Hvor meget kan en øget indsats flytte? COHERE Steen Rank Petersen, Chefkonsulent

Transkript

1 Hvor meget kan en øget indsats flytte? COHERE Steen Rank Petersen, Chefkonsulent

2 Baggrund Større andel af ældre borgere i befolkningen, flere med kronisk sygdom Færre i den arbejdsdygtige alder Økonomisk krise og udstødning Nye supersygehuse med større afstand for patienterne, stadig kortere indlæggelser, endagskirurgi og mere og bedre ambulant behandling Vi skal indrette vores sundhedsvæsen, så vi får mest sundhed for pengene!

3 Kommunernes sundhedsopgaver Palliation Borgerrettet forebyggelse Patientrettet forebyggelse rehabilitering Tidlig indsats kronisk sygdom I N D L Æ G G E L S E Opfølgning efter udskrivelse Genoptræning og rehabilitering

4 Hvor er de kritiske områder? Forebyggelse af indlæggelser blandt ældre medicinske patienter Fastholdelse af kronisk syge borgere i et alm. Hverdagsliv (somatik) Borgere uden for eller på vej ud af arbejdsmarkedet med forskellige psykiske lidelser Strukturel forebyggelse gevinster på den lange bane - forebyggelsespakkerne

5 Kontakt til borgere med stort træk Grupperne af borgere på plejecentre og modtagere af personlig pleje i eget hjem har et sundhedsforbrug svarende til i alt 11,2 pct. af det samlede regionale sundhedsforbrug. Kommunen har via disse indsatser kontakt med omkring 45 pct. af de ældre (65+ årige), der indlægges med en forebyggelig diagnose og mere end 40 pct. af de ældre, der genindlægges.

6 Dråben, der får glasset til at. Tidlig opsporing er en helt afgørende forudsætning for at forebygge forværring hos kronisk syge og ældre medicinske patienter. Ofte er det relative banale problemer, såsom mindre infektioner, der udløser en indlæggelse Der er stor enighed blandt klinikere og i de gennemgåede studier om, at det kræver tidlig og systematisk opsporing af ændringer i hverdagsindikatorer og mere effektiv handling på observationer af ændringer. (DSI)

7 Effektiv forebyggelse? At kommunerne styrker og videreudvikler forebyggelsesindsatsen på følgende områder: Tidlig opsporing i ældreplejen, herunder systematisk opsporing, vurdering af handling og sikring af effektive handlemuligheder. Systematisk faldforebyggelse med fokus på de faktorer, som kan udløse fald, herunder manglende ernæring og væskeindtag, medicin, sygdom, boligindretning, adfærd og psykiske forhold. Opfølgende hjemmebesøg efter indlæggelse i et samarbejde mellem kommune, sygehus og almen praksis hos de målgrupper, hvor opfølgende hjemmebesøg har vist effekt.

8 Effektiv forebyggelse? God medicinhåndtering i samarbejde med almen praksis og sygehus. Generel kompetenceudvikling af kommunalt frontpersonale, herunder indenfor udvalgte sygeplejefaglige områder, tidlig opsporing og medicinhåndtering. En hensigtsmæssig brug af akutte/subakutte kommunale tilbud, hvor kommunerne udarbejder en beskrivelse af grundindholdet i de kommunale akut- og aflastningstilbud, der bidrager til indsatser baseret på den bedste viden på området. Hjemmepleje og hjemmesygepleje organiseres, så tæt dialog og samarbejde mellem enhederne styrkes blandt andet for at understøtte tidlig opsporingog hverdagsrehabilitering. Tilbud i alle kommuner til borgere med de store kroniske folkesygdomme

9 Kommunernes implementering af indsatser, der forebygger indlæggelser Særlige indsatser for faldforebyggelse Særlige indsatser rettet mod medicinhåndtering Særlige indsatser til tidlig opsporing Ja har allerede særlig indsats Ja planlægger at etablere indsats Særlige initiativer til opkvalificering af medarbejdere 0% 50% 100%

10 Kommuner med patientrettede tilbud til personer med hjerte-karsygdom, diabetes eller KOL (pct.) hjerte-kar-sygdom diabetes Kilde: KL s dataindsamling september 2012, samt Patientrettet forebyggelse i kommunerne 2011, Statens Institut for Folkesundhed, KOL

11 Hverdagsrehabilitering Hjælp til selvhjælp blandt hjemmeboende ældre. Formålet er at gøre de ældre mindre afhængig af kommunale hjemmeplejeydelser Evalueret i Fredericia af DSI Stort dokumenteret potentiale: 45% af deltagerne afsluttet til ingen kommunal hjælp 40% til mindre hjælp end tidligere Formentlig en effekt på forbrug af regionale tilbud, men ikke dokumenteret.

12 Kommunernes implementering af hverdagsrehabilitering 2012 Andel, der har indført hverdagsrehabilitering

13 Vækst i ansættelse af sundhedspersonale i kommunerne Ergo Fys basis Sygeplejersker Sundhedsplejersker Sosu assistenter Ledere jan 12 jun 12 nov 12 Indeks 100 = 2007 Kilde: FLD

14 Akutpladser Midlertidige sengepladser med døgnbemanding og adgang til specialiseret sygepleje Formålet er både hurtig hjemtagning af færdigbehandlede patienter og forebyggelse af indlæggelser bland sårbare ældre. Lægedækningen er central/udfordring. Skævinge-projektet viste et stort potentiale for at nedbringe antallet af indlæggelser og forbruget af sengedage. Effekten af aflastningspladser er imidlertid uklar.

15 Akutteams Specialiserede sygepleje organiseret i hurtigt udrykkende teams. Viborg Helsingør I Viborg har 20% af forløbene fungeret som erstatning til en indlæggelse. Svagt belyst evalueringsmæssigt (DSI) Afhængigt af integrationen i det lokale netværk af aktører

16 Implementering af akuttilbud 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% Ja, vi har konkrete planer om etablering Vi har allerede etableret 20% 10% 0% I Akutpladser med sygeplejefaglig døgndækning Akutteam med specialiseret sygepleje

17 Subakutte tilbud Case: Etablering af tværsektoriel udredningsenhed (TUE) Tværsektoriel udredningsenhed (TUE) 14% af alle akutte indlæggelser er forebyggelige og kan klares ved hurtig diagnostisk som afklaring alternativ og/eller behandlingsstart til indlæggelse (Kilde: Bispebjerg Hospital) Accelereret udredning og diagnosticering af svage ældre som alternativ til indlæggelse Bispebjerg leverer speciallægekompetencer og de fysiske rammer København leverer den sygeplejefaglige indsats i kommunal enhed placeret på hospitalet Helhedsorienteret indsats hvor borgerens hele situation vurderes af kommunen, samtidig med at den lægelige udredning og indledende behandling foregår Bedre forudsætninger for koordineret hjemsendelse af borgeren til eget hjem eller midlertidig døgnplads 12. januar 2 17

18 Telesundhed fra forebyggelse til udlægning i eget hjem Støtte til ændret livstil, tryghedsskabende på distancen, støtte til ADL (forankring i kommunen) Telemedicinske løsninger (klinisk forankring) Kommunerne kan bistå borgere i deres eget hjem i forhold til måling af værdier og støtte til egen behandling. En større samfundsmæssig gevinst ved at bruge kommunale sygeplejerske, der kommer i borgernes hjem i forvejen.

19 Integrated care Tværgående organisationsformer med fokus på målgrupper, der trækker meget i flere kasser Går videre end koordination og samlokalisering, fx i form af sundhedshuse. Fælles governance og fælles ressourcer strømline incitamentet Odense frikommuneforsøg har sådanne elementer

20 Er på kanten af arbejdsmarkedet De raske syge Ambitioner for et Syg partnerskab om Max effekt Integrated Care De syge syge Sygehus/eksperter Sygdomsopbyggende Sygdomsaccelererende Meget syg og terminal Vækstfremmende Udgiftsstyrende De specialiserede kompetencer sættes tidligere i spil

21 Organisationsmodel Der etableres et tværsektorielt samarbejde på flere niveauer: Styregruppe udstikker rammer og retningslinjer for de tværsektorielle teams Kommune Almen praksis Sygehus Pivat prak. Psykologer og psykiatere m.fl. Tværsektorielle teams fx organiseret omkring den almen praktiserende læge