SØULYKKESRAPPORT 16. februar 2004 Sag 199927017 Arkivkode 01.40.50 METTE HOLM Arbejdsulykke den 31. august 2002 SØFARTSSTYRELSEN Vermundsgade 38 C 2100 København Ø Tlf. 39 17 44 00 Fax 39 17 44 16 CVR-nr. 29 83 16 10 oke@dma.dk www.sofartsstyrelsen.dk ØKONOMI- OG ERHVERVSMINISTERIET
1. Søulykken Ulykkens art: Arbejdsulykke. Ulykkessted: Ca. 40 sm. nordvest af Malin Hd. på position 55 52,0 N 008 10,0 V. Ulykkestidspunkt: Kl. 23.00 dansk tid (UTC +2). Vejrforhold: Tilskadekomne: Vejret var fint. Vinden 5-8 m/s. Fisker fik klemt hånden alvorligt mellem skovl og galge. 2. Skibet Skibets navn /Havnekendingsnr.: METTE HOLM E 596 Hjemsted: Kontrolnummer/Kendingsbogstaver: Skibstype: Esbjerg D 3022 / OWUG Fiskeskib trawler Byggeår: 1986 Tonnage: Længde / bredde / dybde: Maskineffekt: 711 BT 42,64 m / 9,65 m / 7,25 m 1600 kw Besætning: 6 Rederi/ejer: Klasse: Vagn Holm Fiskeriselskab A/S DNV Skibet har fartsområde Nærfart dvs. sejlads i området syd for 62 N, nord for 48 N og øst for 12 V, fart i Østersøen, fart på Færøerne og Færø Banke indenfor radiodækning i A1 og A2 området, samt i en afstand af mindre end 150 sømil fra nærmeste havn. Skibet var udstyret med GMDSS til områderne A1 og A2 og fiskeskipperen var i besiddelse af gyldigt certifikat (LRCM) til at betjene udstyret. Side 2
3. Resume Under udsætning af trawlet skulle en fisker tage en krog med kæde af skovlen. Kæden på ca. 1 meter er fastgjort til galgen. Skovlen hænger i kæden, når trawlet tages om bord og indtil skovlene skal ud igen. Fiskeren skulle tage krogen med kæden af, så skovlene kunne fires ud. Inden fiskeren havde fået krogen af skovlen, troede fiskeskipperen at krogen var af og han begyndte fra styrehuset at fire ud på trawlwiren. Fiskeren fik derved hånden i klemme mellem skovlen og galgen. 4. Besætningen Tilskadekommen fisker: Han har fisket siden 1974. Han har sejlet med METTE HOLM siden juni 2002. Han gik på fiskeriskole på Færøerne fra 1995 til 1997. Uddannelsen omfatter ikke fiskeskippereksamen. Fiskeskipperen: Han er uddannet fiskeskipper af 3. grad i 1975. Han har været ejer af og fiskeskipper på METTE HOLM siden 1986. Han havde gyldigt sygdomsbehandlerbevis til medicinkiste B. Bedstemanden: Han er uddannet fiskeskipper og har sønæingsbevis som fisikeskipper af 1. grad. I forbindelse med uddannelsen, der foregik på Færøerne, har han haft undervisning i sygdomsbehandling. Fiskerilærling: Han var på tre ugers søsikkerhedskursus i Thyborøn i maj 2001. Han var efterfølgende ½ år på en garnbåd. Det var hans første tur med METTE HOLM. Fisker/styrmand: Sønæringsbevis som fiskeskipper af 3. grad. Maskinmanden: Ingen sønæringsbeviser registeret. Fiskeskipperuddannelsen indbefatter duelighedsbevis i motorpasning. Skibets bemandingsfastsættelse er: En fører med bevis som fiskeskipper af 1. grad. En styrmand med bevis som fiskeskipper af 3. grad. En maskinchef med bevis som skibsmaskinist af 1. grad. To personer, der er i besiddelse af duelighedsbevis i motorpasning. Ifølge Opklaringsenhedens oplysninger var der ingen om bord på METTE HOLM med bevis som skibsmaskinisk af 1. grad. 5. Dataindsamling Opklaringsenheden var om bord på METTE HOLM i Esbjerg havn den 12. september 2002. Opklaringsenheden har modtaget forklaring fra fiskeskipperen, den tilskadekomne fisker og fiskerilærlingen, og har modtaget supplerende oplysninger fra bedstemanden. Side 3
6. Hændelsesforløbet METTE HOLM afgik fra Esbjerg 28. august 2002 på industrifiskeri vest for Hebriderne. Ulykken indtraf den 31. august 2002 kl. 23.00 på position 55 52,0 N - 008 10,0 V. De var ved at sætte trawlet. Skovlene hang i galgerne. Fiskeren, der kom til skade, skulle tage krogen af den bagbord skovl. Forklaring fra tilskadekommen fisker: Skibet lå med bagbord slagside på 10-15 grader. Skibet har normalt altid lidt bagbord slagside. Når skibet har bagbord slagside, er det vanskeligere at tage krogen af i bagbord side. Det tager ca. ½ minut at få krogen af. På grund af slagsiden havde fiskeren sat en fod op på skovlen, så han stod med et ben på rælingen og et ben på skovlen. Pludselig firede fiskeskipperen ud på trawlwiren, før fiskeren havde fået krogen af. Fiskeren var ved at falde udenbords, og samtidig kom hans hånd i klemme mellem skovlen og galgen. Fiskeren havde ikke givet signal til fiskeskipperen om, at han havde fået krogen af skovlen. Fiskeren stod bag galgen, set fra fiskeskipperens plads i styrehuset. Fiskeskipperen kunne kun se ryggen af fiskeren. Bagbord trawlspil Fiskeskipperens udsyn agterover fra styrehuset. Lærlingen stod ved bagbord trawlspil. Normalt plejede fiskeren at hoppe ned på dækket og få øjenkontakt med skipperen, når han havde taget krogen af. På ulykkestidspunktet havde fiskeren ikke fået krogen af, han var Side 4
ikke hoppet ned på dækket, og han havde ikke haft øjenkontakt med skipperen. Han var ikke længere tid om at tage krogen af denne dag end normalt. Fiskeren havde ikke signaleret til fiskeskipperen eller sagt noget til lærlingen, der stod ved bagbord trawlspil, inden ulykken indtraf. Trawlspillene er placeret lige agten for styrehuset på et halvdæk over agterdækket. Fiskeren lå på dækket lige efter ulykken. Fiskeskipperen kom ned og spurgte, om det var alvorligt. Bedstemanden, der også havde været på agterdækket, sagde at det var temmelig alvorligt, og fiskeren blev flyttet op i styrehuset. Bedstemanden varetog kommunikationen med radio/redningsstationen og også kommunikationen med Radio Medical i Danmark. Det blev besluttet, at der skulle sendes en helikopter ud til skibet. Det var også bedstemanden, der forestod behandlingen af fiskeren. Fiskeskipperen sagde, at de skulle fortsætte med at fiske, og trawlet blev kørt ud. Trawlet var ude i 1 ½ til 2 timer. Da helikopteren kom frem, var trawlet taget ind. Helikopteren kom kl. 02.00, men redningsfolkene i helikopteren kunne ikke hejse fiskeren op. Det blev derfor besluttet at sejle mod havn. En redningsbåd fra Irland kom METTE HOLM i møde. Fiskeren var i Rathmullan (Irland) med redningsbåden kl. 06.00, og han var på hospitalet kl. 07.00. Forklaring fra fiskeskipperen De var ved at sætte trawlet. Fiskeren, der kom til skade, stod agten for galgen ved bagbord skovl. Han skulle til at tage krog (hook-led) med kæde af skovlen. Kæden på ca. 1 meter er fastgjort til galgen. Skovlen hænger i kæden, når trawlet tages om bord og indtil skovlene skal ud igen. Fiskeren skulle tage krogen med kæden af, så skovlene kunne fires ud igen. Bedstemand Fisker Fisker/ulykkessted Bagbord skovl Galge Nettromle Maskinmanden Fiskerilærlingen Bagbord trawlspil på platform over dækket Fiskeskipperens placering i styrehuset Skitse af agterdækket, platformen med trawlspillene og det agterste af styrehuset. Side 5
Fiskeskipperen hev lidt på bagbord trawlwire, så kæden blev slæk. Han hev derefter på styrbord trawlwire. Skipperen så, at bedstemanden tog krogen af styrbord skovl, og skipperen begyndte at køre styrbord trawlwire ud. Skipperen så, at fiskerilærlingen, der stod ved bagbord trawlspil, gav tegn, og skipperen firede derefter på bagbord wire. Skipperen kan ikke se bagbord krog/kæde fra betjeningspulten i styrehuset. Det er derfor fast procedure, at der står en ved trawlspillet og giver tegn, når krogen er taget af (se skitse). Det var første rejse, hvor fiskerilærlingen var med. Ulykken skete ved tredje slæb på rejsen. En fisker havde ved de to første slæb stået sammen med fiskerilærlingen ved trawlspillet for at lære ham op. Han var blevet instrueret om at give signaler både af fiskeskipperen og fiskeren. Fiskeskipperen mener, ulykken skete, fordi han misforstod fiskerilærlingens signaler og troede, at krogen var taget af. Da skipperen begyndte at fire, fik fiskeren hånden i klemme. Fiskeskipperen ringede straks til Radio Medical. Radio Medical oplyste, at de ville få sendt en helikopter ud til skibet. Efter ulykken besluttede fiskeskipperen at fortsætte med udsætningen af trawlet, for at skibet skulle ligge mere roligt. Bedstemanden talte efterfølgende med den skotske redningstjeneste, som bad dem hive trawlet op og sejle helikopteren i møde. Ca. to timer efter ulykken kom en helikopter fra Skotland, men den kunne ikke hejse den tilskadekomne fisker op. Helikopteren forsøgte i ca. ½ time. Fiskeskipperen så, at nærmeste havn var Rathmullan (Irland), men der var 50 sømil derned. Bedstemanden talte med radiostationen Malin Hd., og de fik overtalt dem til at sende et redningsfartøj mod METTE HOLM. Kl. ca. 06.00 kom den tilskadekomne over i redningsfartøjet. På dette tidspunkt var der 20 sømil til Rathmullan. Det var arrangeret, at en læge skulle være klar på kajen, når de kom ind. Bedstemanden rensede såret på fiskerens hånd. De havde kontakt med Radio Medical igen, da helikopteren opgav. Forklaring fra fiskerilærlingen Fiskerilærlingen stod ved bagbord trawlspil, så han kunne ses af både fiskeskipperen i styrehuset og fiskerne på agterdækket. Lærlingen fik først tegn fra en af fiskerne, der stod ved bagbord galge, at der skulle hives på trawlwiren, så kæden blev slæk, og de kunne få krogen af. Lærlingen gav derefter tegn til skipperen om, at der skulle hives på trawlwiren. Inden fiskeren, der kom til skade, havde fået krogen af, begyndte fiskeskipperen at fire på trawlwiren. Lærlingen havde ikke fået tegn fra fiskerne på dækket, og lærlingen havde ikke givet tegn til fiskeskipperen om at fire ud. Forklaring fra bedstemanden Bedstemanden tog krogen af styrbord skovl. På ulykkestidspunktet havde han ryggen til den fisker, der kom til skade. Side 6
Agterdækket, hvor fiskeren stod på lønningen ved bagbord skovl. 7. Supplerende oplysninger Procedure og instruktion Fiskeskipperen har oplyst, at det er fast procedure, at der står en ved trawlspillet, som giver tegn, når krogen er af, fordi man ikke kan se bagbord krog/kæde fra betjeningspulten i styrehuset. Det var fiskerilærlingens første rejse med skibet. Ulykken skete ved tredje slæb. En fisker havde ved de to første slæb stået sammen med fiskerilærlingen ved trawlspillet for at lære ham op. Han var blevet instrueret om at give signaler både af fiskeskipperen og fiskeren. Ifølge den tilskadekomne fisker, havde fiskeskipperen ikke givet særskilt instruktion til ham om proceduren ved det pågældende arbejde. Fiskeren havde lang erfaring i det pågældende arbejde. Fiskerilærlingen har oplyst, at han af alle besætningsmedlemmer om bord fik instruktion, efterhånden som han fik opgaver. Fiskerilærlingen havde fået instruktion af maskinmanden om, at når han fik tegn fra dem, der stod ved bagbord skovl, skulle han give tegn til fiskeskipperen. Side 7
Medicin om bord Skibet er udstyret med medicinkiste B. Medicinkisten var til eftersyn på et apotek i Esbjerg i december 2001. Efter ulykken, da skibet ankom til Esbjerg, blev medicinkisten afleveret til apoteket for eftersyn. Ifølge den tilskadekomne fisker, var der ikke morfin eller andre stærke smertestillende midler om bord på ulykkestidspunktet. Ifølge bedstemanden fik han besked fra Radio Medical om, at han skulle give den tilskadekomne morfin. Der var imidlertid ikke morfin i medicinkisten. Fiskeskipperen har oplyst, at han mener, at morfinen er blevet stjålet fra medicinkisten. Han opdagede først tyveriet efter ulykken, fordi tasken var pakket pænt ned igen. Apoteket i Esbjerg, der efterså medicinkisten efter ulykken, har oplyst, at kisten ved indleveringen manglede morfin, stesolid både tabletter og klysma samt andet typisk misbrugsmedicin. Hviletid Alle var ifølge fiskeskipperen udhvilede, da ulykken indtraf. De havde sejlet mod fiskepladsen i tre døgn. Første slæb satte de den 31. august kl. ca. 11.00. De slæbte i ca. fem timer. Det tager ca. ½ time at hive og sætte. Andet slæb varede i ca. tre timer. Mellem første og andet slæb steamede de i to timer. Ulykken indtraf, da de skulle til at sætte for tredje gang på rejsen. Syn Søfartsstyrelsen afholdt fornyelsessyn og arbejdsmiljøsyn på skibet i februar 2002. Ved synet blev der bl.a. stillet krav om udarbejdelse af arbejdspladsvurderinger for risikofyldte arbejdsprocesser. På synstidspunktet vurderede Søfartsstyrelsen, at oversigts- og adkomstforhold på agterdækket var acceptable. Som følge heraf blev der ikke stillet særlige krav vedrørende oversigtsforhold eller formålstjenstlig platform ved trawlskovlene iht. Meddelelser fra Søfartsstyrelsen E, kapitel VI, regel 14(24) og 14(25). Senere ændret til regel 17(3) og 17(4). 8. Opklaringsenhedens bemærkninger Resume af hændelsesforløbet Fiskeskipperen så, at krogen var fri af styrbord skovl, og begyndte at fire på styrbord trawlwire. Fiskeskipperen kunne fra sin placering i styrehuset ikke selv se, om krogen var fri af bagbord skovl. Fiskeskipperen firede af på bagbord trawlwire/skovl, inden fiskeren havde fået krogen fri. Fiskeren, der stadig stod på lønningen ved skovlen, fik hånden i klemme, da der blev firet på bagbord trawlwire. Fiskeren havde ikke givet tegn om, at krogen var fri af bagbord skovl. Side 8
Lærlingen havde ikke fået tegn om, at krogen var fri af bagbord skovl, og han havde ikke givet tegn til fiskeskipperen om at krogen var fri. Fiskeskipperen har oplyst, at han firede, fordi han mente, at lærlingen havde givet tegn. Procedure for signalering Ifølge fiskeskipperen var det fast procedure, at der stod en ved trawlspillet, som gav tegn, når krogen var fri af skovlen, fordi fiskeskipperen fra sin placering i styrehuset ikke kan se den bagbord krog. Opklaringsenheden mener, at signalering fra fiskeren ved skovlen, videre til en mand ved trawlspillet og igen videre til fiskeskipperen, var en utilstrækkelig metode til signalering, der indebar stor risiko for misforståelser. Ifølge fiskeren plejede han at springe ned på dækket og få øjenkontakt til skipperen, når han havde fået krogen af, så fiskeskipperen kunne være sikker på, at han var væk fra skovlen. Fiskeskipperen skulle, efter Opklaringsenhedens mening, have været helt sikker på, at fiskeren var væk fra skovlen, før han begyndte at fire på trawlwiren. Dette kunne han kun være ved selv at se, at fiskeren var væk fra skovlen. Der skal efter Opklaringsenhedens opfattelse ikke bruges signalmellemmænd ved denne form for arbejde. Opklaringsenheden finder det forkert, at en fiskerilærling, der var ny om bord, blev sat til at være signalmellemmand, uanset at lærlingen forinden havde fået instruktion. Oversigtsforhold og arbejde ved trawlskovlen Fiskeskipperen har oplyst, at han ikke kan se bagbord krog/kæde fra spilpulten i styrehuset. Fiskeren har oplyst, at fiskeskipperen kun kan se ryggen af fiskeren, når han tager krogen af. Det er Opklaringsenhedens opfattelse, at der fra spilpulten i styrehuset kun delvis er oversigt over arbejdsstedet ved skovlene. Der burde derfor have været etableret et kommunikationssystem mellem bro og arbejdsdæk eller videoovervågning. Fiskeren stod med et ben på skovlen og et ben på rælingen, da han skulle tage krogen af. Efter Opklaringsenhedens opfattelse var fiskeren, der skulle tage krogen af, i en yderst risikabel position. Der skulle have været etableret en platform eller lignende, hvorfra fiskeren kunne arbejde sikkert. Den 13. februar 2004 blev der afholdt uanmeldt kontrolsyn på METTE HOLM, hvor der blev stillet krav om videoovervågning af bagbord trawlskovl. Ved synet blev det konstateret, at der i begge sider findes en mindre platform, hvor der ovenover er monteret en bøjle til at holde fast i. Ved kontrolsynet blev det oplyst, at arbejdet med til- og frakobling af skovle foregår stående på dækket. Der blev stillet krav om at denne procedure skulle indskrives i skibets risikovurdering. Side 9
9. Konklusion Hovedårsag: Fiskeskipperen begyndte at fire på bagbord trawlwire uden at have sikret sig, at fiskeren, der skulle tage krogen af skovlen, var væk fra skovlen. Medvirkende årsager til ulykken var: Der var kun delvis oversigt over arbejdsstedet ved skovlene fra spilpulten i styrehuset. Den anvendte procedure med signalering var ikke sikker, og der var ikke etableret et kommunikationssystem mellem arbejdsdæk og styrehus. Lars Gerhard Nielsen Opklaringschef Side 10