Notat om midler mod Alzheimers sygdom i Danmark

Notat om midler mod Alzheimers sygdom i Danmark En kortlægning af forbruget af demensmidler i perioden 1997-2003 9. oktober, 2003 Indhold Resumé Baggrund Datamateriale og metode Resultater Omsætning og sygesikringstilskud Mængdeforbrug Antal personer i behandling Alder Prævalens Nye brugere Behandlingsvarighed Kombinationsbehandling Pris Sammenfatning Reference Resumé Denne undersøgelse belyser udviklingen i brugen af lægemidler mod Alzheimers sygdom i perioden september 1997 til og med april 2003. Der findes 4 lægemidler mod Alzheimers sygdom - 3 kolinesterasehæmmere, Aricept, Exelon og Reminyl, og en glutamatantagonist, Ebixa. Det første lægemiddel mod Alzheimers sygdom blev markedsført september 1997, mens Ebixa blev markedsført august 2002. Salget, opgjort i kr. og DDD, har været stigende i hele perioden. I perioden 1999-2002 er salget hvert år steget ca. 50 pct. i forhold til det forrige år. I 2002 var omsætningen af demensmidlerne 67 mio. kr. og mængdeforbruget 1,0 DDD pr. 1.000 indbyggere. Aricept har den største markedsandel. I de 4 første måneder af 2003 udgjorde Aricept 83 pct. af mængdeforbruget. Exelon 2,6 pct., Reminyl 8,7 pct. og Ebixa 5,8 pct. I alt har 10.536 personer været i behandling i den undersøgte periode. Antallet af brugere var i 2002 6.771. Antallet af brugere er fra 1999-2000 steget med 41 pct., fra 2000-2001 med 48 pct. og fra 2001-2002 med 49 pct. Endvidere stiger antallet af personer i medicinsk behandling mod Alzheimers sygdom med alderen, og prævalensen er højre hos kvinder end mænd. Prævalensen for 2002 er fundet til 1,9 pct. for kvinder og 1,5 pct. for mænd for de 85-89 årige som er den alder hvor prævalensen topper. Prævalensen er stærkt stigende fra 60 år og frem. Ved 60-64 år er prævalensen ca. 0,05 pct. for begge køn. Der er beregnet en behandlingsvarighed for de personer der er stoppet medicinsk behandling

mod Alzheimers sygdom (34 pct. af alle brugere i undersøgte periode), og en foreløbig behandlingsvarighed for brugere stadig i behandling (resterende 66 pct.). For de personer der ikke mere er i behandling, var 46 pct. i behandling 0-6 måneder og 17 pct. var i behandling i 7-12 måneder. 17 pct. havde været i behandling i over 2 år. Tilsvarende tal for personer stadig i behandling er 23 pct. og 19 pct. for henholdsvis 0-6 og 7-12 måneder, mens 32 pct. har været i behandling i over 2 år. De fleste brugere, 93 pct., har kun været i behandling med ét demensmiddel - 90 pct. med én kolinesterasehæmmer og 3 pct. med Ebixa. 4 pct. har indløst recept på flere kolinesterasehæmmere og 3 pct. har indløst recept på kolinesterasehæmmer(e) og Ebixa. Det skønnes at mindst 12 pct. af de der har været eller er i behandling med Ebixa, har været eller er i kombinationsbehandling med Ebixa og en kolinesterasehæmmer, men muligheden foreligger for helt op til 29 pct. Af kolinesterasehæmmerne er Exelon det billigste præparat at være i behandling med, mens Reminyl er det dyreste. Baggrund I Danmark er der 4 lægemidler på markedet mod Alzheimers sygdom - tre kolinesterasehæmmere Aricept (donepezil), Exelon (rivastigmin) og Reminyl (galantamin) og en glutamatantagonist Ebixa (memantin). Kolinesterasehæmmerne er til Alzheimers sygdom i let til moderat svær grad, mens Ebixa er til Alzheimers sygdom i moderat svær til svær grad. Alle læger kan i dag udskrive Aricept, Exelon, Reminyl og Ebixa (1). Der er ingen lægemidler godkendt til behandling af demens af ikke Alzheimers-type. De 4 lægemidler til Alzheimers sygdom kaldes efterfølgende blot for demensmidler når de omtales samlet. Demensmidlerne er nærmere beskrevet i tabel 1. Sygesikringens udgifter til demensmidler har været kraftigt stigende igennem de sidste år. Denne undersøgelse har derfor til formål at klarlægge hvem der anvender disse lægemidler og i hvilket omfang. Der gives ikke generelt sygesikringstilskud til demensmidlerne, men der kan søges om enkelttilskud. For at opnå tilskud skal diagnosen være stillet af en speciallæge i enten geriatri, psykiatri eller neurologi og andre sygdomme skal være udelukket. Der skal søges enkelttilskud ved start af behandlingen og for patienter sat i behandling efter 1.9. 2002, skal der søges om fornyet tilskud en gang årligt. Ved eventuel genansøgning skal sværhedsgraden af patientens Alzheimers sygdom på ansøgningstidspunktet oplyses, og patienten kan her være testet af alment praktiserende læge eller speciallæge. Effekten af kolinesterasehæmmerne er symptomatisk og viser sig ved en stabilisering i op til 6-12 måneder hvorefter der sker en progression pga. den videre degenerative udvikling af sygdommen. Ifølge rekommandationer fra Institut for Rationel Farmakoterapi bør behandlingen vurderes hver 6. måned (vurdering af eventuelle bivirkninger og funktionsniveau, suppleret med kognitiv testning), og ved manglende effekt skal behandlingen seponeres (2). Det er derfor interessant at undersøge hvor lang tid en bruger af demensmidler typisk er i behandling. Dette undersøges i afsnittet "Behandlingsvarighed" under "Resultater". Sygdomsprævalensen for Alzheimers sygdom er i tidligere studier fundet til 0,6 pct. og 0,7 pct. for de 60-64 årige og 8,8 pct. og 14,2 pct. for de 85-89 årige (mænd og kvinder, respektive). Det skønnes at ca. 40.000 personer i Danmark lider af Alzheimers sygdom og at der kommer ca.

8.000 nye tilfælde årligt (2). Prævalensen for de personer der er i medicinsk behandling, og antallet af nye brugere beregnes til sammenligning i denne undersøgelse, jf. afsnittene "Prævalens" og "Nye brugere" under "Resultater". Der har været en del debat om effekten af kombinationsbehandling med en kolinesterasehæmmer og Ebixa, men der er endnu ikke publiceret kliniske undersøgelser til støtte for en yderligere effekt. Ifølge rekommandationer fra Institut for Rationel Farmakoterapi kan patienter der allerede er i behandling med en kolinesterasehæmmer, og som opfylder kriterierne for moderat svær Alzheimers sygdom, i særlige tilfælde få tillagt Ebixa og forstætte med kombinationsbehandlingen indtil patienten når det svære stadie og herefter fortsætter alene med Ebixa (2). For at opnå enkelttilskud til begge lægemidler skal lægen klinisk have vurderet at patienten har bedre effekt af kombinationsbehandlingen. For at klarlægge omfanget af kombinationsbehandling undersøges det hvor mange personer der kan have været eller er i kombinationsbehandling med Ebixa og en kolinesterase-hæmmer, jf. afsnittet "Kombinationsbehandling" under "Resultater". Lægemiddelstyrelsen har nedsat en ekspertgruppe vedrørende medikamentel behandling af Alzheimers sygdom med repræsentanter fra Dansk Neurologisk Selskab, Dansk Selskab for Geriatri og Dansk Psykiatrisk Selskab. Ekspertgruppen skal bl.a. drøfte evidensen for kombinationsbehandlingen med Ebixa og kolinesterasehæmmer. Tabel 1. Oversigt over lægemidler til Alzheimers sygdom. Lægemid -delnavn Formulerin g Typisk dosering ATCkode DDDværdi N06DA02 Donepezil Aricept Markedsført 22.9.1997 5 mg tabl. 10 mg tablet. Initialt 5 mg 1 gang dgl. Efter mindst én måneds behandling kan dosis øges til 10 mg 1 gang dgl. (max dosis). 7,5 mg N06DA03 Rivastigm in Exelon Markedsført 1.6.1998 1,5 mg tabl. 3 mg tabl. 4,5 mg tabl. 6 mg tabl. 2mg/ml oral opløsning Initialt 1,5 mg 2 gange dgl. Hvis dosis tolereres, kan den øges efter mindst to ugers behandling til 3 mg 2 gange dgl. og evt. yderligere med to ugers intervaller 4,5 mg 2 gange dgl. og 6 mg to gange dgl. (max dosis). 9 mg N06DA04 Galantami n Reminyl Markedsført 16.10.200 0 4 mg tabl. 8 mg tabl. 12 mg tabl. Initialt 4 mg 2 gange dgl. Hvis dosis tolereres, kan den øges efter mindst 4 ugers behandling til 8 mg 2 gange dgl. og evt. efter yderligere 4 ugers behandling til 12 mg 2 gange dgl. (max dosis). 24 mg N06DX01 Memantin Ebixa Markedsf ørt 19.8.2002 10 mg tabl. 10 mg/g orale dråber 5 mg 1 gang dgl. første uge. Anden uge 5 mg 2 gange dgl. Tredje uge 10 mg morgen og 5 mg eftermiddag. Fjerde uge 10 mg 2 gange dgl. (max dosis). 20 mg

Datamateriale og metode Undersøgelsen er baseret på data fra Lægemiddelstyrelsens Lægemiddelstatistikregister. Registeret indeholder oplysninger om salget af medicin fra 1994 fra alle danske apoteker. Salget af receptpligtig medicin registreres på patientens CPR-nummer som ved indlæsning i registeret krypteres til en unik kode. Dette muliggør at en persons køb af receptpligtig medicin kan følges over tid i anonymiseret form. Omsætning og gennemsnitlige priser er opgjort i apotekets udsalgspris inkl. recepturgebyr. Mængdeforbruget er opgjort i definerede døgndoser (DDD) 1. Gældende DDD-værdier pr. 1. marts 2003 er anvendt. Gældende DDD-værdier kan ses på WHOs netsted: www.whocc.no/atcddd/. Til beregning af prævalensen er populationen begrænset til de respektive aldersgrupper. Der er anvendt befolkningstallet per 1. januar de pågældende år til alle beregninger. Behandlingsvarigheden er defineret som tidsforskellen mellem første køb af et demensmiddel og "sidste behandlingsdag". "Sidste behandlingsdag" er defineret som den sidste dag en person har købt et givet demensmiddel plus et antal dage svarende til det antal definerede døgndoser der er købt. For de personer der har indløst recept på både en kolinesterasehæmmer og Ebixa, er det undersøgt hvor mange der har været eller er i kombinationsbehandling vurderet udfra deres køb. Det er antaget at en person som minimum er i behandling med et givet demensmiddel til den sidste registrerede ekspeditionsdag i den undersøgte periode plus et antal dage svarende til antal definerede døgndoser personen har købt denne dag. Princippet for beregningen er illustreret i figur 1 eksempel 1-3. Med denne metode må det forventes at ikke alle der har overlappende indkøb af en kolinesterasehæmmer og Ebixa, er i kombinationsbehandling. Der kan være mulighed for præparatskifte hvor hele den indkøbte mængde af kolinesterasehæmmeren ikke er brugt før skift til Ebixa. Derfor foretages en yderligere frasortering af alle personer som i undersøgte periode køber Ebixa senere end sidste køb af en kolinesterasehæmmer uanset hvor mange døgndoser pakningen indeholder, jf. eksempel 3 i figur 1. Figur 1. Illustration af hvornår det antages at en person er i kombinationsbehandling. Eksempel 1: Mulig kombinationsbehandling fra første dag Ebixa er købt til købt mængde af kolinesterasehæmmeren er opbrugt. Eksempel 2: Mulig kombinationsbehandling fra første dag Ebixa er købt til købt mængde af Ebixa er opbrugt. Eksempel 3: Mulig kombinationsbehandling fra første dag Ebixa er købt til købt mængde af kolinesterasehæmmeren er opbrugt. Sidste ekspeditionsdag for kolinesterasehæmmeren lapper ikke indover første ekspeditionsdag for Ebixa hvorfor et præparatskift ikke kan udelukkes.

1 DDD er en teoretisk måleenhed fastsat af WHO. DDD for et lægemiddel fastsættes ud fra en antaget gennemsnitsdosis per døgn for en voksen person som får lægemidlet på dets hovedindikation. Ved at benytte DDD opnås der mulighed for sammenligning uafhængigt af styrkeforskelle og lægemiddelform mellem de forskellige præparater. Resultater Omsætning og sygesikringstilskud I perioden 1999-2002 er omsætningen af demensmidler hvert år steget med over 50 pct. i forhold til det forrige år, jf. tabel 2. I 2002 var omsætningen af demensmidler på 67 mio. kr. For 2003 indgår kun data for de 4 første måneder, men hvis det antages at omsætningen de resterende 8 måneder af 2003 er på samme niveau som de 4 første måneder, kan der ventes en omsætning på ca. 85 mio. kr. i 2003. Dette beløb kan dog være underestimeret. Det må antages at salget af demensmidler ikke er sæsonbetonet, men Ebixa er et nyt præparat som kun har været på markedet i 8 måneder af den undersøgte periode. Da indikationen for Ebixa til forskel fra kolinesterasehæmmerne også omfatter Alzheimers sygdom i svær grad, må det forventes at antallet af personer i behandling med Ebixa vil stige. Aricept har den største andel af markedet. I de første 4 måneder af 2003 udgør Aricept 81,5 pct. af omsætningen af kolinesterasehæmmerne. Exelon udgør 3,8 pct. og Reminyl 14,8 pct. af omsætningen af kolinesterasehæmmerne.

Ebixa udgør i de første 4 måneder af 2003 7,1 pct. af den samlede omsætning af demensmidlerne. Tabel 2. Omsætning af demensmidler i 1.000 kr. fordelt på år og lægemiddelnavn. 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 1 Aricept 2 289 6.729 17.269 26.065 39.294 56.078 21.462 Exelon 3 154 1.338 2.271 2.505 2.179 991 Reminyl 4 44 2.667 8.404 3.888 Ebixa 5 663 2.023 Total 289 6.883 18.607 28.380 44.466 67.324 28.364 1 Kun data til og med april 2003 2 Aricept kom på markedet 22. september 1997 3 Exelon kom på markedet 1. juni 1998 4 Reminyl kom på markedet 16. oktober 2000 5 Ebixa kom på markedet 19. august 2002 I tabel 3 er tilskud fra sygesikringen opgjort. Det ses at fra 2000 til 2003 udgør sygesikringens andel mellem 76 og 78 pct. af omsætningen. I den foregående periode, 1997-1999, har sygesikringens andel været mindre, fra 63 pct. til 71 pct. Tabel 3. Tilskud fra sygesikringen til demensmidler i 1.000 kr. fordelt på år og lægemiddelnavn. 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 1 Aricept 2 181 4.616 12.322 19.912 31.068 44.475 16.966 Exelon 3 95 939 1.663 1.962 1.728 746 Reminyl 4 21 1.945 6.442 3.089 Ebixa 5 411 1.399 Total 181 4.711 13.261 21.596 34.975 53.056 22.200 1 Kun data til og med april 2003 2 Aricept kom på markedet 22. september 1997 3 Exelon kom på markedet 1. juni 1998 4 Reminyl kom på markedet 16. oktober 2000 5 Ebixa kom på markedet 19. august 2002 I 1997 fik 76 pct. af brugerne tilskud fra sygesikringen. Denne andel er steget med årene. I 1998 fik 86 pct. af brugerne tilskud, i 1999 91 pct., i 2000 opnåede 92 pct. tilskud og i 2001 og 2002 opnåede 95 pct. af brugerne tilskud fra sygesikringen i form af enkelttilskud. Mængdeforbrug Figur 2 viser udviklingen i mængdeforbruget i DDD pr. 1.000 indbyggere pr. døgn. Som ved omsætningen ses det at Aricept har den største markedsandel. Aricept udgør de første 4

måneder af 2003 83,0 pct. af mængdeforbruget, Exelon udgør 2,6 pct., Reminyl 8,7 pct. og Ebixa 5,8 pct. I 2002 var det samlede mængdeforbrug 1,0 DDD pr. 1.000 indbyggere pr. døgn. Mængdeforbruget er stærkt stigende de første år af den undersøgte periode, hvilket hænger sammen med at de fleste af præparaterne bliver markedsført. Det samlede mængdeforbrug er dog stadig stærkt stigende, selvom Aricept har været på markedet i over 5 år. Fra 1999-2000 steg det samlede mængdeforbrug med 52 pct., fra 2000-2001 igen med 52 pct. og fra 2001-2002 med 48 pct. Det skal bemærkes at mængdeforbruget for 2003 i figur 2 er beregnet på grundlag af de 4 første måneder. På disse 4 måneder er mængdeforbruget allerede steget med 27 pct. i forhold til 2002. Hvis denne stigning fortsætter for 2003, vil mængdeforbruget forventes at stige med langt over 50 pct. i forhold til 2002. Det fremgår desuden af figur 2 at mængdeforbruget af Exelon har været relativt stabilt i modsætning til de andre demensmidler som har oplevet en stigning over perioden. Figur 2. Mængdeforbruget af demensmidler per 1.000 indbyggere per døgn fordelt på år og lægemiddelnavn. Bemærk at værdien for 2003 er beregnet på grundlag af de 4 første måneder. Antal personer i behandling I alt har 10.536 personer været i behandling med et eller flere demensmidler i den undersøgte periode. I alt var der 6.771 personer i behandling med demensmidler i 2002. Antallet af brugere er fra 1999-2000 steget med 41 pct., fra 2000-2001 med 48 pct. og er fra 2001-2002 steget med 49 pct. Figur 3 viser antallet af personer i behandling. Bemærk at for 2003 er der kun tal for de første 4 måneder hvorfor antallet af personer i behandling for 2003 ikke direkte kan sammenlignes med de foregående år. År 2003 er medtaget i figur 3 for at vise at antallet af brugere af Ebixa er stigende. Der var 278 brugere af Ebixa i 2002 og 557 i de 4 første måneder af 2003. Kun for Exelon er antallet af brugere ikke steget. Dette er i overensstemmelse med at mængdeforbruget af Exelon har været stabilt, jf. figur 2. Gennemsnitligt har ca. 275 personer

været i behandling pr. år i perioden 1999-2002. For Aricept, som har været på markedet i over 5 år, stiger antallet af personer i behandling fortsat kraftigt. Fra 1999-2000 steg antallet af brugere med 38 pct., fra 2000-2001 med 36 pct. og fra 2001-2002 med 41 pct. I 2002 var 5.440 personer i behandling med Aricept. Figur 3. Antal personer i behandling og andelen af kvinder fordelt på år og lægemiddelnavn. Figur 3.1. Forklaring til figur 3. Bemærk at for 2003 er der kun data for de 4 første måneder hvorfor 2003 ikke direkte kan sammenlignes med de øvrige år. For Reminyl har stigningen også været kraftig, men denne stigning kan tilskrives at Reminyl kun har været på markedet i 2½ år af den undersøgte periode. I 2002 var 1.049 personer i behandling med Reminyl. Det ses endvidere af figur 3 at andelen af kvinder i behandling er større end andelen af mænd. Dette forhold er nærmere undersøgt i figur 5 i afsnittet "Prævalens". Alder Af figur 4 fremgår det at ca. halvdelen af alle i behandling er mellem 75-84 år, ca. 15 pct. er mellem 70-74 år og ca. 15 pct. 85-89 år. Det ses endvidere at præparatvalg ikke afhænger af alder. Figur 4. Procentvis fordeling af brugere af demensmidler på alder for hvert enkelt præparat.

Prævalens I figur 5 er prævalensen for demensmidlerne afbildet for 2000-2002. I figur 3 fremgik det at andelen af kvinder i behandling er større end andelen af mænd. Dette kan enten skyldes at kvinder hyppigere får Alzheimers sygdom end mænd på samme alder, at kvinder har en højere levealder end mænd, og at der dermed lever flere kvinder i de aldersgrupper hvor sygdommen hyppigst forekommer, eller at kvinder hyppigere sættes i behandling. For at undersøge dette nærmere er prævalensen i figur 5 splittet op på mænd og kvinder og standardiseret i forhold til befolkningsgrundlaget i de pågældende aldersgrupper. Det ses for hele den undersøgte periode at prævalensen er højere for kvinder end mænd over 70 år. Den største forskel ses hos de 80-89 årige. I 2002 var prævalensen for mænd 14,7 pr. 1.000 mænd pr. døgn og for kvinder 16,7 pr. 1.000 kvinder pr. døgn for de 80-84 årige. For de 85-89 årige var der 14,6 mænd pr. 1.000 mænd og 18,7 kvinder pr. 1.000 kvinder pr. døgn. Endvidere ses det af figur 5 at prævalensen er stærkt stigende fra 60 år og frem. Ved 60-64 år er prævalensen ca. 0,5 for alle år og for begge køn. Prævalensen topper ved de 85-89 årige. I lighed med mængdeforbruget og antallet af brugere ses det at prævalensen har været stærkt stigende fra 2000 til 2002. Prævalensen for de 80-89 årige er fra 2000-2002 steget med over 50 pct. fra år til år. Figur 5. Antal brugere af demensmidler pr. 1.000 indbyggere pr. døgn fordelt på år og køn.

Nye brugere I figur 6 er antallet af nye brugere afbildet. I 2002 var der 3.057 nye brugere af demensmidler, 78 pct. af disse var nye brugere af Aricept. Fra 2000-2001 er antallet af nye brugere steget med 41 pct. og fra 2001-2002 med 45 pct. Det ser dermed ud til at incidensen endnu ikke har stabiliseret sig. Figur 6. Antal nye brugere af demensmidler fordelt på år og lægemiddelnavn. Bemærk at kurven "Nye brugere af demensmidler" er ikke summen af de 4 søjler. En person kan på et år være påbegyndt behandling med mere end et demensmiddel, og tæller som en ny bruger i hver af præparatsøjlerne, men tæller kun som en ny bruger af demensmidler. Behandlingsvarighed Langt de fleste af de personer som i den undersøgte periode er påbegyndt behandling med demensmidler, er fortsat i behandling. 34 pct. har afsluttet behandlingen og af disse er 27 pct. døde i behandling, mens de resterende 73 pct. enten stadig er i live eller var ophørt med behandlingen da døden indtraf. I figur 7 fremgår behandlingsvarigheden for de personer der ikke længere er i behandling. Behandlingsvarigheden er opgjort for hvert enkelt præparat. En person kan have været i behandling med flere præparater, jf. afsnittet "Kombinationsbehandling". Derfor er der for alle personer beregnet en total behandlingsvarighed som tager højde for de personer der har skiftet mellem kolinesterasehæmmerne eller er gået fra behandling med en kolinesterasehæmmer til Ebixa. Af de personer som er ophørt behandling med demensmidler, var 46 pct. i behandling i 0-6 måneder, 17 pct. var i behandling i 7-12 måneder, mens 20 pct. var i behandling i 1-2 år og 10 pct. var i behandling i 2-3 år. Kun 7 pct. var i behandling i over 3 år og heraf var kun 1 pct. i behandling i over 4 år. Det ses at for Ebixa har 100 pct. af personerne været i behandling i 0-6 måneder. Dette hænger sammen med at Ebixa kun har været på markedet i 8 måneder af den undersøgte periode.

Det ser ikke ud til at behandlingsvarigheden er afhængig af præparatvalg, men denne konklusion kan være usikker da præparaterne kun har været på markedet i få år og ikke er markedsført samtidig. Det er derfor logisk at flest personer har et langt behandlingsforløb med Aricept og Exelon eftersom disse præparater har været på markedet i henholdsvis 5½ år og 5 år mod Reminyl der har været på markedet i 2½ år. Figur 7. Behandlingsvarighed for personer der ikke længere er i behandling med demensmidler (N=3.620). Note: Af de personer der ikke længere er i behandling med demensmidler, er 27 pct. døde i behandling, mens de resterende 73 pct. enten stadig er i live eller var ophørt med behandlingen da døden indtraf. I figur 8 er den foreløbige behandlingsvarighed for personer i stadig behandling angivet. Det er klart at personerne i figur 8 må antages at få en noget længere behandlingsvarighed ved endt behandling. Af de personer der stadig er i behandling, har 23 pct. været i behandling i 0-6 måneder og 19 pct. har været i behandling i 7-12 måneder, mens 26 pct. har været i behandling i 1-2 år og 15 pct. har været i behandling i 2-3 år. 17 pct. har været i behandling i over 3 år heraf 8 pct. i over 4 år. Sammenlignes figurerne, ses det at behandlingsvarigheden for personer som er ophørt behandling er meget lav i forhold til dem der stadig er i behandling. Af de der ikke længere er i behandling, var det kun 17 pct. der havde været i behandling i over 2 år, mens den tilsvarende andel for de i behandling er 32 pct. Det er derfor på nuværende tidspunkt svært at angive hvor lang behandlingstiden typisk er for en person i behandling med demensmidler da præparaterne ikke har været længe nok på markedet til at vurdere dette fuldt ud. Figur 8. Foreløbig behandlingsvarighed for personer der stadig er i behandling med demensmidler (N=6.916).

Kombinationsbehandling I tabel 4 er det opgjort hvor mange personer der har indløst recept på henholdsvis et eller flere forskellige demensmidler i den undersøgte periode. For de personer der har indløst recept på to eller tre forskellige kolinesterasehæmmere, er der tale om at personen skifter behandling fra en kolinesterasehæmmer til en anden. Et præparatskifte kan skyldes uønskede bivirkninger da der ikke er belæg for at et skift af kolinesterasehæmmer yder terapeutisk mere. Der er ligeledes heller ikke belæg for at en kombinationsbehandling med to kolinesterasehæmmere yder terapeutisk mere. For personer der både har indløst recept på en kolinesterasehæmmer og på Ebixa, kan der være tale om at personen enten overgår fra behandling med en kolinesterasehæmmer til behandling med Ebixa, eller at patienten kommer i kombinationsbehandling. Kombinationsbehandling kan i særlige tilfælde komme på tale hvis patienten allerede er i behandling med en kolinesterasehæmmer, men er på vej til demens i moderat svær grad. Kombinationsbehandlingen kan fortsætte indtil patienten opnår svær demens hvor patienten bør fortsætte alene med Ebixa. Af tabel 4 fremgår det at 93 pct. udelukkende har været i behandling med ét præparat. 3 pct. har købt både kolinesterasehæmmer(e) og Ebixa, mens de resterende 4 pct. har købt mere end en type kolinesterasehæmmer. Tabel 4. Antal personer der har købt henholdsvis et eller flere demensmidler. Købte præparater Antal personer pct. Kun Aricept 8.038 76,3 Kun Exelon 484 4,6 Kun Reminyl 1.011 9,6

Kun Ebixa 279 2,6 Ebixa og Aricept 261 2,5 Ebixa og Exelon 11 0,1 Ebixa og Reminyl 36 0,3 Aricept og Exelon 133 1,3 Aricept og Reminyl 215 2,0 Exelon og Reminyl 34 0,3 Aricept, Reminyl og Exelon Aricept, Reminyl og Ebixa 11 0,1 19 0,2 Aricept, Exelon og Ebixa 4 0 Antal personer i undersøgte periode 10.536 100 For de personer der både har indløst recept på en kolinesterasehæmmer og Ebixa, har 62 pct. haft overlappende indkøb, dvs. kan have været eller kan være i kombinationsbehandling. Det svarer til at 29 pct. af dem der har indløst recept på Ebixa, kan have været eller kan være i kombinationsbehandling. Frasorteres de personer hvor et præparatskifte fra en kolinesterasehæmmer til Ebixa ikke kan udelukkes, er det derimod 23 pct. der kan have været eller kan være i kombinationsbehandling. Det svarer til 12 pct. af de personer der har indløst recept på Ebixa. Der er stor sandsynlighed for at disse 12 pct. har været eller er i kombinationsbehandling, men tallet må forventes at være underestimeret og teoretisk set kan helt op til de 29 pct. af de der har indløst recept på Ebixa have været eller være i en kombinationsbehandling. Pris En patient i demensbehandling vil typisk være i behandling med to tabletter dagligt uanset styrke. Undtagelsen er dog Aricept hvor ordinerede døgndosis typisk er en tablet dagligt, jf. tabel 1. For alle demensmidler gælder det at ordinerede styrke afhænger af hvor i behandlingsforløbet patienten er. I tabel 5 er den gennemsnitlige pris opgjort pr. typisk døgndosis, dvs. pr. tablet for Aricept og pr. 2 tabletter for de øvrige demensmidler. Af kolinesterasehæmmerne er det billigst at være i behandling med Exelon og dyrest med Reminyl. For maksimal daglig dosis er det ca. 25 pct. dyre at være i behandling med Reminyl end Exelon. Tabel 5. Gennemsnitlig pris pr. typisk døgndosis. De gennemsnitlige priser er beregnet udfra de 4 første måneder af 2003. Præparat Gennemsnitlig pris. pr. typisk døgndosis

Aricept 5 mg Aricept 10 mg Exelon 1,5 mg Exelon 3 mg Exelon 4,5 mg Exelon 6 mg Reminyl 4 mg Reminyl 8 mg Reminyl 12 mg Ebixa 10 mg tabletter 31,85 kr. 37,22 kr. 32,97 kr. 31,70 kr. 31,34 kr. 30,87 kr. 28,21 kr. 38,45 kr. 38,47 kr. 42,75 kr. Typisk døgndosis for Aricept er 1 tablet dgl. og for de øvrige demensmidler 2 tabletter dgl. Der er ikke er beregnet en pris for Exelon opløsning og Ebixa dråber da disse formuleringer anvendes i meget ringe grad. Sammenfatning Salget af demensmidler, opgjort i kr. og DDD, har været stigende siden det første middel blev markedsført i 1997. For perioden 1999-2001 er salget hvert år steget med ca. 50 pct. i forhold til det forrige år. I 2002 var omsætningen af demensmidler 67 mio. kr. og mængdeforbruget 1,0 DDD pr. 1.000 indbyggere pr. døgn. Sygesikringens andel af omsætningen har været stigende over perioden. Det hænger dels sammen med at flere personer har fået tilskud, men en del af forklaringen skyldes også indførelsen af nyt tilskudssystem 1. marts 2000. Før marts 2000 fik en person med en enkelttilskudsbevilling 74,8 pct. i tilskud, men efter 1. marts 2000 afhænger tilskuddets størrelse af den enkelte persons forbrug og personer med højt lægemiddelforbrug kan opnå tilskud på 100 pct. Aricept har den største markedsandel (83 pct.). Alle demensmidlerne har oplevet en kraftig stigning i mængdeforbrug og antallet af brugere med undtagelse af Exelon hvor mængdeforbrug og antal personer har været stabilt over perioden. Det er svært at finde en logisk forklaring på Exelons lave markedsandel især taget i betragtning at behandlingsprisen for Exelon er lavere end for de øvrige kolinesterasehæmmere. Antal personer i medicinsk behandling er lavt sammenlignet med hvor mange personer der skønnes at lide af Alzheimers sygdom. Noget af forklaringen kan være at en del af personerne har Alzheimers sygdom i svær grad, og indtil august 2002 var der ikke et lægemiddel på markedet til denne indikation. Det kan derfor forventes at flere kommer i medicinsk behandling efter markedsførelsen af Ebixa. Endelig vil der altid være en gruppe personer der lider af Alzheimers sygdom i så svær grad at medicinsk behandling ikke har effekt.

Som ventet ses det at især ældre personer kommer i medicinsk behandling mod Alzheimers sygdom og at prævalensen er højere hos kvinder end mænd. Prævalensen er højst for de 80-89 årige. I denne undersøgelse er prævalensen for 2002 for de 85-89 årige i behandling fundet til 1,9 pct. kvinder og 1,5 pct. mænd. For de personer der ikke længere er i behandling med demensmidler, var det kun 17 pct. der havde været i behandling i over 2 år, heraf havde 1 pct. været i behandling i over 4 år. Behandlingsvarigheden er typisk længere for af dem der stadig er i behandling, har 32 pct. indtil nu været i behandling i over 2 år og 8 pct. har sågar været i behandling i over 4 år. Der er ingen langtidsplacebokontrollerede studier på over 1 år. Det er derfor svært at vurdere om de personer der har været i behandling i over 4 år stadig har en effekt af den medicinske behandling. Efter september 2002 er tilskudskriterierne ændret således at der skal genansøges om tilskud en gang årligt. Ved denne genansøgning skal sværhedsgraden af patientens Alzheimers sygdom vurderes. Dette vil i nogen grad sikre at patienten ikke fortsætter en behandling i flere år uden effekt. Medicinsk behandling koster 10.000-15.000 kr. pr. person pr. år. Langt de fleste (93 pct.) af dem der har været i behandling med demensmidler, har kun været i behandling med et præparat. Af de resterende har 3 pct. indløst recept på både kolinesterasehæmmer(e) og Ebixa og 4 pct. har indløst recept på mere end en kolinesterasehæmmer. Det skønnes at mindst 12 pct. af alle dem der har indløst recept på Ebixa, har været eller er i kombinationsbehandling med en kolinesterasehæmmer og Ebixa. Dette tal skønnes at være underestimeret og vurderet udfra personernes lægemiddelkøb kan helt op til knap 30 pct. af dem der har indløst recept på Ebixa, have været eller være i kombinationsbehandling. Referencer 1. Dansk Lægemiddel Information. Terapeutiske grupper, demens, Lægemiddelkataloget, www.lk-online.dk. Sidst revideret 6. juni 2003. 2. Institut for Rationel Farmakoterapi, Lægemiddelstyrelsen. Medikamentel behandling af Alzheimers demens, Rationel Farmakoterapi nr. 2 Februar 2003.