Strategiske indsatsområder i Klinik for Højt Specialiseret Neurorehabilitering / Traumatisk Hjerneskade, Rigshospitalet, Baggrund Klinik for Højt Specialiseret Neurorehabilitering / Traumatisk Hjerneskade (HSN) er en klinik med en sengeafdeling med 22 pladser, heraf fire til børn. Der er endvidere et ambulatorium og en forskningsenhed. Klinikken hører under Rigshospitalets Neurocenter, men er beliggende på Hvidovre Hospital. HSN har højt specialiseret funktion i hjerneskaderehabilitering og modtager patienter fra hele Østdanmark inkl. Færøerne og Grønland. Udgangspunktet for strategiarbejdet i HSN er vision og mission for Region Hovedstaden, Rigshospitalets strategikort samt klinikkens prioriterede strategiske indsatsområder i de foregående år. Klinikkens ledelse er ansvarlig for årlig revision af strategierne. Nærværende dokument beskriver de strategiske indsatser for resten af og årene og. Region Hovedstadens Mission "Vi står for behandling, uddannelse og forskning inden for borgernes sundhedsvæsen, og sammen med andre udvikler vi hovedstadsregionen, hvor vi har særlige opgaver inden for miljø, trafik, erhverv, uddannelse og det sociale område." Omsat til HSN betyder missionen, at vi i HSN står for behandling, uddannelse og forskning indenfor højt specialiseret rehabilitering efter hjerneskade. Region Hovedstadens Vision "Hovedstadsregionen er den grønne og innovative metropol med høj vækst og livskvalitet, samt et sammenhængende sundhedsvæsen på internationalt topniveau." Omsat til HSN betyder visionen, at HSN er innovativ og stræber efter vækst i kapaciteten og kvaliteten for den specialiserede hospitalsbaserede neurorehabilitering, så alle patienter med behov og potentiale for rehabilitering kan få et relevant tilbud. Det betyder endvidere, at vi arbejder for et sundt og sikkert arbejdsmiljø, som bidrager til de ansattes trivsel. Vi skal med vores interprofessionelle rehabiliteringsindsats for patienterne sikre høj kvalitet, sammenhæng og dermed bidrage til, at patienterne i forhold til forudsætningerne opnår bedst mulig livskvalitet. Klinikkens værdier Klinikkens værdier er udarbejdet i samarbejdsudvalget (LMU) i december 2016. Værdierne er: Respekt Professionalisme Vilje til forandring Respekt som værdi i HSN betyder, at alle ansatte i klinikken, ledere og medarbejdere, behandler patienter, pårørende og hinanden respektfuldt. Respekten baseres på den grundholdning, at der ikke er forskel i menneskers værdi uanset forskellige forudsætninger. 1
Professionalisme betyder i HSN, at alle ansatte agerer professionelt ud fra egne uddannelsesmæssige og erfaringsbaserede kompetencer, ved behov opsøger hjælp fra mere erfarne kolleger, respekterer andre fagpersoners kompetencer og indgår professionelt i samarbejdet med andre omkring patienterne. Professionalismen betyder også, at man med empati styrer efter faglige forhold og bevarer en professionel tilgang i belastende arbejdssituationer. Vilje til forandring viser sig i HSN ved, at alle udviser vilje til at forfølge nye strategiske mål, forholder sig konstruktivt til udefra kommende krav og bidrager til at understøtte forsknings- og udviklingsaktiviteten, som er afgørende for, at HSN kan varetage sin højt specialiserede funktion inden for neurorehabilitering. Rigshospitalets strategikort Rigshospitalets strategikort for indeholder følgende strategiske indsatsområder: 1. Fælles om styrket forskning 2. Sammenhæng for patienter på tværs af sektorer 3. Bedre behandling med Sundhedsplatformen 4. Fremtidens hospital 5. Den patientansvarlige læge 6. I front med nationalt kvalitetsprogram 7. Styrke højtspecialiserede funktioner Strategiske indsatsområder i Klinik for Højt Specialiseret Neurorehabilitering / Traumatisk Hjerneskade - I HSN er ordningen med patientansvarlig læge (PAL) velimplementeret. Dette område vil derfor ikke være et strategisk indsatsområde i klinikken. I stedet vil Medarbejdere og ledere være et strategisk indsatsområde, fordi medarbejderes og lederes trivsel er forudsætningen for at kunne behandle patienterne, og trivslen er i disse år udfordret af krav om effektivisering, dokumentation mv. I konsekvens af ovenstående har HSN følgende strategiske indsatsområder I Fælles om styrket forskning og innovation II Sammenhæng for patienter på tværs af sektorer III Bedre behandling med Sundhedsplatformen IV Fremtidens hospital V Medarbejdere og ledere VI I front med det nationale kvalitetsprogram VII Styrkelse af højtspecialiseret funktion 2
I det følgende beskriver vi, hvordan vi i HSN vil arbejde med de syv strategiske indsatsområder i perioden fra sidste kvartal af til slutningen af. Nedenstående indsatsområder er udarbejdet i samarbejde mellem klinikledelse, øvrige ledere og i dialog med klinikkens LMU. De enkelte indsatser er først kort beskrevet og herefter sammenfattet i en tabel for hvert strategiske indsatsområde. Tabellen angiver i kvartaler og, hvornår vi vil arbejde med pågældende indsats. I Fælles om styrket forskning og innovation HSN har som højt specialiseret klinik en forskningsforpligtelse. Klinikken har en forskningsenhed RUBRIC, som driver klinisk forskning om erhvervet hjerneskade. Klinikken har tre overordnede strategiske indsatsområder, nemlig patofysiologiske mekanismer ved erhvervet hjerneskade, udvikling af evidens for neurorehabiliteringsinterventioner og forskning med fokus på patient- og pårørendeperspektiv. Områderne med de enkelte indsatser er beskrevet i klinikkens forskningsstrategi. Terapeuter og sygeplejersker står i klinikken relativt stærkt i forskningen, og deres forskningsaktivitet skal fortsætte og optimeres under vejledning af nyligt ansat post. doc. samt forskningslederen, der er lektor ved Aarhus Universitet. Vi vil i højere grad end tidligere involvere læger og psykologer i forskningen. Der indføres for klinikkens akademikere Journal Club-møder. Vi skal med perspektivet for det nye neurorehabiliteringshus, som åbner i 2021, rekruttere en professor i hjerneskaderehabiliteringsforskning. Denne rekrutteringsproces vil blive varetaget af Neurocentrets ledelse som led i en strategi for forskningen i det nye neurorehabiliteringshus. Klinikken skal i højere grad end tidligere systematisk anvende egne indsamlede databaseoplysninger til at forbedre kvaliteten i behandlingen i klinikken. Klinikken har gennem flere år afprøvet forskellige teknologier inden for neurorehabilitering i samarbejde med VihTek. Der vil også fremover blive arbejdet med VihTek i lignende projekter. Klinikken står imidlertid svagt inden for innovation. Innovation betyder nyskabelse, som medfører ny værdi. I den aktuelle sammenhæng kan det eksempelvis dreje sig om ny behandling eller træningsteknologi, som væsentligt forbedrer patienternes udbytte af de faglige indsatser. Rehabiliteringsområdet har meget behov for innovative løsninger på de betydelige rehabiliteringsopgaver. Der skal derfor udarbejdes en strategi for innovation. I den kommende innovationsindsats skal der satses på at udvikle et samarbejde mellem tre parter, nemlig klinikken, et universitet, fx DTU, og private virksomheder. Indsatser Fælles om styrket forskning og innovation 1. Læger og psykologer som forskere 2. Deltage i Neurocentrets arbejde for at udarbejde forskningsstrategi og rekruttere professor 3. Strategi for innovation og igangsætning af mindst et innovationsprojekt 4. Anvendelse af database til forskning 4. kvartal 1. 2. 1. 2. 3
II Sammenhæng for patienter på tværs af sektorer I perioden 2016- har vi arbejdet meget på de indre linjer i klinikken med at udvikle patientforløbene for både indlagte og ambulante patienter. Sundhedsplatformen blev indført i marts 2017, og fra efteråret 2017 har patientsikkerhed været i fokus. Tiden er i inde til, at ledelsen af klinikken bliver mere orienteret mod eksterne samarbejdspartnere. Fra efteråret vil en gruppe af ledere tage på præsentationsbesøg hos samarbejdende (henvisende) hospitalsafdelinger i Østdanmark for at informere om klinikkens tilbud til indlagte og ambulante patienter. I lighed med forskningsforpligtelse har klinikken som højt specialiseret enhed forpligtelse til vidensdeling med samarbejdspartnere i patientforløbene. En væsentlig ny opgave vil være et af Sundhedsstyrelsen støttet projekt, hvor klinikken med udgangspunkt i ambulatoriet skal have en udadrettet funktion med forskellige spor i forhold til kommuner i Østdanmark. Vi vil styrke ambulatoriets kontakt til kommunale hjerneskadekoordinatorer og socialrådgivere. Vi vil benytte denne anledning til at forny klinikkens pjecer og informationsmateriale. Indsatser Sammenhæng på tværs af sektorer 4. kvartal 1. 2. 1. 2. 1. Besøg på neurologiske afdelinger 2. Udgående funktion 3. Revision af pjecer III Bedre behandling med Sundhedsplatformen I første kvartal af vil Sundhedsplatformen blive opgraderet til version 2, SP2. Dette vil afstedkomme kursusafvikling for det kliniske personale. I perioden 2016 til er nye patientforløbsmodeller for indlagte og ambulante patienter blevet indført for at forbedre patientbehandlingen og effektivisere det kliniske arbejde. Forløbene fungerer generelt godt. En række mindre justeringer af forløbet for indlagte patienter er under implementering. Forløbene for ambulante patienter vil blive evalueret i efteråret. Arbejdet med patientsikkerhed i perioden 2017- har resulteret i en vejledning om patientobservation og anvendelsen af video i sengeafdelingen. Denne vejledning har i høj grad ændret arbejdsgange i klinikken, og medfører ændret arbejdstilrettelæggelse, navnlig for sygeplejersker og social- og sundhedsassistenter. Der afsættes op til et år til fuld implementering og evaluering af den nye vejledning. 4
I Neurocentret vil samarbejdet med andre klinikker om at forbedre overgangene i patientforløbene mellem de forskellige klinikker blive intensiveret. Vores samarbejdspartnere er her Neurokirurgisk Klinik, Neurologisk Klinik, Neuroanæstesiologisk Klinik og Klinik for Rygmarvsskader. Indsatser Bedre behandling med Sundhedsplatformen 4. kvartal 1. 2. 1. 2. 1. Forberede SP2 2. fokus på patientforløb 3. Patientobservation og brug af video 4. Evaluering af ambulant forløb 5. Uddannelse i patient- og pårørendeinddragelse 6. Patientforløbsprogrammer i Neurocentret IV Fremtidens hospital Flere af klinikkens ledere og medarbejdere har været involveret i et vigtigt strategisk arbejde med at forberede klinikken organisatorisk til ibrugtagningen af det nye neurorehabiliteringshus i Glostrup i 2021 eller 2022. De videre tiltag vil udgå fra regionens, Rigshospitalets og Neurocentrets ledelser. Det er forventningen, at det nye neurorehabiliteringshus (N-huset) fortsætter med at være et strategisk indsatsområde frem mod 2022. Klinikledelsen indgår i styregruppen under Neurocentret. Klinikledelsen vil arbejde for størst mulig inddragelse af klinikkens medarbejdere i det organisatoriske arbejde frem mod åbningen af N-huset. Som forberedelse til ekspansionen i N-huset skal synlighed og viden om klinikken hos samarbejdspartnere øges. Derfor vil der blive udarbejdet en strategi for branding. På nuværende tidspunkt er det planlagt, at ledelsesrepræsentanter for klinikken besøger samarbejdende hospitalsafdelinger i Østdanmark. Den udgående funktion i ambulatoriet (se ovenfor) vil endvidere blive benyttet til systematisk kontakt med hjerneskadekoordinatorer og socialrådgivere og andre sagsbehandlere i kommunerne. Endvidere vil vi ved kontakt med praksiskoordinatorer for praktiserende læger opnå bedre kommunikation med henvisende læger og øge henvisernes opmærksomhed på ambulatoriets tilbud. Som anført under afsnit I vil der blive arbejdet på innovation. Klinikken vil endvidere fortsætte afprøvning af eksisterende ny teknologi også som forberedelse til ibrugtagning i N-huset. På apparaturområdet er der behov for at indgå en langsigtet anskaffelsesplan i samarbejde med Klinik for Rygmarvsskade. Medarbejderne er klinikkens væsentligste ressource, og der er behov for at udarbejde programmer for undervisning og kompetenceudvikling, så klinikken kan forberede allerede ansatte samt nye medarbejdere til arbejdet i N-huset. Det er en ambition at etablere et egentligt kompetencecenter i neurorehabilitering, som allerede inden N-husets åbning kan stå for intern undervisning og kompetenceudvikling og tillige sælge 5
kurser og undervisning til eksterne parter. Et sådant kompetencecenter skal etableres i et tæt samarbejde med Klinik for Rygmarvsskader. Der bliver også behov for udvikling af ledere til faglige og organisatoriske opgaver i N-huset. Indsatser Fremtidens hospital 4. kvartal 1. 2. 1. 2. 1. Styregruppe Neurorehabiliteringshus 2. Branding 3. Ny teknologi 4. Center for uddannelse og kompetenceudvikling V Medarbejdere og ledere I klinikken er medarbejdere, menige og ledere, den vigtigste ressource. Klinikken påtager sig et socialt ansvar for at bidrage til alle ansattes trivsel, og de ansattes trivsel er en væsentlig forudsætning for at yde god patientbehandling. Der har i 2017 været foretaget en omfattende trivselsmåling, som har været drøftet og analyseret blandt personale og ledere samt i LMU. I udgives løbende trivselsmålinger. I den kommende strategiperiode vil vi arbejde for nedennævnte områder. Fysisk og psykisk arbejdsmiljø Trivslen i klinikken er meget afhængig af det fysiske og psykiske arbejdsmiljø. Det fysiske arbejdsmiljø i klinikken er ikke optimalt, fordi mange medarbejdere er samlet på en ret begrænset plads, og de fleste arbejder ved ikke-faste kontorpladser i lokaler med adskillige arbejdspladser. Der gøres derfor en række tiltag for at dæmpe støj. På sengeafdelingen har det navnlig om sommeren været vanskeligt at regulere temperaturen, og der arbejdes i klinikkens arbejdsmiljøgruppe på optimering af denne del af det fysiske arbejdsmiljø, ligesom positiv effekt af nye installationer forventes. Det psykiske arbejdsmiljø skal til stadighed vedligeholdes ved en ledelsesmæssig indsats, hvor navnlig klinikkens første værdi, respekt, er meget afgørende. Ledergruppen er i klinikken meget synlig og arbejder dagligt på at skabe godt samarbejde, en god omgangstone og en hensigtsmæssig arbejdstilrettelæggelse, som tager hensyn til personalefremmødet. Specielt er der i sommeren arbejdet med begrebet Tid til jobbet i form af en såkaldt prioriteringstrappe, hvor arbejdet i plejegruppen dagligt prioriteres og tilrettelægges efter oplysninger om opgaver og personalefremmøde. Denne model vil blive udbredt til andre faggrupper i klinikken. Til tider kan arbejdet med klinikkens patienter og pårørende belaste de ansatte psykisk. Der er i disse tilfælde mulighed for supervision og efter tilspidsede situationer debriefing ved klinikkens psykologer. Sygefravær Sygefraværet er et af flere mål for de ansattes trivsel. I de foregående to år er sygefraværet i klinikken ved en meget systematisk indsats reduceret fra over 6% til 3,7%. Dette resultat skal fastholdes ved et godt arbejdsmiljø og en meget systematisk opfølgning på sygefravær. 6
Tillid og delegering I klinikkens LMU har der været en udviklingsproces med forbedring af samarbejdet det seneste år. Processen har vist, at tillid til ledelsen i klinikken kan blive bedre. Vi vil derfor i videst muligt omfang arbejde for inddragelse af LMU og medarbejdere. I ledergruppen er der aftalt et udviklingsforløb, fordi afsnitsledelsen får tre nye medlemmer. I forløbet vil en funktionsbeskrivelse for afsnitsledelsen blive revideret, så grænserne mellem klinikledelsen og afsnitsledelsens ansvar bliver klarere. Tilsvarende vil afsnitslederne arbejde på størst mulig delegering til personalet. Ledelsen vil lægge særlig vægt på god og rettidig information, herunder om delegering og inddragelse. Fastholdelse og rekruttering I de seneste ca. to år har der i klinikken været et særligt fokus på rekruttering og introduktion af nye medarbejdere. I samme periode er personaleomsætningen faldet, og klinikkens ledige stillinger er blevet besat. I de kommende år skal der ledelsesmæssigt fokuseres på fastholdelse af medarbejdere. Dette vil kræve særligt fokus på faglighed ved, at der i de kommende år satses på den for medarbejderne motiverende kerneaktivitet, specialiseret neurorehabilitering. Mentorordningen, som fungerer i nogle faggrupper, skal styrkes i andre faggrupper. Rekruttering og uddannelse af læger Der er i Danmark mangel på neurologer, og det er inden for neurorehabilitering vanskeligt at rekruttere neurologer. Klinikken behandler ikke blot egne patienter, men forestår også neurologiske tilsyn på Hvidovre Hospital. Der er udsigt til, at klinikken kan få udvidet sin opgave med neurologiske tilsyn på hospitalet, og der er derfor behov for rekruttering af speciallæger. Særlig indsats for rekruttering af speciallæger både for klinikkens højt specialiserede virke og for en mulig udvidelse af den neurologiske dækning af Hvidovre Hospital. Med udsigten til et meget større behov for læger i det kommende N-hus skal der allerede nu rekrutteres flere speciallæger. Indsatsen vil omfatte samarbejde med andre klinikker i Neurocentret om delestillinger. Der skal etableres særligt attraktive uddannelsesprogrammer i neurorehabilitering for neurologer, evt. som en egentlig fagområdeuddannelse i neurologi. Dette vil ske i samarbejde med Dansk Neurologisk Selskab. Klinikken vil som ovenfor anført forsøge at tiltrække læger ved at tilbyde muligheder for forskningsprojekter. Rekruttering af yngre læger og evt. medicinstuderende er yderligere en mulighed. Kompetenceudvikling for sundhedsprofessionelle Der vil blive udarbejdet et program for kompetenceudvikling af medarbejdere med en mellemlang videregående uddannelse (MVU). Det drejer sig navnlig om sygeplejersker og terapeuter. Indsatser Medarbejdere og ledere 4. kvartal 1. 2. 1. 2. 1. Fysisk og psykisk arbejdsmiljø 2. Lavt sygefravær 3. Tillid og delegering 4. Fastholdelse og rekruttering 7
5. Rekruttering og uddannelse af læger i neurorehabilitering og neurologisk betjening af Hvidovre Hospital 6. Kompetenceudvikling for sundhedsprofessionelle VI I front med det nationale Kvalitetsprogram Indtil nu har der generelt i sundhedsvæsenet ikke været stor opmærksomhed på det Nationale Kvalitetsprogram, som har erstattet den Danske Kvalitetsmodel. Nu skal det nye kvalitetsprogram prioriteres. Vi forholder os i klinikken til de otte mål som følger. Alle områder i det nationale kvalitetsprogram med undtagelse af nr. 2 er dækket af klinikkens indsatser, beskrevet under de øvrige indsatsområder. Der vil derfor ikke blive opstillet separate indsatser under nedenstående otte områder. De otte områder 1) Bedre sammenhængende patientforløb Dette er beskrevet under afsnittene II og III. 2) Styrket indsats for kronikere og ældre patienter Dette er i klinikken ikke et særligt indsatsområde. 3) Forbedret overlevelse og patientsikkerhed Dette er nogle af målene beskrevet under II og III. 4) Behandling af høj kvalitet Se II og III. 5) Hurtig udredning og behandling Dette er er primært relevant i klinikkens sengeafdeling (og ikke i ambulatoriet). Samarbejdet med Neurocentrets øvrige klinikker (se II og III) har navnlig til formål at minimere ventetiden på overflytning til klinikkens sengeafdeling, når den akutte udredning og behandling har fundet sted. 6) Øget patientinddragelse Der vil som det fremgår af afsnit III foregå uddannelse af personalet i inddragelse af patienter og pårørende, og inddragelsen vil blive styrket i det kliniske arbejde og ved patientrettede møder. 7) Flere sunde leveår Dette område drejer sig både om klinikkens kerneområder behandling og forebyggelse, som klinikken allerede forestår. Rehabiliteringsindsatsen drejer sig i høj grad om, at patienterne skal have flere gode leveår. 8) Mere effektivt sundhedsvæsen 8
Klinikken har ved udvikling af nye patientforløb effektiviseret behandlingen, se afsnit III. Yderligere effektivisering både på sengeafdeling og i ambulatoriet forventes at være mulig ved fortsat arbejde med patientforløbene, både internt i klinikken og ved samarbejde med andre hospitalsafdelinger i og udenfor Neurocentret, se II og III. I klinikken vil vi inden for kvalitetsarbejdet supplere de otte nationale mål med oprydning i VIP, brug af egen database til kvalitetsarbejdet. Indsatser Nationalt Kvalitetsprogram 4. kvartal 1. 2. 1. 2. 1. De otte nationale mål 2. Oprydning i VIP 3. Brug af egen database (se også forskning) 4. Evt. genoprettelse af kvalitets- og patientsikkerhedsudvalg VII Styrkelse af højtspecialiseret funktion Styrkelsen af klinikkens højt specialiserede funktion afhænger af alle faggrupper. De ovenfor anførte særlige indsatser på læge- og psykologområdet vil ikke blive anført i tabellen herunder. Sårbare funktioner og aflysninger i ambulatoriet Flere af klinikkens funktioner bæres af så få fagpersoner, at blot en enkelt persons fravær kan lamme funktionen og medføre aflysninger i ambulatoriet. En specifik uddannelsesindsats målrettet bestemte medarbejdere skal reducere klinikkens sårbarhed ved at flere fagfolk kan varetage disse funktioner. Agitationsbehandling En stor andel af de indlagte patienter med svær erhvervet hjerneskade gennemgår en fase med konfusion, når de fra minimal bevidsthed overgår til fuld orientering i tid, sted og egne data. I konfusionsfasen bliver en del patienter fysisk og psykisk urolige som en følge af deres hjerneskade. Denne form for organisk delir benævnes agitation. Behandlingen af denne tilstand er medikamentel og ikke-medikamentel. Der arbejdes på en ny klinisk retningslinje (VIP), som skal beskrive begge behandlingsområder. Retningslinjen søges koordineret med andre specialister indenfor neurorehabilitering nationalt og internationalt. Når denne er færdig i efteråret, følger undervisning af personalet og implementering. Dysautonomi Dysautonomi henviser til den ophævede styring i hjernen af det autonome nervesystem. Det viser sig ved episoder med puls- og blodtryksstigning, svedudbrud, uro og evt. smerter. Tilstanden er, som agitation, svært behandlelig. En klinisk retningslinje er under publicering i VIP, og herefter følger undervisning og implementering. 9
Parenteral ernæring De fleste af klinikkens patienter er ved indlæggelsen ude af stand til at spise selv på grund af bevidsthedssvækkelse og dysfagi. Generelt er der tendens til vægttab, og en meget målrettet indsats for ernæring af patienterne er nødvendig for almentilstanden, forebyggelse af lungeinfektioner og specifikt for genoptræningen. En del patienter får anlagt en PEG-sonde, men i sjældne tilfælde er parenteral ernæring nødvendig. Klinikkens personale skal styrkes i denne specialfunktion ved at ernæringseksperterne underviser i emnet, og læge skal indgå i ernæringsgruppen. Spasticitet og kontrakturer Under indlæggelsen vil en stor del af patienterne som en følge af deres skade på centralnervesystemet udvikle spasticitet og evt. tillige kontrakturer. I klinikken arbejdes der med at forebygge og behandle disse tilstande, og området er ligeledes prioriteret forskningsmæssigt. Infektioner og antibiotika Klinikkens indlagte patienter er svært syge, og de fleste pådrager sig i løbet af indlæggelsen (gennemgående to til tre måneder) flere infektioner. Vi vil undersøge, om der i forhold til aktuel klinisk praksis kan gøres yderligere for at forebygge infektioner og anvende antibiotika rationelt. Indsatser Styrke højtspecialiserede funktioner 4. kvartal 1. 2. 1. 1. Styrkelse af sårbare funktioner, navnlig kapacitet versus personale 2. Begrænse aflysninger i ambulatoriet 3. Agitationsbehandling 4. Behandling af dysautonomi 5. Parenteral ernæring 6. Spasticitet 7. Undersøge forebyggelse af infektioner og rationel anvendelse af antibiotika Klinikledelsen november Christian Pilebæk Hansen Klinikchef Hanne Munk Ledende terapeut 10