Offentlig, flettet surveyrapport - udskrevet den 24-06-2015 Allergiklinikken i Slagelse Standardsæt for Sygehuse Standardversion: 2 Standardudgave: 2 Gyldig fra: 27-01-2015 Gyldig til: 23-03-2018 Akkrediteringsstatus: Akkrediteret Begrundelse for akkrediteringsstatus: Alle indikatorer i de patientsikkerhedskritiske standarder på trin 1 og 2 er helt opfyldt, og alle øvrige indikatorer er helt opfyldt eller i betydelig grad opfyldt. Ekstern survey Surveyteamets sammenfattende konklusion efter ekstern survey: Klinikken præsterer ved sit 1. gang akkrediteringsbesøg meget fine processer og resultater. Klinikken synes at have arbejdet fokuseret på at udarbejde relevante retningsgivende dokumenter og har i relation til disse en solid og konsistent praksis. Klinikkens arbejde med overvågning, målsætninger og opfølgning på resultater er set i forhold til klinikkens mindre end 1 år lange akkrediteringsforberedelse tilfredsstillende, men dog med mulighed for at få en mere systematisk tilgang til disse områder. Akkrediteringsnævnets begrundelse Der er fundet mangler i to patientsikkerhedskritiske indikatorer på trin 1 og 2, der er vurderet henholdsvis ikke opfyldt og i nogen grad opfyldt. Endvidere er der fundet mangler i et antal indikatorer, der er vurderet i nogen grad opfyldt eller ikke opfyldt. Omfanget af manglerne er sådan, at de i væsentlig grad påvirker institutionens evne til at sikre patientsikkerheden og patienternes lovfæstede rettigheder. Der tildeles derfor akkreditering pågår indtil der kan ske en fornyet vurdering ved fokuseret resurvey inden for 3 måneder efter Akkrediteringsnævnets afgørelse. Fokuseret resurvey Surveyteamets sammenfattende konklusion efter opfølgningssurvey: Fokuseret resurvey: Klinikken har indført nye ru ner for at sikre pa entsikkerheden yderligere i. lægemiddelområdet Alle ansa e har gennemført vedligeholdelsestræning i genoplivning Klinikken har sikret systema kken i kvalitetsovervågning og kvalitetsforbedring på de områder, der manglede. Klinikken præsterer ved resurvey fine resultater på implementering.
1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) 1.1.2 Ledelsesgrundlag (2/5) 1.1.3 Planlægning, drift og økonomi (3/5) Ikke relevant Udgår for små klinikker med kun ét ledelsesniveau og én matrikel Ikke relevant Udgår for små klinikker med kun ét ledelsesniveau og én matrikel
1.1.3 Planlægning, drift og økonomi (3/5) Indikator 5 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Udgår for små klinikker med kun ét ledelsesniveau og én matrikel Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Klinikken udgøres af én ejer (klinikchefen) og to ansatte. Der findes således kun én ledelse. Klinikken har mål for aktiviteter, kvalitet og økonomi, og der finder dialog sted vedr. effektivisering. Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Der findes kun én ledelse på klinikken - klinikchefen. Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Udgår for små klinikker med kun ét ledelsesniveau og én matrikel Indikator 9 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Udgår for små klinikker med kun ét ledelsesniveau og én matrikel Indikator 10 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Udgår for små klinikker med kun ét ledelsesniveau og én matrikel 1.1.5 Datasikkerhed (4/5) Ikke relevant Udgår for små klinikker med kun ét ledelsesniveau og én matrikel Indikator 5 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Udgår for små klinikker med kun ét ledelsesniveau og én matrikel 1.1.7 Inddragelse af borgerne i udvikling af kvaliteten af sygehusets ydelser (5/5)
1.1.7 Inddragelse af borgerne i udvikling af kvaliteten af sygehusets ydelser (5/5) Udgår for små klinikker med kun ét ledelsesniveau og én matrikel Udgår for små klinikker med kun ét ledelsesniveau og én matrikel 1.2.1 Kvalitetspolitik og -organisation (1/8) Ikke relevant Udgår for små klinikker med kun ét ledelsesniveau og én matrikel Ikke relevant Udgår for små klinikker med kun ét ledelsesniveau og én matrikel 1.2.3 Kvalitetsovervågning (2/8) Ikke relevant Der findes ikke relevante indberetningsprogrammer for klinikken. Ikke relevant Rapporterer ikke til RKKP, idet er ikke findes relevante kvalitetsprogrammer for klinikkens ydelser. Indikator 5 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: I betydelig grad opfyldt Tilsynsrapport er offentlig tilgængelig. Øvrige kvalitetsdata er ikke offentligt tilgængelige.
1.2.3 Kvalitetsovervågning (2/8) Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 9 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Klinikken har fastsat mål for de resterende områder, udført kvalitetsovervågningen og prioriteret. 1.2.4 Kvalitetsforbedring (3/8) Indikator 5 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Klinikkens systematik ift anvendelse af resultater fra overvågningen er i overensstemmelse med indikatorkrav. 1.2.6 Patientsikkerhed og risikostyring (4/8) Klinikken har ikke beskrevet potentielle ricisi, men italesætter samstemmende, at anafylaksi er den største risiko, klinikken kan påføre deres patient. I den forbindelse foregår der en automatisk kompetencevedligeholdelses-undervisning hvert 2. år. Se begrundelse i indikator 2.
1.2.6 Patientsikkerhed og risikostyring (4/8) Indikator 5 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Der har ikke været UTH Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Der har ikke været UTH Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Der har ikke været UTH på tværs af sektorgrænser. Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 9 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: 1.2.7 Patientidentifikation (5/8) # Ikke relevant Der lagres ikke billeder af røntgen- eller ultalydundersøgelser. Indikator 5 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Der lagres ikke billeder af røntgen- eller ultalydundersøgelser. 1.2.9 Omsorg for patienter, pårørende og personale efter en utilsigtet hændelse (6/8) Udgår for små klinikker med kun ét ledelsesniveau og én matrikel Udgår for små klinikker med kun ét ledelsesniveau og én matrikel
1.2.10 Patientklager og patientskade-erstatningssager (7/8) Ikke relevant Udgår for små klinikker, hvor klagen går direkte fra modtager til klinikejer. Ikke relevant Udgår for små klinikker, hvor klagen går direkte fra modtager til klinikejer. Ikke relevant Udgår for små klinikker, hvor klagen går direkte fra modtager til klinikejer. Indikator 5 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Der har ikke været patientklager. Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Der har ikke været patientskade-erstatningssager. Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Udgår for små klinikker med kun ét ledelsesniveau og én matrikel. Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Udgår for små klinikker med kun ét ledelsesniveau og én matrikel. 1.2.11 Inddragelse af patienter og pårørendes oplevelser og erfaringer (8/8) 1.3.1 Dokumentstyring (1/4)
1.3.1 Dokumentstyring (1/4) Indikator 5 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: 1.3.2 Patientjournalen (2/4) Indikator 5 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: 1.3.4 Allergi og intolerans (3/4)
1.3.4 Allergi og intolerans (3/4) I betydelig grad opfyldt Retningslinien beskriver ikke regler for dokumentation,hvis der ikke er allergi eller intolerans (begge er minimumskrav). Indikator 5 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Klinikken har defineret mål for kvaliteten og udført kvalitetsovervågning i overensstemmelse med indikatorkrav. Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Klinikken har gennemført tiltag for forbedringer, vurderet effekten og konkluderet handling. 1.3.5 Sikkerhed og fortrolighed ved personhenførbare data (4/4) 1.4.1 Ansættelse af personale (1/6) Ikke relevant Udgår for små klinikker med kun ét ledelsesniveau og én matrikel.
1.4.1 Ansættelse af personale (1/6) Indikator 5 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Udgår for små klinikker med kun ét ledelsesniveau og én matrikel. Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Udgår for små klinikker med kun ét ledelsesniveau og én matrikel. 1.4.3 Introduktion af nyt personale (2/6) Ikke relevant Udgår for små klinikker med kun ét ledelsesniveau og én matrikel. Ikke relevant Udgår for små klinikker med kun ét ledelsesniveau og én matrikel. Indikator 5 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Udgår for små klinikker med kun ét ledelsesniveau og én matrikel. Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Udgår for små klinikker med kun ét ledelsesniveau og én matrikel. 1.4.4 Arbejdstilrettelæggelse (3/6) Udgår for små klinikker med kun ét ledelsesniveau og én matrikel. Udgår for små klinikker med kun ét ledelsesniveau og én matrikel.
1.4.4 Arbejdstilrettelæggelse (3/6) Udgår for små klinikker med kun ét ledelsesniveau og én matrikel. Udgår for små klinikker med kun ét ledelsesniveau og én matrikel. 1.4.5 Uddannelse og kompetenceudvikling (4/6) Indikator 5 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Udgår for små klinikker med kun ét ledelsesniveau og én matrikel. Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Udgår for små klinikker med kun ét ledelsesniveau og én matrikel. 1.4.6 1.4.7 Bemyndigelse af klinisk personale med forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed (Læger, tandlæger, jordemødre og kiropraktorer) (5/6) Der er ikke læger ansat udover ejeren og kun ejeren udfører procedurer og tager beslutninger om behandlingsformer. Der er ikke læger ansat udover ejeren og kun ejeren udfører procedurer og tager beslutninger om behandlingsformer. Der er ikke læger ansat udover ejeren og kun ejeren udfører procedurer og tager beslutninger om behandlingsformer. Delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed (6/6)
1.4.7 Delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed (6/6) Klinikkens personale italesætter samstemmende, at delegatet vurderes af klinikchefen ved, at patienten altid vurderes af chefen selv ved et efterfølgende besøg. 1.5.1 Hygiejnepolitik og organisation (1/5) Udgår for små klinikker med kun ét ledelsesniveau og én matrikel. Udgår for små klinikker med kun ét ledelsesniveau og én matrikel. Udgår for små klinikker med kun ét ledelsesniveau og én matrikel. Udgår for små klinikker med kun ét ledelsesniveau og én matrikel. 1.5.3 Forebyggelse og overvågning af nosokomielle infektioner (2/5) Ikke relevant Klinikken har kun ambulante- og ikke indlagte patienter. Ikke relevant Anlægger og plejer ikke blærekateter. Indikator 5 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Anlægger og plejer ikke centralt venekater. Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Yder ikke respiratorbehandling.
1.5.3 Forebyggelse og overvågning af nosokomielle infektioner (2/5) Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Udfører ikke procedurer, der indebærer risiko for, at patienter pådrager sig infektioner. Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Udgår for små klinikker med kun ét ledelsesniveau og én matrikel. Indikator 9 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant HAI-BA er ikke i drift/klinikken udfører ikke procedurer, der indebærer risiko for, at patienterne pådrager sig infektioner. Indikator 10 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Udgår for små klinikker med kun ét ledelsesniveau og én matrikel. 1.5.4 Procedurer og arbejdsgange ved genbehandling af medicinsk udstyr og tekstiler (3/5) Der genbehandles ikke medicinsk udstyr eller tekstiler Der genbehandles ikke medicinsk udstyr eller tekstiler Der genbehandles ikke medicinsk udstyr eller tekstiler Der genbehandles ikke medicinsk udstyr eller tekstiler Indikator 5 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Der genbehandles ikke medicinsk udstyr eller tekstiler Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Der genbehandles ikke medicinsk udstyr eller tekstiler 1.5.5 Hånd- og uniformshygiejne (4/5)
1.5.5 Hånd- og uniformshygiejne (4/5) Indikator 5 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Klinikken har defineret mål for kvaliteten og udført kvalitetsovervågning i overensstemmelse med indikatorkrav. Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Klinikken har gennemført tiltag for forbedringer, vurderet effekten og konkluderet handling. 1.5.6 Rengøring (5/5) 1.6.1 Kvalitetsovervågningen foregår ved dialog mellem personalet, der visuelt vurderer kvaliteten af rengøringen. Dette er tilstrækkeligt med baggrund i klinikkens ydelser. Ved kvalitetsbrist er der umiddelbart derefter en samtale med rengøringsassistenten. Ikke relevant, mål Kvalitetsmål er opfyldt. opfyldt Beredskabsplan (1/2) Indgår ikke i den regionale beredskabsplan. Indgår ikke i den regionale beredskabsplan. Indgår ikke i den regionale beredskabsplan.
1.6.1 Beredskabsplan (1/2) Indgår ikke i den regionale beredskabsplan. Indikator 5 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indgår ikke i den regionale beredskabsplan. Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indgår ikke i den regionale beredskabsplan. Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indgår ikke i den regionale beredskabsplan. Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indgår ikke i den regionale beredskabsplan. 1.6.3 Interne beredskabshændelser (2/2) Henholder sig til udlejers rapport fra brandtilsynet. Indikator 5 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Der har ikke været faktiske hændelser. Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Der har ikke været faktiske hændelser. 1.7.1 Anskaffelse og implementering af apparatur til klinisk brug (1/4)
1.7.1 Anskaffelse og implementering af apparatur til klinisk brug (1/4) Udgår for små klinikker med kun ét ledelsesniveau og én matrikel. Udgår for små klinikker med kun ét ledelsesniveau og én matrikel. 1.7.2 Håndtering af apparatur til klinisk brug (2/4) Ikke relevant Klinikken råder over et løbebånd, spirometer, pulsur og lignende. Standarden vurderes ikke at være relevant. Ikke relevant Klinikken råder over et løbebånd, spirometer, pulsur og lignende. Standarden vurderes ikke at være relevant. Ikke relevant Klinikken råder over et løbebånd, spirometer, pulsur og lignende. Standarden vurderes ikke at være relevant. Ikke relevant Klinikken har ikke højrisikoapparatur. Indikator 5 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Klinikken har ikke højrisikoapparatur. 1.7.3 Kontrol, vedligehold, reparation og udfasning af apparatur til klinisk brug (3/4) Ikke relevant Klinikken råder over et løbebånd, spirometer, pulsur og lignende. Der skal ikke foretages særskilt vedligehold eller kontrol af disse apparater. Standarden vurderes ikke at være relevant. Ikke relevant Klinikken råder over et løbebånd, spirometer, pulsur og lignende. Der skal ikke foretages særskilt vedligehold eller kontrol af disse apparater. Standarden vurderes ikke at være relevant. Ikke relevant Klinikken råder over et løbebånd, spirometer, pulsur og lignende. Der skal ikke foretages særskilt vedligehold eller kontrol af disse apparater. Standarden vurderes ikke at være relevant.
1.7.3 1.7.4 Kontrol, vedligehold, reparation og udfasning af apparatur til klinisk brug (3/4) Ikke relevant Klinikken råder over et løbebånd, spirometer, pulsur og lignende. Der skal ikke foretages særskilt vedligehold eller kontrol af disse apparater. Standarden vurderes ikke at være relevant. Indikator 5 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Klinikken råder over et løbebånd, spirometer, pulsur og lignende. Der skal ikke foretages særskilt vedligehold eller kontrol af disse apparater. Standarden vurderes ikke at være relevant. Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Klinikken råder over et løbebånd, spirometer, pulsur og lignende. Der skal ikke foretages særskilt vedligehold eller kontrol af disse apparater. Standarden vurderes ikke at være relevant. Forsyning af utensilier (4/4) Udgår for små klinikker med kun ét ledelsesniveau og én matrikel. Udgår for små klinikker med kun ét ledelsesniveau og én matrikel. Udgår for små klinikker med kun ét ledelsesniveau og én matrikel. Udgår for små klinikker med kun ét ledelsesniveau og én matrikel. Indikator 5 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Udgår for små klinikker med kun ét ledelsesniveau og én matrikel. Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Udgår for små klinikker med kun ét ledelsesniveau og én matrikel. 1.8.1 Sygehusets sikkerhed og tilgængelighed (1/5)
1.8.1 Sygehusets sikkerhed og tilgængelighed (1/5) Indikator 5 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 9 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Der er ikke foretaget større om- eller nybygninger. 1.8.2 Bygninger og lokalers egnethed (2/5) Har ikke haft nybygninger, ombygninger eller foretaget væsentlige ændringer i lokaler til patientbehandling. Har ikke haft nybygninger, ombygninger eller foretaget væsentlige ændringer i lokaler til patientbehandling. Har ikke haft nybygninger, ombygninger eller foretaget væsentlige ændringer i lokaler til patientbehandling. Har ikke haft nybygninger, ombygninger eller foretaget væsentlige ændringer i lokaler til patientbehandling. 1.8.3 Håndtering af affald (3/5) Ikke relevant Håndterer, opbevarer og bortskaffer ikke kemikalier og isotoper.
1.8.3 Håndtering af affald (3/5) Ikke relevant Håndterer, opbevarer og bortskaffer ikke kemikalier og isotoper. 1.8.4 Tekniske forsyninger (4/5) Ikke relevant Udgår for små klinikker med kun ét ledelsesniveau og én matrikel. Ikke relevant Udgår for små klinikker med kun ét ledelsesniveau og én matrikel. Ikke relevant Der benyttes ikke vand til procedurer. Ikke relevant Lufttryk, ilt, gasser og vakuum benyttes ikke. Indikator 5 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Udfører ikke procedurer, der kræver dette anlæg. Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Ingen brugsvand til procedurer. Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Udfører ikke procedurer, der kræver dette anlæg. Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Indikator udgår idet der ikke er relevante tekniske forsyninger. 1.8.5 Svigt af patientkritiske tekniske forsyninger, it-systemer og kommunikationssystemer (5/5) Der forefindes ingen patientkritiske forsyninger af den art standarden omtaler Der forefindes ingen patientkritiske forsyninger af den art standarden omtaler Der forefindes ingen patientkritiske forsyninger af den art standarden omtaler
1.8.5 Svigt af patientkritiske tekniske forsyninger, it-systemer og kommunikationssystemer (5/5) Der forefindes ingen patientkritiske forsyninger af den art standarden omtaler Indikator 5 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Der forefindes ingen patientkritiske forsyninger af den art standarden omtaler Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Der forefindes ingen patientkritiske forsyninger af den art standarden omtaler 2.1.1 Informeret samtykke (1/3) Ikke relevant Der er ikke forskning på klinikken. Indikator 5 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Der er ikke forskning på klinikken. Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: 2.1.2 Patientens og pårørendes inddragelse som partnere (2/3) Ikke relevant Udgår for små klinikker med kun ét ledelsesniveau og én matrikel.
2.1.2 Patientens og pårørendes inddragelse som partnere (2/3) 2.1.4 Indikator 5 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Resultat fra sidste journalaudit viser 100 % målopfyldelse, og klinikken har blot mundtligt effektvurderet tiltaget fra første måling. Der foreligger ikke en skriftlig plan, referat eller andet, men tiltag er gennemført og effekten er vurderet. Religiøs og kulturel støtte til patienter og pårørende (3/3) Ikke relevant Udgår for små klinikker med kun ét ledelsesniveau og én matrikel. Ikke relevant Patienter tilbydes ikke kost. Ikke relevant Udgår for små klinikker med kun ét ledelsesniveau og én matrikel. 2.2.1 Vigtige samtaler med patienten og pårørende (1/2) Ikke relevant Udgår for små klinikker med kun ét ledelsesniveau og én matrikel. Ikke relevant Udgår for små klinikker med kun ét ledelsesniveau og én matrikel.
2.2.1 Vigtige samtaler med patienten og pårørende (1/2) Indikator 5 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: 2.2.2 Skriftlig information om behandlingsforløb og patientrettigheder (2/2) Ikke relevant Udgår for små klinikker med kun ét ledelsesniveau og én matrikel. Ikke relevant Udgår for små klinikker med kun ét ledelsesniveau og én matrikel. Indikator 5 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: I betydelig grad opfyldt Klinikken har gennemført en overvågning i forhold til om patienten i det hele taget fik udleveret en bestemt patientpjece. Målsætning for overvågningen er ikke defineret. I betragtning af at klinikken er i gang med at gennemføre sit første survey, vurderes denne ene overvågning i betydelig grad at have opfyldt indikatorkravet. Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Klinikken har gennemført tiltag for forbedringer, vurderet effekten og konkluderet handling. 2.3.2 Sundhedsfaglig kontaktperson (1/1) Udgår for små klinikker med kun ét ledelsesniveau og én matrikel.
2.3.2 Sundhedsfaglig kontaktperson (1/1) Udgår for små klinikker med kun ét ledelsesniveau og én matrikel. Udgår for små klinikker med kun ét ledelsesniveau og én matrikel. Udgår for små klinikker med kun ét ledelsesniveau og én matrikel. Indikator 5 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Udgår for små klinikker med kun ét ledelsesniveau og én matrikel. Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Udgår for små klinikker med kun ét ledelsesniveau og én matrikel. 2.4.1 Henvisninger (1/1) Der findes intet formelt notat eller en regional aftale, der beskriver krav til eller opfølgning på kvaliteten af indhold i henvisningen. Der foreligger skabelon til henvisninger.klinikchefen oplever ikke problemer med henvisningernes kvalitet. Der foreligger let tilgængelig skabelon. Klinikchefen oplever ikke problemer med henvisningernes kvalitet. Krav er defineret i skabelon. 2.7.3 Frihedsberøvelse og anden tvang i psykiatrien (1/5) Har ikke psykiatriske patienter Har ikke psykiatriske patienter
2.7.3 Frihedsberøvelse og anden tvang i psykiatrien (1/5) Har ikke psykiatriske patienter Har ikke psykiatriske patienter Indikator 5 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Har ikke psykiatriske patienter 2.7.4 Forebyggelse af selvmordsrisiko (2/5) Udgår for små klinikker med kun ét ledelsesniveau og én matrikel. Udgår for små klinikker med kun ét ledelsesniveau og én matrikel. Udgår for små klinikker med kun ét ledelsesniveau og én matrikel. Udgår for små klinikker med kun ét ledelsesniveau og én matrikel. 2.7.5 Smertevurdering og -behandling (3/5) Udfører ikke procedurer hvor der er behov for en plan for smertebehandling. Udfører ikke procedurer hvor der er behov for en plan for smertebehandling. Udfører ikke procedurer hvor der er behov for en plan for smertebehandling. Udfører ikke procedurer hvor der er behov for en plan for smertebehandling.
2.7.5 Smertevurdering og -behandling (3/5) Indikator 5 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Udfører ikke procedurer hvor der er behov for en plan for smertebehandling. 2.7.6 Behandling af den enkelte akutte patient (4/5) Modtager ikke henvist akutte patienter eller egne akutte patienter. Modtager ikke henvist akutte patienter eller egne akutte patienter. Modtager ikke henvist akutte patienter eller egne akutte patienter. Modtager ikke henvist akutte patienter eller egne akutte patienter. Indikator 5 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Modtager ikke henvist akutte patienter eller egne akutte patienter. Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Modtager ikke henvist akutte patienter eller egne akutte patienter. Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Modtager ikke henvist akutte patienter eller egne akutte patienter. Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Modtager ikke henvist akutte patienter eller egne akutte patienter. Indikator 9 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Modtager ikke henvist akutte patienter eller egne akutte patienter. 2.7.7 Behandling af den elektivt henviste patient (5/5)
2.7.7 Behandling af den elektivt henviste patient (5/5) Indikator 5 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: De hyppigste lidelser findes på hjemmeside. Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 9 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Retningslinjen indeholder ikke et tidskrav til udarbejdelsen af en behandlingsplan, men der udarbejdes konsekvent en behandlingsplan for den enkelte patient ved første besøg. Der er ikke defineret tidsfrister i andre aftaler. Indikator 10 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 11 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Klinikken har defineret mål for kvaliteten og udført kvalitetsovervågning i overensstemmelse med indikatorkrav. Indikator 12 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Klinikken har gennemført tiltag for forbedringer, vurderet effekten og konkluderet handling. 2.8.2 Rekvisition af og prøvetagning til paraklinisk undersøgelse (1/3) I betydelig grad Der foreligger ikke retningslinjer for rekvisition af rtg. opfyldt I betydelig grad Idet der ikke foreligger retningslinjer for rekvirering af røntgen, kan det ikke vurderes opfyldt hvorvidt dette gøres korrekt. Der italesættes dog en proces, som altid starter med en ordination, som klinikkens eneste lægesekretær rekvirerer på samme måde hver gang.
2.8.2 Rekvisition af og prøvetagning til paraklinisk undersøgelse (1/3) Indikator 5 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: 2.8.5 Undersøgelser udført uden for diagnostisk afdeling (2/3) Der forekommer ikke undersøgelser udenfor diagnostisk enhed i klinikken Der forekommer ikke undersøgelser udenfor diagnostisk enhed i klinikken Der forekommer ikke undersøgelser udenfor diagnostisk enhed i klinikken Der forekommer ikke undersøgelser udenfor diagnostisk enhed i klinikken Indikator 5 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Der forekommer ikke undersøgelser udenfor diagnostisk enhed i klinikken Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Der forekommer ikke undersøgelser udenfor diagnostisk enhed i klinikken 2.8.6 Rettidig reaktion på prøvesvar og undersøgelsesresultater (3/3) # Indikator 5 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Klinikken har ikke undersøgelsessvar, der kræver akut indsats.
2.8.6 Rettidig reaktion på prøvesvar og undersøgelsesresultater (3/3) # Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Klinikken har gennemført en journalaudit 2 gange, hvori svarafgivelse til patienten indgår som en kvalitetsindikator. Klinikken har imidlertid ikke eksplicit formuleret en målsætning, men italesætter en 100%-målsætning. Denne målsætning blev indfriet allerede ved første audit. Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: 2.9.1 Lægemiddelordination (1/7) # Klinikken dokumenterer lægemiddelordinationer i FMK, som klinikken anvender som enstrenget lægemiddeldokumentationssystem. Indikator 5 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: 2.9.2 Lægemiddeldispensering (2/7) # Ikke relevant Der udføres ikke vanskelige, individuelle dosisberegninger.
2.9.2 Lægemiddeldispensering (2/7) # 2.9.3 Lægemiddeladministration (3/7) # Klinikken har udarbejdet retningslinje som beskriver lægemiddeladministration. Ved administration forstås omdeling og eventuel hjælp til indtagelse af lægemidler, samt personalets observation i den forbindelse. Kontrollen udføres ved, at klinikkens sygeplejerske eller læge sikrer korrekt identitet af patient og ordineret lægemiddel, observerer, at patienten tager sin medicin (hvis peroral administration) - alternativt injicerer sygeplejerske/læge lægemidlet - og endelig observeres patienten i et stykke tid for allergiske reaktioner eller andre umiddelbare bivirkninger. Klinikken dokumenterer lægemiddeladministration i FMK, som klinikken anvender som enstrenget lægemiddeldokumentationssystem. Indikator 5 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: 2.9.5 Opbevaring af lægemidler (4/7) Ikke relevant Patienter medbringer ikke lægemidler til klinikken. Ikke relevant Patienter administrerer ikke medicin. Indikator 5 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk:
2.9.5 2.9.6 Opbevaring af lægemidler (4/7) Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant, mål Kvalitetsmål er opfyldt. opfyldt Lægemidler til akutte situationer (5/7) 2.9.7 Indikator 5 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant, mål Kvalitetsmål er opfyldt. opfyldt Medicingennemgang (6/7) Udfører kun konkrete enkeltstående behandlinger Udfører kun konkrete enkeltstående behandlinger Udfører kun konkrete enkeltstående behandlinger Udfører kun konkrete enkeltstående behandlinger Indikator 5 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Udfører kun konkrete enkeltstående behandlinger 2.9.8 Forsyning af lægemidler (7/7)
2.9.8 Forsyning af lægemidler (7/7) Udgår for små klinikker med kun ét ledelsesniveau og én matrikel. Udgår for små klinikker med kun ét ledelsesniveau og én matrikel. Udgår for små klinikker med kun ét ledelsesniveau og én matrikel. Udgår for små klinikker med kun ét ledelsesniveau og én matrikel. Indikator 5 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Udgår for små klinikker med kun ét ledelsesniveau og én matrikel. 2.10.1 Observation og opfølgning på kritiske observationsfund (1/2) # 2.10.2 Sedation af patienter uden medvirken af anæstesiologisk personale (2/2) Der sedreres ikke patienter uden medvirken af anæstesiologisk personale. Der sedreres ikke patienter uden medvirken af anæstesiologisk personale. Der sedreres ikke patienter uden medvirken af anæstesiologisk personale. Der sedreres ikke patienter uden medvirken af anæstesiologisk personale.
2.10.2 Sedation af patienter uden medvirken af anæstesiologisk personale (2/2) Indikator 5 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Der sedreres ikke patienter uden medvirken af anæstesiologisk personale. 2.11.1 Vurdering forud for procedurer i anæstesi (1/4) Der udføres ikke procedurer i anæstesi. Der udføres ikke procedurer i anæstesi. Der udføres ikke procedurer i anæstesi. Der udføres ikke procedurer i anæstesi. Indikator 5 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Der udføres ikke procedurer i anæstesi. 2.11.2 Patientens ophold i opvågningsenheden (2/4) Der udføres ikke procedurer i anæstesi. Der udføres ikke procedurer i anæstesi. Der udføres ikke procedurer i anæstesi. Der udføres ikke procedurer i anæstesi. Indikator 5 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Der udføres ikke procedurer i anæstesi.
2.11.2 Patientens ophold i opvågningsenheden (2/4) Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Der udføres ikke procedurer i anæstesi. 2.11.5 Sikker kirurgi (3/4) # Der udføres ikke procedurer i anæstesi. Der udføres ikke procedurer i anæstesi. Der udføres ikke procedurer i anæstesi. Der udføres ikke procedurer i anæstesi. Indikator 5 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Der udføres ikke procedurer i anæstesi. 2.11.6 Infusion med blodkomponenter (4/4) Der gives ikke blodtransfusioner. Der gives ikke blodtransfusioner. Der gives ikke blodtransfusioner. Der gives ikke blodtransfusioner. Indikator 5 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Der gives ikke blodtransfusioner. Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Der gives ikke blodtransfusioner.
2.11.6 Infusion med blodkomponenter (4/4) Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Der gives ikke blodtransfusioner. 2.12.1 Adgang til ydelser på intensiv terapienhed (1/1) Ikke relevant Har ikke intensiv terapi. Ikke relevant Har ikke intensiv terapi. Ikke relevant Har ikke intensiv terapi. Indikator 5 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Har ikke intensiv terapi. Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Har ikke intensiv terapi. Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Har ikke intensiv terapi. Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Har ikke intensiv terapi. 2.13.1 Hjertestopbehandling (1/1) # Det er dokumenteret, at alle ansatte i klinikken har gennemført vedligeholdelsestræningen.
2.14.1 Ernæringsscreening, plan og opfølgning (1/1) Har ikke indlagte patienter. Har ikke indlagte patienter. Har ikke indlagte patienter. Har ikke indlagte patienter. Indikator 5 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Har ikke indlagte patienter. Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Har ikke indlagte patienter. Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Har ikke indlagte patienter. 2.15.1 Rehabilitering (1/2) Udfører ikke procedurer, der medfører rehabilitering. Udfører ikke procedurer, der medfører rehabilitering. Udfører ikke procedurer, der medfører rehabilitering. Udfører ikke procedurer, der medfører rehabilitering. 2.15.2 Genoptræningsplaner (2/2)
2.15.2 2.16.2 Genoptræningsplaner (2/2) Udfører ikke behandlinger, hvor der efterfølgende er et lægefagligt begrundet behov for genoptræning. Udfører ikke behandlinger, hvor der efterfølgende er et lægefagligt begrundet behov for genoptræning. Udfører ikke behandlinger, hvor der efterfølgende er et lægefagligt begrundet behov for genoptræning. Udfører ikke behandlinger, hvor der efterfølgende er et lægefagligt begrundet behov for genoptræning. Indikator 5 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Udfører ikke behandlinger, hvor der efterfølgende er et lægefagligt begrundet behov for genoptræning. Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Udfører ikke behandlinger, hvor der efterfølgende er et lægefagligt begrundet behov for genoptræning. Forebyggelse og sundhedsfremme (1/1) Ikke relevant Udgår for små klinikker med kun ét ledelsesniveau og én matrikel. Ikke relevant Udgår for små klinikker med kun ét ledelsesniveau og én matrikel. Ikke relevant Udgår for små klinikker med kun ét ledelsesniveau og én matrikel. Indikator 5 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Udgår for små klinikker med kun ét ledelsesniveau og én matrikel. Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Udgår for små klinikker med kun ét ledelsesniveau og én matrikel.
2.16.2 Forebyggelse og sundhedsfremme (1/1) Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Udgår for små klinikker med kun ét ledelsesniveau og én matrikel. 2.17.2 Epikrise (1/3) Epikriser sendes samme dag, som patienten afsluttes. Indikator 5 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Klinikken har defineret mål for kvaliteten og udført kvalitetsovervågning i overensstemmelse med indikatorkrav. Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Klinikken har gennemført tiltag for forbedringer, vurderet effekten og konkluderet handling. 2.17.4 Information ved overflytning mellem afdelinger og sygehuse (2/3) Har ikke indlagte patienter. Har ikke indlagte patienter. Har ikke indlagte patienter. Har ikke indlagte patienter. 2.17.5 Udskrivelsesplanlægning i samarbejde med patienten og videregivelse af information (3/3)
2.17.5 Udskrivelsesplanlægning i samarbejde med patienten og videregivelse af information (3/3) Har ikke indlagte patienter. Har ikke indlagte patienter. Har ikke indlagte patienter. Har ikke indlagte patienter. Indikator 5 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Har ikke indlagte patienter. 2.18.1 Patienttransport med sundhedsfaglig ledsager (1/1) Ikke relevant Patienter ledsages aldrig under transport. Ikke relevant Patienter ledsages aldrig under transport. Ikke relevant Patienter ledsages aldrig under transport. Ikke relevant Patienter ledsages aldrig under transport. Indikator 5 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Patienter ledsages aldrig under transport. Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Patienter ledsages aldrig under transport. 2.19.1 Palliativ indsats til patienter med livstruende sygdom og omsorg for patientens pårørende (1/2) Behandler ikke patienter med behov for palliativ indsats. Behandler ikke patienter med behov for palliativ indsats.
2.19.1 Palliativ indsats til patienter med livstruende sygdom og omsorg for patientens pårørende (1/2) Behandler ikke patienter med behov for palliativ indsats. Behandler ikke patienter med behov for palliativ indsats. Indikator 5 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Behandler ikke patienter med behov for palliativ indsats. 2.19.2 Værdig omgang med afdøde (2/2) Dødsfald erklæres ikke. Dødsfald erklæres ikke. Dødsfald erklæres ikke. 3.12.1 Udarbejdelse og anvendelse af retningslinjer vedrørende behandling af konkrete patientgrupper (1/3) Klinikken har udarbejdet flere kliniske retningslinjer i relation til deres patientgrupper, men der italesættes ikke en proces for denne udarbejdelse som sådan. Klinikchefen og sygeplejersken har en dialog vedr. vigtigheden af forskellige retningslinjer, og klinikchefen udarbejder så disse. Klinikken har udarbejdet flere kliniske retningslinjer i relation til deres patientgrupper, men der italesættes ikke en proces for denne udarbejdelse som sådan. Klinikchefen og sygeplejersken har en dialog vedr. vigtigheden af forskellige retningslinjer, og klinikchefen udarbejder så disse. Klinikken har udarbejdet flere kliniske retningslinjer i relation til deres patientgrupper, men der italesættes ikke en proces for denne udarbejdelse som sådan. Klinikchefen og sygeplejersken har en dialog vedr. vigtigheden af forskellige retningslinjer, og klinikchefen udarbejder så disse.
3.12.1 Udarbejdelse og anvendelse af retningslinjer vedrørende behandling af konkrete patientgrupper (1/3) Indikator 5 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Rapporterer ikke til RKKP. Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Rapporterer ikke til RKKP. 3.12.2 Behandling på intensiv terapienhed Har ikke intensiv terapi. Har ikke intensiv terapi. Har ikke intensiv terapi. Har ikke intensiv terapi. Indikator 5 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Har ikke intensiv terapi. Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Har ikke intensiv terapi. Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Har ikke intensiv terapi. Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Har ikke intensiv terapi. Indikator 9 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Har ikke intensiv terapi. Indikator 10 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Har ikke intensiv terapi. Indikator 11 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Har ikke intensiv terapi. Indikator 12 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Har ikke intensiv terapi.
3.12.3 Sygehusets tilrettelæggelse af konkrete patientforløb (3/3) Klinikken modtager og behandler ikke patienter, der er omfattet af nationalt udmeldte pakkeforløb eller øvrige komplekse forløb. En forløbsbeskrivelse i forhold til klinikkens hyppigt forekommende forløb forefindes. Klinikkens størrelse gør endvidere, at de ansatte (læge, sygeplejerske, lægesekretær) ikke er i tvivl om indholdet af de enkelte patientforløb. Ikke relevant Ikke ansvarlig for kronikerforløb. Ikke relevant Ikke ansvarlig for kronikerforløb. Indikator 5 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Patienter indgår ikke i de nationale pakkeforløb. Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Patienter indgår ikke i de nationale pakkeforløb.