Privathospitalet Møn og Kirurgisk Center Møn Standardsæt for Sygehuse Standardversion 2 Standardudgave 2 Gyldig fra 29-01-2014 Akkrediteringsstatus Akkreditering pågår Gyldig til 25-03-2017 Opfyldelse af de patientsikkerhedskritiske standarder tillægges en særlig betydning ved vurdering af akkrediteringsstatus, da manglende opfyldelse af disse standarder kan indebære umiddelbar risiko for patienten. Begrundelse for akkrediteringsstatus, ved Akkkrediteringsnævnet Der er fundet mangler i et antal indikatorer, der er vurderet i nogen grad opfyldt eller ikke opfyldt. Omfanget af manglerne er sådan, at de i væsentlig grad påvirker institutionens evne til at sikre patientsikkerheden. Der er ligeledes fundet mangler i et antal patientsikkerhedskritiske indikatorer på trin 1 eller 2, der er vurderet i nogen grad opfyldt. Disse mangler udgør en væsentlig risiko for patientsikkerheden. I standard 1.5.6 er samtlige relevante indikatorer vurderet ikke opfyldt. Disse mangler vurderes at være udtryk for en manglende evne til at sikre patientsikkerheden. Der tildeles derfor akkreditering pågår, indtil der kan ske en fornyet vurdering ved fokuseret resurvey inden for 3 måneder efter akkrediteringsnævnets afgørelse. Surveyteamets sammenfattende konklusion, ved ledende surveyor Bente Rasmussen Surveyteamet observerede en institution, hvor den faglige kvalitet og dialogen med patienterne har stor bevågenhed. Institutionens opmærksomhedspunkter er relateret til den organisatoriske kvalitet og til synliggørelse af kvalitetsmål og dokumentation af monitorering. 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning 1.1.2 Ledelsesgrundlag (2/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning 1.1.3 Planlægning, drift og økonomi (3/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 1 af 40
Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt Indikator 7 Helt opfyldt Indikator 8 Helt opfyldt Indikator 9 Helt opfyldt Indikator 10 Helt opfyldt 1.1.5 Datasikkerhed (4/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 2 af 40
Indikator 5 Helt opfyldt 1.1.7 Inddragelse af borgerne i udvikling af kvaliteten af sygehusets ydelser (5/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning 1.2.1 Kvalitetspolitik og -organisation (1/8) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning 1.2.3 Kvalitetsovervågning (2/8) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 3 Ikke relevant Rapporterer ikke til RKKP. Side 3 af 40
Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt Indikator 7 Helt opfyldt Indikator 8 Helt opfyldt Indikator 9 Helt opfyldt 1.2.4 Kvalitetsforbedring (3/8) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt Indikator 7 Helt opfyldt 1.2.6 Patientsikkerhed og risikostyring (4/8) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 4 af 40
Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt Indikator 7 Helt opfyldt Indikator 8 Helt opfyldt Indikator 9 Helt opfyldt 1.2.7 Patientidentifikation (5/8) # Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 2 Ikke relevant Aktiviteten forekommer ikke i institutionen. Indikator 5 Ikke relevant Aktiviteten forekommer ikke i institutionen. 1.2.9 Omsorg for patienter, pårørende og personale efter en utilsigtet hændelse (6/8) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 5 af 40
1.2.10 Patientklager og patientskade-erstatningssager (7/8) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt Indikator 7 Helt opfyldt Indikator 8 Helt opfyldt 1.2.11 Inddragelse af patienter og pårørendes oplevelser og erfaringer (8/8) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 6 af 40
Indikator 3 I betydelig grad opfyldt Dataindsamling er netop afsluttet, mangler analyse og vurdering. Indikator 4 Ikke opfyldt Data endnu ikke anvendt til kvalitetsforbedring. 1.3.1 Dokumentstyring (1/4) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 5 Helt opfyldt 1.3.2 Patientjournalen (2/4) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt Side 7 af 40
Indikator 7 Helt opfyldt Indikator 8 Helt opfyldt 1.3.4 Allergi og intolerans (3/4) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt 1.3.5 Sikkerhed og fortrolighed ved personhenførbare data (4/4) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning 1.4.1 Ansættelse af personale (1/6) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 8 af 40
Indikator 3 I betydelig grad opfyldt 1 af 4 funktionsbeslrivelser er ikke fyldestgørende opdateret. Indikator 5 Ikke opfyldt Der er ikke mål, og kvalitetsovervågning er ikke gennemført. Indikator 6 Ikke opfyldt Der er ikke gennemført tiltag for at forbedre kvaliteten af ansættelsesprocessen. 1.4.3 Introduktion af nyt personale (2/6) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 2 Ikke opfyldt Hospitalet har ikke en proces for evaluering af nyt fastansat personale indenfor introduktionsperioden. Indikator 4 Ikke opfyldt Der er ikke fastlagt en proces for evaluering af nyansat personale. Indikator 5 Ikke opfyldt.der gennemføres ikke en vurdering. Side 9 af 40
Indikator 6 Ikke opfyldt Der er ikke gennemført tiltag for at forbedre kvaliteten af introduktionen af nyt personale. 1.4.4 Arbejdstilrettelæggelse (3/6) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning 1.4.5 Uddannelse og kompetenceudvikling (4/6) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 3 I betydelig grad opfyldt Arbejdsgangen er svagt implementeret. Indikator 4 Ikke opfyldt Ledere og medarbejdere tilbydes mus, men det er ikke gennemført med faste intervaller. Indikator 5 Helt opfyldt Hospitalet har mål for kvaliteten af uddannelse og kompetenceudvikling relateret til hjertestop og brand undervisning. Indikator 6 Helt opfyldt 1.4.6 Bemyndigelse af klinisk personale med forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed (Læger, ta Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 10 af 40
1.4.7 Delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed (6/6) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Delegation forekommer ikke. Indikator 2 Delegation forekommer ikke. Indikator 3 Delegation forekommer ikke. 1.5.1 Hygiejnepolitik og organisation (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning 1.5.3 Forebyggelse og overvågning af nosokomielle infektioner (2/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 I nogen grad opfyldt Der er mangler i indholdet. Der er kun udarbejdet retningslinjer for perioperativ infektionsprofylakse svarende til punkt f i standardens indhold. Side 11 af 40
Indikator 2 Ikke opfyldt Jf. indikator 1. Indikator 3 Ikke opfyldt Jf. indikator 1 Indikator 4 Ikke opfyldt Jf. indikator 1. Indikator 5 Ikke relevant Anlægger og plejer ikke cvk. Indikator 6 Ikke relevant Har ikke respiratorpatienter. Indikator 7 Helt opfyldt Indikator 8 Helt opfyldt Indikator 9 Ikke relevant HAI-BA er ikke i drift. Indikator 10 Helt opfyldt 1.5.4 Procedurer og arbejdsgange ved genbehandling af medicinsk udstyr og tekstiler (3/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 5 Helt opfyldt Side 12 af 40
Indikator 6 Helt opfyldt 1.5.5 Hånd- og uniformshygiejne (4/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 5 Ikke opfyldt Kvalitetsovervågning er ikke gennemført. Indikator 6 Ikke opfyldt Der er ikke gennemført tiltag for at forbedre kvaliteten. 1.5.6 Rengøring (5/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Ikke opfyldt Der foreligger ikke planer for rengøring. Indikator 2 Ikke opfyldt Jf. indikator 1. Indikator 3 Ikke opfyldt Der er ikke mål, og der foretages ingen dokumenteret kvalitetsovervågning. Indikator 4 Ikke opfyldt Der er ikke gennemført tiltag for at forbedre kvaliteten. 1.6.1 Beredskabsplan (1/2) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 13 af 40
Indikator 1 Indgår ikke i den regionale beredskabsplan. Indikator 2 Indgår ikke i den regionale beredskabsplan. Indikator 3 Indgår ikke i den regionale beredskabsplan. Indikator 4 Indgår ikke i den regionale beredskabsplan. Indikator 5 Indgår ikke i den regionale beredskabsplan. Indikator 6 Indgår ikke i den regionale beredskabsplan. Indikator 7 Indgår ikke i den regionale beredskabsplan. Indikator 8 Indgår ikke i den regionale beredskabsplan. 1.6.3 Interne beredskabshændelser (2/2) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 5 Ikke opfyldt Der afholdes ikke interne beredskabsøvelser. Side 14 af 40
Indikator 6 Ikke relevant Der har ikke været faktiske interne beredskabshændelser. Indikator 7 Ikke relevant Der er ikke udarbejdet rapport, idet der ikke har været faktiske beredskabshændelser. 1.7.1 Anskaffelse og implementering af apparatur til klinisk brug (1/4) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning 1.7.2 Håndtering af apparatur til klinisk brug (2/4) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 4 Ikke relevant Der forefindes ikke højrisikoapparatur. Indikator 5 Helt opfyldt 1.7.3 Kontrol, vedligehold, reparation og udfasning af apparatur til klinisk brug (3/4) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 15 af 40
Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt 1.7.4 Forsyning af utensilier (4/4) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt 1.8.1 Sygehusets sikkerhed og tilgængelighed (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 16 af 40
Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt Indikator 7 Helt opfyldt Indikator 8 Helt opfyldt Indikator 9 Ikke relevant Der er ikke foretaget større om- eller nybygninger. 1.8.2 Bygninger og lokalers egnethed (2/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Har ikke haft nybygninger, ombygninger eller foretaget væsentlige ændringer i lokaler til patientbehandling. Indikator 2 Har ikke haft nybygninger, ombygninger eller foretaget væsentlige ændringer i lokaler til patientbehandling. Indikator 3 Har ikke haft nybygninger, ombygninger eller foretaget væsentlige ændringer i lokaler til patientbehandling. Indikator 4 Har ikke haft nybygninger, ombygninger eller foretaget væsentlige ændringer i lokaler til patientbehandling. 1.8.3 Håndtering af affald (3/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 17 af 40
1.8.4 Tekniske forsyninger (4/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 3 Ikke relevant Der er igen blinde rørender. Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt Indikator 7 Helt opfyldt Indikator 8 Helt opfyldt 1.8.5 Svigt af patientkritiske tekniske forsyninger, it-systemer og kommunikationssystemer (5 Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 18 af 40
Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt 2.1.1 Informeret samtykke (1/3) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 2 Ikke relevant Deltager ikke i forskningsprojekter. Indikator 5 Ikke relevant Deltager ikke i forskningsprojekter. Indikator 6 Helt opfyldt Indikator 7 Helt opfyldt Indikator 8 Helt opfyldt 2.1.2 Patientens og pårørendes inddragelse som partnere (2/3) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 19 af 40
Indikator 4 I betydelig grad opfyldt Hospitalet har mål, og der er iværksat en patienttilfredshedssundesøgelse. Vurderingen er ikke gennemført. Indikator 5 Ikke opfyldt Der er ikke gennemført tiltag for at forbedre kvaliteten. 2.1.4 Religiøs og kulturel støtte til patienter og pårørende (3/3) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 2 Ikke relevant Patienter tilbydes ikke kost. 2.2.1 Vigtige samtaler med patienten og pårørende (1/2) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 3 Ikke relevant Samtaler foregår i sagens natur i fortrolighed. Side 20 af 40
Indikator 5 Ikke relevant Samtaler foregår i sagens natur i fortrolighed. Indikator 6 Ikke relevant Samtaler foregår i sagens natur i fortrolighed. Indikator 7 Ikke relevant Samtaler foregår i sagens natur i fortrolighed. 2.2.2 Skriftlig information om behandlingsforløb og patientrettigheder (2/2) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 I nogen grad opfyldt Der er ikke vurderet på målopfyldelse. Indikator 7 Ikke opfyldt Der er ikke gennemført tiltag for at forbedre kvaliteten af skriftligt informationsmateriale på baggrund af vurdering. 2.3.2 Sundhedsfaglig kontaktperson (1/1) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 21 af 40
Indikator 4 Ikke relevant Der foretages ikke overflytninger i institutionen. Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt 2.4.1 Henvisninger (1/1) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 3 I nogen grad opfyldt Mål fremgår af retningslinje for henvisninger. Der er ikke vurderet på målopfyldelse Indikator 4 Ikke opfyldt Der er ikke gennemført tiltag for at forbedre kvaliteten af henvisningerne. 2.7.3 Frihedsberøvelse og anden tvang i psykiatrien (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Har ikke psykiatriske patienter. Side 22 af 40
Indikator 2 Har ikke psykiatriske patienter. Indikator 3 Har ikke psykiatriske patienter. Indikator 4 Har ikke psykiatriske patienter. Indikator 5 Har ikke psykiatriske patienter. 2.7.4 Forebyggelse af selvmordsrisiko (2/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning 2.7.5 Smertevurdering og -behandling (3/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 23 af 40
Indikator 5 Helt opfyldt 2.7.6 Behandling af den enkelte akutte patient (4/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Modtager ikke akutte patienter. Indikator 2 Modtager ikke akutte patienter. Indikator 3 Modtager ikke akutte patienter. Indikator 4 Modtager ikke akutte patienter. Indikator 5 Modtager ikke akutte patienter. Indikator 6 Modtager ikke akutte patienter. Indikator 7 Modtager ikke akutte patienter. Indikator 8 Modtager ikke akutte patienter. Indikator 9 Modtager ikke akutte patienter. 2.7.7 Behandling af den elektivt henviste patient (5/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 24 af 40
Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt Indikator 7 Helt opfyldt Indikator 8 Helt opfyldt Indikator 9 Helt opfyldt Indikator 10 Helt opfyldt Indikator 11 Helt opfyldt Indikator 12 Helt opfyldt 2.8.2 Rekvisition af og prøvetagning til paraklinisk undersøgelse (1/3) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 5 Helt opfyldt Side 25 af 40
Indikator 6 Helt opfyldt 2.8.5 Undersøgelser udført uden for diagnostisk afdeling (2/3) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Undersøgelser foretages ikke uden for diagnostisk enhed. Indikator 2 Undersøgelser foretages ikke uden for diagnostisk enhed. Indikator 3 Undersøgelser foretages ikke uden for diagnostisk enhed. Indikator 4 Undersøgelser foretages ikke uden for diagnostisk enhed. Indikator 5 Undersøgelser foretages ikke uden for diagnostisk enhed. Indikator 6 Undersøgelser foretages ikke uden for diagnostisk enhed. 2.8.6 Rettidig reaktion på prøvesvar og undersøgelsesresultater (3/3) # Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt Side 26 af 40
Indikator 7 I nogen grad opfyldt Kvalitetsovervågning er ikke gennemført. Der findes mål for kvaliteten. Indikator 8 I nogen grad opfyldt Der er udelukkende foretaget analyser af vejene for prøvesvar. 2.9.1 Lægemiddelordination (1/7) # Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt 2.9.2 Lægemiddeldispensering (2/7) # Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 2 Ikke relevant Der udføres ikke vanskelige dosisberegninger. 2.9.3 Lægemiddeladministration (3/7) # Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 27 af 40
Indikator 5 Helt opfyldt 2.9.5 Opbevaring af lægemidler (4/7) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 2 Ikke relevant Der opbevares ikke lægemidler medbragt af patienter eller patientadministrerede lægemidler. Indikator 4 Ikke relevant Der opbevares ikke lægemidler medbragt af patienter eller patientadministrerede lægemidler. Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt Indikator 7 Helt opfyldt 2.9.6 Lægemidler til akutte situationer (5/7) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 28 af 40
Indikator 4 Ikke opfyldt Der føres ikke logbog. Indikator 5 Helt opfyldt 2.9.7 Medicingennemgang (6/7) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Udfører kun konkrete enkeltstående indgreb. Indikator 2 Udfører kun konkrete enkeltstående indgreb. Indikator 3 Udfører kun konkrete enkeltstående indgreb. Indikator 4 Udfører kun konkrete enkeltstående indgreb. Indikator 5 Udfører kun konkrete enkeltstående indgreb. 2.9.8 Forsyning af lægemidler (7/7) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 29 af 40
Indikator 5 Helt opfyldt 2.10.1 Observation og opfølgning på kritiske observationsfund (1/2) # Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 I nogen grad opfyldt Retningslinjerne mangler "c) Kriterier for kritisk forværring af en patients tilstand." Indikator 2 I nogen grad opfyldt Jf. indikator 1. 2.10.2 Sedation af patienter uden medvirken af anæstesiologisk personale (2/2) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 4 Ikke opfyldt Kvalitetsovervågning er ikke gennemført. Indikator 5 Ikke opfyldt Der er ikke gennemført tiltag for at forbedre kvaliteten. 2.11.1 Vurdering forud for procedurer i anæstesi (1/4) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 30 af 40
Indikator 5 Helt opfyldt 2.11.2 Patientens ophold i opvågningsenheden (2/4) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt 2.11.5 Sikker kirurgi (3/4) # Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 31 af 40
Indikator 5 Helt opfyldt 2.11.6 Infusion med blodkomponenter (4/4) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Infusion med blodkomponenter forekommer ikke. Indikator 2 Infusion med blodkomponenter forekommer ikke. Indikator 3 Infusion med blodkomponenter forekommer ikke. Indikator 4 Infusion med blodkomponenter forekommer ikke. Indikator 5 Infusion med blodkomponenter forekommer ikke. Indikator 6 Infusion med blodkomponenter forekommer ikke. Indikator 7 Infusion med blodkomponenter forekommer ikke. 2.12.1 Adgang til ydelser på intensiv terapienhed (1/1) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 32 af 40
Indikator 2 Ikke relevant Har ikke intensiv terapi. Indikator 3 Ikke relevant Har ikke intensiv terapi. Indikator 4 Ikke relevant Har ikke intensiv terapi. Indikator 5 Ikke relevant Har ikke intensiv terapi. Indikator 6 Ikke relevant Har ikke intensiv terapi. Indikator 7 Ikke relevant Har ikke intensiv terapi. Indikator 8 Ikke relevant Har ikke intensiv terapi. 2.13.1 Hjertestopbehandling (1/1) # Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning 2.14.1 Ernæringsscreening, plan og opfølgning (1/1) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 33 af 40
Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Ikke relevant Der er ikke tilstrækkelig data til kvalitetsudvikling. Indikator 7 Ikke relevant Der er ikke tilstrækkelig data til kvalitetsudvikling. 2.15.1 Rehabilitering (1/2) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 3 Ikke relevant Der er ikke tilstrækkelig data til kvalitetsudvikling. Indikator 4 Ikke relevant Der er ikke tilstrækkelig data til kvalitetsudvikling. 2.15.2 Genoptræningsplaner (2/2) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 34 af 40
Indikator 5 Ikke relevant Der er ikke tilstrækkelig data til kvalitetsudvikling. Indikator 6 Ikke relevant Der er ikke tilstrækkelig data til kvalitetsudvikling. 2.16.2 Forebyggelse og sundhedsfremme (1/1) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Ikke relevant Der er ikke tilstrækkelig data til kvalitetsudvikling. Indikator 7 Ikke relevant Der er ikke tilstrækkelig data til kvalitetsudvikling. 2.17.2 Epikrise (1/3) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 35 af 40
Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt 2.17.4 Information ved overflytning mellem afdelinger og sygehuse (2/3) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning 2.17.5 Udskrivelsesplanlægning i samarbejde med patienten og videregivelse af information ( Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 36 af 40
Indikator 4 Ikke opfyldt Der er ikke mål for kvaliteten af udskrivningsplanlægning i samarbejde med patienten, og vurdering af udskrivningsplanlægning er ikke gennemført. Indikator 5 Ikke opfyldt Der er ikke gennemført tiltag for at forbedre kvaliteten af udskrivningsplanlægning. 2.18.1 Patienttransport med sundhedsfaglig ledsager (1/1) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt 2.19.1 Palliativ indsats til patienter med livstruende sygdom og omsorg for patientens pårøren Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Behandler ikke patienter med behov for palliativ indsats. Indikator 2 Behandler ikke patienter med behov for palliativ indsats. Indikator 3 Behandler ikke patienter med behov for palliativ indsats. Indikator 4 Behandler ikke patienter med behov for palliativ indsats. Side 37 af 40
Indikator 5 Behandler ikke patienter med behov for palliativ indsats. 2.19.2 Værdig omgang med afdøde (2/2) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Dødsfald erklæres ikke. Indikator 2 Dødsfald erklæres ikke. Indikator 3 Dødsfald erklæres ikke. 3.12.1 Udarbejdelse og anvendelse af retningslinjer vedrørende behandling af konkrete patien Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 5 Ikke relevant Rapporterer ikke til RKKP. Indikator 6 Ikke relevant Rapporterer ikke til RKKP. 3.12.2 Behandling på intensiv terapienhed Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Har ikke intensiv terapi. Indikator 2 Har ikke intensiv terapi. Side 38 af 40
Indikator 3 Har ikke intensiv terapi. Indikator 4 Har ikke intensiv terapi. Indikator 5 Har ikke intensiv terapi. Indikator 6 Har ikke intensiv terapi. Indikator 7 Har ikke intensiv terapi. Indikator 8 Har ikke intensiv terapi. Indikator 9 Har ikke intensiv terapi. Indikator 10 Har ikke intensiv terapi. Indikator 11 Har ikke intensiv terapi. Indikator 12 Har ikke intensiv terapi. 3.12.3 Sygehusets tilrettelæggelse af konkrete patientforløb (3/3) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 2 Ikke relevant Ikke ansvarlig for kronikerforløb. Indikator 4 Ikke relevant Ikke ansvarlig for kronikerforløb. Side 39 af 40
Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Ikke relevant Indgår ikke i de nationale pakkeforløb. Indikator 7 Ikke relevant Indgår ikke i de nationale pakkeforløb. Side 40 af 40