Psykiatriens forslag til opfølgningsplan på dialogmøder med de 17 kommuner

Styrket samarbejde mellem Psykiatrien og kommunerne Psykiatriens forslag til opfølgningsplan på dialogmøder med de 17 kommuner 2018/2019 8.3.2019 1

Baggrund og status Psykiatriledelsen inviterede i foråret 2018 samtlige 17 kommuner i Region Sjælland til specifikke møder om udvikling af samarbejdet. 14 møder blev gennemført hhv. inden sommer og i løbet af efteråret 2018, og primo 2019 endnu 3 møder. Psykiatriledelsen har mødtes med mange engagerede og velforberedte kommunale ledere, og møderne er foregået i en positiv og konstruktiv atmosfære. De kommunale deltagere har givet udtryk for, at de hilste Psykiatriens invitation til endnu mere dialog meget velkomment. Psykiatriens fremtidige rolle og opgaver Psykiatriledelsen har på møderne præsenteret perspektiver på Psykiatriens rolle i det sammenhængende sundhedsvæsen. Psykiatrien ser det som sin kerneopgave at tilbyde en specialiseret og tværfaglig behandling og pleje. Hovedparten af behandlingen foregår i ambulant regi, så patienterne har mulighed for at bevare deres tilknytning til hverdagen og netværket. Den stationære behandling anvendes til de dårligste patienter og til genopretning af f.eks. medicinsk behandling. Kun en mindre del af Psykiatriens patienter oplever at blive indlagt. De fleste patienter er indlagt mellem 1 og 9 dage med en gennemsnitlig indlæggelsestid på 16 dage i voksenpsykiatrien (incl. patienter i retspsykiatrien), med længere forløb i retspsykiatrien. Psykiatriens indgang til møderne med de 17 kommuner har taget afsæt i de tre overordnede visioner, sigtelinjer og i de konkrete indsatser, der er beskrevet i Visions- og Udviklingsplan for Psykiatrien 2018-2023. Planen er vedtaget af Regionsrådet i september 2017, og den afledte handlingsplan til udmøntning af visionerne er tilsvarende godkendt i september 2018. Visionen kan sammenfattes i følgende tre områder: Psykiatrien leverer sammenhængende og fleksibel sygehusbehandling Psykiatrien sikrer inddragelse af borgere og andre ressourcepersoner i behandlingsarbejdet Psykiatrien sikrer høj kvalitet i behandlingsarbejdet samt stor viden og kompetencer hos medarbejderne Blandt de vigtigste indsatser er: Udbygning af det akutte ambulante område gennem etablering af ambulante akutteams i tilknytning til de tre psykiatriske akutmodtagelser i voksenpsykiatrien samt opstart af den tværsektorielle enhed Bakkehuset for børn, unge og deres familier Styrket samarbejde med kommunerne i form af bl.a. forbedret kommunikation, brug af koordinerende indsatsplaner og afdækning af mere integrerede samarbejdsformer Øget tilgængelighed til behandlingstilbud gennem bl.a. brug af teknologiske løsninger Udvidet samarbejde mellem somatik og psykiatri Mindre brug af tvang med fokus på forebyggelse og deeskalering Recovery-orienteret tilgang, brugerinddragelse - bl.a. flere brugerstyrede senge - og mere samarbejde med peers Forbedret rekruttering og fastholdelse samt kontinuérlig kompetenceudvikling Forskning til gavn for klinisk praksis 2

De kommunale repræsentanter har på møderne på tilsvarende vis skitseret, hvordan de oplever kommunens rolle og kerneopgaver i samarbejdet om borgere med psykiske lidelser. Det drejer sig: Helhedssynet på borgerens liv og ressourcer Koordinering med interne og eksterne samarbejdsparter for at sikre sammenhæng Fokus på det forebyggende arbejde og den tidlige indsats og opsporing Stigende behov for håndholdte indsatser til de mest udsatte borgere Behov for dataunderstøttet udvikling af kommunale tilbud Løbende kvalitetsudvikling af indsatser og kompetenceudvikling af medarbejdere Kommunerne har på møderne både beskrevet eksempler på, hvad de oplever som velfungerende i samarbejdet med Psykiatrien (bl.a. fremskudt kommunal sagsbehandling 1, koordinerende indsatsplaner, Recovery-højskole, de særlige pladser) og eksempler på udfordringer (bl.a. tidlige udskrivninger, genindlæggelser, manglende fleksibilitet, negative fortællinger om hinanden). Kommunerne har over en bred kam givet udtryk for, at de fra deres side oplever en psykiatri under stort pres, og kommunerne oplever sig også presset på kapacitet og ressourcer ift. at kunne honorere borgernes forventninger og behov. Psykiatrien oplever på sin side, at kommunerne ind imellem er udfordret ift. at have et bredspektret beredskab, der hurtigt kan mobiliseres over for borgere med enten særlige eller komplekse behov. Der er indgået få aftaler om konkrete samarbejder. Møderne har i højere grad haft strategisk sigte med henblik på at identificere de brændende platforme i det aktuelle samarbejde og de mulige løsninger. Indholdet af møderne har varieret og kan til en vis grad have afspejlet ansvarsområder hos de tilstedeværende kommunale ledere fx er det ikke alle kommuner, der har omtalt børne- og ungeområdet. Dialogmødernes drøftelser starter ikke fra et nulpunkt og skal heller ikke genopfindes. Udvikling af samarbejdet må bygge på de mange erfaringer, der er opnået indtil videre. Sammenhæng til ny sundhedsaftale Sundhedsaftalen er den overordnede ramme for samarbejdet mellem Psykiatrien og kommunerne, samt med almen praksis som en vigtig part. Region Sjælland, kommunerne og de praktiserende læger udarbejder en ny sundhedsaftale for perioden 2019-2023. I høringsudkastet er formuleret følgende fire regionale mål: Fælles om borgerens livsudfordringer Tryghed og mestring i eget hjem Effektiv forebyggelse sunde borgere Mental sundhed og psykisk trivsel Sundhedsaftalen identificerer fire målgrupper med særlige sundhedsudfordringer, heriblandt voksne med psykisk sygdom samt børn og unge med trivselsudfordringer med henblik på at fremme tidlig indsats og sammenhængende og velkoordinerede behandlings- og plejeforløb. Udviklingen i antallet af voksne borgere med kontakt til Psykiatrien er fra 2013 til 2017 steget med på 22 % og tilsvarende for børn og unge på 30 % i samme periode. Fortsætter denne udvikling i Region Sjælland, vil presset på Psykiatrien stige yderligere i de kommende år. Opfølgningen på dialogmøderunden bør indgå i den kommende sundhedsaftale. 1 Fremskudt kommunal sagsbehandling: Kommunale visitatorer har fysisk fremmøde på Psykiatriens sengeafsnit. 3

Forudsætninger og vilkår i samarbejdet På kommunesiden er vilkår og perspektiv forskelligt kommunerne imellem, og dette afspejles i de ønsker til udvikling af samarbejdet, som kommunerne har bidraget med. Psykiatrien oplever en stor variation i kommunernes tilbud, kapacitet og ressourcer, som Psykiatrien skal forholde sig til. For Psykiatriens vedkommende er der også tale om forskellige udgangspunkter for samarbejdet med kommunerne mellem afdelingerne. Børne- og ungdomspsykiatrien og retspsykiatrien samarbejder med alle regionens kommuner, mens de voksenpsykiatriske afdelinger har et primært samarbejde med de omkringliggende 4-7 kommuner, som tilsammen udgør det lokale KSP Kommunalt Samarbejdsforum Psykiatri. De forskellige perspektiver på samarbejdet rummer både muligheder og begrænsninger. Forslaget til opfølgningsplan forsøger at balancere mellem det generelle og det specifikke samarbejde. Hvordan kommer vi videre? Et fælles ejerskab til udviklingen af samarbejdet er afgørende. Psykiatriens forslag til opfølgning på dialogmøderne bør drøftes og aftales med vores kommunale samarbejdspartnere og med politiske beslutningstagere. Det er Psykiatriens udgangspunkt, at der både er behov for fælles udviklingsprojekter inden for særlige fokusområder men i mindst lige så høj grad at have fokus på at udvikle kvaliteten af det daglige samarbejde. Sundhedsaftalens samarbejdsorganisation Tværsektorielt Samarbejdsforum Psykiatri (TSP), Kommunalt Samarbejdsforum Psykiatri (KSP), KSP-Børne- og ungdomspsykiatri (KSP-BU) og Tværsektorielt Samarbejdsforum på Børneområdet (TSB) bør være omdrejningspunkt for det videre arbejde og fortsat sikre deling og spredning af erfaringer. Afsæt for dialogmøderunde Integreret psykiatri Psykiatrien etablerede i 2015 i samarbejde med Næstved Kommune et fysisk, integreret psykiatrisk tilbud, hvor regionale og kommunale aktører tilrettelægger forløb for borgere, som modtager tilbud fra både Distriktspsykiatrien/Psykiatrisk Klinik og fra et kommunalt tilbud. Formålet med Integreret psykiatri er at tilbyde borgerne en samtidig, koordineret og helhedsorienteret indsats på tværs af sektorer. Målgruppen omfatter alle borgere, der modtager ydelse fra region og kommune samtidig. Alle borgere får tildelt en forløbskoordinator og en behandlingsplan, som følger borgeren gennem hele forløbet. Borgeren har som udgangspunkt medindflydelse på valg af forløbskoordinator. Der afholdes netværksmøder, hvor aktører, som er en del af forløbet, og borgeren mødes for status og planlægning af det videre forløb. Udfordringer og initiativer til forbedringer Projektet er underlagt flere lovgivninger og dokumentationskrav pga. de integrerede forløb (serviceloven, sundhedsloven, lov om aktiv beskæftigelse m.fl.). Det giver særlige udfordringer bl.a. omkring udveksling af data mellem myndigheder. På udviklingssiden er der taget initiativ til et øget samarbejde med Stofrådgivningen samt Sundhedscentret i Næstved Kommune, idet denne patientgruppe kan få stort udbytte af en fælles indsats. 4

Erfaringer og resultater Samarbejdet er løbende evalueret. I Integreret Psykiatri er der skabt én indgang for borgere med behov for indsatser i både Psykiatrien og i kommunen samt mulighed for åben rådgivning for borgere og samarbejdspartnere. Indsatsen har betydet et intensiveret samarbejde om udsatte borgere, et større kendskab til hinandens vilkår og faglighed samt mulighed for videndeling. Integreret psykiatri har desuden afdækket behovet for et tæt samarbejde mellem distriktspsykiatrien og det kommunale jobcenter. Omvendt har manglende integration af ITværktøjer, forskelle arbejdsgange, kultur og sprog udfordret samarbejdet og fordret et konstant fokus på at forsøge overkomme kulturelle, strukturelle og lovgivningsmæssige barrierer. Der er brug for nye og bedre løsninger, der fremmer koordinering og helhedstænkning i samarbejdet, og det kan forekomme fristende og forenklende at tænke i fælles koncepter, så Psykiatrien kan samarbejde med kommunerne på relativt ensartede måder. På baggrund af erfaringerne med Integreret Psykiatri og af den gennemførte dialogmøderunde, er det Psykiatriens vurdering, at erfaringerne fra Næstved skal bruges til at kvalificere det fremtidige samarbejde på en måde, der tilpasser indsatserne til de lokale forhold, vilkår og samarbejdsflader. Nye løsninger i Psykiatriens samarbejde med kommunerne må kobles tæt til de 8 nationale mål og i det hele taget understøtte ambitionerne i Det Nationale Kvalitetsprogram for Sundhedsområdet og den udvikling af Psykiatrien, som Visions- og udviklingsplanen udstikker retningen for. 5

Mulige udviklingsspor Styrket samarbejde på det akutte ambulante område Psykiatrien har i 2019 fokus på at udvikle det akutte ambulante område gennem etablering af ambulante akutteam (AAT) i tilknytning til de tre psykiatriske akutmodtagelser (PAM). Det eksisterende akutteam i Vordingborg vil blive styrket, og der vil være nye akutteams i Roskilde og Slagelse. Formålet er dels at forebygge indlæggelse hos patienter, som oplever forværring af deres psykiske tilstand, at medvirke til at muliggøre tidlig udskrivelse under sikring af intensiv ambulant behandling, og at forebygge genindlæggelser. AAT s primære funktion er at aflaste PAM, sekundært at aflaste Psykiatriens sengeafsnit. Målgruppen er voksne borgere - uanset diagnose som henvender sig i PAM med akut forværring af deres psykiske symptomer/sygdom, og som alternativt skulle indlægges eller tilbydes akut ambulant opfølgning i andet regi, eller som udskrives til hjemmet fra PAM/sengeafsnit, med behov for umiddelbar og tæt opfølgning. Visiterede patienter tilstræbes kontaktet inden for 24-48 timer. Interventionen indebærer et behandlingsaspekt, samt støtte af social og praktisk karakter. Behandlingsvarighed i udgangspunktet 2-6 uger, men varer til krisen er løst, og eventuelt andet behandlingstilbud er etableret. AAT-teamet i de enkelte PAM udgøres i udgangspunktet af følgende personale: Sygeplejersker, sekretær, speciallæge, specialpsykolog og socialrådgiver. Teamet kan tilse patienter på Psykiatriens matrikler eller i hjemmet, såvel akut som planlagt. Det er et væsentligt element i behandlingen, at der tages hånd om sociale forhold for den enkelte patient, hvilket indebærer relevant kontakt til patientens kommune, herunder evt. misbrugscenter og bosted, samt praktiserende læge. Det kan dreje sig om deltagelse i netværksmøder, at følge patienten til besøg i misbrugscenter mv. AAT-teamet har ikke en generel rådgivende funktion i forhold til eksterne samarbejdspartnere, men kan kontaktes vedr. fælles patienter/borgere via PAM. Kommunerne har på dialogmøderne efterspurgt etablering af et tæt samarbejde mellem kommunerne og en grundig introduktion/opstart af AAT med udgangspunkt i den enkelte KSP. De tre almene voksenpsykiatrier indgår aftaler med de kommunale parter i det lokale KSP om arbejdsgange i samarbejdet til forebyggelse af akutte indlæggelser og genindlæggelser samt opfølgning på indlæggelser. Kommunerne kortlægger og beskriver de kommunale akuttilbud til borgere med psykiske lidelser. 6

Mere ambulant samarbejde på udvalgte geografier Psykiatrien har svært ved at rekruttere især læger og sygeplejersker. Udfordringerne varierer på tværs af regionen/psykiatrien, men i nogle områder er situationen særligt vanskelig. Psykiatrien har mange mindre, ambulante enheder fordelt over hele regionen. Det drejer sig både om distriktspsykiatrier, som behandler borgere med svær psykisk sygdom i længerevarende forløb samt psykiatriske klinikker, som behandler borgere med lettere psykiatriske sygdomme i kortere forløb. Et væsentligt element i de ambulante tilbud er tilgængelighed, forstået som borgernes lette og lige adgang til psykiatriske tilbud. Dette er også udgangspunktet for den geografiske fordeling af de ambulante enheder. De enkelte patientgrupper har varierende behov for graden af tilgængelighed. Erfaringen viser, at nogle patientgrupper er betydeligt mere mobile end andre, og det spiller desuden også ind, at ny teknologi kan anvendes i stigende grad. For at sikre den nødvendige kvalitet i og bevare den geografiske nærhed til de ambulante behandlingstilbud, bør det overvejes, om der kan etableres lokale samarbejdsløsninger. Psykiatrien drøfter mere fælles samarbejde i udvalgte områder med interesserede kommuner. Et tæt samarbejde om voksne borgere i forløb med høj frekvens og kompleksitet Mange kommuner heriblandt Slagelse, Kalundborg, Vordingborg, Odsherred, Sorø, Guldborgsund og Greve - har tilkendegivet et behov for tættere samarbejde om en mindre gruppe borgere med hyppige kontakter i Psykiatrien, somatisk sygehus, kommunen og i almen praksis. Der er iflg. kommunerne ofte tale om en gruppe på ca. 5-15 særligt sårbare borgere i den enkelte kommune med misbrug, sociale og sundhedsmæssige problemer, med mange genindlæggelser. Et tæt samarbejde om denne målgruppe vil kunne trække på erfaringer både fra Integreret Psykiatri, Akuttilbud Odsherred og Broen til Bedre Sundhed, som i projektet Sammen om min vej har udviklet nye metoder i samarbejdet og modnet et fælles ledelsesansvar på Lolland og i Guldborgsund. Projektet blev afsluttet ultimo 2017 men er siden primo 2018 fulgt op i hhv. Guldborgsund Kommune (En særlig Indsats) og i Lolland Kommune (ROK-Lolland). Denne særlige håndholdte indsats i kommunerne forudsætter, at Psykiatrisk Akutmodtagelse (PAM) i Vordingborg får spottet og henvist patienter, men omvendt også er fleksible ift. at bistå med en hurtig ambulant tid eller lignende. I projektet har det været ambitionen at skabe læring på både individ- og organisatorisk niveau. Sammen om min vej har udviklet en funktion som forløbspartner og høstet en række erfaringer med kvalitetsudvikling i partnerskaber fælles ejerskab, systematisk brug af data pa tværs af sektorer, læring via forbedringscirklen og anvendelse af PRO-data (Patient Reported Outcome) til løbende kvalitetsudvikling. Erfaringerne vil blive udbredt til Vordingborg Kommune fra marts 2019. Det er en del af opdraget i Broen til bedre sundhed at fortsætte udbredelsen til andre dele af Region Sjælland. Afhængigt af de lokale vilkår og behov, kan det overvejes, hvordan socialsygeplejersker i Region Sjælland kan varetage en brobyggerfunktion på dette område fremover. Psykiatrien og kommunerne drøfter konkrete og lokale muligheder for et tættere samarbejde om grupper af borgere med komplekse forløb, med afsæt i de opnåede erfaringer i de relevante projekter. 7

Borgere med psykiske lidelser på botilbud 25 % af indlagte patienter i Psykiatrien er borgere fra botilbud, og samarbejdet mellem Psykiatrien og botilbud er derfor et oplagt udgangspunkt for en styrket samarbejde om sårbare borgere. Mange kommuner nævnte behovet for en bedre kommunikation mellem Psykiatrien og botilbud, fælles kompetenceudvikling og mulighed for rådgivning/sparring fra Psykiatrien til personale på bosteder. Psykiatrien Vest har i første omgang sammen med Slagelse Kommune men mhp. udbredelse til de øvrige 5 kommuner - igangsat projektet RoSa (Relationer og Samarbejde på tværs), som har til formål at sikre borgere på kommunale døgn- og botilbud mere stabile og sammenhængende forløb samt forebygge tvang og reducere episoder med vold og trusler på botilbud ved at styrke samarbejdet mellem sektorer (læs evt. mere her: http://www.regionsjaelland.dk/sundhed/geo/psykiatrien/om_psykiatrien/forfagpersoner/relationer-og-samarb-paa-tvaers/sider/default.aspx). I projektet udvikles og afprøves en generisk og praksisnær model for samarbejde mellem Psykiatrien og botilbud med fokus på brugerinddragelse, etablering af et akutteam som en tværgående og udkørende indsats, brug af koordinerende indsatsplaner, koordinatorfunktion, virtuelle møder og fælles skolebænk. Psykiatrien Vest igangsætter desuden i samarbejde med Slagelse og Ringsted kommuner et satspuljeprojekt med etablering af Fælles tværsektorielle teams med henblik på nedbringelse af tvang, som knyttes til RoSa-projektet. Den primære målgruppe er personer med svær selvdestruktiv adfærd, som bor på kommunale og private døgn- og botilbud og botilbudslignende tilbud, der tidligere har været tvangsindlagt med røde papirer. Indsatsen vil være opsøgende og intensiv samt koordinerende af den samlede indsats for målgruppe. Psykiatrien og kommunerne i Vest sikrer i fællesskab, at kernelæring fra RoSa- og teamprojektet erfaringer, metoder og værktøjer - formidles og spredes kontinuerligt og afslutningsvis. Udvidet IPS-samarbejde Individuelt Planlagt Job med Støtte Psykiatrien Vest igangsatte i 2017 et samarbejde med fire kommuner i den vestlige del af regionen (Slagelse, Sorø, Kalundborg og Holbæk) med fokus på individuel støtte til voksne borgere med svære psykiske lidelser. Den kommunale beskæftigelsesindsats er integreret i den psykiatriske behandling og tager udgangspunkt i borgerens ønsker, behov og ressourcer. IPS-modellen skal hjælpe borgere med psykiske lidelser til at opnå en stærkere tilknytning til arbejdsmarkedet. De foreløbige gode erfaringer fra IPS giver anledning til at overveje udbredelse til alle regionens kommuner. Psykiatrien og kommuner vurderer potentiale for udbredelse i TSP-regi Målgrupper i gråzonen En del kommuner oplevede vanskeligheder ved at tilbyde voksne borgere med udviklingsforstyrrelser inden for autisme-spektret relevante behandlingstilbud. Psykiatrien oplever på sin side at måtte tilbagevise henvisninger, idet de henviste borgere ikke lever op til visitationskriterierne for udredning og behandling i Psykiatrien. Børne- og ungdomspsykiatrien tilbyder behandling til børn og unge med autisme, men Psykiatrien har ingen behandlingstilbud til denne målgruppe, som i stedet har gavn af en specialpædagogisk indsats. Spørgsmålet er drøftet i TSP. En arbejdsgruppe i TSP-regi har beskrevet hensigtsmæssige arbejdsgange med henblik på en fælles aftale på området Aftalen om arbejdsgange, herunder flowdiagram, udbredes i samarbejdet. 8

Børn og unge med psykiske lidelser Antallet af henviste børn og unge til børne- og ungdomspsykiatrien er steget markant i de senere år, og antallet af henvendelser til Psykiatrisk Akutmodtagelse er steget eksplosivt. Situationen er den samme i alle 5 regioner, og årsager og forklaringer er komplekse. Kommunerne har en lang række initiativer i gang på børne- og ungeområdet. Indsatsen for en Sammenhængende Ungeindsats ift. aldersgruppen fra 15 til 25 år har til formål at sikre en helhedsorienteret og koordineret indsats ift. bl.a. sårbare unge. Eksempler på andre kommunale udviklingsprojekter er udvikling af metoder til tidlig opsporing (Faxe Kommune) og et styrket forebyggende arbejde ift. børn og unges mentale sundhed gennem en udvidet PPR-indsats (Greve Kommune). Mange kommuner har også udtrykt stor bekymring for stigningen i psykisk sårbare børn og unge og har på møderne identificeret grupper af børn og unge, som er svært angste, selvskadende eller med begyndende misbrug, og som kommunerne oplever vanskeligheder med at tilbyde den rette hjælp. Børne- og ungdomspsykiatrisk Forum (BUF) startede som et samarbejde mellem Børne- og ungdomspsykiatrien og Holbæk Kommune i 2011 og er siden udvidet til også at omfatte Slagelse og Vordingborg kommuner. BUF behandler og kvalificerer henvisninger om børn og unge med psykiske vanskeligheder; undtaget er akutte og henvisninger fra pædiatrien. Efter en henvisning er behandlet i BUF, kan det enten resultere i videre henvisning til Psykiatrisk Visitationsklinik med henblik på udredning/behandling i Børne- og Ungdomspsykiatrien, videre forløb i kommunen, et koordineret parallelt forløb i kommune og B&U-psykiatri eller afvisning af henvisningen, med begrundelse til henviser. Mange kommuner har på dialogmøderne med psykiatriledelsen udtrykt ønske om et tættere samarbejde med Børne- og ungdomspsykiatrien (B&U) om vurdering af henviste børn og unge. BUF-samarbejdet har betydet en forbedret kvalitet af henvisningerne men har ikke i Psykiatriens optik givet et generelt kvalitetsløft. For at sikre en optimal udnyttelse af ressourcer i både psykiatri og kommuner er det fortsat et vigtigt fælles indsatsområde at sikre, at de børn og unge der henvises til udredning og behandling i B&U forinden er grundigt udredt i kommunalt regi. Børne- og ungdomspsykiatrien gennemfører udredning af børn og unge med henblik på at kunne vurdere et evt. behandlingsbehov. Psykiatrien oplever dog ofte at måtte tilbagevise henvisninger, fordi der enten ikke er gennemført en relevant primær udredning, eller fordi barnet eller den unge som mistrives ikke har brug for den specialiserede behandling, som Børne- og ungdomspsykiatrien kan tilbyde men har behov for fx en socialpædagogisk eller anden indsats. Børne- og ungdomspsykiatrien foreslår en styrket intern kommunal koordinering og kvalitetssikring af den primære udredning, forud for henvisning til Børne- og ungdomspsykiatrien. Psykiatrien foreslår Samarbejde med kommunerne og praktiserende læger om at skabe en fælles forståelse af målgrupper i psykiatrien og arbejdsdelingen mellem sektorer mhp. at sikre en tidlig og den rette hjælp til børn, unge og deres familier. Det er vigtigt at understrege, at der altid skal foretages en individuel vurdering af behovet hos det enkelte barn og den enkelte unge. Udarbejdelse af fælles henvisningsskabelon, som kommuner og praktiserende læger anvender forud for henvisning til Psykiatrien BUF-samarbejdet bevares i de kommuner, hvor det skaber værdi i det lokale samarbejde. Børne- og ungdomspsykiatrien inviterer en interesseret kommune til at deltage i et pilotprojekt om samarbejde mellem Psykiatrien og et kommunalt koordinerende visitationsteam. Psykiatrisk Visitationsklinik tilbyder rådgivning til et koordinerende kommunalt visitationsteam. 9

Samarbejde om akutte henvendelser Bakkehuset; en integreret indsats Bakkehus blev etableret i efteråret 2018 med fuld opstart pr. 2. januar 2019. Formålet med satspuljeprojektet, der løber frem til udgangen af 2021, er at skabe en øget sammenhæng i forløb, at koordinere mellem sektorerne og at forebygge akutte indlæggelser hos børn og unge med psykiske vanskeligheder. Planlagte indlæggelser har en bedre effekt og giver større patienttilfredshed end akutte indlæggelser. Målgruppen er børn og unge og deres familier, som har henvendt sig i Psykiatrisk Akutmodtagelse (PAM), men som ikke umiddelbart skal indlægges akut. Tilbuddet gælder for børn og unge fra alle 17 kommuner i Region Sjælland. Familien/den unge skal give samtykke til, at sektorerne udveksler information med hinanden. De kommunale socialrådgivere beskæftiger sig med generel vejledning og rådgivning uden at have myndighedsansvar 2. Socialrådgiverne koordinerer med hjemkommuner og andre relevante samarbejdspartnere fx egen læge, skoler, uddannelsesinstitutioner. Dette sker i samarbejde med det tværfaglige personale fra børne- og ungdomspsykiatrien (psykiater, psykologer, sygeplejersker, pædagoger, skolelærer, lægesekretær). Der kan fx være igangværende handleplaner i kommunalt regi, i psykiatrien eller hos egen læge. Medarbejderne i Bakkehus stykker dette overblik sammen, når de modtager en ny borger/familie. Muligheder og barrierer i den integrerede indsats, herunder den tværkommunale koordinering - evalueres mhp. potentiale i andre samarbejder. Kommunikation og samarbejde undervejs i behandlingsforløbet Når hhv. kommune og psykiatri er i kontakt med børn og unge med psykiske lidelser, opnår vi viden og erfaringer, som den anden part kan bygge videre på. Det er afgørende for gode forløb, at begge parter både efterspørger og formidler relevant viden mhp. at kortlægge et helhedsbillede af barnets eller den unges situation, i samarbejde og efter samtykke med familien. Inden for rammerne af KSP-BU har vi i fællesskab udarbejdet en rammeaftale for kommunikation i samarbejdet om børn og unge. Alle parter har været enige om behovet for at skabe klare rammer for og forbedre kommunikationen. Psykiatrien foreslår at forenkle den eksisterende aftale som en del af den kommende sundhedsaftale. Brugen af fælles koordinerede handleplaner, så børn, unge og deres familier oplever sammenhængende forløb Overgang fra B&U til voksenpsykiatri Flere kommuner har udtrykt ønske om en forbedret overgang for unge og deres familier fra børneog ungdomspsykiatrien til den efterfølgende behandling i voksenpsykiatrien. Jf. nedenfor har Psykiatrien i sin kvalitetsplan sat fokus på overgange. Det indebærer også en indsats for at forbedre overgangen fra Børne- og ungdomspsykiatrien til voksenpsykiatrien. 2 De arbejder efter 11 i serviceloven (dvs. generel vejledning uden myndighedsansvar). 10

Hvordan kan det løbende og daglige samarbejde om borgere med psykisk sygdom blive bedre? Ledelsesfokus på udvikling af samarbejdet Psykiatrien og kommunerne var enige om, at forbedringer kræver et vedvarende ledelsesfokus, og at der påhviler ledere i begge sektorer et særligt ansvar for at skabe muligheder for fælles læring, videndeling og medarbejderes deltagelse i kompetenceudviklingsaktiviteter samt på organisatorisk niveau at sikre deltagelse af de relevante medarbejdere i Sundhedsaftalens samarbejdsorganisation. Et konstruktivt samarbejde og tæt koordination forudsætter viden om hinanden samt tillid og respekt for hinandens vilkår og opgaveløsning, og lederne må fungere som rollemodeller. Psykiatrien foreslår et fornyet samarbejde om sundhedsstrategisk ledelse. Repræsentation i Sundhedsaftalens samarbejdsorganisation Sundhedsaftalens samarbejdsorganisation er omdrejningspunkt for udvikling af det løbende samarbejde. Dialogmøderne afdækkede, at der er behov for afklaring af deltagelse/niveau for samarbejde i de forskellige fora (TSP, KSP, KSP-BU, TSB). Psykiatrien foreslår en revurdering af samarbejdet herunder repræsentationen i de forskellige samarbejdsfora. Kvalitetsudvikling af samarbejdet Øget brug af koordinerende indsatsplaner til flere Psykiatrien betragter de koordinerende indsatsplaner som et meget værdifuldt redskab i samarbejdet, og mange kommuner har også udtrykt et ønske om at bruge de koordinerende indsatsplaner (KIP)Ikke alle kommuner bruger KIP. Psykiatrien foreslår, at KIP udvides til samarbejde om flere målgrupper end borgere med psykisk lidelse og samtidigt misbrug. Brugen af Koordinerende Indsatsplaner styrkes og udbredes til flere målgrupper, følges og forbedres løbende i TSP-/KSP-regi. Forbedret kommunikation og mere virtuelt samarbejde om indlagte og ambulante borgere Det er Sundhedsaftalens intention, at samarbejdet om udskrivelsen starter ved indlæggelsen. Mange kommuner oplever at blive inddraget (for) sent i borgeres indlæggelsesforløb eller ikke få information om, at en borger er indlagt. Med ibrugtagningen af MedCom-standarder i oktober 2018 er der skabt mulighed for en tidlig kommunikation og dialog ved indlæggelse og undervejs i forløbet. Det er både i egne rækker og en fælles opgave at sikre udbredt og korrekt brug af MedCom-standarderne. Psykiatrien oplever på sin side, at kommunerne inviteres til netværks- og udskrivningsmøder, men at kommunerne ofte ikke møder op. Kommunerne har på dialogmøderne udtrykt ønske om øget brug af virtuelle møder. Psykiatrien og kommunerne aftaler rammer for og konkrete arbejdsgange for bl.a. virtuelt samarbejde undervejs i patienternes forløb Brugen af MedCom-standarder følges og forbedres løbende i TSP-regi. 11

Kommunal tilstedeværelse i Psykiatrien En del kommuner i den østlige del af regionen - Roskilde, Køge, Solrød, Greve samt Slagelse har med arbejdere i fremskudt kommunal sagsbehandling. Medarbejdere fra den kommunale visitation kommer på sengeafsnit og i distriktspsykiatrien efter en fastlagt mødeplan. Her drøftes borgere i behandling fra den pågældende kommune med henblik på en koordineret indsats. På nær en enkelt kommune var det en udbredt opfattelse blandt kommuner med fremskudt kommunal sagsbehandling, at indsatsen bidrager til at sikre en tæt dialog og bedre koordinerede forløb. Konceptet kan udbredes til andre interesserede kommuner. Psykiatrien inviterer andre interesserede kommuner til at afprøve modellen for fremskudt kommunal sagsbehandling. Den gode overgang Læring fra indmeldte utilsigtede hændelser dokumenterer, at forløbsovergange kan udfordre patientsikkerheden. Psykiatrien arbejder som en del af sin kvalitetsplan med at forbedre overgange i patienternes/borgernes forløb, hvad enten det er overgange mellem Psykiatriens egne enheder (PAM/sengeafsnit osv.) eller overgange fra indlæggelse og samarbejdet med kommuner og/eller praktiserende læge. På linje med Det Nationale Kvalitetsprogram bør det overvejes at nedsætte fælles lærings- og kvalitetsteams med fokus på forbedringer inden for udvalgte områder. Psykiatrien analyserer nuværende praksis og drøfter løsningsforslag i hhv. KSP og TSP. Sparring og rådgivning Mange kommuner udtrykte ønske om bedre muligheder for at kunne få rådgivning og sparring fra Psykiatrien ifm. konkrete borgerforløb. Psykiatrien oplever på sin side at være til rådighed og tilgængelig for samarbejdsparter. Kommunale medarbejdere kan kontakte de tre psykiatriske akutmodtagelser døgnet rundt og få konkret rådgivning. I Odsherred Kommune findes akuttilbud med hotline til Psykiatrien. Holbæk Kommune har desuden indgået aftale med Distriktspsykiatrien i Holbæk om mulighed for rådgivning/supervision. RoSa-projektet (se ovenfor) tilbyder rådgivning og sparring til kommuner. Erfaringerne herfra og fra Odsherred og Holbæk evalueres. Psykiatrien har pt. ikke ressourcer til at honorere kommunernes ønsker om en mere generel model for rådgivning. Samarbejde om en recovery-orienteret tilgang Psykiatrien arbejder på at styrke recovery-orienteringen i den daglige praksis med fokus på mødet med patienten, faglighed i samspil med recovery, rammer og fleksibel praksis samt på overgange i forløb. Recovery-Højskolen er et eksempel på et brobyggende samarbejde mellem Psykiatrien og kommunerne med fokus på brugerens arbejde med at komme sig fra psykisk sygdom. Højskolen har været et tilbud siden 2014 til voksne over 18 år. Kursisternes erfaringer er yderst positive, og målet er at gennemføre to ophold om året. Manglende tilmeldinger fra kommunerne betød i 2018 aflysning af hold. Et langsigtet udbytte af et ophold på Recovery-højskolen kræver, at kommunen følger op og understøtter borgerne efter opholdet. Rekruttering til højskolen kræver et tæt samarbejde imellem forskellige instanser i kommunen, PsykInfo/Psykiatrien, der med fordel kunne systematiseres i et fast samarbejde. Psykiatrien foreslår et systematisk samarbejde om rekruttering til Recovery- Højskolen. 12

Kompetenceudvikling, læring og videndeling Læring gennem fælles casebaserede audits på borgerforløb Slagelse Kommune og Psykiatrien Vest har i fællesskab skabt en fast struktur for løbende udvikling af samarbejdet ved at gennemføre ugentlige tværsektorielle tavlemøder, som understøttes af relevante data. Holbæk Kommune har gode erfaringer med fælles skolebænk med fokus på casegennemgang af borgerforløb sammen med Distriktspsykiatrien Holbæk. Psykiatrien Syd samarbejder aktuelt med Vordingborg Kommune om at skabe læring af gennemførte forløb. Casebaseret læring af gennemførte forløb øger kendskabet til hinandens praksis og vilkår. TSP kortlægger erfaringer med audit på forløbscases mhp. evt. udbredelse. Kompetenceudviklingsforløb/fælles skolebænk En del kommuner udtrykte et behov for at styrke kommunale medarbejderes viden om psykisk sygdom og efterspurgte i den forbindelse muligheden for at kunne trække på Psykiatriens ekspertise ifm. opkvalificeringsforløb. Psykiatrien gennemfører uddannelsesforløb for specialsygeplejersker i psykiatrisk sygepleje og planlægger opkvalificeringsforløb for social- og sundhedsassistenter. Fx Kalundborg Kommune og Distriktspsykiatrien i Kalundborg har gode erfaringer med gennemførelse af fælles skolebænk. Kommunale sygeplejersker inviteres til at deltage i Specialuddannelsen for sygeplejersker i psykiatrisk sygepleje (SPS). Psykiatrien drøfter mulighed for evt. deltagelse i eller udbud af kursusmoduler i psykiatri til kommunale medarbejdere PsykInfo tilbyder information og rådgivning om psykisk sygdom og om Psykiatrien til kommunale medarbejdere, patienter og pårørende. Rekruttering - mulighed for fælles ansættelser Psykiatrien oplever i mange dele af vores virksomhed, at det er vanskeligt at rekruttere det nødvendige personale. Nogle kommuner beskriver tilsvarende udfordringer. Psykiatrien har tidligere erfaringer med at ansætte sygeplejersker i kombinationsstillinger i den østlige del af regionen. Sygehusvæsenet og kommunerne konkurrerer i mange tilfælde om den samme arbejdskraft, men vi har samtidig en fælles interesse i at sikre attraktive jobs i Region Sjælland, både i primær og sekundær sektor. Erfaringer fra Sammen om min vej 3 tyder på, at fx sygeplejersker og social- og sundhedsassistenter oplever det som særligt motiverende at følge patienter i deres forløb og kunne yde en mere helhedsorienteret indsats. Psykiatrien og interesserede kommuner kortlægger muligheder for etablering af kombinationsstillinger. 3 Sammen om min vej, slutevaluering, april 2018, s.73. 13