Område: Sundhedsområdet Afdeling: Sundhedssamarbejde og Kvalitet Journal nr.: 14/15555 Dato: 7. januar 2015 Udarbejdet af: Helle Marie Sejr Bentsen E-mail: Helle.Marie.Sejr.Bentsen@rsyd.dk Telefon: 51709731 Notat Infektionshygiejne og brug af antibiotika Følgende notat er udarbejdet som led i den 8-punkts indsats på hygiejneområdet, med fokus på at nedbringe antallet af hospitalserhvervede infektioner, som er vedtaget af Sundhedsudvalget. I det følgende redegøres derfor for sammenhængen mellem infektionshygiejne og brugen af antibiotika. Det understreges, at der her ikke gøres rede for årsager til udviklingen i forbruget af antibiotika og mulige tiltag på området. Infektionshygiejne og antibiotika Infektionshygiejne anvendes til forebyggelse af infektioner, mens antibiotika bruges til at behandle infektioner. Arbejdet foregår mange steder i sundhedsvæsenet, herunder på sygehusene og indgår således i bekæmpelsen af sygehuserhvervede infektioner. I forhold til anvendelsen af antibiotika er der en indbygget dobbelthed, idet antibiotika er et effektivt middel til behandling af infektioner, men samtidig kan give øget forekomst af de bakterier, som er resistente overfor antibiotika. Infektionshygiejne er rettet mod forebyggelsen af hospitalserhvervede infektioner, gennem hindring af udvikling og spredning af sygdomsfremkaldende mikroorganismer. Dette sker gennem fokus på at afbryde smitteveje, og reducere forekomsten af sygdomsfremkaldende mikroorganismer i hospitalsmiljøet, f.eks. ved håndhygiejne og rengøring. Herudover inkluderer infektionshygiejne områder som f.eks. uniformshygiejne, adskillelse af rent og urent, indretning af lokaler, genbehandling af udstyr, vedligeholdelse af bygningsmasse, vandforsyning og ventilation. Antibiotika er vigtige lægemidler, der kan helbrede og være livreddende i behandlingen af infektioner. Der findes forskellige typer af antibiotika, hvor nogle er målrettet specifikke bakterier, og andre har en bredere virkning mod flere forskellige bakterier. En bivirkning ved behandlingen med antibiotika er blandt andet en udvælgelse og spredning af resistente bakterier, især hvis forbruget bliver for stort. På nuværende tidspunkt er der kun en meget begrænset udvikling af nye typer antibiotika. Derfor er det vigtigt at sikre virkningen af midler, der anses for at være af kritisk betydning for behandling af mennesker, ved at sikre en fornuftig anvendelse til både mennesker og dyr. Smal- og bredspektrede antibiotika Når der foretages mikrobiologiske undersøgelser af f.eks. blod eller urin, er dette med til at afgøre, hvad det er, patienten er syg af, og hvilket smalspektret antibiotikum der skal behandles med. Det vil dog ikke altid være muligt at afvente den mikrobiologiske undersøgelse, da patienten kan være akut behandlingskrævende. I denne situation gives behandlingen med et bredspektret antibiotikum, for at sikre størst mulig dækningsgrad over for sandsynligt forekommende sygdomsfremkaldende bakterier. Ulempen herved er at den bredspektrede behandling reducerer eller eliminerer patientens egen følsomme bakterieflora på hud og slimhinder, hvilket giver mulighed for overvækst med antibiotikaresistente bakterier, som efterfølgende kan forårsage sygdom. Resistensudvikling Brugen af antibiotika skaber en udvælgelsesmekanisme, hvor de resistente bakterier får særlige gunstige forhold for udvikling og spredning. Dette skaber en ond cirkel, hvor de antibiotikaresistente bakterier forårsager behandlingssvigt, smittespredning, og behandlingsforsøg med andre antibiotika,
som igen leder til en udvælgelse af bakterier med mere komplekse resistensmønstre. Bakterier med resistens overfor mange forskellige antibiotika, vanskeliggør i stigende grad behandlingen af infektioner. Samtidig etablerer og spreder nye resistensmekanismer sig i takt med, at nye antibiotika tages i brug. For at undgå dette benyttes en rationel tilgang til antibiotikaanvendelse, som består i at anvendelsen altid er faglig velbegrundet og målrettet. Principper herfor udstikkes af sygehusenes antibiotikapolitik. Antibiotikapolitikken omhandler principper for antibiotikabehandling før mikrobiologisk diagnose foreligger, antibiotikabehandling efter mikrobiologisk diagnose, doseringsstørrelse, interval og varighed, forebyggende antibiotikabehandling, samt udredning og behandling ved penicillinallergi. Succes med reduktion af spredning af antibiotikaresistente bakterier, skal dog ses i en sammenhæng mellem øget infektionshygiejnisk indsats og en rationel antibiotikaanvendelse. Antibiotikaanvendelse i samfundet For fremover forsat at have tilgængelige behandlingsmuligheder til bekæmpelse af infektioner, er det vigtigt at have fokus på anvendelsen af antibiotika og resistensudvikling i sundhedsvæsnet. Gennem det senest årti, er der sket en markant ændring i indlæggelsesmønsteret, hvor der har været en betydelig stigning i aktiviteten på sygehusene, som har medført at selektionspresset er steget betydeligt. Årsager til stigende behandlingsproblemer på sygehusene, skal dog også ses i sammenhæng med det øvrige samfund. 90% af sundhedsvæsenets antibiotikaforbrug finder sted i primærsektoren, og forbruget har over en årrække været stigende med deraf øget risiko for selektion og spredning af resistente bakterier. Hertil kommer, at et stigende antal resistente bakterier importeres grundet øget rejseaktivitet. Antibiotikaforbruget til dyr i Danmark, var forsat stigende i 2013. Langt det meste går til husdyr, især svin. Resistente bakterier fra husdyrproduktionen kan overføres til mennesker og give anledning til infektioner, som er vanskelige at behandle. Et eksempel er den særlige MRSA variant CC398, som overføres fra svin, og som nu er den hyppigst påviste MRSA type hos mennesker. De øgede fund af MRSA CC398, skyldes dog ikke mindst Sundhedsstyrelsens krav om en særlig MRSA screening, af indlagte patienter med direkte kontakt til svineproduktion. Kæledyr behandles også med antibiotika, heraf flere som er kritisk vigtige for mennesker, men den kliniske betydning heraf er sparsomt belyst. Derudover bidrager den internationale fødevarehandel til en global spredning af resistente bakterier fra lande med mindre restriktive antibiotikapolitikker end Danmark, og høje forekomster af resistente bakterier. Der er således fundet væsentligt højere andele af resistente bakterier i importeret kød, end i dansk produceret kød. Udvikling i antibiotikaforbrug I 2013 var det samlede antibiotikaforbrug for både primærsektor og hospitalssektoren 18,7 Definerede døgn doser (DDD) pr. 1000 indbyggere pr. dag, opgjort på landsplan. I 1996 lå dette på 13,8 DDD pr. 1000 indbygger pr. dag. I løbet af det sidste årti er det totale antibiotikaforbrug i Danmark steget med 20 %. I hospitalssektoren alene er stigningen i DDD pr. 1000 indbygger pr. dag på 31 %. Udviklingen viser en forsat stigning i forbruget, som på sygehusene fra 2012 til 2013 var på 1,5 % 1. Når forbruget, som i det følgende, opgøres for sygehussektoren fordelt på regioner, bruges i stedet enheden DDD pr. udskrivelse. Dermed tages højde for, at aktiviteten på sygehusene i en region, ikke nødvendigvis hænger sammen med regionens indbyggertal. 1 Kilde: DANMAP 2013 Side 2 af 5
Figur 1 Sammenligning af udviklingen af antibiotikaforbrug på tværs af regioner, angivet i DDD pr. udskrivelse. Af Figur 1 fremgår det, at forbruget i Region Syddanmark ligger inden for niveauet for forbruget i de øvrige regioner. I 2007 er forbruget i således det andet laveste sammen med Region Sjælland, og følger frem til 2010 de øvrige forbrugstendenser. Fra 2010 til 2011 sker der et spring i forbruget i Region Syddanmark på 18,3 %. Årsager hertil er på nuværende tidspunkt ikke afklaret. Efter 2011 er forbruget igen relativ konstant. Det betyder at forbruget i 2013 ligger anden højest, på niveau med Region Hovedstaden, som i perioden 2008 til 2010 har reduceret forbruget med 13,2 %. Ud fra ovenstående beskrivelse af antibiotika, ses i figur 2 på fordelingen af forbruget mellem smal- og bredspektrede antibiotika i Region Syddanmark. På landsplan viser opgørelsen fra DANMAP 2013, med mindre udsving, en opadgående tendens i forbruget af bredspektrede antibiotika. Af Figur 2 fremgår det ligeledes, at det observerede spring i Figur 1, primært består af en stigning i forbruget af bredspektrede antibiotika, men også en mindre stigning i forbruget af smalspektrede antibiotika. Side 3 af 5
Figur 2 Forbrug af antibiotika i sygehussektoren i Region Syddanmark, opdelt på smal- og bredspektret behandling 2 Fra 2010 til 2011 ses således en stigning på 20 % i forbruget af bredspektrede antibiotika i sygehussektoren i Region Syddanmark, hvorefter niveauet ser ud til at blive relativt konstant. Region Syddanmarks sygehuses fokus på antibiotikaforbruget På tværs af sygehusene er der fokus på, at omsætte sygehusenes antibiotikapolitik til konkrete retningslinjer. Gennem udarbejdelse og løbende revidering af behandlingsvejledninger, er der fokus på at sikre lægerne tilgængelig, og opdateret viden om behandling med antibiotika. Dette understøttes af undervisning af klinikerne, i rationel antibiotikabehandling og -forbrug. Samtidig anvender sygehusene overvågning af antibiotikaforbruget på de enkelte afdelinger, til at iværksætte en målrettet indsats. Samtidig har sygehusene, med varierende grad, følgende fokusområder: Korrekt indikation for antibiotisk behandling Korrekt brug af antibiotika ved infektionsforebyggende indsats (profylakse) under invasive indgreb. Lettilgængelige vejledninger Samarbejde med de forskellige specialer omkring valg og anvendelse af præparater Omlægning af antibiotikaforbrug fra bred- til smalspektrede antibiotika Begrænsning af særligt kritisk vigtige antibiotika defineret ved Sundhedsstyrelsen Rationel mikrobiologisk prøvetagning og tidssvarende opfølgning til forbedret behandlingsvalg Infektionshygiejne i relation til hospitalserhvervede infektioner og antibiotikaforbrug. Herunder korrekt afbrydelse af smitteveje, ved både klinisk personale, rengøringspersonale, patienter og pårørende. 2 Baseret på klassificeringen af ATC-grupper i DANMAP 2013 s. 32. Side 4 af 5
Derudover har sygehusene angivet følgende områder, som de også vil have fokus på i det fremadrettede arbejde med at sikre rationel antibiotikabehandling Forskning og udvikling af metoder og teknikker til hurtigere mikrobiologiske undersøgelser Undersøgelse af indikationer for anvendelse af kritisk vigtige antibiotika Audits til bestemmelse af, hvorvidt antibiotikavejledningerne kendes og følges Samarbejde på tværs af regionen med henblik på udarbejdelse af fælles retningslinjer for antibiotisk behandling af dominerende infektioner. Kilder DANMAP rapport 2013 DANMAP rapport 1996 Kolmos, H.J. (1996) Rationel anvendelse af antibiotika på hospital. Ugeskrift for Læger. 158 (3) s. 255-257 Møller, J.K. (2011) Bekæmpelse af resistente hospitalsbakterier mindre antibiotika og mere infektionsforebyggelse. Ugeskrift for Læger. 173 (37) s. 2264-2266 Statens Serum Institut, Medstat.dk, 15.12.14 (Træk i sygehussektor på ATC-grupper klassificeret i DANMAP 2013) Statens Serum Institut, Nøgletal om sundhedsvæsenet 3.kvartal 2014, Udskrivninger fra offentlige somatiske sygehusafdelinger Side 5 af 5