Psykiatrisk Klinik for Børn & Unge Standardsæt for Sygehuse Standardversion 2 Standardudgave 2 Gyldig fra 03-09-2015 Gyldig til 28-10-2018 Akkrediteringsstatus Midlertidig akkreditering Opfyldelse af de patientsikkerhedskritiske standarder tillægges en særlig betydning ved vurdering af akkrediteringsstatus, da manglende opfyldelse af disse standarder kan indebære umiddelbar risiko for patienten. Begrundelse for akkrediteringsstatus, ved Akkkrediteringsnævnet Et antal indikatorer er vurderet i nogen grad opfyldt og ikke opfyldt. Antallet overskrider dog ikke tærsklen på 15 %. Der tildeles derfor midlertidig akkreditering, indtil der kan ske en fornyet vurdering ved indsendelse af dokumentation inden for 3 måneder efter Akkrediteringsnævnets afgørelse. Surveyteamets sammenfattende konklusion, ved ledende surveyor John Verver Privat Lægepraksis i Børne- og Ungdomspsykiatri ved Speciallæge Paula Gadeberg tilbyder undersøgelser og behandling af psykiske lidelser hos børn og unge fra 2 til 18 år. Det er en lille klinik, der udover ejeren består af en deltidsansat sekretær. Klinikken fremstår professionelt drevet med høj faglighed og stor interesse for arbejdet med kvalitetsforbedring. Klinikken er kommet sent i gang med sine forberedelser til survey. Der er kun nået en enkelt journalaudit og en enkelt patienttilfredshedsundersøgelse, og disse er foretaget kort tid inden survey. Enkelte af målene kunne med fordel gøres mere skarpe. Til gengæld ses der allerede nu en god, systematisk tilgang til kvalitetsforbedring. 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Helt opfyldt I betydelig grad opfyldt Virksomhedsgrundlaget er kun synligt i klinikken (er ophængt i ventesalen), mens det endnu ikke er offentliggjort fx på klinikkens hjemmeside. Helt opfyldt Indikator 4 Helt opfyldt 1.1.2 Ledelsesgrundlag (2/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 1 af 58
Helt opfyldt Helt opfyldt 1.1.3 Planlægning, drift og økonomi (3/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Helt opfyldt Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét Helt opfyldt Indikator 4 Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét Indikator 5 Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét Indikator 6 Helt opfyldt Indikator 7 Helt opfyldt Side 2 af 58
Indikator 8 Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét Indikator 9 Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét 0 Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét 1.1.5 Datasikkerhed (4/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Indikator 4 Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel./systemnedbrud har ikke betydning for behandlingen. Indikator 5 Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel./systemnedbrud har ikke betydning for behandlingen. 1.1.7 Inddragelse af borgerne i udvikling af kvaliteten af sygehusets ydelser (5/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 3 af 58
Udgår for små klinikker med ét Udgår for små klinikker med ét 1.2.1 Kvalitetspolitik og -organisation (1/8) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Helt opfyldt Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel./systemnedbrud har ikke betydning for behandlingen. Helt opfyldt Indikator 4 Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel./systemnedbrud har ikke betydning for behandlingen. 1.2.3 Kvalitetsovervågning (2/8) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Helt opfyldt Helt opfyldt Side 4 af 58
Ikke relevant Sygehuset rapporterer kun til BUP-ADHDdatabasen, hvilket sker gennem LPR data. Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt Indikator 7 Ikke opfyldt Klinikken offentliggør ikke egne kvalitetsresultater. Indsendelse af dokumentation Indikator 8 Helt opfyldt Indikator 9 Helt opfyldt 1.2.4 Kvalitetsforbedring (3/8) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Helt opfyldt Helt opfyldt Side 5 af 58
Helt opfyldt Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 I betydelig grad opfyldt Idet klinikken er kommet meget sent i gang (mange indikatorer er monitoreret for første gang 4 uger inden survey) har det ikke været muligt at vurdere iværksatte handleplaner for tilsigtet effekt. Indikator 7 I betydelig grad opfyldt Jf. indikator 6. 1.2.6 Patientsikkerhed og risikostyring (4/8) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Side 6 af 58
Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt Indikator 7 Helt opfyldt Indikator 8 Helt opfyldt Indikator 9 Helt opfyldt 1.2.7 Patientidentifikation (5/8) # Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Helt opfyldt Ikke relevant Der foretages ikke billedoptagelse i psykiatrien. Helt opfyldt Side 7 af 58
Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Ikke relevant Der foretages ikke billedoptagelse i psykiatrien. 1.2.9 Omsorg for patienter, pårørende og personale efter en utilsigtet hændelse (6/8) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Udgår for små klinikker med ét Udgår for små klinikker med ét 1.2.10 Patientklager og patientskade-erstatningssager (7/8) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Ikke relevant Udgår for små klinikker, hvor klagen går direkte fra modtager til klinikejer Ikke relevant Udgår for små klinikker, hvor klagen går direkte fra modtager til klinikejer Ikke relevant Udgår for små klinikker, hvor klagen går direkte fra modtager til klinikejer Indikator 4 Helt opfyldt Side 8 af 58
Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt Der har ikke været klaget Indikator 7 Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét Indikator 8 Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét 1.2.11 Inddragelse af patienter og pårørendes oplevelser og erfaringer (8/8) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Helt opfyldt Helt opfyldt Lokale aktiviteter er først påbegyndt få uger før survey Helt opfyldt Indikator 4 Helt opfyldt 1.3.1 Dokumentstyring (1/4) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 9 af 58
Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt 1.3.2 Patientjournalen (2/4) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Indikator 4 Helt opfyldt Side 10 af 58
Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt Indikator 7 Helt opfyldt Indikator 8 Helt opfyldt 1.3.4 Allergi og intolerans (3/4) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Indikator 4 Helt opfyldt Side 11 af 58
Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt 1.3.5 Sikkerhed og fortrolighed ved personhenførbare data (4/4) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Indikator 4 Helt opfyldt 1.4.1 Ansættelse af personale (1/6) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét Helt opfyldt Side 12 af 58
Helt opfyldt Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét Indikator 6 Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét 1.4.3 Introduktion af nyt personale (2/6) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét Helt opfyldt Indikator 4 Helt opfyldt Side 13 af 58
Indikator 5 Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét Indikator 6 Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét 1.4.4 Arbejdstilrettelæggelse (3/6) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Klinikken behandler kun ambulante patienter, har ikke kirurgiske indgreb og har ikke patienter med risiko for stafylokokinfektioner. Klinikken behandler kun ambulante patienter, har ikke kirurgiske indgreb og har ikke patienter med risiko for stafylokokinfektioner. Klinikken behandler kun ambulante patienter, har ikke kirurgiske indgreb og har ikke patienter med risiko for stafylokokinfektioner. Indikator 4 Klinikken behandler kun ambulante patienter, har ikke kirurgiske indgreb og har ikke patienter med risiko for stafylokokinfektioner. 1.4.5 Uddannelse og kompetenceudvikling (4/6) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Helt opfyldt Helt opfyldt Side 14 af 58
Helt opfyldt Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét Indikator 6 Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét 1.4.6 Bemyndigelse af klinisk personale med forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed (Læger, tandlæger, jordemødre og kiropraktorer) (5/6) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Der er ikke læger ansat udover ejeren, og kun ejeren udfører procedurer og tager beslutninger om behandlingsformer. Der er ikke læger ansat udover ejeren, og kun ejeren udfører procedurer og tager beslutninger om behandlingsformer. Der er ikke læger ansat udover ejeren, og kun ejeren udfører procedurer og tager beslutninger om behandlingsformer. 1.4.7 Delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed (6/6) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Delegation forekommer ikke. Side 15 af 58
Delegation forekommer ikke. Delegation forekommer ikke. 1.5.1 Hygiejnepolitik og organisation (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Udgår for små klinikker med ét Udgår for små klinikker med ét Udgår for små klinikker med ét Indikator 4 Udgår for små klinikker med ét 1.5.3 Forebyggelse og overvågning af nosokomielle infektioner (2/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Helt opfyldt Helt opfyldt Side 16 af 58
Ikke relevant Klinikken behandler kun ambulante patienter, har ikke kirurgiske indgreb og har ikke patienter med risiko for stafylokokinfektioner. Indikator 4 Ikke relevant Anlægger og plejer ikke blærekateter. Indikator 5 Ikke relevant Anlægger og plejer ikke centralt venekateter. Indikator 6 Ikke relevant Yder ikke respiratorbehandling. Indikator 7 Ikke relevant Udfører ikke procedurer, der indebærer risiko for, at patienter pådrager sig infektioner. Indikator 8 Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét Indikator 9 Ikke relevant HAI-BA er ikke i drift 0 Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét 1.5.4 Procedurer og arbejdsgange ved genbehandling af medicinsk udstyr og tekstiler (3/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Genbehandler ikke utensilier og kun få tekstiler som vaskes på 90 grader. Side 17 af 58
Genbehandler ikke utensilier og kun få tekstiler som vaskes på 90 grader. Genbehandler ikke utensilier og kun få tekstiler som vaskes på 90 grader. Indikator 4 Genbehandler ikke utensilier og kun få tekstiler som vaskes på 90 grader. Indikator 5 Genbehandler ikke utensilier og kun få tekstiler som vaskes på 90 grader. Indikator 6 Genbehandler ikke utensilier og kun få tekstiler som vaskes på 90 grader. 1.5.5 Hånd- og uniformshygiejne (4/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Side 18 af 58
Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Ikke relevant, mål opfyldt Målet er ikke at have infektioner relateret til mangler i hygiejne. Målet er opfyldt. 1.5.6 Rengøring (5/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Indikator 4 Ikke prioriteret 1.6.1 Beredskabsplan (1/2) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indgår ikke i den regionale beredskabsplan. Side 19 af 58
Indgår ikke i den regionale beredskabsplan. Indgår ikke i den regionale beredskabsplan. Indikator 4 Indgår ikke i den regionale beredskabsplan. Indikator 5 Indgår ikke i den regionale beredskabsplan. Indikator 6 Indgår ikke i den regionale beredskabsplan. Indikator 7 Indgår ikke i den regionale beredskabsplan. Indikator 8 Indgår ikke i den regionale beredskabsplan. 1.6.3 Interne beredskabshændelser (2/2) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Helt opfyldt Helt opfyldt Side 20 af 58
Helt opfyldt Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Ikke relevant Der har ikke været beredskabshændelser Indikator 7 Ikke relevant Der har ikke været beredskabshændelser 1.7.1 Anskaffelse og implementering af apparatur til klinisk brug (1/4) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel brug. Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel brug. 1.7.2 Håndtering af apparatur til klinisk brug (2/4) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Der er kun én bruger af det enkelte stykke apparatur til klinisk brug. Side 21 af 58
Der er kun én bruger af det enkelte stykke apparatur til klinisk brug. Der er kun én bruger af det enkelte stykke apparatur til klinisk brug. Indikator 4 Der er kun én bruger af det enkelte stykke apparatur til klinisk brug. Indikator 5 Der er kun én bruger af det enkelte stykke apparatur til klinisk brug. 1.7.3 Kontrol, vedligehold, reparation og udfasning af apparatur til klinisk brug (3/4) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Indikator 4 Helt opfyldt Side 22 af 58
Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt 1.7.4 Forsyning af utensilier (4/4) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Udgår for små klinikker med ét Udgår for små klinikker med ét Udgår for små klinikker med ét Indikator 4 Udgår for små klinikker med ét Indikator 5 Udgår for små klinikker med ét Indikator 6 Udgår for små klinikker med ét 1.8.1 Sygehusets sikkerhed og tilgængelighed (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 23 af 58
Helt opfyldt Helt opfyldt Ikke relevant Bor til leje. Indikator 4 Helt opfyldt Der er begrænsninger, idet lokalerne er på 1 etage uden elevator. Visitation er opmærksom på dette. Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Ikke relevant Bor til leje. Indikator 7 Helt opfyldt Indikator 8 Helt opfyldt Indikator 9 Ikke relevant Der er ikke foretaget større om- eller nybygninger. 1.8.2 Bygninger og lokalers egnethed (2/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 24 af 58
Har ikke haft nybygninger, ombygninger eller foretaget væsentlige ændringer i lokaler til patientbehandling. Har ikke haft nybygninger, ombygninger eller foretaget væsentlige ændringer i lokaler til patientbehandling. Har ikke haft nybygninger, ombygninger eller foretaget væsentlige ændringer i lokaler til patientbehandling. Indikator 4 Har ikke haft nybygninger, ombygninger eller foretaget væsentlige ændringer i lokaler til patientbehandling. 1.8.3 Håndtering af affald (3/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Behandlinger omfatter kun samtaler med patienter. Behandlinger omfatter kun samtaler med patienter. Behandlinger omfatter kun samtaler med patienter. Indikator 4 Behandlinger omfatter kun samtaler med patienter. 1.8.4 Tekniske forsyninger (4/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 25 af 58
Udfører ikke procedurer, der kræver disse anlæg. Udfører ikke procedurer, der kræver disse anlæg. Udfører ikke procedurer, der kræver disse anlæg. Indikator 4 Udfører ikke procedurer, der kræver disse anlæg. Indikator 5 Udfører ikke procedurer, der kræver disse anlæg. Indikator 6 Udfører ikke procedurer, der kræver disse anlæg. Indikator 7 Udfører ikke procedurer, der kræver disse anlæg. Indikator 8 Udfører ikke procedurer, der kræver disse anlæg. 1.8.5 Svigt af patientkritiske tekniske forsyninger, it-systemer og kommunikationssystemer (5/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Udfører ikke procedurer, der kræver disse forsyninger og kommunikationsanlæg. Side 26 af 58
Udfører ikke procedurer, der kræver disse forsyninger og kommunikationsanlæg. Udfører ikke procedurer, der kræver disse forsyninger og kommunikationsanlæg. Indikator 4 Udfører ikke procedurer, der kræver disse forsyninger og kommunikationsanlæg. Indikator 5 Udfører ikke procedurer, der kræver disse forsyninger og kommunikationsanlæg. Indikator 6 Udfører ikke procedurer, der kræver disse forsyninger og kommunikationsanlæg. 2.1.1 Informeret samtykke (1/3) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Helt opfyldt Ikke relevant Deltager ikke i forskningsprojekter. Helt opfyldt Side 27 af 58
Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Ikke relevant Deltager ikke i forskningsprojekter. Indikator 6 Helt opfyldt Indikator 7 Helt opfyldt Indikator 8 Ikke prioriteret 2.1.2 Patientens og pårørendes inddragelse som partnere (2/3) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét Helt opfyldt Helt opfyldt Side 28 af 58
Indikator 4 Helt opfyldt Førstegangs survey Indikator 5 Ikke prioriteret 2.1.4 Religiøs og kulturel støtte til patienter og pårørende (3/3) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Helt opfyldt Ikke relevant Patienter tilbydes ikke kost. Helt opfyldt Indikator 4 Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét 2.2.1 Vigtige samtaler med patienten og pårørende (1/2) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét Side 29 af 58
Helt opfyldt Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt Indikator 7 Ikke prioriteret 2.2.2 Skriftlig information om behandlingsforløb og patientrettigheder (2/2) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét Helt opfyldt Indikator 4 Helt opfyldt Side 30 af 58
Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt Førstegangs survey derfor kun 1 måling. Indikator 7 Ikke relevant, mål opfyldt Mål: At skriftligt informationsmateriale er opdateret. Målet opfyldt. 2.3.2 Sundhedsfaglig kontaktperson (1/1) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Udgår for små klinikker med ét Udgår for små klinikker med ét Udgår for små klinikker med ét Indikator 4 Udgår for små klinikker med ét Indikator 5 Udgår for små klinikker med ét Side 31 af 58
Indikator 6 Udgår for små klinikker med ét 2.4.1 Henvisninger (1/1) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Modtager kun omvisiterede patienter og selvbetalere. Modtager kun omvisiterede patienter og selvbetalere. Modtager kun omvisiterede patienter og selvbetalere. Indikator 4 Modtager kun omvisiterede patienter og selvbetalere. 2.7.3 Frihedsberøvelse og anden tvang i psykiatrien (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Ikke relevant Er angivet som IR af IKAS. Ikke relevant Udfører ikke tvang. Ikke relevant Udfører ikke tvang. Side 32 af 58
Indikator 4 Ikke relevant Udfører ikke tvang. Indikator 5 Ikke relevant Udfører ikke tvang. 2.7.4 Forebyggelse af selvmordsrisiko (2/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Indikator 4 Helt opfyldt 2.7.5 Smertevurdering og -behandling (3/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Udfører ikke behandlinger, hvor der er behov for en plan for smertebehandling. Udfører ikke behandlinger, hvor der er behov for en plan for smertebehandling. Side 33 af 58
Udfører ikke behandlinger, hvor der er behov for en plan for smertebehandling. Indikator 4 Udfører ikke behandlinger, hvor der er behov for en plan for smertebehandling. Indikator 5 Udfører ikke behandlinger, hvor der er behov for en plan for smertebehandling. 2.7.6 Behandling af den enkelte akutte patient (4/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Modtager ikke akutte patienter. Modtager ikke akutte patienter. Modtager ikke akutte patienter. Indikator 4 Modtager ikke akutte patienter. Indikator 5 Modtager ikke akutte patienter. Indikator 6 Modtager ikke akutte patienter. Side 34 af 58
Indikator 7 Modtager ikke akutte patienter. Indikator 8 Modtager ikke akutte patienter. Indikator 9 Modtager ikke akutte patienter. 2.7.7 Behandling af den elektivt henviste patient (5/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt Side 35 af 58
Indikator 7 Helt opfyldt Indikator 8 Helt opfyldt Indikator 9 Helt opfyldt 0 Helt opfyldt 1 Helt opfyldt 2 Ikke relevant, mål opfyldt Mål: Patienter behandles i henhold til klinikkens retningslinjer. Mål opfyldt. 2.8.2 Rekvisition af og prøvetagning til paraklinisk undersøgelse (1/3) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Helt opfyldt Helt opfyldt Ikke relevant Udfører ikke parakliniske undersøgelser. Side 36 af 58
Indikator 4 Helt opfyldt Bestilles via egen læge. Indikator 5 Ikke relevant Udfører ikke parakliniske undersøgelser. Indikator 6 Ikke relevant Udfører ikke parakliniske undersøgelser. 2.8.5 Undersøgelser udført uden for diagnostisk afdeling (2/3) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Undersøgelser foretages ikke uden for diagnostisk enhed. Undersøgelser foretages ikke uden for diagnostisk enhed. Undersøgelser foretages ikke uden for diagnostisk enhed. Indikator 4 Undersøgelser foretages ikke uden for diagnostisk enhed. Indikator 5 Undersøgelser foretages ikke uden for diagnostisk enhed. Indikator 6 Undersøgelser foretages ikke uden for diagnostisk enhed. Side 37 af 58
2.8.6 Rettidig reaktion på prøvesvar og undersøgelsesresultater (3/3) # Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt NB ny retningslinie igangsat 1.8.15 og implementeret medio august 15. Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt Har ikke haft nogle tilfælde. Indikator 6 Helt opfyldt Indikator 7 Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét Indikator 8 Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét 2.9.1 Lægemiddelordination (1/7) # Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 38 af 58
Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt 2.9.2 Lægemiddeldispensering (2/7) # Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Der dispenseres ikke medicin. Der dispenseres ikke medicin. Der dispenseres ikke medicin. Side 39 af 58
Indikator 4 Der dispenseres ikke medicin. 2.9.3 Lægemiddeladministration (3/7) # Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Der administreres ikke medicin. Der administreres ikke medicin. Der administreres ikke medicin. Indikator 4 Der administreres ikke medicin. Indikator 5 Der administreres ikke medicin. 2.9.5 Opbevaring af lægemidler (4/7) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Der opbevares ikke medicin. Der opbevares ikke medicin. Side 40 af 58
Der opbevares ikke medicin. Indikator 4 Der opbevares ikke medicin. Indikator 5 Der opbevares ikke medicin. Indikator 6 Der opbevares ikke medicin. Indikator 7 Der opbevares ikke medicin. 2.9.6 Lægemidler til akutte situationer (5/7) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Udfører ikke procedurer hvorefter der kan opstå en akut forværring af patientens tilstand. Udfører ikke procedurer hvorefter der kan opstå en akut forværring af patientens tilstand. Udfører ikke procedurer hvorefter der kan opstå en akut forværring af patientens tilstand. Side 41 af 58
Indikator 4 Udfører ikke procedurer hvorefter der kan opstå en akut forværring af patientens tilstand. Indikator 5 Udfører ikke procedurer hvorefter der kan opstå en akut forværring af patientens tilstand. 2.9.7 Medicingennemgang (6/7) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Udfører kun konkrete enkeltstående indgreb. Udfører kun konkrete enkeltstående indgreb. Udfører kun konkrete enkeltstående indgreb. Indikator 4 Udfører kun konkrete enkeltstående indgreb. Indikator 5 Udfører kun konkrete enkeltstående indgreb. 2.9.8 Forsyning af lægemidler (7/7) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Der administeres ikke lægemidler. Side 42 af 58
Der administeres ikke lægemidler. Der administeres ikke lægemidler. Indikator 4 Der administeres ikke lægemidler. Indikator 5 Der administeres ikke lægemidler. 2.10.1 Observation og opfølgning på kritiske observationsfund (1/2) # Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Der gives ikke sedation/anæstesi, og der udførers derudover ikke procedurer hvorefter der kan opstå en akut forværring af patientens tilstand. Eller i øvrigt kun modtager patienter til behandlingssamtale. Der gives ikke sedation/anæstesi, og der udførers derudover ikke procedurer hvorefter der kan opstå en akut forværring af patientens tilstand. Eller i øvrigt kun modtager patienter til behandlingssamtale. Der gives ikke sedation/anæstesi, og der udførers derudover ikke procedurer hvorefter der kan opstå en akut forværring af patientens tilstand. Eller i øvrigt kun modtager patienter til behandlingssamtale. 2.10.2 Sedation af patienter uden medvirken af anæstesiologisk personale (2/2) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Der sederes ikke patienter uden medvirken af anæstesiologisk personale. Side 43 af 58
Der sederes ikke patienter uden medvirken af anæstesiologisk personale. Der sederes ikke patienter uden medvirken af anæstesiologisk personale. Indikator 4 Der sederes ikke patienter uden medvirken af anæstesiologisk personale. Indikator 5 Der sederes ikke patienter uden medvirken af anæstesiologisk personale. 2.11.1 Vurdering forud for procedurer i anæstesi (1/4) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Der udføres ikke procedurer i anæstesi. Der udføres ikke procedurer i anæstesi. Der udføres ikke procedurer i anæstesi. Indikator 4 Der udføres ikke procedurer i anæstesi. Side 44 af 58
Indikator 5 Der udføres ikke procedurer i anæstesi. 2.11.2 Patientens ophold i opvågningsenheden (2/4) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Der udføres ikke procedurer i anæstesi. Der udføres ikke procedurer i anæstesi. Der udføres ikke procedurer i anæstesi. Indikator 4 Der udføres ikke procedurer i anæstesi. Indikator 5 Der udføres ikke procedurer i anæstesi. Indikator 6 Der udføres ikke procedurer i anæstesi. 2.11.5 Sikker kirurgi (3/4) # Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Der udføres ikke procedurer i anæstesi. Side 45 af 58
Der udføres ikke procedurer i anæstesi. Der udføres ikke procedurer i anæstesi. Indikator 4 Der udføres ikke procedurer i anæstesi. Indikator 5 Der udføres ikke procedurer i anæstesi. 2.11.6 Infusion med blodkomponenter (4/4) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Der gives ikke blodtransfusioner. Der gives ikke blodtransfusioner. Der gives ikke blodtransfusioner. Indikator 4 Der gives ikke blodtransfusioner. Indikator 5 Der gives ikke blodtransfusioner. Side 46 af 58
Indikator 6 Der gives ikke blodtransfusioner. Indikator 7 Der gives ikke blodtransfusioner. 2.12.1 Adgang til ydelser på intensiv terapienhed (1/1) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Helt opfyldt Ikke relevant Har ikke intensiv terapi. Ikke relevant Har ikke intensiv terapi. Indikator 4 Ikke relevant Har ikke intensiv terapi. Indikator 5 Ikke relevant Har ikke intensiv terapi. Indikator 6 Ikke relevant Har ikke intensiv terapi. Side 47 af 58
Indikator 7 Ikke relevant Har ikke intensiv terapi. Indikator 8 Ikke relevant Har ikke intensiv terapi. 2.13.1 Hjertestopbehandling (1/1) # Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Indikator 4 Helt opfyldt 2.14.1 Ernæringsscreening, plan og opfølgning (1/1) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Har ikke indlagte patienter. Har ikke indlagte patienter. Side 48 af 58
Har ikke indlagte patienter. Indikator 4 Har ikke indlagte patienter. Indikator 5 Har ikke indlagte patienter. Indikator 6 Har ikke indlagte patienter. Indikator 7 Har ikke indlagte patienter. 2.15.1 Rehabilitering (1/2) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Helt opfyldt Helt opfyldt Ikke relevant Udfører ikke egentlige rehabiliteringsopgaver. Side 49 af 58
Indikator 4 Ikke relevant Udfører ikke egentlige rehabiliteringsopgaver. 2.15.2 Genoptræningsplaner (2/2) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Udfører ikke behandlinger, hvor der efterfølgende er et lægefagligt begrundet behov for genoptræning. Udfører ikke behandlinger, hvor der efterfølgende er et lægefagligt begrundet behov for genoptræning. Udfører ikke behandlinger, hvor der efterfølgende er et lægefagligt begrundet behov for genoptræning. Indikator 4 Udfører ikke behandlinger, hvor der efterfølgende er et lægefagligt begrundet behov for genoptræning. Indikator 5 Udfører ikke behandlinger, hvor der efterfølgende er et lægefagligt begrundet behov for genoptræning. Indikator 6 Udfører ikke behandlinger, hvor der efterfølgende er et lægefagligt begrundet behov for genoptræning. 2.16.2 Forebyggelse og sundhedsfremme (1/1) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét Side 50 af 58
Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét Indikator 6 Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét Indikator 7 Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét 2.17.2 Epikrise (1/3) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Helt opfyldt Helt opfyldt Side 51 af 58
Helt opfyldt Indikator 4 I nogen grad opfyldt Der er ikke fastsat andet mål end "snarest muligt". Epikriserne dikteres ved afslutning, skrives af sekretær og godkendes efterfølgende af læge, men tidsgrænse for denne proces er ikke fastsat. Indikator 5 Helt opfyldt Indsendelse af dokumentation Indikator 6 Ikke relevant, mål opfyldt Mål 1: Epikriser udsendes samtidigt med, at de udfærdiges. Målet er opfyldt. Mål 2: Epikriser skal indeholde diagnose(r), konklusion og videre forløb. Mål 3: Konklusionen skal indeholde et fyldestgørende billede af forløbet. 2.17.4 Information ved overflytning mellem afdelinger og sygehuse (2/3) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Har ikke indlagte patienter. Har ikke indlagte patienter. Har ikke indlagte patienter. Indikator 4 Har ikke indlagte patienter. Side 52 af 58
2.17.5 Udskrivelsesplanlægning i samarbejde med patienten og videregivelse af information (3/3) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Har ikke indlagte patienter. Har ikke indlagte patienter. Har ikke indlagte patienter. Indikator 4 Har ikke indlagte patienter. Indikator 5 Har ikke indlagte patienter. 2.18.1 Patienttransport med sundhedsfaglig ledsager (1/1) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Patienter ledsages aldrig under transport. Patienter ledsages aldrig under transport. Patienter ledsages aldrig under transport. Side 53 af 58
Indikator 4 Patienter ledsages aldrig under transport. Indikator 5 Patienter ledsages aldrig under transport. Indikator 6 Patienter ledsages aldrig under transport. 2.19.1 Palliativ indsats til patienter med livstruende sygdom og omsorg for patientens pårørende (1/2) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Behandler ikke patienter med behov for palliativ indsats. Behandler ikke patienter med behov for palliativ indsats. Behandler ikke patienter med behov for palliativ indsats. Indikator 4 Behandler ikke patienter med behov for palliativ indsats. Indikator 5 Behandler ikke patienter med behov for palliativ indsats. 2.19.2 Værdig omgang med afdøde (2/2) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Dødsfald erklæres ikke. Side 54 af 58
Dødsfald erklæres ikke. Dødsfald erklæres ikke. 3.12.1 Udarbejdelse og anvendelse af retningslinjer vedrørende behandling af konkrete patientgrupper (1/3) Helt opfyldt Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Helt opfyldt Helt opfyldt Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Ikke relevant Rapporterer ikke til RKKP. Indikator 6 Ikke relevant Rapporterer ikke til RKKP. 3.12.2 Behandling på intensiv terapienhed Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 55 af 58
Ikke relevant Har ikke intensiv terapi. Ikke relevant Har ikke intensiv terapi. Ikke relevant Har ikke intensiv terapi. Indikator 4 Ikke relevant Har ikke intensiv terapi. Indikator 5 Ikke relevant Har ikke intensiv terapi. Indikator 6 Ikke relevant Har ikke intensiv terapi. Indikator 7 Ikke relevant Har ikke intensiv terapi. Indikator 8 Ikke relevant Har ikke intensiv terapi. Indikator 9 Ikke relevant Har ikke intensiv terapi. 0 Ikke relevant Har ikke intensiv terapi. Side 56 af 58
1 Ikke relevant Har ikke intensiv terapi. 2 Ikke relevant Har ikke intensiv terapi. 3.12.3 Sygehusets tilrettelæggelse af konkrete patientforløb (3/3) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Helt opfyldt Ikke relevant Ikke ansvarlig for kronikerforløb. Helt opfyldt Indikator 4 Ikke relevant Ikke ansvarlig for kronikerforløb. Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Ikke relevant Sygehuset indgår ikke i de nationale pakkeforløb Side 57 af 58
Indikator 7 Ikke relevant Sygehuset indgår ikke i de nationale pakkeforløb Side 58 af 58