Vision - fortsat I Sundhedsudvalgets første møde i 2013 vedtoges, at udvalget i løbet af første halvår af 2013 vil udarbejde en vision for den regionale del af den primære sundhedssektor navnlig praksissektoren. Sundhedsudvalgets fokus er borgeren eller patienten. Borgere er forskellige både hvad angår sygdomsbyrde og styrke. Man kan godt være meget syg og meget stærk på samme tid. Tilsvarende kan man være ikke ret syg, men mangle evnen til at tackle sin sygdom med deraf følgende risici for forværring af det, der burde være banale lidelser. Sundhedsvæsenet og her praksissektoren må være gearet til at modsvare disse forskellige behov. Derfor gives der næppe enkle løsninger. Det udelukker ikke, men forstærker nærmere behovet for en vision en fælles retning og kurs som alle følger. Praksissektorens funktion hviler på landsdækkende aftaler mellem Regionernes Lønnings- og Takstnævn og de enkelte yderorganisationer. Det begrænser Regions Sjællands selvstændige ageren på området, men en række beslutninger er i overenskomsterne udlagt til regional afgørelse typisk til det regionale samarbejdsudvalg hvilket indebærer, at der både er behov for og rum til en forudbestemt kurs i form af en vision for primærområdet. Dato: 5. april 2013 Brevid: 2018638 Primær Sundhed Alléen 15 4180 Sorø Tlf.: 70 15 50 00 Dir.tlf.: 56 20 primaersundhed @regionsjaelland.dk abka@regionsjaelland.dk www.regionsjaelland.dk Det er ofte påvist, at regionerne møder store vanskeligheder, når man konkret skal kontrollere den ydelse, som leveres fra praksissektoren. Dette forhold må ikke lede til at tro, at det ikke er muligt at påvirke praksissektorens retning og kurs. At kaste lys over praksissektoren ved at afdække faktisk brug og sundhedsmæssige og økonomiske konsekvenser af de enkelte overenskomster vil i sig selv påvirke praksissektoren. Sådanne belysninger er også velegnede som basis for at opstille forslag om krav til nye overenskomster. Social ulighed i sundhed Allerede i december 2012 inviterede Sundhedsudvalget professor Peter Vedsted, Aarhus Universitet til at forelægge forskningsresultater om social ulighed i sundhed. Peter Vedsted brugte som indledning et citat fra Lægekunstens Fader Hippokrates den græske læge, som levede omkring 400 år før vor tidsregning til at afgrænse den praktiserende læges opgaver til ikke Side 1
blot klassisk lægearbejde (at lindre og helbrede), men også til at forstå de omgivende faktorers indflydelse på menneskers sygdom. Herefter redegjorde Peter Vedsted for mangfoldigheden i den patientskare, den praktiserende læge skal forholde sig til, og påviste, i hvilket omfang forskellige samfundsklasser bruger sundhedsvæsenet. Mest markant er det, at de laveste sociale klasser trækker mest på almen praksis og medicin, medens denne tendens ikke er så udpræget i forhold til træk på speciallæger. Peter Vedsted funderede over årsagerne til ulighed i sundhed og hæftede sig især ved tre årsager: Faktorer i barndomsmiljøet og opvæksten Adfærd knyttet til den sociale position Den førte sundheds- og socialpolitik. Når politikerne skal overveje indsatser til bekæmpelse af den sociale ulighed i sundhed, fandt Peter Vedsted det væsentligt at holde forskellige problemstillinger adskilt. Der må skelnes mellem flere forhold. Dels stiger sundheden generelt med stigende indkomst og uddannelse. Dels er der en speciel sygdomstrussel, der retter sig mod de decideret socialt udsatte (hjemløse med flere). Endelig er der en særlig sygdomstrussel mod de sårbare patienter, som har en kombination af faktorer imod sig (demografi, sociale forhold, psykiske problemer, somatiske/kroniske lidelser den ældre medicinske patient ) Peter Vedsted gennemgik sammenhængene mellem sygelighed, sundhed og middellevetid på den ene side og på den anden side indkomst, uddannelse, beskæftigelse, livsstil og psyke. Peter Vedsted påviste, at Region Sjælland på næsten alle punkter, som har betydning for sundheden, er den region, der har de vanskeligste betingelser i Danmark. Peter Vedsted fremdrog som et særligt problem de psykiatriske patienter. Middellevetiden for personer med alvorlige psykiatriske lidelser er 12 19 år kortere end for personer uden psykiatriske lidelser. Sammenholdt med det faktum, at den kvantitativt største psykiatriske indsats ydes af almen praksis 9 % af alle kontakter afsluttes med en psykisk diagnose og 90% af alle lægemidler (psykofarmaka og antidepressiva) udskrives af almen praksis giver det anledning til at spørge om, vi kan forbedre almen praksis tilbud til denne gruppe. Der er megen livskvalitet og mange tabte leveår at indhente! Peter Vedsted påpegede vigtigheden af, at almen praksis er tilgængelig og funderede over, hvor vanskeligt netop de psykisk og socialt sårbare (som har langt det største behov for almen praksis) har ved at indpasse sig i den virkelighed og de daglige rutiner, som præger almen praksis i dag. Alene tilgængeligheden til almen praksis udgør en stor udfordring for patienter med psykiske problemer. Peter Vedsted anførte, at den praktiserende læges arbejde har udviklet sig fra en mere altfavnende opgave til klassisk lægegerning forstået på den måde, at dagligdagen er præget af den biomedicinske opgave og effektive arbejdsgange. Det betyder, at patientens evne til at forstå, samarbejde med og indpasse sig i lægevirkeligheden bliver afgørende for at profitere af lægens tilbud. Som eksempel nævnte Peter Vedsted, at de patienter, der bruger e- mailkonsultationen mest og har mest glæde af den, er de ældre velfungerende medicinske patienter. Men funktionen kræver, at patienten kan forstå og udtrykke sig præcist skriftligt. Peter Vedsted konkluderede, at den sociale position har betydning for sygdomsforekomsten og for behovet for sundhedsvæsenets indsats. Samtidig ved vi, at de socialt sårbare profiterer Side 2
mindst af den aktuelle indsats, som samfundet leverer. Udfordringen bliver at kigge på almen praksis og vurdere om det system, vi har valgt, matcher behovene. Sundhedsudvalgets overvejelser Peter Vedsted stillede nedenstående spørgsmål til brug for Sundhedsudvalgets overvejelser om en ny vision for den primære sundhedssektor. Kan man ændre, at den sociale ulighed i sundhed fortsætter med at øges? Har almen praksis en betydning for den lighed, vi trods alt har? Hvad vil der ske, hvis vi sætter yderligere fokus på mere lægeproduktivitet i almen praksis? Kan man styrke aksen mellem kommune og almen praksis? Hvad er incitamentet til at tage sig af de svage og de udsatte? Hvordan skulle den overordnede fordeling af sundhedsøkonomien være for at sikre effektiv indsats i forhold til social ulighed i sundhed? Udvalget hæftede sig især ved spørgsmålet om den effektivisering i hele sundhedsvæsenet, der har fundet sted gennem især det seneste årti, har betydet at det er blevet vanskeligere for den mindst ressourcestærke del af befolkningen at drage nytte af sundhedstilbuddene. De stigende bestræbelser på at effektivisere de enkelte praksis i forhold til de økonomiske incitamenter i overenskomsterne og involvere og ansvarliggøre patienterne i egen behandling er et gode for mange, men kan have bivirkninger i forhold til dem, der ikke magter selv at tage ansvar og at indpasse sig i en meget struktureret dagligdag i klinikkerne, hvor tidsplanlægningen er stram. Det er ubestridt, at almen praksis tilgængelighed ikke er tilfredsstillende. Dette kan føre til, at mindre ressourcestærke borgere opgiver at få kontakt overhovedet, når de har behov. Denne risiko fører uvægerligt til et ønske om generelt at forbedre praksis tilgængelighed og evne til kommunikation med borgerne. En forudsætning for forbedring vil være en kortlægning af den aktuelle tilgængelighed og kommunikation i praksis herunder den brugeroplevede kvalitet af disse faktorer. Hvis de økonomiske incitamenter i overenskomsterne gør det attraktivt at have mange korte planlagte kontakter uden at skele til, om de mest syge og sårbare kan profitere af kontakterne, kan de udsatte/sårbare borgere tabes allerede før indgangen til praksis. For at løse det problem har mange praksis med succes indført faste tider med åben praksis, hvor patienterne kan gå ind direkte fra gaden uden forhåndsvisitation. Dette system trives fint sammen med planlagte tider. Man kunne også forestille sig, at Sundhedstelefonen kunne få en udbygget rolle som indgangshjælper ved f.eks. i særlige tilfælde at få adgang til at disponere over subakutte tider hos almen praksis. Et væsentligt led i at imødegå ulighed i sundhed vil være, at lægerne tager datafangst aktivt i brug, så praksis bliver udfarende i forhold til mennesker, der ikke kommer til kontroller mv. For eksempel ved vi, at en gennemsnitspopulation vil have ca. 4 5 % diabetikere. Det betyder, at en læge, hvis antal af diabetesdiagnoser ligger væsentligt under dette tal, får anledning til at overveje, om han eller hun har uopdagede og ubehandlede diabetes patienter i praksis. Herved kan den patientrettede forebyggelse blive en mere central del af praksis arbejde. Side 3
IT i sundhedssektoren Telesundhed I januar 2013 gjorde Sundhedsudvalget sig bekendt med Region Sjællands telemedicinske initiativer og samarbejdet med de andre regioner herunder regionernes fælles IT-strategi og Region Sjællands IT-strategi. Den praktiske udmøntning af strategierne er for eksempel et telemedicinsk samarbejde mellem ambulatorier på Nykøbing Falster Sygehus og ambulatoriepatienter med KOL (kronisk obstruktiv lungelidelse) og/eller hjertesvigt. Patienten udstyres med måleudstyr og adgang til videokonference med relevant specialist (sygeplejerske eller læge) på ambulatoriet. Tilbuddet involverer ikke praksissektoren, idet det drejer sig om allerede visiterede patienter i de to sygehusambulatorier. Et andet eksempel er et projekt om telemedicinsk sårbehandling. I regionens sygehuse er der fire specialer udover dermatologi, der er involveret i sårbehandling. Det drejer sig om endokrinologi, ortopædkirurgi, karkirurgi og plastikkirurgi. Projektet handler om telemedicinsk samarbejde mellem kommuner og sygehuse. Dermatologisk Afdeling i Roskilde har opnået erfaringer med telemedicinsk sårbehandling gennem to projekter, som har været finansieret via puljemidler. På baggrund af de gode erfaringer, der er opnået herfra, er det besluttet via den tværsektorielle IT-handleplan, at tilbuddet om tværsektoriel telemedicinsk sårbehandling skal tilbydes alle kommuner. Praktisk foregår det ved, at den kommunale hjemmesygeplejerske fotograferer og beskriver et sår hos en af hjemmeplejens patienter. Selve beskrivelsen sendes til patientens praktiserende læge, som kan vælge enten selv at behandle såret eller henvise patienten til sygehusbehandling. Det nye i forhold til sygehusbehandlingen er, at der etableres en central visitationsenhed, som alle praktiserende læger skal henvise sår til. Den centrale visitationsenhed får billede, beskrivelse og den praktiserende læges henvisning og viderevisiterer på den baggrund til den relevante specialefunktion. Sundhedsudvalgets overvejelser De udfordringer, samfundet stilles over for på grund af de medicinsk-teknologiske fremskridt sammenholdt med befolkningens stadig større krav om udredning og behandling hurtigt og effektivt, betyder at hele sundhedsvæsenet er i stadig udvikling for at imødekomme de stillede krav gennem effektive organisationer og samarbejdsflader. Det er vigtigt, at denne udvikling også favner den private virksomhed, der udøves af praksissektoren. Samtidig er det nære borgertilbud, som praksissektoren er designet til at stå for, udfordret af manglen på personale. Derfor virker det oplagt at tage telemedicinske løsninger i brug i det omfang, det er muligt. Dels skåner det borgeren for at bevæge sig over store afstande ved at bringe specialiserede tilbud hen til borgeren, dels effektiviserer det behandlernes tid og dels kan det være medvirkende til bedre faglig kvalitet og rigtig visitation/triage. Samtidig kan telemedicinske løsninger være svaret på samordningsproblemer inden for og mellem forskellige sundhedssektorer en udfordring, som kun bliver større, desto flere kroniske lidelser med tilhørende forløbsprogrammer, der genereres. Forudsætningen for etablering af telemedicinske løsninger er naturligvis det nødvendige udstyr og faciliteter, men lige så vigtigt er organisationsændringer og tilpasning af arbejdsgange og kompetencer i alle de berørte virksomheder det vil sige både de enkelte praksis, kom- Side 4
muner og sygehuse. Samtidig kræves formentlig holdningsmæssige ændringer og opgør med vanetænkning, både hos behandlere og patienter. Sundhedsudvalget erkender, at området er i rivende udvikling og at vi kun står ved begyndelsen. Der må tages stilling til, hvilken position Region Sjælland skal indtage. Hvis regionen skal være i front på enkelte områder, vil det være oplagt at sætte ind, hvor regionens udfordringer er størst, for eksempel vedrørende kronikere og mennesker med multisygdom typisk afgrænset geografisk til de såkaldt sårbare områder. Broen til Bedre Sundhed Den 28. februar 2013 blev Sundhedsudvalget orienteret om status for arbejdet med udviklingsprojektet for Lolland og Falster. Lolland og Falster oplever i lighed med andre områder i Danmark en række udfordringer i forhold til demografisk udvikling, uddannelsesniveau, samt etablering og fastholdelse af arbejdspladser. Befolkningen i Lolland og Guldborgsund kommuner hører blandt kommunerne med lavest middellevetid i Danmark, og andelen af fattige børn er blandt de højeste, ligesom sundhedsadfærden halter bagefter på en række punkter. Andelen af borgere med kroniske sygdomme er ligeledes høj. Befolkningen i de to kommuner står således overfor en række udfordringer på social- og sundhedsområdet. Der opleves en tiltagende social skævvridning i befolkningen, som på sigt formodes at få negative konsekvenser for folkesundheden. Udfordringerne afspejler sig i den lokale sundhedsprofil og efterspørgselen på sundhedsydelser og andre velfærdsydelser. Sundhedsvæsenet med dets forskellige aktører står ligeledes overfor en række udfordringer. Sygehuset i Nykøbing Falster, psykiatrien og praksissektoren oplever rekrutteringsproblemer. Dette koster både i forhold til økonomi og kvalitet. Samlet set står såvel befolkningen som sundhedsvæsenet og de øvrige lokale interessenter overfor nogle store udfordringer, som skal overvindes, før det sundhedspolitiske mål om social lighed i sundhed i Sundhedsaftalen (2010-2014), kan blive en realitet. Projektet Broen til Bedre Sundhed er udtryk for en kompleks, langsigtet og fokuseret indsats for at bedre folkesundheden. Med afsæt i ovenstående ønsker Region Sjælland i samarbejde med sundhedsvæsenets øvrige aktører og lokale interessenter at gennemføre et langsigtet udviklingsprojekt, der sigter mod at bedre sundhedstilstanden i befolkningen som helhed. Perspektivet strækker sig mange år frem i tiden. Det er afgørende, at sygehuset og de øvrige aktører på den korte bane sikres en stabil drift med høj kvalitet i ydelserne. Samtidig er der behov for at udbygge samarbejdet mellem aktørerne omkring de tværgående patientforløb. Her kræves resultater indenfor en periode på 1-2 år. På den lange bane handler det dog om at bedre folkesundheden for hele befolkningen og derigennem vende udviklingen. Dette kræver et engagement fra interessenter såvel inden for, som uden for det egentlige sundhedsvæsen, og må forventes at tage flere år. Side 5
Med dette udviklingsprojekt er der udsigt til et nødvendigt, men langt og sejt træk. Kun på sigt kan gevinsterne høstes i form af reduceret sygelighed i befolkningen, mindre efterspørgsel på sundhedsydelser, bedre kvalitet og effektivitet i sundhedstilbuddene og større lighed i sundhed for befolkningen på Lolland og Falster. Perspektivet for projektet involverer ny viden, interventionsbaseret forskning og lokal handling. Potentialet for spredning er naturligvis essentielt for dette udviklingsprojekt. Alle interventioner evalueres derfor med henblik på potentiel udbredelse til lignende områder regionalt og/eller nationalt. Den viden, som dette projekt bidrager med, skal komme hele regionen til gavn. Projektet har som grundlag en sammenskrivning af foreliggende data og erfaringer blandt de lokale aktører, kombineret med tidligere relevante opgørelser og initiativer, der har fundet sted i lokalt, regionalt, nationalt eller internationalt. Formålet er at identificere og om muligt kvantificere de største sundhedsmæssige udfordringer for området og komme med konkrete bud på tiltag, der kan bidrage til løsning af de identificerede problemer. Der tages afsæt i foreliggende data og lokale erfaringer. Forskellige aktører på sundhedsområdet er blevet interviewet vedrørende udfordringer og ideer til løsninger. De identificerede udfordringer er herefter kvantificeret med tilgængelige data fra mange kilder. Projektets løsningskatalog indeholder en skitse over mulige interventioner i forhold til de identificerede udfordringer interventioner rettet mod sygehuset, psykiatri, almen praksis, kommunerne og borgerne. Interventioner som tilsammen har til formål at bedre folkesundheden, øge kvaliteten af de tilbudte ydelser og sikre en bæredygtig udvikling i udgifterne til sundhed. Der er således tale om en massestrategi med en serie af strukturelle tiltag rettet mod hele befolkningen, kombineret med specifikke tiltag rettet mod mindre grupper af befolkningen, og/eller individer For at kvalificere projektet er udfordringer og mulige løsninger diskuteret med eksterne kompetencepersoner indenfor sundhedsøkonomi og sundhedsfremme og forebyggelse. Oplægget er ligeledes diskuteret med repræsentanter fra Institute for HealthCare Improvement (IHI) en international kvalitetsorganisation med erfaring indenfor større udviklingsprojekter rettet mod netop den tredelte vision om bedre folkesundhed, bedre kvalitet og sundere økonomi. Mulighederne for et formaliseret internationalt samarbejde med IHI omkring udformning af design og implementering af serien af tiltag og monitorering af effekten er også beskrevet. Projektets vigtigste forudsætning er forankringen af indsatsen blandt lokale politikere og interessenter. Gennemførsel af udviklingsprojektet afhænger herudover af indhentning af eksterne midler. Projektet igangsættes ved et Kick off arrangement fredag den 3. maj 2013 i Holeby på Lolland. Sundhedsministeren åbner Broen til bedre sundhed, hvor der deltager lokale, regionale og nationale aktører fra alle sektorer: Borgere, politikere, fagpersoner, eksperter m.fl. Den tværsektorielle pulje Ekstraordinære puljemidler afsat af Regionsrådet eller andre repræsenterer en mulighed for at afprøve nye modeller, metoder samt nye organisations- og samarbejdsmodeller. Udfordringen bliver i lighed med alle andre projekter, der i en periode bygges oven på det normale system, at der ikke sker den fornødne grundlæggende ændring eller omprioritering i det Side 6
ordinære system, der betyder, at det nye kan implementeres uden øgede udgifter. Det betyder desværre ofte, at selv succesfulde projekter ikke videreføres efter, at projektmidlerne er ophørt. fortsættes.. Side 7