Stormly Vejlevej 12-14 7130 Juelsminde Dato 13-02-2013 Camilla Rebekka Rask Tel. +45 7841 0191 Camilla.Rask@stab.rm.dk 1-51-73-28-07 Uanmeldt tilsyn på Stormly Udført den 21.2.2013 Side 1 Stormly Vejlevej 12-14 7130 Juelsminde Tlf.: 7847 6950 E-mail: stormly@ps.rm.dk Forstander: Karl Peter Nielsen Afdelinger Botilbuddet Lov om Social Service 108. 24 pladser Dagtilbuddet Lov om Social Service 103-104. 28 pladser Køkken og Service Stormlys Bo- og dagtilbud ejes af Filadelfia og har driftsoverenskomst med Region Midtjylland. Målgruppen er voksne borgere med betydelig og varig nedsat fysisk, psykisk og socialt funktionsniveau, primært som følge af hjerneskade og/eller vanskelig behandlelig epilepsi, og som har behov for omfattende støtte i hverdagen. Afdelingsledere Inger Marie Olesen Karl Peter Nielsen Lisbeth Bruun Med baggrund i Filadelfias ejerforhold til Stormly indgår stedet ikke direkte under den centrale ledelse for Specialområdet for Udviklingshæmning og ADHD. I stedet er der med psykiatriledelsens mellemkomst drøftet en såkaldt associeringsaftale. Tilsyn og historik Tilsynene udføres efter Lov om Social Service 148a og i henhold til Vejledning til tilsyn på det sociale område, som er godkendt af Regionsrådet i Region Midtjylland. Vejledningen kan ses på www.tilsyn.rm.dk Listen omfatter tilsyn fra 2010 og frem. Alle tilsynsrapporter kan ses på www.tilsyn.rm.dk 2013 2012 2011 2010 1
Anmeldt Uanmeldt Anmeldt Uanmeldt Anmeldt Uanmeldt Anmeldt Uanmeldt 21.02.13 01.03.12 01.11.11 31.05.11 09.02.10 24.08.10 Seneste tilsynsrapport ligger på tilbuddets hjemmeside. Der var følgende opmærksomhedspunkter: Brugerinddragelse: Stormly skal beskrive hvordan forudsætninger for og ønsker til brugerinddragelse afdækkes, evalueres og eventuelt revideres i overensstemmelse med standarden for Brugerinddragelse under den Danske Kvalitetsmodel på Socialområdet, samt efterfølgende dokumentere brugerinddragelse i den individuelle plan. Tilsynets fokusområder Tilsynets metode Dette uanmeldte tilsyn havde fokus på: Den generelle faglige indsats: Tilbuddets ydelsesbeskrivelse: o sammenhæng med Tilbudsportal og o sammenhæng med tilbuddets praksis Magtanvendelse: o o tilbuddets praksis implementering af regional retningslinje, herunder lokal tilføjelse i relation til standarden i Dansk Kvalitetsmodel Risikovurdering: o tilbuddets praksis Dokumentation: o opbevaring af personfølsomme oplysninger jf. Persondataloven Fysiske og sundhedsmæssige rammer: Medicinhåndtering: o tilbuddets praksis o implementering af regional retningslinje, herunder lokal tilføjelse i relation til standarden i Dansk Kvalitetsmodel Utilsigtede hændelser: o organisering af arbejdet med UTH og tilbuddets praksis o implementering af regional retningslinje, herunder lokal tilføjelse i relation til standarden i Dansk Kvalitetsmodel Organisatoriske forhold: Aktuelle udfordringer i det psykiske arbejdsmiljø Forud for tilsynsbesøget havde tilsynsteamet forberedt sig ud fra tidligere tilsynsrapporter, informationer i regionens elektronisk sags- og dokumenthåndteringssystem, på tilbuddets hjemmeside og i Tilbudsportalen. Herunder: Fire magtanvendelser for 2011 og 2012 Medicininstruks revideret 2011 Procedure for Utilsigtede hændelser Resultater af De pårørende har ordet 2012 for Stormly. I forbindelse med tilsynet blev følgende udleveret: Ruths Historie, udgivelse 2012 Individuelle risikovurderinger for 11 beboere Kommunikationsafdækning for en beboer Individuel plan for en beboer Projektbeskrivelse omhandlende dokumentation, informationskultur og sammenhænge Ved tilsynsbesøget blev følgende interviewet: Pædagog, AMIR og MED- repræsentant Administrativ medarbejder 2
Medarbejderrepræsentanterne var udvalgt af tilsynet. Hverken forstander eller souschef var til stedet på tilbuddet under tilsynet. Forstanderen blev orienteret pr. mail på dagen om tilsynets gennemførelse. Og telefonisk interviewet den 22.01 om belægning, Dansk Kvalitetsmodel og ydelser. Ingen beboere blev interviewet i forbindelse med tilsynet. Medarbejdernes navne er kendt af tilsynsteamet, men udelades i rapporten. Tilsynet så medicinskabet på vagtstuen i Bodelen. Tilsynet ankom kl. 9.15 og forlod tilbuddet igen kl.11.30 Tilsynet er udført af Trine K. Birkemose Tilsynskonsulent Camilla Rebekka Rask Tilsynskonsulent Tlf.: 7841 0193 E-mail: trine.birkemose@stab.rm.dk Tlf.: 7841 0191 E-mail: camilla.rask@stab.rm.dk Tilsynets samlede vurdering For den generelle faglige indsats er det tilsynets vurdering: - at der er overensstemmelse mellem ydelsesbeskrivelsen og tilbuddets praksis, herunder at målgruppebeskrivelsen er dækkende samt at indsatsen, som beskrevet i de individuelle planer, svarer til ydelsesbeskrivelsen. - at Stormly foretager en systematisk afdækning af borgernes kommunikative ressourcer og barrierer. - at Stormly ikke arbejder systematisk med afdækning af brugernes forudsætninger for brugerinddragelse. - at Stormly har et tilfredsstillende samarbejde med specialister indenfor tilbuddets specialområde, - at Stormly har et forbilledligt samarbejde med de pårørende, som blandt andet viser sig i seneste pårørendeundersøgelse. - at der er uoverensstemmelse mellem ydelsesbeskrivelsen og oplysningerne på Tilbudsportalen, med en mindre difference i taktsten og pladsnormering, som bør korrigeres. I forhold til magtanvendelser er det tilsynets vurdering: - at magt som udgangspunkt kun anvendes, når det er i overensstemmelse med regler i magtbekendtgørelsen samt at alle tilfælde af magtanvendelse indberettes efter reglerne og Stormly ved afvigelse herfra iværksætter undervisning, medarbejderopfølgning osv. - at der på Stormly er en konfliktnedtrappende og forebyggende tilgang til magtanvendelser. - at Stormly i forhold til implementering af standarden og den regionale retningslinje for magtanvendelse skal udarbejde lokale tilføjelse/procedurer. Stormly er ikke omfattet af specialområdets retningslinjer for risikovurdering. Tilsynet ser Stormlys egen risikovurdering i forhold til 11 beboere. For de sundhedsfaglige forhold er det tilsynets vurdering: - at Stormly har en sikker og korrekt medicinhåndtering - at Stormly i forhold til standarden for medicinhåndtering og den regionale retningslinjer skal udarbejde lokale tilføjelse/procedurer, herunder en revideret medicininstruks. I forhold til Utilsigtede Hændelser, UTH, er det tilsynets vurdering: 3
- at Stormly har en UTH-organisering, der efterlever kravene i standarden og den regionale retningslinje. - at utilsigtede hændelser indberettes til DPSD.dk - at ledelsen har relevant fokus på utilsigtede hændelser i forbindelse med, medicinhåndtering, sektorovergange, hjælpemidler og infektioner. - at Stormly skal udforme lokal tilføjelse jf. kravene i den regionale retningslinje Anbefalinger Opmærksomhedspunkter At tilbudsportalen ajourføres At tilbuddet i forhold til opmærksomhedspunktet i sidste tilsynsrapport fortsat skal arbejde med en tydeligere afdækning af beboernes forudsætninger for inddragelse, jf. den regionale retningslinje for Brugerinddragelse. At Stormly udformer lokale tilføjelser til de regionale retningsliner for standarderne medicinhåndtering, utilsigtede hændelser og magtanvendelser. Tilsynet blev ikke præsenteret for forhold som gav anledning til opmærksomhedspunkter. Nedenstående er tilsynets bearbejdning af datagrundlaget, som er tilvejebragt ved interview, observationer under tilsynsbesøget eller ved dokumentgennemgang. Hvor ikke andet fremgår, er der sammenfald i oplysninger fra ledelse og medarbejdere. Aktuel status 4
Regionshuset Viborg Regionssekretariatet Tilsyn Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Belægning Udviklingsprojekt om dokumentation, informationskultur og sammenhænge. Der er tre tomme boliger på Stormly. Aktuelt er en beboer med behov for 45 døgn i aflastning om året flyttet ind, hvilket betyder at der er to ledige pladser på Stormly. Efterspørgslen på pladser er meget beskeden, hvorfor Stormly, i et tæt samarbejde med Filadelfia, tillige overvejer at tilbyde andre specialiserede og ambulante ydelser i forbindelse med epilepsi og hjerneskade. Pr 01.05. 2012 har Stormly iværksat et udviklingsprojekt om dokumentation, informationskultur og organisatorisk sammenhængskraft. Hovedformålet at få en plan for hvad der skal dokumenteres, hvilke værktøjer der skal anvendes, hvordan der kan etableres en læringskultur i forbindelse hermed samt hvordan tidsforbrug i forbindelse med dokumentation kan minimeres og den nødvendige information gives, så opgaveløsningen understøttes bedst muligt. Der er nedsat en styregruppe som består af repræsentanter (ressourcepersoner) fra Region Midtjylland samt ledelses- og medarbejderrepræsentanter fra Stormly. På dagen for tilsynet fik tilsynet et indblik i det konkrete arbejde med at sortere og systematisere elektroniske dokumenter. I forbindelse med projektets start er udsendt et medarbejderspørgeskema for at identificere niveau og spredning i medarbejdernes dokumentationskompetencer. Data herfra danner udgangspunkt for de temadage om (god) dokumentation og sprogbrug, der afholdes løbende. Projektet forventes afsluttet september 2012. Samarbejde med Specialområdet for udviklingshæmning og ADHD og Filadelfia Dansk Kvalitetsmodel (Arbejde med de 3 nye standarder og regionale retningslinjer) Stormly har indgået en associeringsaftale specialområdet for Udviklingshæmning og ADHD, hvilket ifølge forstanderen betyder at der et tæt samarbejde med specialområdet om fx Dansk Kvalitetsmodel, vidensdeling og krav til risikovurderinger. Arbejdet med udvikling af specialiserede ydelser ligger derimod primært i regi af Filadelfia. Stormly er ved tilsynsbesøget ikke begyndt at implementere de regionale retningsliner, der relaterer sig til de tre standarder magtanvendelse, medicinhåndtering og utilsigtede hændelser under Dansk Kvalitetsmodel på Socialområdet, og har derfor ikke udarbejdet lokale tilføjelser. Stormly indgår i et samarbejde med Specialområdet for Udviklingshæmning og ADHD om implementering af de regionale retningslinier. På dagen for tilsynet var Stormlys souschef og udviklingsmedarbejder på kursus i utilsigtede hændelser i regi af Specialområdet for Udviklingshæmning og ADHD. Ifølge forstanderen skal det vurderes om udformningen af Stormlys lokale tilføjelser skal være samsvarende med specialområdets. Den generelle faglige indsats Ydelsesspecifikke forhold Ydelsesbeskrivelse Målgruppe: Det er medarbejdernes vurdering at de nuværende beboere og dagtil-
Den generelle faglige indsats Ydelsesspecifikke forhold budsgruppe svarer til målgruppebeskrivelse. Det vurderes at 80 % af beboerne og dagbrugerne har særlig komplekse, epileptiske problemstillinger og en overvejende del af beboerne og dagbrugerne tillige har psykiatriske diagnoser. Medarbejderne oplyser at beboergruppen ligger i aldersgruppen 21 til 86, hvor en del er i 40 rne og fem/seks beboere er over 50 år. Ydelser: Gennemgang af et stikprøveudvalgt eksempel på en individuel plan viser at borgeren beskrives under en række overskrifter, fx livshistorie, helbred og sundhed, psykisk og intellektuel tilstand, social færdigheder og relationer, økonomi, beskæftigelse og interesser. I tillæg til den individuelle plan er en beskrivelse af den pædagogiske og plejemæssige indsats, døgnrytmen samt opstilling af langsigtede og kortsigtede mål. Den individuelle plan afspejler, i overensstemmelse med ydelsesbeskrivelsen, at borgeren ydes hjælp til at være aktiv i eget liv, gives støtte til personlig pleje, guidning til at indgå i socialt samvær og styrke til at vedligeholde personlige evner og muligheder. Der noteres ikke systematisk i forhold til målene i dagbogsnotaterne, og medarbejderrepræsentanter fortæller at der er planlagt en indsats i forhold til at undervise og guide medarbejderne i den gode dokumentation i forbindelse med udviklingsprojektet. Under dokumentgennemgange ser tilsynet at der er etableret en fane for brugerinddragelse, men arbejdet med at tydeliggøre og dokumentere afdækning af beboernes forudsætninger for inddragelse, jf. den regionale retningslinje for Brugerinddragelse er ikke i gang. Forstanderen bekræfter at implementering af handleplanen fra seneste tilsyn den 19.april 2012 vedrørende brugerinddragelse er blevet forhalet, men indgår i det aktuelle udviklingsprojekt. Tilsynet ser at Stormly arbejder systematisk med afdækning af brugernes kommunikative ressourcer og barrierer i form af et udfyldt screeningsskema for stikprøveudvalgte borgere. Medarbejdere: Medarbejdergruppen omfatter social- og sundhedsassistenter, social-og sundhedshjælpere, sygehjælpere, pædagoger, pædagogmedhjælpere og diakoner. Der er ansat fire pædagoger i botilbuddet. Medarbejderne tilkendegiver at den nuværende medarbejdersammensætning også er udtryk for at epilepsi og hjerneskade også nu tænkes ind i en social forståelse. Medarbejderne oplyser at fremmødet over døgn er fem medarbejdere i dagtimerne, fire medarbejdere om aftenen og to vågne nattevagter, hvilket også fremgår af ydelsesbeskrivelsen. Eksterne samarbejdspartnere: Medarbejderne oplyser at der er tilknyttet en fysioterapeut, som kommer flere gange ugentligt og forestår genoptræning og vedligeholdelsestræning. Desuden kommer en neurologisk lægekonsulent fra Epilepsihospitalet, Filadelfia Dianalund fire gange årligt, ligesom der er tilknyttet en lokal Side 6
Den generelle faglige indsats Ydelsesspecifikke forhold psykiatrisk lægekonsulent. Pårørendesamarbejde: Der er etableret en pårørendegruppe, som mødes fire gange årligt, og som særligt yder en indsats til det årlige julemarked. Region Midt har i 2012 gennemført en pårørendeundersøgelse som viser, at Stormlys pårørende er særdeles tilfredse, og mere tilfredse en pårørende til borgere på regionens tilbud i øvrigt. Dog på et spørgsmål ligger Stormly under regionens gennemsnit, nemlig på tilbuddets evne til at hjælpe og vedligeholde borgernes evner og færdigheder. Tilbudsportalen: Tilsynet konstaterer ved gennemgang af Stormlys hjemmeside, ydelsesbeskrivelser og oplysninger på tilbudsportalen at der ikke er overensstemmelse i forhold til takst pr. døgn og antal normerede pladser i dagtilbuddet. Derimod er der en fyldig beskrivelse af tilbuddets værdigrundlag og metodiske tilgange. Opbevaring af personfølsomme oplysninger Aktuelt pågår i forbindelse med udviklingsprojektet om dokumentation, informationskultur og sammenhænge et stort oprydningsarbejde i tilbuddets dokumentation og elektroniske opbevaring af samme. På X drevet er der lavet en ny mappestruktur, som aktuelt også indeholder personfølsomme oplysninger på Stormlys borgere, fx statusrapporter, 141 planer individuelle planer, men overflytning af personfølsomme oplysninger er igangsat i umiddelbart forlængelse af fælles temadag den 5.2.2013. De personfølsomme oplysninger vedrørende de enkelte borgere på Stormly forventes at være samlet i Bosted 30.4.2013. Den generelle faglige indsats Magtanvendelser Der har været ti magtanvendelser i henholdsvis 1011 og 2012, som vedrører en beboer, som er blevet indberettet indenfor gældende tidsfrist og regler i øvrigt. En magtanvendelse har ikke været omfattet af servicelovens bestemmelser, da den omhandlede aflåsning af døre for at hindre beboerens adgang til et område, som han retmæssigt havde adgang til. Ifølge ledelsen gav episoden anledning til en påtale af medarbejderen og gennemgang af reglerne, som beskriver hvilke forhold, der er omfattet af Servicelovens bestemmelser. Magtanvendelsen har tillige givet anledning til undervisning i magtanvendelser for alt personale af fagkonsulent fra Region Midtjylland. Generelt fortæller personalet at der praktiseres en konfliktnedtrappende tilgang til beboerne, og at der gøres kontinuerlige overvejelser om, hvordan både drøftelser på personalemøder og snakke personalet imellem om konfliktforebyggende tiltag kan bidrage til bedre trivsel blandt beboerne. Risikovurderinger Der foreligger en individuel vurdering af vold i forhold til 11 beboere på Stormly, som har udvist udadrettet adfærd. Den individuelle vurdering består at en kort beskrivelse af det udadrettede adfærdsmønster og en Side 7
analyse heraf indeholdende handleanvisninger. Tillige afprøves det interne alarmsystem ugentligt. Forstanderen oplyser telefonisk at Stormly ikke følger procedure for risikovurderinger formuleret af Specialområdet for udviklingshæmning og ADHD, da beboergruppen på Stormly ikke udviser samme udadrettede og risikobetonede adfærd Sundhedsfaglige forhold Medicinhåndtering Medicininstruksen er uændret siden foregående tilsyn og er revideret den 17. oktober 2011. Medicininstruksen forholder sig til hele processen omkring håndteringen af medicin, fra ordinationen modtages, til emballagen bortskaffes. Medicininstruksen forventes revideret i henhold den regionale retningslinje for medicinhåndtering under Dansk Kvalitetsmodel inden for det sociale område. Tilsynet så på dagen medicinhåndteringen. Medicinen opbevares forsvarligt i et medicinskab på kontoret, og beboerne medicin opbevares i dossetter med navn og cpr. Håndkøbsmedicin er lægeordineret til hver enkelt beboer og opbevares tillige i medicinskabet. Det er de faste nattevagter, der er medicinuddannede, som doserer medicinen til en uge ad gangen. Kun de medicinuddannede har adgang til det aflåste medicinskab. Utilsigtede hændelser Der foreligger en procedure for utilsigtede hændelser, som både definerer en utilsigtet hændelse, og beskriver formålet med UTH-arbejdet, herunder rapporteringsforpligtigelsen og tilhørende sagsgange, lovgivningen og tilbuddets UTH organisering. Der er udpeget en UTH-ansvarlig og en UTH koordinator. Medarbejderrepræsentanterne oplyser, at samtlige utilsigtede hændelser indberettes og der har været utilsigtede hændelser indenfor områderne medicinfejl, sektorovergang fra sygehus til Stormly samt utilsigtede hændelser i forbindelse med hjælpemidler. Hver tredje måned drøftes de utilsigtede hændelser med henblik på læring og fremadrettet forebyggelse. En utilsigtet hændelse kan fx dreje som medicin, som er givet til, men ikke taget af beboeren. Organisatoriske forhold Arbejdsmiljø Medarbejderrepræsentanter beskriver det psykiske arbejdsmiljø som værende tilfredsstillende. De efterspørger dog en forventningsafstemning faggrupperne imellem for at understøtte den tværfaglige opgaveløsning og oplevelsen af en større sammenhængskraft mellem faggrupperne. Medarbejderrepræsentanterne har en forventning om at projektet om dokumentation, information og sammenhængskraft vil bidrage til løsning af ovenstående udfordring, blandt andet gennem en ny og stram møde struktur, som blandt andet skal understøtte det tværfaglige samarbejde. Medarbejderne oplyser at vold og trusler registreres indenfor 8 dage og indberettes til EASY (Elektronisk Anmelde System). Nap og krads, herunder en nedværdigede omgangstone registreres og indberettes også. Både vold og trusler samt nap og krads opgøres hvert kvartal med henblik på fremadrettet forebyggelse. Der foreligger en beredskabsplan i forbindelse med trusler Side 8
Organisatoriske forhold og vold mod personale. Side 9