Resultater af analyse af medicinområdet i Region Hovedstaden

Til: Forretningsudvalget Koncern Plan og Udvikling Enhed for Uddannelse Kongens Vænge 2 3400 Hillerød Telefon 2049 2027 Direkte 20492027 Mail line@regionh.dk Dato: 7. juni 2011 Resultater af analyse af medicinområdet i Region Hovedstaden I Budget 2011 er følgende aftalt mellem forligspartierne: Rationel medicinering med ensartede krav til standardsortimenter og overholdelse af rekommandationslister skal prioriteres. Partierne er enige om, at der iværksættes et grundigt analysearbejde med henblik på at begrænse medicinudgifterne herunder undersøges effekten af at have farmaceuter/farmakonomer ansat på relevante kliniske afdelinger. Region Hovedstaden har en førende position i landet i forhold til fremme af rationel anvendelse af medicin. I forbindelse med regionsdannelsen blev der etableret et omfattende system til at sikre ledelse og faglighed på området. Region Hovedstaden er gået forrest i spørgsmålet om vurdering og prioritering i forhold til valg af lægemidler, i tæt samarbejde med de faglige miljøer. Der har betydet, at arbejdet i Rådet for Anvendelse af Dyr medicin (RADS) i vidt omfang bygger videre på det forarbejde, der er gjort i Region Hovedstaden. Medicinområdet er i konstant udvikling, og administrationen har på baggrund af bestillingen i budgettet foretaget en grundig gennemgang af hele området med henblik på at justere og styrke systemet. Endvidere er der foretaget en omfattende analyse af forbruget af lægemidler i hospitalssektor og praksissektor. Analysen er gennemført af en arbejdsgruppe med repræsentation fra den regionale lægemiddelkomité, regionsapoteket, klinisk farmakologisk afdeling, Koncern Praksis (Medicinfunktionen), Koncern Plan og Udvikling (Enhed for Udvikling og Kvalitet og Enhed for Uddannelse), styregruppen for implementering af nye uddannelser og opgaveforskydning. Som svar på udfordringerne i at stille ensartede krav til standardsortimentet, at sikre generel prioritering af overholdelsen af rekommandationslisterne samt at udnytte eventuelt potentiale af at have

apoteksuddannede ansat i klinikken, anbefaler arbejdsgruppen en styrkelse af ledelse, faglighed og samarbejde. Arbejdsgruppens anbefaling er, at der gøres en bred indsats for at opnå besparelsespotentialet. En samlet indsats bør have fokus på: o forbruget i hospitals- og praksissektor, o indkøb og forsyning, o ordination og administration, o kompetenceudvikling og opgaveforskydning samt, at sikre et overblik over patienternes samlede medicinering. Analysen præsenteres i to rapporter Analyse af Medicinområdet i Region Hovedstaden og Analyse af forbruget af lægemidler i Region Hovedstaden. I dette notat præsenteres resultaterne af de to rapporter samt arbejdsgruppens anbefalinger. Forbrug af lægemidler i praksissektoren Region Hovedstaden har landets laveste forbrug af lægemidler pr. 1000 indbyggere, laveste udgift og medicintilskud pr. 1.000 sikrede, men landets højeste pris pr. døgndosis. Forbruget af lægemidler i praksissektoren i Region Hovedstaden er i perioden 2008 til 2010 steget fra 357.000 til 366.000 døgndoser pr. 1000 indbyggere, svarende til en stigning på 2,5 %. I de andre regioner er stigningen mellem 4,9 % og 7,1 %. Udgiften til lægemidler pr. 1.000 sikrede er faldet mest i Region Hovedstaden, nemlig med 3,7 % i perioden 2008 til 2010. I Region Sjælland og Region Midtjylland er udgiften steget med hhv. 1,1 % og 0,5 %. I de andre regioner er udgiften faldet mellem 1 % og 1,4 %. Den gennemsnitlige pris pr. dosis for alle lægemidler er højest i Region Hovedstaden, 4,61 kr., og lavest i Region Nord, 4,06 kr. Der er således et teoretisk besparelsespotentiale på ca. 370 mio. kr. hvis medicinen i Region Hovedstaden i 2010 var købt til samme gen- Side 2

nemsnitspris som i Region Nord. En del af forklaringen på forskellen kan være den høje andel af praktiserende speciallæger i Region Hovedstaden, idet analysen viser, at disse ordinerer dyrere lægemidler end alment praktiserende læger. Basislisten til praksissektoren Der udarbejdes årligt en liste over rekommanderede lægemidler, Basislisten, til brug i praksissektoren. Lægemidlerne på Basislisten er vurderet i forhold til effekt, bivirkninger og pris. Analysen viser, at der er et potentiale for at øge efterlevelsen af Basislisten. Således gik 26 % af udgifterne til de 40 mest udgiftstunge lægemidler i 2010 til lægemidler, der ikke er rekommanderet på Basislisten. I analysen er der set nærmere på nogle udvalgte lægemiddelgrupper, hvor det vurderes, at der er et særligt stort potentiale for besparelse eller kvalitetsløft. Analysen peger på, at der basis for en målrettet indsats for at øge kvaliteten i anvendelsen af antibiotika og vanedannende nerve- og sovemedicin. Der er besparelsespotentiale ved en øget efterlevelse af rekommandationerne for gigtmedicin og stærke smertestillende midler. Besparelsespotentialet ved en 50 % højere efterlevelse af rekommandationerne på de to områder skønnes at være ca. 25 mio. kr. Forbrug af lægemidler i hospitalssektoren Lægemiddelforbruget i hospitalssektoren steg fra 48 mio. døgndoser i 2008 til 49,6 mio. døgndoser i 2010, svarende til en stigning på 3,3 %. Stigningen for det øvrige land var ca. 4 % i samme periode. Udgifterne til medicin i Region Hovedstaden steg i samme periode fra 1,9 mia. kr. til ca. 2,3 mia. kr. svarende til en stigning på ca. 15 %. Stigningen for det øvrige land var fra 2,71 mia. kr. i 2008 til 3,23 mia. kr. i 2010 svarende til 19,2 % stigning. Side 3

Stigning i mængdeforbrug og udgift i Region Hovedstaden er lavere end Region Midt og Region Syddanmark, som begge har store universitetshospitaler. Den gennemsnitlige pris pr døgndosis i Region Hovedstaden er lavere end i Region Midt. Der er større udgiftsstigninger i hospitalssektoren som følge af nye, dyre lægemidler og nye anvendelsesområder for disse lægemidler. Region Hovedstaden anvender samlet set forholdsvis dyrere lægemidler end i det øvrige land, blandt andet pga. Rigshospitalets meget dyre behandlinger i specialistfunktionerne. Udgiften til forbruget af de 25 mest anvendte lægemiddelgrupper i Region Hovedstaden udgør 51,6 % af regionens samlede udgift til lægemidler i 2010. Udgiften til de 25 mest anvendte lægemiddelgrupper er steget med 17 % fra 2008 2010, og forbruget er faldet med 8 % i samme periode. Faldet i forbruget skyldes, at der anvendes dyrere lægemidler til behandling af færre patienter, set i forhold til 2008. De 25 mest anvendte lægemiddelgrupper i 2010 er ikke fuldstændig de samme som i 2008, men 80 % af lægemidlerne er de samme i hele perioden. For de resterende lægemidler, der anvendes på hospitalerne i regionen, er udgiften steget med 14 % og forbruget er steget med 4 %. De mest udgiftstunge lægemiddelgrupper er: Kræftlægemidler Biologiske lægemidler til gigtbehandling Lægemidler til behandling af HIV/AIDS Lægemidler til behandling af sclerose Lucentis til behandling af øjensygdomme Disse fem specifikke lægemiddelgrupper udgjorde 52 % af de samlede lægemiddeludgifter i Region Hovedstaden i 2010. Rådet for Anvendelse af Dyr Sygehusmedicin (RADS) En række af de mest udgiftstunge lægemidler omfattes af behandlingsvejledninger udarbejdet af RADS. Side 4

RADS har i marts 2011 udsendt behandlingsvejledninger og lægemiddelrekommandationer for terapiområderne sklerose, hepatitis og hiv/aids. For Region Hovedstaden forventes en signifikant økonomisk fordel. En optimal efterlevelse af rekommandationerne forventes årligt at nedbringe lægemiddeludgifterne i regionen med ca. 35 mio. kr. Behandlingsvejledningerne om midler til behandling af brystkræft, mangel på hvide blodlegemer samt røntgenkontrastmidler er blevet godkendt af RADS, og går nu ind i udbudsprocessen. Der er nedsat yderligere fem fagudvalg på terapiområderne hvor fagudvalgene er i gang med at udarbejde behandlingsvejledninger: o Prostatacancer o Dermatologi o Reumatologi o Gastroenterologi og o Antimykotika (midler mod svampeinfektioner) I maj 2011 er yderligere behandling af øjensygdomme, midler mod blodpropper samt midler mod knoglebrud hos patienter med udbredt kræftsygdom igangsat. Realiseringen af besparelsen afhænger af en effektiv implementering og monitorering af behandlingsvejledningerne fra RADS samt opfølgning herpå. Ud over de sygdomsområder, der er dækket af RADS, peger arbejdsgruppen på, at der er behov for en systematisk registrering, vurdering og prioritering af nye lægemidler inden ibrugtagningen på hospitalerne. I Region Hovedstadens kvalitetshandlingsplan er der endvidere fastsat en målsætning om 90 % efterlevelse af lægemiddelrekommandationerne ved udgangen af 2013. Der er indført krav om rationel medicinanvendelse i dialogaftalerne mellem virksomhederne og koncerndirektionen. Indkøb af medicin Side 5

I Region Hovedstaden varetager Region Hovedstadens Apotek den samlede forsyning til hospitalerne og psykiatrien. I 2010 udgjorde hospitalernes og psykiatriens udgifter til lægemidler 2,504 mia. kr. Heraf stammer ca. 92 % fra lægemidler, som apoteket har indkøbt gennem regionernes fælles indkøbsselskab Amgros, mens ca. 4 % stammer fra lægemidler produceret på apoteket og 4 % fra lægemidler, som apoteket har indkøbt gennem andre kanaler end Amgros. I tabellen ses de opnåede rabatter i perioden 2008 2010. Hele landet Indkøb i mio. kr. Rabat i mio. kr. Rabat i % Region Hovedstaden Indkøb i mio.kr. Rabat i mio. kr. Rabat i % 2008 4.771 1.092 18,6 1.999 411 17,1 2009 5.339 1.274 19,3 2.213 477 17,7 2010 5.609 1.341 19,3 2.308 515 18,2* Tabel 1: Udviklingen i opnåede rabatter i henholdsvis Region Hovedstaden og hele landet i årene 2008-10 *Region Hovedstadens rabatgennemsnit ligger en smule under landsgennemsnittet. Det skyldes, at de nye dyre hospitalslægemidler udgør en større andel af det samlede lægemiddelforbrug end i landet som helhed. Rabatprocenten på et nyt dyrt og ofte patentbeskyttet lægemiddel er selvsagt mindre end på et ældre stærkt konkurrenceudsat lægemiddel. Det er lykkedes at opnå stigende rabatter gennem indkøb via AM- GROS, og der arbejdes med udvikling af udbudsformer til fremme af konkurrencen mellem leverandørerne af lægemidler, med større rabatter og lavere priser til følge. Arbejdet i RADS med udarbejdelse af nationale behandlingsvejledninger for sygdomsområder med særlig dyr medicin forventes, at give mulighed for opnåelse af større rabatter på de dyreste hospitalslægemidler. Ordination og administration af medicin Ud fra principperne for den almindelige ledelsesret, kan arbejdsgiveren udstikke rammerne for lægemiddelforbruget på hospitaler. På baggrund af lægemiddeludgifternes stigende andel af de samlede udgifter til hospitalsvæsenet kan det forventes, at arbejdsgivers ud- Side 6

øvelse af ledelsesretten i forhold til konkrete lægemiddelvalg vil blive et vigtigt reguleringsredskab i fremtiden. Der er etableret en grundlæggende struktur til sikring af rationel medicinordination, med lægemiddelkomitesystemet som omdrejningspunktet. Der udarbejdes lægemiddelrekommandationer, og der er etableret et tværgående system til opfølgning i forhold til afdelingernes efterlevelse af rekommandationerne. Klinisk Farmakologisk Afdeling på Bispebjerg Hospital tilbyder faglig rådgivning og sparring til afdelingerne og understøtter arbejdet i lægemiddelkomitesystemet. Afdelingen tilbyder endvidere rådgivning gennem Medicininfo og Giftlinjen. Analysen peger på, at der gennem en styrkelse af ledelse, faglighed og samarbejde vil kunne opnås resultater i form af bedre efterlevelse af rekommandationer med øget kvalitet og reducerede medicinudgifter til følge. I bilag er anført tre eksempler på en faglig og ledelsesmæssig indsats i forhold til specifikke lægemidler. Det er arbejdsgruppens vurdering, at opfølgningen i forhold til efterlevelse af rekommandationerne generelt kan blive mere systematisk og effektiv. Arbejdet i de lokale lægemiddelkomiteer kan oprustes på hospitalerne, ligesom det er vurderingen, at det ledelsesmæssige fokus på medicinområdet kan styrkes mange steder. Der er interesse for udvikling af medicinområdet blandt klinikerne, og en stor efterspørgsel på adgang til egne data og generel faglig rådgivning, herunder en øget mulighed for klinisk farmakologisk assistance. Data fra rapporter om utilsigtede hændelser er endvidere en vigtig kilde til kvalitetsudvikling på medicinområdet. Analyse og opfølgning på hændelser, der involverer medicin, bør derfor fortsat udvikles. Særligt i forhold til praksissektoren De strukturelle forhold i praksissektoren har betydning for indsatsen for at fremme rationel medicinanvendelse, idet regionen ikke har nogen ledelsesret. Indsatsen bygger derfor på frivillighed og samarbejde. Side 7

Der er etableret et velfungerende tilbud til de praktiserende læger om faglig sparring og udvikling af området. Arbejdsgruppen vurderer, at der fortsat er et stort potentiale for besparelser og øget kvalitet gennem en større efterlevelse af basislistens rekommandationer. Analysen af lægemiddelforbruget peger på, at der er forskelle i ordinationsmønstret internt i regionen og mellem regionerne, som kan danne baggrund for en målrettet indsats. Analysen viser også, at de praktiserende speciallæger er et område, der med fordel kan inddrages i Medicinfunktionens aktiviteter. Kompetenceudvikling og opgaveforskydning Det indgår i analysens udgangspunkt, at effekten af at have farmakonomer/farmaceuter ansat i kliniske afdelinger skulle undersøges. Flere afdelinger i Region Hovedstaden har haft farmakonomer ansat til at udføre dele eller hele medicineringsprocessen, i de fleste tilfælde i projektsammenhæng. Erfaringerne fra projekterne er overvejende positive, men peger også på udfordringer forbundet med introduktionen af farmakonomerne, dels på grund af de aktuelle personalereduktioner, dels ift. farmakonomernes viden om arbejdsgange og organisering på tværs af sundhedsvæsenet, kommunikation med patienter og øvrige personale samt almen sygdomslære. Regionsrådet besluttede i 2010 at igangsætte et projekt på Hillerød Hospital med ansættelse af farmaceuter i akutmodtagelsen. Projektet ventes afsluttet medio 2012. Det er arbejdsgruppens vurdering, at den eksisterende viden om effekten af at have farmakonomer og farmaceuter ansat i kliniske afdelinger er fragmentarisk og ikke giver et klart billede af effekten i forhold til begrænsning af medicinudgifterne. Det er endvidere arbejdsgruppens vurdering, at der er behov for kompetenceudvikling i forhold til medicin for alle faggrupper. På Bispebjerg Hospital er der gennemført et efteruddannelsesforløb for medicinansvarlige sygeplejersker. Erfaringerne herfra viser, at der er stor interesse blandt sygeplejerskerne, at deltagerne har stort udbytte af forløbet samt at der er stort behov for styrkelse af kompe- Side 8

tencerne, idet området ikke har været prioriteret i grunduddannelsen. Sammenhængende patientforløb Overblik over patienternes samlede medicinering og videregivelse af komplette medicininformationer over sektorgrænser er et væsentligt område, i forhold til at sikre kvalitet og sikkerhed i behandlingen. Der er iværksat en række initiativer på området i forskellige sammenhænge. Det er positivt, at medicinområdet er blevet et særligt indsatsområde i sundhedsaftalerne, men det er arbejdsgruppens vurdering, at arbejdet skal koordineres ud fra en samlet udviklingsstrategi for det tværsektorielle samarbejde mellem hospitalssektoren, praksissektoren og kommunerne. Denne brede strategi, bør fokusere på det sammenhængende patientforløb, informationsudveksling, kompetenceudvikling på tværs af sektorer samt øget dialog med patienter og borgerne, herunder inddragelse af de private apoteker. Det fælles medicinkort (FMK) vil give et samlet og opdateret overblik over borgernes medicin. Implementeringen af FMK på regionens hospitaler er planlagt til at være afsluttet ved udgangen af 2011. Kommunernes adgang til FMK forventes tidligst i 2015. Den fulde gevinst ved FMK er således nogle år ude i fremtiden, og der er behov for at udvikle løsninger i den mellemliggende periode. Summen af arbejdsgruppens anbefalinger I forhold til at stille ensartede krav til standardsortimentet og prioritere overholdelse af rekommandationslister samt udnytte eventuelt potentiale af at have apoteksuddannede ansat i klinikken, anbefaler arbejdsgruppen således en styrkelse af ledelse, faglighed og samarbejde på mange niveauer. Arbejdsgruppens anbefaling er, at der gøres en bred indsats for at opnå besparelsespotentialet. En samlet indsats bør have fokus på: Forbruget i hospitals- og praksissektor, indkøb og forsyning, ordination og administration, kompetenceudvikling og opgaveforskydning samt et overblik over patienternes samlede medicinering. Side 9

Arbejdsgruppen anbefaler Styrket ledelsesfokus på medicinområdet, fx gennem brug af dialogaftaler og resultatkontrakter mellem koncerndirektion, virksomhedsdirektioner og afdelingsledelser Styrkelse af fagligheden på alle niveauer, bl.a. gennem øget klinisk farmakologisk rådgivning, øget koordination i lægemiddelkomitesystemet og tættere inddragelse af de sundhedsfaglige råd Systematisk registrering og prioritering af nye lægemidler inden ibrugtagning Udnyttelse af muligheder for datastyret kvalitetsudvikling Arbejdsgruppen foreslår at ovenstående anbefalinger konkretiseres gennem den regionale lægemiddelkomite med deltagelse af administrationen. Anbefalinger til videre arbejde: Udarbejdelse af en samlet handlingsplan for regionens indsats i forhold til rationel medicinanvendelse i praksissektoren. Handlingsplanen skal identificere indsatsområder, metoder, målgrupper for indsatsen mv. Etablering af et mere operationelt vidensgrundlag i forhold til effekten af udviklingstiltag, uddannelsesmuligheder mv herunder direkte og afledte effekter af ansættelse af farmaceuter og farmakonomer på kliniske afdelinger. At regionen som arbejdsgiver arbejder for at farmakologi prioriteres på de sundhedsfaglige grunduddannelser samt efter- og videreuddannelser. Udarbejdelse af en samlet udviklingsstrategi for det tværsektorielle samarbejde om medicin. Udvikling af en samarbejdsmodel mellem hospital, praksissektor og kommuner, der sikrer videregivelse af komplette og tidstro medicinoplysninger på tværs af sektorgrænser, herunder model for området indtil FMK er udrullet for kommunerne. Side 10

Bilag Eksempler på effekten af en faglig og ledelsesmæssig indsats i forhold til rationel anvendelse af lægemidler Eks. 1: Anvendelse af biologiske lægemidler til gigt-, hud-, og mavetarmlidelser. Faktaboks: o Biologiske lægemidler af anvendes bl.a. til behandling af gigt-, hud-, og mavetarmlidelser. Heraf fylder behandlingen af gigt mest (ca. 70%) o Region Hovedstaden har som den eneste region i en årrække haft en regional vejledning udarbejdet i samråd mellem den Regionale Lægemiddelkomite og det Sundhedsfaglige Råd for Reumatologi. Til nye patienter med gigt betragtes de biologiske lægemidler overordnet som lige gode, hvorfor man i Region Hovedstaden anbefaler Remicade som 1. valg, da det hidtil har været det billigste o Af figur 1 og 2 ses forbrugsfordelingen af de biologiske lægemidler i mængde i Region Hovedstaden henholdsvis øvrige Danmark i 2010 og det fremgår bl.a., at Region Hovedstaden anvender 10 % mere af det relativt billige Remicade end øvrige Danmark, hvilket til dels kan skyldes nævnte vejledning o Såfremt Region Hovedstaden havde haft samme forbrugsfordeling som øvrige Danmark ville det have betydet en ekstra udgift på godt 12 mio. kr. i 2010 Humira 25% Øvrige 9% Enbrel 16% Enbrel Remicade Humira Øvrige Remicade 50% Figur 1: Region Hovedstaden, forbrugsfordeling i mængde (døgndoser) af biologiske lægemidler anvendt til gigt-, hud-, og mavetarmlidelser i 2010. I alt ca. 1,4 mio. døgndoser svarende til en samlet udgift på 386 mio. kr. Side 11

Humira 32% Øvrige 7% Enbrel 21% Enbrel Remicade Humira Øvrige Remicade 40% Figur 2: Øvrige Danmark, forbrugsfordeling i mængde (døgndoser) af biologiske lægemidler anvendt til gigt-, hud-, og mavetarmlidelser i 2010. I alt ca. 2,4 mio. døgndoser svarende til en samlet udgift på 691 mio. kr. Eks. 2: Orale stærkvirkende smertestillende morfika. Faktaboks: o Orale stærkvirkende morfika anvendes til smertebehandling i forbindelse med især ondartede lidelser (fx kræft) men også ved kroniske smertetilstande (fx rygsmerter) o Inden for stærkvirkende morfika er der ikke nævneværdig forskel i effekt og bivirkninger o I Region Hovedstaden anbefales morfin som 1. valg i hospitalssektor og praksissektor o I de senere år er anbefalede morfin imidlertid blevet delvist erstattet af hovedsagligt lægemidlet oxycodon i både hospitalssektor og praksissektor o Oxycodon er mere end dobbelt så dyrt som morfin i begge sektorer og den økonomiske betydning heraf er særligt udtalt i praksissektoren, hvor der anvendes for ca. 40 50 mio. kr. per år o Den Regionale Lægemiddelkomite har i samarbejde med regionens Medicinfunktion gjort en indsats med henblik på indskærpelse af brug af anbefalede morfin frem for oxycodon i begge sektorer o Efter beslutning i koncerndirektionen blev Oxycodon pr. 1. april 2011 fjernet fra alle standardsortimenter på hospitalerne. o Af fig. 3 og 4 ses, at brug af morfin er stigende og brug af oxycodon faldende i Region Hovedstaden o Med baggrund i data baseret på 2010 er der opnået en besparelse på ca. 4,5 mio. kr. i de to sektorer samlet o Der fortsat et stort besparelsespotentiale i praksissektoren ved skift fra oxycodon til morfin. Side 12

25.000 Mængde (DDD) 20.000 15.000 10.000 5.000 Oxycodon Morfin 0 jan-09 apr-09 jul-09 Oct 2009 jan-10 apr-10 jul-10 Oct 2010 jan-11 apr-11 Tid (måned) Figur 3: Morfin og oxycodon mængde forbrug (DDD) jan. 2009 apr. 2011 på hospitalerne i Region Hovedstaden. 350.000 300.000 Mængde (DDD) 250.000 200.000 150.000 100.000 50.000 0 Morfin Oxycodon 2009-1 2009-2 2009-3 2009-4 2010-1 2010-2 2010-3 2010-4 Tid (kvartal) Figur 4: Morfin og oxycodon mængde forbrug (DDD) 1. kvartal 2009 4. kvartal 2010 i praksissektoren i Region Hovedstaden. Eks. 3: Lægemidler til parenteral ernæring Side 13

Faktaboks o I 2009 sendte den Regionale Ernæringskomité en vejledning om brug af parenteral ernæring i høring, som foreslog brug af præparatet SMOFkabiven o Region Hovedstadens Lægemiddelkomite har adgang til tidstro oplysninger om priser på lægemidler o I høringsfasen mødtes den Regionale Lægemiddelkomite derfor med Ernæringskomiteen. Efter gennemgang af evidensen for de forskellige produkter, valgtes at anbefale præparatet Structokabiven, som er et ligeværdigt men billigere alternativ til SMOFkabiven. Structokabiven brugtes i forvejen i i Region Hovedstaden. o Figur 5 viser den skønsmæssige merudgift (ca. 0,8 mio. kr.), som indførsel af SMOFkabiven ville have medført i Region Hovedstaden, hvis 80% af forbruget af Structokabiven var blevet erstattet med SMOFkabiven i 2010 7.000.000 6.000.000 5.000.000 4.000.000 3.000.000 Estimeret merudgift v. 80% skift til SMOFkabiven Udgift til Structokabiven 2.000.000 1.000.000 0 2009 2010 Figur 5. Udgift til Structokabiven i 2009 og 2010 i Region Hovedstaden. Den røde søjle viser den skønsmæssig merudgift, hvis 80% af forbruget af Structokabiven var blevet erstattet med SMOFkabiven i 2010 Side 14