Billede str. 7,95 x 11,52 Operation Life for sygehusledere # 02 April 2008 Indhold: Fokus på patientsikkerhed. Horsens var det første sygehus i Danmark, der gennemførte analyse af afdøde patienters journaler. Det kan være medvirkende til, at dødeligheden på sygehuset er faldende, mener Steen Friberg Nielsen. Side 2: Sygehusene har fået et nyt patientsikkerheds-redskab Side 3: Mortalitetsanalyser motiverer medarbejderne Side 4: Hvordan bliver patientsikkerhed lige så vigtigt som økonomi? Side 5: Færre hjertestop efter Mobilt akut-team Redaktion: Sekretariatsleder Beth Lilja (ansv. red.) Kommunikationsansvarlig Charlotte Frendved Tlf. 36 32 21 71 Fax. 36 32 36 07 info@operationlife.dk www.operationlife.dk Operation Life er et samarbejde mellem: Nu falder dødeligheden i Horsens Sygehuset var tidligt ude med mortalitetsanalyse HSMR er faldet signifikant med 14 procentpoint på Regionshospitalet Horsens, Brædstrup og Odder fra 2006 til 2007. Det kan hænge sammen med, at sygehuset som det første i Danmark allerede i 2006 gennemførte en analyse af journaler på afdøde patienter. Mortalitetsanalysen satte fokus på patientsikkerheden generelt og pegede på en række specifikke svagheder, som sygehuset nu er i fuld gang med at rette op på. Et typisk eksempel fra analysen er, at der er taget en blodprøve på en patient, og der foreligger et svar, men der går flere dage, inden nogen reagerer på informationen. Imens forværres patientens tilstand hurtigt, siger cheflæge Steen Friberg Nielsen. Utilsigtede forsinkelser i behandlingen og utilstrækkelig reaktion på prøvesvar var blandt de hyppigste årsager til dødsfald, der kunne være undgået. Konklusionerne af analysen i 2006 blev hurtigt formidlet ud til afdelingerne, og der blev strammet op på procedurer, så det sikres, at der tages handling på unormale blodprøver og andre undersøgelser. Analysen fik også hospitalsapoteket til at opruste den kliniske farmaci. Samtidig er sygehuset begyndt at forberede sig på akkreditering, og der er etableret en kvalitetsafdeling og ansat en hygiejnesygeplejerske. I foråret 2007 gik Regionshospitalet Horsens, Brædstrup og Odder ind i Operation Life og indførte Medicinafstemning og AMI-pakken, og nu følges op med et Mobilt akutteam, der startede i marts 2008. Sygehuset arbejder også innovativt med projekter, der kan forbedre patientsikkerheden. Operationsgangen har været med til at udvikle et nyt it-system, der ved hjælp af en interaktiv operationsplan og mobiltelefoner hos medarbejderne er med til at sikre større overblik, mere ro og færre afbrydelser. Voldsom forskrækkelse Nødvendigheden af at fokusere på patientsikkerhed blev understreget, da Operation Life offentliggjorde de første HSMR-tal for 2006. Regionshospitalet Horsens, Brædstrup og Odder lå med en dødelighed på 18 procent over landsgennemsnittet. Læs videre side 2 1/Operation Life
Sygehusene har fået et nyt patientsikkerheds-redskab Analyser af dødsfald fører til konkrete forbedringer Gentager succesen. Gennemgang af journaler på afdøde patienter er et meget brugbart redskab, mener lægelig direktør Torben Mogensen. Hvidovre Hospital vil gennemføre mortalitetsanalyser regelmæssigt. Billede str. 7,44 x 11,12 Rapporten Mortalitetsanalyser en metode til at identificere indsatsområder for patientsikkerhed kan downloades fra www.operationlife.dk Afdøde patienters journaler kan bruges aktivt til at forbedre patientsikkerheden og nedsætte dødeligheden. Det viser en ny rapport, der samler de første danske erfaringer med såkaldte mortalitetsanalyser. Rapporten udgives af Operation Life. Ved systematisk at gennemgå og analysere dødsfald er sygehusene i stand til at udpege problemområder, og de har dermed et unikt grundlag for patientsikkerhedsindsatsen. Vi har hidtil hentet informationer fra rapporteringssystemet for utilsigtede hændelser og fra kerneårsagsanalyser. Med mortalitetsanalyserne får vi endnu et redskab i værktøjskassen, siger Hvidovre Hospitals lægelige direktør Torben Mogensen. Den nye rapport bygger på otte interview med repræsentanter for de sygehuse, der som de første i Danmark har gennemført mortalitetsanalyser. Læs mere side 3. Nu falder dødeligheden. Det var en voldsom forskrækkelse for os, og vi blev kritiseret i pressen, siger Steen Friberg Nielsen. Imidlertid ser det ud til, at sygehusets indsats for patientsikkerhed allerede er begyndt at bære frugt. Da de seneste tal for sygehusdødelighed udkom i marts i år, kunne Steen Friberg Nielsen glæde sig over et flot resultat. HSMR er faldet fra 118 i 2006 til 104 i 2007 på regionshospitalet. Selv om tallene er behæftet med en vis usikkerhed, er forbedringen så stor, at den er statistisk signifikant. Imponerende udvikling Sygehusets kvartalstal har hele 2007 vist en positiv tendens, og i sidste kvartal af 2007 var HSMR helt nede på 85, dvs. pænt under landsgennemsnittet. Det er jeg imponeret over. Men samtidig ved jeg, at det kan være et tilfældigt statistisk udsving. Inden vi begynder at stå med armene i luften og råbe rigtig godt gået, må vi lige se, om de fine resultater holder, siger cheflægen. Steen Friberg Nielsen mener, at forbedringen kan hænge sammen med de initiativer, som sygehusledelsen har taget som konsekvens af mortalitetsanalysen, men der kan også være en generel effekt, når medarbejderne præsenteres for tal, de ikke er så stolte af. Positiv presse. Da sygehuset i sidste kvartal 2007 havde et HSMR på 85, blev det bemærket af Horsens Folkeblad Når man tænder lyset i lokalet, ændrer folk adfærd, siger Steen Friberg Nielsen. Den faldende dødelighed gav i marts anledning til rosende omtale i de lokale medier. Næste udfordring er at fastholde den positive udvikling. Horsens, Brædstrup og Odder er i regionsplanen udpeget til at være akuthospital og skal i de kommende år udvide til det dobbelte antal kvadratmeter. 2/Operation Life
Laboratoriet ringer direkte til lægen Dødsfald motiverer. Ca 150 medarbejdere deltog i staff-meeting på Hvidovre Hospital, da lægelig direktør Torben Mogensen satte gang i diskussionen om forebyggelige dødsfald. Mortalitetsanalyser motiverer medarbejderne Hvidovre Hospital diskuterer dødsfald på staff-meeting De erfaringer, som sygehusene indhenter ved analyser af journaler på afdøde patienter, kan bruges aktivt til at skabe ejerskab og motivation hos medarbejderne. Det viser et eksperiment på Hvidovre Hospital. Ca. 150 medarbejdere deltog for nylig i et staff-meeting, hvor tre aktuelle dødsfald blev gennemgået og diskuteret. Patienthistorierne åbner øjnene hos medarbejderne, sådan at de får større motivation til at løse problemerne lokalt, siger lægelig direktør Torben Mogensen. Hvidovre Hospital gennemførte allerede sidste år en mortalitetsanalyse efter den model, der er beskrevet af Institute for Healthcare Improvement, IHI. På baggrund af analysen har sygehuset udarbejdet en handleplan med fem indsatsområder. Udbyttet af den første mortalitetsanalyse var så godt, at ledelsen på Hvidovre Hospital har besluttet at bruge metoden regelmæssigt. Derfor er der nu gennemført en ny analyse af i alt 22 patienter, der er døde på Hvidovre Hospital i perioden december 2007 til februar 2008. Opgaven blev lagt ud til Patologisk Afdeling, der auditerede journalerne på alle patienter, som blev obduceret i perioden december 2007 til februar 2008. Lærer af hinanden I syv af journalerne fandt patologerne utilsigtede hændelser. De syv patienthistorier er siden behandlet af tværfaglige team, der har anerkendt fire af dødsfaldene som muligt forebyggelige. Det var tre af de forebyggelige dødsfald, der blev fremlagt ved staff-meeting på Hvidovre Hospital. Efter hver præsentation, blev sygehistorien kommenteret af et ekspertpanel og diskuteret i plenum. Det er vigtigt, at vi får nogle diskussioner om, hvad vi kan gøre bedre, for vi kan lære af hinanden i forbindelse med de konkrete cases, siger Torben Mogensen. Et nyt system på Hvidovre Hospital sikrer, at den ansvarlige læge får direkte besked om unormale blodprøver. Systemet er indført på baggrund af mortalitetsanalyser, der har vist, at vigtige prøvesvar sommetider overses, og at det kan få konsekvenser for patienterne. Et overset blodprøvesvar var fx temaet for en af de patienthistorier, der blev præsenteret ved Hvidovre Hospitals staff-meeting for nylig: En ældre patient indlægges på grund af almen svækkelse og åndenød. Han har tidligere været på sygehuset med dårligt hjerte og apoplexi. På grund af svær åreforkalkning har han fået indsat en bukseprotese og er derfor i behandling med blodfortyndende medicin. Ved indlæggelsen på akut modtageafdeling, AMA, tages rutinemæssige blodprøver, blandt andet en INR-værdi, der måler blodets størkningsevne. En røntgenundersøgelse viser, at der er væske omkring patientens ene lunge, og det besluttes at tømme væsken ud. Indgrebet sker dagen efter indlæggelsen. Efter indgrebet bliver man dog opmærksom på, at patienten har forhøjet INR som tegn på øget blødningstendens. Man holder pause med den blodfortyndende medicin. Fire dage efter indlæggelsen dør patienten. Dødsårsagen er en blodprop i hjertet, formentlig udløst af en række af belastende hændelser, som har væltet den skrøbelige patient. En medvirkende årsag kan have været, at den forhøjede INR-værdi ved indlæggelsen ikke var blevet bemærket. Prøverne sprøjter ud I AMA sprøjter blodprøverne ud i en lind strøm. INR er en af en af de sidste prøver på en lang liste. Det er ikke nogen undskyldning, men jeg kan godt forstå, at den kan forsvinde i mængden, lød en kommentar fra salen ved medarbejdermødet. Hvidovre Hospital har taget konsekvensen og indfører nu en ordning, hvor laboratoriet ringer til lægen for at gøre opmærksom på unormale blodprøver, der har betydning for patientens behandling. 3/Operation Life
Hvordan bliver patientsikkerhed lige så vigtigt som økonomi? På amerikanske sygehuse bruger bestyrelsen tid på patientsikkerhed Bestyrelse og topledelse spiller en meget vigtig rolle, når patientsikkerheden skal forbedres. Det viser erfaringer, som det amerikanske Institute for Healthcare Improvement har gjort sig i forbindelse med kampagnen 100.000 liv. IHI har set på, hvad der kendetegner de sygehuse, som har skabt exceptionelle resultater i kampagneperioden. Hvordan har disse sygehusorganisationer formået at skabe så store forandringer på kort tid? Fælles for sygehusene er blandt andet en entydig involvering i patientsikkerhedsarbejdet fra bestyrelsens side, herunder klare målsætninger for sikkerhed og dødelighed. Vi opfordrer bestyrelserne til at se på data for kvalitet og patientsikkerhed og at høre om konkrete patientforløb. Intet er mere slagkraftigt end at høre historierne fra patienterne selv, siger James Conway, der er Senior Vice President i IHI. I midten af 1990 erne, da patientsikkerhedsbevægelsen begyndte at rulle ind over USA, var han direktør for Dana Farber Cancer Institute. Nu har han helliget sig arbejdet i IHI og har været med til at sammensætte anbefalingerne Boards on Board, som IHI har udgivet i forbindelse med starten på 5 Million Liveskampagnen. Den optimale situation er, når der foregår en dans imellem sygehusets bestyrelse, den administrative ledelse og den kliniske ledelse. Derfor er vi i forbindelse med 5 Million Lives kampagnen gået efter ledelsen, siger James Conway. Dansk Selskab for Patientsikkerheds holdning er, at de amerikanske erfaringer i et vist omfang kan overføres til danske forhold, idet bestyrelsen for et amerikansk hospital kan sidestilles med regionsrådet eller regionens forretningsudvalg. James Conways oplæg på Dansk Selskab for Patientsikkerheds konference 21. april kan ses på www.patientsikkerhed.dk. Amerikanske erfaringer. Senior Vice President i IHI, James Conway, mener, at engagement fra topledelse og bestyrelse er altafgørende for patientsikkerheden. De vigtigste anbefalinger fra USA Bestyrelsen bruger mindst 25% af sin tid på kvalitet og sikkerhed. Bestyrelsen præsenteres for patienthistorier, data om patientsikkerhed og patienttilfredshed. Den administrerende sygehusdirektør holdes ansvarlig for opfyldelsen af patientsikkerhedsmål. Anerkendelse fra ledelsen skaber engagement hos personalet Det er bare så flot, og det vil vi gerne markere ved at give Leif og Vita kagemænd og -koner til de deltagende afsnit og lægeteams. Vi glæder os meget over det gode resultat. Nu skal vi fastholde og udvikle de gode tendenser. Sådan lød teksten på en hilsen fra ledelsen til personalet på Medicinsk Afdeling Fredericia på Sygehus Lillebælt. Vigtigt projekt. Den synlige og spiselige - opbakning fra ledelsen signalerer over for medarbejderne, at projektet er vigtigt. Seks afsnit på afdelingen deltager i Operation Lifes Medicinafstemning, og det lykkes at levere hele pakken til flere og flere patienter. Det ville oversygeplejerske Mona Larsen og ledende overlæge Kjeld Erik Otte gerne fejre og opmuntre. Det betyder meget for personalet, at ledelsen signalerer, at det er et vigtigt projekt, som vi står sammen om, siger Karina Gotfredsen, farmaceut og tovholder. Ud over at anerkende det flotte arbejde og fejre de gode resultater, var markeringen også en god anledning til at sætte fokus på emnet, så det personale, der endnu ikke har hørt så meget om Operation Life, kunne blive opdateret på området. 4/Operation Life
Mobilt akut-team giver mindre arbejde til hjertestopholdet Nye tal viser, at der går flere dage mellem, at personalet kalder hjertestopholdet, efter man på Sydvestjysk Sygehus Esbjerg i efteråret 2007 indførte et Mobilt akut-team, MAT, på kirurgisk område. Det var overlæge Bo Dilling, afdelingssygeplejerske Inge Holst Lauridsen og akutområdechef Nils Johannesen, der stod for implementeringen af teamet. I perioden januar-september 2007 gik der gennemsnitligt 17 dage mellem, der var brug for hjertestopholdet. Efter etablering af Flere patienter får optimal behandling I over 60 procent af respiratordøgnene er behandlingen nu optimal, hvor tallet sidste forår lå under 20 procent. Så hurtigt går forbedringerne på sygehusafdelinger, der deltager i Operation Life. Når det gælder blodprop i hjertet er andelen af patienter, der får alle elementer i AMI-pakken steget fra godt 60 til godt 80 procent i løbet af et år. Samme tendens ses på flere andre behandlingsområder, der indgår i kampagnen. Siden kampagnestart sidste år er antallet af dødsfald på de danske sygehuse faldet. Det viser den hospitalsstandardiserede mortalitetsratio. HSMR er på landsplan faldet fra 100 i 2006 til 98 i 2007. Det svarer til, at sygehusene har sparet 312 liv siden Operation Life-start i april sidste år. MAT i oktober 2007 går der nu længere tid mellem hjertestopkaldene. Mellem de seneste to hjertestopkald er der gået henholdsvis 69 og 76 dage. Det er en forbedring, der er statistisk sikker. Ændringen kan skyldes naturlig variation i antallet af patienter med hjertestop, men forklaringen kan også være, at man opdager dårlige patienter i tide og på grund af MAT får dem hurtigt behandlet, så de undgår at få hjertestop. Signifikant. Antallet af dage mellem kald til hjertestopholdet var tidligere 17 dage i gennemsnit. Mellem de seneste kald efter MAT er der gået henholdsvis 69 og 76 dage. Forbedring. Da Operation Life startede i april 2007 fik færre end 20% af respiratorpatienterne optimal behandling (sorte figurer). Compliance er steget (grønne figurer) til over 60%. Men det er stadig mere end hver tredje patient, der ikke får alle elementer i den optimale respiratorbehandling (røde figurer). Tallene for compliance stammer fra Operation Lifes database, hvor afdelingerne indtaster data hver måned. Beths spalte Operation Life mindsker gap et Operation Life er et år gammel, og indtil nu tyder alt på, at kampagnen har den ønskede virkning. Hele ideen med Operation Life var fra starten at påvirke det såkaldte knowing-doing gap, dvs. kløften imellem det vi ved, og det vi rent faktisk gør. På seks konkrete kliniske områder opfordrer kampagnen til løbende målinger og forbedringer af netop denne kløft. I løbet af et enkelt år, er det lykkedes at formindske kløften på flere af kampagnens indsatsområder til gavn for bl.a. patienter i respirator og patienter med blodprop i hjertet. De gode resultater spredes med Operation Life, og det er svært at forestille sig, at det kan gå hurtigere. Hvis vi for alvor vil mindske gap et, kræver det fokus fra sygehusledelserne. Men når Operation Life skaber resultater, skyldes det også, at næsten 350 sundhedsprofessionelle er under uddannelse i Gennembrudsmetoden, et unikt implementeringsværktøj. Uddannelsesprogrammet opkvalificerer en stor gruppe medarbejdere, som også efter kampagnen kan anvende metoden. Derfor vil Operation Life også på længere sigt være med til at lukke kvalitetskløften. Med venlig hilsen Beth Lílja Dansk Selskab for Patientsikkerhed 5/Operation Life