Øjenlægernes Center København ApS Standardsæt for Sygehuse Standardversion 2 Standardudgave 1 Gyldig fra 30-11-2015 Gyldig til 24-01-2019 Akkrediteringsstatus Midlertidig akkreditering Opfyldelse af de patientsikkerhedskritiske standarder tillægges en særlig betydning ved vurdering af akkrediteringsstatus, da manglende opfyldelse af disse standarder kan indebære umiddelbar risiko for patienten. Begrundelse for akkrediteringsstatus, ved Akkkrediteringsnævnet Der er fundet mangler i en patientsikkerhedskritisk indikator på trin 1, der er vurderet i betydelig grad opfyldt. Der tildeles derfor midlertidig akkreditering, indtil der kan ske en fornyet vurdering ved indsendelse af dokumentation inden for 3 måneder efter Akkrediteringsnævnets afgørelse. Surveyteamets sammenfattende konklusion, ved ledende surveyor Jens Jacob Krintel Øjenlægernes Center København Aps er lille privat klinik med 8 ansa e.ved det eksterne survey fandt surveyteamet:- at man udelukkende udførte diagnos k og behandling på en lille veldefineret gruppe af pa enter - et højt kvalitets- og pa entsikkerhedsmæssigt niveausurveyteamet har vurderet:- at 6 indikatorer var i betydelig grad opfyldte (BO)- at alle øvrige indikatorer var helt opfyldte (HO).Surveyteamet anbefaler, at klinikken indsender den fornødne dokumentation til IKAS. 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Helt opfyldt Indikator 2 Helt opfyldt Indikator 3 Helt opfyldt Indikator 4 Helt opfyldt 1.1.2 Ledelsesgrundlag (2/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 1 af 58
Helt opfyldt Indikator 2 Helt opfyldt 1.1.3 Planlægning, drift og økonomi (3/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Helt opfyldt Indikator 2 Ikke relevant Indikator 3 Helt opfyldt Indikator 4 Ikke relevant Indikator 5 Ikke relevant Indikator 6 Helt opfyldt Indikator 7 Helt opfyldt Side 2 af 58
Indikator 8 Ikke relevant Indikator 9 Ikke relevant 0 Ikke relevant 1.1.5 Datasikkerhed (4/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Helt opfyldt Indikator 2 Helt opfyldt Indikator 3 Helt opfyldt Indikator 4 Ikke relevant ledelsesniveau og én matrikel./systemnedbrud har ikke betydning for behandlingen. Indikator 5 Ikke relevant 1.1.7 Inddragelse af borgerne i udvikling af kvaliteten af sygehusets ydelser (5/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 3 af 58
Indikator 2 1.2.1 Kvalitetspolitik og -organisation (1/8) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Helt opfyldt Indikator 2 Ikke relevant Indikator 3 Helt opfyldt Indikator 4 Ikke relevant 1.2.3 Kvalitetsovervågning (2/8) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Helt opfyldt Indikator 2 Helt opfyldt Side 4 af 58
Indikator 3 Ikke relevant Rapporterer ikke til RKKP. Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 I betydelig grad opfyldt Institutionen måler månedligt på egne fastlagte kvalitetsområder, men der er ikke fastlagt konkrete servicemål. Indikator 6 Helt opfyldt Indikator 7 Helt opfyldt Indikator 8 Helt opfyldt Indikator 9 Helt opfyldt 1.2.4 Kvalitetsforbedring (3/8) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Helt opfyldt Indikator 2 Helt opfyldt Side 5 af 58
Indikator 3 Helt opfyldt Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt Indikator 7 Helt opfyldt 1.2.6 Patientsikkerhed og risikostyring (4/8) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Helt opfyldt Indikator 2 Helt opfyldt Indikator 3 Helt opfyldt Side 6 af 58
Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt Indikator 7 Helt opfyldt Indikator 8 Helt opfyldt Indikator 9 Helt opfyldt 1.2.7 Patientidentifikation (5/8) # Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Helt opfyldt Indikator 2 Helt opfyldt Indikator 3 Helt opfyldt Side 7 af 58
Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt 1.2.9 Omsorg for patienter, pårørende og personale efter en utilsigtet hændelse (6/8) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 2 1.2.10 Patientklager og patientskade-erstatningssager (7/8) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Ikke relevant Udgår for klinikker, hvor klagen går direkte fra modtager til klinikkens ejer. Indikator 2 Ikke relevant Udgår for klinikker, hvor klagen går direkte fra modtager til klinikkens ejer. Indikator 3 Ikke relevant Udgår for klinikker, hvor klagen går direkte fra modtager til klinikkens ejer. Indikator 4 Helt opfyldt Side 8 af 58
Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt Indikator 7 Ikke relevant Indikator 8 Ikke relevant 1.2.11 Inddragelse af patienter og pårørendes oplevelser og erfaringer (8/8) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Helt opfyldt Indikator 2 Helt opfyldt Indikator 3 Helt opfyldt Indikator 4 Helt opfyldt 1.3.1 Dokumentstyring (1/4) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 9 af 58
Helt opfyldt Indikator 2 Helt opfyldt Indikator 3 Helt opfyldt Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt 1.3.2 Patientjournalen (2/4) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Helt opfyldt Indikator 2 Helt opfyldt Indikator 3 Helt opfyldt Indikator 4 Helt opfyldt Side 10 af 58
Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Ikke relevant Der er ikke håndskrevne notater i journalen. Indikator 7 Helt opfyldt Indikator 8 Helt opfyldt 1.3.4 Allergi og intolerans (3/4) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Helt opfyldt Indikator 2 Helt opfyldt Indikator 3 Helt opfyldt Indikator 4 Helt opfyldt Side 11 af 58
Indikator 5 I betydelig grad opfyldt Klinikken har indsamlet kvantitative data via journalaudit. Der er ikke nedskrevne mål for kvaliteten af dokumentationen af allergi og intolerans. Indikator 6 Helt opfyldt Virksomhedsansvarlig læge har i november sendt mail til alle medarbejdere med henblik på at forbedre kvaliteten af dokumentationene af allergi og intolerans. 1.3.5 Sikkerhed og fortrolighed ved personhenførbare data (4/4) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Helt opfyldt Indikator 2 Helt opfyldt Indikator 3 Helt opfyldt Indikator 4 Helt opfyldt 1.4.1 Ansættelse af personale (1/6) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Ikke relevant Indikator 2 Helt opfyldt Side 12 af 58
Indikator 3 Helt opfyldt Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Ikke relevant Indikator 6 Ikke relevant 1.4.3 Introduktion af nyt personale (2/6) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Ikke relevant Indikator 2 Ikke relevant Indikator 3 Helt opfyldt Indikator 4 Helt opfyldt Side 13 af 58
Indikator 5 Ikke relevant Indikator 6 Ikke relevant 1.4.4 Arbejdstilrettelæggelse (3/6) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 2 Indikator 3 Indikator 4 1.4.5 Uddannelse og kompetenceudvikling (4/6) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Helt opfyldt Indikator 2 Helt opfyldt Side 14 af 58
Indikator 3 Helt opfyldt Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Ikke relevant Indikator 6 Ikke relevant 1.4.6 Bemyndigelse af klinisk personale med forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed (Læger, tandlæger, jordemødre og kiropraktorer) (5/6) Helt opfyldt Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 2 Helt opfyldt Indikator 3 Helt opfyldt 1.4.7 Delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed (6/6) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Delegation forekommer ikke. Side 15 af 58
Indikator 2 Delegation forekommer ikke. Indikator 3 Delegation forekommer ikke. 1.5.1 Hygiejnepolitik og organisation (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 2 Indikator 3 Indikator 4 1.5.3 Forebyggelse og overvågning af nosokomielle infektioner (2/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Helt opfyldt Indikator 2 Helt opfyldt Side 16 af 58
Indikator 3 Helt opfyldt Indikator 4 Ikke relevant Anlægger og plejer ikke blærekateter. Indikator 5 Ikke relevant Anlægger og plejer ikke centralt venekateter. Indikator 6 Ikke relevant Yder ikke respiratorbehandling. Indikator 7 Helt opfyldt Indikator 8 Ikke relevant Indikator 9 Ikke relevant HAI-BA er ikke i drift/udfører ikke procedurer, der indebærer risiko for, at patienter pådrager sig infektioner. 0 Ikke relevant 1.5.4 Procedurer og arbejdsgange ved genbehandling af medicinsk udstyr og tekstiler (3/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Helt opfyldt Side 17 af 58
Indikator 2 Helt opfyldt Indikator 3 Helt opfyldt Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt 1.5.5 Hånd- og uniformshygiejne (4/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Helt opfyldt Indikator 2 Helt opfyldt Indikator 3 Helt opfyldt Side 18 af 58
Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt 1.5.6 Rengøring (5/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Helt opfyldt Indikator 2 Helt opfyldt Indikator 3 Helt opfyldt Indikator 4 Helt opfyldt 1.6.1 Beredskabsplan (1/2) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indgår ikke i den regionale beredskabsplan. Side 19 af 58
Indikator 2 Indgår ikke i den regionale beredskabsplan. Indikator 3 Indgår ikke i den regionale beredskabsplan. Indikator 4 Indgår ikke i den regionale beredskabsplan. Indikator 5 Indgår ikke i den regionale beredskabsplan. Indikator 6 Indgår ikke i den regionale beredskabsplan. Indikator 7 Indgår ikke i den regionale beredskabsplan. Indikator 8 Indgår ikke i den regionale beredskabsplan. 1.6.3 Interne beredskabshændelser (2/2) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Helt opfyldt Indikator 2 Helt opfyldt Side 20 af 58
Indikator 3 Helt opfyldt Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt Indikator 7 Helt opfyldt 1.7.1 Anskaffelse og implementering af apparatur til klinisk brug (1/4) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 2 1.7.2 Håndtering af apparatur til klinisk brug (2/4) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Ikke relevant Side 21 af 58
Indikator 2 Ikke relevant Indikator 3 Helt opfyldt Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt 1.7.3 Kontrol, vedligehold, reparation og udfasning af apparatur til klinisk brug (3/4) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Helt opfyldt Indikator 2 Helt opfyldt Indikator 3 Helt opfyldt Indikator 4 Helt opfyldt Side 22 af 58
Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt 1.7.4 Forsyning af utensilier (4/4) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 2 Indikator 3 Indikator 4 Indikator 5 Indikator 6 1.8.1 Sygehusets sikkerhed og tilgængelighed (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 23 af 58
Helt opfyldt Indikator 2 Helt opfyldt Indikator 3 Ikke relevant Er en mindre del af et samplet bygningskompleks/bor til leje. Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Ikke relevant Er en mindre del af et samplet bygningskompleks/bor til leje. Indikator 7 Helt opfyldt Indikator 8 Helt opfyldt Indikator 9 Ikke relevant Der er ikke foretaget større om- eller nybygninger. 1.8.2 Bygninger og lokalers egnethed (2/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 24 af 58
Har ikke haft nybygninger, ombygninger eller foretaget væsentlige ændringer i lokaler til patientbehandling. Indikator 2 Har ikke haft nybygninger, ombygninger eller foretaget væsentlige ændringer i lokaler til patientbehandling. Indikator 3 Har ikke haft nybygninger, ombygninger eller foretaget væsentlige ændringer i lokaler til patientbehandling. Indikator 4 Har ikke haft nybygninger, ombygninger eller foretaget væsentlige ændringer i lokaler til patientbehandling. 1.8.3 Håndtering af affald (3/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Helt opfyldt Indikator 2 Ikke relevant Håndterer, opbevarer og bortskaffer ikke kemikalier og isotoper. Indikator 3 Helt opfyldt Indikator 4 Ikke relevant Håndterer, opbevarer og bortskaffer ikke kemikalier og isotoper. 1.8.4 Tekniske forsyninger (4/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 25 af 58
Ikke relevant Indikator 2 Ikke relevant Indikator 3 Ikke relevant Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Ikke relevant Klinikken har ingen af de nævnte anlæg. Indikator 6 Ikke relevant Klinikken har ingen af de nævnte anlæg. Indikator 7 Ikke relevant Klinikken har ingen af de nævnte anlæg. Indikator 8 Ikke relevant Klinikken har ingen af de nævnte anlæg. 1.8.5 Svigt af patientkritiske tekniske forsyninger, it-systemer og kommunikationssystemer (5/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Helt opfyldt Side 26 af 58
Indikator 2 Helt opfyldt Indikator 3 Helt opfyldt Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt 2.1.1 Informeret samtykke (1/3) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Helt opfyldt Indikator 2 Ikke relevant Deltager ikke i forskningsprojekter. Indikator 3 Helt opfyldt Side 27 af 58
Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Ikke relevant Deltager ikke i forskningsprojekter. Indikator 6 Helt opfyldt Indikator 7 I betydelig grad opfyldt Centeret har indsamlet kvantitative data via journalaudit. Der er ikke nedskrevne mål for kvaliteten af dokumentation af informeret samtykke. Indikator 8 Ikke relevant, mål opfyldt Ifølge referat 15. november 2015 gav patientjournalaudit ikke anledning til bemærkning, målet er opfyldt. 2.1.2 Patientens og pårørendes inddragelse som partnere (2/3) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Ikke relevant Indikator 2 Helt opfyldt Indikator 3 Helt opfyldt Side 28 af 58
Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt 2.1.4 Religiøs og kulturel støtte til patienter og pårørende (3/3) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Ikke relevant Indikator 2 Ikke relevant Patienter tilbydes ikke kost. Indikator 3 Helt opfyldt Indikator 4 Ikke relevant 2.2.1 Vigtige samtaler med patienten og pårørende (1/2) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Ikke relevant Indikator 2 Ikke relevant Side 29 af 58
Indikator 3 Helt opfyldt Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt Indikator 7 Helt opfyldt 2.2.2 Skriftlig information om behandlingsforløb og patientrettigheder (2/2) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Ikke relevant Indikator 2 Ikke relevant Indikator 3 Helt opfyldt Indikator 4 Helt opfyldt Side 30 af 58
Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt Indikator 7 Helt opfyldt 2.3.2 Sundhedsfaglig kontaktperson (1/1) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 2 Indikator 3 Indikator 4 Indikator 5 Side 31 af 58
Indikator 6 2.4.1 Henvisninger (1/1) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Modtager kun omvisiterede patienter og selvbetalere. Indikator 2 Modtager kun omvisiterede patienter og selvbetalere. Indikator 3 Modtager kun omvisiterede patienter og selvbetalere. Indikator 4 Modtager kun omvisiterede patienter og selvbetalere. 2.7.3 Frihedsberøvelse og anden tvang i psykiatrien (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Har ikke psykiatriske patienter. Indikator 2 Har ikke psykiatriske patienter. Indikator 3 Har ikke psykiatriske patienter. Side 32 af 58
Indikator 4 Har ikke psykiatriske patienter. Indikator 5 Har ikke psykiatriske patienter. 2.7.4 Forebyggelse af selvmordsrisiko (2/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 2 Indikator 3 Indikator 4 2.7.5 Smertevurdering og -behandling (3/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Udfører ikke procedurer, hvor der er behov for en plan for smertebehandling. Indikator 2 Udfører ikke procedurer, hvor der er behov for en plan for smertebehandling. Side 33 af 58
Indikator 3 Udfører ikke procedurer, hvor der er behov for en plan for smertebehandling. Indikator 4 Udfører ikke procedurer, hvor der er behov for en plan for smertebehandling. Indikator 5 Udfører ikke procedurer, hvor der er behov for en plan for smertebehandling. 2.7.6 Behandling af den enkelte akutte patient (4/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Modtager ikke henviste akutte patienter eller egne akutte patienter. Indikator 2 Modtager ikke henviste akutte patienter eller egne akutte patienter. Indikator 3 Modtager ikke henviste akutte patienter eller egne akutte patienter. Indikator 4 Modtager ikke henviste akutte patienter eller egne akutte patienter. Indikator 5 Modtager ikke henviste akutte patienter eller egne akutte patienter. Indikator 6 Modtager ikke henviste akutte patienter eller egne akutte patienter. Side 34 af 58
Indikator 7 Modtager ikke henviste akutte patienter eller egne akutte patienter. Indikator 8 Modtager ikke henviste akutte patienter eller egne akutte patienter. Indikator 9 Modtager ikke henviste akutte patienter eller egne akutte patienter. 2.7.7 Behandling af den elektivt henviste patient (5/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Helt opfyldt Indikator 2 Helt opfyldt Indikator 3 Helt opfyldt Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt Side 35 af 58
Indikator 7 Helt opfyldt Indikator 8 Helt opfyldt Indikator 9 Helt opfyldt 0 Helt opfyldt 1 I betydelig grad opfyldt Instututionen har ikke et konkret mål for kvaliteten af behandlingen bortset fra, at den skal følge standardpatientforløbet for den pågældende patientgruppe. Man har målt ved journalaudit nov 2015 og vurderet resultaterne ved møde 15. november 2015. 2 Helt opfyldt 2.8.2 Rekvisition af og prøvetagning til paraklinisk undersøgelse (1/3) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Modtager ikke henviste akutte patienter eller egne akutte patienter. Indikator 2 Modtager ikke henviste akutte patienter eller egne akutte patienter. Indikator 3 Modtager ikke henviste akutte patienter eller egne akutte patienter. Side 36 af 58
Indikator 4 Modtager ikke henviste akutte patienter eller egne akutte patienter. Indikator 5 Modtager ikke henviste akutte patienter eller egne akutte patienter. Indikator 6 Modtager ikke henviste akutte patienter eller egne akutte patienter. 2.8.5 Undersøgelser udført uden for diagnostisk afdeling (2/3) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Undersøgelser foretages ikke uden for diagnostisk enhed. Indikator 2 Undersøgelser foretages ikke uden for diagnostisk enhed. Indikator 3 Undersøgelser foretages ikke uden for diagnostisk enhed. Indikator 4 Undersøgelser foretages ikke uden for diagnostisk enhed. Indikator 5 Undersøgelser foretages ikke uden for diagnostisk enhed. Side 37 af 58
Indikator 6 Undersøgelser foretages ikke uden for diagnostisk enhed. 2.8.6 Rettidig reaktion på prøvesvar og undersøgelsesresultater (3/3) # Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Der afgives ikke svar på prøver og undersøgelser. Indikator 2 Der afgives ikke svar på prøver og undersøgelser. Indikator 3 Der afgives ikke svar på prøver og undersøgelser. Indikator 4 Der afgives ikke svar på prøver og undersøgelser. Indikator 5 Der afgives ikke svar på prøver og undersøgelser. Indikator 6 Der afgives ikke svar på prøver og undersøgelser. Indikator 7 Der afgives ikke svar på prøver og undersøgelser. Indikator 8 Der afgives ikke svar på prøver og undersøgelser. Side 38 af 58
2.9.1 Lægemiddelordination (1/7) # Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning I betydelig grad opfyldt Der er ikke beskrevet håndtering af rammeordination til optikerne, som ved forundersøgelse drypper patientens øjne med Cyclogyl eller Mydriacyl. Indsendelse af dokumentation Indikator 2 Helt opfyldt Indikator 3 Helt opfyldt Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt 2.9.2 Lægemiddeldispensering (2/7) # Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Helt opfyldt Indikator 2 Ikke relevant Der udføres ikke kontrol af vanskelige, individuelle dosisberegninger. Side 39 af 58
Indikator 3 Helt opfyldt Indikator 4 Helt opfyldt 2.9.3 Lægemiddeladministration (3/7) # Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Helt opfyldt Indikator 2 Helt opfyldt Indikator 3 Helt opfyldt Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt 2.9.5 Opbevaring af lægemidler (4/7) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Helt opfyldt Indikator 2 Ikke relevant Patienten har ikke medbragte lægemidler. Side 40 af 58
Indikator 3 Helt opfyldt Indikator 4 Ikke relevant Patienten har ikke medbragte lægemidler. Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt Indikator 7 Helt opfyldt 2.9.6 Lægemidler til akutte situationer (5/7) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Helt opfyldt Indikator 2 Helt opfyldt Indikator 3 Helt opfyldt Side 41 af 58
Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt 2.9.7 Medicingennemgang (6/7) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Udfører kun konkrete enkeltstående indgreb. Indikator 2 Udfører kun konkrete enkeltstående indgreb. Indikator 3 Udfører kun konkrete enkeltstående indgreb. Indikator 4 Udfører kun konkrete enkeltstående indgreb. Indikator 5 Udfører kun konkrete enkeltstående indgreb. 2.9.8 Forsyning af lægemidler (7/7) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 42 af 58
Indikator 2 Indikator 3 Indikator 4 Indikator 5 2.10.1 Observation og opfølgning på kritiske observationsfund (1/2) # Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Helt opfyldt Indikator 2 Helt opfyldt Indikator 3 Helt opfyldt 2.10.2 Sedation af patienter uden medvirken af anæstesiologisk personale (2/2) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Der sederes ikke patienter uden medvirken af anæstesiologisk personale. Side 43 af 58
Indikator 2 Der sederes ikke patienter uden medvirken af anæstesiologisk personale. Indikator 3 Der sederes ikke patienter uden medvirken af anæstesiologisk personale. Indikator 4 Der sederes ikke patienter uden medvirken af anæstesiologisk personale. Indikator 5 Der sederes ikke patienter uden medvirken af anæstesiologisk personale. 2.11.1 Vurdering forud for procedurer i anæstesi (1/4) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Der udføres ikke procedurer i anæstesi. Indikator 2 Der udføres ikke procedurer i anæstesi. Indikator 3 Der udføres ikke procedurer i anæstesi. Indikator 4 Der udføres ikke procedurer i anæstesi. Side 44 af 58
Indikator 5 Der udføres ikke procedurer i anæstesi. 2.11.2 Patientens ophold i opvågningsenheden (2/4) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Der udføres ikke procedurer i anæstesi. Indikator 2 Der udføres ikke procedurer i anæstesi. Indikator 3 Der udføres ikke procedurer i anæstesi. Indikator 4 Der udføres ikke procedurer i anæstesi. Indikator 5 Der udføres ikke procedurer i anæstesi. Indikator 6 Der udføres ikke procedurer i anæstesi. 2.11.5 Sikker kirurgi (3/4) # Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Der udføres ikke procedurer i anæstesi. Side 45 af 58
Indikator 2 Der udføres ikke procedurer i anæstesi. Indikator 3 Der udføres ikke procedurer i anæstesi. Indikator 4 Der udføres ikke procedurer i anæstesi. Indikator 5 Der udføres ikke procedurer i anæstesi. 2.11.6 Infusion med blodkomponenter (4/4) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Der gives ikke blodtransfusioner. Indikator 2 Der gives ikke blodtransfusioner. Indikator 3 Der gives ikke blodtransfusioner. Indikator 4 Der gives ikke blodtransfusioner. Indikator 5 Der gives ikke blodtransfusioner. Side 46 af 58
Indikator 6 Der gives ikke blodtransfusioner. Indikator 7 Der gives ikke blodtransfusioner. 2.12.1 Adgang til ydelser på intensiv terapienhed (1/1) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Helt opfyldt Indikator 2 Ikke relevant Har ikke intensiv terapi. Indikator 3 Ikke relevant Har ikke intensiv terapi. Indikator 4 Ikke relevant Har ikke intensiv terapi. Indikator 5 Ikke relevant Har ikke intensiv terapi. Indikator 6 Ikke relevant Har ikke intensiv terapi. Side 47 af 58
Indikator 7 Ikke relevant Har ikke intensiv terapi. Indikator 8 Ikke relevant Har ikke intensiv terapi. 2.13.1 Hjertestopbehandling (1/1) # Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Helt opfyldt Indikator 2 Helt opfyldt Indikator 3 Helt opfyldt Indikator 4 Helt opfyldt 2.14.1 Ernæringsscreening, plan og opfølgning (1/1) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Har ikke indlagte patienter. Indikator 2 Har ikke indlagte patienter. Side 48 af 58
Indikator 3 Har ikke indlagte patienter. Indikator 4 Har ikke indlagte patienter. Indikator 5 Har ikke indlagte patienter. Indikator 6 Har ikke indlagte patienter. Indikator 7 Har ikke indlagte patienter. 2.15.1 Rehabilitering (1/2) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Udfører ikke egentlige rehabiliteringsopgaver. Indikator 2 Udfører ikke egentlige rehabiliteringsopgaver. Indikator 3 Udfører ikke egentlige rehabiliteringsopgaver. Side 49 af 58
Indikator 4 Udfører ikke egentlige rehabiliteringsopgaver. 2.15.2 Genoptræningsplaner (2/2) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Udfører ikke behandlinger, hvor der efterfølgende er et lægefagligt begrundet behov for genoptræning. Indikator 2 Udfører ikke behandlinger, hvor der efterfølgende er et lægefagligt begrundet behov for genoptræning. Indikator 3 Udfører ikke behandlinger, hvor der efterfølgende er et lægefagligt begrundet behov for genoptræning. Indikator 4 Udfører ikke behandlinger, hvor der efterfølgende er et lægefagligt begrundet behov for genoptræning. Indikator 5 Udfører ikke behandlinger, hvor der efterfølgende er et lægefagligt begrundet behov for genoptræning. Indikator 6 Udfører ikke behandlinger, hvor der efterfølgende er et lægefagligt begrundet behov for genoptræning. 2.16.2 Forebyggelse og sundhedsfremme (1/1) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Ikke relevant Side 50 af 58
Indikator 2 Ikke relevant Indikator 3 Ikke relevant Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Ikke relevant Indikator 6 Ikke relevant Indikator 7 Ikke relevant 2.17.2 Epikrise (1/3) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Helt opfyldt Indikator 2 Helt opfyldt Side 51 af 58
Indikator 3 Helt opfyldt Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 I betydelig grad opfyldt Klinikken har indsamlet kvantitative data via journalaudit. Der er ikke nedskrevne mål for kvaliteten af indholdet i epikrisen. Indikator 6 Helt opfyldt 2.17.4 Information ved overflytning mellem afdelinger og sygehuse (2/3) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Har ikke indlagte patienter. Indikator 2 Har ikke indlagte patienter. Indikator 3 Har ikke indlagte patienter. Indikator 4 Har ikke indlagte patienter. 2.17.5 Udskrivelsesplanlægning i samarbejde med patienten og videregivelse af information (3/3) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 52 af 58
Har ikke indlagte patienter. Indikator 2 Har ikke indlagte patienter. Indikator 3 Har ikke indlagte patienter. Indikator 4 Har ikke indlagte patienter. Indikator 5 Har ikke indlagte patienter. 2.18.1 Patienttransport med sundhedsfaglig ledsager (1/1) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Patienter ledsages aldrig under transport. Indikator 2 Patienter ledsages aldrig under transport. Indikator 3 Patienter ledsages aldrig under transport. Side 53 af 58
Indikator 4 Patienter ledsages aldrig under transport. Indikator 5 Patienter ledsages aldrig under transport. Indikator 6 Patienter ledsages aldrig under transport. 2.19.1 Palliativ indsats til patienter med livstruende sygdom og omsorg for patientens pårørende (1/2) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Behandler ikke patienter med behov for palliativ indsats. Indikator 2 Behandler ikke patienter med behov for palliativ indsats. Indikator 3 Behandler ikke patienter med behov for palliativ indsats. Indikator 4 Behandler ikke patienter med behov for palliativ indsats. Indikator 5 Behandler ikke patienter med behov for palliativ indsats. 2.19.2 Værdig omgang med afdøde (2/2) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Dødsfald erklæres ikke. Side 54 af 58
Indikator 2 Dødsfald erklæres ikke. Indikator 3 Dødsfald erklæres ikke. 3.12.1 Udarbejdelse og anvendelse af retningslinjer vedrørende behandling af konkrete patientgrupper (1/3) Helt opfyldt Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 2 Helt opfyldt Indikator 3 Helt opfyldt Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Ikke relevant Rapporterer ikke til RKKP. Indikator 6 Ikke relevant Rapporterer ikke til RKKP. 3.12.2 Behandling på intensiv terapienhed Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 55 af 58
Har ikke intensiv terapi. Indikator 2 Har ikke intensiv terapi. Indikator 3 Har ikke intensiv terapi. Indikator 4 Har ikke intensiv terapi. Indikator 5 Har ikke intensiv terapi. Indikator 6 Har ikke intensiv terapi. Indikator 7 Har ikke intensiv terapi. Indikator 8 Har ikke intensiv terapi. Indikator 9 Har ikke intensiv terapi. 0 Har ikke intensiv terapi. Side 56 af 58
1 Har ikke intensiv terapi. 2 Har ikke intensiv terapi. 3.12.3 Sygehusets tilrettelæggelse af konkrete patientforløb (3/3) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Helt opfyldt Indikator 2 Ikke relevant Ikke ansvarlig for kronikerforløb. Indikator 3 Helt opfyldt Indikator 4 Ikke relevant Ikke ansvarlig for kronikerforløb. Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Ikke relevant Sygehuset indgår ikke i de nationale pakkeforløb Side 57 af 58
Indikator 7 Ikke relevant Sygehuset indgår ikke i de nationale pakkeforløb Side 58 af 58