KAP-H Store Praksisdag AK-BEHANDLING I ALMEN PRAKSIS VED KIRSTEN NØRGAARD JANNE UNKERSKOV
Program Gennemgang af antitrombotisk behandling Fordele og ulemper ved de forskellige midler hvad skal vi vælge? Kontroller hvornår, hvad og hvorfor? Opstart / vedligeholdelse af warfarin behandling Pausering af antitrombotika
Formål med behandling Hjertet behandles for at forebygge blodpropper i hjernen (events) Sikre at pt. har forståelse af sin sygdom
Trombe i venstre atrium
HUSK Den vigtigste del af behandling er opsporing!!! Husk PULSPALPATION ved kontrol for hypertension, CVD og diabetes.
Vitamin K-antagonister Indikationer: Manifest tromboembolisk sygdom: DVT, Lungeemboli, atrieflimren (AF) Høj risiko for tromboembolisk sygdom: AF, hjerteklapproteser biologiske/mekaniske, karproteser, koagulationsdefekter. Virkning: Vitamin K-antagonister (VKA) medfører ikke direkte hæmning af vitamin K, men hæmning af gendannelsen. Virkningen af VKA kan derfor altid modvirkes ved indgift af vitamin K.
Alternativer til warfarin Mindst samme antitrombotiske effekt Lavere blødningsrisiko - specielt intrakraniel blødning Få andre bivirkninger Oral administration én eller 2 gange daglig Ingen føde eller lægemiddel interaktion Bredt terapeutisk vindue ved standard dosering Stabil antikoagulation uden hyppig laboratorie monitoring God patient accept og tolerans ved langtidsbehandling
Atrieflimmer præparater
Hvornår skal en patient med atrieflimren behandles med blodfortyndende medicin?
Medicinfunktionen 2013 12
Præperat Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Forholdsregler i forhold til alder > 75 år: dosis reduceres Ingen mindst to af følgende karakteristika: alder 80 år, kropsvægt 60 kg eller S-kreatinin 133 mikromol/l Dosisreduktion til:. 2,5 mg 2 gange dgl Warfarin Warfarin skal anvendes med forsigtighed til ældre, da warfarinmetabolisme og syntesen af koagulationsfaktorer er nedsat.
Kontraindikationer AK behandling Ingen absolutte-bare et spørgsmål om hvilke!!!
AFLI fra RADS
Medicinfunktionen 2013 17
Magnyl anbefales ikke til atrieflimren Dette skyldes, at nyere studier samt re-analyse af ældre studier har vist, at acetylsalicylsyre ikke nedsætter risikoen for apopleksi væsentligt, mens risikoen for alvorlig blødning øges i næsten samme omfang som ved behandling med warfarin og NOAK
AK anbefalinger ved DC konvertering Pradaxa eller Eliquis (eller Xarelto) i minimum 3 uger kan anbefales forud for DC-konvertering AK-behandlingen skal være i terapeutisk interval (INR niveau 2,0-3,0) i mindst 3 uger før kardiovertering Efter kardiovertering bør AK-behandlingen fortsætte i minimum 4 uger. Livslang behandling anbefales til patienter med risikofaktorer for tromboemboli, CHA 2 DS 2 -VASc 1, med mindre at det kan sikres, at der er opnået stabil sinusrytme. Dette forudsætter dog udvidet rytmemonitorering.
Skift mellem VKA eller NOAK VKA til NOAK: INR 2.5 eller lavere start NOAK straks VKA til NOAK: INR > 2.5 vent på at INR falder til 2,5 eller derunder og start så NAOK (næste dag) NOAK til VKA: Vent på at INR er i terapeutisk interval før ophør med NOAK
HVORDAN KONTROLLERER VI?
Hvordan kontrollerer vi? HUSK ÅRSKONTROL (0120) PÅ DISSE PATIENTER VKA Indledning af behandling: hæmatologi, INR, creatinin og levertal Opfølgning: INR NOAK Indledning af behandling: Hgb, væsketal (creatinin med GFR) og levertal Hgb tjekkes efter 3 mdr. Kontrol af nyrefunktion efter 1,3,6,9 og 12 mdr. Derefter ½ årligt. Desuden kontrol af nyrefunktion i situationer, hvor der er mistanke om fald i denne NBV2011, www.cardio.dk, www.pro.medicin.dk
INR hvordan? Veneblodprøve (glas med blåprop) (ydelse 2101) Alternativt patientnært (ydelse 7126) fx. koagucheck med kapillærprøve www.laegehaandbogen.dk
INR Hvad måler man? Måling af koagulationstiden efter tilsætning af koagulationsfaktorer Graden af antikoagulationseffekt: Måles som forlængelse af koagulationstiden Resultatet afgives som ratio mellem patientens plasma og normalplasma En INR på 3 betyder, at prøven er 3 gange så længe om at koagulere i forhold til en normalprøve OBS variation på 0,3 pr. INR måling www.laegehaandbogen.dk
Opstart af AK behandling specielt warfarin Patientinformation / Patientpræferencer Skriftlig patientinformation udleveres Tjek at blodprøvesvar specielt nyrefunktion INR-måling Dosering efter opstartsskema Patientkort og AK-skema udleveres Recept
Patientinformation Information og dokumentation om indikation og behandlingsvarighed Information om vigtighed af compliance - både medicin og kontroller Hvad skal patienten være opmærksom på? Information om kost Kosttilskud og medicin Hvornår tages medicinen Spørg til patienten
Skriftlig patientinformation www.patienthaandbogen.dk Antikoagulansbehandling Warfarin Vitamin K i fødevarer www.medicin.dk www.akpatient.dk Pjecer
Opstart af Warfarin Gælder patienter <80 år Ved patienter >80 år halveres dosis dag 1-4 og 5-7
Opstart af Warfarin
Opfølgning/vedligehold Klinisk patientkontrol Bestemmelse af INR Opfølgning compliance, almen tilstand, kost o.l. Opdateret AK-skema udleveres
Há is i maven Hyppige dosisændringer øger risikoen for, at INR bringes udenfor terapeutisk interval Er forrige INR måling ændret <30% (0,7 i INR) kan ugedosis være uændret-men husk straksbehandling Ny INR efter 1 uge Dosis ændres hvis INR fortsat er udenfor terapeutisk niveau
Justering af Warfarin
Årsager til lav INR Dosis af Warfarin er for lav Manglende el. forkert indtagelse af Warfarin Indtagelse af fødevarer med højt K-vitamin indhold Indtagelse af medicin/naturmedicin Fejl ved INR-analysen Ændring af livsstil Glemt tabletter (tjek compliance) Med mere
Årsager til høj INR Dosis af warfarin er for høj Medicin/naturmedicin Alkohol over 3 genstande daglig (varierer) Sygdom (Diarré og feber m.m.) Nedsat fødeindtagelse Fejl ved INR-analysen Ændring af livsstil Med mere
INR-for høj eller for lav?
Kvalitetskontrol Kontrol INR sendes til laboratoriet hver måned (KPLL) Sikre at apparaturet er rengjort og intakt Formentlig krav om, at INR for patienter skal være i niveau 70% af tiden (Tid i terapeutisk interval=tti>70%).
Vigtigt Obs hyppigheden af kontroller Stor afstand øger risiko for komplikationer Lille afstand øger risiko for fejljustering (manglende steady state) Stor biologisk variation i INR værdier fra patient i steady-state (i praksis mere end 0,5)
Kost
K-vitamin behov og forekomst i udvalgte fødevarer Daglig anbefaling: ca. 80 μg /dag De fleste danskere får mere end anbefalet Tang : 1385 μg/100 gram Spinat : 560 μg/100 gram Broccoli : 260 μg/100 gram Kikærter : 264 μg/100 gram Sojaolie : 540 μg/100 gram
VIGTIGT At patienten spiser en sund varieret kost Sikre et nogenlunde stabilt dagligt indtag af vitamin K Være OBS på rejser med fremmed mad
Naturlægemidler og Kosttilskud Naturlægemidler og Kosttilskud kan have en stor indvirkning på behandlingen Få oplyst hvilke patienten tager og hvorfor Informér patienten om ikke at starte med nye tilskud uden, at det er drøftet
Præp arat Warfarin Interaktion Lægemidler, der nedsætter effekten af warfarin (nedsætter INR): Aprepitant, azathioprin, bosentan, carbamazepin, chlordiazepoxid, ciclosporin, colestyramin, dicloxacillin, influenzavaccine, mesalazin, phenobarbital, perikon, raloxifen, ribavirin, rifampicin, ritonavir, sucralfat, sulfasalazin, telmisartan og vitamin C i store doser. Lægemidler, der øger effekten af warfarin (øger INR): Acarbose, acetylsalicylsyre, amiodaron, amoxicillin, argatroban, azithromycin, capecitabin, celecoxib, chloralhydrat, chloramphenicol, ciprofloxacin, citalopram, clarithromycin, cyclophosphamid, dabigatran, diltiazem, disulfiram, duloxetin, entakapon, erythromycin, etoposid, fenylbutazon, fluconazol, fluorouracil, fluoxetin, fluvastatin, fluvoxamin, gemcitabin, gemfibrozil, glucosamin, grapefrugt, ifosfamid, indometacin, interferon, isoniazid 600 mg dgl., itraconazol, leflunomid, levofloxacin, levothyroxin, lornoxicam, metronidazol, miconazol, moxifloxacin, noskapin, ofloxacin, omeprazol, orlistat, paclitaxel, paracetamol 2 g dgl., phenytoin, piroxicam, propafenon, propanolol, rivaroxaban, ropinirol, saquinavir, sertralin, simvastatin, sulfamethizol, sulfamethoxazol/trimetoprim, tamoxifen, tetracyclin, tibolon, tolterodin, tramadol, trastuzumab, valproat, vitamin E i store doser og voriconazo. Yderste forsigtighed ved samtidig behandling med dicloxacillin, rifampicin og svampemidler af typen azol-derivater. Ved lokalbehandling med azoler bør INR ligeledes kontrolleres
Præparat Dabigatran Interaktioner med Inhibitorer af p-glycoprotein (øger effekt): potente (fx ketokonazol og ciclosporin): kontraindiceret Moderate: (fx amiodaron, verapamil, claritromycin) forsigtighed/dosisreduktion Induktorer af p-glycoprotein (mindsker effekt): (fx carbamazepin, fenytoin, perikon) frarådes Rivaroxaban Ketoconazol, itraconazol, voriconazol, posaconazol, HIVproteasehæmmere og andre stærke hæmmere af både CYP3A4 og P-glykoprotein bør ikke anvendes Apixaban Kraftige CYP3A4- og P-glykoproteinhæmmere. Kraftige CYP3A4- og P-glykoprotein-induktorer
Praktisk om overdragelse af AK-behandling Forløbsbeskrivelse om overdragelse da AKbehandling mellem hospitaler og almen praksis er på vej
Overdragelse af VKA-behandling jf. PKO-nyt 2011 AK-behandling med vitamin K-antagonister er ofte årsag til utilsigtede hændelser(uth), som typisk ses ved sektorovergange. Alle patienter i AK-behandling bør være udstyret med et kort eller et AK-skema, hvoraf den aktuelle dosering fremgår. Doseringen bør angives i antal tabletter og ikke som antal milligram. UTH med AK- behandling i sektorovergangen rapporteres AK-behandling kan indledes både i praksis og i hospitalsregi. Overdragelse af patienter i nystartet AK-behandling til almen praksis Følgende skal være opfyldt, før ansvaret for nystartet AK-behandling kan videregives fra hospital til egen læge: Kun patienter i behandling med Marevan, Waran, eller Warfarin Orion og kontrolleret med INR-værdier kan overtages af almen praksis. Hospitalet skal kontakte egen læge og aftale overdragelsen, før behandlingsansvaret overgives.
AK-behandling før indgreb Er det farligt at holde pause? Ja!!!!! Incidence Rate Ratio 2.5 (CI 95% 2,3-2,8) Dvs. 2,5 x øget risiko for blodprop i hjerne, hjerte eller død indenfor 3 måneder efter kort pause
Hvornår skal man pausere? Når risiko ved fortsat behandling (primært blødning) er større end risikoen ved at pausere (trombotisk event) Hvornår skal man bare fortsætte? Hvad med tandlægen?
Pausering af antitrombotika PRAB rapport www.dsth.dk Nem at slå op i!
Husk! Det er altid muligt at konferere patienten med det lokale trombosecenter
Warfarin 1. valg på Basislisten hvis TTI i niveau over 70% ellers anbefales Xarelto pga.: Kan bruges ved nedsat nyrefunktion (GFR>15) Kan engangsdoseres Er pt. billigste NOAK Kan maskinel dosispakkes og lægges i doseringsæsker til 2 uger OBS: Pradaxa kan pga. fugtproblemer ikke tages ud af blister eller glas før det skal tages. STORT problem for hjemmesygeplejersker
Nyttige hjemmesider www.sundhed.dk www.basislisten.dk www.medicin.dk www.patienthaandbogen.dk (Patient info) www.interaktionsdatabasen.dk www.cardio.dk (behandlingsvejledning) www.dsth.dk ( om pause i AK-beh.) www.laegehaandbogen.dk (baggrund) www.irf.dk (baggrund)
Tid til spørgsmål og evaluering