SØULYKKESRAPPORT. Forlis WINNIE den 3. november september 2003 Sag: Arkivkode: Opklaringsenheden

Transkript

1 SØULYKKESRAPPORT 29. september 2003 Sag: Arkivkode: Opklaringsenheden Forlis WINNIE den 3. november 2002 SØFARTSSTYRELSEN Vermundsgade 38 C 2100 København Ø Tlf Fax CVR-nr oke@dma.dk ØKONOMI- OG ERHVERVSMINISTERIET

2 1. Søulykken Ulykkens art: Ulykkessted: Forlis Nordsøen på position N Ø - ca. 70 sømil fra Thorsminde Havn Ulykkestidspunkt: Den 3. november 2002 kl. ca (GMT + 1) Vejret: Tilskadekomne: Sydøstlig vind m/sek. høj sø (6-7 meter) Fisker omkommet Side 2

3 2. Fartøjet Skibets navn /Havnekendingsnr.: WINNIE / L 202 Hjemsted: Kontrolnummer/Kendingsbogstaver: Thorsminde X10292 / XPIH Skibstype: Fiskefartøj, træbygget fiskekutter rigget til garnfiskeri Byggeår: 1956 Tonnage: 19,88 BRT Længde / bredde / dybde: 13,75 / 4,75 / 1,80 Maskineffekt: 172 HK Besætning: 3 Ejer: Klasse: Last: Privat Uklasset Anslået 3-4 tons fisk 3. Besætningen Fiskeskipper: Han har fisket siden 1987 og har været fiskeskipper siden Han har et gyldigt bevis som sygdomsbehandler (B-kiste). Han har fået udstedt et VHF/MF telefonistcertifikat den 13. december Herudover ingen maritim- eller sikkerhedsuddannelse. Fiskeren som blev reddet: Har fisket ca. 15 år. Ingen maritim - eller sikkerhedsuddannelse. Den omkomne fisker: Fisket siden 1987 og havde været med på adskillige fisketure om bord på WINNIE siden Ingen maritim- eller sikkerhedsuddannelse. Side 3

4 4. Resume Fiskefartøjet WINNIE var den 3. november 2002 på vej mod hjemhavnen efter endt garnfiskeri Nordsøen, ca. 70 sømil fra Thorsminde Havn Skibet blev i hårdt vejr ramt af en sø i forskibet og slået læk. Ulykken indtraf ca. kl På det tidspunkt befandt fiskeskipperen sig i styrehuset. De øvrige to besætningsmedlemmer befandt sig i deres køjer i forlukafet. Besætningen samledes umiddelbart herefter i styrehuset. Der blev udsendt nødmelding til Lyngby Radio. Det blev om bord besluttet, at man ville evakuere fartøjet. Iført redningsveste lykkedes det samtlige ombordværende at komme næsten tørre om bord i flåden. Der var ikke redningsdragter om bord. Efter ca. 10 minutter regnet fra det tidspunkt, hvor flåden var blevet frigjort fra fartøjet - kæntrede denne i det hårde vejr. Den ene af de tre ombordværende faldt ud af flåden. De to øvrige kom ud af flåden ved egen hjælp, og holdt sig til denne. Det lykkedes ikke efterfølgende at bjærge den overbordfaldne. Efter at skipperen og den ene fisker havde fået vendt flåden, opholdt de sig i denne, indtil de efter ca. 4½ time, klokken ca , blev bjærget om bord i en russisk coaster - ANTARI. Det tredje besætningsmedlem blev samtidig meldt savnet. Søværnets Operative Kommando (SOK) havde kontakt til Thyborøn Redningsstation, hvor det blev bekræftet, at besætningen bestod af 3 mand. Eftersøgningen fortsatte. Klokken observerede et besætningsmedlem om bord på ESVAGT OBSERVER en redningsvest på position N Ø. Under forsøget på at bjærge vesten så man en person ca. ½ meter under vesten i vandet med den ene arm i vestens gjord. Trods ihærdige forsøg lykkedes det ikke at bjærge personen. Klokken afblæstes SAR-operationen af SOK. Side 4

5 5. Dataindsamling Opklaringsenheden modtog den 3. november 2002 en SAR-rapport fra Søværnets Operative Kommando (SOK). Opklaringsenheden modtog den 4. november 2002 en rapport dateret 4. november 2002 fra SAR-operationen om bord på ESVAGT OBSERVER. Rapporten giver en beskrivelse af kommunikationen om bord fra kl samt detaljerede oplysninger vedrørende eftersøgningen af den overbordfaldne fisker. Opklaringsenheden modtog den 4. november 2002 en rapport fra SVENDBORG GUARDIAN vedrørende observationen og opsamlingen af redningsflåden. Opklaringsenheden modtog den 8. november 2002 en mundtlig forklaring fra fiskeskipperen samt fra fiskeren. Opklaringsenheden modtog den 18. november 2002 en indberetning vedrørende WINNIE radioprocedure i forbindelse med nødopkald - fra TDC Tele Danmark, Lyngby Radio. Opklaringsenheden modtog den 6. marts 2003 forklaring om udførte reparationer og vedligehold mv. i forbindelse med beddingssætningen i august måned Opklaringsenheden modtog den 3. marts 2003 tegningsmateriale og skitser samt dokumentation for udførte eftersyn på redningsflåden mv. Opklaringsenheden modtog den 16. september 2003 udskrifter fra helikopternes logblade. 6. Hændelsesforløb Beskrivelsen er baseret på forklaringer fra fiskerskipperen og fiskeren. Fartøjet afgik fra Thorsminde onsdag den 30. oktober 2002 ved 9-tiden for at tage på garnfiskeri i området ud for Thorsminde ca. 70 sømil fra kysten. Fartøjet befandt sig i dette område under hele fiskeperioden. Efter endt fiskeri den 3. november 2002 var besætningen i gang med at rydde op på dækket, og de begyndte hjemturen kl. ca Kursen blev holdt lidt sydøst, da de havde vinden direkte imod, og det blæste ca. 20 m/s. Farten var ca. 2 knob. Bølgehøjden blev af skipperen anslået til 6-7 meter. Ulykken skete kl ret nøjagtigt. Skipperen oplyste, at han på det tidspunkt skulle melde til samlecentralen i Thorsminde, at han kom ind med fisk, og det skulle han gøre inden kl Farten var sat op til ca. 4,5 knob, da ulykken skete. Skipperen var selv i styrehuset. De to fiskere lå i deres køjer ude i forlukafet foran i fartøjet. Side 5

6 Kl var skipperen ved at indstille senderen, og på det tidspunkt, hørte han et stort brag, og fartøjet ligesom faldt ned i en bølgedal. Han har aldrig tidligere hørt et brag af tilsvarende art. Han var klar over, at noget var helt galt. Forskibet kom ikke op igen. Fiskeren oplyste, at de var blevet vækket af braget, samt at de stod i vand til næsten op mod knæet, da de steg ud på dørken. Det var søvand, der var trængt ind i fartøjet. De skyndte sig op i styrehuset. Da de kom ind i styrehuset, var skipperen ved at få kontakt med Lyngby Radio for at melde, at de var ved at forlise. Skipperen overvejede, hvorvidt de kunne nå at gøre et forsøg på at bjærge fartøjet, men det blev hurtigt opgivet. Ingen så noget, der flød i vandet - hverken før eller efter - så de mente ikke, at de havde påsejlet en flydende genstand. De havde ligesom på fornemmelsen, at skibet havde været udsat for noget, der mindede om et frit fald, og fartøjet rystede sig ikke ud af vandet igen. Ifølge forklaringen mente skipperen, at de alle tre hurtigt var klar over, at der ikke var noget at gøre med hensyn til at redde fartøjet. Skipperen var sikker på, at nødmeldingen gik igennem til Lyngby radio. Kort efter braget lød brandalarmen i styrehuset. Skipperen formodede, at årsagen var spændingssvigt. Derfor var det hans opfattelse, at den dybfryser, der stod ude i forlukafet, måtte være sat under vand og derfor kortsluttede. Lastlugen var lukket, og lugen til maskinrummet var lukket, hvorimod lugen til forlukafet ikke var lukket. Der var dog ca. 40 cm karm på nedgangen til forlugen. Vandet kunne således ikke umiddelbart trænge ned ovenfra. Nedgangen til forlukafet var placeret inde under den overdækkede bak. Nedgangen til maskinrummet, placeret bag ved styrehuset, var altid lukket under sejlads. De to fiskere frigjorde flåden, som var placeret på bakken foran masten, og kastede denne overbord. Flåden blev udløst, og den pustede sig op og lå på ret køl. Det lykkedes alle ombordværende at komme tørre om bord i flåden. De havde, inden de gik i flåden, taget redningsveste på. Der var ingen redningsdragter om bord. Lyset i flåden gik ud efter mindre end 1 minut. Lommelygten fra flådens udrustning lyste i højst 10 minutter. De havde taget en kniv med i flåden, og det var med den, de skar fanglinen/udløserlinen over. Det første de gjorde om bord i flåden var at påbegynde oppustningen af gavlene, men flåden kæntrede i det hårde vejr. De nåede ikke at færdiggøre oppustningen af gavlene inden flåden kæntrede. De havde da været om bord i flåden i ca. 10 min. De ænsede ikke, at der var et drivanker i flåden, og de var heller ikke bevidste om, at der var en kniv, eller - hvis den var der - hvor den måtte være. Side 6

7 Da flåden kæntrede, blev fiskeren, som senere blev fundet omkommet, presset ud gennem flådens åbning. Skipperen forklarede, at han selv fik overbalance og ligesom faldt over mod fiskeren, som så forsvandt ud igennem flådens åbning. Flåden lå med bunden i vejret. Den anden fisker kom selv ud af flåden. Skipperen var lidt længere tid om at komme ud, fordi han havde svært ved at finde åbningen. Det lykkedes imidlertid efter nogen søgen at finde en åbning, og han kom ud ved egen hjælp. Fiskeren, som overlevede, og skipperen holdt sig til flåden. Skipperen mistede sine briller, og det er meget svært for ham at se, når han ikke har briller på. Muligvis så han den overbordfaldne fisker ude på nogen afstand. Han hørte ham råbe: "jeg kan ikke mere", det var det sidste han hørte eller så til ham. Fiskeren så, medens han lå i vandet ved flåden, den overbordfaldne fisker liggende i redningsvesten ca. 3-5 meter væk. Han prøvede med nogle svømmetag at nærme sig ham. Fiskeren oplyste endvidere, at han på det tidspunkt ikke kunne frigøre sig af flåden, idet noget snor eller tyndt tovværk havde snøret sig om hans håndled. Det lykkedes dem ved fælles hjælp at vende flåden. Skipperen hjalp fiskeren, som overlevede, om bord i flåden, hvorefter fiskeren trak skipperen om bord. De så ikke den overbordfaldne fisker efterfølgende. Det er muligt, at de begge var i flåden, da de hørte ham råbe: "jeg kan ikke mere". På et tidspunkt fik de fat i linen til drivankeret, og de havde den opfattelse, at det kunne være den overbordfaldne, der havde fået fat i linen. De halede ind på linen, men måtte konstatere, at det var drivankeret, hvilket de atter satte i søen. Skipperen så, at fartøjet endnu flød, for han kunne se, at der var lys i lanternerne. Derfor var han lidt usikker på, hvor længe det havde holdt sig flydende. De opholdt sig i flåden i det urolige vejr og drev i ca. 4½ time, indtil de blev samlet op af en russisk coaster ANTARI. Om bord på den russiske coaster blev gjort alt muligt for de reddede fiskere. De fik hurtigt førligheden igen med hensyn til at bevæge arme og ben. Det følgende i dette afsnit er baseret på SAR-rapport fra Søværnets Operative Kommando (SOK), ESVAGT OBSERVER samt oplysninger fra Lyngby Radio. Lyngby Radio (LYRA) har oplyst, at nødopkaldet blev modtaget den 3. november 2002 kl UTC (16.43 lokal tid) på MF arbejdskanal 1 (1734/2078 khz). MAYDAY-kaldet indeholdt information om, at fartøjet var sprunget læk i hårdt vejr, og at det var ved at synke, samt at besætningen på tre mand ville gå i redningsflåden. Positionen blev opgivet til 56 44N Ø ca. 65 sømil vest af Thyborøn og var derfor uden for VHF-rækkevidde fra land. LYRA har endvidere oplyst, at der ikke blev anvendt MF-DSC. Klokken modtog SOK melding fra LYRA om hændelsen. LYRA udsendte nødmelding (MAYDAY RELAY) og ilmelding (PAN PAN) RCC Karup blev alarmeret og sendte en redningshelikopter. Fem navngivne skibe heriblandt ESVAGT OBSERVER gik mod positionen. Side 7

8 Helikopteren blev meldt fremme i området kl SOK modtog kl melding fra RCC Karup om, at helikopteren havde observeret redningsflåden på position N Ø, samt at man gjorde klar til opsamling. Det hårde vejr bevirkede imidlertid, at det ikke var muligt at bjærge de nødstedte fra helikopteren eller fra det først ankomne skib VALIANT. Klokken befandt flåden sig på position N Ø - Information fra RCC Karup via LYRA til SOK. Klokken ca lykkedes det at bjærge de to nødstedte i flåden om bord på en russisk coaster ANTARI - på position N Ø. Det blev oplyst fra skibet, at de bjærgede var meget medtagne, samt at man ikke umiddelbart kunne kommunikere med dem. Det blev endvidere oplyst, at personerne var let påklædte. Det tredje besætningsmedlem blev samtidig meldt savnet. SOK havde kontakt til Thyborøn Redningsstation, hvor det blev bekræftet, at besætningen bestod af 3 mand. ESVAGT OBSERVER tilbød at være On Scene Commander for den videre eftersøgning og ankom til opsamlingspositionen (for de 2 personer i redningsflåden) kl I tidsrummet blev der koordineret med 9 øvrige navngivne skibe i området. Skibene fordelte sig ud over det track, som redningsflåden havde tilbagelagt. Eftersøgningen påbegyndtes kl Klokken observerede et besætningsmedlem om bord på ESVAGT OBSERVER en redningsvest på position N Ø. Under forsøget på at bjærge vesten sås en livløs person ca. ½ meter under vesten i vandet forbundet til vestens gjord. Trods ihærdige forsøg lykkedes det ikke at bjærge personen. Personen gled ud af gjorden og gik til bunds. Det konkluderes i SOK s rapport, at den savnede fisker var omkommet. Klokken ca afblæstes SAR-operationen af SOK. Side 8

9 7. Supplerende oplysninger Rekonstruktion af de nødstedtes bevægelser baseret på SAR oplysninger. Lokal tid Meldinger til SOK Position Opmålinger i kort Nødmelding indgik til LYRA N Ø RCC Karup oplyste at helo havde fundet flåde N Ø Fartøj og flåde drevet i retning 316º - distance 3,9 sm fra den opgivne RCC Karup via LYRA oplyste om flådens position RCC Karup oplyste at to mand var blevet bjærget ESVAGT OBSERVER fandt redningsvest - og kort tid efter den omkomne fisker under vesten ca. en halv meter under havoverfladen N Ø nødmeldingsposition. Flåden herefter drevet i retning 325º - distance 3,8 sm N Ø. Flåden havde drevet i retning 301º siden sidste obs. - distance 2,9 sm N Ø. Vesten og den omkomne fisker blev fundet ca. 8 sm fra den opgivne nødmeldingsposition i retning 318º Side 9

10 Radioudrustning Det er Opklaringsenhedens opfattelse, at fartøjet ikke opfyldte bestemmelserne i Meddelelser fra Søfartsstyrelsen F af 1. januar 2001, kapitel IX om radiokommunikation. Dette kapitel finder anvendelse på nye og eksisterende fartøjer, hvis fartsområde er uden for GMDSS havområde A1 og skulle have været opfyldt senest den 1. februar Fartøjet havde fået tildelt stort fartsområde som bl.a. omfatter fart i Østersøen og Nordsøen uden for VHF dækning. Dette benævnes i bestemmelserne som F5 og i de tidligere bestemmelser (Skibstilsynets meddelelser F) som F 19.15, sidstnævnte fremgik af fartøjets fartshjemmel, idet Søfartsstyrelsen sidst afholdt det 4-årige periodiske syn den 15. september 1999 altså inden bestemmelserne trådte i kraft. Fartøjet forliste på en position ca. 65 sømil fra kysten. Dette er iht. til bestemmelserne inden for GMDSS havområde A2, hvilket er et havområde inden for hvilket, hvor der bl.a. skal være radiotelefonidækning af mindst en MF kyststation, hvor der kontinuerligt er mulighed for alarmering via digitalt selektivt opkald DSC. Fiskeskipperen udsendte sit nødopkald på Lyngby Radios MF arbejdskanal. Lyttevagten på nødfrekvensen 2182 khz i området ophørte den 1. juni Dette efter gennemførelsen af Søfartsstyrelsens krav om MF DSC. Lyngby Radio har oplyst, at man lytter på MF arbejdskanaler for opkald for kommerciel trafik, men ikke nødvendigvis absolut kontinuerligt, samt at arbejdskanalerne ikke, i samme grad som nødfrekvenserne, er internationalt beskyttet mod interferens. I den aktuelle situation hørte Lyngby Radio nødopkaldet. Personlige redningsmidler Af de modtagne forklaringer fremgår det, at der ikke fandtes redningsdragter om bord på fartøjet. Efter de gældende bestemmelser Meddelelser fra Søfartsstyrelsen F af 1. januar 2001 med senere ændringer skulle fartøjet, jfr. regel VII / 3, have været udrustet med godkendte redningsdragter til samtlige ombordværende. Redningsvesten, som blev fundet sammen med den omkomne person, blevet taget om bord på ESVAGT OBSERVER. Redningsvesten, som Opklaringsenheden nu er i besiddelse af, er af mærket MERMAN 14A, produceret 11/87 se bilag 1. Vesten er af godkendt type og er udstyret med forskriftmæssig refleksanordning og fløjte. Batteriet til vestelyset er af mærket MERMAN SEAFARER. Det kan konstateres, at batteriets levetid er væsentligt overskredet. Af mærkningen på batteriet fremgår det, at batteriet iht. til leverandørens instruks skulle have været udskiftet senest 06/93. Den omkomne fisker blev fundet i vandet under vesten med en ene arm omkring redningsvesten gjord. Side 10

11 Det blev efterfølgende konstateret af besætningen på ESVAGT OBSERVER, at vestens gjord havde revet sig løs fra dets oprindelige fæste foran på vesten som en følge af, at syningen var bristet. Redningsflåden Flådeproducenten VIKING har oplyst, at redningsflåden var en firemandsflåde af typen 4K produceret i marts måned 1979, samt at denne type flåde oprindeligt var konstrueret således, at drivankeret skulle udsættes manuelt. Efter 1986 blev der for nye flåder stillet krav om, at drivankeret skulle kunne udsættes automatisk fra flådens overdækning, når denne opblæses. Kravet blev også gjort gældende for eksisterende flåder, hvorfor den aktuelle 4K flåde ud over drivankeret i flåden havde fået eftermonteret et sådan arrangement. Billedet viser princippet ved den udvendige montering af drivankeret ved flådens ende VIKING har endvidere oplyst, at der på nyere flåder af denne størrelse, er indført skrappere krav til flådens stabilitet på vandet herunder antal, kapacitet og placering af ballastposer. Flåden af 4K typen er udrustet med 2 ballastposer på hver 40 liter se bilag 2 Posernes vandfyldning sikres ved elastiske stropper monteret i posernes ender. Flåden af 4DK+ typen er udrustet med 4 stk. ballastposer på hver 60 liter se bilag 2 Posernes vandfyldning sikres ved vægtlodder i bunden af poserne. Opklaringsenheden modtog den 6. november 2002 en rapport fra SVENDBORG GUARDIAN vedrørende observation og opsamling af redningsflåden. Redningsflåden blev observeret drivende på position N Ø den 4. november 2002 kl Det kunne på afstand konstateres, at flåden var tom, idet udgangen var åben. Flåden flød fint på vandet og var vel oppumpet. Søfartsstyrelsens regionskontor i Thyborøn har oplyst, at en inspektør fra Søfartsstyrelsen havde været om bord på WINNIE den 4. marts 2002 i forbindelse med en synskampagne på redningsflåder. Side 11

12 Søfartsstyrelsen har oplyst, at synet i forbindelse med disse kampagner på fiskeskibe/fiskefartøjer omfatter kontrol af: - om redningsflåden er af godkendt type, - om der er foretaget årligt eftersyn af redningsflåden samt - om den hydrostatisk udløser er gyldig og korrekt monteret Det blev konstateret, at flåden med tilhørende hydrostatiske udløser ikke havde været efterset ved en autoriseret servicestation inden for de krævede 12 måneder. Fartøjet blev formelt tilbageholdt samme dag kl VIKING har overfor Opklaringsenheden dokumenteret, at flåden efterfølgende gennemgik et eftersyn den 2. maj Af servicedokumentationen fra VIKING fremgår det blandt andet, at batteriet til udvendigt og indvendigt lys var mærket med udløbsdato samt, at der var en beholdning på 4 stk. batterier til signal/håndlygte. Fartøjet Direktøren for Lemvig Bedding ApS har over for Opklaringsenheden oplyst, at WINNIE var på bedding i august måned I den anledning blev der foretaget en kalfatring af bl.a. yderklædning i forskibet. Eksisterende materiale mellem plankerne blev fjernet og nyt materiale bestående af hamp blev ilagt nod og efterbehandlet med en forsegling (beg). Der blev ikke i forbindelse med overhalingen fundet anledning til at udskifte planker eller spir. Lugen til forlukafet var ikke lukket på ulykkestidspunktet og skipperen forklarede, at denne luge bestod af et antal løse brædder, som blev sat i ujernsfals på begge sider. Disse brædder lå i maskinrummet og blev aldrig brugt. Han mindes ikke, at de havde været monteret i forbindelse med syn om bord. Søfartsstyrelsen har oplyst, at skrog, dæk, overbygning mv. sidst blev synet ved et periodisk hovedsyn den 15. september Eftersøgningen Eftersøgningen var koncentreret om selve redningsflåden. Det fremgår af både SOK s og Lyngby Radio s rapport, at man var klar over, at besætningen bestod af tre mand. Man blev først kl. ca klar over, at den ene af de tre besætningsmedlemmer på et tidligt tidspunkt i forløbet - var faldet i vandet. Opklaringsenheden må ud fra besætningens oplysninger formode, at der var to mand i flåden, da denne blev observeret første gang fra helikopteren. Side 12

13 8. Opklaringsenhedens bemærkninger Forliset Fartøjer var under forsejling i hårdt vejr med høj sø, hvor der har været risiko for at få store mængder vand på dækket. Det er Opklaringsenhedens opfattelse, at nedgangen til forlukafet burde have været lukket. Der er imidlertid ikke noget, der indikerer, at dette eller andre forhold, som vedrører fartøjets konstruktion, har haft indflydelse på hændelsen. Redningsflåden Opklaringsenheden har ikke med sikkerhed kunnet klarlægge de præcise omstændigheder, og den egentlige årsag til redningsflådens kæntring. Årsagen til kæntringen er efter Opklaringsenhedens opfattelse en følge af vinden og søens påvirkninger. Det kan ikke udelukkes, at en - eller en kombination - af nedenstående forhold kan have medvirket til en forringet stabilitet af flåden: antal og effektiv fyldning af ballastposer drivankerets udsættelse og anvendelse de ombordværendes placering i flåden De ekstreme forhold kan have haft en indflydelse på fyldningen af flådens ballastposer under flådens bund. Det kan ikke ud fra besætningens forklaring med sikkerhed afgøres, hvornår drivankeret i redningsflåden blev søsat, eller om det i givet fald har virket efter hensigten, idet besætningen, først efter, at flåden havde været kæntret var bevidst om, at et sådant fandtes. Opklaringsenheden mener, at drivankerets funktion - eller mangel på samme - kan have haft betydning for redningsflådens stabilitet i det hårde vejr. Det at besætningen, eller enkelte heraf, kan have opholdt sig i en forholdsvis høj position i forhold til flådens bund og derved kunne få overbalance ved flådens bevægelser, kan have medvirket til, at flåden kæntrede. Personlige redningsmidler Opklaringsenheden mener, at den omkomne fisker havde haft en væsentlig større mulighed for at overleve forliset, hvis han havde været iført en redningsdragt. Hvorvidt han ville have overlevet kan ikke afgøres med sikkerhed - omvendt mener Opklaringsenheden, at hvor man i en korrekt tillukket redningsdragt regner opholdstiden i koldt vand til adskillige timer, må man i dette tilfælde - med let påklædning og redningsvest alene regne med, at det har drejet sig om væsentligt kortere tid, inden den nødstedte fisker må have mistet bevidstheden og være omkommet i det kolde vand. Det er usikkert, hvornår eller hvordan skaden på redningsvestens gjord kan være opstået. Kollegaen til den omkomne fisker forklarede, at han så fiskeren flydende i vesten kort tid efter, at flåden kæntrede. Side 13

14 Skipperen oplyste, at der ikke blev observeret fejl eller skader på redningsvestene i forbindelse med evakueringen fra fartøjet. Skipperen oplyste endvidere, at de havde haft vestene på flere gange i løbet af året. I henhold til vedligeholdsinstruksen, som er monteret på vesten, fremgår blandt andet: Kontrol af vesten bør ske med jævne mellemrum for at sikre, at den er intakt og funktionsdygtig. Vestelys, fløjte, gjord med spænde samt refleks kontrolleres. Det er Opklaringsenheden opfattelse, at eftersynet af vesten ikke eller kun delvist har været udført i overensstemmelse med leverandørens vedligeholdelsesinstruks. Det er et faktum, at eftersynet og vedligeholdelsen af vestelyset på den pågældende vest ikke blev udført iht. instruksen. Nødmeldingen Fiskeskipperen udsendte nødopkaldet på Lyngby Radios MF arbejdskanal. Overordnet vil skibsfarten ud fra hændelsesforløbet, som vedrører nødopkaldet kunne tolke, at man i en nødsituation kan nøjes med at sende sit opkald på kyststationens arbejdskanaler. En sådan opfattelse kan være fatal, idet den dels indebærer risiko for, at kyststationen ikke hører opkaldet, og dels fordi de omliggende skibe ikke lytter på de pågældende kanaler. Eftersøgning De ombordværende i flåden havde ikke muligheden for at videregive oplysningen om, at et besætningsmedlem kort tid efter evakueringen fra fartøjet var faldet i vandet. I henhold til loggen fra helikoptermissionerne blev ikke gjort observationer fra luften, som kunne fastslå antallet af personer i flåden. Den omkomne fisker blev iht. opmålinger i kortet fundet ca. 8 sømil fra den position, hvorfra der blev afgivet nødmelding til Lyngby Radio. Om bord på ESVAGT OBSERVER havde man beregnet en drift-off-hastighed for en person i vandet til ca. 1 knob hvilket svarede til det halve af flådens hastighed. Den eftersøgte fisker blev fundet 1 time og 16 minutter efter, at den del af eftersøgningen var blevet iværksat, hvilket Opklaringsenheden finder bemærkelsesværdigt hurtigt, når man tager vejrforholdene i betragtning. Side 14

15 9. Konklusion Det er Opklaringsenhedens vurdering, at den fatale skade i forskibet skyldtes, at fartøjet fra en bølgetop bankede hårdt ned i bølgedalen. Flådens kæntring medførte, at de ombordværende blev udsat for en umiddelbar livstruende situation. Fiskeren omkom, fordi han mistede kontakten til flåden og de øvrige ombordværende i det hårde vejr. Medvirkende årsag til at fiskeren omkom var, at han var let påklædt under opholdet i det kolde vand. Det kan ikke udelukkes, at den nødstedte fisker var blevet fundet på et tidligere tidspunkt under eftersøgningen, hvis redningsfolkene havde været klar over, at han var faldet i vandet. Om der er tale om menneskelige fejl, eller om det var et svigt i redningsvestens materiale, som resulterede i, at den nødstedte fisker gled ud af vesten, henstår i det uvisse. Det kan ikke udelukkes, at det kan have haft en indflydelse på fiskerens muligheder for at bjærge sig selv. Det er ligeledes uvist, om den nødstedte fisker havde muligheden for at påkalde sig opmærksomhed ved brug af vestelyset. 10. Anbefaling Rapporten indeholder ingen anbefaling. Opklaringsenheden skal dog fremhæve følgende: I Meddelelser fra Søfartsstyrelsen F af 1. januar 2001, kapitel IX regel 4 om udstyrskrav til radiokommunikation anbefales bærbar VHF for GMDSS havområderne A1, A2 og A3 til medtagning i flåde. Opklaringsenheden henstiller til, at denne anbefaling følges. Endvidere henledes opmærksomheden på den stigende interesse for anvendelsen af personlige nødsendere, som et supplement til det krævede sikkerhedsudstyr. Se artikel i medlemsbladet for Fiskernes landsklub Fiskeren nr. 2 af august Opklaringsenheden skal henlede opmærksomheden på, at firemandsflåder af 4DK-typen, som er produceret efter 1986, efter enhedens opfattelse, har en væsentlig bedre stabilitet på vandet - sammenlignet med firemandsflåder af 4K-typen produceret før Thomas Rekvad Skibsinspektør Knud Skaareberg Eriksen Chef for Opklaringsenheden Side 15

16 11. Bilag Bilag 1 Billedet viser redningsvesten, som blev fundet sammen med den omkomne fisker. Vesten blev senere bjærget om bord på ESVAGT OBSERVER. Markeringen angiver stedet, hvor vestens gjord oprindeligt var påsyet. Gjorden er her vist med bagsiden opad. Side 16

17 Bilag 2 Ballastposer på ældre hhv. nyere firemandsflåder 4K typen Udvendig bund 4DK(+) typen Udvendig bund Side 17