Nørmark Privathospital Standardsæt for Sygehuse Standardversion 2 Standardudgave 2 Gyldig fra 12-08-2015 Gyldig til 06-10-2018 Akkrediteringsstatus Midlertidig akkreditering Opfyldelse af de patientsikkerhedskritiske standarder tillægges en særlig betydning ved vurdering af akkrediteringsstatus, da manglende opfyldelse af disse standarder kan indebære umiddelbar risiko for patienten. Begrundelse for akkrediteringsstatus, ved Akkkrediteringsnævnet Der er fundet mangler i en patientsikkerhedskritisk indikator på trin 2, der er vurderet i betydelig grad opfyldt. Der tildeles derfor midlertidig akkreditering, indtil der kan ske en fornyet vurdering ved fokuseret genbesøg inden for 6 måneder efter Akkrediteringsnævnets afgørelse. Surveyteamets sammenfattende konklusion, ved ledende surveyor Jens Jacob Krintel Ved det eksterne survey på Nørmark Privathospital fandt surveyteamet en virksomhedskultur, som var præget af:- en velorganiseret ledelse, som også var ansvarlig for hospitalets kvalitetssikring og kvalitetsudvikling- et højt tværfagligt niveau mellem alle ledere og øvrige ansa e med hensyn l videreudvikling af den sundhedsfaglige kvalitet og patientsikkerheden. 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 4 Helt opfyldt 1.1.2 Ledelsesgrundlag (2/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 1 af 58
1.1.3 Planlægning, drift og økonomi (3/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt Indikator 7 Helt opfyldt Side 2 af 58
Indikator 8 Helt opfyldt Indikator 9 Helt opfyldt Indikator 10 Helt opfyldt 1.1.5 Datasikkerhed (4/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 4 Ikke relevant Systemnedbrud har ikke betydning for behandlingen. Indikator 5 Ikke relevant Der er ikke fundet mangler. 1.1.7 Inddragelse af borgerne i udvikling af kvaliteten af sygehusets ydelser (5/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 3 af 58
1.2.1 Kvalitetspolitik og -organisation (1/8) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 4 Helt opfyldt 1.2.3 Kvalitetsovervågning (2/8) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 4 af 58
Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt Indikator 7 Helt opfyldt Indikator 8 Helt opfyldt Indikator 9 Helt opfyldt 1.2.4 Kvalitetsforbedring (3/8) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Fremgår af: Årsrapporten for kvalitetsarbejdet med tilhørende dokumenter Side 5 af 58
Fremgår af: Årsrapporten for kvalitetsarbejdet med tilhørende dokumenter Indikator 4 Helt opfyldt Fremgår af: Årsrapporten for kvalitetsarbejdet med tilhørende dokumenter Indikator 5 Helt opfyldt Fremgår af: Årsrapporten for kvalitetsarbejdet med tilhørende dokumenter Indikator 6 Helt opfyldt Målene er opnået. Følges løbende af kvalitetsudvalget Indikator 7 Helt opfyldt Målene er opnået. Følges løbende af kvalitetsudvalget 1.2.6 Patientsikkerhed og risikostyring (4/8) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 6 af 58
Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt Indikator 7 Helt opfyldt Har ikke været i brug Indikator 8 Helt opfyldt 2 rapporterede UTH i 2014 Indikator 9 Helt opfyldt 1.2.7 Patientidentifikation (5/8) # Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 7 af 58
Indikator 4 I betydelig grad opfyldt Alle patienter identificeres ved scanning af sygesikringsbevis ved ankomsten. Der er ikke konsistent spørgen ind til navn og CPR ved f.eks hver eneste blokadebehandling. Dette begrundes med genkendelse af patienten ved flere besøg hos samme kontaktlæge. Der er således enkeltstående afvigelser. Ved kirurgiske indgreb spørges hver patient altid om navn og CPR-nummer. Indikator 5 Helt opfyldt Fokuseret genbesøg 1.2.9 Omsorg for patienter, pårørende og personale efter en utilsigtet hændelse (6/8) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning 1.2.10 Patientklager og patientskade-erstatningssager (7/8) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 8 af 58
Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt Indikator 7 Helt opfyldt Indikator 8 Helt opfyldt 1.2.11 Inddragelse af patienter og pårørendes oplevelser og erfaringer (8/8) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 9 af 58
Indikator 4 Helt opfyldt 1.3.1 Dokumentstyring (1/4) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt 1.3.2 Patientjournalen (2/4) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 10 af 58
Journalaudit maj 2015 viste enkelt afvigelse vedr. behandlingsplan, som er rettet. Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Ikke relevant Der er ikke håndskrevne notater i journalen. Indikator 7 Helt opfyldt Journalaudit x 2 årligt, 100% målopfyldelse. Indikator 8 Helt opfyldt Der er implementeret talegengivelse og overgået til Novax, der også giver adgang til FMK. 1.3.4 Allergi og intolerans (3/4) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 11 af 58
Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt 1.3.5 Sikkerhed og fortrolighed ved personhenførbare data (4/4) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 4 Helt opfyldt 1.4.1 Ansættelse af personale (1/6) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 12 af 58
Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt 1.4.3 Introduktion af nyt personale (2/6) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 4 Helt opfyldt Side 13 af 58
Indikator 5 Helt opfyldt Vurderes ved MUS. Indikator 6 Ikke relevant, mål opfyldt Sygehuset lever op til de opstillede kvalitetsmål. 1.4.4 Arbejdstilrettelæggelse (3/6) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 4 Helt opfyldt 1.4.5 Uddannelse og kompetenceudvikling (4/6) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 14 af 58
Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt 1.4.6 Bemyndigelse af klinisk personale med forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed (Læger, tandlæger, jordemødre og kiropraktorer) (5/6) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning 1.4.7 Delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed (6/6) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Delegation forekommer ikke. Side 15 af 58
Indikator 2 Delegation forekommer ikke. Indikator 3 Delegation forekommer ikke. 1.5.1 Hygiejnepolitik og organisation (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 4 Helt opfyldt 1.5.3 Forebyggelse og overvågning af nosokomielle infektioner (2/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 16 af 58
Indikator 4 Ikke relevant Anlægger og plejer ikke blærekateter. Indikator 5 Ikke relevant Anlægger og plejer ikke centralt venekateter. Indikator 6 Ikke relevant Yder ikke respiratorbehandling. Indikator 7 Helt opfyldt Indikator 8 Helt opfyldt Indikator 9 Ikke relevant HAI-BA er ikke i drift. Indikator 10 Ikke relevant, mål opfyldt Målet opfyldt 1.5.4 Procedurer og arbejdsgange ved genbehandling af medicinsk udstyr og tekstiler (3/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 17 af 58
Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt 1.5.5 Hånd- og uniformshygiejne (4/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 18 af 58
Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Ikke relevant, mål opfyldt Mål opfyldt. 1.5.6 Rengøring (5/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 4 Ikke relevant, mål opfyldt Mål opfyldt. 1.6.1 Beredskabsplan (1/2) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Indgår ikke i den regionale beredskabsplan. Side 19 af 58
Indikator 2 Indgår ikke i den regionale beredskabsplan. Indikator 3 Indgår ikke i den regionale beredskabsplan. Indikator 4 Indgår ikke i den regionale beredskabsplan. Indikator 5 Indgår ikke i den regionale beredskabsplan. Indikator 6 Indgår ikke i den regionale beredskabsplan. Indikator 7 Indgår ikke i den regionale beredskabsplan. Indikator 8 Indgår ikke i den regionale beredskabsplan. 1.6.3 Interne beredskabshændelser (2/2) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 20 af 58
Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt Indikator 7 Helt opfyldt 1.7.1 Anskaffelse og implementering af apparatur til klinisk brug (1/4) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning 1.7.2 Håndtering af apparatur til klinisk brug (2/4) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 21 af 58
Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Ikke relevant, mål opfyldt Mål opfyldt. 1.7.3 Kontrol, vedligehold, reparation og udfasning af apparatur til klinisk brug (3/4) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 4 Helt opfyldt Side 22 af 58
Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Ikke relevant, mål opfyldt Mål opfyldt. 1.7.4 Forsyning af utensilier (4/4) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt 1.8.1 Sygehusets sikkerhed og tilgængelighed (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 23 af 58
Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt Indikator 7 Helt opfyldt Indikator 8 Helt opfyldt Indikator 9 Helt opfyldt 1.8.2 Bygninger og lokalers egnethed (2/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 24 af 58
Indikator 4 Helt opfyldt 1.8.3 Håndtering af affald (3/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 4 Helt opfyldt 1.8.4 Tekniske forsyninger (4/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 25 af 58
Indikator 3 Ikke relevant Der er igen blinde rørender. Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt Indikator 7 Helt opfyldt Indikator 8 Helt opfyldt 1.8.5 Svigt af patientkritiske tekniske forsyninger, it-systemer og kommunikationssystemer (5/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 26 af 58
Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt 2.1.1 Informeret samtykke (1/3) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 27 af 58
Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Ikke relevant Patienterne deltager ikke i forskningsprojekter. Indikator 6 Helt opfyldt Indikator 7 Helt opfyldt Indikator 8 Ikke relevant Ikke relevant, da der var 100 % målopfyldelse i seneste journalaudit. 2.1.2 Patientens og pårørendes inddragelse som partnere (2/3) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 28 af 58
Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Ikke relevant, mål opfyldt Mål opfyldt. 2.1.4 Religiøs og kulturel støtte til patienter og pårørende (3/3) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 2 Ikke relevant Patienter tilbydes ikke kost. Indikator 4 Helt opfyldt 2.2.1 Vigtige samtaler med patienten og pårørende (1/2) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 29 af 58
Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt Indikator 7 Ikke relevant, mål opfyldt Mål opfyldt (98 %). 2.2.2 Skriftlig information om behandlingsforløb og patientrettigheder (2/2) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 4 Helt opfyldt Foreligger på dansk og engelsk. Side 30 af 58
Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt Indikator 7 Ikke relevant, mål opfyldt Mål opfyldt (94 %). 2.3.2 Sundhedsfaglig kontaktperson (1/1) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 4 Ikke relevant Hospitalet overflytter ikke patienter. Indikator 5 Helt opfyldt Journalaudit 100 % målopfyldelse december og maj 2015. Side 31 af 58
Indikator 6 Ikke relevant, mål opfyldt Hospitalet opfylder de opstillede kvalitetsmål. 2.4.1 Henvisninger (1/1) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Modtager kun omvisiterede patienter og selvbetalere. Indikator 2 Modtager kun omvisiterede patienter og selvbetalere. Indikator 3 Modtager kun omvisiterede patienter og selvbetalere. Indikator 4 Modtager kun omvisiterede patienter og selvbetalere. 2.7.3 Frihedsberøvelse og anden tvang i psykiatrien (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Har ikke psykiatriske patienter. Indikator 2 Har ikke psykiatriske patienter. Indikator 3 Har ikke psykiatriske patienter. Side 32 af 58
Indikator 4 Har ikke psykiatriske patienter. Indikator 5 Har ikke psykiatriske patienter. 2.7.4 Forebyggelse af selvmordsrisiko (2/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Den enkelte patient vurderes, men der har aldrig været behov for selvmordsscreening. Indikator 3 Ikke relevant Der har ikke været selvmordsforsøg. Indikator 4 Ikke relevant Der har ikke været selvmordsforsøg. 2.7.5 Smertevurdering og -behandling (3/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 33 af 58
Relevante patientkategorier ringes op dagen efter operation. På opvågning dokumenteret effekt af smertebehandling Indikator 4 Helt opfyldt LUP maj 201595 % målopfyldelse. Indikator 5 Ikke relevant, mål opfyldt Mål opfyldt. 2.7.6 Behandling af den enkelte akutte patient (4/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Modtager ikke henviste akutte patienter eller egne akutte patienter. Indikator 2 Modtager ikke henviste akutte patienter eller egne akutte patienter. Indikator 3 Modtager ikke henviste akutte patienter eller egne akutte patienter. Indikator 4 Modtager ikke henviste akutte patienter eller egne akutte patienter. Indikator 5 Modtager ikke henviste akutte patienter eller egne akutte patienter. Indikator 6 Modtager ikke henviste akutte patienter eller egne akutte patienter. Side 34 af 58
Indikator 7 Modtager ikke henviste akutte patienter eller egne akutte patienter. Indikator 8 Modtager ikke henviste akutte patienter eller egne akutte patienter. Indikator 9 Modtager ikke henviste akutte patienter eller egne akutte patienter. 2.7.7 Behandling af den elektivt henviste patient (5/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt Side 35 af 58
Indikator 7 Helt opfyldt Indikator 8 Helt opfyldt Indikator 9 Helt opfyldt Indikator 10 Helt opfyldt Indikator 11 Helt opfyldt Indikator 12 Ikke relevant, mål opfyldt Mål 95 %. 2.8.2 Rekvisition af og prøvetagning til paraklinisk undersøgelse (1/3) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 36 af 58
Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt 2.8.5 Undersøgelser udført uden for diagnostisk afdeling (2/3) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Garanti for kvalitet påhviler eksterne leverandører. Garanti for den sundhedsfaglige kvalitet påhviler eksterne leverandører. Ekstern leverandør. Indikator 4 Helt opfyldt Ekstern leverandør. Indikator 5 Helt opfyldt Egen C bue, blodsukkermåleapparat og secreatinin -ingen kvalitetsbrist. Indikator 6 Ikke relevant, mål opfyldt Målet opfyldt. 97 %. Side 37 af 58
2.8.6 Rettidig reaktion på prøvesvar og undersøgelsesresultater (3/3) # Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt Indikator 7 Helt opfyldt Journalaudit. Indikator 8 Ikke relevant, mål opfyldt Hospitalet opfylder de opstillede kvalitetsmål. 2.9.1 Lægemiddelordination (1/7) # Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 38 af 58
Udskriver enkelte recepter i FMK. Dokumenteres i journalen. Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt 2.9.2 Lægemiddeldispensering (2/7) # Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 2 Ikke relevant Der udføres ikke vanskelige dosisberegninger. Side 39 af 58
Indikator 4 Helt opfyldt Dokumenteres i journalen. 2.9.3 Lægemiddeladministration (3/7) # Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Dokumenteres i journalen. Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt Har ikke været relevant. 2.9.5 Opbevaring af lægemidler (4/7) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 40 af 58
Indikator 4 Helt opfyldt Personalet administrerer ikke patienternes medicin. Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt Indikator 7 Helt opfyldt Har ikke været nødvendigt med handleplan. 2.9.6 Lægemidler til akutte situationer (5/7) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 41 af 58
Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt Har ikke været nødvendigt med handleplan. 2.9.7 Medicingennemgang (6/7) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Udfører kun konkrete enkeltstående indgreb. Indikator 2 Udfører kun konkrete enkeltstående indgreb. Indikator 3 Udfører kun konkrete enkeltstående indgreb. Indikator 4 Udfører kun konkrete enkeltstående indgreb. Indikator 5 Udfører kun konkrete enkeltstående indgreb. 2.9.8 Forsyning af lægemidler (7/7) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 42 af 58
Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt 2.10.1 Observation og opfølgning på kritiske observationsfund (1/2) # Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning 2.10.2 Sedation af patienter uden medvirken af anæstesiologisk personale (2/2) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Der sederes ikke patienter uden medvirken af anæstesiologisk personale. Side 43 af 58
Indikator 2 Der sederes ikke patienter uden medvirken af anæstesiologisk personale. Indikator 3 Der sederes ikke patienter uden medvirken af anæstesiologisk personale. Indikator 4 Der sederes ikke patienter uden medvirken af anæstesiologisk personale. Indikator 5 Der sederes ikke patienter uden medvirken af anæstesiologisk personale. 2.11.1 Vurdering forud for procedurer i anæstesi (1/4) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 4 Helt opfyldt Side 44 af 58
Indikator 5 Ikke relevant, mål opfyldt Mål opfyldt. 2.11.2 Patientens ophold i opvågningsenheden (2/4) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Ikke relevant, mål opfyldt Mål opfyldt. 2.11.5 Sikker kirurgi (3/4) # Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 45 af 58
Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Ikke relevant, mål opfyldt Mål 100 %. 2.11.6 Infusion med blodkomponenter (4/4) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Der gives ikke blodtransfusioner. Indikator 2 Der gives ikke blodtransfusioner. Indikator 3 Der gives ikke blodtransfusioner. Indikator 4 Der gives ikke blodtransfusioner. Indikator 5 Der gives ikke blodtransfusioner. Side 46 af 58
Indikator 6 Der gives ikke blodtransfusioner. Indikator 7 Der gives ikke blodtransfusioner. 2.12.1 Adgang til ydelser på intensiv terapienhed (1/1) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 2 Ikke relevant Har ikke intensiv terapi. Indikator 3 Ikke relevant Har ikke intensiv terapi. Indikator 4 Ikke relevant Har ikke intensiv terapi. Indikator 5 Ikke relevant Har ikke intensiv terapi. Indikator 6 Ikke relevant Har ikke intensiv terapi. Side 47 af 58
Indikator 7 Ikke relevant Har ikke intensiv terapi. Indikator 8 Ikke relevant Har ikke intensiv terapi. 2.13.1 Hjertestopbehandling (1/1) # Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 4 Helt opfyldt 2.14.1 Ernæringsscreening, plan og opfølgning (1/1) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Har ikke patienter i risiko for fejlernæring. Indikator 2 Har ikke patienter i risiko for fejlernæring. Side 48 af 58
Indikator 3 Har ikke patienter i risiko for fejlernæring. Indikator 4 Har ikke patienter i risiko for fejlernæring. Indikator 5 Har ikke patienter i risiko for fejlernæring. Indikator 6 Har ikke patienter i risiko for fejlernæring. Indikator 7 Har ikke patienter i risiko for fejlernæring. 2.15.1 Rehabilitering (1/2) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 3 Ikke relevant Nørmark Privathospital arbejder kun med genoptræning før eller efter operation og ikke med rehabilitering i bredere forstand. Side 49 af 58
Indikator 4 Ikke relevant Nørmark Privathospital arbejder kun med genoptræning før eller efter operation og ikke med rehabilitering i bredere forstand. 2.15.2 Genoptræningsplaner (2/2) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Ikke relevant Der er få enkelte patienter pr. år Indikator 6 Ikke relevant Der er få enkelte patienter pr. år 2.16.2 Forebyggelse og sundhedsfremme (1/1) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 50 af 58
Indikator 4 Helt opfyldt Henvises til egen læge. Indikator 5 Helt opfyldt Henvises til egen læge. Indikator 6 Helt opfyldt Indikator 7 Ikke relevant, mål opfyldt Mål 100 %. 2.17.2 Epikrise (1/3) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 51 af 58
Indikator 2 I betydelig grad opfyldt Ved den seneste journalaudit fandt man at i 12 journaler var indholdet ok, i 4 journaler var det fornødne indhold ikke opfyldt, i 4 journaler var det ikke relevant at udarbejde epikrise Der er iværksat tiltag mhp kvalitetsforbedring. Den næste journalaudit er fremrykket til september pga den manglende målopfyldelse i juni 2015. Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt 2.17.4 Information ved overflytning mellem afdelinger og sygehuse (2/3) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Overflytning mellem afdelinger og sygehuse forekommer ikke. Indikator 2 Overflytning mellem afdelinger og sygehuse forekommer ikke. Side 52 af 58
Indikator 3 Overflytning mellem afdelinger og sygehuse forekommer ikke. Indikator 4 Overflytning mellem afdelinger og sygehuse forekommer ikke. 2.17.5 Udskrivelsesplanlægning i samarbejde med patienten og videregivelse af information (3/3) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Ikke relevant, mål opfyldt Sygehuset opfylder de opstillede 2.18.1 Patienttransport med sundhedsfaglig ledsager (1/1) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 53 af 58
Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt 2.19.1 Palliativ indsats til patienter med livstruende sygdom og omsorg for patientens pårørende (1/2) Indikator 1 Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Behandler ikke patienter med behov for palliativ indsats. Indikator 2 Behandler ikke patienter med behov for palliativ indsats. Indikator 3 Behandler ikke patienter med behov for palliativ indsats. Indikator 4 Behandler ikke patienter med behov for palliativ indsats. Side 54 af 58
Indikator 5 Behandler ikke patienter med behov for palliativ indsats. 2.19.2 Værdig omgang med afdøde (2/2) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning 3.12.1 Udarbejdelse og anvendelse af retningslinjer vedrørende behandling af konkrete patientgrupper (1/3) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 4 Helt opfyldt Side 55 af 58
Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt 3.12.2 Behandling på intensiv terapienhed Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Har ikke intensiv terapi. Indikator 2 Har ikke intensiv terapi. Indikator 3 Har ikke intensiv terapi. Indikator 4 Har ikke intensiv terapi. Indikator 5 Har ikke intensiv terapi. Indikator 6 Har ikke intensiv terapi. Indikator 7 Har ikke intensiv terapi. Side 56 af 58
Indikator 8 Har ikke intensiv terapi. Indikator 9 Har ikke intensiv terapi. Indikator 10 Har ikke intensiv terapi. Indikator 11 Har ikke intensiv terapi. Indikator 12 Har ikke intensiv terapi. 3.12.3 Sygehusets tilrettelæggelse af konkrete patientforløb (3/3) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 2 Ikke relevant Ikke ansvarlig for kronikerforløb. Indikator 4 Ikke relevant Ikke ansvarlig for kronikerforløb. Side 57 af 58
Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt Indikator 7 Helt opfyldt Side 58 af 58