Analyse af forbruget af lægemidler i Region Hovedstaden

Transkript

1 Analyse af forbruget at lægemidler i Region Hovedstaden Region Hovedstaden Analyse af forbruget af lægemidler i Region Hovedstaden Maj 2011 Region Hovedstaden

2 Forord... 5 Metode Demografiske og sociale forhold Lægemiddelforbrug og udgift i Region Hovedstaden sammenlignet med det øvrige land Praksissektor Mængdeforbrug Udgift Pris pr. dosis Udgift og forbrug i de fem planlægningsområder Efterlevelse af Basislisten Hospitalssektor Omsætning målt i udgift Mængdeforbrug Udviklingen i hospitalssektor Forbrug i hospitalssektoren fordelt på lægemiddelgrupper Udgiftstunge lægemidler i hospitalssektoren Analyse af udviklingen af Lægemiddelforbruget i Region Hovedstaden fra 2009 til Fordeling af udgift og forbrug imellem sektorer Analyse af omsætning og forbrug af udvalgte lægemiddelgrupper Antibiotika Forbrug af antibiotika i praksissektoren Carbapenemer til behandling af alvorlige infektioner i hospitalssektoren Forbrug af vanedannende nerve- og sovemedicin i praksissektoren... 32

3 3.3. Forbrug af NSAID smertestillende gigtmedicin Hospitalssektor Praksissektor Orale stærkvirkende smertestillende morfika Hospitalssektor Praksissektor Dyre hospitalsbehandlinger Biologiske lægemidler til reumato-, dermato- og gastroenterologiske indikationer Generelt Specialerne overordnet Reumatologi Gastroenterologi Dermatologi Lægemidler til behandling af HIV og AIDS Lægemidler til behandling af sclerose i hospitalssektoren Lucentis (Ranibizumab) til behandling af aldersbetinget makuladegeneration (AMD) Forslag til nye indsatsområder i Den Regionale Lægemiddelkomité Sammenfatning Hospitalssektoren Praksissektoren Forslag til indsatser på hospitalerne og i praksissektoren BILAG 1 - Kommunesocialgrupper BILAG 2 De 40 mest anvendte lægemidler i praksissektoren i forhold til omsætning og forbrug. Region H

4 Bilag 3: Medicinforbrug pr. ATC kode på Region Hovedstadens hospitaler og Region Hovedstadens Psykiatri

5 Forord Denne rapport er en kortlægning af lægemiddelforbruget i praksissektor og hospitalssektor sammenholdt med forbruget i øvrige regioner og indgår som selvstændig rapport i den overordnede analyse af medicinområdet. Rapporten er en overvejende deskriptiv analyse af lægemiddelforbruget og udvikling i dette gennem de sidste 3 år ( ). Hvor det har givet mening, er også mulige indsatsområder beskrevet, herunder en vurdering af, hvor vi i vor region adskiller os fra øvrige regioner. Forskelle internt i egen region er overordnet adresseret med nøgletal for forbrug og omsætning. Det er en utrolig stor datamængde med mange metodologiske og fortolkningsmæssige usikkerheder, således at vurderinger og konklusioner kun kan beskrives i overordnede vendinger og oftest med henblik på, hvor det i fremtiden giver mening at fokusere, og hvor der efterfølgende forestår et større analysearbejde og nærmere vurderinger. Hvorvidt et forbrug er rationelt eller ej kan være vanskeligt at vurdere. Demografiske forskelle, optageområder, specialefordeling, herunder hvor de særligt omkostningstunge behandlinger er centreret, samt mange andre faktorer er medvirkende til det konkrete lægemiddelforbrug. Disse faktorer har der ikke været mulighed for at fremskaffe tilstrækkelige data for inden for de givne tidsrammer. Når evidens er anvendt i denne rapport, er det vurderet ud fra konsensus fra bl.a. Institut for Rationel Farmakoterapi, De videnskabelige selskaber, Sundhedsfaglige Råd og litteraturgennemgang. Et lægemiddel vurderes først og fremmest ud fra effekt, bivirkninger (sikkerhed) og pris. Men pris og evidens kan ændres hurtigt - lægemidler går af patent, og hvad der er rationelt i dag kan undertiden være irrationelt i morgen, disse faktorer taget i betragtning. Rapporten er inddelt således, at den beskriver hospitalssektoren og praksissektoren hver for sig. Først i generelle termer, senere mere detaljeret, hvor specielle problemer eller udgiftstunge områder er fundet særligt interessant. Hvor afsmittende effekt mellem sektorer skønnes relevant, er dette også beskrevet. Hvor det har givet mening, er der nævnt konkrete besparelsesmuligheder, men de mere overordnede anbefalinger findes i medicinanalysens anden rapport: Analyse af medicinområdet i Region Hovedstaden. Hanne Rolighed Christensen Ledende overlæge Klinisk farmakologisk afd., Bispebjerg Hospital 5

6 Metode Rapportens forbrugs- og omsætningsdata stammer overvejende fra sygesikringsdata (Targit, Entire) og Lægemiddelstyrelsen (Ordiprax) samt oplysninger fra sygehusapotekerne (BiWeb). Lægemiddelforbruget er opgivet i DDD (Defineret Døgn Dosis), som er en statistisk regneenhed fastsat af WHO, der beskriver en gennemsnitlig anvendt døgndosis af et lægemiddel. Fx betyder DDD/1.000 indbyggere/dag, at hver borger i teorien i gennemsnit kan tage én lægemiddeldosis hver dag. Denne regneenhed er behæftet med en vis usikkerhed, da dosis kan variere ved forskellige sygdomstilstande og patientens alder. Ny viden kan endvidere ændre værdien af DDD. Forbruget af lægemidler opgives ofte i DDD/1.000 indbyggere enten per døgn eller per år. I samtlige forbrugsoversigter er der benyttet de DDD-værdier, som var gældende den dag, hvor data blev udtrukket. Hvis WHO eller Lægemiddelstyrelsen ændrer en DDD og der efterfølgende udtrækkes en ny forbrugsrapport, vil forbrugsdata i den nye rapport således have ændret sig i forhold til data i den oprindelige rapport. En del lægemidler, oftest mere specifikke hospitalspræparater, som fx midler mod cancer og AIDS, har ingen af WHO fastlagt DDD. Dette afspejles i Lægemiddelstyrelsens data, der på denne måde oftest er mindre end tallene fra sygehusapotekerne, der i mange situationer selv fastsætter en DDD, der til gengæld er de samme i hele landet. Omsætningen er opgjort i AUP (Apotekets Udsalgs Priser), i praksissektoren inklusiv moms, avance og receptgebyr. Hvis der ikke er skrevet andet, er tallene for tilskudsberettiget og ikke tilskudsberettiget medicin samt medicin, der rekvireres af læger og speciallæger til brug i praksis. Medicin købt i håndkøb indgår ikke i tallene, mens håndkøbsmedicin, der er ordineret på recept, indgår. I hospitalssektoren er det opgivet som sygehusapotekets indkøbspris (SAIP) uden moms, men med rabatter. 6

7 1. Demografiske og sociale forhold I Region Hovedstaden bor der knap 1,7 mio. indbyggere, svarende til ca. 31% af landets befolkning. Befolkningen i Region Hovedstaden har en større andel af personer i den erhvervsaktive alder, en højere andel af borgere med en lang videregående uddannelse og en lavere andel med en kort videregående uddannelse end de øvrige regioner, se figur 1.1 og tabel % 60% 50% Andel af befolkning 40% 30% 20% år 66+ år 10% 0% RegH RegSj RegSyd RegMidt RegN Figur 1.1: Aldersfordeling i regioner, Kilde Danmarks Statistik Kort videreg. udd Mellemlang videreg. udd Lang videreg. udd Region Hovedstaden Region Sjælland Region Syddanmark Region Nordjylland Region Midtjylland 16 % 23 % 24 % 22 % 23 % 46 % 58 % 59 % 54 % 57 % 38 % 19 % 18 % 23 % 20 % Tabel 1.1: Højeste fuldførte uddannelse Kilde Danmarks Statistik Kommunerne i den nordlige del af regionen, Dragør, Bornholm samt kystkommunerne nord for København har den højeste andel af borgere i aldersgruppen 65+ år. Bydelene i Københavns Kommune, Frederiksberg samt Ishøj har den laveste andel. (se fig. 1.2) 7

8 Figur 1.2: Andel af borgere i aldersgruppen 65+ år. (Kilde: Sundhedsprofil 2010) I Sundhedsprofil for regioner og kommuner 2010 er kommunerne i Region Hovedstaden inddelt i kommunesocialgrupper 1 4 på baggrund af oplysninger om indkomst, uddannelse og erhvervstilknytning, således at kommuner i kommune socialgruppe 4 har en høj andel af borgere med kort uddannelse, mange borgere uden for arbejdsmarkedet og en lav gennemsnitlig bruttoindkomst. Tilsvarende har kommuner i kommune socialgruppe 1 en lav andel af borgere med kort uddannelse, relativt få borgere uden for arbejdsmarkedet og en relativt høj gennemsnitlig bruttoindkomst (figur 1.3). Se i øvrigt bilag 1 for nærmere beskrivelse af metoden. Figur 1.3: Kommunerne i Region Hovedstaden inddelt efter kommune socialgrupper (Kilde: Sundhedsprofil 2010) 8

9 Som det fremgår af figuren, er der en klar tendens til at kommuner i kommune socialgruppe 1 og 2 ligger i den nordlige del af regionen og kommuner i kommune socialgruppe 3 og 4 ligger i den sydlige del af regionen. Dette mønster viser sig også når man ser på planlægningsområderne i hospitalsplanen, således at kommuner i socialgruppe 1 og 2 primært ligger i planområderne Nord og Midt og kommuner i socialgruppe 3 og 4 primært ligger i planområde Syd og Byen, se bilag 1. Der er en sammenhæng mellem et højt medicinforbrug og forekomst af kroniske sygdomme som type 2 diabetes, hjerte/karsygdom, KOL, muskel/- skeletlidelser mv. Sundhedsprofil 2010 har vist, at der er en stigende forekomst af kronisk sygdom med stigende alder samt at der er en tydelig sammenhæng mellem uddannelsesniveau og kronisk sygdom. Der er således en højere forekomst af kronisk sygdom blandt borgere med ingen eller kort videregående uddannelse end blandt borgere med lang videregående uddannelse. Der er ligeledes en højere forekomst af borgere med mere end én kronisk sygdom blandt kortuddannede. Blandt borgere med tre eller flere kroniske sygdomme i Region Hovedstaden har 27% ingen uddannelse ud over grundskolen mens 5% har en lang videregående uddannelse. På baggrund af data for alder og uddannelsesniveau har Region Hovedstaden tilsyneladende bedre betingelser for en lav forekomst af kroniske sygdomme og dermed medicinforbrug end de øvrige regioner. Internt i Region Hovedstaden kan der imidlertid konstateres stor lokal variation i aldersfordeling og sociale forhold (figur 1.2 og 1.3). Denne variation i befolkningsgrundlag afspejler sig i medicinforbruget i både hospitalssektor og praksissektor. Dette forhold skal medtænkes, når der ses på data for medicinforbruget, idet forskelle i ordinationsmønstre ikke nødvendigvis er udtryk for at medicinanvendelsen ikke er rationel. I det følgende er data for forbruget opgjort i forhold til planlægningsområderne i hospitalsplanen, hvor det er skønnet hensigtsmæssigt. 9

10 2. Lægemiddelforbrug og udgift i Region Hovedstaden sammenlignet med det øvrige land 2.1. Praksissektor Figur viser lægemiddelforbrug og -udgifter i praksissektoren pr sikrede pr. år i landets regioner i perioden Region Hovedstaden har landets laveste forbrug (DDD), udgift (AUP) og medicintilskud pr sikrede, men landets højeste pris pr. dosis (AUP/DDD). Mængdeforbrug Der er anvendt 678 mio. DDD i Region Hovedstaden i Figur viser, at forbruget af lægemidler i praksissektoren angivet i DDD pr sikrede pr. år i perioden 2008 til 2010 er steget mindst i Region Hovedstaden, nemlig med 2,5%. I de andre regioner er stigningen mellem 4,9% og 7,1%. I Region Hovedstaden steg mængdeforbruget per sikrede 0,7% fra 2008 til 2009, og 1,8% fra 2009 til I bilag 2 ses, at forbruget (DDD) i Region Hovedstaden er størst indenfor midler til hjerte-kar systemet. De ATC-hovedgrupper, der ordineres flest DDD indenfor er: 1. gr. C, det cardiovasculære system, 2. gr. N, nervesystem og 3. gr. A, fordøjelsesorgan og stofskifte. Det samme mønster ses i resten af landet. 10

11 DDD pr sikrede i DDD Stigning : 2,5% Stigning : 4,9% Stigning : 6,6% Stigning : 7,1% Stigning : 6,8% Hovedstaden Midt Nord Sjælland Syd Figur 2.1.1: Udviklingen i mængdeforbruget i praksissektor angivet i DDD/1.000 sikrede pr. år i perioden Der er medtaget tilskudsberettiget og ikketilskudsberettiget medicin, der er ordineret til borgere i regionerne. Kilde Targit. Udgift Der er anvendt for 3,14 mia. kr. (AUP) til medicin i Region Hovedstaden i Tilskudsbeløbet var 1,96 mia. kr. AUP pr sikrede er faldet mest i Region Hovedstaden, nemlig med 3,7% i perioden 2008 til I Region Sjælland og Region Midtjylland er den steget med hhv. 1,1% og 0,5%. I de andre regioner er den faldet mellem 1,0 og 1,4%. Se figur I Region Hovedstaden faldt omsætningen per sikrede med 3,6% fra 2008 til 2009, mens ændringen fra 2009 til 2010 var stort set uændret. I Bilag 2 top-40 listen for AUP ses, at de fire præparater, som borgerne i Region Hovedstaden anvender flest penge på, tilhører grupperne astmapræparater og antipsykotika. 11

12 AUP pr sikrede ,50 2,00 1,75 1,69 1,69 1,88 1,85 1,89 2,04 1,99 2,01 2,00 2,03 1,97 1,98 1,93 1,96 AUP mio. kr. 1,50 1,00 0,50 0,00 Ændring : -3,7% Ændring : 0,5% Ændring : -1,4% Ændring : 1,1% Ændring : -1,0% Hovedstaden Midt Nord Sjælland Syd Figur 2.1.2: Udviklingen i udgift (AUP) pr sikrede pr. år i praksissektoren i perioden Data er summen af borgernes og regionernes udgifter, det vil sige apotekets udsalgspriser (AUP). Der er medtaget både tilskudsberettiget og ikketilskudsberettiget medicin ordineret til borgere i regionerne. Kilde Targit. Priserne i figurerne er ikke korrigerede for prisindeks. Prisindeks for ekspeditionspriser for medicin med og uden tilskud er faldet ca. 10% i perioden 2008 til I bilag 2 ses, at de ATC-hovedgrupper i Region Hovedstaden, der anvendes flest penge (AUP) på, er midler i: 1. gr. N, nervesystemet, 2. gr. C, det cardiovasculære system og 3. gr. R, respirationssystemet. Det samme mønster ses i resten af landet. 12

13 Figur viser, at også udgiften til medicintilskud pr sikrede faldt mest i Region Hovedstaden, nemlig med 5,6% i perioden , mens den i de andre regioner faldt mellem 0,7% og 3,7%. Tilskudsbeløb pr sikrede ,80 1,60 1,40 1,35 1,28 1,28 1,46 1,42 1,45 1,56 1,54 1,50 1,51 1,53 1,49 1,52 1,46 1,47 1,20 Tilskudsbeløb mio. kr. 1,00 0,80 0,60 0,40 0,20 0,00 Ændring ,6% Ændring ,9% Ændring ,7% Ændring ,7% Ændring ,4% Hovedstaden Midt Nord Sjælland Syd Figur 2.1.3: Udviklingen i medicintilskud pr sikrede pr. år i praksissektoren i perioden Data er for både tilskuds- og ikke tilskudsberettiget medicin ordineret til borgere i regionerne. Kilde Targit. Pris pr. dosis Figur viser, at Region Hovedstaden har landets højeste pris pr. dosis. Prisen pr. dosis i Region Hovedstaden er faldet med 6% i perioden. I de andre regioner er den faldet mellem 4,2% og 7,5%. AUP pr. DDD ,00 5,00 4,00 4,90 4,69 4,75 4,61 4,62 4,55 4,39 4,18 4,06 4,62 4,66 4,42 4,37 4,42 4,32 Kr. 3,00 2,00 1,00 0,00 Ændring ,0% Ændring ,2% Ændring ,5% Ændring ,6% Ændring ,4% Hovedstaden Midt Nord Sjælland Syd Figur 2.1.4: Udviklingen i pris pr dosis (AUP/DDD) i perioden Der er medtaget både tilskudsberettiget og ikke-tilskudsberettiget medicin ordineret til borgere i regionerne. Kilde Targit. 13

14 Indsatsen i Region Hovedstaden er især rettet mod de alment praktiserende læger, som tilbydes praksisbesøg af regionens medicinkonsulenter. I figur ses AUP/DDD alene for ordinationer fra almen praksis. Her havde Region Hovedstaden den næstlaveste AUP per DDD i Forskellene regionerne imellem er af mindre omfang. AUP pr. DDD Ordinationer fra almen praksis Kr. 5,00 4,50 4,00 3,50 3,00 2,50 2,00 1,50 1,00 0,50 0,00 4,16 3,89 3,73 Ændring ,2% 4,30 4,11 3,99 Ændring ,2% 4,08 4,10 3,83 3,86 3,67 3,75 Ændring ,9% Ændring ,5% 4,25 3,98 3,85 Ændring ,4% Hovedstaden Midt Nord Sjælland Syd Figur 2.1.5: AUP/DDD for tilskudsberettiget og ikke-tilskudsberettiget medicin ordineret af alment praktiserende læger i regionerne. Kilde Targit. Hvis de 678 mio. DDD, der blev ordineret i Region Hovedstaden i 2010, var købt til gennemsnitsprisen pr. DDD i Region Nordjylland, som har landets laveste pris pr. DDD, havde Region Hovedstaden sparet ca. 370 mio. kr. i AUP. Hvis Region Hovedstaden havde ordineret som Region Nordjylland lige så mange DDD/1.000 indbygger og til samme pris som i Region Nordjylland - havde merudgiften i Region Hovedstaden været ca. 500 mio. kr. Forskellene i forbrugsmønsteret regionerne imellem kan muligvis tilskrives, at regionerne har forskellig demografi. Region Hovedstadens indbyggere er yngre, har højere gennemsnitsindkomst og flere med længere uddannelser end de andre regioners indbyggere. Desuden er koncentrationen af speciallæger højest i Region Hovedstaden. Regionen har ca. 31% af landets indbyggere, men 48% af landets speciallæger. Speciallæger og hospitalslæger ordinerer generelt dyrere end praktiserende læger. Se figur Det skal noteres, at figurerne er baseret på, hvad der er indløst på recept og måske indtaget. De viser ikke, hvad lægen har ordineret. De forskelle, der ses regionerne imellem, kan dels skyldes forskellige ordinationsmønstre, men også indbyggernes forskellige adfærdsmønstre. 14

15 10,00 9,00 8,00 9,33 9,10 8,18 7,00 6,76 AUP/DDD (kr.) 6,00 5,00 4,00 3,00 3,73 2,00 1,00 0,00 5% af DDD 10% af DDD 0% af DDD 2% af DDD 83% af DDD Speciallæger Hospitaler Vagtlæger * Andre Almen lægegerning Figur 2.1.6: AUP/DDD for receptordineret medicin fra læger i Region Hovedstaden fordelt på lægetype Kilde: Targit. * Kun vagtlæger med vagtlægeydernummer. Gennemsnitspris for 1 DDD (AUP/DDD) 2010 Gennemsnitspris for 1 DDD (AUP/DDD) 2010 afgrænset til ordinationer fra almen praksis Region H kr. 4,61 kr. 3,73 Ændring i AUP/DDD ,0% Ændring i AUP/DDD afgrænset til ordinationer fra almen praksis Ændring i mængdeforbrug (DDD) pr sikrede pr. år Ændring i AUP pr sikrede pr. år Ændring i tilskud pr sikrede pr. år ,2% 2,5% -3,7% -5,6% Øvrige DK Gennemsnit (variation) kr. 4,32 (4,06 til 4,55 kr.) 3,82 kr. (3,67 til 3,99 kr.) -6,1% (-7,5 til -4,2%) -8,7% (-9,9 til -7,2%) 6,4% (4,9 til 7,1%) -0,2% (-1,4 til 1,1%) -2,2% (-3,7 til -0,7%) Tabel 2.1.1: Oversigt over AUP pr. DDD og ændringer i medicinforbrug og udgift i Tilskudsberettiget og ikke-tilskudsberettiget medicin ordineret til borgere i regionerne. Kilde Targit. Det er især indenfor følgende ATC-hovedgrupper, at regionen ligger højt i AUP pr. DDD: B Blod og bloddannende organer C Hjerte og kredsløb G Kønshormoner og midler til kønsorganer og urinveje H Hormoner til systemisk brug ekskl. kønshormoner J Midler mod infektionssygdomme. 15

16 Indenfor disse grupper er det udvalgte undergrupper, der har en høj pris pr. DDD. Her nævnes de fem, der repræsenterer en betydelig udgift i AUP og tilskudsbeløb. N06 Antidepressiva, psykostimulerende og anti-demens midler G03 - Kønshormoner C09 - Midler med virkning på renin-angiotensin systemet (blodtryksmidler), J01 - Antibakterielle midler G04 Midler til urinveje og de mandlige kønsorganer. Indenfor N06 er en stor del af disse ordineret af speciallæger, nemlig de psykostimulerende og demensmidlerne. Indenfor G03 er en stor del p-piller, som ikke er tilskudsberettigede og ofte er et rationelt valg. I denne gruppe er der også midler til kunstig befrugtning, som overvejende ordineres af speciallæger. På grund af demografien i Region Hovedstaden ordineres der forholdsvis mange midler til kunstig befrugtning. I gruppen C09 mistede de dyreste præparater deres generelle tilskud i midten af I november 2010 mistede de dyreste deres generelle klausulerede tilskud, således at kun de billigste i gruppen nu har generelt tilskud. Udgift og forbrug i de fem planlægningsområder Figur viser lægemiddeludgift (AUP) i perioden i praksissektoren for de fem områder i regionen samt for hele regionen. Det ses, at stigningen er størst på Bornholm og i Nord, mens der er et fald i de øvrige områder. Den enkelte borger i regionen bruger i gennemsnit 3,3% mindre til lægeordinerede lægemidler i 2010 sammenlignet med Planområderne: Bornholm: Bornholm og Christiansø. Byen: Frederiksberg og dele af Københavns Kommune. Midt: Kommunerne: Ballerup, Egedal, Furesø, Gentofte, Gladsaxe, Herlev, Lyngby-Tårbæk, Rudersdal og Rødovre. Nord: Kommunerne: Allerød, Fredensborg, Frederikssund, Gribskov, Halsnæs, Helsingør, Hillerød og Hørsholm. Syd: Kommunerne: Albertslund, Brøndby, Dragør, Glostrup, Hvidovre, Høje-Tåstrup, Ishøj, Tårnby og Vallensbæk samt bydelene Amager Vest, Amager Øst, Kgs. Enghave og Valby i Københavns Kommune 16

17 Index for områderne i Region Hovedstaden Apotekets udsalgspris (AUP) 104,0 102,0 Bornholm; 102,7 Nord; 101,4 100,0 Index (kr.) 98,0 96,0 94,0 92,0 Reg H; 96,7 Syd; 96,5 Midt; 96,2 Byen; 93,6 90,0 88, Bornholm Byen Midt Nord Reg H Syd Figur 2.1.7: Indextal for udviklingen i udgiften i praksissektoren (AUP). Tallene repræsenterer summen af borgernes og sygesikringens udgifter er estimeret fra 10 måneders forbrug. Kilde: Targit Figur viser, at stigningen i lægemiddelforbruget varierer fra knap 5% i byen til knap 15% på Bornholm og i Nord. Forbrugsstigningen har været mere udtalt end omkostningsudviklingen, hvilket afspejles i, at det enkelte lægemiddel, borgeren anvender, er faldet i gennemsnitspris. Se tabel Det bemærkes, at område Syd er steget 13,9% i mængdeforbrug samtidig med et fald på 3,5 % i udgifterne. Bornholm og planområde Syd, der omfatter de fleste kommuner i regionen med de laveste socialgrupper (socialgruppe 3 og 4 jf. fig. 1.3), har det højeste mængdeforbrug per indbygger, men laveste omsætning per DDD, Det er kendt, at der er en social ulighed i sundhed, hvilket betyder at der i områder med lavere socialgrupper vil være større sygelighed, og dermed større medicinforbrug. 120,0 Index for områderne i Region Hovedstaden Medicinforbrug DDD 115,0 Bornholm; 114,9 Nord; 114,8 Syd; 113,9 Index (DDD) 110,0 105,0 Midt; 109,1 Reg H; 107,5 Byen; 104,7 100,0 95,0 90, Bornholm Byen Midt Nord Reg H Syd Figur 2.1.8: Indextal for udviklingen i mængdeforbruget i praksissektor. Baseret på stigningen i DDD er estimeret fra 10 måneders forbrug. Kilde Targit 17

18 Efterlevelse af Basislisten Blandt de 40 mest ordinerede præparater er 85% af dem præparater, der er rekommanderet og rekommanderet til særlige tilfælde på Basislisten. Se bilag 2. De 85% rekommanderede og de rekommanderede til særlige tilfælde svarer til 76% af udgifterne (AUP). Blandt de 40 mest udgiftstunge præparater er 40% af udgifterne (AUP) til stoffer, der er rekommanderet og rekommanderet til særlige tilfælde på Basislisten. Se bilag 2. De 40% rekommanderede og rekommanderede til særlige tilfælde svarer til 75% af DDD på top40 AUP-listen. I tabel ses efterlevelsen af Basislisten for enkelte grupper. Der er valgt eksempler på grupper, der er afgrænsede og med et stort forbrug. For mange af terapigrupperne på Basislisten er der andre indikationer end de, der er nævnt på Basislisten. Data siger ikke noget om, hvilke indikationer stofferne er ordineret til. Hvis fx de ikke rekommanderede migrænemidler var købt til det rekommanderede stofs gennemsnitlige AUP/DDD i 2010, havde besparelsen været ca. 15 mio. kr. i AUP i regionen. Gennemsnitspriserne for migrænemidlerne for én DDD varierede i regionen i 2010 fra ca. kr. 15 til kr. 68. Terapigrupper DDD AUP Betablokkerende midler (C07A) 64% 76% Calciumkanal blokerende midler (C08CA) 94% 66% Kolesterol sænkende midler (C10A) 90% 60% Gigtmidler (M01A)* 38% - Gigtmidler uden glukosamin (M01A minus glukosamin) 59% 37% Migrænemidler af triptantypen (N02CC) 70% 38% * Da glukosamin er en frihandelsvare er AUP ikke kendt. Tabel 2.1.2: Udvalgte terapigruppers efterlevelse af Basislisten Kilde: Targit Der er et stort besparelsespotentiale ved at anvende præparater fra Basislisten. Fx står 30% af anvendte triptaner for 62% af udgifterne til gruppen Hospitalssektor For at anvende sammenlignelige tal mellem regioner er der i den del af rapporten, der omhandler udgifter og forbrug i hospitalssektoren, anvendt opgørelser over salg fra Amgros til de enkelte regioner, hvilket medfører, at indkøb af lægemidler, der ikke købes via Amgros, ikke indgår i opgørelserne, herunder sygehusapotekernes egenproduktion og samhandel sygehusapotekerne imellem, hvilket imidlertid udgør en meget lille andel. Omsætning målt i udgift Region Hovedstaden stod for 42 % af den samlede medicinudgift i hospitalssektoren i Danmark i I 2010 udgjorde udgiften i Region Hovedstaden 41 % af det samlede medicinudgift (figur og skema 2.2.1). I hospitalssektoren steg udgiften i Region Hovedstaden fra ca. 1,99 mia.kr i 2008 til 2,29 mia. kr. i 2010, hvilket svarer til en stigning på ca. 15 %. Omsætningen i det øvrige land steg fra ca. 2,71 mia. kr. i 2008 til ca. 3,23 mia. kr. i 2010, svarende til 19,2 % (figur og skema 2.2.1). Den forskellige 18

19 stigningstakt kan sandsynligvis henføres til at flere patienter behandles i egen region, hvor Region Hovedstaden tidligere har behandlet flere patienter fra de øvrige regioner. Den store stigning i udgiften i hospitalssektoren sammenlignet med praksissektoren er forventelig pga. mange nye og dyre lægemidler og nye indikationsområder, fx biologiske antireumatika, blodprodukter, midler mod cancersygdomme, HIV/AIDS samt øjenpræparatet Lucentis. Omsætning i hospitalssektoren millioner kr Region Hovedstaden Region Midtjylland Region Nordjylland Region Sjælland Region Syddanmark Figur 2.2.1: Udviklingen i totaludgiften i hospitalssektoren angivet i kroner. Opgjort som sygehusapotekernes indkøb fra Amgros (Kilde: BiWeb) Udgifter i millioner kr Andel af forbrug 2008 Andel af forbrug 2010 %stigning fra Region Hovedstaden % 41% 15% Region Midtjylland % 22% 19% Region Nordjylland % 7% 9% Region Sjælland % 10% 25% Region Syddanmark % 20% 20% Øvrige regioner total % 59% 19% Hele Danmark % 100% 17% Skema 2.2.1: Udviklingen i totaludgiften i hospitalssektoren angivet i millioner kroner. Opgjort som sygehusapotekernes indkøb fra Amgros (Kilde: BiWeb) Mængdeforbrug I 2008 udgjorde Region Hovedstadens lægemiddelforbrug 37 % af det samlede DDD forbrug i landet, mens det tilsvarende tal i 2010 er 38 % (figur og skema 2.2.2). I hospitalssektoren i Region Hovedstaden er medicinforbruget, målt i DDD, steget fra ca. 48 mio. i 2008 til 49,6 mio. DDD i 2010, hvilket svarer til en stigning på 3,3 %. I de øvrige regioner var stigningen i medicinforbruget fra 76,2 mio. DDD i 2008 til 79,3 mio. DDD i 2010, hvilket svarer til en stigning på godt 4,0 % (figur og skema 2.2.2). Omsætningen i beløb og DDD i Region Hovedstaden over de sidste 3 år er vedlagt som bilag 3. 19

20 Sammenligning af DDD forbrug i de enkelte regioner DDD Region Hovedstaden Region Midtjylland Region Nordjylland Region Sjælland Region Syddanmark Figur 2.2.2: Udviklingen i mængdeforbruget i hospitalssektor angivet i DDD. Opgjort som sygehusapotekernes indkøb fra Amgros (Kilde:BiWeb) Andel af forbrug 2008 Andel af forbrug 2010 %stigning fra Forbrug i DDD Region Hovedstaden % 38% 3,3% Region Midtjylland % 20% 4,8% Region Nordjylland % 10% 0,5% Region Sjælland % 12% 2,3% Region Syddanmark % 20% 6,2% Øvrige regioner % 62% 4,0% Hele landet % 100% 3,8% Skema 2.2.2: Udviklingen i mængdeforbruget i hospitalssektor angivet i DDD. (Opgjort som sygehusapotekernes indkøb fra Amgros) Udgifterne i Region Hovedstaden er i de seneste 3 år steget med ca. 15% og i de øvrige regioner med 19,2%. Mængdeforbruget er i Region Hovedstaden steget med 3,3% fra 2008 til 2010, og i de øvrige regioner er stigningen 4,0%. Der er større udgiftsstigninger i hospitalssektor pga. nye, dyre lægemidler og nye anvendelsesområder for disse lægemidler. Region Hovedstaden anvender samlet set forholdsvis dyrere lægemidler end i det øvrige land, blandt andet pga. Rigshospitalets meget dyre behandlinger i specialistfunktionerne som kun foregår på dette hospital. Udviklingen i hospitalssektor Den indekserede udgiftsstigning i hospitalssektoren i Region Hovedstaden i perioden 2008 til 2010 er 15 % og udgiftsstigning i det øvrige land på varierer fra 9-25 %. Region Hovedstaden er med stigningen på 15 % placeret under gennemsnittet (figur 2.2.3, skema 2.2.3). Stigningen i Region Sjælland på 25 % kan forklares i regionens øgede forbrug af biologiske lægemidler på 67 % (se figur 2.2.5). Der ses en stigning i DDD mængdeforbruget i Region Hovedstaden på 3 % og de øvrige regioner stiger med 0-6 %. Region Hovedstaden er placeret i midten, Region Nordjylland og Region Sjælland har en lavere vækstrate (figur 2.2.4, skema 2.2.3). 20

21 Index Index over udgifter Region Hovedstaden Region Midtjylland Region Nordjylland Region Sjælland Region Syddanmark Figur 2.2.3: Indextal for udviklingen i udgiften i hospitalssektoren. Baseret på stigningen i kr. Index over DDD Index DDD Region Hovedstaden Region Midtjylland Region Nordjylland Region Sjælland Region Syddanmark Figur 2.2.4: Indextal for udviklingen i mængdeforbruget i hospitalssektoren. Baseret på stigningen i DDD. Index beløb Index DDD Region Hovedstaden Region Hovedstaden Region Midtjylland Region Midtjylland Region Nordjylland Region Nordjylland Region Sjælland Region Sjælland Region Syddanmark Region Syddanmark Skema 2.2.3: Indextal for udviklingen i udgift og mængdeforbrug i hospitalssektoren. Baseret på stigningen i henholdsvis kr. og DDD. Forbrug i hospitalssektoren fordelt på lægemiddelgrupper. Der er store regionale spredninger i mængdeforbruget og udgifterne inden for de enkelte ATC grupper. I ATC-gruppe A og ATC gruppe S, hvor Region Hovedstaden har en væsentlig højere procentvis stigning i udgifterne end de øvrige regioner er Den Regionale Lægemiddelkomité opmærksomme på udviklingen og følger den tæt (figur 2.2.5, skema 2.2.4). I ATC gruppe A skyldes stigningen et øget forbrug af enzympræparater til patienter, der ikke selv danner disse enzymer. Det er en relativ dyr behandling til få patienter. I ATC gruppe S skyldes stig- 21

22 ningen alene behandlingen med Lucentis (ranibizumab), som behandles i et særskilt afsnit i denne rapport. Region Hovedstaden Region Sjælland Region Nordjylland Skema 2.2.4: Procentvis ændring i udgift pr. ATC gruppe Region Midtjylland Region Syddanmark A Fordøjelsesorganer og stofskifte 27% -9% 11% -22% 29% B Blod og bloddannende organer 3% 30% -5% -2% -3% C Cardiovaskulære system 10% 9% -12% 13% 36% D Dermatologiske midler 46% 5% 20% 17% 25% G Urogenitalsystem og kønshormoner 13% 20% 6% 15% 28% H Systemiske hormonpræp., excl. kønshorm. 24% 34% 21% 32% 27% J Midler mod infektionssygdomme til syst. brug 5% -15% 6% 21% 5% L01 Antineoplastiske midler 8% 25% -4% 16% 9% L02 Endokrin terapi -2% -6% -14% 0% 28% L03 Immunstimulerende midler 10% 5% 17% 9% 12% L04 Immunsupprimerende midler 31% 67% 28% 45% 47% M Musculo-skeletal system 24% 20% 34% 20% 24% N Nervesystemet 19% 17% 22% 27% 29% P Antiparasitær, insekticider og repellanter 41% 33% 44% 11% 16% R Respirationssystemet 23% 21% 16% 137% 29% S Sanseorganer 148% 42% 58% 72% 121% V Diverse 13% 3% -3% 13% 8% Total udgift 15% 25% 9% 19% 20% 22

23 Procentvis stigning i udgift pr. ATC gruppe fra V Diverse S Sanseorganer R Respirationssystemet P Antiparasitær, insekticider og repellanter N Nervesystemet M Musculo-skeletal system L04 Immunsupprimerende midler L03 Immunstimulerende midler L02 Endokrin terapi L01 Antineoplastiske midler J Midler mod infektionssygdomme til syst. brug H Systemiske hormonpræp. excl. Kønshorm. G Urogenitalsystem og kønshormoner D Dermatologiske midler C Cardiovaskulære system B Blod og bloddannende organer A Fordøjelsesorganer og stofskifte -40% -20% 0% 20% 40% 60% 80% 100% 120% 140% 160% Region Hovedstaden Region Sjælland Region Nordjylland Region Midtjylland Region Syddanmark Figur 2.2.5: Procentvis ændring i udgift pr. ATC gruppe Udgiftstunge lægemidler i hospitalssektoren Hospitalssektoren i Region Hovedstaden anvendte i 2010 ca. 2,50 mia. kr. til lægemidler. Da denne del af opgørelsen udelukkende er en oversigt over forbruget her i regionen, er de anvendte tal, de faktiske udgifter til lægemidler i Region Hovedstaden incl. forbruget af sygehusapotekernes egen producerede lægemidler. 23

24 Data over det samlede forbrug af lægemidler i Region Hovedstaden opgjort pr. hospital, pr. ATC-gruppe og Top25 ses i bilag 3. Udgiften til forbruget af de 25 mest anvendte lægemiddelgrupper (Top25) i Region Hovedstaden udgør 51,6 % af regionens samlede udgift til lægemidler i I 2008 udgjorde de 50,9%. Udgift til lægemidlerne i Top25 er steget med 17 % fra , og forbruget i DDD er faldet med 8 % i samme periode. Fald i DDD skyldes at lægemidlerne i Top25 i 2010 afspejler, at der anvendes dyrere lægemidler til behandling af færre patienter, set i forhold til Top25 i I sagens natur er de lægemidler der er i Top25 i 2010 ikke fuldstændig de samme som var i Top25 i 2008, men 80 % af lægemidlerne i Top25 er de samme i hele perioden. For de resterende lægemidler, der anvendes på hospitalerne i regionen, er udgiften steget med 14 % og forbruget i DDD er steget med 4 % (skema 2.2.5). Den Regionale Lægemiddelkomité koncentrerer sin indsats på områder med udgiftstunge lægemidler, da der på dette område er stor vækst i udgifterne mens forbruget falder. Men samtidig arbejder Den Regionale Lægemiddelkomité fortsat med lægemiddelrekommandationer i bred forstand, da de øvrige lægemidler fortsat har vækst i både udgifter og forbrug, og det er her de mange doseringer findes og dermed størst eksponeret for fejl og bivirkninger Total forbrug Top 25 Øvrige lægemidler Region Hovedstaden Forbrug Forbrug Forbrug Udgift kr. DDD Udgift kr. DDD Udgift kr. DDD Vækst i % 16% 3% 17% -8% 14% 4% Skema 2.2.5: Udvikling i udgift og forbrug af de 25 dyreste lægemidler i Region Hovedstaden vs. Resten af de lægemidler, der anvendes i regionen. Tallene i denne opgørelse er de samlede udgifter til lægemidler på Region Hovedstadens Hospitaler (Kilde: BiWeb) De mest udgiftstunge lægemiddelgrupper er: Cytostatika TNF -blokerende lægemidler (gigtmidler) Lægemidler til behandling af HIV/AIDS Interferoner til sclerose Lucentis til øjensygdomme Disse 5 specifikke lægemiddelgrupper udgjorde 52 % af de samlede lægemiddeludgifter i Region Hovedstaden i Vi vil derfor i detaljer belyse udgift og forbrug af disse områder i næste afsnit. Cytostatika området er undtaget, da brugen heraf reguleres i Udvalg til vurdering af kræftlægemidler Analyse af udviklingen af Lægemiddelforbruget i Region Hovedstaden fra 2009 til 2010 I denne analyse er anvendt faktisk salg fra Region Hovedstadens Apotek til regionens hospitaler og psykiatrien, dvs. incl. forbrug af sygehusapotekernes egne producerede lægemidler. 24

25 I bilag 3 er der en gennemgang af de væsentligste ændringer i Region Hovedstadens forbrug af lægemidler i perioden 2008 til 2010 inden for ATC grupperne, hospitalerne og Top25. Det fremgår at udgifterne til lægemidler igennem en årrække har været kraftigt stigende, mens mængdeforbruget har været nogenlunde konstant. For 2010 er denne kraftige vækst bremset op, idet væksten i udgifterne fra 2009 til 2010 er halveret (5,2 %) set i forhold til væksten i udgifterne fra 2008 til 2009 (10,1 %). Indenfor de enkelte ATC grupper sker der år for år forskydninger imellem de lægemidler, hvor udgifterne vokser mest. Endvidere er der igennem de sidste tre år flyttet mange specialer rundt imellem hospitalerne som en følge af hospitalsplanen. Det påvirker naturligvis de enkelte hospitalers udgifter til lægemidler. Alle detaljerne i disse data kan ses i bilag Fordeling af udgift og forbrug imellem sektorer Fordeling af udgift og mængdeforbrug (figur 2.4.1) i Regionen i 2010 mellem praksis- og hospitalssektoren viser, at de 45% af udgiften, som hospitalssektoren tegner sig for, kun svarer til 8 % af de forbrugte doser. Dette skyldes brugen af meget dyrere lægemidler i denne sektor. 100% 90% 80% 70% 60% 50% Praksissektor Hospitalssektor 40% 30% 20% 10% 0% Udgift Mængdeforbrug Figur 2.4.1: Fordelingen af udgift og mængdeforbrug mellem de to sektorer i Region Hovedstaden i Tallene for udgiften i praksissektoren er summen af borgernes og regionernes udgifter til tilskudsberettiget og ikke tilskudsberettiget medicin samt medicin rekvireret af læger og speciallæger. Data for mængdeforbrug er tilskudsberettiget og ikke tilskudsberettiget medicin samt medicin rekvireret af læger og speciallæger Kilde Tagit. Tallene for hospitalssektoren er opgjort som sygehusapotekernes indkøb fra Amgros for hele Endelig viser Tabel udviklingen i priser for gennemsnitsdoser i begge sektorer i henholdsvis Region Hovedstaden og øvrige land Det 25

26 ses at priserne i praksissektoren er let faldende, mens de i hospitalssektoren er steget. Praksis sektor Hospitals sektor Praksis sektor Hospitals sektor Praksis sektor Hospitals sektor Region Hovedstaden Kr. 4,90 Kr. 41,43 Kr. 4,69 Kr. 44,15 Kr. 4,61 Kr. 46,16 Region Midtjylland Kr. 4,75 Kr. 41,29 Kr. 4,62 Kr. 45,73 Kr. 4,55 Kr. 47,02 Region Nordjylland Kr. 4,39 Kr. 28,88 Kr. 4,18 Kr. 30,34 Kr. 4,06 Kr. 31,35 Region Sjælland Kr. 4,62 Kr. 27,84 Kr. 4,42 Kr. 31,47 Kr. 4,37 Kr. 34,10 Region Syddanmark Kr. 4,66 Kr. 38,40 Kr. 4,42 Kr. 43,06 Kr. 4,32 Kr. 43,43 Tabel 2.4.1: Udviklingen i gennemsnitspriser per DDD i de to sektorer. For praksissektor er medtaget både tilskudsberettiget og ikke-tilskudsberettiget medicin. For hospitalssektoren er udviklingen baseret på sygehusapotekernes indkøb fra Amgros. Kilde Targit og BiWeb Kr Hospitalssektor Praksissektor Lineær (Hospitalssektor) Lineær (Praksissektor) Figur 2.4.2: Udvikling i udgifter til medicin til de to sektorer i Region Hovedstaden For praksissektoren er alt medicin til borgere i regionen medregnet samt det, som lægerne rekvirerer til brug i praksis. For hospitalssektoren er udviklingen baseret på de samlede udgifter til lægemidler på Region Hovedstadens Hospitaler. Kilde Targit og BiWeb Af figur fremgår det, at med den nuværende udvikling vil medicinudgifterne i hospitalssektoren indenfor en kortere årrække vil være større end udgifterne i praksissektor. 26

27 3. Analyse af omsætning og forbrug af udvalgte lægemiddelgrupper I det efterfølgende gennemgås forskellige lægemiddelgrupper, der skønnes specielt interessante. Det kan skyldes, at lægemiddelgruppen står for en stor del af udgiften i regionen (hospitalssektoren: biologiske lægemidler, medicin til HIV/AIDS, sklerose, makuladegeneration (AMD)) at der er besparelsespotentiale (antibiotika, smertestillende medicin, biologiske lægemidler- gigt og sklerose) at regionen adskiller sig fra andre regioner (antibiotika, sklerose og biologiske gigtmidler) at det giver mening at vurdere begge sektorers forbrug af den enkelte lægemiddelgruppe, for at vurdere evt. afsmittende uhensigtsmæssige effekter mellem praksis og hospitalssektoren (smertestillende midler: orale morfika, gigtmidler (NSAID og glukosamin)) at der er knyttet bestemte kvalitetsmæssige hensyn til forbruget (sovemidler, antibiotika) 3.1. Antibiotika Forbrug af antibiotika i praksissektoren Region Hovedstaden har - sammenlignet med de øvrige regioner - et forholdsvis stort forbrug af og udgift til receptordineret antibiotika (J01). Se forbruget i figur Det er vigtigt, at indikationen for ordination af antibiotika er korrekt, så der ikke udvikles unødig resistens mod stofferne. Medicinfunktionen, Praksiskonsulentordningen og Den Regionale Lægemiddelkomités underudvalg vedr. tværsektorielle rekommandationer for brug af lægemidler har udarbejdet en antibiotikavejledning for almen praksis i Region Hovedstaden. Sundhedsfagligt Råd for Klinisk Mikrobiologi har støttet udarbejdelsen af vejledningen, og udgør den faglige forankring. Vejledningen forventes udsendt i Regionen anvender ikke så mange bredspektrede penicilliner, som det øvrige land (figur 3.1.2), men til gengæld anvendes flere makrolider sammenlignet med de øvrige regioner (figur 3.1.3). Brugen af fluoroquinoloner svarer til landsgennemsnittet (figur 3.1.4). Da dette ikke umiddelbart skønnedes rationelt, nedsattes i begyndelsen af 2009 en arbejdsgruppe i regionen, mhp. nærmere vurdering. Resultatet af dette arbejde har gjort, at medicinkonsulenterne i regionen ved praksisbesøg siden har haft fokus på ordination af quinoloner, som i 2009 var næst højest i landet. Det høje forbrug af makrolider kan muligvis skyldes at befolkningen er yngre i Region Hovedstaden end i de andre regioner og dermed har større rejse og seksuel aktivitet. Makrolider er første valg til chlamydia infektioner og benyttes nu af rejsende til især østen til behandling af maveinfektioner. Ofte ordineres de til rejsende, som så har dem, hvis de får brug for dem. Ovennævnte rapport fra 2009 anbefalede, at der skulle laves en MTV, mhp. at 27

28 afdække de diagnostiske muligheder. Bedre diagnostik formodedes at resultere i færre udskrivninger af makrolider. Figur 3.1.1: Totalt forbrug af antibiotika i praksissektoren i de fem regioner. Kilde: Ordiprax Figur 3.1.2: Forbrug af bredspektrede penicilliner i praksissektoren i de fem regioner. Kilde: Ordiprax 28

29 Figur 3.1.3: Forbrug af makrolider i praksissektoren i de fem regioner. Kilde: Ordiprax Figur 3.1.4: Forbrug af fluoroquinoloner i praksissektoren i de fem regioner. Kilde: Ordiprax Carbapenemer til behandling af alvorlige infektioner i hospitalssektoren Carbapenemer anvendes til behandling af alvorlige infektioner forårsaget af bakterier, som er resistente over for andre beta-lactamantibiotika, eller hvor disse stoffer ikke kan anvendes og ved initialbehandling af alvorlige infektioner, hvor kilden er ukendt. Meropenem er det mest anvendte carbapenem og erfaringen med dette stof er langt størst og det vil i denne gennemgang være det stof analysen behandler. Fordelingen af forbruget i Region Hovedstaden fremgår af figur Her fremgår det at Rigshospitalet står for 72,9 % af regionens samlede udgift til Meropenem. Herlev Hospital, som har den næsthøjeste udgift til denne præparat anvender 6,2 % af de samlede udgifter. 29

30 Udgiften pr. DDD til Meropenem er faldet i perioden fra 634,45 kr. i 2008 til 558,06 kr. i 2010, hvilket afspejler det fald der var i den totale udgift i Region Hovedstaden fra 51,3 mio. kr. i 2008 til 45,7 mio. kr. i Prisen pr. DDD havde en lille stigning fra 2008 til 2009 til 654,56 kr. Denne ændring i pris pr. DDD ses ikke ved en gennemgang af forbruget, idet der kan konstateres et øget DDD forbrug. Den Regionale Lægemiddelkomité og Rigshospitalets lokale lægemiddelkomite er meget opmærksomme på denne fordeling af forbruget og har iværksæt en stor indsats i 2009, hvilket afspejler sig i et fald i forbruget fra 2008 til 2009 på DDD. I 2010 har der ikke været så intensiv opmærksomhed på forbruget og der kan fra ultimo 2009 til ultimo 2010 konstateres et øget forbrug på 11, 4 % svarende til DDD. (Fremgår af figur 3.1.6) Udgift til Meropenem Region H Kr Rigshospitalet Bispebjerg Hospital Hvidovre Hospital Amager Hospital Frederiksberg Hospital Gentofte Hospital Glostrup Hospital Herlev Hospital Hillerød Hospital Frederikssund Hospital He lsingør Hospital BornholmsHospital Figur 3.1.5: Udgift til Meropenem fra 2008 til 2010 fordelt på hospitalerne i Region Hovedstaden Forbrug af Meropenem i Region H DDD Rigshospitale t Bispebjerg Hospital Hvid ovre Hospital Amager Hospital Frederiksberg Hospital Gentofte Hospital Glostrup Hospital Herlev Hospital Hillerød Ho spital Frederikssund Hospital Helsingør Hospital Bornholms Hospital Figur 3.1.6: Forbrug af Meropenem fra 2008 til 2010 fordelt på hospitalerne i Region Hovedstaden Anvendelse af Meropenem er meget forskellig mellem Region Hovedstaden og de øvrige regioner. Se figur og Region Hovedstaden anvendte i 2010 godt 55,7 % af de samlede nationale udgifter og godt 60 % af forbruget til Meropenem behandlingen. Her kan en 30

31 del af forklaringen være at Rigshospitalet og dermed Region Hovedstaden har flere specialafdelinger, hvor svære infektioner behandles. I Region Syddanmark og Region Midtjylland kan der også identificeres et øget forbrug af Meropenem. Udgift til Meropenem Kr Region Hoved- Region Region Region Region Syd- staden Midtjylland danmark Figur 3.1.7: Udgift til Meropenem fra 2008 til 2010 fordelt på regionerne Forbrug af Meropenem DDD Region Region Region Region Region Syd- Hovedstaden Midtjylland Nordjylland Sjælland Figur 3.1.8: Forbrug af Meropenem fra 2008 til 2010 fordelt på regionerne. 31

32 3.2. Forbrug af vanedannende nerve- og sovemedicin i praksissektoren Der har været et nationalt fokus på at begrænse brugen af vanedannende nerve- og sovemedicin. Medicinen er ikke tilskudsberettiget, og der er derfor ikke et besparelsespotentiale på medicinudgifter for regionen, men der er kvalitetsmæssige forbedringer, hvis forbruget optimeres og muligvis også besparelsespotentiale på andre parametre end medicinudgifter, fx i form af færre fald og undgåede hoftebrud som følge af stoffernes bivirkninger. Stofferne mister deres effekt efter få uger og bør derfor kun anvendes i kort tid. Bivirkningerne vedbliver og kan øge risikoen for faldulykker og nedsætte livskvaliteten. Forbruget af disse stoffer har stor opmærksomhed i hele landet. Dels arbejder regionerne lokalt på at nedbringe brugen af stofferne, dels har Sundhedsstyrelsen i juni 2008 udsendt en vejledning om afhængighedsskabende lægemidler og erhvervelse af kørekort. Vejledningen anbefaler, at man ikke fører motorkøretøj under fast behandling med benzodiazepiner og benzodiazepinlignende midler med lang halveringstid (> 10 timer). Forbruget er derfor støt faldende. Der var et fald i Region Hovedstaden på 22% i perioden målt i DDD pr sikrede pr. år. I de øvrige regioner var faldet 21-33%. Størst i Region Nordjylland. Se tabel Forbruget i Region Hovedstaden pr indbyggere er landets næstlaveste. I Region Hovedstaden arbejder alle medicinkonsulenter på at optimere ordinationerne af disse stoffer. Medicinfunktionen har udarbejdet materiale både til læger og brugere af stofferne. Endvidere har en af medicinkonsulenterne særlig interesse for og viden om afvænning af disse stoffer. Læger og grupper af læger kan bede medicinkonsulenten om vejledning til, hvordan man iværksætter en indsats i egen praksis for at begrænse ordinationen. Ændring DDD/1.000 sikrede i 2010 Region Hovedstaden -22% Region Midtjylland -31% Region Nordjylland -33% Region Sjælland -21% Region Syddanmark -26% Tabel 3.2.1: Ændring i mængdeforbrug (DDD) pr sikrede og DDD pr sikrede i 2010 af vanedannende nerve- og sovemedicin (N05BA, N05CD og N05CF) i perioden Kilde: Targit. 32

33 DDD Øvrige Triazolam Bromazepam Alprazolam Oxazepam Nitrazepam Diazepam Zolpidem Zopiclon Figur 3.2.1: Vanedannende nerve-og sovemedicin (N05BA, N05CD og N05CF). Forbrug (DDD) i Region Hovedstaden Kilde: Targit I figur og tabel ses, at forbruget er faldet markant både i Region Hovedstaden og i hele landet. Medicinfunktionens indsats har især været på præparater med lang halveringstid. Det er især disse præparater, der er faldet i perioden : nitrazepam (29%), diazepam (27%), alprazolam (25%) og bromazepam (21%), hvilket viser, at indsatsen har virket som ønsket DDD pr sikrede Region Hovedstaden Region Midtjylland Region Nordjylland Region Sjælland Region Syddanmark Figur 3.2.2: Udvikling i forbrug af vanedannende nerve- og sovemedicin (N05BA, N05CD og N05CF) i regionerne Kilde: Targit 33

34 40,0 35,0 36,6 30,0 28,3 DDD pr. indb. 25,0 20,0 15,0 Bornholm Byen Syd Midt Nord 10,0 5,0 12,3 11,8 9,9 9,9 9,2 7,4 0, Figur 3.2.3: Udvikling i forbrug af vanedannende nerve- og sovemedicin (N05BA, N05CD og N05CF) i Region Hovedstadens områder Kilde: Targit Forbruget i Region Hovedstadens områder er stort set ens, bortset fra Bornholm, som har et forholdsvist stort forbrug, som dog er pænt faldende Forbrug af NSAID smertestillende gigtmedicin NSAID er valgt på grund af det store forbrug i praksissektoren samt kvalitets- og besparelsespotentialet ved at anvende et af de sikreste præparater blandt mange mulige valg. NSAID er endvidere forbundet med en række mulige og i nogle tilfælde alvorlige bivirkninger i bl.a. mave-tarmkanal, hjerte-kredsløb samt nyrer. På den baggrund har den Regionale Lægemiddelkomite, i samarbejde med Medicinfunktionen og relevante Sundhedsfaglige Råd, arbejdet for at udbrede rationel anvendelse af NSAID, herunder at begrænse forbruget og så vidt muligt anvende paracetamol, som har færre bivirkninger og ofte ligeværdig effekt. Det er positivt at forbruget af NSAID er faldende i Region Hovedstaden i modsætning til det øvrige Danmark. Ved behov for NSAID bør ibuprofen, anvendt i lavest mulige dosis og i kortest mulige tid, være førstevalg ud fra effekt, bivirkninger og pris, hvorfor lægemidlet er rekommanderet i Region Hovedstadens hospitals- og praksissektor, samt i det øvrige Danmark (evt. ledsaget af andre NSAID). Hospitalssektor Region Hovedstaden anvender mere NSAID per 1000 indbyggere end i øvrige Danmark (fig ), men har lavere udgift (fig ), idet den gennemsnitlige pris per mængde (DDD) er lavere i Region Hovedstaden end i øvrige Danmark. 34

35 Dette skyldes overordnet, at Region Hovedstaden anvender en større andel af det rekommanderede ibuprofen (70 %) i forhold til det øvrige Danmark (59 %) (figur 3.3.3). Udgift til NSAID på hospitalerne er relativ lav i såvel Region Hovedstaden (ca. 1 mio. kr. 2010) henholdsvis øvrige Danmark (ca. 2,7 mio. kr. i 2010). Til trods for, at den største mængde NSAID, der anvendes, udgøres af det rekommanderede ibuprofen, er der stor variation i overholdelse af rekommandationerne hospitalerne imellem (og antageligt afd.), og adgang til multiple NSAID midler på samme kliniske afd. kan tænkes potentielt at øge risikoen for utilsigtede hændelser (UTH) fx ved mulighed for dobbeltmedicinering (figur 3.3.4). Faktaboks: o Region Hovedstaden anvender mere NSAID end øvrige Danmark, men har faldende tendens i modsætning til øvrige Danmark o Region Hovedstaden anvender 70 % af rekommanderede NSAID og udgift per DDD lavere end øvrige Danmark, der anvender dyrere NSAID o I Region Hovedstaden er der store forskelle i anvendelsen af NSAID hospitalerne imellem DDD/1000 indb./år *2008 * Tid Region Hovedstaden Øvrige Danmark Figur 3.3.1: NSAID forbrug (mængde) i Region Hovedstaden og øvrige Danmark i hospitalssektoren. *2008 og 2009 u. data fra Region Sjælland (ej tilgængelige) Kr./1000 indb./år *2008 * Tid Region Hovedstaden Øvrige Danmark Figur 3.3.2: NSAID forbrug (udgift) i Region Hovedstaden og øvrige Danmark i hospitalssektoren. *2008 og 2009 u. data fra Region Sjælland (ej tilgængelige). 35

36 DDD/1000 indb./år % 70% 41% 30% Øvrige Danmark Region H 0 Ibuprofen Øvrige NSAID Figur 3.3.3: NSAID forbrug af ibuprofen henholdsvis øvrige NSAID (mængde) i hospitalssektoren i Region Hovedstaden og i øvrige Danmark DDD/år øvrige NSAID M01AH01 Celecoxib M01AE02 Naproxen M01AC05 Lornoxicam M01AC02 Tenoxicam M01AB15 Ketorolac M01AB08 Etodolac M01AB05 Diclofenac M01AE01 Ibuprofen 0 Rigshospitalet Bispebjerg H Hvidovre H Amager H Frederiksberg Region H Psyk Gentofte H Glostrup H Herlev H Hillerød H Frederikssund Helsingør H Bornholm H Tid Figur 3.3.4: NSAID forbrugsfordeling (mængde) per hospital i Region Hovedstaden 2010 Praksissektor Region Hovedstadens praksissektor har landets laveste forbrug af ordineret NSAID målt på såvel udgift (AUP) som forbrug (DDD). Se figur og Region Hovedstaden har også landets laveste forbrug af ordineret paracetamol, som er et alternativ til NSAID. Især ældres forbrug af NSAID bør begrænses, da de er mere følsomme for bivirkningerne. Figur viser, at i Region Hovedstaden ordineres stort set som landsgennemsnittet til 60+ årige. Der anvendes ikke dyrere midler i denne gruppe i Region Hovedstaden sammenlignet med resten af landet, idet AUP pr. DDD for gruppen M01A (incl. glukosamin) er som landsgennemsnittet. Af figur kan beregnes, at det samlede forbrug af NSAID uden glukosamin er faldet 9% i perioden 2008 til 2010, mens forbruget af ibuprofen er steget med 8%, hvilket synes som en god udvikling i forhold til anbefalingerne. Glukosamins effekt er omdiskute- 36

37 ret og Region Hovedstadens forbrug pr indbyggere ligger under landsgennemsnittet. Det er usikkert, om forbruget er optimalt. Der er stor ensartethed i forbrugsfordelingen af NSAID i regionens områder (figur ). Ibuprofen er på regionens Basisliste og udgør 38% af ordinerede DDD i gruppen NSAID, se figur Ekskl. glukosamin udgør ibuprofen 59% af de ordinerede DDD. Ibuprofens effekt er ligeværdig med øvrige gigtmidlers effekt, det er billigt og har færre bivirkninger. Et nyt studie peger dog på, at naproxen bør foretrækkes til patienter med erkendt hjerte-karsygdom. I figur kan man se, at besparelsen til sygesikringsudgifter til NSAID på et år kunne være ca. 23 mio. kr., hvis alle ordinerede NSAID præparater blev ændret til ibuprofen. Heraf udgør omlægning fra glukosamin ca. 60% af besparelsen. Hvis 50% ændres vil besparelsen på sygesikringsudgiften være ca. 11. mio. kr. på et år. Der vil endvidere være en besparelse til patienten, kommunerne og sygeforsikringer. Denne beregning har ikke inkluderet besparelse på grund af færre bivirkninger. Når patienter får lavere beløb registreret i det centrale tilskudsregister, afføder det yderligere besparelser for regionen. Disse besparelser er heller ikke medregnet. Der er ikke taget højde for tilfælde, hvor glukosamin anvendes samtidig med egentlige NSAID-præparater. Figur 3.3.5: NSAID forbrug (AUP) i Region Hovedstaden og øvrige Danmark i praksissektoren. Data er incl. glukosamin. Kilde: Ordiprax.dk 37

38 Figur 3.3.6: NSAID forbrug (DDD) i Region Hovedstaden og øvrige Danmark i praksissektoren. Data er incl. glukosamin Kilde: Ordiprax.dk. 45,0 40,0 39,5 DDD/sikrede 35,0 30,0 25,0 20,0 33,1 27,4 25,2 25,4 28,8 21,5 27,5 31,0 26,8 32,0 32,8 27,9 33,5 27,9 15,0 10,0 5,0 0,0 Hovedstaden Midt Nord Sjælland Syd år år år Figur 3.3.7: NSAID: Forbrug af M01A til 60+ årige DDD/sikrede i landets regioner jan. okt Kilde: Targit. 38

39 Etodolac 8% Naproxen Celecoxib Tenoxicam 7% 0% Lornoxicam Ketorolac 0% DDD Øvrige 8% Ibuprofen 59% Diclofenac 18% Figur 3.3.8: NSAID (M01A uden glukosamin): Forbrugsfordeling (DDD) praksissektor Region Hovedstaden Kilde: Targit. Diclofenac 11% Etodolac 5% Dexibuprofen Nabumeton Naproxen 1% 1% 4% Diclofenac, kombinationer 1% Øvrige 3% Ibuprofen 38% Glucosamin 36% Figur 3.3.9: NSAID (M01A): Forbrugsfordeling (DDD) praksissektor Region Hovedstaden Kilde: Targit. 39

40 Etodolac 13% Nabumeton Dexibuprofen 1% 2% Diclofenac, kombinationer 3% Naproxen 1% Øvrige 7% Ibuprofen 13% Diclofenac 9% Glucosamin 51% Figur : NSAID (M01A): Tilskudsfordeling (kr.) praksissektor Region Hovedstaden Kilde:Targit. Figur og viser, at glukosamin står for halvdelen af udgifterne til gruppen, mens det anbefalede ibuprofen kun står for 13% af udgifterne, skønt det udgør 38% af DDD DDD Ketorolac Lornoxicam Tenoxicam Celecoxib Naproxen Etodolac Øvrige Diclofenac Ibuprofen Figur : NSAID (M01A uden glukosamin). Forbrugsfordeling (DDD) i praksissektor 2008, 2009 og 2010, ordineret til borgere i Region Hovedstaden og til brug i praksis. Kilde:Targit Figur viser, at skønt forbruget for hele gruppen falder, stiger forbruget og forbrugsandelen af ibuprofen, hvilket er i tråd med Medicinfunktionens anbefalinger. 40

41 DDD Ketorolac Celecoxib Lornoxicam Tenoxicam Etodolac Øvrige Naproxen Diclofenac Ibuprofen Figur : NSAID (M01A uden glukosamin). Forbrugsfordeling i praksissektor i regionens områder 2010, ordineret til borgere i Region Hovedstaden og til brug i praksis. Kilde: Targit. Der er ikke store udsving i forbrugsmønsteret i regionens planlægningsområder. Se figur Besparelsespotentiale ved ændring af ikke ibuprofen-nsaid til ibuprofen Medicintilskud Kr. Bornholm Byen Midt Nord Syd % 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% Ændring af % Figur : Årlig teoretisk besparelsespotentiale ved ændring af glucosamin og ikke-ibuprofen præparater til ibuprofen. Besparelsen er beregnet på sygesikringsudgiften, da der ikke er AUP for frihandelsvaren glukosamin i datagrundlaget. Kilde: Targit. 41

42 Konklusion vedrørende NSAID (gigtmidler) Praksissektor: Region Hovedstaden har det laveste forbrug og udgift i forhold til det øvrige land. Mængdeforbruget af egentlige NSAID er faldet, mens mængdeforbruget af glukosamin er steget. Andelen af det rekommanderede ibuprofen er steget. Ca. 1/3 af forbruget og halvdelen af tilskudsudgiften til NSAID inkl. glukosamin er på glukosamin, som har en tvivlsom virkning. Hvis 50% af mængdeforbruget af NSAID (inkl. glukosamin) ændres til ibuprofen er der et besparelsespotentiale på 11 mio. kr. Hospitalssektor: Der er et større forbrug men mindre udgift i Region Hovedstaden i forhold til det øvrige land, idet 70 % af forbruget er på de rekommanderede lægemidler, hvor det øvrige land anvender ca. 58 % rekommanderede lægemidler. Glædeligt at forbrug falder i Region Hovedstaden (mere end øvrige land). Der er næsten intet forbrug af glukosamin på hospitalerne. Tilsyneladende ingen generel afsmittende effekt fra hospital til praksissektor 3.4. Orale stærkvirkende smertestillende morfika Orale stærkvirkende morfika anvendes bl.a. smertestillende efter operative indgreb, samt ved smerte i forbindelse med hovedsagligt ondartede lidelser (fx cancer), men også ved kroniske smertetilstande som følge af ikke ondartet sygdom (fx rygsmerter). Inden for morfika er der ikke nævneværdig forskel på effekt og bivirkninger men på pris. I de senere år er anvendelse af det rekommanderede morfin imidlertid blevet delvist erstattet af hovedsagligt oxycodon og dette i både hospitals- og praksissektor. Oxycodon koster ca. dobbelt så meget som morfin i begge sektorer og den økonomiske betydning heraf er særligt udtalt i praksissektoren, hvor der i Region Hovedstaden alene anvendes for ca mio. kr. oxycodon per år. I og med oxycodon ikke har nogle sikre kliniske fordele frem for rekommanderede morfin, og muligvis større potentiale for at skabe afhængighed, har den Regionale Lægemiddelkomite, i samarbejde med Medicinfunktionen og relevante Sundhedsfaglige Råd, igennem flere år søgt at udbrede rationel anvendelse af orale stærkvirkende morfika. Hospitalssektor Region Hovedstaden har lidt større forbrug af stærke orale morfika vs. øvrige Danmark (fig ). Der er ikke nævneværdig forskel i udgift til orale morfika imellem Region Hovedstaden og øvrige Danmark (fig ). 42

43 Årsagen hertil er overordnet at Region Hovedstaden anvender mere af det rekommanderede morfin henholdsvis mindre af det dyrere oxycodon i forhold til det øvrige Danmark (fig ). Den samlede udgift til orale stærkvirkende morfika er relativ lav i såvel Region Hovedstaden (ca. 2,5 mio. kr. i 2010) som i øvrige Danmark (ca. 5,5 mio. kr. i 2010). Til trods for, at morfin rekommanderes som 1. valg i Region Hovedstaden udgør oxycodon 45 % af total forbrug af orale morfika. Dette er dog bedre end øvrige Danmark, hvor oxycodon andelen udgør 57 % (fig ). Den Regionale Lægemiddelkomite i Region Hovedstaden har via de lokale lægemiddelkomiteer været særligt aktive (koordineret med praksissektorens Medicinfunktion) vedrørende indsats for indskærpelse af brug af rekommanderede morfin frem for oxycodon i 2010, idet det kan tænkes at have afsmittende effekt på forbruget i praksissektoren, hvor volumen er meget større. Forbruget af oxycodon er således reduceret med ca. 1/3 i løbet af 2010 (fig ). Af fig ses, at der i Region Hovedstaden er stor variation hospitalerne imellem i graden af anvendelse af rekommanderede morfin henholdsvis øvrige orale morfika. Patentet for den måde som oxycodon originalprodukt er sammensat på udløber så vidt vides i 2012, hvorfor der er grund til at tro, at billigere identiske kopipræparater markedsføres. Et nyt præparat, Targin lanceres i skrivende stund og sporadisk spirende forbrug ses. Den Regionale Lægemiddelkomite har i 2009 i samråd med smertelægerne konkluderet, at Targin ikke bør have nogen fast plads i sortimentet Faktaboks: o Region Hovedstaden anvender lidt mere orale morfika end øvrige Danmark, men har faldende tendens o Region Hovedstaden anvender en større andel af det rekommanderede morfin (45%) end øvrige Danmark (35%) og har derved lavere udgift per mængde o Trods stor indsats for reduktion af anvendelse af det dyre oxycodon i begge sektorer er forbrugsandelen fortsat høj, men dog mindre end i det øvrige Danmark o Det er tankevækkende, at det trods enighed i fagligt miljø, er så svært at ændre brug af det dyre oxycodon til rekommanderede og billigere morfin 43

44 DDD/1000 indb./år *2008 * Region Hovedstaden Øvrige Danmark Tid Figur 3.4.1: Orale morfika forbrug (mængde) i Region Hovedstaden og i øvrige Danmark i hospitalssektoren. *2008 og 2009 er u. data fra Region Sjælland (ej tilgængelige) Kr./1000 indb./år Region Hovedstaden Øvrige Danmark 0 *2008 * Tid Figur 3.4.2: Orale morfika forbrug (udgift) i Region Hovedstaden og i øvrige Danmark i hospitalssektoren. *2008 og 2009 er u. data fra Region Sjælland (ej tilgængelige) DDD/1000 indb./år % 45% 57% 45% 8% 10% Øvrige Danmark Region H 0 Oral morfin Oral oxycodon Øvrige orale morfika Figur 3.4.3: orale morfika: Andel af oral morfin, oral oxycodon samt øvrige orale morfika (mængde) i Region Hovedstaden og i øvrige Danmark i hospitalssektoren. *2008 og 2009 er u. data fra Region Sjælland (ej tilgængelige) 44

45 DDD/1000 indb./kvartal kvartal kvartal kvartal kvartal kvartal kvartal 2010 Region Hovedstaden Figur 3.4.4: orale morfika: Oxycodon forbrug (DDD/måned) på regionens hospitaler samlet DDD Øvrige orale morfika Ketobemidon, Spasmolytikum Buprenorphin Oxycodon Morf in 0 Rigshospitalet Hvidovre H Frederiksberg H Gentofte H Herlev H Frederikssund H Bornholm H Hospital Figur 3.4.5: orale morfika: Orale morfika forbrug (mængde) per hospital i Region Hovedstaden Praksissektor Region Hovedstadens praksissektor har landets laveste forbrug af opioider, N02A. Se figur og Forbruget af morfin er som landsgennemsnittet, mens forbruget af oxycodon er landets laveste målt i DDD/1.000 indbyggere. Figur og I september 2010 udsendte Region Hovedstaden breve til praktiserende læger og speciallæger, der ordinerer oxycodon og morfin. Brevene angav besparelsespotentiale, hvis 90% af oxycodon doserne blev ændret til ækvipotent morfin dosis. I figur kan ses besparelsespotentialet for hele regionen. Hvis 90 % af oxycodon doserne ændres, er besparelsen for region, kommuner, sygeforsikringer og patient samlet ca. 21 mio. kr. 45

46 Skønt forbruget af oxycodon pr indbygger er lavest i Region Hovedstaden, er faldet i forbruget størst i perioden fra 4. kvartal 2009 til 3. kvartal Se figur Figur 3.4.6, morfika: Morfika (N02A) forbrug (mængde) i Danmark i praksissektoren. Kilde: Ordiprax.dk Figur 3.4.7, morfika: Morfika (N02A) forbrug (Kr. AUP) i Danmark i praksissektoren. Kilde: Ordiprax.dk 46

47 Figur 3.4.8: Morfika (N02A) forbrug (kr. AUP) i Danmark i praksissektoren. Kilde: Ordiprax Figur 3.4.9: Morfika: Oxycodon forbrug (DDD) i Danmark i praksissektoren. Kilde: Ordiprax Morfinforbruget i Region Hovedstaden er som landsgennemsnittet, mens forbruget af oxycodon er lavest i Region Hovedstaden. Dette mønster er ønskeligt, om end forbruget af oxycodon kunne mindskes uden at kvaliteten af behandlingen blev dårligere. Se figurerne og

48 1.400, , ,0 DDD 800,0 600,0 400,0 22% Oxycodon, kombinationer Nicomorphin Hydromorphon Ketobemidon og antispasmodica Buprenorphin Fentanyl Oxycodon Morphin 26% 200,0 32% 27% 0,0 31% 33% 32% 26% 22% 23% Bornholm Byen Midt Nord Syd Figur : Morfika. Forbrug (DDD) af stærkt virkende opioide analgetika (N02A) i optageområderne i Region Hovedstaden i jan-okt Kilde: Targit Forbrugsmønstret af de stærkt virkende opioide analgetika varierer i Region Hovedstadens optageområder. Forbruget af oxycodon er forholdsvist stort i område Bornholm og Nord, mens Byen har en bedre fordeling af de to stoffer, se figur Ordinationsmønstret er meget ens, når der ses på forholdet mellem anvendelse af morfin og oxycodon for de forskellige lægetyper, hospitalslæger, praktiserende læger og øvrige læger. Forbruget af de orale stærkt virkende opioide analgetika er faldet i treårs perioden 2008 til Andelen af morfin og oxycodon er steget, idet præparater med ketobemedion er faldet. Figurerne og

49 DDD % 18% 15% 35% 35% 38% Fentanyl Nicomorphin Pethidin Oxycodon, kombinationer Hydromorphon Buprenorphin Ketobemidon og antispasmodica Morphin Oxycodon 36% 39% 39% Figur : Orale stærkt virkende opioide analgetika i Region H Kilde: Entire DDD % Nicomorphin Fentanyl Oxycodon, kombinationer Hydromorphon Buprenorphin Ketobemidon og antispasmodica Oxycodon Morphin % 50% 39% - 41% 43% 38% 33% 33% 43% Bornholm Byen Midt Nord Syd Figur : Orale stærkt virkende morfika anvendt i praksissektor i optageområderne i Region Hovedstaden Kilde Entire 49

50 Besparelsespotentiale ved ændring af oxycodon og oxycodon comb. til morphin Kr % 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% Figur : Morfika: Årlig teoretisk besparelsespotentiale ved ændring af oxycodon og oxycodon comp. til morfin. Beregnet fra forbrug i Region Hovedstaden i jan.- okt Anvendt potensforhold oxycodon/morfin: 1/1,5. Kilde: Targit. 4,0% 2,0% Sjælland; 1,4% 0,0% Nord Midt Syd Hovedstaden Sjælland Danmark -2,0% -4,0% Syd; -3,8% -6,0% -8,0% Midt; -6,7% Danmark; -6,1% -10,0% -12,0% Nord; -10,7% Hovedstaden; -10,8% Figur : Morfika: Ændring i forbrug af oxycodon i perioden fra 4. kvartal 2009 til 3. kvartal 2010 i landets regioner. Kilde: Ordiprax.dk 50

51 Konklusion vedrørende orale morfika Praksissektor:Region Hovedstaden har det laveste forbrug af morfika i forhold til det øvrige land. Der ordineres en større andel af det rekommanderede morfin i Region Hovedstaden end i det øvrige land. Der er fortsat er stort ikke rationelt forbrug af oxycodon i forhold til det rekommanderede morfin, ca. 50%. Der er en faldende tendens i forbruget af oxycodon, som er større end i det øvrige land Der kan identificeres visse geografiske forskelle i regionen. Der er et stort besparelsespotentiale ved øget rationelt forbrug på mere end 20 mio. kr. Hospitalssektor: Der er et lidt større forbrug i Region Hovedstaden end i det øvrige land, trods samme udgift pga. større overholdelse af rekommandationerne. Der er fortsat et stort ikke rationelt forbrug af ikke rekommanderede lægemidler på ca. 46 %. Dette forbrug er dog ikke økonomisk betydningsfuldt for hospitalssektoren. Der er foretaget en stor indsats og forbruget er nu faldende (med ca. 30 %). Der er stor variation mellem hospitaler i regionen. 51

52 4. Dyre hospitalsbehandlinger Nedennævnte behandlinger forventes inden for de næste år omfattet af de nationale behandlingsvejledninger udarbejdet af Rådet for Anvendelse af Dyr Sygehusmedicin (RADS). Udfordringen her bliver implementering, auditering, indsamling og fortolkning af data. Desuden må det diskuteres, hvorledes anden lægemiddelvalg end anbefalet af RADS, pga. deltagelse i projekter skal håndteres. Region Hovedstadens Regionale Lægemiddelkomite, har i de senere år sammen med de Sundhedsfaglige råd, ydet en stor indsats med at udarbejde behandlingsvejledninger med rationelt lægemiddelvalg, hvor mange penge allerede er sparet. Den store udfordring for disse lægemidler er implementering af vejledninger og auditering af disse. Det synes allerede som om der efter dannelsen af RADS er tilvejebragt billigere lægemidler (større rabatter) og det er forventningen at RADS fører til ensartet tilgang til dyr behandling, og at denne bliver billigere. Det kan dog ikke udelukkes at besparelsen bliver mindre end forventet, idet dette generelle kvalitetsløft selvfølgelig koster noget Biologiske lægemidler til reumato-, dermato- og gastroenterologiske indikationer Anvendelsen af biologiske lægemidler til autoimmune sygdomme stiger fortsat meget i hospitalssektoren. Den første TNF-alfa hæmmere blev introduceret i Sidenhen er der kommet flere til også indenfor grupperne CD-20 antistof, CO-stimulerende, IL-1, IL-6 og IL-12/23. Alle anvendes i behandling af de autoimmune sygdomme, men indikationerne varierer fra lægemiddelstof til lægemiddelstof. Indenfor gruppen af biologiske lægemidler forventes der at ske meget i det kommende år. Der er både nye stoffer og indikationer på vej samt patentudløb på gamle stoffer. I Rådet for Anvendelse af Dyr Sygehusmedicin (RADS) er der netop nedsat tre fagudvalg til at tilvejebringe national konsensus om biologisk behandling indenfor henholdsvis reumatologien, gastroenterologien og dermatologien. Resultatet af dette arbejde forventes ultimo Generelt Tilbage i 2005 var udgiften til biologiske lægemidler i størrelsesordnen 100 mio. kr. for både Region Hovedstaden og Øvrige Danmark. I 2010 har Region Hovedstaden haft en udgift på 386 mio. kr. (1,4 mio. DDD) til biologiske lægemidler, det øvrige Danmark har i samme periode haft en udgift på

53 mio. kr. (2,4 mio. DDD). Udgifterne til biologiske lægemidler i perioden fra er steget med 33 % i Region Hovedstaden vs. 56 % øvrige Danmark. Tilsvarende er forbruget af biologiske lægemidler steget med 37 % i Region Hovedstaden vs. 56 % i øvrige Danmark (figur og 4.1.2). En forklaring på at forbruget af biologiske lægemidler er steget meget i øvrige Danmark i de seneste tre år, er tilsyneladende en tidsforskydning i ibrugtagning af disse, set i forhold til Region Hovedstadens forbrugsmønster. Udgiften til biologiske lægemidler, indenfor de tre største specialer, udgør en stadig større andel af det totale lægemiddelforbrug i Region Hovedstaden, fra 10,6 % i 2007 til 13,3 % i 2010 (skema 4.1.1). Der er stor forskel, regionerne imellem, på hvilke lægemidler der anvendes i størst udstrækning. I Region Hovedstaden rekommanderes Remicade som førstevalg i reumatologien, hvilket afspejler sig i den overordnede forbrugsfordeling for 2010 med Remicade 50 %, Humira 25 %, Enbrel 16 % og Andre 9 % målt i DDD (skema figur 4.1.3). I det øvrige Danmark er Remicade ikke rekommanderet som førstevalg og den overordnede forbrugsfordeling for 2010 er her Remicade 40 %, Humira 32 %, Enbrel 21 % og Andre 7 % målt i DDD (skema figur 4.1.5). Når dette sammenholdes med at prisen pr. DDD i 2010 i Region Hovedstaden er 274 kr. vs. det Øvrige Danmark hvor én DDD koster 288 kr. er det et tilfredsstillende resultat, set i lyset af det store arbejde Den Regionale Lægemiddelkomité og De Sundhedsfaglige Råd har gjort, for at styre udgifterne på området. 53

54 Figur og 4.1.2: Forbrug af biologiske lægemidler indenfor alle specialer i Region Hovedstaden vs. Øvrige Danmark i DDD og udgifter til biologiske lægemidler indenfor alle specialer i Region Hovedstaden vs. Øvrige Danmark i beløb (kr.) (Kilde: BiWeb) 1 1 opgørelser over udgifter og forbrug af biologiske lægemidler, hvor Region Hovedstaden sammenlignes med Øvrige Danmark, ind-går regionernes totale forbruget af rituximab, selvom det både anvendes som antireumatika og cytostatika. Dette er valgt pga. sammenligningsgrundlaget med Øvrige Danmark, da det ikke er muligt at fjerne hæm/onkologiens forbrug i data fra de øvrige regioner. 54

55 Mio. kr. Skema 4.1.1: Samlet lægemiddeludgift i Region Hovedstaden og udgifter til biologiske lægemidler indenfor reumatologi, gastroenterologi og dermatologi i Region Hovedstaden (Kilde: BiWeb) Region Hovedstaden Samlet lægemiddel udgift Heraf biologiske lægemidler , , , ,5 I alt Enbrel Remicade Humira Øvrige DDD (i DDD) Øvrige Danmark Enbrel Remicade Humira DDD (i DDD) Kr. (i kr.) Kr. (i kr.) Skema 4.1.2: Total forbrug og udgift i 2010 i Region Hovedstaden og Øvrige Danmark på de enkelte biologiske lægemidler. Vises grafisk i figur 4.1.3, 4.1.4, og nedenfor. (Kilde: BiWeb) % DDD Kr. Figur og 4.1.4: Forbrug (DDD) og udgift (kr.) af de 3 mest brugte biologiske lægemidler i 2010, i % af det samlede forbrug af biologiske lægemidler i Region Hovedstaden. (Kilde: BiWeb) 2 55

56 Enbrel 21% Remicade 40% Øvrige 7% Humira 32% DDD Kr. Øvrige 18% Enbrel 23% Remicade 22% Humira 37% Figur og 4.1.6: Forbrug (DDD) og udgift (kr.) af de 3 mest brugte biologiske lægemidler i 2010, i % af det samlede forbrug af biologiske lægemidler i Øvrige Danmark. (Kilde: BiWeb) 3 Specialerne overordnet Hospitalerne imellem er der store forskelle på i hvilken grad de enkelte biologiske lægemidler anvendes. Det hænger naturligvis sammen med hvilke specialer der er repræsenteret på de enkelte hospitaler, men der er også forskelle i behandlingstraditioner fra før regionsdannelsen som stadig kan ses i forbrugsmønstrene (figur 4.1.7). For eksempel er der en stor dermatologisk afdeling på Bispebjerg Hospital, hvor der anvendes Stelara, som kun anvendes i dermatologien. På Hvidovre Hospital er der en stor gastro-enterologisk afdeling, hvor der anvendes meget Remicade, da dette lægemiddel som det eneste har alle indikationerne på området. Endelig er der indenfor reumatologien forskellig overholdelse af behandlingsvejledningerne. På opfordring fra Den Regionale Lægemiddelkomité udarbejdede det Sundhedsfaglige Råd for Reumatologi i 2008/2009 en regional vejledning for behandling med biologiske antireumatika til reumatoid artrit. Her blev Remicade valgt som 1. valg og mindst 80 af nye patienter skal begynde på 1. valgs præparatet. I de situationer hvor 1. valget ikke kan anvendes, kan Humira og Enbrel vælges frit som 2. valg og MabThera er 3. valg. Siden denne vejledning trådte i kraft er forbruget af Remicade steget mere end Humira, desvær- 2+3 I opgørelser over udgifter og forbrug af biologiske lægemidler, hvor Region Hovedstaden sammenlignes med Øvrige Danmark, indgår regionernes totale forbruget af rituximab, selvom det både anvendes som antireumatika og som cytostatika. Dette er valgt pga. sammenligningsgrundlaget med Øvrige Danmark, da det ikke er muligt at frasortere hæm/onkologiens forbrug i data fra de øvrige regioner. 56

57 re har udgiften til Humira i samme periode overhalet udgiften til Remicade, da Humira generelt har en dyrere pris pr. behandling (figur og 4.1.9). I Region Hovedstaden har det Sundhedsfaglige Råd for Dermatologi ligeledes, på opfordring fra Den Regionale Lægemiddelkomité, udarbejdet regional vejledning for behandling med biologiske lægemidler, og set Sundhedsfaglige Råd for Gastroenterologi og Den Regionale Lægemiddelkomité er i dialog om en tilsvarende regional vejledning til gastroenterologien. I Region Hovedstaden anvendes ca. 70 % af de biologiske lægemidler i reumatologien, 16 % i gastroenterologien og 14 % i dermatologien. Det er indenfor gastroenterologien og dermatologien at forbruget stiger mest nu. Indenfor reumatologien er forbruget stagneret (figur og skema 4.1.3). Figur 4.1.7:Forbrugsfordeling (DDD) af de biologiske lægemidler på de tre specialer på regionens hospitaler 2010 (Kilde: BiWeb) 57

58 Figur og 4.1.9:Udvikling i forbrug (DDD) og i udgift (kr.) af biologiske lægemidler på de tre specialer i Region Hovedstaden fra 2008 til (Kilde: BiWeb) Gastroenterologi Dermatologi Reumatologi Figur : Udgiften til biologiske lægemidler indenfor reumatologi, gastroenterologi og dermatologi i Region Hovedstaden (Kilde: BiWeb) 58

59 mio. kr Vækst Vækst Vækst Reumatologi % 7 % 26 % Gastroenterologi % 13 % 49 % Dermatologi % 16 % 72 % I alt % 9 % 35 % Skema 4.1.3:Vækst i udgift til biologiske lægemidler i Region Hovedstaden fordelt blandt specialer (Kilde: BiWeb) Reumatologi Til reumatoid artrit er der markedsført mange biologiske lægemidler. I skema er en oversigt over behandlingspriserne både for første år og for de efterfølgende år, hvor det er relevant. Prisen for Remicade er beregnet eksakt fra prisen pr. mg, her forudsættes at alt lægemiddelstof i hætteglasset anvendes og der er ikke indregnet et eventuelt spild. I dag er Remicade valgt som 1. valg og mindst 80% af nye patienter skal begynde på 1. valgs præparatet. I de situationer hvor 1. valget ikke kan anvendes, kan Humira og Enbrel vælges frit som 2. valg og MabThera er 3. valg. Audit resultater fra 2010 viser at forbruget af Remicade til nye patienter er faldet til under 80%, idet lægemiddelproducenterne iværksætter en del kliniske forsøg på hospitalerne, hvor nye patienter skal behandles med andre biologiske lægemidler, end regionens 1. valg. Ud fra gennemsnitlige behandlingsdoser fra DanBio databasen kan det beregnes at udgiften til en gennemsnits patient i 2011 på Remicade er kr./år (medicinpris), Enbrel kr./år og Humira kr./år. Til behandling af Ankyloserende Spondylitis og de øvrige undergrupper af Spondylartropatier samt Psoriasisartrit har Remicade 5 mg/kg, Humira, Enbrel og Simponi markedsført indikation. I dag er der ikke specificeret et direkte 1. valg, men vejledningen lægger op til at den billigste TNF behandling anvendes. Den Regionale Lægemiddelkomité er i løbende kontakt med SFR reumatologi, for at sikre at vi hele tiden har den bedste kost-effektive behandling på alle indikationer. I juni 2011 offentliggøres nye Amgros priser på TNF-alfa lægemidlerne. De forventes at gælde i ét år. Ultimo 2011 offentliggøres RADS vejledninger på det reumatologiske område, og efter en Amgros licitation forventes de at træde i kraft medio

60 Behandlingspris i reumatologien i 2011 (kr.) 70 kg 80 kg 90 kg Remicade 3 mg/kg hver 8. uge - første år Remicade 3 mg/kg hver 8. uge - efterfølgende år Remicade 5 mg/kg hver 8. uge Humira 40 mg hver 2. uge Enbrel 25 mg x 2 ugentligt RoActemra 8 mg/kg hver 4. uge MabThera 1000 mg x 4 årligt Orencia 750 mg hver 4. uge - første år Orencia 750 mg hver 4. uge - efterfølgende år Simponi 50 mg månedligt Kineret 100 mg dagligt Cimzia 200 mg hver 2. uge - første år Cimzia 200 mg hver 2. uge - efterfølgende år Skema 4.1.4: Priser for behandling med biologiske lægemidler i reumatologien, opgjort for både først og efterfølgende behandlingsår hvor det er relevant (Kilde: ApoVision/Amgros) Gastroenterologi Til behandling af fistulerende og/eller behandlingsrefraktær Crohns sygdom anvendes i dag Remicade og Humira. Priserne for denne behandling kan ses i skema Til behandling af gastroenterologiske sygdomme doseres Remicade med 5 mg/kg og Humira som vanligt med 40 mg. Enbrel har ingen effekt på disse sygdomme. Prisen for Remicade er beregnet eksakt fra prisen pr. mg, her forudsættes at alt lægemiddelstof i hætteglasset anvendes og der er ikke indregnet et eventuelt spild. I dag er der ikke specificeret et direkte 1. valg, men lægemidlerne betragtes som ligeværdige og begge anvendes. Den Regionale Lægemiddelkomité er i løbende kontakt med SFR gastroenterologi, for at sikre at vi hele tiden har den bedste kost-effektive behandling på alle indikationer. I juni 2011 offentliggøres nye Amgros priser på TNF-alfa lægemidlerne. De forventes at gælde i ét år. Ultimo 2011 offentliggøres RADS vejled- Til behandling af Colitis Ulcerosa er kun Remicade indiceret. ninger på det gastroenterologiske område, og efter en Amgros licitation forventes de at træde i kraft medio

61 Behandlingspris i gastroenterologien i 2011 (kr.) 70 kg 80 kg 90 kg Remicade 5 mg/kg hver 8. uge - første år Remicade 5 mg/kg hver 8. uge - efterfølgende år Humira 40 mg hver 2. uge - første år Humira 40 mg hver 2. uge - efterfølgende år Skema 4.1.5: Priser for behandling med biologiske lægemidler i gastroenterologien, opgjort for både først og efterfølgende behandlingsår (Kilde: ApoVision/Amgros) Dermatologi Forbruget af biologiske lægemidler til dermatologiske indikationer er fordelt på to afdelinger i Region Hovedstaden. Der er stor forskel på hvilke lægemidler afdelingerne anvender i deres behandling. På Gentofte Hospital anvendes hovedsageligt Humira og Enbrel, og på Bispebjerg Hospital anvendes hovedsageligt Humira og Stelara. Der er forskel afdelingerne imellem, idet der på Bispebjerg Hospital behandles relativt flere patienter med psoriasisartrit her sammenlignet med Gentofte Hospital. På Gentofte Hospital bliver disse patienter behandlet i reumatologien. I dermatologien på Bispebjerg Hospital er udgiften til biologiske lægemidler tre gange så stort som i dermatologien på Gentofte Hospital (skema 4.1.6). Det hænger sammen med at den dermatologiske afdeling på Bispebjerg Hospital er 2-3 gange større end den dermatologiske afdeling på Gentofte Hospital. Desuden har den dermatologiske afdeling på Bispebjerg Hospital historisk set taget den biologiske behandling i brug før den tilsvarende afdeling på Gentofte Hospital, hvilket afspejler sig i forbruget. Til behandling af Plaque Psoriasis har Remicade 5 mg/kg, Humira, Enbrel og Stelara en markedsført indikation. Priserne for denne behandling kan ses i skema Prisen for Remicade er beregnet eksakt fra prisen pr. mg, her forudsættes at alt lægemiddelstof i hætteglasset anvendes og der er ikke indregnet et eventuelt spild. I dag er der ikke specificeret et direkte 1. valg, men lægemidlerne anvendes alle på baggrund af en vurdering af halveringstid, hurtig effekt og bivirkninger. Til behandling af Psoriasisartrit har Remicade 5 mg/kg, Humira, Enbrel og Simponi indikationen. Prisen for Remicade er beregnet eksakt fra prisen pr. mg, her forudsættes at alt lægemiddelstof i hætteglasset anvendes og der er ikke indregnet et eventuelt spild. I dag er der ikke specificeret et direkte 1. valg, men vejledningen lægger op til at den billigste TNF behandling anvendes. 61

62 Den Regionale Lægemiddelkomité er i løbende kontakt med SFR dermatologivenerologi herom, for at sikre at vi hele tiden har den bedste kost-effektive behandling på alle indikationer. I juni 2011 offentliggøres nye Amgros priser på TNF-alfa lægemidlerne. De forventes at gælde i ét år. Ultimo 2011 offentliggøres RADS vejledninger på det dermatologiske område, og efter en Amgros licitation forventes de at træde i kraft medio Dermatologi i Bispebjerg Hospital Gentofte Hospital kr. Ændring Ændring Enbrel % % Remicade % % Humira % % Stelara ny ny Simponi ny ny Andre % % Total % % Skema 4.1.6: Udgift til biologiske lægemidler i på de dermatologiske afdelinger i Region Hovedstaden. Årsagen til den negative udvikling over tid i Andre (mindre anvendte lægemidler), er at der i perioden op til 2009 var et forbrug af Raptiva, som blev trukket tilbage fra markedet pga. tilfælde af livstruende infektioner og meningitis (Kilde: BiWeb). Behandlingspris i dermatologien i 2011 (kr.) 70 kg 80 kg 90 kg Remicade 5 mg/kg hver 8. uge - første år Remicade 5 mg/kg hver 8. uge - efterfølgende år Humira 40 mg hver 2. uge - første år Humira 40 mg hver 2. uge - efterfølgende år Enbrel 25 mg x 2 ugentligt - første år Enbrel 25 mg x 2 ugentligt - efterfølgende år Simponi 50 mg månedligt Stelara 45 mg hver 12. uge - første år Stelara 45 mg hver 12. uge - efterfølgende år Skema 4.1.7: Priser for behandling med biologiske lægemidler i dermatologien, opgjort for både først og efterfølgende behandlingsår hvor det er relevant (Kilde: ApoVision) 4.2. Lægemidler til behandling af HIV og AIDS Behandling af HIV og AIDS er højt specialiseret, og er centraliseret på nogle få afdelinger i landet. Dansk Selskab for Infektionsmedicin har i 2008 udarbejdet en national guideline for HIV/AIDS behandlingen, som er anvendt landet over. Grundstenen i behandlingen af HIV/AIDS er tre-stof behandling med enten efavirenz/lamivudin/abacavir eller efavirenz/emtricitabin/- tenofovir. Der er visse forbehold i ovenstående behandling. Det tyder på at 62

63 behandling med abacavir øger risikoen for at patienten udvikler AMI, og at behandling med tenofovir øger risikoen for påvirkning af nyrefunktionen. Derfor er det i høj grad en lægelig opgave, at vurdere den enkelte patient og finde den optimale terapi. Dataudtræk fra de enkelte afdelinger i Region Hovedstaden, viser at der foretages forskelligt terapivalg fra afdeling til afdeling. Forklaringen er forskel på patientpopulationen afdelingerne imellem. I valg af lægemidler til HIV/AIDS betyder det meget om patienten er identificeret tidligt i sygdomsforløbet, om patienten tidligere har oplevet behandlingsresistens, om patienten er narkoman og derfor ikke nødvendigvis har en livsstil der muliggør at møde regelmæssigt op på hospitalet eller om patienten udelukkende skal have en post exposure profylaksis kur på 28 dage. Ved behandlingsresistens vil patienterne oftest være i behandling med flere end de tre anbefalede lægemidler. I dette afsnit vises der udelukkende økonomiske data, da DDD på området er uhensigtsmæssige. Region Hovedstaden anvender 2/3 af landets samlede lægemiddelforbrug til HIV/AIDS. I 2010 var udgiften i Region Hovedstaden 217 mio.kr., hvorimod udgiften i Øvrige Danmark var 110 mio. kr. Udgiften til behandling af HIV/AIDS er fra steget med 13% (25 mio. kr.) i Region Hovedstaden vs. 35% i Øvrige Danmark (29 mio. kr.) (figur og skema 4.2.1). Det tyder på at de øvrige regioner i større grad behandler deres patienter i egen region. I de sidste to år er der sket en vis opbremsning i udgifterne til behandling af HIV/AIDS. Det skyldes både Amgros/LIF prisaftalen, hvor priserne på de dyreste lægemidler er nedsat med 5%, samt det faktum at den sidste radikale ændring af retningslinjerne skete i 2008, og at patienterne blev omstillet til tre-stof behandling i perioden herefter. I Region Hovedstaden er der tre centre til behandling af HIV/AIDS. Centrene på Rigshospitalet og Hvidovre Hospital er tilnærmelsesvis lige store, hvorimod afdelingen på Hillerød Hospital er en mindre enhed (skema 4.2.2). De anbefalede tre-stof behandlinger, fra den nationale guideline på området, er grupperet i ATC-koderne J05AF, J05AG og J05AR, som tilsammen udgør ¾ af det samlede forbrug i Region Hovedstaden. ATC gruppe J05AR indeholder udelukkende kombinationstabletter af lægemidler fra de andre grupper (figur 4.2.2). 63

64 kr 250 kr 200 Mio. kr. kr 150 kr 100 Region Hovedstaden Øvrige Danmark kr 50 kr Figur 4.2.1: Udgifter til behandling af HIV/AIDS i Region Hovedstaden vs. Øvrige Danmark 2008 til 2010 (Kilde: BiWeb) Vækst Region Hovedstaden 192 mio. kr. 215 mio. kr. 217 mio. kr. 13 % Øvrige Danmark 81 mio. kr. 97 mio. kr. 110 mio. kr. 35 % Skema 4.2.2: Udgifter til behandling af HIV/AIDS i Region Hovedstaden vs. Øvrige Danmark 2007 til 2010 (Kilde: BiWeb) Vækst Rigshospitalets Epidemiklinik 96 mio. kr. 110 mio. kr. 115 mio. kr. 19 % Hvidovre Hospital Infektionsmedicinsk 88 mio. kr. 95 mio. kr. 91 mio. kr. 4 % Hillerød Hospital Lunge- og Infektionsmed. 5 mio. kr. 6 mio. kr. 6 mio. kr. 33 % Andre afdelinger 4 mio. kr. 5 mio. kr. 5 mio. kr. 44 % Skema 4.2.3: Fordeling af udgiften til HIV/AIDS behandling på Region Hovedstadens tre behandlingscentre (Kilde: BiWeb) 64

65 5% J05AE Protease inhibitorer 22% J05AF Nucleosid og nucleotid revers transcriptase-hæmmere 59% 5% 9% J05AG Non-nucleosid revers transcriptase-hæmmere J05AR Antivirale midler til behandling af hiv-infektioner, komb. J05AX Andre antivirale midler Figur 4.2.4: Udgiftsfordeling af lægemiddelforbrug indenfor stofgrupperne i HIV/AIDS behandlingen i Region Hovedstaden 2010 (Kilde: BiWeb) RADS: Rådet for Anvendelse af Dyr Sygehusmedicin (RADS) har i 2010 behandlet HIV/AIDS i et fagudvalg. Resultatet af rådets arbejde er netop offentliggjort i marts 2011 som en regional guideline for området. Der er som følge af arbejdet i RADS udført en Amgros licitation for lægemidlerne på området. RADS arbejdet kommer til at gælde i alle regionerne i Danmark. Fagudvalget har rekommanderet at nye HIV patienter som udgangspunkt skal i behandling med en af følgende kombinationsbehandlinger, som vurderes ligeværdige (Kilde: RADS): efavirenz 600 mg + tenofovir 245 mg + emtricitabin 200 mg efavirenz 600 mg + tenofovir 245 mg + lamivudin 300 mg Lægemiddel Indhold Pris pr. md. pr. 1/ Kommentar efavirenz 600 mg + emtricitabin Atripla 200 mg + tenofovir 245 mg kr ,80 1 tabl. daglig Truvada emtricitabin 200 mg + tenofovir 245 mg kr ,23 2 tabl. daglig Stocrin efavirenz 600 mg Stocrin efavirenz 600 mg + Emtriva emtricitabin 200 mg + kr , tabl. daglig. Viread tenofovir 245 mg Klinikerne ligestiller Stocrin efavirenz 600 mg + disse to Epivir lamivudin 300 mg + kr ,94 behandlinger Viread tenofovir 245 mg Skema 4.2.3: Prisforhold for HIV lægemidler indeholdende efavirenz/emtricitabin/lamivudin/tenofovir efter RADS vejledning er udarbejdet samt en efterfølgende Amgros licitation er gennemført (Kilde: Amgros) RADS fagudvalget har vurderet at 3-stof behandling indeholdende enten emtricitabin 200 mg eller lamivudin 300 mg er ligeværdige. Udgifter til kombinationsbehandling til nye patienter varierer fra 6.919,80 kr. pr. patient 65

66 pr. måned for den dyreste ligeværdige behandling til 5.384,94 kr. pr. patient pr. måned for den billigste ligeværdige behandling (skema 4.2.3). Den størst mulige besparelse er 1.534,86 kr. pr. patient pr. måned, hvilket, hvis alle patienter på Atripla og Truvada skiftes til enkeltstofferne i billigste alternativ, vil give Region Hovedstaden en besparelse på 21 mio. kr. set i forholdt til det faktiske forbrug i Alternativ 1: Hvis patienterne ikke kan anvende ovennævnte rekommandationer kan følgende alternative terapier anvendes (i prioriteret rækkefølge) (Kilde: RADS): 1. nevirapin 400 mg 2. darunavir 800 mg + ritonavir 100 mg 3. atazanavir 300 mg + ritonavir 100 mg 4. raltegravir 800 mg Pris pr. md. Lægemiddel Indhold pr. 1/ Viramune nevirapin 400 mg kr ,00 Prezista darunavir 800 mg Norvir ritonavir 100 mg kr ,01 Reyataz atazanavir 300 mg Norvir ritonavir 100 mg kr ,23 Isentress raltegravir 800 mg kr ,19 Skema 4.2.4: Prisforhold ved alternativ behandling efter RADS vejledning er udarbejdet samt en efterfølgende Amgros licitation er gennemført (Kilde: Amgros) I denne gruppe vil årets licitationer, uden ændring af forbrugsmønster, give en besparelse på godt 7 mio. kr. ved et uændret forbrug. Alternativ 2: Hvis patienterne ikke kan anvende ovennævnte rekommandationer kan følgende alternative terapier anvendes (i prioriteret rækkefølge) (Kilde: RADS): 1. Kivexa + Retrovir 2. Trizivir 3. Combivir + Ziagen Lægemiddel Indhold Pris pr. md. pr. 1/ Kivexa abacavir 600 mg + lamivudin 300 mg Retrovir zidovudin 600 mg kr ,19 Trizivir abacavir 600 mg + lamivudin 300 mg + zidovudin 600 mg kr ,18 Combivir lamivudin 300 mg + zidovudin 600 mg kr ,22 Ziagen abacavir 600 mg Skema 4.2.5: Prisforhold ved kombinationsbehandling med abacavir/lamivudin/zidovudin efter RADS vejledning er udarbejdet samt en efterfølgende Amgros licitation er gennemført (Kilde: Amgros) I denne gruppe vil årets licitationer, ved ændring af forbrug på Trizivir, Combivir og Ziagen til Kivexa og Retrovir give en besparelse på 2 mio. kr. 66

67 På HIV/AIDS området har RADS netop afsluttet arbejdet med en national vejledning, og Amgros har efterfølgende gennemført et udbud. RADS fagudvalget har vurderet at 3-stof behandling indeholdende enten emtricitabin 200 mg eller lamivudin 300 mg er ligeværdige, og det, sammen med andre mindre justeringer, har åbnet op for en besparelse på området på ca. 30 mio.kr. pr. år i Region Hovedstaden. Ændringerne iværksættes nu og klinikerne vil arbejde på en 95% overholdelse af rekommandationen Lægemidler til behandling af sclerose i hospitalssektoren I Region Hovedstaden behandles sclerose patienter på Rigshospitalet, Glostrup Hospital og Hillerød Hospital. Til behandling af sclerose findes der to typer af interferoner, interferon-beta- 1a (Avonex/Rebif) og interferon-beta-1b (Betaferon/Extavia). Extavia er et biosimilær til Betaferon, dvs. en billigere kopi. Interferonerne anvendes på forskellig vis til sclerosepatienterne, med en afvejning af typen af sclerose, sværhedsgraden af sygdomsaktivitet og risikoen for bivirkninger og immunogenicitet. I 2010 har Den Regionale Lægemiddelkomité i samarbejde med Det Sundhedsfaglige Råd for Neurologi udarbejdet en regional vejledning for behandling af sclerose. I 2010 har Rådet for Anvendelse af Dyr Sygehusmedicin (RADS) haft et fagudvalg for sclerose behandling. Resultatet heraf er netop offentliggjort. Der er udarbejdet en national guideline, som har stor lighed med den regionale vejledning vi allerede havde på området. I 2010 anvendte Region Hovedstaden 147 mio. kr. på behandling af sclerose. Det Øvrige Danmark anvendte i samme periode 241 mio. kr. hertil. Udgiften er stort set stagneret fra 2009 til 2010 (figur 4.3.1). Det største forbrug (75%) ligger indenfor gruppen interferon-beta-1a (Avonex/Rebif) og udgiften hertil er 59% af det samlede lægemiddelforbrug til behandling af sclerose. En mindre del af forbruget (12%) anvendes til Tysabri. Tysabri anvendes ved fremskreden sclerose med dårlig effekt af interferonerne. Behandling med Tysabri er forbeholdt få centre i Danmark herunder Rigshospitalet. Udgiften til Tysabri udgør 26% af det samlede lægemiddelforbrug til behandling af sclerose. En lille del af sclerose patienterne bliver behandlet med interferon-beta-1b (Betaferon/Extavia). Forbruget og udgiften hertil er 4% af det samlede lægemiddelforbrug til behandling af sclerose. Denne gruppe er interessant, idet Extavia er et biosimilær til Betaferon, dvs. en kopi. I 2010 var Extavia 16% billigere end Betaferon, og på det tidspunkt havde Den Regionale Lægemiddelkomité og Det Sundhedsfaglige Råd for Neurologi en dialog herom. Det blev besluttet at 80% af nye patienter skulle anvende Extavia. Medio 2010 overhalede forbruget af Extavia det tilsvarende forbrug af Betaferon. Efter- 67

68 følgende har regionens sclerose klinikker meget overbevisende formået at skifte 80% af de forbrugte doser til Extavia (figur 4.3.2). Fra 1. april 2011 er Extavia 9% billigere end Betaferon, og i den nye nationale vejledning fra RADS er det besluttet at 90% af nye sclerose patienter skal anvende Extavia. Indsatsen på sclerose området i 2011 bliver, via fortsat dialog med Det Sundhedsfaglige Råd for Neurologi, at sikre at 90 % af nye patienter, der skal i behandling med interferon-beta-1b, bliver sat i behandling med Extavia. I den nyligt afsluttede Amgros licitation på sclerose området, er der opnået en besparelse på 8 mio. kr. på landsplan, ved uændret forbrug. I Region Hovedstaden vil det give en besparelse på 2 mio. kr. pr. år, beregnet ud fra det aktuelle forbrug i regionen. Figur 4.3.1: Udgift (kr.) og forbrug (DDD) til sclerose lægemidler i Region Hovedstaden vs. Øvrige Danmark (Kilde: BiWeb) 68

69 Figur 4.3.2: Forbrug (DDD) af henholdsvis Extavia og Betaferon pr. kvartal i Region Hovedstaden 2008 til 2010 (Kilde: BiWeb) 4.4. Lucentis (Ranibizumab) til behandling af aldersbetinget makuladegeneration (AMD) Aldersbetinget maculadegeneration eller AMD kaldes på dansk "forkalkninger på nethinden". AMD er meget almindelig i Danmark, over danskere lider af sygdommen. Sygdommen ses hos ældre, og risikoen for AMD stiger kraftigt med alderen. 10 % af folk over 60 år har AMD, og tallet stiger kraftigt i årene herefter. Hvert år bliver 1000 danskere blinde på grund af AMD. Der findes to typer af AMD, tør AMD (80% af tilfældene) og våd AMD (20% af tilfældene). Tør AMD kan ikke behandles, men mange kan hjælpes med svagtsyns-optik. Våd AMD kan nu behandles med en relativt ny metode, der kaldes fotodynamisk terapi, hvor Lucentis indgår. Fotodynamisk terapi kan bremse sygdommen hos over 60% og dermed forhindre blindhed og give en langt bedre livskvalitet end tidligere. Den Regionale Lægemiddelkomité i Region Hovedstaden har over længere tid fulgt forbruget af Lucentis og er i dialog med den behandlende afdeling på Glostrup Hospital. Behandlingen med Lucentis er kvalificeret af Sundhedsstyrelsen, der har begrænset forbruget til 5 hospitaler i Danmark. Der henvises ca. 600 nye patienter til Lucentis behandling på Glostrup Hospital hvert år. 1/3 af patienterne har stor effekt og fortsætter behandlingen. 1/3 af patienterne får bremset sygdomsforløbet og fortsætter behandlingen. Sidste 1/3 af patienterne har dårlig effekt af behandlingen med ny binde- 69

70 vævsdannelse og stopper behandlingen. Derfor er der ca. 400 patienter der årligt forbliver i kronisk behandling. Øjenafdelingen på Glostrup Hospital har pr. oktober øjne i behandling og foretaget 7700 injektioner med Lucentis i indeværende år. Antal behandlede patienter forventes at stige i de kommende år, da Lucentis netop har fået indikation til behandling af diabetisk retinopati. I dag behandles dette med laser, men det forventes, at de patienter der ikke responderer på laser behandlingen, fremover skal tilbydes behandling med Lucentis. Øjenafdelingen på Glostrup Hospital forventer ca. 300 nye patienter om året med diabetisk retinopati. Behandling af diabetisk retinopati forventes påbegyndt i løbet af et par måneder, og der er et landspolitisk oplæg på vej. Samlet set udgør forbruget af Lucentis i Danmark i 2010 ca mio. kr. heraf anvendes ca. 84,5 mio. kr. i Region Hovedstaden hvilket svarer til 43,5% af det samlede forbrug. Dette er en stigning på 100 mio. kr. fra 2008, så brugen af Lucentis giver store økonomiske udfordringer, men udgifterne forventes at eksplodere hvis behandlingen med Lucentis bliver frigivet til de privat praktiserende øjenlæger. Før Lucentis blev registreret til behandling af våd AMD, anvendtes Avastin (bevacizumab) til en langt billigere pris. En amerikansk undersøgelse er netop publiceret og her er behandling med Lucentis (ranibizumab) og Avastin (bevacizumab) sammenlignet. Undersøgelsen viser ens effekt af de to lægemidler, dog kan der være forskelle i bivirkningsprofilen. RADS har netop nedsat et fagudvalg som skal tage stilling til om øjenafdelingerne skal anvende Avastin i stedet for Lucentis på denne indikation. Øjenafdelingen på Glostrup Hospital har selv planer om at lave et lignende studie fx på diabetisk retinopati, evt. i samarbejde med tilsvarende danske eller nordiske behandlingscentre. Da udgiften til Avastin kun er 1% af udgiften til Lucentis vil der være et stort besparelsespotentiale her, såfremt de to behandlinger vurderes ligeværdige. 70

71 Udgift til Lucentis kr Region Hovedstaden Region Midtjylland Region Nordjylland Region Sjælland Region Sydjylland og Fyn Figur 4.4.1: Udgift til Lucentis behandling fordelt på regionerne fra 2008 til 2010 (Kilde: BiWeb) Opgjort som sygehusapotekernes indkøb fra Amgros Region Beløb i kr. Definerede døgn doser Beløb i kr. Definerede døgn doser Beløb i kr. Definerede døgn doser Stigning % 2009 til 2010 Udgift Andel af udgift i 2010 Region Hovedstaden ,5% Region Midtjylland ,4% Region Nordjylland ,3% Region Sjælland ,8% Region Syddanmark ,0% Hele landet ,0% Tabel 4.4.1: Udgift til Lucentis behandling fordelt på regionerne fra 2008 til 2010 (Kilde: BiWeb) Forslag til nye indsatsområder i Den Regionale Lægemiddelkomité I Den Regionale Lægemiddelkomité er vi opmærksomme på at det ville være formålstjenligt at analysere regionens forbrug af nedenstående grupper. Begge grupper er dyre lægemidler. Alimta/Avastin til behandling af cancer Carbapenemer til svære infektioner 71

72 5. Sammenfatning I det følgende præsenteres de overordnede resultater og konklusioner af analysen. For arbejdsgruppens overordnede konklusioner henvises til rapporten Analyse af medicinområdet i Region Hovedstaden Praksissektor Hospitalssektor Udgift 55 % 45 % 3,1 mia. kr. 2,5 mia. kr. Mængdeforbrug 92 % 8 % 678 mio. DDD 61 mio. DDD Tabel 5.1: Omsætning og forbrug af medicin i Region Hovedstaden 2010 Af tabel 5.1 ses, at lægemidlerne i hospitalssektoren er langt dyrere end i praksissektoren idet 8% af mængdeforbruget tegner sig for 45% af udgiften. Udviklingen tyder på at udgiften til lægemidler i hospitalssektoren i løbet af få år vil overstige udgiften i praksissektoren. 5.1 Hospitalssektoren I hospitalssektoren er der i perioden i Region Hovedstaden sket en stigning i den samlede udgift til medicin på 15% og en stigning i mængdeforbruget på 3,3%. De tilsvarende tal for det øvrige land er en stigning på 19% i udgift og 4% i mængdeforbrug. De 25 dyreste lægemidler i 2010 tegner sig for ca. 52% af de samlede udgifter til medicin i hospitalssektoren. Denne udgift er steget 17 % siden 2008 trods et fald i mængdeforbrug på 8%. De 25 dyreste lægemidler er altså blevet dyrere i perioden. Det drejer sig om følgende lægemiddelgrupper: Lægemidler til behandling af kræft Lægemidler til behandling af HIV/AIDS Biologiske lægemidler til behandling af gigt (o.a.) Lægemidler til behandling af sklerose Øjenmidlet Lucentis til forebyggelse af blindhed 72

73 Stigning i DDD i % Vækst i udgift i % Udgift i mia. kr Region Sjælland Region Hovedstaden Region Region Region Nordjylland Midtjylland Syddanmark 3,3 2,3 0,5 4,8 6, ,3 0,5 0,4 1,2 1,1 Mængde forbrug 2010 (mio. DDD) Pris/DDD (kr.) 41,2 34,1 31,1 47,0 43,4 Tabel 5.1.1: Omsætning og forbrug af medicin i hospitalssektoren Af tabel fremgår, at stigning i mængdeforbrug og udgift i Region Hovedstaden er lavere end Region Midtjylland og Region Syddanmark, som begge har store universitetshospitaler. Den gennemsnitlige pris pr døgndosis i Region Hovedstaden er lavere end i Region Midtjylland. Analysen peger på en række udfordringer i forhold til rationel medicinanvendelse i hospitalssektoren: Der er forskellig praksis for anvendelse af dyre lægemidler og indikationen herfor mellem hospitalerne Implementering af RADS vejledningerne skal auditeres på en måde, der giver klinisk mening og sikrer høj faglighed. Samtidig skal der være en opfølgning og konsekvens af auditeringen. Der skal udarbejdes en plan for de sygdomme, der ikke er omfattet af RADS Der er behov for prioritering af behandlingsvalg Der er behov for mere forskning i kost-effektive behandlinger, fx gamle billige lægemidler i forhold til nye moderne lægemidler. På trods af at Region Hovedstaden tager dyre lægemidler i brug, bl.a. på grund af Rigshospitalet, er det bemærkelsesværdigt, at pris pr. DDD ikke er landets højeste. Det kan forklares ved en generel høj overholdelse af rekommandationerne på det store flertal af lægemidlerne. På baggrund af denne analyse samt undersøgelsens anden rapport anbefales en indsats, der overordnet set har til formål at styrke ledelse, faglighed og samarbejde på medicinområdet. Styrket ledelsesfokus på medicinområdet Styrkelse af fagligheden på alle niveauer 73

74 Systematisk registrering og prioritering af nye lægemidler inden ibrugtagning Udnyttelse af muligheder for datastyret kvalitetsudvikling Arbejdsgruppen foreslår at anbefalingerne konkretiseres gennem den regionale lægemiddelkomite med deltagelse af Koncern Plan og Udvikling, Koncern Praksis og Koncern Økonomi. 5.2 Praksissektoren I praksissektoren er der i perioden sket en stigning i mængdeforbruget (DDD pr sikrede) i Region Hovedstaden på 2,5% og et fald i udgiften (pris pr sikrede) på 3,7 %. For det øvrige land er der sket en stigning i mængdeforbruget på 6,4% og et fald i udgiften på 0,2%. Region Hovedstaden Øvrige Danmark Gennemsnit (variation) Gennemsnitspris (AUP) per DDD, ,61 kr. 4,32 kr. (4,06 til 4,55 kr.) Gennemsnitspris (AUP) per DDD, afgrænset til ordinationer fra almen praksis, 3,73 kr. 3,82 kr. (3,67 til 3,99 kr.) 2010 Ændring i pris (AUP) per sikrede, ,7 % - 0,2 % (- 1,4 til + 1,1 %) Ændring i pris (AUP) per DDD, Ændring i pris (AUP) per DDD, afgrænset til ordinationer fra almen praksis, Ændring i mængdeforbrug (DDD) per sikrede, Mængdeforbrug (x1.000 DDD) per sikrede, 2010 Ændring i tilskud per sikrede, ,0 % - 6,1 % (- 7,5 til - 4,2 %) - 10,2 % - 8,7 % (- 9,9 til - 7,2 %) 2,5 % 6,4 % (4,9 til 7,1 %) ( ) - 5,6 % - 2,2 % (- 3,7 til 0,7 %) Tabel 5.2.1: Omsætning og forbrug af medicin i praksissektoren Tilskudsberettiget og ikke-tilskudsberettiget medicin ordineret til borgere i regionerne. I Region Hovedstaden bruges relativt færre men dyrere lægemidler end det øvrige land i praksissektoren. Det er især indenfor lægemiddelgrupperne antidepressiva, kønshormoner, blodtrykssænkende midler, antibiotika samt midler til urinveje og mandlige kønshormoner, at pris pr. dosis er høj i Region Hovedstaden. Analysen viser, at der er forskelle i ordinationsmønsteret i de forskellige planområder i regionen. Således ordineres der gennemsnitligt billigere lægemidler i planområde Syd end i de øvrige planområder. 74

75 Analysen peger på, at Basislistens anbefalinger i høj grad efterleves i praksissektoren, men at der fortsat er et besparelsespotentiale ved at følge Basislistens rekommandationer yderligere. Der er besparelsespotentiale ved en øget efterlevelse af rekommandationerne for gigtmedicin (Ibuprofen vs øvrige NSAID samt reduktion i forbruget af Glucosamin) og stærke smertestillende midler (morfin vs Oxycodon ). Besparelsespotentialet ved en 50% højere efterlevelse af rekommandationerne på de to områder skønnes at være ca. 25 mio. kr. Der er dog en række udfordringer i forhold til at realisere potentialet herunder en anderledes organisering og incitamentsstruktur i praksissektoren i forhold til hospitalerne samt lægens og patienternes motivation for at ændre en velfungerende behandling, som i visse tilfælde også kan medføre behov for supplerende kontrolkonsultationer. Yderligere analyser vil kunne afdække: Om der er enkelte praksis, der tegner sig for en stor del af de uhensigtsmæssige ordinationer. Dette for at afdække i hvilket omfang der er potentiale for at målrette en indsats overfor specielt afvigende praksis. Om der er visse specialer (speciallægepraksis), der tegner sig for uhensigtsmæssige ordinationer. Dette for at afdække i hvilket omfang der er potentiale for at målrette en indsats til udvalgte specialer. Hvilke lægemiddelgrupper, der yderligere bør iværksættes en indsats indenfor, herunder kan der for udvalgte terapeutiske områder ses på forskellig ordinationsadfærd i lokalområderne i regionen og foretages benchmarking i forhold til de øvrige regioner Endvidere er der en udfordring i forhold til at tilvejebringe et samlet, entydigt datagrundlag. Der anbefales, at der på baggrund af denne analyse, kortlægningen af medicinområdet i Region Hovedstaden i analysens anden rapport samt den igangværende evaluering af Medicinfunktionen udarbejdes en regional handlingsplan for indsatsen for rationel medicinanvendelse i praksissektoren 5.3. Forslag til indsatser på hospitalerne og i praksissektoren På baggrund af analysen af udvalgte lægemiddelgrupper kan der peges på følgende konkrete forslag til indsatser i hospitalssektoren og praksissektoren: Antibiotika: For at minimere udviklingen af resistente bakterier bør Medicinfunktionen fortsat arbejde for rationel anvendelse af makrolider og fluoroquinoloner. Der bør arbejdes på implementering af den nye antibiotikavejledning for almen praksis, herunder i lægevagten samt at hospitalernes mikrobiologiske afdelinger støtter op om vejledningen. Antibiotikarapporten fra 2009 anbefalede, at der skulle laves en medicinsk teknologivurdering (MTV) over de diagnostiske muligheder for korrekt ordi- 75

76 nation (diagnose). Det fortsatte behov og muligheder for en sådan MTV kunne afdækkes. Der er et stort og stigende forbrug af carbapenemer i Region Hovedstaden. Rigshospitalet tegner sig for 73% af udgiften i Region Hovedstaden. Der kan foretages en analyse af rationalet for forbruget i Region Hovedstaden i forhold til det øvrige land. Vanedannende nerve- og sovemedicin: Medicinfunktionen fortsætter med at have fokus på området ved sine praksisbesøg, især på Bornholm og fortsætter indsatsen for at gøre de praktiserende læger opmærksom på, at de kan anvende medicinkonsulenten med speciale i vanedannende lægemidler som rådgiver og sparringspartner. Dette tiltag forventes ikke at have de store økonomiske konsekvenser for lægemiddeludgifterne, men er af kvalitetsmæssige årsager ønskværdigt. NSAID: Fortsat indskærpelse af efterlevelse af rekommandationerne på hospitalerne med Ibuprofen som første valg af hensyn til den afsmittende virkning i praksissektoren. Tilstræbe max. 2 NSAID lægemiddelstoffer, hvoraf ét skal være ibuprofen, per afd. i standardsortiment af hensyn til medicineringsfejl. Fortsat fokus på begrænsning af ordination af NSAID i praksissektoren, især til ældre, samt på rationel ordination af glukosamin og større forbrugsandel af ibuprofen i forhold til de øvrige NSAID og naproxen for patienter med erkendt hjertekarsygdom. Orale morfika: Oxycodon fjernes fra alle standardsortimenter på hospitalsafdelingerne. Det faldende forbrug i hospitalssektoren følges op af en fortsat forstærket indsats for rationel brug af orale morfika i praksissektoren. 76

77 BILAG 1 - Kommunesocialgrupper Inddelingen i kommunesocialgrupper er baseret på oplysninger om bruttoindkomst, uddannelse og erhvervstilknytning fra registre. Det er således hele befolkningen og ikke kun deltagere i spørgeskemaundersøgelsen Hvordan har du det? 2010, der danner grundlag for kommunesocialgrupperne. Kommunerne er inddelt i socialgrupper på baggrund af kategorierne: Andel af borgere med kort uddannelse Andel af borgere, som er udenfor arbejdsmarkedet: arbejdsløse (i mindst et halvt år), førtidspensionister, modtagere af kontanthjælp, sygedagpenge, uddannelsesgodtgørelse og orlovsydelse Gennemsnitlig bruttoindkomst For hver kategori rangordnes kommunerne og inddeles i fire lige store grupper. Kommunerne tildeles points fra 1-4: 1 point, hvis kommunen er i den fjerdedel af kommuner med mindst andel af borgere med kort uddannelse; 4 points, hvis kommunen er i den fjerdedel med størst andel af borgere med kort uddannelse. 1 point, hvis kommunen er i den fjerdedel af kommuner med mindst andel af borgere uden for arbejdsmarkedet; 4 points, hvis kommunen er i den fjerdedel med størst andel af borgere uden for arbejdsmarkedet. 1 point, hvis kommunen er i den fjerdedel af kommuner med højest gennemsnitlig bruttoindkomst; 4 points, hvis kommunen er i den fjerdedel med lavest gennemsnitlig bruttoindkomst. Summen af points afgør, hvilken kommunesocialgruppe kommunen placeres i. Den fjerdedel af kommunerne, der har færrest points, udgør den højeste kommunesocialgruppe, mens den fjerdedel af kommunerne, som har flest points, udgør den laveste kommunesocialgruppe. Hvis der er flere kommuner med samme antal points, benyttes gennemsnitlig bruttoindkomst til rangordning af disse kommuner. 77

78 Planområder og kommune socialgrupper Planområde Nord Kommune socialgruppe Allerød 1 Fredensborg 2 Frederikssund 2 Halsnæs 3 Gribskov 2 Helsingør 2 Hillerød 2 Hørsholm 1 Planområde Midt Ballerup 3 Egedal 1 Furesø 1 Gentofte 1 Gladsaxe 2 Herlev 3 Lyngby-Taarbæk 1 Rudersdal 1 Rødovre 3 Planområde Syd Albertslund 4 Amager vest 4 Amager øst 3 Brøndby 4 Dragør 1 Glostrup 3 Hvidovre 3 Høje-Taastrup 3 Ishøj 4 Tårnby 3 Valby 4 Vallensbæk 1 Vesterbro-Kgs. Enghave 4 Planområde Byen Bispebjerg 4 Brønshøj-Husum 4 Frederiksberg 2 Indre By 2 Nørrebro 4 Vanløse 2 Østerbro 2 78

79 BILAG 2 De 40 mest anvendte lægemidler i praksissektoren i forhold til omsætning og forbrug. Region H 2010 Nr. Top 40 DDD ATC -Stoffer Mio. DDD Mio. kr. AUP Mio. kr. Tilskud 1 C10AA01 - Simvastatin 43,5 18,0 7,8 2 C08CA01 - Amlodipin 32,0 11,0 4,0 3 B01AC06 - Acetylsalicylsyre 31,6 24,5 13,1 4 C03AB01 - Bendroflumethiazid og kalium 27,4 41,5 19,7 5 C03CA01 - Furosemid 24,8 9,8 6,2 6 C09AA02 - Enalapril 23,4 8,2 3,2 7 N06AB04 - Citalopram 16,2 31,6 15,5 8 N02BE01 - Paracetamol 14,4 32,1 20,1 9 C09AA05 Ramipril 13,1 5,2 2,1 10 G03AA10 - Gestoden og estrogen 12,5 11,8 11,8 11 C07AB02 - Metoprolol 10,2 29,3 12,1 12 G03AA09 - Desogestrel og estrogen 9,9 16,8 16,8 13 A02BC02 - Pantoprazol 9,3 8,8 3,8 14 A10BA02 - Metformin 9,2 12,9 6,7 15 C09CA01 - Losartan* 8,6 13,1 6,2 16 A02BC01 - Omeprazol 8,6 9,1 3,6 17 M01AE01 - Ibuprofen 8,1 13,5 4,8 18 M01AX05 - Glucosamin** 7,8-18,2 19 H03AA01 - Levothyroxinnatrium 7,5 9,3 3,5 20 C10AA05 - Atorvastatin 7,5 51,5 37,9 21 G03AA12 - Drospirenon og estrogen 7,2 19,8 19,7 22 C09BA02 - Enalapril og diuretica 6,6 4,0 1,3 23 N06AB10 - Escitalopram 6,5 48,4 32,2 24 C09CA06 - Candesartan* 6,0 22,7 14,8 25 G03CA03 - Estradiol 5,7 34,7 16,3 26 M05BA04 - Alendronsyre 5,5 5,6 3,9 R03AK07 - Formoterol og andre midler mod obstruktiv 27 lungesygdom 5,4 104,3 76,9 28 R03AC03 - Terbutalin 5,4 18,6 10,8 29 A02BC03 - Lansoprazol 5,4 8,4 3,9 30 N05CF01 - Zopiclon 5,3 7,3 7,3 31 R03BA02 - Budesonid 5,3 41,3 25,0 32 A10BB12 - Glimepirid 5,3 3,9 1,9 33 A12BA01 - Kaliumchlorid 5,2 19,6 12,9 34 N06AB06 - Sertralin 5,0 4,9 1,7 35 C09DA01 - Losartan og diuretica 4,9 13,7 7,2 36 B01AA03 - Warfarin 4,4 18,2 10,3 37 N02AX02 - Tramadol 4,3 18,7 10,7 38 N06AX16 - Venlafaxin 4,2 6,4 2,6 39 H02AB06 - Prednisolon 4,1 5,2 3,1 40 C10AA07 - Rosuvastatin 3,9 27,5 19,7 Top 40 i alt 430,7 790,9 499,3 Totalt 678, , ,8 Andel af top 40 anbefalet på Basislisten % 69% 65% Andel af top 40 anbefalet til særlige tilfælde på Basislisten % 7% 8% Andel af top 40 ikke anbefalet på Basislisten % 15% 19% Andel af top 40 der ikke er taget stilling til på Basislisten % 10% 9% Losartan blev optaget på Basislisten.dk/hovedstaden i marts 2010 og candesartan blev ikke længere nævnt til visse tilfælde 79

80 Nr. Top 40 AUP ATC -Stoffer Mio.DDD Mio. kr.aup Mio. kr.tilskud 1 R03AK07 - Formoterol og andre midler mod obstruktiv lungesygdom 5,4 104,3 76,9 2 N05AH03 - Olanzapin 1,7 78,6 68,2 3 N05AH04 Quetiapin 1,2 65,5 55,4 4 R03BB04 - Tiotropiumbromid 3,7 59,4 46,4 5 C10AA05 - Atorvastatin 7,5 51,5 37,9 6 N06AB10 - Escitalopram 6,5 48,4 32,2 R03AK06 - Salmeterol og andre midler mod obstruktiv 7 lungesygdom 2,5 48,2 36,4 8 A02BC05 - Esomeprazol 3,8 45,9 32,9 9 N02AA05 - Oxycodon 1,1 45,3 36,8 10 N06BA04 - Methylphenidat 2,5 44,7 35,9 11 C03AB01 - Bendroflumethiazid og kalium 27,4 41,5 19,7 12 R03BA02 - Budesonid 5,3 41,3 25,0 13 N02AB03 - Fentanyl 1,0 38,3 33,4 14 N05AX12 - Aripiprazol 0,6 35,9 30,6 15 G03CA03 - Estradiol 5,7 34,7 16,3 16 N02BE01 - Paracetamol 14,4 32,1 20,1 17 N06AB04 - Citalopram 16,2 31,6 15,5 18 C07AB02 - Metoprolol 10,2 29,3 12,1 19 C10AA07 - Rosuvastatin 3,9 27,5 19,7 20 G03GA05 - Follitropin alfa 0,1 27,2 23,5 21 G04BE03 - Sildenafil 0,5 27,1 25,3 22 A10AD05 - Insulin aspart 2,3 26,7 20,9 23 N06AX21 - Duloxetin 1,6 26,5 20,1 24 J01CF01 - Dicloxacillin 0,7 26,4 12,7 25 J01CE02 - Phenoxymethylpenicillin 3,3 26,2 9,3 26 G04BE08 - Tadalafil 0,4 25,9 24,0 27 B01AC06 - Acetylsalicylsyre 31,6 24,5 13,1 28 G03GA06 - Follitropin beta 0,1 23,9 20,0 29 A07EC02 - Mesalazin 1,6 23,5 17,3 30 C09CA06 - Candesartan 6,0 22,7 14,8 31 N06DA02 - Donepezil 0,7 22,3 18,3 32 A10AE05 - Insulin detemir 1,2 22,1 17,4 33 N05AX08 - Risperidon 0,6 22,1 19,2 34 A10BX07 - Liraglutid 0,7 21,9 17,6 35 N04BA02 - Levodopa og decarboxylase-hæmmer 0,5 21,3 19,7 36 N04BC05 - Pramipexol 0,3 21,2 18,1 37 A10AB05 - Insulin aspart 1,8 20,8 15,9 38 N02AE01 - Buprenorphin 0,5 20,8 16,0 39 B01AC07 - Dipyridamol 3,2 20,5 13,3 40 G03AA12 - Drospirenon og estrogen 7,2 19,8 19,7 Top 40 i alt Totalt 678, , ,8 Andel af top 40 anbefalet på Basislisten % 24% 18% Andel af top 40 anbefalet til særlige tilfælde på Basislisten % 16% 16% Andel af top 40 ikke anbefalet på Basislisten % 26% 27% Andel af top 40 der ikke er taget stilling til på Basislisten % 34% 38% 80

81 BILAG 2 forts. De 40 mest anvendte lægemidler i praksissektoren i 2010 i forhold til udgift og forbrug DDD M - Musculo-skeletal system 5% R - Respirationssystemet 7% B - Blod og bloddannende organer 8% Øvrige 6% C - Cardiovaskulære system 38% G - Urogenitalsystem og kønshormoner 9% A - Fordøjelsesorganer og stofskifte 10% N - Nervesystemet 17% AUP B - Blod og bloddannende organer 4% J - Midler mod infektionssygdomme til systemisk brug 6% G - Urogenitalsystem og kønshormoner 10% A - Fordøjelsesorganer og stofskifte 11% Øvrige 11% R - Respirationssystemet 13% N - Nervesystemet 31% C - Cardiovaskulære system 14% 81

82 Analyse af forbruget at lægemidler i Region Hovedstaden Bilag 3: Medicinforbrug pr. ATC kode på Region Hovedstadens hospitaler og Region Hovedstadens Psykiatri Medicinforbrug pr. ATC-kode på Region Hovedstadens hospitaler og i Region Hovedstadens Psykiatri: Vækst 2009 til 2010 Vækst i % 2009 til Vækst i % 2008 til 2009 Vækst i % 2008 til 2010 ATC-gruppe Beløb DDD Beløb DDD Beløb DDD Beløb DDD Beløb DDD Beløb DDD Beløb DDD A Fordøjelsesorganer og stofskifte ,4% -6,9% ,2% 0,5% 32,1% -6,4% B Blod og bloddannende organer ,1% 0,2% ,7% 5,1% 2,9% 5,4% C Hjerte og kredsløb ,3% -3,7% ,6% 1,6% 14,6% -2,2% D Dermatologiske midler ,8% -0,5% ,0% -11,0% 24,0% -11,5% G Urogenitalsystem og kønshormoner ,9% -1,0% ,4% 22,1% 10,5% 20,8% H Hormoner til systemisk brug ,5% 0,7% ,2% 13,3% 21,7% 14,1% J Infektionssygdomme, systemiske midl ,8% -1,0% ,4% 0,0% 5,3% -1,0% L01 Cytostatika ,8% -0,4% ,0% 6,6% 10,1% 6,2% L02 Endokrin terapi ,4% 6,2% ,7% 11,9% -6,9% 18,8% L03 Immunstimulerende midler ,3% -2,8% ,5% 16,1% 8,7% 12,8% L04 Immunsuppressive midler ,6% 9,4% ,2% 14,4% 33,8% 25,2% M Muskler, led og knogler ,9% -15,9% ,8% 13,3% 21,9% -4,8% N Nervesystemet ,9% -3,0% ,6% 1,0% 16,1% -2,1% P Parasitologi ,8% -31,4% ,3% 31,1% 11,2% -10,1% R Respirationssystemet ,2% -1,9% ,9% 7,9% 26,3% 5,9% S Sanseorganer ,5% -7,3% ,7% -19,8% 143,2% -25,6% V Diverse ,5% -1,9% ,8% 15,0% 11,6% 12,8% Z Ressourcer ,1% ,7% 53,5% Total ,2% -1,9% ,1% 4,6% 15,8% 2,7%

83 Medicinforbrug pr. virksomhed på Region Hovedstadens hospitaler og i Region Hovedstadens Psykiatri: Virksomhed Vækst 2009 til 2010 Vækst i % 2009 til 2010 Beløb DDD Beløb DDD Beløb DDD Beløb DDD Beløb DDD Beløb DDD Beløb DDD 2008 Vækst i % 2008 til 2009 Vækst i % 2008 til Rigshospitalet ,8% 0,8% ,5% 6,8% 15,9% 7,6% 1309 Bispebjerg Hospital ,2% 1,3% ,6% 4,2% 8,2% 5,6% 1330 Hvidovre Hospital ,7% -6,8% ,4% 5,0% 5,8% -2,1% 1351 Amager Hospital ,2% -17,8% ,5% -8,6% -53,6% -24,9% 1401 Frederiksberg Hospital ,6% 0,5% ,5% 13,8% 58,9% 14,3% 1500 Region H's Psykiatri ,1% -3,8% ,2% 1,9% 19,2% -2,0% 1501 Gentofte Hospital ,2% 3,1% ,3% 14,8% 76,7% 18,3% 1502 Glostrup Hospital ,7% -21,1% ,1% -16,8% 52,3% -34,4% 1516 Herlev Hospital ,3% -0,9% ,4% 9,1% 3,9% 8,1% 2000 Hillerød Hospital ,0% 0,7% ,8% 2,8% 5,1% 3,5% 2001 Frederiksund Hospital ,6% -5,0% ,0% 4,0% -8,3% -1,2% 2002 Helsingør Hospital ,2% -5,3% ,7% 0,0% 5,9% -5,3% 4001 Bornholms Hospital ,8% 16,1% ,3% 9,1% 11,4% 26,6% Total ,2% -1,9% ,1% 4,6% 15,8% 2,7% 83

84 Udgifter til lægemidler på Region Hovedstadens hospitaler og i Region Hovedstadens Psykiatri Top 25: Vækst Vækst i % Vækst i % Beløb DDD Beløb DDD Beløb DDD Beløb DDD Beløb DDD Beløb DDD L04AB04 Adalimumab ,0% 13,5% ,6% 77,6% L04AB02 Infliximab ,7% 8,6% ,5% 44,4% L03AB07 Interferon beta-1a ,2% -4,2% ,7% 29,9% S01LA04 Ranibizumab ,0% 56,2% ,1% 305,4% B02BD02 Koagulationsfaktor viii ,9% 8,7% ,6% 20,0% L04AB01 Etanercept ,5% 6,9% ,2% 28,1% L01XC03 Trastuzumab ,4% 14,3% ,0% 21,5% L01XC02 Rituximab ,3% 7,5% ,1% 30,4% J05AR06 Emtricitabin,tenofovirdisoproxil og efavirenz ,3% 30,4% - - J06BA02 Immunoglobuliner, normal human til intravasc. brug ,8% -20,7% ,3% 4,2% H01AC01 Somatropin ,8% 16,8% ,0% 25,4% J01DH02 Meropenem ,6% 7,7% ,0% 0,0% L01XC07 Bevacizumab ,9% 20,3% ,2% 11,8% J05AR03 Tenofovirdisoproxil og emtricitabin ,4% 21,6% ,2% 9,4% L04AA23 Natalizumab ,8% 31,2% ,2% 184,5% L01XE01 Imatinib ,4% 0,5% ,2% 20,3% L01CD02 Docetaxel ,8% -15,8% ,6% 27,3% A16AB03 Agalsidase alfa B02BD04 Koagulationsfaktor ix ,3% 9,2% ,2% 30,6% L02BG04 Letrozol ,5% 39,4% ,9% 232,1% J05AR02 Lamivudin og abacavir ,2% -12,6% ,2% -4,0% J02AX04 Caspofungin ,4% 20,8% ,1% 7,9% J05AE08 Atazanavir ,2% 0,6% ,9% 51,4% L01BA04 Pemetrexed ,0% 30,7% ,8% 88,0% J02AC03 Voriconazol ,3% 12,1% ,9% 40,2% Sum af viste ATC-koder ,2% 13,0% ,2% 55,3% 84