En aften kom Nicole ud for en trafikulykke.

22 Af Renate Gsodam & Peter Nydahl BASAL STIMULATION Alt virkeligt liv ligger i mødet en casestudie i basal stimulation Nedenstående artikel er udsprunget af de refleksioner, vi i fællesskab gjorde os i forbindelse med det afsluttende eksamensprojekt i videreuddannelsen til Praxisbegleiterin für Basale Stimulation in der Pflege (praksishjælper i basal stimulation i plejen, o.a.). Renate Gsodam deltog i videreuddannelsen på NØdelstatsakademiet i Mödling, og Peter Nydahl var leder af videreuddannelsen. Efter en præsentation af patienten beskriver artiklen de fælles overvejelser og skildrer derpå den pleje, Renate Gsodam ydede. Nicole En aften kom Nicole ud for en trafikulykke. På sin knallert stødte hun sammen med en personbil og blev fundet bevidstløs på ulykkesstedet. Efter at hun havde fået førstehjælp, kunne man konstatere, at hun havde fået en hjernekvæstelse, kvæstelser i brystkassen og flere komplicerede fakturer, bl.a. diagnosticerede man en C5-fraktur. I forbindelse med den videre behandling blev Nicole rutinemæssigt sederet og lagt i respirator på den intensivafdeling i Klagenfurt, hvor hun blev plejet. På grund af Nicoles langvarige hjerneødem forudsagde en neurolog, at det ville udvikle sig til et apallisk syndrom med dårlig prognose. Overfladisk set var det de forskellige forbindinger, der gav plejemæssige problemer, men i særdeleshed var det det hidtil forgæves forsøg på at få Nicole ud af respiratoren. Fire uger efter ulykken og tre dage efter udtrapningen af sederingen viser Nicole stadig knap nok egenaktivitet bortset fra lejlighedsvise øjenbevægelser, og hun kan ikke trække vejret selv. Hun plejes og stabiliseres udelukkende ud fra sine kropslige behov, eftersom hendes personlighed næppe kan registreres og kun findes i de pårørendes erindring. Efter de muligheder, afdelingen har, bliver Nicole plejet godt. I teamet betragtes hun som et håbløst tilfælde desuden er hun en ung pige, hvis situation trods alle intensivmedicinske muligheder vækker de mest forskelligartede følelser hos plejepesonalet. Figur 1. Basal stimulation Den plejemæssige omsorg skal ganske vist sikre, at kroppen overlever, men behandlingen af mennesket er gået i stå. Det ser ikke ud til, at yderligere fremskridt er mulige eller kan fornemmes. Hos alvorligt tilskadekomne og kvæstede mennesker

som Nicole synes standardplejen ikke at fungere længere. Vi bliver nødt til at gå anderledes til værks. Tør vi tænke anderledes? Skal vi give afkald på vores forestillinger om, at det er os, der skal helbrede Nicole? Skal vi gå ud fra, at Nicole stadig har tilstrækkelig vilje i sig til at overleve, at hun kan helbrede sig selv og selv skabe sin egen udvikling, og at hun i en vis forstand vil kunne leve, hvis hun selv kan bestemmer, selvom vi kun kan se en spæd ansats til det? 1 Sædvanligvis går vi ud fra, at vi som mennesker er selvbestemmende i vores liv. Vi bestemmer og beslutter, hvordan og hvorhen vi vil bevæge os, hvad og hvordan vi vil opfatte, hvordan og med hvem vi vil kommunikere. Ofte sker det ubevidst, på et elementært plan og som en udviklingsfremmende konfrontation med vores omverden. Med vores omverden lever vi således i et indbyrdes dynamisk forhold, der udløser alle mulige ændringsprocesser i os og i sidste ende skaber vores emotionelle og sociale (og ikke kun rationelle!) intelligens og identitet. Men hvis vi nu ikke længere selv kan opretholde kontakten med andre mennesker eller med omverdenen, så skal vi have kommunikation og stimulering udefra for stadig at kunne leve et udviklingsfremmende liv, for at kunne bevare vores identitet eller skabe os en ny (1). Nicole kan måske slet ikke huske ulykken og kender intet til sine alvorlige frakturer endsige til de fremmede omgivelser, der kan forekomme hende uforståelige, ja endda truende. Hendes hidtidige liv er radikalt ændret. Kroppens sikkerhed, det selvfølgelige i at kunne beslutte selv, at kunne bevæge sig, at kunne kommunikere med andre mennesker har formodentlig ændret sig til noget faretruende (2). Hun vågner og har højst sandsynligt ingen erindring om ulykken, men er pludselig radikalt anderledes og kan ikke mere forstå sig selv. Det vil hun grundlæggende reagere på med angst og tilbagetrækning som forsvarsstrategi, da omverdenen, hendes egen krop, sågar det, hun oplever og erkender, pludseligt og uventet er blevet anderledes (1, 3). Hun skal have tid til på ny at orientere sig. Hun har behov for udefrakommende stimulering, der giver hende tryghed, forekommer hende velkendt, og som er klar og entydig at forstå. Hun har behov for kommunkation, der entydigt er rettet til hende som person, således at hun kan genopbygge sin identitet (1). For at få mere at vide om hendes personlighed og de omgivelser, hun kommer fra, har vi brug for at få forskellige informationer om hende. Derfor har vi ladet de pårørende besvare en bearbejdet form for spørgeskema vedrørende plejeanamnese (4), og vi har haft en samtale med dem. Og hvad ved vi så nu om Nicole? Nicoles biografi Sociale omgivelser: Nicole bor sammen med sine forældre, har en bror og en kæreste, kan lide at gå i skole og vil være bankassistent. Dagsrytme: Vil være i fred om morgenen, drikker kun appelsinvand til morgenmad, børster tænder, går i skole, kommer hjem, spiser og ser fjernsyn. Hobbyer: Volleyball, tv: Beverly Hill, X- files og Baywatch. Religion: Siden sin bedstemors pludselige død har hun følt sig svigtet i troen. Mestring af krisesituationer: Trækker sig tilbage siger altid: Lad mig være i fred, jeg skal nok om lidt. Personlig hygiejne: Om morgenen almindelig vask, om aftenen styrtebad og rigeligt med varmt vand, hun er højrehåndet; børster hver dag omhyggeligt sit lange hår; parfume Night Musk. Tandbørstning: Om morgenen før hun vasker sig og om aftenen lige før sengetid. Mad og drikke: Fortrinsvis stærk, syrnet og salt: grillretter, grønsagsgratin, drikker ofte appelsinvand til maden. Søvnmønster: Går sent i seng (sover på højre side), er i reglen udsovet. Har tre tøjdyr i sengen, navnlig plyshunden 23 KLINISK SYGEPLEJE 16. årgang nr. 2 maj 2002 Kopiering ikke tilladt Munksgaard Danmark

24 Jacky. Sover helst i mørke med dynen op til hagen. Kan ikke lide at sove på ryggen. Kropskontakt: Er vant til at blive berørt, især på hænderne, bryder sig ikke om at blive berørt på hovedet og håret. Sanseforstyrrelser: Bortset fra en ubetydelig synsnedsættelse ingen. Musik: Slagere, tekno, yndlingsmelodi: My heart will go on. På baggrund af disse oplysninger og vores egne overvejelser forsøgte vi derpå at udvikle et patientspecifikt (ikke et sygdomsspecifikt!) koncept. Hvilken prioritet har Nicoles pleje? Nicole er 16 år gammel, bor hjemme og synes at være i den fase af ungdomsårene, hvor man frigør sig psykosocialt fra barndomshjemmet. Hendes forhold til forældrene var normalt. Hjemme ser det imidlertid ud til, at hun trækker sig tilbage (at se fjernsyn er fx en kontaktfattig beskæftigelse), men hun havde kontakter til jævnaldrende (fx kæreste, skole, volleyball som holdsport). Hun distancerede sig og søgte at finde sin egen identitet (5). At tabet af bedstemoderen forbindes med en bitter følelse af svigt, peger på, at hun nok ikke så tit har været ude for tab eller grænsesituationer. Derfor vil ulykken sandsynligvis gøre hende fuldstændig utryg, dvs. at hun sandsynligvis vil opleve sin kropslige og psykiske identitet helt anderledes end før. Af den grund skal støtte til, at hun finder frem til sin identitet, have første prioritet. Dernæst forekommer det os sandsynligt, at Nicole i denne fase af sit liv vil kunne være meget letbevægelig og følelsesbetonet. Vi konkluderede derfor, at det for Nicole kunne være vigtigt selv at bestemme over sit liv, selv at træffe sine beslutninger (selvstændig mestring af krisesituationer), men samtidig med at hun stadigvæk er afhængig af barnets binding til forældrene (tøjdyr i sengen) og eventuelt af og til søger tilflugt og beskyttelse hos sine forældre. Det er således nærliggende, at plejen til Nicole ikke alene bør indeholde den prioriterede selvbestemmelse, men også muliggøre tilbagetrækning og beskyttelse, eventuelt på skift. Hvem kan være identifikationsobjekt? Ifølge Buber er det kun i mødet, at virkeligt liv og dermed virkelig indentitet findes, og det forekommer os derfor meningsfuldt yderligere at inddrage Nicoles mulige skolekammerater og/eller hendes kæreste, så at disse relationer kan sætte hende i gang med at genfinde sit jeg (6). Da hun er i puberteten, kan det være problematisk, men eventuelt også en stor chance at inddrage hendes forældre i plejen måske kan også hendes bror eller kæreste inddrages på en meningsfuld måde. Men det afhænger også af de pårørendes evne til at klare situationen. Frem for alt mener vi, at det er meningsfuldt, at Renate Gsodam som ung kvinde (ung og ikke ældre sygeplejerske) står for plejen, så Nicole i mødet kan blive sig sin nye virkelighed og ligeledes sin nye identitet bevidst. Vi formoder, at hun vil acceptere Renate Gsodam som identifikationsobjekt. Her giver Nicoles forkærlighed for personlig hygiejne mange muligheder. Hvordan kan en relationsdannelse komme i stand? Vi lægger mærke til mulige tegn på, at der bliver stillet for store krav, samt på tilbagetrækning og forsøger at arbejde i takt hermed. Naturligvis vil vi tale med Nicole, som om hun var normalt vågen og til at få forbindelse med, for gennem det sagte, men frem for alt gennem stemmens klang at respektere hende og appellere til hendes sociale kompetence. Hen-

des eksisterende kompetence kunne i øvrigt også udtrykke sig ved, at hun afviser sig selv i sin nuværende tilstand og stadig ikke selv trækker vejret et af de udtryksmidler, hun har tilbage under sit traume. Da det samtidig ligger inden for vores ovennævnte hensigt med plejen, forsøger vi at nærme os og dermed at få skabt en relation gennem varsom ånddrætsstimulerende massage som noget af det centrale i kommunikationen. Hvilke sansemæssige tilbud giver vi? Med vores koncept forventer vi således gennem den somatiske stimulation, dvs. indledende kontaktforsøg, entydige berøringer og hjælp til at trække vejret, at kunne få skabt en relation og gennem den personlige pleje at give Nicole mulighed for at orientere sig om sin ændrede psykiske og fysiske identitet. I den første fase vil vi endvidere vælge den beroligende afvaskning af hele kroppen for om muligt at imødegå, at Nicole bliver urolig, fordi hun er desorienteret og bange, for at lære hende nærmere at kende og for at opbygge en relation, der vil være stabiliserende for hendes jeg. Med samme hensigt bliver hendes vante dagsrytme integreret i vores daglige arbejdsdag som vejledende. Derved kan vi tilgodese faser i hendes evne til selv at bestemme gennem forskellige tilbud: Observation af de vitale udtryksmuligheder Ført og understøttet afvaskning At få håret redt Tilbud om pleje, også verbalt Justeringer efter Nicoles ønsker I givet fald at tilbuddet afbrydes og faser i tilbagetrækningen: Redebygning med sammenrullede tæpper At få lov at være i fred Eventuel, men ganske varsom forældreinddragelse, dvs. endnu ikke mere end at holde i hånd. Skulle Nicole tage imod disse tilbud, kan der udvikles yderligere sansemæssige interaktionsmuligheder. Maden synes at være vigtig for hende, og hun synes ligeledes at have en forbrugsmæssig personlighed. Det vil sige, at her kan somatiske (massage osv.) og sågar orale tilbud (appelsinvand), der ikke er særligt krævende, og som kan vække spirende interesse, være af betydning (4). Når hun bliver mere nærværende og opmærksom på andre, vil vi følge hende i hendes psykiske bearbejdelse af traumet (yderligere inddragelse af forældrene, taktil-kinæstetiske oplevelser, der skal understøtte, at jeg-situationen erkendes), men også udfordre hende gennem hjælp til selvhjælp (ført og understøttet mundpleje eller visuelle tilbud med henblik på rumlig orientering og at komme tilbage til verden ). Denne hjælp til selvhjælp finder sted for at tilbyde hende muligheden for at erfare, at hun kan ændre sig. På den måde kan hun måske opbygge håbet om, at hun kan mestre traumet på grundlag af sin selvbestemmelse og det er naturligvis en form for tidlig genoptræning (7). Almindeligvis vil man på dette tidspunkt formode, at hun på grund af det langvarige sengeleje har mistet henholdsvis (ved habitualisering) har fået reduceret følelsen af sin egen krop og evnen til at koordinere. Af selvsamme grund kan hendes rumfornemmelse være forstyrret. Men hvorvidt det også gælder i Nicoles tilfælde, kan man først bedømme ud fra interaktionen. Fra vores side vil vi absolut forebygge sådanne mulige forstyrrelser og derfor give Nicole beroligende afvaskninger, der starter fra kroppens midtlinie og går udefter, samt omlejre hende varsomt, og så hun forstår det, idet vi er opmærksomme på hyppigt at ændre den stilling, hvori hun er lejret (8). Det er et koncept, der er åbent for Nicoles videre udvikling: Det er et tilbud til hende. Skulle hun ikke acceptere det, be- 25 KLINISK SYGEPLEJE 16. årgang nr. 2 maj 2002 Kopiering ikke tilladt Munksgaard Danmark

26 tyder det ikke, at hun er for skadet, men derimod at vi endnu ikke forstår hende fuldt ud og derfor bliver nødt til at ændre vores tilbud. Vi forsøger således at komme hende imøde. Renate Gsodam: Mit første møde med Nicole Figur 2. Nicole har været indlagt på intensivafdelingen i fem uger. Den intensive terapi har gjort det muligt for hende at overleve. Hun ligger i en luftpudeseng, er kun dækket af et bomuldstæppe og trækker vejret maskinelt gennem en trakeostomi modus SIMV/ASB. Gennem en nasal ernæringssonde får hun kontinuerligt næring 24 timer i døgnet. En hård krave af plastic støtter hagen for at beskytte hendes halshvirvler mod dorsalfleksion, hvortil kommer alle mulige katetre og sonder. Slangerne til respiratoren har hun på sin venstre side, bag hende er der infusionsstativer, monitorer og tilslutning til ilt, luft og vakuum. Hun ligger fuldstændig uden at røre sig. På mig virker hendes kropsholdning slap og kraftesløs. Hendes håndled flekterer mod højre, og hendes ben ligge udstrakte og udadroterede på madrassen. Nicole er sikkert ikke bekendt med sine nærmeste omgivelser. Støjkulissen minder mig om en banegård: uafbrudt bippen fra forskellige alarmer, vand, der løber, skridt, der kommer og går, en telefon, der ofte ringer, samtale over fodenden, respiratorens monotone snøften, døre og skuffer, der åbnes og lukkes, raslen af papir. Min første tanke var: Nicole, hvor er du? Hvad føler du? Føler du noget? Kan du høre noget? Kan du i hele taget opfatte noget? Jeg prøver at indleve mig At tage kontakt og at opbygge et forhold Min første kontakt med Nicole begynder med, at jeg præsenterer mig: Nicole, jeg hedder Renate, og jeg skal være sammen med dig i dag. Jeg fortæller hende også, hvilken dato det er, og hvad klokken er, og først da tager jeg hende om højre skulder med et entydigt, fast tag og med hele håndfladen. Jeg lægger mærke til, at det rykker i begge øjenlåg.

Efter først at have sagt det til hende, hæver jeg langsomt, idet jeg forsigtigt lægger min hånd på hendes hoved, hendes overkrop 45 grader: Aktivitet er indledt. Et kvarter efter går jeg i gang med den beroligende afvaskning af hele kroppen første gang Nicoles personlighed antastes med en kropslig erfaring. Herunder bemærker jeg ingen som helst reaktion hos Nicole. Mens lagenet skiftes, vugger jeg hende blidt frem og tilbage i takt med hendes åndedræt en spontan og for mig passende association til tidligere oplevelser i vuggen. Herunder er hendes ansigt fuldstændig afslappet. Jeg lejrer hende i højre sideleje og bygger hende en rede for på den måde at give hende mulighed for at få fred og ro og være sig selv. Hun falder i søvn. Det kan jeg tydeligt se på, at hendes hjertefrekvens aftager fra 75 til 60 per minut. Senere kommer Nicoles far på besøg. Med høj, krævende stemmer siger han: Luk øjnene op, pigebarn, du har sovet længe nok. Jeg lægger mærke til, at Nicoles hjertefrekvens stiger til 85 per minut, og at åndedrætsfrekvensen stiger fra 15 til 23 åndedrag per minut. Kan hun genkende ham? Ti minutter senere går han igen. Han lader mig forstå, at han ikke kan få nogen som helst kontakt med Nicole, og at han altid lige kommer forbi i sin frokostpause. Jeg forsøger at forklare ham, at Nicoles mulighed for at opfatte og kommunikere i øjeblikket er indskrænket, og at hun ikke mere kan kommunikere normalt. Men af den grund er hun ikke ude af stand til at kommunikere, og derfor må vi tilpasse vores opfattelse og kommunikation efter hende. Hun er i stand til at give os svar gennem vegetative tegn, fx stigningen i hjertefrekvensen eller det hurtigere åndedræt, som vi kan konstatere ved at være særligt opmærksomme. Faderen går. Også han har brug for tid til at forstå. Den planlagte inddragelse af forældrene eller i det mindste af faderen kommer nok ikke til at gå så hurtigt, som jeg havde forestillet mig. Med den indledende berøring om højre skulder tager jeg kontakt med Nicole. Med ord forklarer jeg hende, at jeg vil lægge hende tilbage i rygleje, fordi jeg vil give hende åndedrætsstimulerende massage for at gøre hende bevidst om sit åndedræt. Da jeg lægger mine hænder på de nederste ribben, kan jeg mærke, at Nicole nærmest trækker vejret hurtigt og overfladisk. Jeg begynder nu rytmisk og med forskelligt pres af hænderne at massere hendes brystkasse. Kort efter kan jeg mærke, at vores åndedræt rytmisk har tilpasset sig hinanden. Vi fører den første nonverbale samtale. Jeg har følelsen af, at Nicole gennem mine entydige bevægelser og trykket af mine hænder igen kan fornemme indånding, udånding og sin brystkasse. Nu trækker hun vejret roligere og dybere. Jeg afbryder ikke straks den åndedrætsstimulerende massage; vi trækker vejret sammen endnu et stykke tid. Efter at jeg afsluttede den åndedrætsstimulerende massage, kunne jeg på respiratoren se seks spontant udløste indog udåndinger per minut, og iltmætningen steg fra 90% til 97%. Mit personlige indtryk: Jeg skal give Nicole tid nok. I over en måned har hun fået sovemedicin og stærke smertestillende midler. Også jeg behøver tilstrækkelig tid til at lære Nicole og hendes pårørende bedre at kende. At pleje at støtte at give hjælp til selvhjælp Tilbuddene til Nicole om stimulation vælger jeg under hensyntagen til den biografiske anamnese, som allerede er optaget. Hovedvægten bør jeg nok lægge på den somatiske omsorg. Ligeledes synes det meningsfuldt at opstille en dagsplan for at give Nicole mulighed for at kunne orientere sig i tid samt fastlægge tilstrække- 27 KLINISK SYGEPLEJE 16. årgang nr. 2 maj 2002 Kopiering ikke tilladt Munksgaard Danmark

28 ligt med hvilepauser, så der ikke stilles alt for store krav til hende, og så en mulig tilbagetrækning ikke yderligere forstærkes. Afvaskning af hele kroppen, der skal tjene til at opbygge en kontinuerlig relation, vil jeg lægge om morgenen, selvom Nicole ifølge sin biografi kun har brugt klatvask om morgenen, men taget styrtebad om aftenen på grund af min arbejdstid kan andet ikke lade sig gøre. Selvfølgelig skal en sådan dagsplan også passe ind i vores forløb i afdelingen. Dagsplan: Kl. 7 Vækning med musik Blodprøver, medicinindgift Kl. 8 Oral stimulation med appelsinsaft, ført og understøttet tandbørstning Hvilepause Kl. 9 Forsøg på med forskellige materialer at få Nicole til at fornemme sine ekstremiteter Beroligende afvaskning af hele kroppen, senere eventuelt ført og understøttet afvaskning Sengevask afvekslende med vestibulær stimulation Forbindsskift Påklædning Højre sideleje Hvilepause, eventuelt stuegang ved reservelægen Kl. 12 Sygepleje Lejring til drænage, herunder sekretløsning ved vibrationsmassage Åndedrætsstimulerende massage i tilknytning hertil Venstre sideleje kort besøg derefter hvilepause Kl. 14 Fysioterapi Kl. 15 Omlejring Kl. 17 Oral stimulation kl. 18 Lejring til drænage, herunder sekretløsning Åndedrætsstimulerende massage i tilknytning hertil Besøg kl. 20 Op at sidde i eller på tværs af sengen for ført og understøttet at børste tænder Kl. 20 Til hvile for natten afbrudt af omlejringer og om nødvendigt rensning af luftvejene. Denne dagsplan gør det muligt for mig og mine kolleger at gå struktureret frem. Den sikrer kontinuitet og forbedrer desuden hele teamets kommunikation. Ændringer i opfattelsen Efter tre dage sammen med Nicole opfatter jeg hende på en anden måde. For mig at se viser hun tydelige reaktioner på tilbud om basal stimulation i plejen, men den indledende berøring på højre skulder besvarer hun med et spørgende udtryk. Hun fortrækker ansigtet og får desuden et bedrøveligt udtryk om munden, en lodret rynke i panden og kniber øjnene sammen. Har hun smerter? Uafhængigt af mig bekræfter fysioterapeuten, at hun har iagttaget det samme, når hun foretager passive bevægelsesøvelser med Nicoles skulderparti. Den vagthavende læge ytrer mistanke om en dobbeltsidig lammelse og fortolker iagttagelsen, som at det drejer sig om hypæstesi, og ordinerer et smertestillende middel tre gange dagligt samt en undersøgelse af halshvirvlerne. Den indledende berøring ændrer jeg til højre side af thorax for ikke hver gang, jeg tager kontakt, at starte med at forvolde Nicole smerte. Således kan jeg sandsynligvis forhindre, at hun trækker sig tilbage, og formidle til hende, at jeg har forstået, hvad hun føler. I løbet af de næste to uger med kontinuerlig pleje diagnosticerer den neurologiske reservelæge, at Nicole befinder sig i en komatøs tilstand med dekortikationsmønster (apallisk mønster). Hun reagerer ikke på enhver og heller ikke på ethvert tilbud. Er det nu noget negativt, eller er det snarere noget positivt? Hidtil har jeg oplevet Nicole på en anden måde: Ved

den indledende berøring og tiltale ved navn åbner hun da spontant begge øjne. Ved oral stimulation med appelsinvand en for hende kendt og stimulerende smagserfaring åbner hun munden, udløser synkerefleksen, smasker, gaber og giver sig til at bevæge tungen. Ved vestibulær stimulation oplevelsen af at bevæge sig i rummet synes hendes opmærksomhed, når hun bliver vugget i forbindelse med omlejring, at vokse, idet hun i højre sideleje hver gang åbner højre øje. Nicoles mor har taget hendes yndlingstrøje med, og den giver jeg hende på, når jeg har vasket hende, for at hun bedre kan fornemme sine kropslige grænser og måske finde sin identitet. Det får hende til at slappe af. Efter en uge er det tydeligt, at hun genkender og accepterer mig, mens jeg har lært hendes potentiale og grænser at kende, så jeg kan følge og støtte hende. Ved mig selv tænker jeg, at det i grunden er hende, der bestemmer, hvordan det skal gå. Respiratorens baggrundsfrekvens har vi kunnet nedsætte fra 16 til 6 per minut. Yderligere to uger senere Nu tilbyder jeg Nicole en ført og understøttet afvaskning af ansigt og hænder. Således kan vi sammen gennemføre en aktivitet, idet vi samtidig forebygger kontraktur i albueleddet, og Nicole kan derved ligeledes få erfaring for, hvordan det er at bevæge sig. Hun bestemmer selv, og hun er meget opmærksom. Den beroligende afvaskning af hele kroppen tilbyder jeg efterhånden kun, hvis det godt kan indgå i en delvis afvaskning. Ved oral stimulation kan Nicole uden problemer synke et par skefulde appelsinsaft. I dag har jeg planlagt, at Nicole for første gang skal sidde op i sengen. Det lægger jeg op til ved at stimulere hende vestibulært for at forebygge, at hun bliver overstimuleret, og for at få hende til at være opmærksom. Jeg begynder med bevægelser, der først varsomt vender hende over på venstre side, derpå varsomt over på højre, og kun såfremt bevægelsen glider let. Nicole åbner begge øjne. Jeg giver hende blodprophindrende strømper og gymnastiksko på. Så tager jeg hendes hånd og lægger den på hendes hoved, rejser ganske langsomt hendes overkrop op og sænker langsomt fodenden af sengen. Nicole har begge øjne åbne, et afslappet udtryk i ansigtet og overhovedet ingen kredsløbsproblemer. Det ser ud til, at det bekommer hende godt. Hun virker interesseret; hun lytter efter sig selv; hun opdager sig selv. Efter et kvarter falder hun i søvn. Jeg sænker forsigtigt den øverste ende af sengen, og hvilepausen er hende vel undt. Vanskeligheder Den neurologiske diagnose giver mig problemer. Jeg ved, at den for Nicole er alt afgørende. Jeg vil ikke have, at hun skal på plejehjem, og at hun ikke får en chance for at få en målrettet genoptræning. På den kliniske konference opregner jeg endnu en gang de reaktioner, som Nicole udviser: Ved tiltale og indledende berøring åbner hun begge øjne Hun kan synke Hun har muligheder for at udtrykke sig, har evne til at opleve og viser os det med sin mimik På opfordring kan hun mange gange udføre bevægelser i skulderleddet Hun udviser afværgereaktioner og trækker hånden til sig, fx når der anlægges venekateter. Vi kommer til det resultat, at overlægen ved neurologisk afdeling endnu en gang skal indkaldes til samråd. Mine kolleger får på ny information og kan som hidtil 29 KLINISK SYGEPLEJE 16. årgang nr. 2 maj 2002 Kopiering ikke tilladt Munksgaard Danmark

30 præstere den grundlæggende kontinuitet i den basale stimulerende pleje. Respiratoren kan vi omstille til spontan/asb-modus. Det kan Nicole godt tåle, og åndedrætsfrekvensen er 15 per minut med en volumen på 350 ml. Næste dag finder samrådet med overlægen fra neurologisk afdeling sted. Lægen tiltaler Nicole med navn og præsenterer sig selv. Hun åbner straks begge øjne og får øjenkontakt med ham. Han beder hende om at bevæge højre arm. Hun bevæger den i skulder- og i albueleddet. Han beder hende lukke øjnene, og hun lukker øjnene. Neurologen fastslår denne gang, at Nicole er vågen, og at der ikke mere er noget til hinder for fortsat genoptræning. I mellemtiden har Nicole opbygget en grundlæggende kropsfornemmelse og selvbevidsthed, og hun kan både besvare og selv tage kontakt. Fra nu af virker det, som om hun gerne vil orientere sig om sine omgivelser og sin situation. Det næste skridt Jeg forøger mine tilbud. Da Nicole nu oftere og oftere har øjnene åbne og er begyndt at interessere sig for sin omverden, vil jeg tilbyde hende visuel stimulans. Inden for hendes synsfelt hænger jeg billeder op, som hendes bror har malet til hende. Hendes nærmeste omgivelser pynter jeg op med blåt hendes yndlingsfarve. Hun ser interesseret til. Når hendes forældre, kæreste eller bror kommer på besøg er hun helt rolig. Hendes hjertefrekvens er 58 per minut, og efter at der er taget afsked, er den 98 per minut. Jeg tror, at hun kan genkende de pårørende. De pårørendes deltagelse i plejen, hvilket i starten forekom ønskværdig, må vente, da det stadig synes at være for krævende. Jeg spørger mig selv, om Nicole efterhånden er blevet mere og mere klar over sin situation, og om hun nu har behov for støtte til at bearbejde sit traume. Det sker stadig tiere, at hun græder, men hun lader sig berolige og trøste, når man taler blidt til hende. I denne situation ville jeg gerne med mine hænder helt enkelt kunne formidle til hende: Jeg er hos dig; jeg forstår dig. Jeg kan fornemme, at hun kan lide, at jeg lægger mine hænder på hendes brystkasse, og at vi trækker vejret i fællesskab. Jeg tænker, at det får hende til at føle sig tryg. Forståelse Næste dag har jeg planlagt at gå videre med at opbygge kommunikationen med Nicole. Da hun på grund af trakealkanylen er meget hæmmet i sin kommunikation, vil vi som kommunikation forsøge at udnytte hendes evne til at blinke med øjnene. Jeg aftaler det hele med Nicole og siger, at hun skal blinke, hvis hun har forstået mig. Efter nogen tøven lukker hun øjnene. For mig er reaktionen ikke entydig og klar, men jeg vil alligevel integrere det i plejen fremover. Den følgende dag: I dag vækker jeg Nicole med hendes yndlingsmelodi. Hun åbner begge øjne, kæbemuskulaturen er helt afslappet, og der er ingen problemer med at børste hendes tænder og rense hendes tunge på en struktureret og for hende forståelig måde. Hun bevæger læberne, som om hun ville sige noget, og under trakealkanylen er der lyd at høre. Selvom jeg gør mig ihærdige anstrengelser, kan jeg ikke forstå, hvad hun siger Sin højre arm kan hun bedre og bedre bevæge i skulderleddet. Om aftenen kommer Nicoles mor på besøg. Nicole åbner øjnene og begynder at græde. Hendes mor prøver at opmuntre og trøste, men kan alligevel ikke berolige hende. Moderen giver sig også til at græde og virker meget hjælpeløs. Jeg tilbyder at sænke sengen, så seng og stol kommer i samme niveau, hvorved moderen lægger sig ind over Nicole. Jeg lader dem være alene, så de gensidigt kan fornemme hinandens nærvær.

Efter en halv time falder Nicole i søvn. Hun har påtaget sig sin lidelse og kan nu gå sine egne veje. 31 Senere: I dag får Nicole for første gang lov at sidde på tværs af sengen. Jeg har drøftet det med fysioterapeuten, og vi har aftalt et tidspunkt, så Nicole kan forberede sig på det. For at øge Nicoles opmærksomhed og for at forebygge, at hun overbelastes vestibulært, indleder jeg igen med vestibulær stimulation. Jeg giver hende blodprophindrende strømper og gymnastiksko på. Vi vender hende om på højre side på tværs af sengen. Sengen sænker vi så meget i højde, at der er god kontakt mellem hendes ben og gulvet. Jeg sætter mig bag hende og formidler derved gennem min krop fuld støtte og tryghed. Hun kan opleve at være i bevægelse; at hun kan forandre sig. Gennem den tætte kropskontakt kan jeg ligeledes støtte hende i sit åndedræt. Fysioterapeuten iagttager Nicoles reaktioner. Ansigtet er afslappet, mundvigene er trukket opad. Smiler Nicole for første gang? Blodtryk, puls og åndedræt forbliver i normalområdet. Jeg taler til Nicole, og hun drejer hovedet efter stemmen. Senere virker Nicole meget urolig på mig. Hun bevæger armene helt ukontrolleret og i ryk. Da jeg spørger, om hun skal på toilettet, blinker hun. Jeg giver hende bækken, og hun har afføring. Jeg spørger mig selv, om det i dag var et tilfælde med bækkenet, eller om Nicole forsøgte at bruge sine hænder til at kommunikere med. I disse dage udfolder hun tydeligt sin personlighed. Kort tid efter bliver Nicole overflyttet til en intensiv børneafdeling. Nicoles videre skæbne Efter en måned får Nicole fjernet trakealkanylen, og hun kan tage næring til sig oralt. Figur 3. Inden hun bliver overflyttet til genoptræningsafdelingen, besøger hun mig en dag på intensivafdelingen sammen med sin kæreste Jürgen. Hun sidder i kørestol, og hun har god kontrol over sin krop. Hun taler i sætninger og husker mange ting i forbindelse med ulykken. Hun glæder sig til at blive genoptrænet og ønsker frem for alt at lære at bruge sine hænder bedre. Alsluttende bemærkninger Ved at integrere konceptet om basal stimulation i plejen kunne jeg tilbyde Nicole en pleje, hvor de plejemæssige handlinger blev en positiv oplevelse for hende. Jeg fokuserede ikke på hendes svage sider, men derimod på at følge og støtte hende som menneske. Derigennem kunne hun opbygge tillid. Denne tillid var vigtig for vores fælles arbejde, for det er først på den basis, at pleje kan blive interaktion og således muliggøre, at der kan gives hjælp til selvhjælp. KLINISK SYGEPLEJE 16. årgang nr. 2 maj 2002 Kopiering ikke tilladt Munksgaard Danmark

32 I øvrigt bør vi, der dagligt arbejder med mennesker, i fællesskab hvad enten det er inden for en videreuddannelse eller i afdelingens dagligdag begynde at reflektere over vores adfærd og vores arbejdsmetoder, hver gang vi når vores grænser for, hvad der kan lade sig gøre. Der gives ingen færdige løsninger, men det går snarere ud på at stille de rigtige spørgsmål. På sin videre færd her i livet ønsker vi Nicole mod og udholdenhed, styrke og kærlighed, samt at hun møder mennesker, der vil kunne opfatte hende med alle deres sanser. Denne artikel er et uddrag af den nye udgave af P. Nydahl & G. Brtoszek (eds.): Basale Stimulation Neue Wege in der Intensiv pflege. 3. Auflage. München: Urban Fischer 2000. NOTER 1. Jf. A. Fröhlich ved en faglig kongres om basal stimulation den 14. maj 1999 i Düsseldorf. Sygeplejerske Renate Gsodam Gerlamoos 17 9754 Steinfeld Austria Sygeplejerske, leder af kurser i basal stimulation i sygeplejen, leder af videreuddannelse til praksisvejledere i basal stimulation i sygeplejen, Essen Peter Nydahl Uniklinik Kiel 37J. Kiel peter.nydahl@basale-stimulation.de LITTERATUR 1. Bienstein C, Fröhlich A. Basale Stimulation in der Pflege. Revideret udgave. Düsseldorf: Verlag Selbstbestimmtes Leben; 2000. 2. Hannich H, Dierkes B. Ist Erleben im Koma möglich? Intensiv 1996; 4: 4-7. 3. Zieger, A. Dialogaufbau mit komatösen neurochirurgischen Patienten. I: Lipp B, Schlaegel W. Wege von Anfang an. Villingen-Schwenningen: Neckar Verlag; 1996. 4. Nydahl P, Bartoszek G (eds.). Basale Stimulation Neue Wege in der Intensivpflege. Wiesbaden: Ullstein Medical; 1998. 5. Erikson, Erik H. Identitet. Ungdom og kriser. København: Hans Reitzels Forlag 1992. 6. Buber, M. Jeg og Du. København: Hans Reitzels Forlag 1992. 7. Pickenhain, L. Basale Stimulation Neurowissenschaftliche Grundlagen. Düsseldorf: Verlag selbstbestimmtes leben; 1998. 8. Neander, K.-D. et al. Der Einfluss von Weichlagerung auf die Körperwahrnehmung und -haltung. Pflege 1996; 4: 293-9. (Oversat af Suzanne Pelch)