Opbygningen af en helhedsorienteret indsats for sindslidende med misbrug

Opbygningen af en helhedsorienteret indsats for sindslidende med misbrug - evaluering af Vista Balboa 1. fase Maj 2003 Claus B. Olsen

CASA Opbygningen af en helhedsorienteret indsats for sindslidende med misbrug - evaluering af Vista Balboa 1. fase Maj 2003 Claus B. Olsen Center for Alternativ Samfundsanalyse Linnésgade 25 1361 København K. Telefon 33 32 05 55 Telefax 33 33 05 54 E-mail: casa@casa-analyse.dk Hjemmeside: www.casa-analyse.dk Centre for Alternative Social Analysis Linnésgade 25 DK-1361 Copenhagen K. Denmark Phone +45 33 32 05 55 Telefax +45 33 33 05 54 E-mail: casa@casa-analyse.dk Homepage: www.casa-analyse.dk

Opbygningen af en helhedsorienteret indsats for sindslidende med misbrug - evaluering af Vista Balboa 1. fase CASA, Maj 2003 ISBN 87-91285-57-7 Elektronisk udgave: ISBN 87-91285-58-5

Forord Odense Kommune har taget initiativ til at etablere et tilbud til borgere med sindslidelse og misbrug samt en meget lav social og personlig selvhjulpenhed, der omfatter såvel opsøgende arbejde, social støtte og omsorg samt psykiatrisk behandling og misbrugsbehandling. Da der er tale om et pionerprojekt i forhold til udviklingen af indsatsen for denne målgruppe i kommunalt regi i Danmark, har kommunen bedt Center for Alternativ Samfundsanalyse (CASA) om at følge projektet gennem dets tre første år. Evalueringen er kvalitativt baseret og fokuserer på metodeudvikling samt brugernes og samarbejdspartnernes oplevelse af tilbudet. Formålet med evalueringen er at synliggøre erfaringer og resultater fra arbejdet og de anvendte metoder med henblik på at vurdere, om indsatsen svarer til formålet og succeskriterierne. Evalueringen sigter på at give en større grad af indsigt i opgave og mål og derved bidrage til at højne kvaliteten af arbejdet. Denne første evalueringsrapport dækker perioden 1. september 2001 til 31. december 2002 og har omfattet interview med medarbejdere, brugere og samarbejdspartnere, gennemgang af relevant skriftligt materiale samt deltagelse i møder og seminarer. Rapporten handler om de indledende erfaringer med opbygningen af tilbudet og rejser problemstillinger i forhold til det videre arbejde. Hensigten er at bidrage til udviklingsprocessen på en konstruktiv måde. Praktikant stud.scient.soc. Linda Kjær Minke har deltaget i afholdelse og bearbejdning af interview. Rapporten er skrevet af cand.adm.pol. Claus B. Olsen. CASA Maj 2003

Indholdsfortegnelse 1 Resumé: Erfaringer og foreløbige resultater... 6 1.1 Erfaringer... 6 1.2 Vurderinger... 9 1.3 Rapportens disposition... 10 2 Formål, problemstillinger og metode... 12 2.1 Vista Balboa formål, målgruppe og principper... 12 2.2 Succeskriterier for Vista Balboa... 13 2.3 Evalueringens formål og problemstillinger... 14 2.4 Design og metode... 16 3 Brugerne... 18 3.1 Brugergruppen i den første periode... 18 3.2 Beskrivelse og afgrænsning af målgruppen... 20 4 Tilbudet... 23 4.1 Udgangspunktet for Vista Balboa... 23 4.2 Det opsøgende team... 24 4.3 Kontakten med brugerne i det opsøgende team... 25 4.4 Opgaver og roller... 27 4.5 Behandlingen integreret i teamet... 28 4.6 Opgangsfællesskabet... 29 5 Kompetenceudvikling og kvalitetssikring... 32 5.1 Krav til medarbejderkvalifikationer... 32 5.2 Efteruddannelse og teambuilding... 33 5.3 Kvalitetssikring og dokumentation... 34 6 Samarbejdet... 37 6.1 Samarbejdspartnernes rolle i planlægningen og udviklingen af Vista Balboa... 37 6.2 Samarbejdet om brugerne... 38 6.3 Samarbejdsmodellen... 41 7 Vurderinger og problemstillinger... 42 7.1 Brugerne... 42 7.2 Samarbejdspartnerne... 46 7.3 Afgrænsningen af målgruppe... 46 7.4 Synlighed og visitation... 47 7.5 Dokumentationsmetode og pædagogisk metode... 48 Appendiks - brugerbeskrivelser... 53

1 Resumé: Erfaringer og foreløbige resultater Odense Kommune besluttede i 2000 på baggrund af et grundigt forarbejde at iværksætte et tilbud målrettet sindslidende med misbrug og lav personlig og social selvhjulpenhed. Vista Balboa er det første tilbud i Danmark til sindslidende med misbrug, der integrerer såvel den sociale som den behandlingsmæssige del. Der er således tale om et pionerprojekt i forhold til udviklingen af indsatsen for denne målgruppe i kommunalt regi. 1.1 Erfaringer Formålet med Vista Balboa er at hjælpe borgere i Odense Kommune med en alvorlig sindslidelse samt et misbrug og en meget lav social og personlig selvhjulpenhed til at blive mere selvhjulpne og få et bedre hverdagsliv. Det realistiske mål er at sikre dem løbende relevant behandling både af sindslidelsen og misbruget samt at støtte dem gennem kontakt, omsorg og bomuligheder og derved skabe den fornødne tryghed og stabilitet i deres hverdagsliv som forudsætning for en personlig og social udvikling. Man kan således tale om, at tilbudet indeholder en pædagogisk udviklingsstrategi og en harm reduction strategi, fordi afholdenhed ikke er en forudsætning for at modtage hjælp. Vista Balboa omfatter aktuelt et opsøgende team på 4 personer og en leder, et bofællesskab med to medarbejdere samt en psykiatrisk lægekonsulent. Denne første evalueringsrapport beskriver de indledende erfaringer med opbygningen af Vista Balboa og peger på nogle problemstillinger i den sammenhæng. Hensigten med rapporten er at bidrage til udviklingsprocessen i tilbudet på en konstruktiv måde ved forhåbentlig at vække til eftertanke og give inspiration til det videre arbejde. Rapporten bygger på interview med ledere, medarbejdere, samarbejdspartnere og brugere samt mødedeltagelse og skriftligt materiale. Sammenfattende viser erfaringerne fra den indledende fase af Vista Balboa følgende: Vista Balboa har opnået kontakt til kernemålgruppen: Alvorligt sindslidende (primært skizofrene) med misbrug og lav selvhjulpenhed. Der er tale om en tung, svært belastet målgruppe, som er særligt præget af deres psykiske tilstand og deres stof- og alkoholmisbrug samt deres usikre boligsituation. Det typiske billede er, at brugerne er sociale pensionister, har et jævnligt hash- eller alkoholforbrug, bor alene og har været indlagt på psykiatrisk afdeling minimum 10 gange, dvs. hyppigt er genindlagt. 6

En væsentlig del har været boligløs og har forsøgt selvmord. Aktuelt er næsten ingen fysisk boligløse, fordi de hurtigt kan skaffes en bolig hvis de er i stand til at bo i den. Det skyldes, at der er tilstrækkeligt med boliger i Odense, som kommunen kan henvise til. Vurderingen er, at for de fleste brugeres vedkommende ville alternativet til Vista Balboa være at opholde sig på en døgninstitution. Der er tale om en meget differentieret brugergruppe. Af de 41 indvisiterede pr. 31.12.2002 er langt de fleste mænd (35), mens aldersspredningen går fra 20-68 år med en gennemsnitsalder på 38 år. Næsten alle har en skizofrenidiagnose og de 3, som ikke har, lever et liv svarende til skizofrene misbrugere. Der er relativt mange yngre brugere, hvilket har overrasket medarbejderne. Vista Balboa arbejder meget bevidst på at opbygge en indsats på brugernes præmisser og med udgangspunkt i deres hverdagsliv. Det betyder, at ambitionsniveauet i indsatsen tilpasses brugerens behov og krav, og tilbudet er rummeligt i den forstand, at brugeren ikke kan diskvalificere sig uanset misbrug eller aparte adfærd. Målet er ikke at opnå resultater på kort sigt, men i første omgang at opnå en gensidig tillidsfuld relation mellem brugeren og medarbejderen. Erfaringen er, at dette tager tid og fordrer fleksibilitet og professionel selvindsigt. Fleksibilitet handler også om, at indsatsen er tilpasset brugerens liv og døgnrytme. Det vil sige, at der er mulighed for, at brugeren kan ringe uanset tidspunktet på døgnet, hvis denne enten får et tilbagefald eller bliver psykotisk og dårlig. Dette aspekt peger medarbejderne på er en afgørende forskel i forhold til, om brugeren føler sig taget alvorligt. Endvidere baserer kontaktens bæredygtighed sig på medarbejdernes evne til at bruge deres personlighed på en tillidsvækkende måde i en professionel relation. For at opnå den fornødne tillidsrelation arbejdes der på en vedholdende og samtidig tilbageholdende måde i forhold til brugerne. Derved er der mulighed for, at brugeren åbner sig i forhold til kontaktpersonen om de personlige lig i lasten. Den helhedsorienterede intention i Vista Balboa kommer til udtryk i bredden af de opgaver, som medarbejderne påtager sig, alt lige fra støttende samtaler med brugeren, samtaler med pårørende og samtaler med samarbejdspartnere i forhold til brugeren til mere praktiske opgaver omkring brugeren, såsom rengøring og oprydning, madlavning, medicinering, cafebesøg, flytning og styr på gamle regninger og afdragsordninger samt at følge brugeren til møder med offentlige myndigheder og institutioner. Medarbejderne varetager et bredt spektrum af roller i forhold til brugerne: Advokatrollen, systemrepræsentanten, formidleren til andre dele af det offentlige system og den professionelle ven/veninde. Det er nødvendigt for medarbejderne at kunne beherske alle roller for, at indsatsen i forhold til brugerne kan blive effektiv i forhold til opfyldelsen af målene for tilbudet. 7

Vista Balboa er et helhedstilbud, hvor behandlingen af den psykiske lidelse og misbruget er en integreret del af tilbudet, og behandlingsansvaret ligger i det opsøgende team, herunder den psykiatriske lægekonsulent. Der satses på at opbygge en behandlingsalliance, da erfaringen er, at når brugerne holder op med at tage den antipsykotiske medicin og selvmedicinerer sig, så smuldrer deres verden, og i nogle tilfælde bliver de tvangsindlagt. Det er bemærkelsesværdigt, at opgangsfællesskabet kan rumme borgere, som ikke kan boligplaceres i eksisterende boliger, og som heller ikke kan rummes i eksisterende permanente boformer for voksne ( døgninstitutioner ) på trods af, at bofællesskabet ikke har døgnbemanding. Erfaringen er, at de besværlige brugere også er dem, medarbejderne lærer mest af, fordi de stiller krav til tilbudet og udfordrer medarbejdernes professionelle selvforståelse og selvbevidsthed. De bidrager til at præcisere, hvad tilbudet omfatter, og hvad det ikke omfatter, og til udvikling af professionelle strategier i forhold til at rumme og mestre brugere med manipulative og paranoide træk. Det er lykkedes at opbygge et stærkt, fortroligt og velkvalificeret team, der er båret af personer, der har gensidig respekt for hinanden, og selv ved, hvor de står. Der har ikke været konflikter mellem medarbejderne, og fagligt set supplerer de hinanden godt. Uddannelsesmæssigt er de engageret i at fylde på og at opbygge den fælles referenceramme. Der er skabt en fælles team-ånd ved at tilføre teamet en fælles begrebsforståelse og fagligt grundlag bl.a. gennem forskellige efteruddannelsesinitiativer (systemisk kommunikationskursus, kognitivt redskabskursus, undervisning om misbrug), besøg på lignende tilbud samt drøftelse af erfaringer med konkrete brugerforløb (sagsbaseret læring). Det er karakteristisk, at medarbejderne har væsentlig indflydelse på indholdet af efteruddannelsesinitiativerne. Fra starten af projektet har der været lagt vægt på, hvordan man kan dokumentere, sikre og udvikle kvaliteten af indsatsen. Et af hovedelementerne i kvalitetssikrings- og udviklingsprocessen er anvendelsen af dokumentationsredskabet ASI (Addiction Severity Index), som udfyldes af medarbejderne i samarbejde med brugerne. Medarbejderne har selv formuleret kvalitetsstandarder, og planen er, at udviklingen af standarder kan foregå som en kontinuerlig proces i personalegruppen sideløbende med arbejdet med brugerne. To andre skemabaserede dokumentationsredskaber udfyldes af den psykiatriske lægekonsulent på baggrund af samtale med brugeren. Herudover indgår nærværende kvalitative evaluering som en del af dokumentationen og kvalitetssikringen. Samarbejdet med andre parter, der har med misbrugende sindslidende at gøre, er en væsentlig del af Vista Balboas strategi. Samarbejdet er karak teriseret ved: 8

1. Inddragelse af samarbejdspartnere i planlægning og løbende strategisk, tværsektoriel udvikling af tilbudet 2. Et integreret samarbejde mellem Vista Balboa og samarbejdspartnerne i indsatsen i forhold til den enkelte bruger 3. Et fleksibelt og individuelt samarbejde tilpasset den enkelte bruger. På denne måde opbygges der en indsats, der kan skabe en højere grad af kontinuitet og sammenhæng i den offentlige sektors behandling og omsorg af alvorligt sindslidende med misbrug samt en mere effektiv anvendelse af ressourcer på tværs af sektorerne. 1.2 Vurderinger De interviewede brugere er meget positive over for den hjælp og støtte, de modtager fra Vista Balboa og føler en høj grad af tillid til kontaktpersonerne. De har en oplevelse af, at tilbudet tilgodeser de forskellige problematikker, der kendetegner en bruger med samtidig sindslidelse og misbrug. Brugeren bliver behandlet ordentligt, tingene bliver ikke så kaotiske som tidligere, fordi brugeren får hjælp til at klare gælden eller de psykotiske oplevelser gennem støttende samtaler. Et andet element er oplevelsen af, at personalet er til stede for brugerens skyld frem for personalets eller systemets skyld. Brugerne føler, at rollerne mellem klient og behandler til en vis grad er udvisket. Det begrundes med den høje grad af fortrolighed, der opleves, mens også fordi brugerne oplever, at medarbejderne har en høj grad af empatisk sans, idet de kan indleve sig i den enkeltes livssituation. Samarbejdspartnerne er generelt tilfredse med samarbejdet og oplever, at fagligheden er høj i det opsøgende team, da teamet er i stand til at fastholde kontakten til brugere, der normalt dropper ud efter et kort forløb. Partnerne har en forventning om, at samarbejdet skal udbygges hen ad vejen. Oplevelsen hos flere samarbejdspartnere er, at projektet har en uklar eller for snæver målgruppe, idet man har indtryk af, at der findes brugere, der kunne have gavn af tilbudet, men som måske ikke har en egentlig diagnose, eller er så udredte, så de kunne blive visiteret ind. Flere samarbejdspartnere mener således, at der enten er et behov for at udvide Vista Balboas målgruppe med henvisning til, at flere borgere har behov for et sådant tilbud, eller at præcisere, hvilke brugere projektet kan tage sig af og nok så meget, hvem man vil have. Det er oplevelsen, at uklarheden i målgruppeafgrænsningen skaber forvirring i de andre systemer. Samarbejdspartnerne peger desuden på, at der er behov for, at Vista Balboa bliver mere synlig i bevidstheden hos aktørerne på området, og at det kan være svært at gennemskue, hvordan visitationen foregår. Der er således aktører på området, der har svært ved at finde ud af, hvad Vista Balboa egent- 9

lig er, hvilken målgruppe tager tilbudet sig af, og hvordan får man dem dertil. For at højne Vista Balboas synlighed anbefales det, at man følger op i forhold til en bred vifte af samarbejdspartnere og præsenterer projektet igen. Desuden anbefales det at nedfælde målgruppebeskrivelsen og visitationsreglerne i en brochure eller lignende, der omdeles til diverse systemer, herunder praktiserende læger, for at mindske uklarheden blandt samarbejdspartnerne. Endelig kan der peges på et dilemma mellem den skemabaserede dokumentationsmetode ASI og den pædagogiske metode i Vista Balboa. ASI er introduceret for at videreudvikle den traditionelle pædagogiske selvforståelse og i højere grad muliggøre en dialog med lægernes evidensbaserede dokumentationsmetoder samt for at opnå et håndfast udtryk for, at Vista Balboa kan leve op til de formulerede succeskriterier. Medarbejderne oplever i kontrast hertil, at dokumentationsmetodens forudsætninger til brugernes medvirken ikke svarer til realiteterne og kan forstyrre den vanskelige tillidsrelation, som medarbejderne gennem en længere periode tålmodigt har oparbejdet til brugerne. Desuden mener medarbejderne, at der anvendes for meget tid og energi på dokumentation, som forsvinder fra brugerne, og er bekymrede for konsekvenserne af standardiseringen. Medarbejderne er enige i, at det er vigtigt at dokumentere deres arbejde og resultaterne heraf, men finder, at dokumentationen bør finde sted på en anden måde, der passer til de brugere, de har med at gøre, og til deres empatiske faglighed og selvforståelse. 1.3 Rapportens disposition I kapitel 2 beskrives baggrunden og formålet for Vista Balboa samt tilbudets succeskriterier. Desuden præsenteres evalueringens formål og problemstillinger samt design og metode. Kapitel 3 handler om Vista Balboas brugere. Dels præsenteres brugergruppen i den første periode, dels foretages en beskrivelse og afgrænsning af brugergruppen på grundlag af kvalitative data. Kapitel 4 handler om tilbudet Vista Balboa. Det vil sige principperne for arbejdet, målet for det opsøgende team, hvordan kontakten med brugerne i det opsøgende team tilrettelægges, de forskellige opgaver og roller som det opsøgende team har i forhold til brugerne, integrationen af behandlingen i teamet samt opgangsfællesskabet. 10

I kapitel 5 beskrives kompetenceudvikling og kvalitetssikring som integrerede dele af Vista Balboas koncept. Det vil sige krav til medarbejderkvalifikationer, tilrettelæggelsen af efteruddannelse og teambuilding samt kvalitetssikring og dokumentation. Kapitel 6 handler om samarbejdet med andre offentlige tilbud, der har at gøre med indsatsen i forhold til sindslidende med misbrug. Det vil sige samarbejdspartnernes rolle i planlægningen og udviklingen af Vista Balboa samt de foreløbige erfaringer med samarbejdet om de enkelte brugere. På den baggrund indkredses kendetegnene ved den samarbejdsmodel, der karakteriserer Vista Balboa. I kapitel 7 præsenteres de foreløbige vurderinger af Vista Balboa fra brugere og samarbejdspartnere. Desuden peges der på problemstillinger, som er vigtige at overveje i forhold til Vista Balboas videre udvikling. 11

2 Formål, problemstillinger og metode Vista Balboa er det første tilbud i Danmark til sindslidende med misbrug, der integrerer såvel den sociale som den behandlingsmæssige del. Der er således tale om et pionerprojekt i forhold til udviklingen af indsatsen for denne målgruppe. Navnet Vista Balboa stammer fra et tilbud for sindslidende med misbrug i den sydcaliforniske by San Diego, som Ældre- og handicapudvalget i Odense Kommune besøgte i november 1998. Inspireret af dette besøg tog kommunen initiativ til at etablere et tilsvarende sammenhængende tilbud med samme navn til sindslidende borgere med misbrug. 2.1 Vista Balboa formål, målgruppe og principper Udgangspunktet for etableringen af Vista Balboa er, at der er en gruppe borgere i Odense Kommune, som er karakteriseret ved såvel sindslidelse og misbrug med en meget lav social og personlig selvhjulpenhed, som hverken passer ind i eller har gavn af eksisterende sociale tilbud, misbrugsbehandling eller psykiatrisk behandling. Målgruppen var kendt i de forskellige systemer, men blev ikke hjulpet tilstrækkeligt og havde derfor et massivt behov for social støtte og omsorg samt psykiatrisk behandling og misbrugsbehandling. Problemet var, at målgruppen enten blev afvist af eller selv afviste de eksisterende tilbud, fordi tilbudene ikke passer til målgruppen på deres særlige præmisser. Desuden viste det sig i praksis, at det ikke var muligt at etablere et samarbejde om målgruppen mellem sektorerne. Formålet med Vista Balboa er at hjælpe borgere i Odense Kommune med samtidig sindslidelse og misbrug samt en meget lav social og personlig selvhjulpenhed til at blive mere selvhjulpne og få et bedre hverdagsliv. Det realistiske mål er ikke at kurere sindslidende med misbrug, men at sikre dem løbende relevant behandling både af sindslidelsen og misbruget samt at støtte dem gennem kontakt, omsorg og bomuligheder. Principperne for Vista Balboa er, at indsatsen skal foregå på brugerens præmisser, og at brugeren ikke kan diskvalificere sig det vil sige blive smidt ud af tilbudet, selvom vedkommende er aktiv misbruger. Det betyder hverken en accept af misbrug eller handel med stoffer, men bygger på en erkendelse af, at en effektiv indsats over for denne målgruppe kun kan gennemføres, hvis man accepterer dem, som de er. Ellers opnås kontakten ikke. 12

Tilbudet bygger på en humanistisk grundholdning frem for en konsekvenspædagogisk, og udgangspunktet er et integreret hverdagslivsperspektiv. Tilbudet tager udgangspunkt i brugernes manglende evne til selv at håndtere hverdagslivet, og medarbejderne bidrager på det grundlag med kontakt, omsorg, støtte og behandling. Der er tale om et helhedstilbud, der aktuelt omfatter et opsøgende team etableret 1. september 2000, der yder såvel socialt opsøgende og udgående arbejde, psykiatrisk behandling og misbrugsbehandling, og et opgangsfællesskab for fem personer oprettet 1. april 2002. Pr. 1. april 2003 åbnes ligeledes et værested, mens etableringen af et pensionat (midlertidige boliger) er blevet udskudt i 2½ år af besparelsesårsager. Viden og kompetencer vedrørende psykiatrisk behandling, social støtte og omsorg samt misbrugsbehandling er integreret i teamet enten direkte ved ansættelse eller i form af tilknyttet konsulentbistand. Den formelle kompetence til at afgøre, hvad der skal ske vedrørende den enkelte bruger, ligger i teamet. Ved sammensætningen af teamet er der lagt vægt på faglige og uddannelsesmæssige, organisatoriske og samarbejdsmæssige samt personlige kvalifikationer. Det er et krav, at medarbejderne skal kunne rumme og omgås stærkt afvigende mennesker og kunne reflektere over mødet med brugerne, metoderne og organiseringen af arbejdet. Desuden drejer det sig om at opbygge et fleksibelt samarbejde mellem Vista Balboa og de eksisterende tilbud i forhold til psykiatrisk behandling, misbrugsbehandling samt social omsorg og støtte. 2.2 Succeskriterier for Vista Balboa Vista Balboa er et tilbud for de svageste sindslidende. Derfor er det realistiske mål ikke at kurere personer med dobbelt diagnose, men at sikre dem løbende relevant behandling både af sindslidelsen og af misbruget samt at støtte dem i at få et bedre hverdagsliv gennem støtte, kontakt, omsorg og bomuligheder. Det vil sige ved at skabe den fornødne tryghed og stabilitet i deres liv som forudsætning for en personlig og social udvikling. Vista Balboa sigter på at indfri følgende succeskriterier: Større livskvalitet Forebyggelse af hjemløshed Mindre forbrug af alkohol og narkotika (harm reduction) Stabilisering af psykisk lidelse Færre (gen)indlæggelser Kontinuitet og sammenhæng i den offentlige sektors behandling og omsorg 13

Forbedring af relationen mellem brugeren og omgivelserne (fx naboerne) Mere effektiv anvendelse af ressourcer på tværs af sektorer. Hensigten er desuden, at der sker en fælles udvikling af målsætninger, menneskesyn og metoder i teamet. Det vil sige: At medarbejderne inddrages i formulering af målsætninger, menneskesyn og metoder At der opstilles kvalitetsparametre og -indikatorer At der tilrettelægges et forløb med fx personaletemadage og metoder til at afsøge brugernes oplevelse af kvalitet At der oprettes et journaliserings- og dagbogssystem, som dækker alle brugere At der iværksættes løbende supervision, dels i medarbejdergruppen, dels ved en ekstern person. 2.3 Evalueringens formål og problemstillinger Nærværende evaluering er kvalitativt baseret og fokuserer på metodeudvikling samt brugernes og samarbejdspartnernes oplevelse af tilbudet. Evalueringen omfatter både en brugerrettet og en organisationsrettet del. 1 Formålet med evalueringen er at synliggøre og offentliggøre erfaringer og resultater fra arbejdet og de anvendte metoder med henblik på at vurdere, om indsatsen svarer til formålet og succeskriterierne. Evalueringen sigter på at give en større grad af indsigt i opgave og mål og derved bidrage til at højne kvaliteten af arbejdet. Evalueringen fokuserer på tre typer af aktører: 1. Brugere 2. Medarbejdere 3. Samarbejdspartnere 1 Herudover forestår overlæge Bent Nielsen, Enheden for Klinisk Alkoholforskning, i samarbejde med den psykiatriske lægekonsulent og medarbejderne i Vista Balboa, kvalitetssikringen bl.a. ved en kvantitativ opsamling og bearbejdning af relevante registerdata om indlæggelser m.v. samt oplæring af medarbejderne i anvendelsen af Addiction Serverity Index (ASI) og Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS). Vista Balboa indgår endvidere i et forskningsprojekt med titlen Anerkendelse som forudsætning for retssikkerhed i det sociale arbejde, som ledes af lektor Peter Høilund og lektor Søren Juul, Institut for Samfundsvidenskab og Erhvervsøkonomi, Roskilde Universitetscenter, og som finansieres af Socialministeriet. 14

Spørgsmålene i evalueringen er bl.a.: Får tilbudet kontakt med målgruppen? Foregår indsatsen på brugernes præmisser og får de gavn af tilbudet? Sker der en intern kvalitets- og kompetenceudvikling samt opkvalificering af medarbejdergruppen? Kan medarbejderne rumme målgruppen? Lykkedes det at etablere smidige og fleksible samarbejdsrelationer i forhold til de eksisterende behandlings-, omsorgs- og støttetilbud? Hænger tilbudet sammen på tværs af sektorer? Integreres den sociale og den behandlingsmæssige del dels internt i teamet, dels i forhold til de eksterne samarbejdspartnere? Opnås den ønskede kontinuitet og sammenhæng i tilbudene og en mere effektiv anvendelse af ressourcer? Spørgsmålene peger på fire grundlæggende problemstillinger: 1. Forholdet mellem retssikkerhed og effektivitet i indsatsen Traditionelt tænkes retssikkerhed for den enkelte borger og institutionel effektivitet som to modsatrettede hensyn, der skal afbalanceres i det offentliges afgørelser og handlinger over for en borger med krav på en ydelse. I relation til Vista Balboa handler det snarere om at tænke retssikkerhed og effektivitet som supplerende hensyn ved at fokusere på, om sindslidende med misbrug får del i de offentlige velfærdstilbud ligesom andre borgere, og om de offentlige velfærdstilbud yder en indsats, der hjælper målgruppen i forhold til de problemer, de har (sindslidelsen, misbruget samt sociale og personlige problemer). Spørgsmålet er, om Vista Balboa kan styrke hensynet til den enkelte bruger ved at formidle retssikkerhed og institutionel effektivitet og ved at lægge vægt på medborgerperspektivet og hverdagslivsperspektivet og indrette den offentlige indsats i overensstemmelse hermed. 2. Hverdagslivsperspektivet i arbejdet set i forhold til de institutionelle selvforståelser Udgangspunktet for indsatsen i forhold til sindslidende med misbrug er, at institutionernes praksis er utilstrækkelig, og at der er brug for at udvikle en indsats og et samarbejde, der i højere grad tager udgangspunkt i de problemer og behov, som brugeren har i sit hverdagsliv, og derved sigter på at bryde med de traditionelle institutionelle måder at forholde sig til brugeren på. Spørgsmålet er, om det lykkes at gennemføre en indsats med udgangspunkt i et hverdagslivsperspektiv eller om den institutionelle inerti og de konkurrerende forståelser af målgruppen vil dominere samarbejdet. 15

3. Opbygning af teammodellen Intentionen med det opsøgende team er, at der skal udvikles et fælles fagligt grundlag og fælles arbejdsmetoder. De medarbejdere, som skal indgå i teamet, har forskellige faglige, uddannelsesmæssige og arbejdsmæssige baggrunde og erfaringer. Spørgsmålet er, om det lykkes at opbygge teammodellen og få den til at fungere konkret i arbejdet. 4. Mødet mellem bruger og medarbejder Det centrale element i Vista Balboa er mødet mellem bruger og medarbejder. Det er herigennem gensidig tillid og anerkendelse kan opstå, hvilket er grundlaget for det videre arbejde. Spørgsmålet er, om der i Vista Balboa udvikles metoder, således at de svagest stillede mennesker kan få del i velfærdstilbudene på linie med andre borgere og medvirke til, at de generobrer og udvikler deres selvagtelse og selvværdsfølelse. Desuden er spørgsmålet om brugerne bedre bliver set og hørt i det offentlige system og derved får mulighed for at have medindflydelse og medbestemmelse på deres egen situation. Der er således fokus på metode- og organisationsudviklingen internt i tilbudet, organisationsudviklingen internt og i relation til de eksterne samarbejdspartnere samt efteruddannelse af medarbejdere og metodeudviklingen i forhold til brugerne i Vista Balboa. Spørgsmålet er, om det lykkes at udvikle en fleksibel, effektivt problemløsende organisation i forhold til målgruppens problemer. 2.4 Design og metode Evalueringen afvikles over en treårig periode, da det erfaringsmæssigt tager en vis tid at etablere og konsolidere et nyt tilbud både i forhold til brugere og samarbejdspartnere samt i forhold til dannelse af en stabil medarbejdergruppe. Der vil derfor ikke være meningsfuldt at foretage en samlet vurdering af projektet før efter denne periode. Evalueringen tilrettelægges i tre faser: Første fase af evalueringen, der afsluttes med denne statusrapport, omhandler etableringen af tilbudet, og der er særligt fokuseret på tre forhold: Opbygning af det opsøgende team: Udvikling af team spirit, fælles faglighed, metoder i arbejdet, sammenhængen og arbejdsdelingen mellem de forskellige fagligheder Etableringen af kontakten til brugerne og beskrivelse af brugergruppen Opbygning af samarbejdet med eksterne partnere og partnernes forventninger til samarbejdet. 16

Metoderne i erfaringsopsamlingen og evalueringen har i første fase været: Indsamling og gennemgang af registreringer og andet skriftligt materiale om arbejdet Løbende deltagelse i møder (dialogmøder, auditdag og referencegruppemøder) med ledere, medarbejdere og samarbejdspartnere Seminar- og konferencedeltagelse i forbindelse med Projekt Retssikkerhed Kvalitative interview med tre brugere, leder af handicap- og psykiatriafdelingen i Ældre- og Handicapforvaltningen i Odense Kommune, leder af Vista Balboa, den psykiatriske lægekonsulent, fire medarbejdere i Vista Balboa og to medarbejdere i opgangsfællesskabet samt 4 samarbejdspartnere (distriktspsykiatrien i Odense, retspsykiatrien i Middelfart, Fyns Amts Behandlingscenter og misbrugscentret Garvergården) i oktober/november 2002. Det er hensigten at følge udvalgte brugere gennem hele evalueringsforløbet, hvis det er muligt. Samarbejdspartnere er blevet interviewet om deres forventninger til tilbudet og samarbejdet hermed. Denne rapport handler om de indledende erfaringer med opbygningen af tilbudet og rejser problemstillinger i forhold til det videre arbejde. Hensigten med rapporten er at bidrage til udviklingsprocessen på en konstruktiv måde. Rapporten giver ikke karakter og fælder ikke domme, men skal gerne vække til eftertanke og give inspiration til det videre arbejde. 17

3 Brugerne I dette kapitel tegnes der et billede af brugergruppen i Vista Balboa på grundlag af kvantitative opgørelser, interview med ledere og medarbejdere samt interview med brugere. 3.1 Brugergruppen i den første periode I projektets første år har man i overensstemmelse med intentionerne i projektoplægget fokuseret på skizofrene med misbrug og med omfattende psykosociale problemer. Der foregår dog imidlertid en løbende drøftelse med samarbejdspartnerne om den fortsatte afgrænsning af målgruppen (se kapitel 7). Begrundelsen for at afgrænse målgruppen til skizofrene med misbrug er hentet i en undersøgelse foretaget af overlæge Per Rask af patienter indlagt på Odense Universitetshospital i perioder fra 1995, 1996 og 1997. Undersøgelsen blev således foretaget før etableringen af Vista Balboa. Han sammenlignede skizofrene misbrugere såkaldte dobbeltdiagnose-patienter med ikke misbrugende skizofrene og med alkoholmisbrugere (Rask 2000). Hans konklusion var, at de skizofrene misbrugere adskiller sig fra de to andre grupper på væsentlige områder, ikke mindst sociale baggrundsindikatorer ud over henholdsvis misbruget og skizofrenien. Rask pegede på, at skizofrene misbrugere fortrinsvis er yngre mænd med mange tidligere indlæggelser, en forholdsvis kort varighed af den aktuelle indlæggelse og hyppige genindlæggelser. Kun en begrænset del har afsluttet en erhvervsuddannelse og meget få har tilknytning til arbejdsmarkedet, og langt størstedelen modtager førtidspension. Næsten ingen er gift eller samlevende, og en væsentlig del har aldrig været det. De oplever gennemgående flere psykiske problemer, særligt problemer med hukommelse, forståelse og koncentration samt hallucinationer. Forekomsten af kriminalitet, anholdelser og domme ligger også højt. Langt størstedelen bor i eget hjem. De hyppigst anvendte misbrugsstoffer er alkohol og cannabis, og en væsentlig del har et blandingsmisbrug. Der er således tale om en socialt og personligt stærkt belastet gruppe med et stort behov for yderligere behandling af stofmisbruget, af alkoholmisbruget og af den psykiske lidelse. Vista Balboas egne statusoplysninger om brugergruppen fra den 1. september 2001 til den 31. december 2002 viser: At 41 brugere er blevet indvisiterede, og heraf er 13 udvisiterede igen. Der er tale om en vækst i brugergruppen fra 24 til 28 siden 1. september 2002 At brugergruppen i perioden består af 6 kvinder og 35 mænd At aldersspredningen er fra 20-68 år og gennemsnitsalderen 38 år 18

At brugerne hyppigst er henvist fra støtte- og kontaktpersonordningen (13), fra distriktspsykiatrien i Odense (10) og fra psykiatrisk og retspsykiatrisk afdeling (8). Der er tale om en fordobling af henvisningerne fra psykiatrisk afdeling fra 1. september 2002 At antallet af brugere uden samtykkeerklæring er faldet fra 5 til 3 fra 1. september 2002. Indvisiterede 1. september 2002 31. december 2002... 41 Heraf mænd/kvinder... 35/6 Indvisiterede pr. 31.12.2002... 28 80 (uden samtykkeerklæring)... 3 73 (samtykkeerklæring)... 25 Henvist fra: Støtte kontakt personordningen (SKP)... 13 Distriktspsykiatrisk center (DPC)... 10 Psykiatrisk/retspsyk. afdeling... 8 Bostøtten... 3 Alkoholambulatoriet... 2 Garvergården... 2 Visitator (afsnit for sindslidende)... 2 Aktivitetshuset... 1 Sagsbehandler... 1 Henvist i alt... 41 Afsluttet til: Anden kommune... 2 Døgninstitution... 2 Garvergården... 2 Psykiatrisk afdeling... 1 Alkoholambulatoriet... 1 Fyns Amts Behandlingscenter (FAB)... 2 Egen læge... 1 Bostøtten... 1 Død... 1 Udvisiterede i alt... 13 Diagnose: Skizofreni... 25 Andet... 3 19

Medarbejdernes vurderinger samt det foreløbige dokumentationsmateriale (jf. kapitel 5) tegner et billede af en tung, svært belastet målgruppe, som er særligt præget af deres psykiske tilstand og deres stof- og alkoholmisbrug samt deres usikre boligsituation. Det typiske billede er, at brugerne er sociale pensionister, har et jævnligt hash- eller alkoholforbrug, bor alene og har været indlagt på psykiatrisk afdeling minimum 10 gange. En væsentlig del har været tidligere boligløs og har forsøgt selvmord. Aktuelt er næsten ingen fysisk boligløse, fordi de hurtigt kan skaffes en bolig hvis de er i stand til at bo i den. Det skyldes, at der er tilstrækkeligt med boliger i Odense, som kommunen kan henvise til. Vurderingen er, at for de fleste brugeres vedkommende ville alternativet til Vista Balboa være at opholde sig på en døgninstitution. Brugergruppen har et tilsvarende dårligt funktionsniveau som gruppen af skizofrene med misbrug, der har været indlagt på psykiatrisk afdeling i 2001. Den eneste væsentlige forskel er, at Vista Balboas brugergruppe primært behandles med traditionel neuroleptica. Desuden skal det bemærkes, at opgørelserne af funktionsniveau kun omfatter 40% af brugerne og særligt ikke de mest belastede, såkaldte 80-brugere. Det må derfor formodes, at brugergruppen er endnu dårligere fungerende, end de foreløbige opgørelser tyder på. De 3 brugere, som aktuelt er indvisiterede som 80 brugere, er meget psykotiske mennesker, der lever et liv under usle vilkår. Medarbejderen opsøger brugeren og søger at etablere en kontakt, der giver mulighed for at hjælpe vedkommende. Det er erfaringen, at i forhold til disse brugere kan det tage lang tid, før en stabil kontakt kan etableres, og de giver samtykke til at indgå i projektet. Der føres dagbogsnotater om kontakten, men der er ikke oprettet en journal om brugeren, fordi vedkommende ikke har givet sit samtykke hertil. Begrundelsen for, at der alligevel ydes en indsats, er, at det skønnes, at brugeren har behov for kontakt, hjælp og støtte. 3.2 Beskrivelse og afgrænsning af målgruppen Efter medarbejdernes og den psykiatriske lægekonsulents opfattelse er der ingen tvivl om, at Vista Balboa har opnået kontakt til kernemålgruppen. Om end der er enkelte, som ikke decideret hører til målgruppen, og der formentlig er flere potentielle kernebrugere, som man ikke har opnået kontakt til endnu. Målgruppen beskrives som den del af de skizofrene misbrugere, der ikke kan tilpasse sig behandlingssystemet, som har hyppige genindlæggelser, og som det går dårligst for socialt. En medarbejder udtrykker det på følgende måde: Det er jo den tunge ende af psykiatrien, vi har fat i. Det er skizofrene misbrugere og socialt dårligt fungerende, hvor der ikke er andre til- 20

bud, der fungerer for dem, der kan få deres hverdag til at hænge sammen. Den målgruppe har vi holdt fast i, og det er den gruppe, vi har fat i her. Opfattelsen er, at Vista Balboas målgruppe ellers ville blive glemt og være tilovers, fordi de er vanskelige at have med at gøre og falder mellem to stole. Psykiatrien afviser dem på grund af misbrug og misbrugssystemet på grund af sindslidelsen. Der er enkelte brugere i Vista Balboa, som ikke har en skizofrenidiagnose, men som lever et liv tilsvarende skizofrene misbrugere. Den ene, som ikke er skizofren, har en meget speciel historie, hvor han egentlig har gået for at være skizofren i mange år, men det viser sig, at han har en hjerneskade foruden et stort misbrug. Han har fået et omfattende tilbud tidligere, men som ikke har været godt nok. Her er et tilfælde, hvor man bevidst er gået ud over målgruppen, fordi personen er så speciel, at man har været nødt til at sprænge rammerne. Om han skal forblive i Vista Balboas regi er dog ikke endeligt afklaret. Den anden bruger uden en skizofrenidiagnose har ikke en diagnose. Det er således udtryk for, at han ikke er tilstrækkelig psykiatrisk udredt. Den tredje bruger har en diagnose som maniodepressiv og er ved at blive udvisiteret. Fra medarbejderside udtrykkes der overraskelse over, at der er relativt mange brugere, der er yngre mennesker. Brugergruppen spænder fra de helt unge, som er i deres sygdomsstart sammen med blandingsmisbrug til de ældre skizofrene, som også har misbrugsproblemer. På trods af mange brugeres unge alder har de fleste været syge i mange år. De bliver hyppigt indlagt på psykiatrisk afdeling, men har svært ved at holde ud at være i behandlingssystemet og forlader derfor systemet, inden der er iværksat en hensigtsmæssig behandling. Andre igen har meget lange indlæggelser bag sig. Det skyldes til dels, at indlæggelserne har været konfliktfyldte, fordi brugerne kan opleves som oprørske og har svært ved at affinde sig med de daglige rutiner og fællesskabet på en hospitalsafdeling. Langt den overvejende del af brugerne er i behandling med Trilafon, som gives til skizofrene, som ikke opnår en tilstrækkelig effekt af nyere neuroleptica. Selvom de får denne behandling, er de i perioder produktiv psykotiske og hører stemmer og har oplevelser med død og ødelæggelse. Andre neuroleptica er forsøgt med brugerne, men der har ikke umiddelbart været effekt af denne. Nogle brugere har domme til psykiatrisk behandling bag sig for bl.a. handel med stoffer, ildspåsættelse og vold. Misbruget består typisk af alkohol, piller og hash. Nogle få har været deciderede heroin- og/eller kokainmisbrugere. 21

Det er kendetegnende, at nogle brugere ikke kan holde ud at have mennesker for tæt på, og det har resulteret i, at kontaktpersonen er blevet fyret gentagne gange. Den hjemmehjælp, de måske har haft på et tidspunkt, har de sagt fra. De har haft kontakt med distriktspsykiatrien, men den vil de heller ikke have noget at gøre med. De har måske fået tilbudt bostøtte, men den har heller ikke rigtig fungeret. Desuden er de svære at omgås, fordi de har en stærk vilje. De vil ikke acceptere, at andre bestemmer over deres liv og tager beslutninger for dem. Mange brugere sidder i lejligheder i socialt boligbyggeri i omkredsen af byen og lever et udsat liv, hvor omgivelserne reagerer negativt på dem. De bor ofte rodet og beskidt, og der flyder med alt muligt. Flere har oplevet, at blive smidt ud af lejligheder på grund af uhensigtsmæssig adfærd. Flere brugere kommer fra familier, hvor faderen og/eller moderen har været misbrugere. Der er desuden adskillige tilfælde, hvor brugeren har oplevet omsorgssvigt som barn enten i form af seksuelt misbrug eller i form af fysiske overgreb/tæsk. Familien har sagt fra, og der er et sparsomt eller slet ikke noget socialt netværk. De få kontakter de har, drejer sig ofte om venner, der også er misbrugere. Samtlige brugere får førtidspension, eller der er igangværende pensionssager, som er indstillet på baggrund af sindslidelsen. I appendiks til denne rapport er nærmere beskrevet 8 brugerhistorier. k 22

4 Tilbudet Styrken er de mange strenge, vi har at spille på. Så egentlig kan man sige, at vi har smækket støtte/kontaktpersonordningen sammen med distriktspsykiatrien og lavet noget nyt, hvor vi kan skabe kontakt og give et fuldt gyldigt behandlingstilbud. Leder Erik Holm I dette kapitel vil vi se på de foreløbige erfaringer med at etablere et helhedstilbud til sindslidende med misbrug og omfattende psykosociale vanskeligheder. Vista Balboa består på nuværende tidspunkt af to dele: Et opsøgende team og et opgangsfællesskab. Pr. 1. april 2003 åbnes et værested, og om 2½ år er det planen at oprette et akutpensionat. I det følgende beskrives principperne for tilbudet samt de foreløbige erfaringer med indsatsen. 4.1 Udgangspunktet for Vista Balboa Vista Balboa bygger for det første på et integreret hverdagslivsperspektiv. Det vil sige, at der er tale om et tilbud, der forholder sig til helheden i brugerens tilværelse ved at tage udgangspunkt i målgruppens manglende evne til selv at håndtere hverdagslivet og på det grundlag vurdere behovet for kontakt, omsorg, støtte og behandling. Dernæst er tilbudet kendetegnet ved en motivationsorienteret pædagogisk strategi i arbejdet med brugerne. Denne grundholdning er udtryk for et humanistisk menneskesyn og holdning til, hvordan sindslidende med misbrug hjælpes bedst muligt. Men det handler også om rationelle faglige overvejelser, fordi erfaringen viser, at en konsekvenspædagogisk strategi ikke virker i forhold til denne målgruppe. Den professionelle opnår ikke på denne måde en hensigtsmæssig kontakt med den sindslidende bruger. Principperne for arbejdet i Vista Balboa er følgende: At arbejdet skal foregå på brugerens præmisser, fordi målgruppen har dårlige erfaringer med kontakt og ringe evner til at indgå i mellemmenneskelige relationer At brugerne ikke kan blive smidt ud eller diskvalificere sig til tilbudet. Det er kendetegnende, at sindslidende personer med misbrug enten direkte er blevet smidt ud eller indirekte skubbet ud af institutioner og deres bolig i adskillige tilfælde helt fra deres barndom. Det er derfor afgørende, at tilbudet er meget rummeligt over for målgruppen At den professionelle ikke forsøger at gennemtrumfe en ændring af brugerens misbrugsadfærd som forudsætning for at modtage tilbudet. Det betyder ikke, at den professionelle accepterer misbrug og handel med 23

stoffer, men indebærer en accept af den sindslidende misbruger som menneske og borger At den professionelle stiller krav og laver aftaler i takt med brugerens motivation for ændringer. Indsatsen tilrettelægges efter, hvad brugeren har brug for og kan overkomme. Der er således fokus på, hvordan den professionelle kan arbejde med brugeren med udgangspunkt i dennes sociale liv. Målet er, at der kan iværksættes en udviklingsproces, der bl.a. indbefatter, at brugeren erkender et behov for behandling. 4.2 Det opsøgende team Målet for det opsøgende team er formuleret på følgende måde: At søge at skabe en udvikling hos den enkelte bruger hen imod en større grad af personlig og social selvhjulpenhed, således at brugeren kan opnå en mere stabil og selvstændig tilværelse. Realisering af dette mål kræver, at målgruppen får behandling for deres psykiske lidelse og misbrug samt får hjælp og støtte i dagligdagen til at opretholde en bolig, at få kontakt med deres familie og netværk m.v. Teamet omfatter derfor viden og kompetencer om såvel socialt opsøgende og udgående arbejde, psykiatrisk behandling og misbrugsbehandling (jf. kapitel 5). Princippet er at hjælpe brugerne på deres præmisser og ud fra deres egne ønsker. Medarbejderne har imidlertid en skjult dagsorden i den forstand, at de ønsker at motivere brugerne til at gøre noget ved deres misbrug og sociale situation, men brugerne bliver ikke smidt ud, hvis de ikke bliver motiverede. Målgruppen er kendt for selv at afvise eller blive afvist af diverse systemer grundet deres til tider afvigende og støjende adfærd. Det har således været et vigtigt princip i ansættelse af medarbejdere til projektet, at disse har en interesse og lyst til at arbejde med præcis denne målgruppe. En medarbejder udtrykker det således: Mit faglige hjerte har altid stået nær den her gruppe, der havde svært ved at tilpasse sig alle de her fine tiltag, altså dem, der protesterer over det, vi laver, dem som skal have en individuel behandling. Medarbejdere har mødt målgruppen i de forskellige systemer, hvor de kommer fra. De har erfaret, at målgruppen sætter sig imellem to stole på grundet deres dobbeltdiagnose. De har svært ved at tilpasse sig systemernes regler og rutiner, og de bliver udskrevet til eget hjem uden tilstrækkelig støtte. Målgruppen har behov for samlede skræddersyede tiltag. 24

Spørgsmålet er, hvordan teamet har indfriet målsætningen, og hvordan de har ageret i forhold til det helhedsorienterede syn på brugeren? 4.3 Kontakten med brugerne i det opsøgende team Udgangspunktet for arbejdet med skizofrene med misbrug er, at ambitionsniveauet holdes på et realistisk niveau i forhold til at opnå resultater på kort tid. Medarbejderne er bevidste om, at kontaktskabelsen til målgruppen kan være en meget langvarig proces, og at de ikke skal have forventninger om at se resultater på kort sigt. Der skal udvises fleksibilitet og tålmodighed og tiltro til egen professionalisme ved i første omgang at sætte sig på hænderne. Den ene uge bliver medarbejderen afvist, men så handler det om at komme igen i næste uge og efterhånden opnå en tillidsfuld kontakt. Hver af de 4 medarbejdere i teamet har højst den primære kontakt til otte brugere, men herudover er medarbejderne backup i forhold til andre brugere i tilfælde af sygdom, ferie eller problemer i kontakten. Udgangspunktet er, at brugerne ikke kan diskvalificere sig til tilbudet. Dette stiller krav om en høj grad af fleksibilitet og selvindsigt hos medarbejderne, fordi kontakten i nogle tilfælde mellem bruger og medarbejder ikke er bæredygtig og ville udvikle sig i en mere positiv retning med en anden kontaktperson. Erfaringen er, at de besværlige brugere også er dem, medarbejderne lærer mest af, fordi de stiller krav til tilbudet og udfordrer medarbejdernes professionelle selvforståelse og selvbevidsthed. De bidrager til at præcisere, hvad tilbudet omfatter, og hvad det ikke omfatter, og til udvikling af professionelle strategier i forhold til at rumme og mestre brugere med manipulative og paranoide træk. Det vil sige, at det, medarbejderne siger, bliver vendt og drejet, de bliver gjort til dumme svin og i enkelte tilfælde truet. Traditionelt ville en sådan adfærd hos brugerne have medført en eksklusion af de pågældende brugere, (hvis de ikke sagde undskyld og lovede bod og bedring), fordi de ville være en for stor belastning for medarbejderne. Men fordi brugeren ikke kan smides ud af tilbudet, bliver tilbudet og medarbejderne tvunget til at tage udfordringen op. Fleksibiliteten i tilbudet drejer sig også om, at målgruppen kan få kontakt med medarbejderen i teamet, når brugeren oplever behov herfor. Det vil sige, at tilbudet i højere grad end de traditionelle institutioner er tilpasset brugernes liv og døgnrytme. En medarbejder udtrykker dette princip på følgende måde: Det kan godt være, jeg går hjem klokken fire, men har du brug for at snakke klokken ni, så laver vi en aftale om, at jeg i en periode ringer til dig klokken ni. Jeg tror, at det er der, vores brugere oplever forskellen, og det er det, der giver resultater, at de får følelsen af, at her er nogen, der interesserer sig for mig og mit ve og vel. 25

Der er mulighed for, at brugeren kan ringe uanset tidspunktet på døgnet, hvis denne enten får et tilbagefald eller bliver psykotisk og dårlig. Dette aspekt peger medarbejderne på er en afgørende forskel i forhold til om brugeren føler sig taget alvorligt. Støttende samtaler indgår som en naturlig del af kontakten. Samtalerne kan bl.a. dreje sig om bearbejdning af psykotiske oplevelser og om at få styr på, hvad der er psykotisk og reelt forekommende og i andre tilfælde dagligdags emner. Samtaler får endvidere, i nogle tilfælde, karakter af psykoeducation, når der tales om misbrugets skadelige virkninger og/eller konsekvenser ved for tidlig seponering af medicin. Denne psykoeducation tager dog altid udgangspunkt i den enkeltes livsverden og ressourcer. Der lægges vægt på, at samtalerne ikke får præg af moralprædiken og løftede pegefingre. Medarbejdernes metode til at etablere og fastholde kontakten med brugerne bygger på en integration af det professionelle og det personlige. Man kan sige, at kontaktens bæredygtighed baserer sig på medarbejdernes evne til at bruge deres personlighed på en tillidsvækkende måde i en professionel relation: Vi er meget professionelle, men vi er også meget personlige, og det er i bund og grund metoden, som åbner dørene. Når kontakten er etableret, er erfaringen, at der som regel kræves megen tålmodighed og vedholdenhed for at få brugerne til at give samtykke til at indgå i tilbudet. Det betyder, at der i første omgang ikke presses på for at få brugeren til tage medicin eller gå i misbrugsbehandling, før brugeren er motiveret for behandling. I de tilfælde drejer kontakten sig først og fremmest om oparbejdelse af tillid og hjælp til praktiske og økonomiske forhold. Så kommer behandling for psykose og/eller misbrug efterfølgende. Herefter handler det for medarbejderne om at være så meget sammen med brugerne som muligt og bistå dem i at blive i stand til at se, at de kan leve et andet liv og have nogle andre ønsker for deres liv end at sidde i en lænestol og fylde sig med forskellige stoffer, således at hjernen ikke kan fungere. Det handler om at give brugerne et pusterum i deres liv, så de selv bliver i stand til at ville noget. For at opnå den fornødne tillidsrelation arbejder medarbejderne på en vedholdende og samtidig tilbageholdende måde i forhold til brugerne. Derved er der mulighed for, at brugeren åbner sig i forhold til kontaktpersonen om de personlige lig i lasten. En medarbejder beskriver, hvordan kontakten med en bruger over en længere periode har udviklet sig fra samtaler om vind og vejr gennem et vindue, 26

når medarbejderen tilfældigt kom forbi, til at medarbejderen en gang imellem har fået lov til at komme inden for i lejligheden, men dog ikke har fået lov til at hjælpe med at rydde op, selvom det er stærkt tiltrængt. Det mener brugeren selv, han kan klare, og den opfattelse vil medarbejderen ikke tage fra ham. På det seneste har brugeren åbnet op og fortalt medarbejderen om en barndom præget af misbrug og omsorgssvigt. Som medarbejderen udtrykker det: [han] har en frygtelig historie bag sig og føler sig svigtet af den danske regering, så han har meget modstand på systemet, og jeg siger, hvad med mig, må jeg besøge dig, og det må jeg godt. Det er et meget mærkeligt spil. Det kan være om et år, jeg får lov til at tage en sort sæk og hive affald ud, men ikke nu. Som det fremgår, er der tale om et tålmodigt arbejde over en længere periode, som ikke umiddelbart skaber resultater. Medarbejderne bruger erfaringer, de har med fra de andre systemer, på den måde, at det, der ikke har virket, skal de ikke gøre en gang til. Der tages udgangspunkt i, hvor det er brugerne befinder sig? Og hvis det handler om at sidde og snakke i en rodebutik i to måneder, så må man lade rodebutik være rodebutik, og hvis brugeren ikke vil snakke om medicin, så må man afstå fra det. På trods af brugerens tilstand er det afgørende at få opbygget en kontakt og tillid, der gør, at brugeren vil samarbejde med medarbejderne, da det er forudsætningen for at få brugeren videre i forhold til deres nuværende livssituation. 4.4 Opgaver og roller Den helhedsorienterede intention i tilbudet kommer til udtryk i bredden af de opgaver, som medarbejderne påtager sig, alt lige fra støttende samtaler med brugeren, samtaler med pårørende og samtaler med samarbejdspartnere i forhold til brugeren til mere praktiske opgaver omkring brugeren såsom rengøring og oprydning, madlavning, medicinering, cafebesøg, flytning og styr på gamle regninger og afdragsordninger samt at følge brugeren til møder med offentlige myndigheder og institutioner. Det særlige er, at kontaktpersonerne kan opfylde mange behov. Princippet i det opsøgende team er, at medarbejderne ud fra en faglig vurdering kan blive ved at opsøge brugeren og sætte ressourcer ind. De starter der, hvor brugerne slet ikke vil dem. 80-brugerne vil faktisk ikke have med teamet at gøre, så medarbejderne nøjes i starten med at hilse på. Langsomt opbygges tilliden, hvis det lykkedes, og så kan der blive koblet flere ting på i form af behandling, opgangsfællesskab, værested og på et tidspunkt også akutbolig. Indsatsen og visitationen bliver drøftet på personalemøder og på visitationsog behandlingskonferencer sammen med lægekonsulenten. Målet er at drøfte de konkrete brugere for hele tiden at have konsensus om de beslutninger, der skal arbejdes videre med. 27

Det er op til kontaktpersonen at melde ind og at indgå i visitationsrunden. Det er ikke hver uge, men der er tit mange oppe at vende, for her er chancen for at tale om, hvordan det går og at få medicinordinationer og aftaler med den psykiatriske konsulent. Man kan sige, at medarbejderne i det opsøgende team har følgende roller i forhold til brugeren: 1. Advokatrollen Medarbejderne hjælper brugeren med at opnå de ydelser, der tilkommer dem ifølge lovgivningen. Det vil sige behandling for psykisk lidelse, behandling for misbrug, social pension, sociale serviceydelser, en bolig m.v. 2. Systemrepræsentant Medarbejderne er ansat i Odense Kommune og er ude i et offentligt anliggende som repræsentanter for en offentlig interesse i at forbedre denne målgruppes situation. 3. Formidler til andre dele af det offentlige system Brugernes komplicerede situation betyder, at de har kontakt til flere dele af det offentlige system, fx det psykiatriske behandlingsapparat, misbrugsbehandlingsinstitutioner og pensionsafdelingen. Kontaktpersonen formidler og koordinerer relationen mellem brugeren og de forskellige dele af systemet. 4. Den professionelle ven/veninde Medarbejderne kan i kraft af deres personlige tilgang til arbejdet med brugerne opbygge en så tillidsfuld relation til brugerne, at de kan få adgang til brugernes ofte ensomme og isolerede situation og få brugerne til at gå med til nogle ting, som før ikke var muligt. Derved bliver de til professionelle ven/veninde/netværk for brugerne med streg under professionel, fordi medarbejderne får løn for arbejdet. Der er således tale om et bredt spektrum af roller, som medarbejderne varetager dels i forhold til brugerne dels i forhold til resten af systemet. Pointen er, at det er nødvendigt for medarbejderne at kunne beherske alle roller for, at indsatsen i forhold til brugerne kan blive effektiv i forhold til opfyldelsen af målene for tilbudet. 4.5 Behandlingen integreret i teamet Udgangspunktet er, at Vista Balboa er et helhedstilbud, hvilket betyder, at behandlingen af den psykiske lidelse og misbruget er en integreret del af tilbudet, og behandlingsansvaret ligger i det opsøgende team. Derfor skal den medicinske behandling helst overgå til Vista Balboa, fordi det er sværere, når der er flere behandlere koblet på. Princippet om sammenhængen i indsatsen hænger dels sammen med at kunne tilbyde en hensigtsmæssig indsats i forhold til bredden i målgruppens problemprofil, dels sammen med (nogle af) brugernes stærkt negative fore- 28

stillinger om behandlingssystemet. Denne modstand mod behandling skal teamet først bryde, inden en vellykket behandling kan finde sted. Den motivationsskabende kontakt går lige så meget på at få dem til at sænke misbruget og få en dagligdag til at fungere, gå i bad engang imellem og tage medicin samt komme ned til den praktiserende læge og få set på bylden eller hjertet m.v. Erfaringen er, at når brugerne holder op med at tage den antipsykotiske medicin og selvmedicinere sig, så smuldrer deres verden, og i nogle tilfælde bliver de tvangsindlagt. En aversion mod at tage medicin forsøges overkommet ved at opbygge en behandlingsalliance. Forløbet er, at først skabes kontakten og derefter fortroligheden. Så snakkes der om medicin i form af oplysning om muligheder og konsekvenser. Behandlingsalliancen opfattes som alfa og omega. Behandlingsfilosofien er, at behandlingen foregår, hvor patienten bor, men lægekonsulentens ressourcer er begrænsede til 8 timer pr. uge. Så normalt kommer brugeren til samtale eller behandling i Vista Balboa, hvis der ikke er noget bestemt formål med, at de foretrækker, at medarbejderne kommer i eget hjem. Det er kontaktpersonen, der koordinerer alle tiltag inklusive konsulentens samtaler. Konsulenten prøver at være så fleksibel som mulig. Det har stor betydning for projektet, at medarbejderne oplever, at teamets psykiatriske konsulent kan træde til, når der opstår behov for psykiatrisk assistance, fordi i forhold til målgruppen er det en fordel at kunne træde til omgående, når motivationen for behandling er til stede. Konsulenten ringer til læger og apotek, men det er primært kontaktpersonen, der holder tråden i forhold til brugeren også vedrørende det behandlingsmæssige. Intentionen er, at alt hvad kontaktpersonen kan klare, skal lægges der. 4.6 Opgangsfællesskabet Opgangsfællesskabet er beliggende i en ejendom i centrum af Odense. Der er tale om fem ét værelseslejligheder (40 m 2 ) samt en lejlighed, der benyttes som kontor til de to ansatte medarbejdere. Der er tale om lejemål på lige fod med andre lejemål, hvorfor samme betingelser skal være opfyldt. Forskellen består i, at beboerne har mulighed for at kontakte det tilknyttede personale ved behov. Beboerne i ejendommen er, som Vista Balboas øvrige målgruppe, sindslidende med misbrug, herunder en beboer med dom til psykiatrisk behandling. Der er tale om borgere, som ikke kan boligplaceres i eksisterende boliger, og som ikke kan rummes i eksisterende permanente boformer for voksne ( døgninstitutioner ). 29

De to medarbejdere i opgangsfællesskabet har såvel praktiske opgaver i forhold til brugerne som hjælp med tøjvask, indkøb og bankbesøg. Derudover hjælper medarbejderne en beboer med at overholde betingelserne i sin psykiatriske behandlingsdom. Princippet er, at der er mest støtte omkring det, beboerne ikke selv magter, men uden at medarbejderne udfører det hele selv. Det handler om, at de er med, fordi det er ikke for sent for beboerne at lære og holde fast i de ressourcer, de har og prøve at gøre dem bedre. Der tages udgangspunkt i den enkeltes behov og individuelle ressourcer, og indsatsen tilrettelægges fleksibelt - ikke bare fra 8-16, men der er også mulighed for at komme i weekenden eller om aftenen efter aftale. Medarbejderne er udstyret med mobiltelefoner, som de aflytter i weekenden. Telefonerne er åbne, og beboeren kan indtale en besked, og medarbejderen ringer tilbage. Erfaringen er, at beboerne stort set kun anvender den mulighed i akutte situationer eller enkelte gange, hvor de har brug for at tale med et andet menneske, og der er for langt til mandag. De ringer kun, hvis de virkelig har behov for det. Medarbejderne i opgangsfællesskabet har iværksat fælles aktiviteter for at forbedre kontakten til beboerne. De har fx inviteret til boller og kaffe. Her var forventningen, at der kun ville komme en eller to af beboerne, men de kom alle sammen og var ikke til at få ud igen. Princippet er, at kontakten med beboerne skal afhænge af deres egne behov og ikke af medarbejdernes. For en af beboerne er det medarbejderne, der udgør netværket, mens medarbejderne ikke har så meget kontakt med en anden af beboerne, fordi han har sin kone og et netværk. Han låner støvsuger og hammer og skruetrækker, men han ønsker ikke, at medarbejderne skal komme for meget hos ham. Medarbejderne hjælper ham dog med at modtage medicin, hvilket har betydet, at han har været stabilt medicineret i en længere periode. Medarbejderne søger også at gøre brug af beboernes livserfaring og netværk i det pædagogiske arbejde med beboerne. For at få en af beboerne til at være deltagende i forhold til rengøring af sin bolig har de taget udgangspunkt i hendes fortid, hvor hun har passet en familie, og hun har været på en stor herregård og arbejdet. I kraft af hendes livserfaring ved hun, hvordan man passer et hjem, og hvordan man laver mad, hvilket hun også gør til sig selv. Indtil november 2002 har personalet måtte ringe efter politiet to gange, hvor politi og kontaktperson har kørt en beboer på lukket afdeling. En beboer i opgangsfællesskabet havde trukket kniv, var svært psykotisk og truede folk. Han blev tvangsindlagt. Opfattelsen var, at personalet gjorde det, der skulle 30

gøres, og det endte med at blive en god situation. De fik tilkaldt hjælp, i første omgang inden for teamet og så politiet. Og begge medarbejdere er glimrende i stand til at have kontakt med beboeren i dag. Hændelsen har givet anledning til diskussioner om, hvorledes medarbejderne skal handle i lignende akutte situationer, og hvordan medarbejderne kan bruge lægekonsulenten. Som udgangspunkt skal medarbejderne bruge det almindelige system politiet og vagtlægen også når de kommer ud til brugere, der er meget påvirkede eller opfører sig truende. Der er således igen tale om et eksempel på en besværlig bruger, der er med til at udvikle tilbudet. blank 31

5 Kompetenceudvikling og kvalitetssikring Kompetenceudvikling og kvalitetssikring indgår som integrerede dele af Vista Balboas koncept. I dette kapitel vil vi se på de efteruddannelsesinitiativer, der er blevet eller er ved at blive iværksat samt den anvendte kvalitetssikringsmodel. 5.1 Krav til medarbejderkvalifikationer Jeg tror, at kvalifikationen er, at som medarbejder i Vista Balboa skal man kunne samarbejde både med brugerne og systemet ens talent for at sætte dagsorden ens talent for at producere løsninger i stedet for at producere flere problemer der skal man være mega rummelig og pragmatisk orienteret, og vores medarbejdere har de kompetencer. Forvaltningschef Alice Holm Ved ansættelsen af medarbejderne er der blevet lagt vægt på, at medarbejderne rummer følgende tre typer af kvalifikationer: Faglige kvalifikationer: a) en relevant uddannelsesmæssig og professionel baggrund, fx psykiater, socialrådgiver, pædagog, ergoterapeut eller sygeplejerske, b) en bred erfaringsbaggrund fra psykiatrien, misbrugsbehandling, sociale institutioner og ikke mindst socialt opsøgende og udgående arbejde, c) tværfaglig bredde og bredde i erfaringsbaggrund, d) en evne til at kunne reflektere over mødet med brugerne samt metoderne i og organiseringen af arbejdet Organisatoriske kvalifikationer at kunne arbejde sammen i et team og være i stand til at etablere og opretholde et væld af kontakter med relevante samarbejdspartnere inden for psykiatriområdet, misbrugsområdet og i den sociale sektor Personlige kvalifikationer at kunne omgås og acceptere stærkt afvigende mennesker med vrangforestillinger og massivt misbrug. Det kræver personlig og professionel rummelighed, vedholdenhed og en evne til at knytte de forskellige indsatser sammen. Personlige kvalifikationer drejer sig således grundlæggende om menneskelighed, det vil sige at være til stede som menneske at være alsidig og rummelig. Det opsøgende team er aktuelt sammensat således, at der er repræsenteret forskellige faglige baggrunde såsom sygeplejerske, socialrådgiver, ergoterapeut, plejer samt social- og sundhedsassistent. Denne brede vifte af faglig viden og traditioner indebærer, at medarbejderne kan supplere hinandens faglige ressourcer. For flere af medarbejderne gælder, at de har været ansat inden for hospitalspsykiatrien på åbne såvel som lukkede afdelinger. Andre medarbejdere har 32

desuden praktisk erfaring fra socialpsykiatrien og distriktspsykiatrien samt fra støtte- og kontaktpersonordningen i Odense. Ud over den faglige ballast har flere medarbejdere suppleret med efteruddannelse og anden videre faglig kvalifikation. Flere har endvidere indgået i diverse praktisk forskningsarbejde og har således tidligere arbejdet med dokumentationsmetoder og kvalitetssikring. Opfattelsen er, at det går godt, fordi der er skabt et meget stærkt, fortroligt og velkvalificeret team, som er båret af personer, der har gensidig respekt, og selv ved, hvor de står. Der har ikke været konflikter mellem medarbejderne og fagligt set supplerer de hinanden godt. Uddannelsesmæssigt er de engageret i at fylde på og at opbygge den fælles referenceramme. Det opsøgende team har brugt mange timer på at snakke sammen og komme ind på livet af hinanden. Opfattelsen i temaet er, at der har været åbenhed i forhold til at tage faglige diskussioner op over for forskellige synsvinkler og traditioner. 5.2 Efteruddannelse og teambuilding Fra starten af projektet er det blevet indtænkt, hvorledes der løbende kunne ske en opkvalificering af personalet i det opsøgende team i forhold til psykisk syge med misbrug. Der er skabt en fælles team-ånd ved at tilføre teamet en fælles begrebsforståelse og fagligt grundlag. Det mest omfattende efteruddannelsesinitiativ er et kommunikationskursus baseret på systemisk teori og tilrettelagt i samarbejde med medarbejderne både i Vista Balboa, støtte/kontaktpersonordningen og bostøtten. Formålet er at øge bevidstheden om kommunikationsrelationen mellem medarbejder og bruger. Der tages udgangspunkt i medarbejdernes konkrete erfaringer fra arbejdet. Inden kurset startede, skulle medarbejderne beskrive en problematik, som kendetegnede deres dagligdag, dels for at underviseren kunne vide, hvor man var henne, dels for at der var noget, der blev arbejdet videre med. Der planlægges også et kognitivt redskabskursus om social adfærdstræning, der skal bidrage til at give brugerne flere handlemuligheder end dem, de automatisk ville vælge. Desuden har medarbejderne fået undervisning om misbrug fra Fyns Amts Behandlingscenter, Reden i Odense og den psykiatriske lægekonsulent. Det vil sige fra fagpersoner, der ved noget om misbrug, og hvordan de påvirker de pårørende. Begrundelsen for at satse på misbrugsundervisning er, at medarbejdernes viden om misbrug var meget sparsom i forhold til deres viden om psykiatri og socialt arbejde med sindslidende. 33

Teamet har endvidere været på besøg hos projekt Midtbyen i Århus for at se, om der kunne etableres et samarbejde, fordi Midtbyen er det tilbud i Danmark, der mest ligner Vista Balboa. Endelig kan man tale om den sagsbaserede læring, der opstår gennem drøftelsen af erfaringer med konkrete brugerforløb i teamet på medarbejdermøder og sammen med den psykiatriske lægekonsulent på visitationskonferencerne og på auditdagen (se næste afsnit). Det drejer sig særligt om de brugere, som er besværlige og konfliktskabende og stiller særlige udfordringer til medarbejderne og deres professionelle selvforståelse og selvbevidsthed. Sådanne forløb medfører en større grad af klarhed om, hvad tilbudet kan, og hvori mulighederne for fleksibilitet ligger. For nogle brugere har indholdet og mulighederne i tilbudet været uklare, hvilket bliver forstærket af deres psykiske lidelse. 5.3 Kvalitetssikring og dokumentation Fra starten af projektet har der været lagt vægt på, hvordan man kan dokumentere, sikre og udvikle kvaliteten af indsatsen. Et af hovedelementerne i kvalitetssikrings- og udviklingsprocessen er anvendelsen af dokumentationsredskabet ASI (Addiction Severity Index), som er introduceret med vejledning fra overlæge Bent Nielsen, Enheden for Klinisk Alkoholforskning på Odense Universitetshospital. Der er tale om et skema, der omfatter spørgsmål om fysisk helbred, erhverv og økonomi, alkohol- og stof/medicinmisbrug, kriminalitet, slægtshistorie (i forhold til misbrug og psykiske problemer), familie og sociale relationer, psykisk status og boligmæssige forhold. I forhold til projektets behov er skemaet blevet udvidet til også at omfatte spørgsmål om, i hvilket omfang brugeren opholder sig i egen bolig for at få en vurdering af omfanget af funktionel hjemløshed i brugergruppen. Skemaet udfyldes af en medarbejder i samarbejde med brugeren. Teamet er blevet undervist i ASI-spørgeskemaet både teoretisk og ved at prøveudfylde skemaet. Det er aftalt, at skemaet introduceres for brugerne inden for 60 dage efter visitering. Efter at skemaet er udfyldt første gang, skal det følges op af et evalueringsskema hver 6. måned. Teamet har selv formuleret kvalitetsstandarder i forhold til følgende fire indikatorer: 90% af brugerne bevarer kontakten til Vista Balboa eller afsluttes til hensigtsmæssige foranstaltninger 50% bedres væsentligt i psykosocialt funktionsniveau Antallet af indlæggelser nedbringes med 50% 90% af brugerne øger ikke deres misbrug inden for et år, og 25% af brugerne nedsætter deres misbrug. 34

Det ligger i konceptet, at det er teamet, der opfinder tingene, og selv finder løsningsforslag på de problemer, der er. Planen er, at udviklingen af standarder kan foregå som en kontinuerlig proces i personalegruppen sideløbende med arbejdet med brugerne. Arbejdet med kvalitetsstandarderne har bl.a. betydet, at teamet er blevet opmærksom på, at registrering af brugerne i Vista Balboa og oprettelsen af en journal efter lov om social service 73 først kan finde sted, når de har givet deres samtykke. Medarbejderne blev opmærksom på, at de i starten indvisiterede borgere uden at gøre sig det klart, om disse borgere ønskede at blive indvisiteret. Kontakten til de pågældende blev imidlertid ikke opgivet, da vurderingen var, at de har behov for støtte og behandling. Arbejdet med de potentielle brugere blev herefter defineret som værende i en afklaringsfase i henhold til lov om social service 80 (ligesom i støtte- og kontaktpersonordningen). På et senere tidspunkt kunne de acceptere at gå ind i tilbudet efter 73 og blive registreret med samtykkeerklæring. På den måde har kvalitetssikringen bidraget til at afklare det formelle grundlag for arbejdet i forhold til brugerne. Teamet er samtidig opmærksom på dilemmaet mellem på den ene side at få udfyldt skemaet så hurtigt som muligt for at kunne registrere eventuel ændring i tilstanden og på den anden side vanskeligheden ved at præsentere et så formelt redskab, før kontakten er bæredygtig. I praksis har det vist sig, at nogle af brugerne er for dårlige til overhovedet at blive præsenteret for et så omfattende spørgeskema. 2 To andre skemaer GAF (Global Assesments of Function Scale) og BPRS (Brief Psychiatrich Rating Scale) udfyldes af den psykiatriske lægekonsulent efter første samtale samt hver 3. måned. Disse skemaer kræver ikke på samme måde som ASI-skemaet brugernes aktive deltagelse og udfyldes i takt med, at lægekonsulenten har kontakt med brugerne. GAF er et tal og udtrykker patientens funktionsniveau fra 0-100 med hensyn til psykopatologi og det sociale funktionsniveau. Des lavere score desto værre. Brugerne i Vista Balboa har en gennemsnitlig score på 32, og det er udtryk for, at deres tilværelse fungerer på meget lavt blus. Det er en lavere score end blandt skizofrene med misbrug, der er indlagt på psykiatrisk afdeling P. Skemaet giver et kvantitativt udtryk for, hvor invaliderede brugerne er. Spørgsmålet er så, om GAF-tallet vokser i takt med kontakt. Det andet skema hedder BPRS (Brief Psychiatric Rating Scale), der handler om skizofreni og misbrug. 2 Denne problemstilling drøftes mere indgående i kapitel 7. 35

På en auditdag i Vista Balboa d. 20. september 2002 blev anvendelsen af skemaerne drøftet og de foreløbige kvantitative analyser præsenteret. Det blev konstateret, at dokumentationen i form af udfyldte ASI-skemaer kun omfattede 13 brugere på det tidspunkt svarende til ca. 40%, altså et forholdsvis begrænset materiale. Det blev i forlængelse heraf påpeget, at kvalitetssikringsprojektet ville give et forvrænget billede af arbejdet, hvis ikke de hårdest belastede brugere blev medtaget. Det blev derfor besluttet, at hvis en bruger ikke inden for 60 dage ville deltage i udfyldelsen af skemaet, skulle medarbejderen udfylde det anonymt og uden brugerdeltagelse. Ved gennemgang af to konkrete sagsforløb blev det konstateret, at en del af medarbejdernes oplysninger ikke fandtes i journalen. Det blev derfor fastslået, at hvad der ikke er beskrevet i journalen ikke eksisterer som dokumentation i kvalitetsudviklingssammenhæng. Den anden del af kvalitetssikringen udgøres af nærværende evaluering, som er kvalitativt baseret og fokuserer på metodeudvikling samt brugernes og samarbejdspartnernes oplevelse af tilbudet. Evalueringen omfatter både en brugerrettet og en organisationsrettet del. Formålet med evalueringen er at synliggøre og offentliggøre erfaringer og resultater fra arbejdet og de anvendte metoder med henblik på at vurdere, om indsatsen svarer til formålet og succeskriterierne. Evalueringen sigter på at give en større grad af indsigt i opgave og mål og derved bidrage til at højne kvaliteten af arbejdet (se i øvrigt kapitel 2). Desuden deltager Vista Balboa som et af 4 projekter i Socialministeriets Retssikkerhedsprojekt, der skal bidrage til at udvikle nye metoder til at sikre retssikkerheden for de svagest stillede i samfundet. Projektet afsluttes i 2003. Endvidere indgår Vista Balboa i et forskningsprojekt med titlen Anerkendelse som forudsætning for retssikkerhed i det sociale arbejde, som ledes af lektor Peter Høilund og lektor Søren Juul, Institut for Samfundsvidenskab og Erhvervsøkonomi, Roskilde Universitetscenter, og som finansieres af Socialministeriet. 36

6 Samarbejdet Samarbejdet med de offentlige tilbud, der har at gøre med indsatsen i forhold til sindslidende med misbrug er en integreret del af arbejdet i Vista Balboa både på det praktiske og på det overordnede, ledelsesmæssige plan og har været det lige fra tilbudets planlægningsfase. Det drejer sig bl.a. om distriktspsykiatrien, psykiatrisk afdeling og retspsykiatrien, om kommunale og amtskommunale misbrugsbehandlingsinstitutioner samt om bostøtten og støtte- og kontaktpersonordningen. Disse partnere har været inddraget og taget med på råd i planlægningen af Vista Balboa og indgår nu som daglige samarbejdspartnere. I dette kapitel beskrives samarbejdspartnernes rolle i planlægningen og udviklingen af Vista Balboa samt de foreløbige erfaringer med samarbejdet om de enkelte brugere. På den baggrund indkredses kendetegnene ved den samarbejdsmodel, der karakteriserer Vista Balboa. 6.1 Samarbejdspartnernes rolle i planlægningen og udviklingen af Vista Balboa Samarbejdspartnerne har været en integreret del af udviklingen og planlægningen af Vista Balboa. Det skyldes dels, at der er tale om et pionerprojekt i Danmark, der forudsætter accept fra eksisterende behandlingsinstitutioner og sociale tilbud, der har med sindslidende med misbrug at gøre, dels at projektets opbygning og grundidé er baseret på samarbejde med andre parter. Som led i forarbejdet til Vista Balboa blev der bl.a. gennemført interview med en række nøglepersoner med specialviden om målgruppen i Odense Kommune og i Fyns Amt. Desuden har nøglepersonerne og andre potentielle samarbejdspartnere været inddraget i processen i en sparringsgruppe og på en temadag, hvor et oplæg til projektet blev diskuteret. De deltagende institutioner på temadagen i august 2000 var Fyns Amts Behandlingscenter for misbrugere, støtte- og kontaktpersonordningen for sindslidende, misbrugsbehandlingsinstitutionen Garvergården, bostøtteordningen i Odense Kommune, psykiatrisk afdeling på Odense Universitetshospital, Retspsykiatrisk afdeling på Middelfart Sygehus samt Handicap- og psykiatriafdelingen. Der var to hovedformål med temadagen: 1. at drøfte projektet med samarbejdspartnerne 2. at afsøge mulighederne for samarbejde med psykiatrien og misbrugsbehandlingen om projektet. 37

For at teamet kunne skabe kontinuitet for brugeren i forhold til behandling og sociale ydelser blev der peget på behovet for en overenskomst mellem amt og kommune om arbejdsdeling og kompetence i form af aftaler med henholdsvis psykiatrisk afdeling og misbrugsbehandlingsinstitutioner i Fyns Amt om fleksibilitet i forbindelse med akut behov for indlæggelse og behandling af brugerne. Forarbejdet viste, at der var positiv opbakning til projektet blandt samarbejdspartnerne og en stor vilje til samarbejde. Der blev ligeledes lagt vægt på, at medarbejderne i teamet er i besiddelse af organisatoriske kvalifikationer. Det handler om at kunne arbejde sammen i et team og være i stand til at etablere og opretholde et bredt kontaktnet med relevante samarbejdspartnere inden for psykiatriområdet, misbrugsområdet og i den sociale sektor. Et grundprincip i Vista Balboa projektet er, at de professionelle har kendskab til hinanden og taler sammen på tværs af faggrupper, og at de kan samarbejde med andre tilbud med relevans for målgruppen. Samarbejdspartnerne indgår nu i en referencegruppe, der mødes en gang hvert ½ år. Det drejer sig om lederen af misbrugsbehandlingsinstitutionen Garvergården, den administrerende overlæge og en afdelingslæge på Fyns Amts Behandlingscenter, en overlæge på retspsykiatrisk afdeling og en overlæge på psykiatrisk afdeling. På møderne modtager de en orientering om Vista Balboas udvikling, og de indgår således i en løbende drøftelse af status, erfaringer og perspektiver. Vista Balboa har i øvrigt besøgt samarbejdspartnerne ca. én gang om året og orienteret om mulighederne i tilbudet. Desuden træffer lederen af Vista Balboa de socialfaglige ledere på Distriktspsykiatrisk Center på kommunale ledermøder, og overlægerne på centret deltager i ledergruppemøder på psykiatrisk afdeling, hvor den psykiatriske lægekonsulent også er med. Der foregår således en løbende orientering af samarbejdspartnere og andre om Vista Balboa. 6.2 Samarbejdet om brugerne Vista Balboa indgår i samarbejde med andre parter i forhold til brugerne i en række forskellige situationer gående fra visitation af brugere, overlapningssituationer mellem Vista Balboa og et andet tilbud til et mere kontinuerligt samarbejde med fx retspsykiatrisk afdeling om tilsyn med en bruger, der har en behandlingsdom. Det er karakteristisk, at medarbejderne selv sørger for at indgå konkrete, individuelle aftaler med samarbejdspartnerne om brugerne. Ansvaret for den samlede indsats i forhold til brugeren er flyttet ud i yderste led, og samarbejdet varierer alt efter, hvilken bruger det drejer sig om. Derfor tages der 38

initiativ til individuelle aftaler med samarbejdspartnerne fra sag til sag og alt efter, hvad samarbejdet skal dreje sig om. Der er tale om et integreret og fleksibelt samarbejde i forhold til den enkelte bruger. Der er ikke tale om et formaliseret samarbejde samarbejdspartnerne imellem, men samarbejdet opstår ad hoc. Det er opfattelsen, at de forkromede samarbejdsaftaler som regel ender i en skrivebordsskuffe, og det er nødvendigt at opbygge personlige samarbejdsrelationer i en kompleks verden. Det er tre samarbejdspartnere, der har henvist de fleste brugere i perioden 1. september 2001 til 31. december 2002: Støtte- og kontaktpersonordningen (SKP) med 13 brugere, Distriktspsykiatrisk Center (DPC) med 10 brugere samt psykiatrisk afdeling og retspsykiatrisk afdeling med 8 brugere. De mange henvisninger fra SKP skyldes, at målgruppen, isolerede sindslidende med sociale vanskeligheder, er delvis overlappende med Vista Balboas målgruppe, og at lederen af Vista Balboa også er leder af SKP og har været det i en årrække samt, at to af medarbejderne før var ansat i SKP. Der er nu også tale om et lokalefællesskab. I forhold til DPC drejer det sig i de fleste tilfælde om situationer, hvor Vista Balboa skal overtage forløbet med en bruger, som er blevet henvist til DPC med dobbeltdiagnose. DPC taler med brugeren for at afklare forholdet mellem og omfanget af misbruget og sindslidelsen. Når brugeren er afklaret, tages der henvendelse til Vista Balboa, og der tages en fælles samtale med brugeren, hvorefter Vista Balboa vurderer, om vedkommende indgår i målgruppen og vil kunne profitere af tilbudet. Der er eksempler på overlapningssituationer, hvor en sygeplejerske fra DPC har været med på sidelinien i en periode, mens medarbejderne fra Vista Balboa starter op i forhold til kontakten med brugeren. I sådanne tilfælde køres der parløb med de to systemer, hvor man dækker hinanden ind og sørger for, at det hele hænger sammen i en opstartsfase, inden brugeren bliver integreret i Vista Balboa. I forbindelse med en indlæggelse kan Vista Balboa gå ind og skabe kontakten og bostøtten, og Distriktspsykiatrisk Center kan trække sig ud. På den måde kan samarbejdspartnerne lave individuelle aftaler afhængig af, hvordan det passer bedst. Som det således fremgår, er der tale om individuelle skræddersyede løsninger i forhold til samarbejdsaftaler omkring den enkelte klient. Samarbejdet kan ligeledes aftales omkring en bruger, der ville være mulig fremtidig bruger af projektet. Der har også været tale om nogle længerevarende overlapningssituationer i forbindelse med udvisitering af brugere. Det drejer sig fx om en bruger, der blev udvisiteret til et socialpsykiatrisk botilbud, som kontaktpersonen be- 39

søgte i tre måneder efter brugerens indflytning. I starten hver dag og herefter trappet ned en dag om ugen for endelig at overlade arbejdet til botilbudets ansatte. Samarbejdet byggede på en gensidig anerkendelse fra begge parter og på en tydelig præcisering af de respektive ansvar og opgaver. Det handler om at have indblik i, hvem samarbejdspartneren er, den andens betingelser, og hvad der kan lade sig gøre, så der ikke opstår frustrationer. Samarbejdet med psykiatrisk afdeling er først rigtigt kommet i gang i slutningen af perioden. Det handler om, at Vista Balboa er blevet mere synlig, og lægerne på psykiatrisk afdeling er blevet mere opmærksomme på mulighederne i at samarbejde med Vista Balboa i forhold til skizofrene med misbrug, der er Vista Balboas målgruppe. Vanskeligheden ved at synliggøre Vista Balboa og opbygge samarbejdet kan skyldes, at (nogle) skizofrene med misbrug har lav status på psykiatrisk afdeling, fordi der er tale om vanskelige patienter med en lav grad af compliance. De gør ikke som aftalt, og de forlader hurtigt afdelingen, så det er svært at gennemføre en behandling. Desuden er der andre patienter, der gerne vil tage imod et behandlingstilbud, så der er ikke overflødig kapacitet i systemet. Et tæt samarbejde mellem psykiatrisk afdeling og Vista Balboa er af afgørende betydning i forhold til at få fælles brugere/patienter videre i forhold til deres sindslidelse og misbrug og for at udnytte ressourcerne effektivt på tværs af tilbudene. Det drejer sig bl.a. om at finde frem til en fælles linie i forhold til arbejdet med at motivere brugere til at fastholde deres behandling. Desuden handler det om at blive mere rummelig eller fleksibel overfor, om brugerne lever op til de institutionelle regler på hospitalet. Retspsykiatrisk afdeling i Middelfart er samarbejdspartner, da to af de visiterede brugere har behandlingsdomme. Der er lavet en aftale om principperne for overdragelse af behandlingskompetencen på dette område. Vista Balboa overtager den daglige kontakt, mens overlægen på afdelingen bliver ved med at stå med ansvaret for behandlingsdommen og den behandling, der gives og for vurderingen af, om dommen kan ophæves. I forhold til retspsykiatrien har der været tale om et kontinuerligt samarbejde om de to brugere, der har fået en behandlingsdom. Samarbejdet består af en regelmæssig kontakt mellem Vista Balboas medarbejdere og den tilknyttede psykiater fra retspsykiatrisk afdeling. Medarbejderne påser efter aftale med psykiateren, at de dømte brugere overholder betingelserne i deres domme, og der er løbende samtaler om brugernes tilstand mellem de to systemer. Samarbejdet med Fyns Amts Behandlingscenter (FAB) drejer sig primært om enkeltsager. FAB er dog også gået med til at afgive kompetence på me- 40

tadonbehandling. Skønnes det nødvendigt, indkaldes der til behandlermøde. Samarbejdet vurderes at fungere godt og skaber ikke barrierer. Men lige så snart der er en bruger i to parallelle systemer, opleves det svært for brugeren, og det er svært at manøvrere i for teammedarbejderne, og der er risiko for, at brugeren falder imellem to stole. Afklaringen af samarbejdet med Fyns Amts Behandlingscenter (FAB) har omfattet to møder, hvor der er lavet aftale om, hvordan kompetence på misbrugsbehandlingsområdet kan overdrages fra FAB til Vista Balboa. Der er indgået en aftale om, at kompetence til behandling af misbruget kan afgives i hvert enkelte sag/tilfælde. Der er ligeledes lavet aftale om at benytte FAB som rådgivningsorgan, og de har bistået med misbrugsundervisning til teamet. 6.3 Samarbejdsmodellen På grundlag af ovenstående beskrivelser kan man sammenfattende pege på, at Vista Balboas samarbejdsmodel er karakteriseret ved tre hovedelementer: Inddragelse af samarbejdspartnere i planlægning og løbende strategisk, tværsektoriel udvikling af tilbudet Et integreret samarbejde mellem Vista Balboa og samarbejdspartnerne i indsatsen i forhold til den enkelte bruger Et fleksibelt og individuelt samarbejde tilpasset den enkelte bruger. Pointen er, at samarbejdspartnere har været med hele vejen og stadig er med og har indflydelse på tilbudets udvikling. Partnerne orienteres løbende om Vista Balboa, og informationer lægges åbent frem til drøftelse. Et integreret samarbejde opfattes som en afgørende faktor i etableringen af en effektiv indsats. Det drejer sig om mennesker med multiproblemer, der ikke kun kan klares inden for rammerne af et tilbud, en institution. Samarbejdspartnerne indgår på forskellige måder og i forskellige faser i løsningen af opgaverne. Da det drejer sig om meget specielle mennesker, der ofte har isoleret sig i forhold til omverdenen, skal samarbejdet tilpasses den enkelte bruger og dennes hverdagsliv og ikke i så høj grad institutionelle regler og rutiner. Spørgsmålet om samarbejdets karakter, og hvilke samarbejdspartnerne der skal på banen, varierer ligeledes fra bruger til bruger. Med denne samarbejdsmodel kan der opbygges en indsats, der kan skabe en højere grad af kontinuitet og sammenhæng i den offentlige sektors behandling og omsorg af alvorligt sindslidende med misbrug samt en mere effektiv anvendelse af ressourcer på tværs af sektorerne. blank 41

7 Vurderinger og problemstillinger I dette kapitel præsenteres de foreløbige vurderinger af Vista Balboa, som er fremkommet fra brugere og samarbejdspartnere. Desuden peges der på tre problemstillinger, som er vigtige at overveje i forhold til Vista Balboas videre udvikling. Det drejer sig om afgrænsningen af målgruppen, synligheden i forhold til andre systemer samt forholdet mellem dokumentationsmetode og pædagogisk metode. 7.1 Brugerne De interviewede brugere er meget positive over for den hjælp og støtte, de modtager fra Vista Balboas medarbejdere. Den regelmæssige kontakt opleves også som værdifuld i et liv, der til tider opleves ensomt til andre tider også kaotisk. En bruger fortæller: Jeg var glad for, at der var nogen, jeg kunne få kontakt med, fordi jeg var gået lidt i stå, og jeg kunne ikke rigtigt tage mig sammen. Det er karakteristisk, at brugerne føler en høj grad af tillid til kontaktpersonen: På en måde er de bare dygtige til at snakke med en, så man får tillid til dem, fordi det handler om tillid, når man skal tale om så personlige ting, der ligger så dybt i en. Det har den betydning, at der bliver sagt og fortalt ting, som brugeren ikke tidligere har talt med nogen om. Det kan være en lettelse at få sat ord på nogle ting, der føltes svære fx oplevelser fra barndommen eller oplevelser fra diverse indlæggelser på psykiatriske afdelinger, hvor der i flere tilfælde også har indgået tvang. De har en oplevelse af, at tilbudet tilgodeser de forskellige problematikker, der kendetegner en bruger med samtidig sindslidelse og misbrug: Du bliver behandlet ordentligt, og ikke bare som en sindssyg eller en eller anden skide narkoman. Du bliver behandlet fair og som noget værdifuldt. Også fordi de går til en selv hvad har du lyst til? Hvad kan du overkomme? Det er jeg sgu ikke blevet spurgt om før. Det, at misbrugsbehandlingen og den psykiatriske behandling er samlet et sted, og brugeren derved har færre personer at forholde sig til, beskrives af en bruger som mere fredfyldt og ikke så forvirrende til forskel fra tidligere, hvor brugeren oplevede at skulle forholde sig til adskillige forskellige systemer. 42

For en anden bruger betyder den regelmæssige kontakt med en medarbejder fra Vista Balboa, at hjemmet ikke udvikler sig så kaotisk som tidligere: det er sådan, at jeg kan ikke lide at gøre kvindearbejde. Jeg kan ikke rydde op og tørre borde af og vaske op og støvsuge, nej det rører jeg ikke. Jeg gør det nogle gange, men så er her møget helt til, og så farer jeg over det. Jeg tager det lynhurtigt, og så stiger stakken jo hele tiden, og så til sidst orker jeg ikke at gøre noget ved det. Det er sgu dejligt nok, når der er ryddet op og støvsuget. Derudover kan en bruger få hjælp af kontaktpersonen til at få orden på diverse gældsposter, som følger en tilværelse som misbruger: Han prøver at støtte mig i min hverdag, så jeg ikke bliver rodet ud i mere, end jeg er i forvejen [ ] Jeg skulle i fogedretten, hvor han tog med mig derop og fik det ordnet med afdragsordning. Det var ikke sikkert, at jeg havde taget mig sammen, hvis jeg havde været alene. Brugerne oplever også, at det er vigtigt at have en fortrolig at vende de psykotiske oplevelser med og forsøge at få hold på virkeligheden: Jeg fortalte lidt om, hvordan jeg havde oplevet min psykose, og han kunne forklare de fleste ting, så jeg bedre kunne forstå, hvad der var foregået. Den psykotiske tilstand opleves så skræmmende og virkelighedsnær, at det kan være svært at skelne mellem den indre og den ydre verden. De støttende samtaler ser således ud til at være vigtige redskaber i forhold til at støtte og korrigere den enkeltes realitetsoplevelse. I tilfælde, hvor brugeren er svært psykotisk, kan det være nødvendigt med indlæggelse enten frivilligt eller på tvangsindikation. Hos en bruger er bevidstheden om, at der er nogen, der griber ind, hvis han bliver meget dårlig, vigtig i forhold til hans tryghed. Samtidig er der klare regler om, at medarbejderen forklarer sine handlinger, hvis de går i retning af tvangsindlæggelse. Det betyder altså, at der er tale om en åbenhed i forhold til observation af brugerens tilstand, og hvor det imellem skønnes nødvendigt at skride til handling. Et andet element er oplevelsen af, om personalet er til stede for brugerens egen skyld frem for deres egen eller systemets. En bruger udtrykker sin oplevelse på følgende måde: Jeg føler ligesom, at de er der mere for mig, end de er der for deres egen skyld. Det er ligesom om at ligegyldigt, hvad jeg har af problemer, så kan jeg bare komme. Dette påvirker altså den enkelte bruger i forhold til prioriteringen af problemer i forhold til, hvilket system de har kontakt med. I Vista Balboa projektet slår helhedsorientering igennem, idet brugeren ikke oplever, at nogle problemer skal prioriteres frem for andre, men de kan komme med det, der nu engang trykker. 43

En anden bruger understreger ligeledes denne dimension, som er noget, hun ikke har oplevet i sin kontakt med andre systemer: Det var første gang, at jeg oplevede, at der var nogen, der tog sig af mig, og jeg oplevede ligesom, at jeg blev venner med personalet i stedet for, at det bare var behandlere. Man kunne stole på dem, og der var nogen, der gad sætte sig ind i ens situation og tale med en. Citatet indikerer, at brugeren føler, at rollerne mellem klient og behandler til en vis grad er udvisket. Det begrundes med den høje grad af fortrolighed, der opleves, men også fordi brugeren oplever, at medarbejderne har en høj grad af empatisk sans, idet de kan indleve sig i den enkeltes livssituation. Det fænomen, at målgruppen kan få fat i personalet døgnet rundt, opleves også som tryghedsskabende: Jeg kan ringe til min kontaktperson dag og nat, også selvom hun har fri. Det er også en stor hjælp, at jeg lige kan slå på tråden, hvis jeg får stoftrang. Brugeren forholder sig her til fordelen ved den tilkaldefunktion, der er indlejret i projektet. Det er imidlertid begrænset, hvor meget den enkelte bruger har benyttet sig af denne mulighed, men selve det, at muligheden eksisterer, har altså betydning i forhold til den enkeltes oplevelse af tryghed. En bruger fortæller, at den opsøgende og udgående funktion, som kontaktpersonen har, gjorde, at hun langt hurtigere end tidligere kom fra væk fra gaden igen og blev sat i adækvat misbrugsbehandling. Metoden, der har virket, er ifølge denne bruger, at medarbejderne blev ved med at holde fast i hende, og selvom det således er gået galt nogle gange, har de taget hende tilbage med åbne arme. Den kontakt, der opstår omkring det hverdagslige, har desuden stor betydning for den enkelte bruger: Vi har været i Zoologisk Have, og vi svømmer hver torsdag. Vi har været ude at købe tøj sammen, og vi har været på café. Det er vigtigt at gøre sådan nogle ting, fordi det bringer en tættere sammen i stedet for, at man sidder i et lokale og taler. I og med, at målgruppen i mange tilfælde har svært ved at bære en intens ansigt-ansigt kontakt med et andet menneske gennem længere tid, viser dette, at der er fordele ved at foretage sig konkrete praktiske hverdagslige ting sammen, hvor kontakten synes lettere at have med at gøre. Store dele af målgruppen lever i social isolation og kommer ikke meget ud fra deres lejlighed. Tiden går med at sidde i en lænestol, høre musik, se tv og drikke alkohol og/eller ryge hash. At ekvipere sig eller lave mad kan synes som uoverkommelige barrierer for den enkelte. En bruger fortæller: 44

De har også været ude at købe de her bukser til mig [ ] Hun har også lavet stegt sild, et helt bjerg. Det var mange år siden, jeg havde fået det. Der er tillige en oplevelse af, at det er rart, når medarbejderen går med til steder, hvor det føles svært at færdes alene eller, hvor brugeren oplever angst for at være pågældende sted: Her gør de noget sammen med en, hvis det er svært for en at komme i gang. Så går de med dig til steder, hvor man er bange for at gå hen. I dette tilfælde er brugeren blevet fulgt til undervisning og i et ungdomscenter. Det betyder altså, at dimensionen omkring at skabe et socialt netværk, der for de fleste er fraværende eller tyndslidt, har stor betydning for den enkelte brugers oplevelse af at blive integreret. Derudover nævner en bruger også lettelse over, at medarbejderne snakker med de bekymrede forældre i de perioder, hvor vedkommende er aktiv stofmisbruger: Mine forældre ringer til hende [kontaktpersonen], hvis jeg har været helt ude at skide, og de ikke har kunnet finde mig [ ] Og hvis de har problemer eller spørgsmål om mig. Selvom hun [kontaktpersonen] selvfølgelig har tavshedspligt, så er hun god til at snakke med dem og berolige dem. Det er vigtigt at fastholde relationen mellem forældre og medarbejder. Brugeren er desuden ikke bekymret for, om medarbejderen overholder sin tavshedspligt, hvilket vidner om den tidligere beskrevne høje grad af tillid og fortrolighed, brugerne føler over for medarbejderne. I forhold til kritik og mangler i Vista Balboa projektet efterlyser en bruger flere samtaler med projektets psykiatriske konsulent. Hun fortæller: Det eneste negative, jeg kan sige om Vista Balboa, er, at der er for lidt kontakt til psykiaterne. Selvfølgelig kan man tale om sine stemmer og tvangstanker, men med psykiaterne der går man ligesom ind og får svar på nogle spørgsmål. Jeg kan da godt snakke med min kontaktperson om det, men jeg ville føle mig mere tryg med det svar, jeg får af psykiateren eller en psykolog. Den psykiatriske konsulent er ansat i otte timer om ugen og har derfor i sagens natur en begrænset mængde tid til sin rådighed. Men hvor det handler om en psykiatrisk vurdering, mener denne bruger altså, at ressourcerne i projektet er for begrænsede. På forespørgsel om perspektiverne i forhold til Vista Balboa ser en bruger frem til, at projektet udbygges med akutovernatning: 45

Det har jeg da helt klart haft brug for de gange, jeg har stået på gaden, da var jeg ked af, at de ikke havde det endnu. Selve værestedsdelen er ligeledes en funktion, som flere brugere ser frem til tages i anvendelse. Andre brugere forholder sig lidt mere skeptiske til dette og udtrykker, at de hellere vil være sammen med normale mennesker frem for narkomaner og sindslidende. 7.2 Samarbejdspartnerne Den generelle vurdering af de foreløbige erfaringer med samarbejdet er, at det har gået godt. Det skyldes, at parterne kender hinanden i forvejen og har været inddraget i processen. Man ved, hvad hinandens opgaver er, og det er altafgørende i forhold til at få et samarbejde til at fungere. I de fleste tilfælde ytrer samarbejdspartnerne tilfredshed omkring de forløb, der har været. Samarbejdspartnerne oplever, at fagligheden i teamet er høj, og at teamet har formået at skabe og fastholde kontakt til nogle af de brugere, der normalt dropper ud efter et kort forløb. Andre samarbejdspartnere udtrykker lettelse over at være kommet af med de tungeste brugere og udtaler, at deres arbejde er blevet lettere. Det skyldes, at de andre systemer har haft kapacitetsproblemer, men også at målgruppen i Vista Balboa er karakteriseret ved at være meget ustabil og svær at behandle og tackle i de enkelte systemer. Forventningen er, at samarbejdet kan udbygges, at man ser patienterne sammen, og at parterne føler, at brugeren er godt leveret. Der er også en forventning om, at tilbudet får fat i flere brugere, men samtidig ikke så mange, at de sætter hælene i og ikke kan rumme flere, der således vil kunne blokere for et fremtidig løbende samarbejde. Der er dog også en række kritiske kommentarer og uklarheder, som vil blive præsenteret i de næste to afsnit. 7.3 Afgrænsningen af målgruppe Målgruppeafgrænsningen er et tema, der bliver peget på af samarbejdspartnerne. Oplevelsen hos flere samarbejdspartnere er, at projektet har en uklar eller for snæver målgruppe, idet man har indtryk af, at der findes brugere, der kunne have gavn af tilbudet, men som måske ikke har en egentlig diagnose, eller er så udredte, så de kunne blive visiteret ind. Flere samarbejdspartnere mener således, at der enten er et behov for at udvide Vista Balboas målgruppe med henvisning til, at flere borgere har behov for et sådant tilbud eller at præcisere, hvilke brugere projektet kan tage 46

sig af og nok så meget, hvem man vil have. Det er oplevelsen, at uklarheden i målgruppeafgrænsningen skaber forvirring i de andre systemer. Fra Vista Balboas side erkender man, at der er et dilemma i forhold til samarbejdspartnerne. Men samtidig understreger man, at tilbudet er målrettet borgere med svære sindslidelser (primært skizofreni) og misbrug, og at tilbudet ikke har ressourcer til at rumme mere end de 30 brugere, der er på nuværende tidspunkt. Desuden pointeres det, at psykotiske stofmisbrugere er en væsentlig anderledes brugergruppe end sindslidende med misbrug, og at baggrunden for etableringen af Vista Balboa netop har været, at sindslidende med misbrug ikke havde et relevant tilbud tidligere. Fra Vista Balboas side peges der også på, at tilbudet vil få flere strenge at spille på, når værestedet bliver etableret. Værestedet er projekteret til at kunne rumme en bredere målgruppe på ca. 100 personer. Men den primære målgruppe er alvorligt sindslidende (skizofrene) med misbrug, så det er ikke sikkert, at der bliver åbnet op for en bredere målgruppe. Hvordan dette spænder af kan først belyses, når værestedet er etableret og har fungeret gennem et stykke tid. 7.4 Synlighed og visitation Samarbejdspartnerne peger på, at der er behov for, at Vista Balboa bliver mere synlig i bevidstheden hos aktørerne på området. Bl.a. peger Distriktspsykiatrisk Center på, at de privatpraktiserende læger ikke kender Vista Balboa, og at det medfører, at brugere, der indgår i Vista Balboas målgruppe, bliver visiteret til centret. Med en større grad af synlighed i forhold til visiterende parter kunne dette mellemled måske undgås. Samarbejdspartnerne udtrykker ligeledes, at det kan være svært at gennemskue, hvordan visitationen foregår. For de, der er kendte med projektet, føles det ikke så svært, fordi de bare tager telefonen. Men der er nogen, der har svært ved at finde ud af, hvad Vista Balboa egentlig er, hvilken målgruppe tager tilbudet sig af, og hvordan får man dem dertil. Bekymringen går på, om disse uklarheder i visitationen kan medføre, at der er relevante brugere, der bliver visiteret til andre systemer. Spørgsmålet er endvidere, om der er en tilstrækkelig synlighed i forhold til psykiatrisk afdeling, og om Vista Balboa har fået kontakt med alle inden for kernemålgruppen, der er indlagt på eller kendt af psykiatrisk afdeling. For at fremme projektets synlighed er der derfor i nærmeste fremtid afsat tid til besøg og undervisning på psykiatrisk afdeling for derigennem at opnå kontakt til kernegruppen. 47

For at højne Vista Balboas synlighed anbefales det, at man følger op i forhold til en bred vifte af samarbejdspartnere og præsenterer projektet igen. Desuden anbefales det at nedfælde målgruppebeskrivelsen og visitationsreglerne i en brochure eller lignende, der omdeles til diverse systemer, herunder praktiserende læger for at mindske uklarheden blandt samarbejdspartnerne. 7.5 Dokumentationsmetode og pædagogisk metode Som led i dokumentationen og kvalitetssikringen af Vista Balboa er det besluttet, at et af hovedelementerne er anvendelsen af dokumentationsredskabet ASI (Addiction Severity Index) et skema, der omfatter spørgsmål om fysisk helbred, erhverv og økonomi, alkohol- og stof/medicinmisbrug, kriminalitet, slægtshistorie (i forhold til misbrug og psykiske problemer), familie og sociale relationer, psykisk status og boligmæssige forhold. Skemaet udfyldes af en medarbejder i samarbejde med brugeren, og det er aftalt, at skemaet introduceres for brugerne inden for 60 dage efter visitering. Efter at skemaet er udfyldt første gang, skal det følges op af hver 6. måned. Fra forvaltningens side har man for det første ønsket, at medarbejderne skulle lære at anvende en dokumentationsmetode, der medførte en videreudvikling af deres traditionelle pædagogiske selvforståelse, og som i højere grad muliggjorde en dialog med lægernes evidensbaserede dokumentationsmetoder. Desuden har man ønsket at opnå et håndfast udtryk for, at Vista Balboa kan leve op til de formulerede succeskriterier. Denne skemabaserede dokumentationsmetode har dog skabt en del frustration i det opsøgende team, fordi man oplever, at dokumentationsmetoden ikke passer til målgruppen i hvert fald ikke fra starten og til den vanskelige tillidsrelation, som medarbejderne gennem en længere periode tålmodigt oparbejder til brugerne. Der peges på et dilemma mellem denne dokumentationsmetode og den pædagogiske metode. Medarbejderne finder det uhensigtsmæssigt, at man i forhold til den gruppe, der har de færreste ressourcer, er mest syge og har de vanskeligste sociale liv, ønsker at anvende en så omfattende og standardiseret dokumentationsform og har så ambitiøse forventninger til brugernes medvirken. Erfaringen er, at det er urealistisk at forvente, at ASI-skemaet kan være udfyldt inden 60 dage. Medarbejderne oplever, at hovedparten af brugerne ikke vil eller ikke magter at stille op til halvanden times interview og slet ikke efter at have kendt medarbejderen i seks uger. Et andet problematisk aspekt, som medarbejderne peger på, er den tid og energi, der benyttes ved den megen dokumentation. Tiden og energien forsvinder fra kontakten med brugerne. Medarbejdernes oplevelse er, at når erfaringen er, at brugerne er ensomme og sidder alene, kan det føles ekstra 48

svært at bruge så meget tid bag et skrivebord med at skrive journaler. Det står i modsætning til den empatiske faglighed og selvforståelse, som ligger til grund for det arbejde, der udføres af det opsøgende team. Det er udtryk for en bekymring over den mulige simplificering af det sociale arbejde, som en standardisering kan føre med sig. Kontakten og tilliden er det vigtigste i arbejdet med målgruppen, men det er svært at lave en standard for tillid og kontakt. Samtidig er der en vis bekymring over, at man som medarbejder bliver indfanget af dokumentationsmetoden og tager den med ud til klienterne og således glemmer at se, hvad der forgår lige nu med brugeren. Medarbejderne er enige i, at det er vigtigt at dokumentere deres arbejde og resultaterne heraf, men finder at dokumentationen bør finde sted på en anden måde, der passer til de brugere, de har med at gøre. For eksempel har formuleringen af kvalitetsstandarderne givet medarbejderne mulighed for at reflektere over deres arbejdsmetode. Det har således haft positive konsekvenser i forhold til teamets måde at tænke deres arbejde og samarbejde på. 49

Appendiks Brugerbeskrivelser I dette appendiks vil der blive sat konkrete billeder på brugerne i form af beskrivelser af og historier om dem. Bruger 1 Bruger 1 bor i et enderækkehus lidt uden for Odense. Det er et etværelsesrækkehus med køkken og bad. Det er et kvarter fra tresserne eller halvfjerdserne med ensartede etplans parcelhuse. Op til rækkehusene støder en lille skov. Døren står åben på vid gab, da vi ankommer sammen med kontaktpersonerne. Bruger 1 sidder i en lænestol med ryggen til døren og med front imod vinduet. Han sidder og hører høj rock musik og er i færd med at drikke kaffe. Koppen er et Nescafé glas af største størrelse og helt fyldt op. Han fortæller, at han laver kaffen af vandet fra den varme hane. Koppen er ikke rengjort. Han er en høj mand på 51 år og meget mager af bygning. Han har en slidt og hullet striktrøje på og nyere bukser, som han fortæller, at kontaktpersonen fra Vista Balboa har købt til ham. Han har halvlangt tyndt gråt hår. I stuen er der et brunt væg-til-væg tæppe, som er meget plettet og slidt. For endevæggen står en topersoners sofa, der er læsset til med andre stole, tæpper, poser og tøj. Ved den anden væg står en kommode, og ved siden af denne står et mindre sofabord med et tv ovenpå. I midten af rummet står et sofabord, og foran dette står en lænestol, hvor bruger 1 sidder med front imod rummets eneste vindue. Det er samtidig muligt at nå kommoden fra denne centrale plads. Sofabordet er et teaktræskakkelbord med adskillige knækkede orange kakler. På dette er stablet en ghettoblaster ovenpå et minianlæg, og ved siderne står to højttalere. På bagsiden af den ene højttaler er der klæbet et keramikfuglehoved på et stykke pap fuglen kigger ud ad vinduet. Ved den anden væg står en grøn trepersoners sofa. Denne sofa står op ad en rigt dekoreret væg. På den ene ende længst mod gangen er malet en lofttil-gulv figur med rød maling. Det ligner umiddelbart et vikingeskibs motiv. Over sofaen er tegnet en cirkel med streg igennem og to ben til siderne. Ved det ene ben står wrong, og ved det andet står right. På toppen af cirklen 50

står on your purpose. Imellem figurerne står skrevet et mylder af beskeder og beskrivelser samt udsagn såsom lives og moves. Rummets tre andre vægge er ligeledes rigt dekoreret med påskrifter og små sedler, der er sat op. Der hænger endvidere flere billeder rundt om på væggene, nogle har han selv lavet, og andre har sønnen malet. Et billede er holdt i blå nuancer og i centrum, er der en person med horn i panden og rødlige øjne. Andre billeder er abstrakte med konturer af fabeldyr, hvor dyr og mennesker er tegnet op. Bruger 1er usædvanlig ved, at han ejer sin bolig, og at han har kontakt til sin tidligere hustru og børn, som også besøger ham. I kraft af længerevarende indlæggelser og på trods af en kaotisk tilværelse er det også før lykkedes for ham at spare op til huskøb. Tidligere boede han i et hus sammen med sådan cirka 250 mus. Jeg havde sådan nogle gamle kartoner med yoghurt, som de gnaskede i. Så en dag hentede jeg to brød nede ved bageren sådan nogle gode nogle ude fra landet, og så var de pakket ind i en papirpose med klisterpapir, sådan foldet nøjagtigt. Så kom jeg til skrivebordet om morgenen, og så skulle jeg have det her rugbrød det ene af dem og så tog jeg det, og så var det bare papiret, og så tænkte jeg: Hvad for noget!, og så kiggede jeg ind i bunden, og der var ingenting tilbage, det var fuldstændigt udhulet, og så havde musene spist det ene, og jeg tænkte, nej jeg troede ikke, de kunne komme op på det bord, og så tog jeg det andet brød, og der var overhovedet ikke rørt ved det, og det var ligesom om, at de havde sagt, at det der skal han have, og det der tager vi [ ] og så havde jeg en sofa det var sådan en, hvis det her er bunden af sofaen, så gik der et langt stykke ind, og herinde stod benene inde midt i. Man skulle faktisk stå på hovedet for at komme ind, og jeg tænkte, der kommer, de aldrig ind, det kan de ikke, og så for de rundt nede på jorden efter hinanden om natten og bed hinanden, og de skreg, og de peb sikken en ballade og så tog man en flaske og så bang holdt kæft lidt ja jeg savnede dem helt, da jeg kom herop. Men jeg fandt ud af, hvorfor folk er bange for mus, fordi når jeg fik øjenkontakt altså jeg så dem tæt på, og de så rigtig onde ud [ ] Jeg troede en aften, at der var kommet en rotte. Det var jeg godt nok ikke tilfreds med, men rotter vil ikke være, hvor der er mus, så det er en fordel. Du skal bare have nogle mus, så flytter rotterne [ ] Men det var noget værre svineri, fordi der var ikke et sted på gulvet, hvor der ikke var en muselort. Bruger 1 har tidligere haft hjemmehjælp, men der har været problemer med at få adgang til hjemmet, fordi han i perioder var meget psykotisk. Hjemmet har så fået lov at gro til, hvilket til sidst har virket helt uoverskueligt for ham. 51

Bruger 1 lever ikke op til gængse forestillinger om almindelig livsførelse, men har stabiliseret sit liv i de senere år, bl.a. på grund af hjælpen fra Vista Balboa. Han virker overraskende tilfreds med sin situation og ønsker ikke at ændre tilværelsen. Bruger 2 Bruger 2 har haft en hel del indlæggelser gennem mange år. Han er en 28 årig, skizofren mand med et hash- og alkoholmisbrug. Som regel holder han behandlingen, men indimellem dropper han ud. Når han misbruger massivt især hash, bliver han psykotisk. Ved sådan en lejlighed for han rundt med kniv nede på gaden og blev tvangsindlagt. Han var indlagt fem-seks dage, så klingede det af, og han blev udskrevet. Så går der et par dage, så bliver han indlagt igen, og så kommer han ud igen altså en typisk svingdørspatient. Han er også en typisk bruger i Vista Balboa. Oprindeligt kommer han fra København og har studeret på universitet i Odense. Han har ikke formået at gøre sit studium færdigt, inden han blev syg. Han har været indlagt nogle gange i forbindelse med, at han debuterede med sin skizofreni, og herefter er der gået flere år, hvor han ikke har været indlagt. Han er blevet smidt ud af flere lejligheder på grund af uhensigtsmæssig adfærd. Han spiller høj musik og hører høj radio og fjernsyn, men bortset herfra har han egentlig ikke generet andre. Det sidste sted boede han sammen med mange ældre, der ikke brød sig om høj musik. I sin nuværende bolig i opgangsfællesskabet kan han til en vis grad larme, men der er tale om lejemål på lige vilkår som andre steder, så i princippet kan han blive smidt ud, hvis hans adfærd skaber store problemer. Han har ikke meget socialt liv uden for boligen, men har venner, der kommer og besøger ham. Det foregår meget omkring hans musik, fjernsyn og computer. Han har ikke pårørende, moderen bor på plejehjem i København og er psykisk syg, og faderen døde for et par år siden, og han har ingen søskende. Han har venner, der ikke er psykisk syge, men de ryger hash. Han har stadig et billede af sig selv som studerende og passer på sine noter og bøger. Han har en forventning om, at han vil gennemføre sit studium. Bruger 3 Bruger 3 er en 54-årig kvinde, som har været syg gennem 30 år, og som er retspsykiatrisk patient. Hun er svært kronisk skizofren og har konstante vrangforestillinger. Hun har fået en behandlingsdom for ildspåsættelse og har derfor kontakt med retspsykiatrisk afdeling i Middelfart. Hun er også svært misbrugende især af hash og alkohol foruden, at hun får medicin. 52

Hun har været gift og fået tre børn og fortæller i brudstykker om sin fortid om ægteskabet og børnene. Ægteskabet var præget af vold og druk, og ved skilsmissen fik manden to af børnene, og det tredje barn blev bortadopteret. Hun ikke haft kontakt til børnene siden. Siden indlæggelsen på Sankt Hans for tredive år siden har hun haft et forløb inden for psykiatrien. Hun har fået tilbudt forskellige boligformer, men hun har svært ved for faste rammer og har derfor gået på landevejene, som har taget hårdt på hende. Hun fik en behandlingsdom sidste år, fordi hun havde slået sin socialrådgiver. Hun er psykotisk størstedelen af tiden, selvom hun får sin medicin, og er meget paranoid. Hun har boet i en skurvogn nogle år og går stadig meget rundt på natværesteder og har pendlet rundt. Hun har mange vrangforestillinger og har haft dem i mange år. Selvom der er sikkerhedskæde på døren, tror hun stadigvæk, at der kommer nogen ind. Hun har en forestilling om, hvordan hun gerne vil have det skal være, men magter ikke selv at leve op til det. De professionelle er netværket. Det rumsterer meget i hende, fordi hun er så ensom, og hun har ikke noget netværk. Derfor går hun meget rundt og bruger bl.a. Reden, hvor de prostituerede kvinder, der er misbrugere, snyder hende, så vandet driver, fordi hun søger at købe sig til selskab. Lige så snart hun har penge, er der sprut og glade dage. Hun er under administration i den gamle ordning, hvor hun får 175 kroner hver dag. Bruger 4 Bruger 4 er 80 og er kendt fra SKP-ordningen. Han er en mand og tidligere kendt i sin hjemkommune som alkoholiker, hvor man betragtede ham som en af de lokale sprittere. Det viste sig, at han også var sindslidende, fordi han på et tidspunkt barrikaderede sig fuldstændigt på grund af paranoide forestillinger og følte sig forfulgt og endte med at blive tvangsindlagt. Det var en meget voldsom tvangsindlæggelse, som han er bange for at få gentaget, hvor politiet måtte skyde tåregasgranater ind i hans lejlighed for at få ham ud, fordi han havde våben, så de turde ikke bare bryde døren op. Det endte med en lang indlæggelse på psykiatrisk afdeling og en plejehjemsindstilling. Da han kun er fyrre år, syntes han ikke var en god idé. Han havde imidlertid accepteret det, indtil han skiftede mening og søgte sig en lejlighed og forlod afdelingen. Distriktspsykiatrien forsøgte at besøge ham nogle gange, men han lukkede ikke døren op. Han isolerede sig. Tilfældigvis lukkede han døren op for en støtte- og kontaktperson. Grunden var, at han havde fået regninger, og han vidste, at hvis han ikke betalte, så ville kongens foged komme og lukke døren op med politiets hjælp. Det kunne han ikke holde ud, og samtidig kunne han ikke finde ud af at betale regningen. Herefter lukkede han døren igen og gentog mønstret mange gange. Han er overbevist om, at der er mennesker, der forfølger ham. Forslag om medicin betyder, at man underkender 53

hans oplevelse af virkeligheden, og det har han svært ved at holde ud. Oplevelsen er meget virkelig for ham, om end han indimellem bliver i tvivl. Samtidig er han meget forpint og ender med at acceptere medicin og indlæggelse på skift. Det har været dårlige indlæggelser, han har haft, med mange konflikter med personalet, fordi han laver oprør og ballade. Når han ikke får det, som han vil have det, bliver han vred, og han har svært ved at omgås andre mennesker på en almindelig måde. Han kan hurtigt føle, at han bliver presset, tvunget eller påduttet et eller andet og bliver vred med det samme. Medicinen har han heller ikke fortsat med, hvor han typisk har taget de piller, han har fået med hjem, og så han har ikke fornyet sin recept. Han ryger meget hash og bruger denne til at holde ud at være til. Hashen giver ham modet til at gå ud, ellers holder han sig inde i lejligheden. Det virker bare ikke så længe ad gangen, fordi hashen også gør, at han bliver mere psykotisk. Så på et tidspunkt sidder han bare og ryger hash og bliver mere og mere psykotisk. Han har en familiebaggrund præget af voldsomme omsorgssvigt, som han til dels har videreført i forhold til sine egne børn. Han har været sin mors allierede og hendes fortrolige også i forhold til ting, som han slet ikke skulle have været involveret i. Han er meget vred på sin mor, og der er mange konflikter i familien stadigvæk. Han var bange for, at hans far skulle misbruge hans egne børn, dengang de var små. Han har været gift og har to børn. Han levede rimeligt normalt på den måde, at han havde skiftende job og var ledig i lange perioder med meget druk, meget hash, meget turen omkring og mange konflikter, hvor ægteskabet også gik i stykker. Altid meget larm og ballade omkring ham. Han er meget intelligent og kan se nogle af mekanismerne, men kan ikke selv bryde mønstret. Han kan ikke holde ud af have mennesker for tæt på. I forhold til sine børn ved han godt, at han ikke var en god far, da de var små, men han har en god kontakt med dem nu, hvor de er voksne først i tyverne. Han har mistet kontakten med den yngste af pigerne i en årrække, fordi han misbrugte hende seksuelt, da hun var ti år. Det har han stor skyldfølelse over og kan ikke forstå, hvordan det kunne ske, og han straffer sig selv meget for det. Nu har han lige fået kontakt med hende igen, og det betyder utrolig meget for ham, men han har svært ved at holde ud at tale om det. Bruger 5 Bruger 5 er en mand, der er kommet i Vista Balboa siden sommeren 2002, og som har levet af alkohol i et års tid. Han er 42 og opvokset som nummer tre og har to søstre, der er meget ældre. De fik børn, da de var 17-18 år, så han har ikke rigtigt et søskendeforhold til dem. 54

Han har klaret sig godt i skolen, og det er gået godt derhjemme. Han tager en uddannelse som teknisk assistent landmåler og er inde ved Garden. Det begynder at knibe i begyndelsen af tyverne. Han har kun korte ansættelser inden for sit fag, og han udvikler et hashmisbrug. På et tidspunkt bor han sammen med en pige, men det er ganske kortvarigt. Hans liv begynder at smuldre, og han kom i kontakt med det psykiatriske system for ca. ti år siden og oplever en deroute. Hans skizofreni udvikler sig, og han mister kontakten med familien og vennerne. Han har nået at opbygge en del ressourcer og kompetencer, inden han bliver syg, og har dem stadigvæk. Han er et behageligt menneske, meget venlig og betænksom. Når han er syg, har han svært ved at holde ud at være i behandlingssystemet. Han har for lange indlæggelser, og det er ikke nogen succes. Han frasiger sig mange ting, fordi han ikke kan holde ud, at de er der. Da han henvender sig til Vista Balboa, har han ikke taget medicin ét år og har drukket massivt i et år sammen med en kammerat (15-20 årgangsøl om dagen), og oveni har han røget en del hash og sniffet lightergas. Han har astma. Han ser sig selv som blandingsmisbruger. Han har mistet kontakten med familien. Han kan ikke rigtig se, at de kan bruge ham til noget, fordi han er misbruger og skizofren og ikke værd at beskæftige sig med. Han har en far på plejehjem, men han har ikke snakket med ham i flere måneder. Så han har kun kontakt med en ven, som bor i samme område, og som han sidder og drikker bajere og ryger hash sammen med. Bruger 6 Bruger 6 er en atypisk bruger i Vista Balboa, fordi han kun har været indlagt i 96-97 i Risskov, men ellers har holdt sig ude af sygehussystemet siden. Han er uheldig og er blevet taget for lidt kriminalitet af mindre belastende karakter handel med stoffer i mindre mængder og er ikke hurtig nok til at stikke af, når politiet kommer. Han har fået en dom til behandling frem for almindelig strafforfølgelse. Han færdes rundt i byen og har ikke svært ved at klare, når der sker noget u- forudset. Han har brug for hjælp, fx når han bliver tilsagt til fogedretten eller til at få repareret sin dør, der var blevet sparket ind. Han kender gadens lov og kan klare sig igennem i et hårdt miljø. Han ser sin familie og har halvsøskende på to sider. Hans to halvbrødre er skizofrene. Han har arbejdet på fragtcentralen og har fyldt varer op om natten. Han er også uddannet som butiksassistent. 55

Bruger 7 Bruger 7 har en lang karriere bag sig inden for det psykiatriske system og har tillige igennem en længere periode misbrugt forskellige stoffer. Hun beskriver sit forløb på følgende måde: Jeg har været med på psykiatrisk afdeling, siden jeg var seksten år, til jeg blev toogtyve, da er jeg røget ind og ud af afdelingerne med forskellige indlæggelser på åbne og lukkede afdelinger. [ ] Så var jeg begyndt at tage en masse stoffer bl.a. heroin ud over kokain, og de kunne ikke behandle mit heroinmisbrug. Jeg følte ikke, de kunne hjælpe mig, og det hele kørte bare rundt. Hun har været indlagt utallige gange både i ungdomsårene og i voksenperioden. Misbruget er forgået sideløbende med de mange indlæggelser. Hun oplevede det tillige problematisk, at det inden for det psykiatriske regi ikke var muligt at give en hensigtsmæssig behandling for misbruget, hvorfor hun ikke følte, at hun fik en tilstrækkelig behandling. Bruger 7 påpeger, at selve det, at hun var misbruger, ikke var udløst af trang til suset, men at misbruget opstod på grund af den psykiske tilstand: Jeg var misbruger på grund af mit sind, det var ikke på grund af suset, men det var roen, jeg ville opleve, af stemmer og tvangstanker, jeg hørte inde i hovedet. Pointen er, at misbruget opstår på baggrund af behov for selvmedicinering. Bruger 7 er diagnosticeret skizofren og har haft et massivt misbrug, men har på interviewtidspunktet været clean i 30 dage. Hun er grænseoverskridende i sin seksualitet. Hun banker på døren ind til fyrene og siger, at hun har lyst til sex, og da hun er en pæn pige, har fyrene svært ved at sige nej. Hun stak af fra behandlingsstedet og tog til København og kom tilbage med historier om voldtægter og deltagelse i pornofilm, og at hun var blevet bestjålet. Hun har været ude i et massivt misbrug med kokain flere gange om dagen, som hun injicerede og har prostitueret sig for at få penge til det og er blevet banket af de mænd, hun er kørt med. Efter hun kom hjem, har hun været i supitex behandling, er røget i igen, kom tilbage og så videre. Hun har valgt at bo hjemme ved forældrene, fordi hun synes, hun har mistet meget med dem. Hun føler sig forfulgt af ånder og har mange mareridt. Hun snakker meget om Gud og har skabt sin egen form for religion. Hun har været gravid på et tidspunkt, hvor hun siger, at Gud plantede det barn i hende, og det kunne hun ikke forstå. Hun er ikke så skizofren som nogle af de andre i Vista Balboa, men når hun er i misbrug, har hun et kummerligt liv. Nu kan hun passe meget bedre på sig selv og kan sige fra over for sine kærester. Hun er meget tryghedssøgende og vil gerne have bekræftelse fra mænd. 56

Bruger 8 Det drejer sig om en nu 50 årig mand kendt med svær sindslidelse gennem en længere årrække. Han har diagnosen paranoid skizofreni og er første gang indlagt på psykiatrisk hospital som 21 årig. Ud over sindslidelsen har han et dagligt forbrug af alkohol på ca. 10 genstande. Har tidligere misbrugt hash, heroin og har almindelige somatiske komplikationer som følge af misbruget, herunder kredsløbsforstyrrelser samt dårlig leverfunktion. Han er yderligere belastet af dårligt syn, som har stået på siden barndommen. Det dårlige syn er fremadskridende, og han må forvente blindhed inden for de kommende år. Har i årenes løb 170 indlæggelser på psykiatriske hospitaler bag sig. Der har tidligere været tale om længerevarende hospitalsophold af måneders varighed. De senere år er indlæggelsesmønstret ændret til korte indlæggelser oftest af mindre end 24 timers varighed. Han forlanger sig udskrevet, fordi han ikke kan affinde sig med de daglige rutiner og fællesskab på en afdeling. Bruger 8 er opvokset som nummer 2 af 3 drenge i en almindelig familie. Familien har altid sat en ære i at klare sig selv og har ikke ligget nogen til last. Faderen var udearbejdende indtil en dårlig ryg tvang ham væk fra arbejdsmarkedet 5 år før pensionsalderen. På det tidspunkt udvikler faderen et stort alkoholforbrug. Moderen var udearbejdende fra de år, hvor de 3 drenge kunne klare sig selv. Faderen døde for 10 år siden, moderen lever, men er delvis dement. Han har gået i almindelig folkeskole, hvor han imidlertid blev betegnet som adfærdsvanskelig. Det medførte 3 skoleskift. På det faglige plan var han almindelig begavet i skolen, men fuldførte ikke sin folkeskole. Har senere via Blindeinstituttet i København fuldført 1. og 2. realklasse. Dropper derefter ud af skolen på grund af misbrug. Han har uden for institutionsregi altid boet alene bortset fra ½ års tid for 20 år siden, hvor han boede sammen med en jævnaldrende pige. Bruger 8 er velkendt i såvel det psykiatriske behandlingssystem som i det primærkommunale hjælpesystem. Vedkommende er flere gange inden for de sidste 10 år beskrevet og vurderet til at have behov for en så omfattende hjælp, at kun en amtslig døgnforanstaltning kan imødegå behovet. Aktuelt (primo 2002) er han på venteliste til nyt døgntilbud i Odenseområdet. Det er stadigt usikkert, om han vil tage imod tilbudet, dernæst om stedet kan rumme hans adfærd. Han har 2 gange taget imod en boplacering på amtsligt tilbud med specialisering i at rumme misbrugsadfærd. Det blev til 1½ års ophold og senere et nyt ophold af få måneders varighed. Begge op- 57

hold ophørte efter episoder, hvor han i påvirket tilstand slog henholdsvis en medbeboer og en medarbejder. Han er derefter flyttet i egen bolig, og der har været iværksat forskellige modeller med støtte i hjemmet med det formål at få de basale daglige omsorgsfunktioner til at fungere. Han har i perioder samarbejdet med de ansatte hjælpepersoner i andre perioder forkastet al form for kontakt og støtte med selvskadende adfærd til følge eller ødelæggelse af egne møbler og øvrigt bohave i lejligheden. September 2001 henvises han til Vista Balboa fra distriktspsykiatrien, som indtil da har taget sig af den lægelige behandling, når han har opholdt sig uden for psykiatrisk afdeling. Bruger 8 modtager fra Vista Balboa et til to daglige besøg i sin toværelses lejlighed beliggende i Odense Midtby. Besøgenes længde afhænger af den grad af samarbejde, som han er i stand til at indgå den pågældende dag. Den direkte kontakt i løbet af en uge varierer fra 10-15 timer samlet på hverdage. Derudover består opgaven i talrige telefonopkald fra brugeren og telefonsamtaler i weekenden, hvor han i stor udstrækning er overladt til sig selv. Hans medicinske behandling varetages af overlægen i Vista Balboa. Hans adfærd, særligt i påvirket tilstand, bevirker, at familien ikke ønsker kontakt med ham ud over telefonkontakt. Han har således få menneskelige kontakter tilbage i form af 2 misbrugende kammerater ud over de offentligt ansatte hjælpere. Opgaven i hjemmet består dels af samtaler med bruger 8, dels af praktiske opgaver i og udenfor hjemmet og dernæst koordinerende samtaler med øvrige samarbejdspartnere samt vicevært, nærbutik, bank m.v. De praktiske opgaver i hjemmet udgør hjælp til personlig hygiejne, tøjvask, opvarmning af leveret mad, opvask samt enkle rengøringsopgaver, dagligdagsindkøb og andre nyanskaffelser samt ledsagelse i bank på de dage, hvor han ikke selv magter at gå uden for sin dør. Der er aktuelt opbygget en struktur om bruger 8, som i korte træk går ud på følgende: Daglig udlevering af medicin fra hjemmesygeplejerske i form af doseringsæske i tidsrummet kl. 08.45-09.15 samt hver 14. dag injektion med depotbehandling med antipsykotisk medicin. 58

Aftalen fungerer ikke optimalt for ham, da der nogen dage er forsinkelser. Han reagerer med utallige vrede telefonopkald. Aftaler skal overholdes til punkt og prikke, ellers misfortolker han og bliver vred og ondskabsfuld. En time ugentlig hjemmehjælp, som rengør gulve, toilet og øvrige overflader. Hjemmehjælpen ydes kun, når en medarbejder fra Vista Balboa er til stede samtidig i lejligheden på grund af episoder med truende og verbal aggressiv adfærd. Han er under økonomisk administration via pensionssagsbehandler med daglige udbetalinger i bank. Sagsbehandleren tilbageholder løbende beløb til akutte udgifter og nyanskaffelser. Han er utilfreds og skælder ud på sagsbehandleren, men accepterer dog modstræbende ordningen. Han får leveret et hovedmåltid dagligt via den kommunale madordning. Dernæst foreligger en ikke nedskrevet aftale med lukket psykiatrisk afdeling, at han tilbydes plads ved henvendelse, når afdelingen har ledig kapacitet, selvom der ikke er akut psykiatrisk behandlingsbehov, men mest behov for omsorg og beskyttelse. En gang hver måned afholdes et koordinerende møde med deltagelse af de involverede parter. Han deltager ikke i mødet, men er orienteret om, at hjælpepersonerne taler sammen om at yde den bedst mulige hjælp. Vista Balboa afholder møderne, som har den dagsorden at orientere hinanden om aktuelle problemstillinger og dernæst koordinere indsatsen i hjemmet. Derudover yder Vista Balboa råd og vejledning og bakker de øvrige medarbejdere op i deres indsats. Formålet hermed er dels at ruste medarbejdere uden stort kendskab til psykiatri og misbrug til opgaven, dels at tillægge deres indsats stor værdi og fastholde formålet med indsatsen og sidst at hjælpe hinanden til at bevare egne grænser og passe på sig selv i kontakten. I kontakten med bruger 8 er det vigtigt at være rummelig, udholdende og tålmodig. Bruger 8 lider af en svær sindssygdom, som bevirker, at han oplever, at mennesker omkring ham vil skade og efterstræbe ham, stjæle penge og medicin fra ham. Det dårlige syn vanskeliggør hans evne til at klare sig, fordi han misfortolker andre menneskers hensigter og oplever angst. Han reagerer i sådanne situationer med vrede og frustration, skælder ud og i tilspidsede situationer med korporligt angreb. Han er i behandlerkredse kendt for sådanne tilspidsede situationer, som ofte er udløst i forbindelse med alkoholindtagelse. Han er ked dette, og det er af afgørende betydning i samværet med ham, at kontaktpersonen er indleven- 59

de, troværdig og handlekraftig i kontakten. Han har brug for, at kontaktpersonen i stort og småt kan skabe den tryghed, der er nødvendig for, at hans indre paranoide forestillinger kan holdes på afstand. Det er tydeligt, at samvær og kontakt på hans præmisser reducerer forfølgelsesforestillingerne, og at sådanne øges betydeligt, når han overlades til sig selv. Han har brug for at blive ført gennem udviklingsprocesser, fordi sygdommen i meget høj grad skaber blokeringer for almindelige sanseopfattelser og tænkning. Bruger 8 er i årenes løb blevet dårligere fungerende såvel fysisk som socialt. Han er en stolt person, som i sit liv er gået sine helt egne veje. Det er derfor dybt frustrerende for ham, at han i de sidste 10 år af sit liv er blevet mere og mere afhængig af hjælpepersoner helt ned i dagligdagens små gøremål. Det er derfor vigtigt, at man som hjælper har evnen til at gøre sig lille og være ved siden af og for alt i verden ikke optræde belærende, ikke være bedrevidende og ikke udøve kontrollerende adfærd. Han har i sin lange karriere som patient oplevet sig talt ned til, og det provokerer ham til et uhensigtsmæssigt modspil. Det er vigtigt med kontinuitet i hjælpergruppen. Han reagerer på hurtige udskiftninger med paranoide tanker. Samtidig har han slidt mange hjælpere op med aggressivitet og nedladende adfærd. Det er derfor dilemmafyldt at yde hjælp på hans præmisser og samtidig være i stand til at passe på sig selv. Han har mulighed for at henvende sig til kontaktpersonerne via mobiltelefon. Det er vigtigt ikke at udlevere privatadresse og eget telefonnummer. Via mobiltelefon og telefonsvareren kan kontaktpersonerne bestemme omfanget af kontakten. I påvirket tilstand og i perioder med mange paranoide tanker kan han ikke opretholde almindelige grænser for samvær mellem mennesker. Han bliver verbalt ubehagelig, personligt nedladende og kaster om sig med beskyldninger mod samtlige hjælpepersoner. Ved aggressiv og voldsom adfærd under besøg i hjemmet beskytter kontaktpersonerne sig ved at forlade hjemmet. Det er fingerspidsfornemmelser i kontakten, som afgør, om en optrappet situation kan tales til ro eller om en pause med fysisk afstand er nødvendig. I sådanne situationer er det nødvendigt at verbalisere processen for at hjælpe såvel bruger 8 som sig selv gennem konfliktfeltet og bevare relationen og skabe grundlag for næste kontakt. Eksempel: Jeg går nu, men ringer til dig i eftermiddag. Det er vigtig at se hans vrede og frustration som afmagt og ikke som et bevidst ønske om at nedgøre medmennesker. Afledt af dette er målet i sig selv at bevare kontakten og få lov til at komme så tæt på som muligt og hjælpe med de basale livsnødvendigheder i det liv, han har valgt. 60

Han ønsker sig dybest set oplevet og forstået som et ganske almindeligt menneske. Det er vigtigt og nødvendigt at bevare fokus på individet og retten til eget liv og egne beslutninger, selvom det liv bygger på et værdi- og normsæt langt fra det etablerede hjælpesystems. Han har mistet de evner, der skal til for at opretholde mellemmenneskelige relationer, og derfor opstår der konfliktfyldte situationer uafbrudt. Aktuelt arbejdes der med at motivere ham til at tage imod et mere indgribende tilbud i form af et botilbud. Tilbudet er nyt og rettet til at rumme beboere med omfattende problemstillinger i form af sindslidelse, misbrug og manglede evne til at drage omsorg for sig selv. Lykkes det for ham at falde til ro i de nye rammer, er et stort mål nået. Han er fuldt ud inddraget i planerne, og der lægges afgørende vægt på frivilligheden, og at det er et valg, han skal foretage sammen med de få hjælpepersoner, som han har periodevis tillid til. Flytningen til et botilbud skal give ham et bedre liv med større grad af omsorg og menneskelig kontakt, end Vista Balboa tilbyder i den nuværende model. Opfølgning på brugerbeskrivelse af bruger 8 efter 1½ års forløb Aktuelt Han flyttede ind på døgnbemandet botilbud februar måned 2002 og bor der fortsat. Botilbudet blev indrettet til at rumme personer med særligt vanskelige problemstillinger, som afstedkommer, at de har svært ved at være sammen med andre beboere på grund af grænsesøgende og grænseoverskridende adfærd. Det er en udpræget succes, at han er faldet til ro på stedet og fuldt ud accepterer sin situation. Mange ansatte rundt i behandlingsystemet, der kendte ham, troede ikke på, at stedet kunne rumme ham, men at han ville gå derfra. Bruger 8 har afsluttet kontakt med Vista Balboa juni 2002, altså 5 måneder efter indflytningen. Fra bostedet er den aktuelle beskrivelse (maj 2003) fra den kontaktperson, som har været tilknyttet ham i hele forløbet, at han har det godt. Han er faldet til ro og accepterer mere og mere sin situation. Pågældende er 51½ år og det opleves, at han er blevet ældre, og det hårde liv har slidt på organismen, så han har ikke længere kræfter til et udadvendt liv. 61

Han trækker sig i kontakten med andre beboere, og han har reduceret sit alkoholforbrug til ca. 3 øl om dagen. Han er derfor i stand til at opspare penge af sin pension, hvor han førhen altid var uden økonomiske midler. Der har det sidste års tid ikke været voldelige eller truende situationer. Medarbejderne vurderer, at miljøet på stedet giver ham beskyttelse i hans paranoide verden, så han ikke længere behøver at bedøve sig med alkohol for at kunne holde ud at leve. Medarbejderne lægger vægt på at yde ham individuel kontakt, når han trækker sig og går for sig selv. Hvorfor gik det godt! Når man har lejlighed til at se tilbage på et vellykket og intensivt stykke arbejde er det værd at gøre sig overvejelser om, hvilke faktorer der har skabt denne helt afgørende ændring for ham, hvor han sandsynligvis kommer til at leve resten af sit liv. Først og fremmest har den grundlæggende forståelse for ham og hans måde at håndtere livet på skabt det fundament, som kontaktpersonen og han kunne arbejde sammen om. Der var nogle få personer, som troede på, at planen kunne gennemføres. Han var hele tiden i tvivl. Han brugte derfor kontaktpersonen og en tidligere distriktssygeplejerske (som på forskellige arbejdspladser havde haft kontakt til ham periodevis i næsten 20 år) til at være håbet for fremtiden. Al snak om forandring foregik i fuld åbenhed med inddragelse af ham og i det tempo, han kunne overskue, men hvor han samtidig også mærkede sin elendige sociale situation med isolation og plagsomme paranoide forestillinger. Der er lagt vægt på reel frivillighed således, at han ikke har oplevet, at der blev trukket en plan ned over ham, som andre havde bestemt indholdet af. Rent faktisk betød det, at han hele forløbet igennem blev lovet, at han på ethvert tidspunkt ville kunne forkaste det nye og blive boende med den støtte, der var bygget op. Et andet forhold, som også er afgørende betydning, er, at han fik økonomisk hjælp til at fastholde sin bolig. Bruger 8 boede i en alm. toværelses lejlighed beliggende i byen. Han var i tvivl, om han turde tage imod et nyt tilbud, fordi det så betød, at han skulle opsige lejemålet, som han havde vænnet sig til i 3 år. Der blev derfor ansøgt om et personligt tillæg til ham, som skulle give ham mulighed for at opretholde sin bolig i 3 måneder, mens han flyttede ind og prøvede tilværelsen i de nye omgivelser. 62

Han havde gennem en periode oparbejdet tillid til sin kontaktperson i Vista Balboa. Det fundament valgte kontaktpersonen at stille til rådighed i en periode. Der blev etableret et samarbejde med afdelingsleder og medarbejdere i den modtagende enhed om, at kontaktpersonen fra Vista Balboa kom og samarbejdede med ham i hans nye miljø. Han mærkede umiddelbart et skift i omgivelserne, men ikke i den daglige kontakt og indsats. Det blev til et knap 5 måneders forløb, hvor kontakten fra indflytningen bestod i et dagligt besøg. Senere trappedes kontakten ned til 3 gange om ugen, dernæst 2 gange om ugen og i den sidste periode 1 gang ugentligt. Samarbejdet var præget at to forhold. Dels var det svært i forhold til ham, fordi han i sine dårlige perioder forsøgte at så splid blandt støttepersonerne, dels var det bemærkelsesværdigt let at arbejde sammen med medarbejdere fra en anden sektor. De medarbejdere, der blev ansat på bostedet, var særligt udvalgte til målgruppen. De havde engagement til at rumme svære problemstillinger. Man kan sige, at en stor del af arbejdet er båret af det personlige engagement af personer, som kan se udfordringer frem for begrænsninger. Arbejdet og samarbejdstonen fik hurtigt omdrejningspunktet vi vil lykkes med opgaven. Det kan lykkes at arbejde på tværs af sektorer, når arbejdsopgaven er fastlagt og beskrevet, og når der i begge systemer er ledelsesmæssig accept på både planlægning og udførelse. Bruger 9 Det drejer sig om en 48 årig enlig mand. Han modtager højeste førtidspension, som han blev tildelt i 1984 på grund af en skizofrenlidelse. Har siden sine unge dage haft et ikke ubetydeligt alkoholforbrug. Med årene er der også kommet at misbrug af såvel hash som piller til. Bruger 9 har kun haft sporadiske job i sine unge år. Det meste af sit voksenliv har han haft tilbøjelighed til at vagabondere. Har haft talrige lejligheder, men er stort set blevet smidt ud af dem alle, pga. naboklager omkring dårlig opførsel/adfærd. Det er af samme grund ikke muligt for ham at få noget boligtilbud via normalsystemet mere. Aktuelt bor han i en skurvogn, som forvaltningen har fået stillet op på en af kommunens grunde et stykke vej uden for byen. En medarbejder har haft kontakt med ham siden juni 1996. Først i støtte- og kontaktpersonordningen og siden september 2001 i Vista Balboa, hvor han kom med over. 63

I dag er han præget af det hårde liv, han har levet både fysisk og psykisk. Fysisk går han meget dårligt og kan kun med besvær komme op og ned af trappen til sin skurvogn. Han har nedsat bevægelighed i højre side efter en trafikulykke i december 1997. Psykisk er han meget ustabil. Hvis han har drukket, kan han være noget hallucineret og vredladen. På de ædru dage, som der er flere og flere af, er han meget selskabelig og vil gerne snakke. Han virker dog noget dement. Er stort set aldrig klar over, hvilken dag og hvilken dato det er. Dagligdagen får han til at gå med at være i skurvognen eller tage ind til byen, hvor han kommer en del på Kirkens Korshærs varmestue. Han snakker med de andre brugere af stedet og ser dem nærmest som sine venner. Han har god kontakt til personalet på varmestuen, og samarbejdet med dem fungerer godt. Kontakten til ham foregår helt på hans præmisser. Det er svært at lave aftaler med ham såvel skriftligt som mundtligt. Han glemmer aftaler, og sedler, udfyldt af kontaktpersonen, bliver væk for ham. Det synes dog som om, at han er ved at blive mere fortrolig med, at medarbejderen kommer på faste tidspunkter på faste dage. Den første kontakt til ham var i juni 1996 i støtte- og kontaktpersonsregi. Han havde været indlagt nogle måneder i forbindelse med en trafikulykke og havde været i genoptræning, inden han vendte hjem til en i øvrigt tom lejlighed. Han var ikke interesseret i at have noget med støtte- og kontaktpersonerne at gøre, og på et tidspunkt gik der et par måneder, hvor der næsten ingen kontakt var til ham. Det blev dog forsøgt at etablere kontakt med ham bl.a. i forbindelse med tilfældige møder og ved jævnlige ture til de steder, hvor ham kom. På det tidspunkt var han meget misbrugende og blev hurtigt vredladen. Det blev aftalt at vaske tøj for ham. Det var noget af det første, der lykkedes, som han selv gav udtryk for, at han var tilfreds med. Der var kontakt med sagsbehandleren, som betalte husleje for ham. Sagsbehandleren modtog klager over hans adfærd i opgangen. Det drejede sig om, at han havde stået og tisset i opgangen og havde ringet på hos naboerne om natten for at høre, hvad klokken var, og om han kunne låne en smøg. Naboerne var også noget utrygge ved ham pga. hans vredladne facon. Der blev talt med ham om klagerne. Nogle gange kunne han godt forstå det, andre gange ikke. I hvert fald hjalp det ikke, og det endte med han blev opsagt af lejemålet. Kontakten til ham var ikke så god, at det kunne forhindres, selvom om konsekvenserne blev trukket op for ham. 64

I oktober 1999 flytter han i skurvognen, der er sat op i haven på en institution. Under hele forløbet er der en så tæt kontakt til ham som muligt. Kontaktpersonerne er blevet skældt ud, truet, blevet bedt om at gå ad h... til, men er kommet igen og har gang på gang gentaget, at de var der for at hjælpe ham. Lidt efter lidt blev han mere og mere samarbejdsvillig, og man fik lov at hjælpe ham med forskellige ting. På det tidspunkt var han indforstået med, at der var kontakt til hans sagsbehandler, at det blev arrangeret, at han kom til at bo i skurvogn, og at tøj blev vasket. Det første sted boede han kun ca. ½ år. Så kunne de ikke have ham der, da de øvrige beboere blev bange for ham. Han begyndte at komme meget i Odense igen og boede en del på natvarmestuen eller på forsorgshjem eller sov på en bænk. Ingen af stederne var dog særlige hensigtsmæssige opholdssteder for ham, og han kunne ikke holde til at leve sådan rent helbredsmæssigt. Der var også problemer med nogle af de steder, han kom i dagtiden, da han havde en meget uhensigtsmæssig adfærd og på daværende tidspunkt meget sjældent blev vasket. Siden august 2000 har han boet i skurvognen på den nuværende adresse. I kontaktfasen har det været vigtigt at vise, at kontaktpersonen ville ham noget positivt. Han har i årevis været vant til, at folk vendte ham ryggen, eller at han er blevet smidt ud de steder, hvor han er kommet. Han havde tydeligvis ingen forventninger til, at nogen ville ham noget godt, da kontakten blev indledt. Men eftersom kontakten blev fastholdt, uanset hvad han sagde eller, hvor uhensigtsmæssig hans adfærd var, synes han at have fået en oplevelse af, at han blev respekteret, som det menneske han er. Han har med tiden fået en god kontakt således, at den også kan holde til, at kontaktpersonen ikke nødvendigvis giver ham ret i alting. Det er også muligt at korrigere på en del af hans uhensigtsmæssige adfærd, uden han bliver vred. Det daglige arbejde omkring ham er at fastholde en bolig af et vist niveau, have kontakt til samarbejdspartnere de steder, hvor han færdes samt til sagsbehandler og læge. Grundet hans adfærd og til tider både nussede og ildelugtende fremtoning, har han tit oplevet at blive smidt ud fra diverse steder. Det har nogen gange medført, at han tillige har fået karantæne det pågældende sted. På nuværende tidspunkt er det faktisk kun i Kirkens Korshærs varmestue, at han kan komme, og som kontaktpersonen har et tæt samarbejde med. Der er tale om ugentlige besøg, hvor der drøftes eventuelle problemstillinger. Varmestuen henvender sig også, hvis der er problemer af en eller anden art. 65

Han får administreret sin pension via sagsbehandler. Hver måned er der lidt tilovers, som bruges til at betale mad, som han køber hos Kirkens Korshær, medicin samt diverse anskaffelser til hans bolig. Han er meget hård ved sine ting, så der er jævnligt noget, der går i stykker. Sin medicin får han fra sin egen læge. Han får kun beroligende medicin, og det har været et problem, når han skal på apoteket og hente den, da den ofte bliver stjålet af nogle af byens narkomaner. Grundet hans dårlige fysik er han et let offer. Der er indgået en aftale med ham og apoteket om, at kontaktpersonen på en fast ugedag henter medicinen på apoteket og bringer den ud til ham i skurvognen. Den ordning er alle, apotek, læge og han selv godt tilfreds med. Han har et vist misbrug af alkohol, hash og piller. Det er dog indtrykket, at misbruget er aftagende. Det er ikke noget, han er særlig interesseret i at tale om, og det kan ikke komme på tale, at det er noget, han vil behandles for på nuværende tidspunkt. Arbejdet i hans bolig består i væsentlig grad af rengøring og vedligeholdelse. Han er begyndt at sætte pris på, at der ser ordentligt ud, men han er ikke i stand til selv at gøre noget ved det. Han får købt mere mad, end han tidligere har gjort. Det opleves oftere end tidligere, at han kan træffes hjemme og i ædru tilstand. Han er da meget interesseret i at snakke om løst og fast. Han fortæller gerne om sit liv og er på det seneste begyndt at snakke om sin familie også. Dem har han ikke haft kontakt til i mange år. Hans drøm er at få en rigtig lejlighed, og en pige han kan bo sammen med. I forbindelse med trafikulykken i 1998 blev han tilset af en psykiater, som vurderede, at han var dement og ikke i stand til bo for sig selv. Han ville dog ikke høre tale om at skulle bo på en institution, men ville have sin egen bolig. Det er udgangspunktet for at støtte op om hans dagligdag og sørge for, at de basale behov blev opfyldt i det omfang, det har været muligt, og han har villet samarbejde om det. Et mål er at beskytte ham for de overgreb, han oftere og oftere blev udsat for og finde løsningsmodeller, han selv kunne acceptere samt at reagere, når det fornemmedes, at der var fysiske problemer, han ikke selv reagerede på. Der er lavet ordning med fodpleje på Kirkens Korshær samt jævnligt tjek af sygeplejerske der. Han står for at flytte ind i en nyanlagt skurby. Han ser det selv som et lille skridt i den rigtige retning, da han får en større og bedre bolig. Det er usikkert, hvor længe han har helbred til at leve så meget på gaden, som han gør, da det er et hårdt liv. På nuværende tidspunkt synes dog det bedste, der kan gøres, at være omkring ham og følge ham i den retning, han end måtte vælge. 66

Opfølgning på brugerbeskrivelse af bruger 9 maj 2003 Han flyttede ind i skurbyen i Odense i februar 2002. Det var første gang i længere tid, han fik noget, der lignede en rigtig bolig. I forbindelse med indflytningen var kontaktpersonen ude og købe/skaffe møbler til boligen. Han var ikke selv interesseret i at være med til at møblere. Det mente han, kontaktpersonen var bedst til. Som han sagde: Du ved jo, hvad der skal være i et hus. Den dag, han flyttede ind, var han meget stolt over sin situation. Han havde fået en læderlænestol, som han sad en del i og strålede som en sol. Det var helt tydeligt, at han nød situationen. Forholdet til de øvrige beboere i skurbyen har været lidt blandet. Han er ikke den, der opsøger selskab, og i forhold til de 2 sociale viceværter gik der lang tid, inden han begyndte at bruge dem. Han har haft lidt kontroverser med de andre, da han har fået stjålet penge og medicin. Af det 1½ år han har boet i skurbyen, har det første år været præget af stabilitet og tilfredshed fra hans side. Psykisk har han det meste af tiden været tilfreds og positiv, og de problemer, der har været, har kunnet løses, også i et samspil med de sociale viceværter på stedet. Han har hele tiden haft drømmen om en rigtig lejlighed og en veninde, men har kunnet tale om det som noget, der engang skulle komme. Han har fået fast hjemmehjælp, og der kommer fodterapeut en gang om måneden. Han har fungeret godt med at få to ugentlige besøg, hvor kontaktpersonen bl.a. har medbragt hans medicin. De sidste måneder er han begyndt at falde af på den rent fysisk. Han kommer ikke så meget ud i byen mere, og det opleves ikke, at han mere har den gnist som tidligere. Han tilbringer meget tid i sin lejlighed. På et tidspunkt var han begyndt at være lidt sammen med en af de andre beboere, men det er gået i sig selv igen. Han har selv købt mad ude i byen, men på det sidste er det knebet med at få hentet noget. Han er begyndt at tale om at blive tilknyttet den kommunale madordning. Vurderingen af forløbet er, at det har været det mest optimale tilbud, man har kunnet give ham. Han har det svært med nye personer, så det har været vigtigt, at det er den samme person, der har været omkring han over en periode på flere år. Det gør også samarbejdet med øvrige samarbejdspartnere nemmere. 67