Årskursus for myndighedspersoner Håndbog i rehabilitering Ved Thomas Antkowiak-Schødt
Baggrund for håndbogen Et af fire delprojekter i projekt Rehabilitering på ældreområdet: Afprøvning af model for rehabilitering Processtøtte Kompetenceudvikling Håndbog i rehabilitering på ældreområdet.
Formål med håndbogen At understøtte tilrettelæggelsen af rehabiliteringsforløb, så indsatsen bliver effektiv og kan bidrage til at udsætte eller mindske behovet for hjemmehjælp At bidrage til, at ældre borgere i målgruppen for hjemmehjælp, får mulighed for at udvikle eller genvinde deres samlede funktionsevne og herved fremme deres tryghed, selvstændighed og livskvalitet så de kan opretholde et meningsfuldt liv Håndbogen behandler udelukkende rehabiliteringsforløb under Lov om social service tager et rehabiliteringsforløb afsæt i konkret sundhedsfaglige problemstillinger, skal det ske med afsæt i de rette bestemmelser og med de rette kompetencer til stede.
Målgruppe for håndbogen Borgere over 65 år, der er berettiget til et rehabiliteringsforløb efter 83 a.
Lov om social service 83 a
Sundhedsstyrelsens model for rehabilitering
Håndbogens temaer Rehabiliteringsforløbet Implementering af rehabiliteringsforløb Centrale begreber og vidensgrundlag for rehabiliteringsforløb Redskaber til brug i rehabiliteringsforløb Afprøvningsmodel.
Rehabiliteringsforløbet: Visitationen Visitation er indgangen til rehabiliteringsforløb: Ifølge lovgivningen skal den ældre visiteres til et rehabiliteringsforløb, hvis det vurderes, at vedkommende kan forbedre funktionsevnen eller nedsætte behovet for hjælp efter 83 Mange ældre vil have gavn af rehabiliteringsforløb, selvom deres hjælpebehov ikke umiddelbart nedsættes. Det er op til kommunerne at afgøre, om de vil tilbyde rehabiliteringsforløb til ældre, hvis hjælpebehov ikke forventes at kunne nedbringes.
Rehabiliteringsforløbet: Visitationen Visitation er indgangen til rehabiliteringsforløb: Myndighedspersonen skal tage stilling til, om et tidsafgrænset og målrettet rehabiliteringsforløb kan hjælpe den ældre til at genvinde eller udvikle sin samlede funktionsevne og dermed opnå et mere selvstændigt liv.
Rehabiliteringsforløbet: Visitationen Forslag til god praksis: For at give et klart afsæt for myndighedspersonernes arbejde, er det en god idé at beskrive tydelige kriterier for, hvornår den ældre skal visiteres til rehabiliteringsforløb Skab arbejdsgange der understøtter god dialog mellem bestiller og udfører Vigtigt at myndighedspersoner har de rette kompetencer til at visitere til at visitere til rehabiliteringsforløb, fx motiverende teknikker.
Rehabiliteringsforløbet: Visitationen fortsat Visitationen er en helhedsvurdering: Myndighedspersonen foretager en systematisk helhedsvurdering og afgør, om der skal visiteres til rehabiliteringsforløb eller andet For at rehabiliteringsforløbet bliver en succes, er det vigtigt, at myndighedspersonen afdækker og tager udgangspunkt i den ældres motivation og livssituation Inddrag gerne de pårørende tidligt i forløbet skal altid ske på den ældres præmisser.
Rehabiliteringsforløbet: Visitationen fortsat Myndighedspersoners kompetencer er vigtige Fordi myndighedspersonerne er borgerens indgang til rehabiliteringsforløbet, er det vigtigt, at I gør endnu mere af det, I er gode til: At arbejde med mestring og motivation At synliggøre og dokumentere den ældres potentialer og ressourcer At anvende kommunikative færdigheder i samtalen med den ældre, så han eller hun oplever at være partner i processen
Sundhedsstyrelsens model for rehabilitering
Rehabiliteringsforløbet: Udredning Forløbsansvarlige kan: Indgå i samarbejde med den ældre omkring rehabiliteringsindsatser Træffe og fagligt begrunde beslutninger i forbindelse med rehabiliteringsindsatser for den konkrete ældre Indgå i tværfaglig og tværsektorielt samarbejde for at genopbygge den ældres hverdag Initiere og understøtte en sammenhængende proces og et ligeværdigt, målrettet samarbejde mellem den ældre, netværk og de professionelle Undersøge og understøtte den ældres målsætning for rehabilitering.
Rehabiliteringsforløbet: Udredning Helhedsorientering og tværfaglighed er vigtigt: Myndighedspersoner og forløbsansvarlige bør sikre, at relevante fagligheder er repræsenteret i udredningen Erfaringer fra kommunerne viser, at det er vigtigt at huske at inddrage hjemmesygeplejen som central aktør i rehabiliteringsforløb Etabler gode rammer for tværfagligt samarbejde, fx gennem fastlagte tværfaglige møder, hvor de ældres forløb drøftes Inddrag pårørende i udredningen: Forudsætning at den ældre ønsker det Kan skabe motivation for forandringer og være med til at fastholde nye rutiner og en forbedret funktionsevne efter endt forløb.
Rehabiliteringsforløbet: Udredning Anvend standardiserede, validerede redskaber til udredningen. Både af hensyn til kvaliteten af udredningen og muligheden for at dokumentere effekten af forløbene. I projektkommunerne benyttes: Demmi Whodas UCLA.
Sundhedsstyrelsens model for rehabilitering
Rehabiliteringsforløbet: Målsætning Målsætning skal ske i samarbejde mellem den ældre og fagpersoner: Visitator laver retningsgivende mål i samarbejde med den ældre Forløbsansvarlig benytter standardiseret målsætningsredskab til i samarbejde med borgeren at opstille kort- og langsigtede mål Både myndighedspersoner og forløbsansvarlige skal arbejde motiverende med borgeren.
Rehabiliteringsforløbet: Målsætning Udarbejd en plan for rehabiliteringsforløbet Efter Lov om social service 83 a, skal de fastsatte mål og tidsrammen for forløbet indgå i en samlet beskrivelse af mål og indsatser for forløbet. Den kan fx indeholde: Beskrivelse af den ældres livssituation og funktionsevne Resultater af udredningen Beskrivelse af kort- og langsigtede mål Oversigt over de indsatser der iværksættes Oversigt over hvilke fagpersoner, pårørende, netværk m.fl. der er involveret, og hvad deres opgaver er Oversigt over hvad den ældre selv skal øve sig på/ træne i hverdagen.
Sundhedsstyrelsens model for rehabilitering
Rehabiliteringsforløbet: Målrettede indsatser Indsatser skal være helhedsorienterede Indsatser skal rettes mod den ældres samlede funktionsevne, det kan fx være: Behandling af sygdom i samarbejde med praktiserende læge Medicingennemgang Ernæringsindsats Fysisk træning Indsatser mod ensomhed Indsatser mod nedsat deltagelse i samfundslivet Faldforebyggende indsatser Indsatser rettet imod kognitive funktionsnedsættelser.
Rehabiliteringsforløbet: Målrettede indsatser Indsatser rettet mod kognitive funktionsnedsættelser Erfaringer fra de danske kommuner viser, at en demenssygdom ofte bliver opfattet som et eksklusionskriterium for at indgå i rehabiliteringsforløb. Målet for rehabilitering af ældre med demens er: Opnår så trygt og meningsfuldt hverdagsliv som muligt Vedligeholder eller kompenseres for svækkede kropsfunktioner Har aktiviteter, der bevarer identitet, roller og fysisk velvære Har sociale kontakter, der skaber fællesskab med andre mennesker, så personens oplevelse af at høre til, at være beskæftiget samt føle nærhed og omsorg vedligeholdes.
Rehabiliteringsforløbet: Målrettede indsatser Ifølge Sundhedsstyrelsen kliniske retningslinjer for udredning og behandling af demens, er der evidens for en række ikke-farmakologiske interventioner målrettet mennesker med demens, fx: ADL-træning Fysisk træning Faldforebyggelse Kognitiv stimulation Ernæringsindsatser Indsatser rettet mod tand- og mundhygiejne Støtte til pårørende.
Sundhedsstyrelsens model for rehabilitering
Rehabiliteringsforløbet: Afslutning Rehabiliteringsforløbet kan medføre forskellige resultater i relation til det efterfølgende hjælpebehov: Den ældre kan være blevet helt selvhjulpen Den ældre kan være blevet delvist selvhjulpen og have reduceret behov for hjemmehjælp Den ældre kan have øget sin selvstændighed uden dog at have mindsket sit behov for hjemmehjælp.
Rehabiliteringsforløbet: Afslutning Understøt fastholdelse af de resultater der er opnået Systematisk overlevering: Til forebyggelsesindsatsen, hvis den ældre ikke længere skal modtage hjemmehjælp Til hjemmeplejen hvis den ældre fortsat modtager hjemmehjælp Inddrag den ældres netværk så de nye vaner og handlinger bliver integreret i den ældres fortsatte liv.