rengøring af bygninger, inventar og udendørsarealer mangler der beskrivelse af rengøring af bygninger. Manglerne har betydning for opfyldelse af standardens formål. Der er ikke aktiviteter i gang, der vil føre til opfyldelse. 2Implementering og anvendelse 2 Delvist opfyldt Jf. indikator 1. 3Implementering og anvendelse 2 Delvist opfyldt Jf. indikator 1. 4 Evaluering implementering 3 Ikke opfyldt Den årlige evaluering er ikke gennemført. Manglerne har betydning for opfyldelse af standardens formål. Der er ikke aktiviteter i gang, der vil føre til opfyldelse. 5 Kvalitetsforbedring 4 Ikke opfyldt Jf. indikator 4. Organisering af kvalitets- og risikostyring 1 Kvalitetsudvalg 2 Plan kvalitets- og risikostyring 4Implementering og anvendelse 2 5 Dokumentation kvalitetsudvalg 3 6 Kvalitetsforbedring 4 Manglerne vurderes ved indsendelse af dokumentation. 3 mdr. Side 2 af 9
1.2.2 Kvalitetsstyring kvalitetsstyring 3 Evaluering kvalitetsstyring 3 1.2.3 Risikostyring risikostyring 3 Audit risikovurdering 3 1.2.4 Rapportering og opfølgning på utilsigtede hændelser utilsigtede hændelser 3 Dokumentation utilsigtede 3 hændelser 4 Audit utilsigtede hændelser 3 5 Kvalitetsforbedring 4 1.2.5 Kvalitetsforbedring 1 Planer kvalitetsbrist 4 Evaluering 3 kvalitetsforbedringstiltag 5 Handleplaner kvalitetsforbedringstiltag 4 Side 3 af 9
1.2.6 Klager Ikke opfyldt 1 Informationsmateriale klage- og erstatningsmuligheder 2 Retningslinjer klager fra borgere, pårørende og andre interessenter Der er mangler i indikator 1 og 3. Disse mangler vurderes som væsentlige for opfyldelse af standardens formål. Der er ikke aktiviteter i gang, der vil føre til opfyldelse. 1 Ikke opfyldt Der foreligger ikke skriftligt informationsmateriale, der beskriver borgeres, pårørendes og andre interessenters klage- og erstatningsmuligheder. Manglen har væsentlig betydning for opfyldelsen af standardens formål. Der er ikke aktiviteter i gang, der vil føre til opfyldelse. 3Implementering og anvendelse 2 Ikke opfyldt Jf. indikator 1. 4Implementering og anvendelse 2 5 Audit mundtlige og skriftlige 3 klager 6 Kvalitetsforbedring 4 Manglerne vurderes ved indsendels af dokumentation. 3 mdr. 1.3.1 Udarbejdelse og anvendelse af retningsgivende dokumenter 1 Retningsgivende dokumenter 2 Planer implementering 4Implementering og anvendelse 2 1.3.2 Dokumenthåndtering 1 System retningsgivende dokumenter 2 Oversigt retningsgivende dokumenter 4 Overvågning retningsgivende 3 dokumenter 5 Kvalitetsforbedring 4 Side 4 af 9
1.4.1 Ansættelse og introduktion ansættelse og introduktion 3 Overvågning jobanalyser og 3 ansættelser 4 Overvågning 3 introduktionsprogram 5 Kvalitetsforbedring 4 1.4.2 Kompetenceudvikling 1 Planer kompetenceudvikling 4 Evaluering 3 kompetenceudviklingsplaner 5 Kvalitetsforbedring 4 2.1.1 Informeret samtykke informeret samtykke 3 Journalaudit informeret samtykke 3 2.1.2 Inddragelse af borger og eventuelt pårørende borgernes inddragelse 2 Retningslinjer pårørendes inddragelse 4 Overvågning inddragelse 3 5 Kvalitetsforbedring 4 2.2.1 Borgerdata borgerdata 3 Journalaudit journalen 3 Side 5 af 9
2.2.2 2.3.1 2.3.2 Skriftlig og elektronisk information skriftlig og elektronisk 2 Retningslinjer formidling skriftlig og elektronisk informationsmateriale 4Implementering og anvendelse 2 5 Overvågning skriftlig og 3 elektronisk 6 Overvågning skriftlig og 3 elektronisk 7 Kvalitetsforbedring 4 Koordination mellem sektorer, aktører eller kommuner koordinering 3 Overvågning kontinuitet 3 Samarbejde om sundhedsydelser leveret af kommunen samarbejde om sundhedsydelser 3 Overvågning kontinuitet 3 2.4.1 Sikring og håndtering af apparatur sikring og håndtering af apparatur Side 6 af 9
2 Implementering og anvendelse 2 Delvist opfyldt De adspurgte ledere og medarbejdere har ikke en sikker viden og kunnen vedrørende rengøring og vedligeholdelse af apparatur. Manglerne har ikke betydning for opfyldelse af standardens formål. Der er ikke aktiviteter i gang, der vil føre til opfyldelse. 3 Audit utilsigtede hændelser 3 2.5.1 Forebyggende og sundhedsfremmende indsatser forebyggende og sundhedsfremmende indsatser 3 Evaluering indsatser 3 2.6.1 Infektionshygiejne infektionshygiejne 3 Audit infektionshygiejne 3 2.6.2 Håndhygiejne håndhygiejne 3 Overvågning håndhygiejne 3 2.7.2 Lægemiddeldispensering lægemiddeldispensering 3 Audit lægemiddeldispensering 3 Side 7 af 9
2.7.3 Lægemiddeladministration lægemiddeladministration 3 Audit lægemiddeladministration 3 2.7.4 Modtagelse, transport og opbevaring af lægemidler modtagelse, transport og opbevaring 3 Overvågning modtagelse 3 4 Overvågning opbevaring 3 5 Kvalitetsforbedring 4 2.8.1 Almen genoptræningsplan opfølgning på genoptræningsplaner 3 Evaluering opfølgning 3 2.8.2 Genoptræningsforløb genoptræningsforløb 3 Journalaudit dokumentation 3 4 Journalaudit dokumentation 3 5 Journalaudit dokumentation 3 6 Evaluering genoptræningsplan 3 7 Kvalitetsforbedring 4 2.8.3 Genoptræningsydelser genoptræningsydelser 3 Revidering information 3 4 Audit mønstre og tendenser 3 Side 8 af 9
5 Kvalitetsforbedring 4 2.9.2 Ernæringsscreening ernæringsscreening 3 Journalaudit ernæringsscreening 3 2.9.3 Ernæringsplan ernæringsplan 3 Audit ernæringsplaner 3 3.2.1 Rehabilitering rehabiliteringsindsatser 2 Retningslinjer koordinering af rehabiliteringsindsatser 4 Evaluering 3 rehabiliteringsindsatser 5 Overvågning 3 rehabiliteringsindsatser 6 Kvalitetsforbedring 4 Side 9 af 9