Plastikkirurgisk Klinik Aarhus Standardsæt for Sygehuse Standardversion 2 Standardudgave 2 Gyldig fra 27-08-2014 Akkrediteringsstatus Akkreditering pågår Gyldig til 21-10-2017 Opfyldelse af de patientsikkerhedskritiske standarder tillægges en særlig betydning ved vurdering af akkrediteringsstatus, da manglende opfyldelse af disse standarder kan indebære umiddelbar risiko for patienten. Begrundelse for akkrediteringsstatus, ved Akkkrediteringsnævnet Der er fundet mangler i to patientsikkerhedskritiske indikatorer på trin 1 og 2, der er vurderet ikke opfyldt. Disse mangler udgør en væsentlig risiko for patientsikkerheden. Der er ligeledes fundet mangler i et antal indikatorer, der er vurderet i nogen grad opfyldt eller ikke opfyldt. Omfanget af manglerne er sådan, at de i væsentlig grad påvirker institutionens evne til at sikre patientsikkerheden og patienternes lovfæstede rettigheder. Der tildeles derfor akkreditering pågår, indtil der kan ske en fornyet vurdering ved fokuseret resurvey inden for 3 måneder efter Akkrediteringsnævnets afgørelse Surveyteamets sammenfattende konklusion, ved ledende surveyor Nethe Britt Jorck Surveyteamet oplever en klinik, der fremstår som en velindrettet, velfungerende klinik i godt patientmiljø. Klinikken har en stor bevågenhed på kvalitetsområdet og demonstrerer stort fokus på kvalitetsudvikling og patientsikkerhed. Klinikkens personale udviser faglig kunnen og sikkerhed i udførelsen af arbejdet samt høj faglig stolthed. Vi oplever ligeledes, at der lægges stor vægt på de behov og ønsker, den enkelte patient har. 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Indikator 4 Helt opfyldt 1.1.2 Ledelsesgrundlag (2/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Helt opfyldt Helt opfyldt Side 1 af 42
1.1.3 Planlægning, drift og økonomi (3/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Helt opfyldt Ikke relevant Helt opfyldt Indikator 4 Ikke relevant Indikator 5 Ikke relevant Indikator 6 Helt opfyldt Indikator 7 Helt opfyldt Indikator 8 Ikke relevant Indikator 9 Ikke relevant 0 Ikke relevant 1.1.5 Datasikkerhed (4/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Helt opfyldt Helt opfyldt Side 2 af 42
Helt opfyldt Indikator 4 Ikke relevant Indikator 5 Ikke relevant 1.1.7 Inddragelse af borgerne i udvikling af kvaliteten af sygehusets ydelser (5/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning 1.2.1 Kvalitetspolitik og -organisation (1/8) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Helt opfyldt Ikke relevant Helt opfyldt Indikator 4 Ikke relevant 1.2.3 Kvalitetsovervågning (2/8) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 3 af 42
I nogen grad opfyldt Der er mangler i indholdet. Manglerne består i, at planen ikke indeholder stillingtagen og plan for kvalitetsovervågning på trin 3 herunder- at plan for journalaudit er angivet til 1 gang årligt (akkrediteringskrav x2)- kvalitetsovervågning for 1.5.5, 2.2.2, 2.7.7, 2.11.1, 2.11.2, 2.17.2 ikke er beskrevet og udført. Fokuseret resurvey Dokumentation i form af plan for dokumention og monitorering. Helt opfyldt Helt opfyldt Indikator 4 I betydelig grad opfyldt Arbejdsgangen er undersøgt og er fundet svag svarende til fundene i indikator 1. Begrundelse for "Betydelig opfyldt": Klinikken foretager en systematisk og omhyggelig kvalitetsovervågning på andre emner af betydning for patientforløbene. Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt Indikator 7 Helt opfyldt Indikator 8 Helt opfyldt Indikator 9 Helt opfyldt 1.2.4 Kvalitetsforbedring (3/8) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 4 af 42
Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt Indikator 7 Helt opfyldt 1.2.6 Patientsikkerhed og risikostyring (4/8) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning I betydelig grad opfyldt Der er mangler i indholdet. Manglerne består i, at indberetning til DPSD ikke indgår. Helt opfyldt Helt opfyldt Indikator 4 Helt opfyldt Der er dokumentation for indberetning til DPSD (1 indberetning). Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt Indikator 7 Helt opfyldt Side 5 af 42
Indikator 8 Helt opfyldt Indikator 9 Helt opfyldt 1.2.7 Patientidentifikation (5/8) # Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Helt opfyldt Ikke relevant Der lagres ikke billeder af røntgen- eller ultralydsundersøgelser. Helt opfyldt Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Ikke relevant Der lagres ikke billeder af røntgen- eller ultralydsundersøgelser. 1.2.9 Omsorg for patienter, pårørende og personale efter en utilsigtet hændelse (6/8) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning 1.2.10 Patientklager og patientskade-erstatningssager (7/8) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Ikke relevant Udgår for små klinikker, hvor klagen går direkte fra modtager til klinikejer. Ikke relevant Udgår for små klinikker, hvor klagen går direkte fra modtager til klinikejer. Side 6 af 42
Ikke relevant Udgår for små klinikker, hvor klagen går direkte fra modtager til klinikejer. Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt Indikator 7 Ikke relevant Indikator 8 Ikke relevant 1.2.11 Inddragelse af patienter og pårørendes oplevelser og erfaringer (8/8) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Indikator 4 Helt opfyldt 1.3.1 Dokumentstyring (1/4) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Helt opfyldt Helt opfyldt Side 7 af 42
Helt opfyldt Indikator 4 I betydelig grad opfyldt Arbejdsgangen er implementeret konsistent, men der er fundet enkeltstående afvigelser i form af uddateret opslag og print. Indikator 5 Helt opfyldt 1.3.2 Patientjournalen (2/4) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Ikke relevant Der er ikke håndskrevne notater i journalen. Indikator 7 I betydelig grad opfyldt Kvalitetsovervågningen er gennemført, men der er mangler i forhold til hyppighed/indhold. Indikator 8 Ikke relevant, mål opfyldt Klinikkens kvalitetsmål er 90% og journalaudit har vist en opfyldelsesgrad på >90 % 1.3.4 Allergi og intolerans (3/4) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 8 af 42
Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Ikke relevant, mål opfyldt Klinikkens kvalitetsmål er 90% og journalaudit har vist en opfyldelsesgrad på >90 % 1.3.5 Sikkerhed og fortrolighed ved personhenførbare data (4/4) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning I nogen grad opfyldt Der er mangler i indholdet. Manglerne består i at der ikke er taget stilling til opbevaring og adgang til personhenførbare data samt tilgængelighed af informationer. Fokuseret resurvey Helt opfyldt I betydelig grad opfyldt Arbejdsgangen er implementeret konsistent, men der er fundet enkeltstående afvigelser. Indikator 4 Helt opfyldt 1.4.1 Ansættelse af personale (1/6) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét Side 9 af 42
Helt opfyldt Helt opfyldt Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét Indikator 6 Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét 1.4.3 Introduktion af nyt personale (2/6) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét Helt opfyldt Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét Indikator 6 Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét 1.4.4 Arbejdstilrettelæggelse (3/6) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 10 af 42
Udgår for små klinikker med ét Udgår for små klinikker med ét Udgår for små klinikker med ét Indikator 4 Udgår for små klinikker med ét 1.4.5 Uddannelse og kompetenceudvikling (4/6) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét Indikator 6 Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét 1.4.6 Bemyndigelse af klinisk personale med forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed (Læger, tandlæger, jordemødre og kiropraktorer) (5/6) Helt opfyldt Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Helt opfyldt Side 11 af 42
Helt opfyldt 1.4.7 Delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed (6/6) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Delegation forekommer ikke. Delegation forekommer ikke. Delegation forekommer ikke. 1.5.1 Hygiejnepolitik og organisation (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 4 1.5.3 Forebyggelse og overvågning af nosokomielle infektioner (2/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Indikator 4 Ikke relevant Anlægger og plejer ikke blærekateter. Side 12 af 42
Indikator 5 Ikke relevant Anlægger og plejer ikke centralt venekateter. Indikator 6 Ikke relevant Yder ikke respiratorbehandling. Indikator 7 Helt opfyldt Indikator 8 Ikke relevant Indikator 9 Ikke relevant 0 Ikke relevant 1.5.4 Procedurer og arbejdsgange ved genbehandling af medicinsk udstyr og tekstiler (3/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Indikator 4 I nogen grad opfyldt Arbejdsgangen er undersøgt og er fundet svag i eget vaskeri. I retningslinjen er anført at vask af tekstiler, både patienttøj og personale kitler foregår i eget vaskeri på badeværelse. I praksis er vaskemaskine og tumbler opsat i rum med toilet. Fokuseret resurvey Indikator 5 Helt opfyldt Side 13 af 42
Indikator 6 Helt opfyldt 1.5.5 Hånd- og uniformshygiejne (4/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Ikke opfyldt Kvalitetsovervågning er ikke gennemført. Indikator 6 I betydelig grad opfyldt Der er gennemført tiltag for at forbedre kvaliteten: opsætning af håndsprit og flydende sæbe, arbejdsgange for uniformering, papirshåndklæder m.m. Tiltagene er vurderet, men det er ikke konkluderet, om de havde den ønskede effekt, eller om der skal iværksættes nye korrigerende tiltag. Fokuseret resurvey 1.5.6 Rengøring (5/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Side 14 af 42
Indikator 4 Helt opfyldt 1.6.1 Beredskabsplan (1/2) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indgår ikke i den regionale beredskabsplan. Indgår ikke i den regionale beredskabsplan. Indgår ikke i den regionale beredskabsplan. Indikator 4 Indgår ikke i den regionale beredskabsplan. Indikator 5 Indgår ikke i den regionale beredskabsplan. Indikator 6 Indgår ikke i den regionale beredskabsplan. Indikator 7 Indgår ikke i den regionale beredskabsplan. Indikator 8 Indgår ikke i den regionale beredskabsplan. 1.6.3 Interne beredskabshændelser (2/2) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Side 15 af 42
Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Ikke relevant Der har ikke været interne beredskabshændelser. Indikator 7 Ikke relevant Der har ikke været interne beredskabshændelser. 1.7.1 Anskaffelse og implementering af apparatur til klinisk brug (1/4) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning 1.7.2 Håndtering af apparatur til klinisk brug (2/4) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt 1.7.3 Kontrol, vedligehold, reparation og udfasning af apparatur til klinisk brug (3/4) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 16 af 42
Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt 1.7.4 Forsyning af utensilier (4/4) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 4 Indikator 5 Indikator 6 1.8.1 Sygehusets sikkerhed og tilgængelighed (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Helt opfyldt Side 17 af 42
Helt opfyldt Ikke relevant Bor til leje. Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Ikke relevant Bor til leje. Indikator 7 Helt opfyldt Indikator 8 I betydelig grad opfyldt Arbejdsgangene er undersøgt på 1. sal og er fundet svag på flugtveje. 1 ud af 2 af flugtveje var spærret. Indikator 9 Ikke relevant Der er ikke foretaget større om- eller nybygninger. 1.8.2 Bygninger og lokalers egnethed (2/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Har ikke haft nybygninger, ombygninger eller foretaget væsentlige ændringer i lokaler til patientbehandling. Har ikke haft nybygninger, ombygninger eller foretaget væsentlige ændringer i lokaler til patientbehandling. Har ikke haft nybygninger, ombygninger eller foretaget væsentlige ændringer i lokaler til patientbehandling. Side 18 af 42
Indikator 4 Har ikke haft nybygninger, ombygninger eller foretaget væsentlige ændringer i lokaler til patientbehandling. 1.8.3 Håndtering af affald (3/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Helt opfyldt Ikke relevant Håndterer, opbevarer og bortskaffer ikke kemikalier og isotoper. Helt opfyldt Indikator 4 Ikke relevant Håndterer, opbevarer og bortskaffer ikke kemikalier og isotoper. 1.8.4 Tekniske forsyninger (4/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Helt opfyldt Helt opfyldt Ikke relevant Der er ingen blinde rørender. Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt Indikator 7 Helt opfyldt Side 19 af 42
Indikator 8 Ikke prioriteret 1.8.5 Svigt af patientkritiske tekniske forsyninger, it-systemer og kommunikationssystemer (5/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Indikator 4 Ikke relevant Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt 2.1.1 Informeret samtykke (1/3) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Helt opfyldt Ikke relevant Deltager ikke i forskningsprojekter. Helt opfyldt Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Ikke relevant Deltager ikke i forskningsprojekter. Indikator 6 Helt opfyldt Side 20 af 42
Indikator 7 Helt opfyldt Indikator 8 Ikke relevant, mål opfyldt Klinikkens kvalitetsmål er 90% og journalaudit har vist en opfyldelsesgrad på >90 %. 2.1.2 Patientens og pårørendes inddragelse som partnere (2/3) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Ikke relevant Helt opfyldt Helt opfyldt Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Ikke prioriteret 2.1.4 Religiøs og kulturel støtte til patienter og pårørende (3/3) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Ikke relevant Helt opfyldt Helt opfyldt Indikator 4 Ikke relevant 2.2.1 Vigtige samtaler med patienten og pårørende (1/2) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 21 af 42
Ikke relevant Ikke relevant Helt opfyldt Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Ikke opfyldt Kvalitetsovervågning er ikke gennemført. Indikator 7 Ikke prioriteret Fokuseret resurvey 2.2.2 Skriftlig information om behandlingsforløb og patientrettigheder (2/2) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Ikke relevant Ikke relevant Helt opfyldt Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Ikke opfyldt Kvalitetsovervågning er ikke gennemført. Fokuseret resurvey Side 22 af 42
Indikator 7 I betydelig grad opfyldt Der er gennemført tiltag for at forbedre kvaliteten: Tiltagene er vurderet, men det er ikke konkluderet, om de havde den ønskede effekt, eller om der skal iværksættes nye korrigerende tiltag. 2.3.2 Sundhedsfaglig kontaktperson (1/1) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 4 Indikator 5 Indikator 6 2.4.1 Henvisninger (1/1) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Modtager kun omvisiterede patienter og selvbetalere. Modtager kun omvisiterede patienter og selvbetalere. Modtager kun omvisiterede patienter og selvbetalere. Side 23 af 42
Indikator 4 Modtager kun omvisiterede patienter og selvbetalere. 2.7.3 Frihedsberøvelse og anden tvang i psykiatrien (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Har ikke psykiatriske patienter. Har ikke psykiatriske patienter. Har ikke psykiatriske patienter. Indikator 4 Har ikke psykiatriske patienter. Indikator 5 Har ikke psykiatriske patienter. 2.7.4 Forebyggelse af selvmordsrisiko (2/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 4 2.7.5 Smertevurdering og -behandling (3/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Helt opfyldt Side 24 af 42
Helt opfyldt Helt opfyldt Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt 2.7.6 Behandling af den enkelte akutte patient (4/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Modtager ikke henviste akutte patienter eller egne akutte patienter. Modtager ikke henviste akutte patienter eller egne akutte patienter. Modtager ikke henviste akutte patienter eller egne akutte patienter. Indikator 4 Modtager ikke henviste akutte patienter eller egne akutte patienter. Indikator 5 Modtager ikke henviste akutte patienter eller egne akutte patienter. Indikator 6 Modtager ikke henviste akutte patienter eller egne akutte patienter. Indikator 7 Modtager ikke henviste akutte patienter eller egne akutte patienter. Indikator 8 Modtager ikke henviste akutte patienter eller egne akutte patienter. Indikator 9 Modtager ikke henviste akutte patienter eller egne akutte patienter. Side 25 af 42
2.7.7 Behandling af den elektivt henviste patient (5/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt Indikator 7 Helt opfyldt Indikator 8 Helt opfyldt Indikator 9 Helt opfyldt 0 Helt opfyldt 1 Ikke opfyldt Kvalitetsovervågning er ikke Fokuseret resurvey Audit resultater gennemført. 2 Ikke opfyldt Der er ikke gennemført tiltag for at forbedre kvaliteten. Fokuseret resurvey 2.8.2 Rekvisition af og prøvetagning til paraklinisk undersøgelse (1/3) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Helt opfyldt Side 26 af 42
Helt opfyldt Helt opfyldt Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt 2.8.5 Undersøgelser udført uden for diagnostisk afdeling (2/3) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Ikke relevant Udfører ikke undersøgelser udført udenfor diagnostisk afdeling. Ikke relevant Udfører ikke undersøgelser udført udenfor diagnostisk afdeling Ikke relevant Udfører ikke undersøgelser udført udenfor diagnostisk afdeling Indikator 4 Ikke relevant Udfører ikke undersøgelser udført udenfor diagnostisk afdeling Indikator 5 Ikke relevant Udfører ikke undersøgelser udført udenfor diagnostisk afdeling Indikator 6 Ikke relevant Udfører ikke undersøgelser udført udenfor diagnostisk afdeling 2.8.6 Rettidig reaktion på prøvesvar og undersøgelsesresultater (3/3) # Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Helt opfyldt Side 27 af 42
Helt opfyldt Helt opfyldt Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt Indikator 7 Ikke relevant Indikator 8 Ikke relevant 2.9.1 Lægemiddelordination (1/7) # Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Helt opfyldt Ikke opfyldt Dokumentet foreligger ikke. Fokuseret resurvey Helt opfyldt Indikator 4 Ikke opfyldt Arbejdsgangen er ikke implementeret. Det dokumenteres, at et lægemiddel er givet, men indikationen fremgår ikke. fx. at det er profylaktisk antibiotika. Fokuseret resurvey Journalgennemgange mhp. indikationer Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Ikke opfyldt Jf. trin 1. Fokuseret resurvey Side 28 af 42
2.9.2 Lægemiddeldispensering (2/7) # Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Helt opfyldt Ikke relevant Der udføres ikke vanskelige dosisberegninger. Helt opfyldt Indikator 4 Ikke opfyldt Arbejdsgangen er ikke implementeret. I forbindelse med anæstesi dokumenteres dispensation på de klargjorte og optrukne sprøjter med lægemidler. Efter afsluttet anæstesi smides dokumentationen ud. Fokuseret resurvey 2.9.3 Lægemiddeladministration (3/7) # Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt 2.9.5 Opbevaring af lægemidler (4/7) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Helt opfyldt Ikke relevant Der opbevares ikke lægemidler medbragt af patienter eller patientadministrerede lægemidler. Side 29 af 42
Helt opfyldt Indikator 4 Ikke relevant Der opbevares ikke lægemidler medbragt af patienter eller patientadministrerede lægemidler. Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt Indikator 7 Helt opfyldt 2.9.6 Lægemidler til akutte situationer (5/7) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt 2.9.7 Medicingennemgang (6/7) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Udfører kun konkrete enkeltstående indgreb. Side 30 af 42
Udfører kun konkrete enkeltstående indgreb. Udfører kun konkrete enkeltstående indgreb. Indikator 4 Udfører kun konkrete enkeltstående indgreb. Indikator 5 Udfører kun konkrete enkeltstående indgreb. 2.9.8 Forsyning af lægemidler (7/7) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 4 Indikator 5 2.10.1 Observation og opfølgning på kritiske observationsfund (1/2) # Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt 2.10.2 Sedation af patienter uden medvirken af anæstesiologisk personale (2/2) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 31 af 42
Der sederes ikke patienter uden medvirken af anæstesiologisk personale. Der sederes ikke patienter uden medvirken af anæstesiologisk personale. Der sederes ikke patienter uden medvirken af anæstesiologisk personale. Indikator 4 Der sederes ikke patienter uden medvirken af anæstesiologisk personale. Indikator 5 Der sederes ikke patienter uden medvirken af anæstesiologisk personale. 2.11.1 Vurdering forud for procedurer i anæstesi (1/4) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Indikator 4 Ikke opfyldt Kvalitetsovervågning er ikke gennemført. Indikator 5 Ikke prioriteret Fokuseret resurvey 2.11.2 Patientens ophold i opvågningsenheden (2/4) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 32 af 42
Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Ikke opfyldt Kvalitetsovervågning er ikke gennemført. Indikator 6 Helt opfyldt Klinikken har løbende kvalitetsforbedringstiltag. Senest april 2014, hvor der indførtes et postoperativt scoreskema. Fokuseret resurvey 2.11.5 Sikker kirurgi (3/4) # Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Ikke relevant, mål opfyldt Klinikkens kvalitetsmål er 90% og journalaudit har vist en opfyldelsesgrad på >90 %. 2.11.6 Infusion med blodkomponenter (4/4) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 33 af 42
Der gives ikke blodtransfusioner. Der gives ikke blodtransfusioner. Der gives ikke blodtransfusioner. Indikator 4 Der gives ikke blodtransfusioner. Indikator 5 Der gives ikke blodtransfusioner. Indikator 6 Der gives ikke blodtransfusioner. Indikator 7 Der gives ikke blodtransfusioner. 2.12.1 Adgang til ydelser på intensiv terapienhed (1/1) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning I betydelig grad opfyldt Egentlig dokument ikke set. Der er ikke udspecificeret, hvilken rolle personalet har i en akut situation. Hjertestopinstruks hænger på opslagstavle. Personalet kan mundtligt redegøre for, at der ringes 112. Ikke relevant Har ikke intensiv terapi. Ikke relevant Har ikke intensiv terapi. Indikator 4 Ikke relevant Har ikke intensiv terapi. Indikator 5 Ikke relevant Har ikke intensiv terapi. Indikator 6 Ikke relevant Har ikke intensiv terapi. Side 34 af 42
Indikator 7 Ikke relevant Har ikke intensiv terapi. Indikator 8 Ikke relevant Har ikke intensiv terapi. 2.13.1 Hjertestopbehandling (1/1) # Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Indikator 4 Helt opfyldt 2.14.1 Ernæringsscreening, plan og opfølgning (1/1) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Har ikke patienter i risiko for fejlernæring. Har ikke patienter i risiko for fejlernæring. Har ikke patienter i risiko for fejlernæring. Indikator 4 Har ikke patienter i risiko for fejlernæring. Indikator 5 Har ikke patienter i risiko for fejlernæring. Indikator 6 Har ikke patienter i risiko for fejlernæring. Side 35 af 42
Indikator 7 Har ikke patienter i risiko for fejlernæring. 2.15.1 Rehabilitering (1/2) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Helt opfyldt Helt opfyldt Ikke relevant Udfører ikke egentlige rehabiliteringsopgaver. Indikator 4 Ikke relevant Udfører ikke egentlige rehabiliteringsopgaver. 2.15.2 Genoptræningsplaner (2/2) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Udfører ikke behandlinger, hvor der efterfølgende er et lægefagligt begrundet behov for genoptræning. Udfører ikke behandlinger, hvor der efterfølgende er et lægefagligt begrundet behov for genoptræning. Udfører ikke behandlinger, hvor der efterfølgende er et lægefagligt begrundet behov for genoptræning. Indikator 4 Udfører ikke behandlinger, hvor der efterfølgende er et lægefagligt begrundet behov for genoptræning. Indikator 5 Udfører ikke behandlinger, hvor der efterfølgende er et lægefagligt begrundet behov for genoptræning. Side 36 af 42
Indikator 6 Udfører ikke behandlinger, hvor der efterfølgende er et lægefagligt begrundet behov for genoptræning. 2.16.2 Forebyggelse og sundhedsfremme (1/1) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 4 Indikator 5 Indikator 6 Indikator 7 2.17.2 Epikrise (1/3) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning I betydelig grad opfyldt Der er mangler i indholdet. Retningslinjen beskriver ikke indholdet af en epikrise. I betydelig grad opfyldt Arbejdsgangen er svagt implementeret, idet der er systematiske mangler i indholdet af epikriserne. Side 37 af 42
Helt opfyldt Indikator 4 Ikke opfyldt Kvalitetsovervågning er ikke gennemført. Indikator 5 Ikke opfyldt Kvalitetsovervågning er ikke gennemført. Fokuseret resurvey Fokuseret resurvey Indikator 6 Ikke opfyldt Jf.trin 3. Fokuseret resurvey 2.17.4 Information ved overflytning mellem afdelinger og sygehuse (2/3) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Indikator 4 Helt opfyldt 2.17.5 Udskrivelsesplanlægning i samarbejde med patienten og videregivelse af information (3/3) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Side 38 af 42
Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt 2.18.1 Patienttransport med sundhedsfaglig ledsager (1/1) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Patienter ledsages aldrig under transport. Patienter ledsages aldrig under transport. Patienter ledsages aldrig under transport. Indikator 4 Patienter ledsages aldrig under transport. Indikator 5 Patienter ledsages aldrig under transport. Indikator 6 Patienter ledsages aldrig under transport. 2.19.1 Palliativ indsats til patienter med livstruende sygdom og omsorg for patientens pårørende (1/2) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Behandler ikke patienter med behov for palliativ indsats. Behandler ikke patienter med behov for palliativ indsats. Behandler ikke patienter med behov for palliativ indsats. Indikator 4 Behandler ikke patienter med behov for palliativ indsats. Indikator 5 Behandler ikke patienter med behov for palliativ indsats. Side 39 af 42
2.19.2 Værdig omgang med afdøde (2/2) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Dødsfald er erklæres ikke. Dødsfald er erklæres ikke. Dødsfald er erklæres ikke. 3.12.1 Udarbejdelse og anvendelse af retningslinjer vedrørende behandling af konkrete patientgrupper (1/3) Helt opfyldt Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Helt opfyldt Helt opfyldt Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt 3.12.2 Behandling på intensiv terapienhed Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Har ikke intensiv terapi. Har ikke intensiv terapi. Har ikke intensiv terapi. Side 40 af 42
Indikator 4 Har ikke intensiv terapi. Indikator 5 Har ikke intensiv terapi. Indikator 6 Har ikke intensiv terapi. Indikator 7 Har ikke intensiv terapi. Indikator 8 Har ikke intensiv terapi. Indikator 9 Har ikke intensiv terapi. 0 Har ikke intensiv terapi. 1 Har ikke intensiv terapi. 2 Har ikke intensiv terapi. 3.12.3 Sygehusets tilrettelæggelse af konkrete patientforløb (3/3) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Helt opfyldt Ikke relevant Ikke ansvarlig for kronikerforløb. Helt opfyldt Indikator 4 Ikke relevant Ikke ansvarlig for kronikerforløb. Indikator 5 Helt opfyldt Side 41 af 42
Indikator 6 Ikke relevant Sygehuset indgår ikke i de nationale pakkeforløb Indikator 7 Ikke relevant Sygehuset indgår ikke i de nationale pakkeforløb Side 42 af 42