Stress Den moderne syge Stress er blevet kaldt den moderne syge. Det har bl.a. noget at gøre med den måde, at samfundet i dag er indrettet på. I arbejdslivet bliver den enkelte pålagt mere og mere ansvar, og der findes i dag en del jobs, hvor individet selv skal finde balancen mellem arbejde og fritid. Det er fleksible mødetider og hjemmearbejdspladser eksempler på. Samtidig er der tilsyneladende også mere pres på individet på hjemmefronten. Forældrene i børnefamilier presser tilsyneladende sig selv til det yderste, for at det hele til at fungere og se perfekt ud. Hjemmet skal være perfekt, børnene skal have den perfekte pleje og stimulering, og det skal selvfølgelig helst ikke ske på bekostning af karrieren! Klart nok, der er god grobund for stress hos både børn og voksne. Det betyder dog ikke, at det nu rent faktisk forholder sig sådan, at hele Danmarks befolkning lider af stress. Travlhed og stress Mange mennesker føler sig i dag stressede, men derfor er det ikke sikkert, at de lider af stress. For at forstå begrebet stress rigtigt er det vigtigt at skelne mellem travlhed og stress. En del mennesker går nemlig rundt og bruger betegnelsen stress om noget, som reelt er travlhed. Man har tendens til at opfatte det som stress, når man har ekstra travlt eller har meget at tænke på, og for det meste er der altså ikke tale om decideret stress. Man taler også om positiv stress, altså (som regel) kortvarig stress, som gør, at vi i forbindelse med en vigtig præstation kan arbejde på højtryk og yde vores bedste. Når adrenalinen pumpes rundt i kroppen, kan vi forbedre vores præstationer væsentligt, men det går ikke at udsætte kroppen for det hver dag. Så vil der ikke længere være tale om positiv stress. Forskellen på stress og travlhed ligger i, hvorvidt individet er i stand til mestre situationen. En stressreaktion opstår, når man udsættes for krav eller belastninger, som man ikke kan mestre eller overkomme. Man mangler ganske enkelt resurserne til at klare en opgave. Det kan der være flere årsager til. Flere faktorer kan spille ind. Det sker eksempelvis, hvis arbejdsbyrden er helt urimelig stor, og/eller ved mangel på indflydelse. Stress er altså ensbetydende med en belastning ud over det sædvanlige en belastning, der er så voldsom, at både krop og psyke befinder sig i en slags undtagelsestilstand, hvor det ikke vil være muligt at fortsætte uden at få varige men. I den følgende artikel fra Århus Stiftstidende maner tre eksperter til besindighed mht. brugen af ordet stress. Konsekvensen af, at stress i dag er blevet et mode-ord, betyder bl.a., at hele befolkningsgrupper sygeliggøres, at man ikke behandles hensigtsmæssigt, så man kan vende tilbage til arbejdsmarkedet og at de alvorligt stress-syge overses. Anvendelsen af begrebet stress i artiklen svarer nogenlunde til det, der ovenfor er betegnet som travlhed. Vi bliver unødigt sygeliggjort af stress-debatten Århus Stiftstidende, 21.07.08 Af Line Holm Nielsen og Kasper Krogh Berlingske Tidende Side 1 af 8
KØBENHAVN: Stress synes at være vor tids folkesygdom, men nu slår førende psykiatere og stress forskere bak. Begrebet bliver brugt så lemfældigt og ufornuftigt, at vi er i gang med at sygeliggøre store befolkningsgrupper. Grupper, der selv eller med små skub kunne finde sig til rette i dagens krævende arbejdsmarked. De virkeligt psykisk syge overses derimod, siger psykiaterne samtykkende:» Begrebet stress misbruges og bruges for bredt. Et er, at almindelige belastninger i dagligdagen i dag bliver beskrevet som alvorlige sygdomstilstande. Noget andet og værre er, at folk med svære depressioner risikerer at få at vide, at de har stress eller er udbrændte. Så får de ikke den fornødne behandling«siger Raben Rosenberg, professor ved Center for psykiatrisk forskning i Risskov. Han maner til besindighed omkring begrebet. Stress er en naturlig overlevelsesreaktion i kroppen, når den skal nå meget.»det skal vi lære at forholde os til uden at falde i svime over alt muligt. I psykiatrien kalder vi først noget en sygdom, hvis vi kan identificere en psykisk lidelse bag det. Hvis en person kommer til mig med stress, må jeg derfor lede efter angst, depression eller lignende. Stress siger intet i sig selv, og sygemelder man blindt folk pga. stress, risikerer man blot at gøre problemet meget værre, «siger Raben Rosenberg. Marianne Breds Geoffroy, overlæge ved Alkoholenhederene ved Hvidovre Hospital, er helt enig:»slaphed Det er i mine øjne slaphed, hvis man i behandlingssystemet anvender stress, som om det er en diagnose, da stress ikke i sig selv er en diagnose. Utroligt meget stress skyldes, at folk ikke ved, at de tilbage vendende belastninger, de lever med i dagligdagen, kan behandles relativt nemt og er almindeligt. På grund af tabu omkring det at have f.eks. angst for forskellige situationer, har mange ikke lyst til at indrømme deres reelle problem. «Hun mener, at der op gennem historien altid har været udefinerede begreber for en tilstand, hvor man har det skidt. Tidligere var det»dårlige nerver«eksempelvis. Det nye ved stress er, at det primært er blevet et problem relateret til arbejdsmarkedet:»ved at bruge det meget overordnede stressbegreb mister vi fuldstændig muligheden for at yde en målrettet og effektiv indsats mod folks reelle problemstillinger. Man mister oceaner af ressourcer og ødelægger en masse menneskers liv på mangelfuld eller direkte forkert behandling«siger hun. Søg oplysning Jes Gerlach, psykiater og formand for Psykiatrifonden er enig med sine kolleger. Han opfordrer alle til at søge oplysning, før man panikker over sin psykiske habitus:»vi er alle sammen udsat for stress i form af travlhed og udfordringer i livet; det skal vi være glade for. Og hvis man så får sig en god nattesøvn bagefter, så ikke et ondt ord om det. Det dårlige er den vedvarende, daglige stress over en længere periode, som man ikke kan se nogen løsning på, «siger han, men forudser også, at begreberne vil blive ved med at være mudrede, så længe der ikke er en vedtaget, international diagnose for»stress«:»vi har allerede diagnoser som»akut belastningssyndrom«og»posttraumatisk stresssyndrom«, men det er anderledes alvorlige traumer end det, de fleste mener med stress. Om fem år får vi en ny diagnosebog fra WHO (Verdenssundhedsorganisationen, red.), og det vil ikke undre mig, om stress er medtaget der«siger Jes Gerlach. Berlingske Tidende har beskrevet, hvordan stadig flere sygemeldes og får tildelt førtidspension pga. stressrelaterede lidelser. Det er særligt denne tendens, psykiaterne vender sig imod. Diagnosticeres patienterne rigtigt og i tide, kan de fleste nemlig behandles tilbage til et arbejdsdygtigt liv. I en ny Gallupmåling erklærer danskerne sig da også enige i, at alt får mange går ned med stress uden at være egentligt syge. 66 pct. af mændene er enige i det udsagn, hos kvinderne er det 54 pct. Det er de ældre, der er mest kritiske over for fænomenet. I artiklen beskrives det bl.a., at stress efterhånden primært ses i relation til arbejdsmarkedet. Det fleksible arbejdsmarked og individets øgede krav til sig selv er, som nævnt i indledningen, mulige forklaringer herpå. Men stress rammer også arbejdsløse. Side 2 af 8
Stress uden arbejde I vores samfund er arbejdet en væsentlig identitetsgivende faktor. Derfor kommer den arbejdsløse let til at føle sig mindreværdig, og det sker ofte, at selvtilliden og selvrespekten forsvinder. Som arbejdsløs skal man gøre sig umage for at bibeholde en samfundsmæssig identitet. Desuden kan det stresse, at man bruger en forholdsmæssig stor del af sin tid på at holde kontakt med de kontrollerende myndigheder, holde regnskab med evt. få arbejdstimer, skrive ansøgninger, stå til regnskab og bekymre sig om økonomien. En undersøgelse foretaget af Statens Institut for Folkesundhed viser, at over 40 procent af førtidspensionisterne har et højt stressniveau, mens alderspensionister og arbejdsløse også har et højere stress-niveau end gennemsnittet af befolkningen (arbejdsmiljoeportalen.dk). Post traumatisk stress-syndrom (PTSD) er endnu et eksempel på stress, som ikke er relateret til arbejde. Symptomer på stress Symptomerne på stress kan inddeles i 1) fysiske og 2) psykiske. Eksempler på fysiske stress-symptomer: hjertebanken, hovedpine, svedeture rysten på hænderne appetitløshed muskelspændinger smerter fx hovedpine, mavepine, ondt i ryggen træthed. Eksempler på psykiske: hukommelsesbesvær koncentrationsbesvær irritabilitet egentlig depression. Typisk adfærd i forbindelse med stress-symptomer: aggressivitet nedsat præstationsevne øget brug af stimulanser. Stressreaktioner kan også måles. Den biologiske reaktion kan måles som ændringer i hormoner og signalstoffer. En blodprøve kan vise, om der er et forhøjet niveau af cortisol blodet. Når vi bliver stressede, producerer kroppen nemlig dels en øget mængde adrenalin for at geare nervesystemet til høj fysisk aktivitet og dels forskellige hormoner, specielt det såkaldte stresshormon cortisol, der hjælper organismen med at frigøre energi. Stress kan ofte vise sig ved, at man bliver syg fysisk fx når man holder ferie. Immunforsvaret har været belastet i længere tid, og kroppen bukker under, når den begynder at slappe af. Side 3 af 8
Stressorer De ydre påvirkninger, som belaster og fremkalder stress, betegnes som stressorer. Det er eksempelvis: overbelastning mangel på indflydelse på arbejdet og/eller planlægningen af opgaverne ensformigt arbejde risiko for fare og vold for meget arbejde i ikke afgrænsede perioder at arbejde alene skiftende arbejdstider for få muligheder for oplæring, uddannelse eller personlig udvikling mangel på information fra ledelsen samarbejdsproblemer med kolleger, ledelse eller begge dele arbejdspladsens indretning, støj- og temperaturgener lav løn og pension uklarhed om, hvem der laver hvad, altså rollefordelingen. Stressorer er således ydre faktorer, som øger risikoen stress. Tilsyneladende er stress også forbundet med individuelle faktorer. Reaktionerne hos to mennesker, som bliver udsat for den samme belastning, kan være vist forskellige. Mestring Der er forskel på, hvordan vi mestrer forskellige påvirkninger og situationer. Allerede, når vi får pålagt en opgave, begynder vores reaktion. Vi har forskelligt beredskab så at sige. Hvis man tidligere har oplevet at kunne løse de fleste opgaver, man er blevet stillet, har man allerede på forhånd en positiv forventning til sig selv. Vi tolker også det, at adrenalinen suser rundt i kroppen, forskelligt. For nogen er det en ubehagelig fornemmelse, som man bare vil have til at forsvinde hurtigst muligt, mens det for andre måske giver en radikalt anderledes fornemmelse et kick, som bare får en til at styre endnu mere målrettet fremad. Vores evne til at lægge arbejdet fra os, slappe af og holde fri, når vi har fri, varierer også fra person til person. Langt de fleste mennesker vil dog kunne tilegne sig nogle teknikker til bedre at kunne slappe af fx åndedrætsøvelser og/eller yoga. Variationen i mestringsstrategier er stor, men lidt firkantet kan man se på, om en person er præstationsorienteret eller opgaveorienteret. Er man præstationsorienteret har man først og fremmest fokus på præstationen at man klarer opgaven godt og ikke mindst den medfølgende anerkendelse fra chefen. Præstationsorienterede personer har samtidig en tendens til at være lidt nervøse, måske aggressive og møder ofte andre mennesker med en vis skepsis. Derfor er de typisk mere modtagelige for stress. Den opgaveorienterede person derimod har mere overblik og kontrol over situationen, tror umiddelbart på vigtigheden af det arbejde han eller hun udfører og har derfor kun minimale chancer for at blive stresset. Stresstilstandens faser Overordnet kan stresstilstanden inddeles i tre faser: Side 4 af 8
alarmtilstand modstandsfasen udmattelsesfasen. Alarmtilstanden er kendetegnet ved, at man står over for en situation, som stiller krav som man enten gerne vil udføre eller som man føler sig presset til at udføre. Kroppen mobiliserer sit forsvar, og der er øget udskillelse af adrenalin, forøget hjerteaktivitet og ændret tempo i fordøjelsesprocesserne. Opmærksomheden er på sit højeste. Modstandsfasen kommer man i, hvis stresstilstanden er vedvarende. Man forsøger at tilpasse sig, mens alarmsymptomerne reduceres. Opmærksomheden er stadig øget, men man begynder at lave fejl. Karakteristiske symptomer i denne fase er muskelspændinger og diverse smerter. Udmattelsesfasen gør sin entre, hvis man ikke har de ydre stresspåvirkninger ikke reduceres. De somatiske (kropslige) reaktioner forværres i denne fase. Forsvaret nedbrydes, og alvorlige, endda kroniske tilstande kan opstå. Symptomerne i denne fase er bl.a. forvirring, nedsat hukommelse, følelsesmæssig labilitet, decideret sammenbrud. Stresstilstanden kan her glide over i psykiske lidelser, hvoraf de mest almindelige er depression og angst. Konsekvensen kan være, at man aldrig vender tilbage på arbejdsmarkedet på fuld styrke. Hvad sker der i hjernen? Vores oplevelse af stress er knyttet til hjernens forsvarssystem, som oprindeligt er udviklet for at give os mulighed for at handle i en nødsituation, når fx vi er i fare eller trues. Forsvarssystemet er placeret i den del af hjernen der hedder det limbriske system, som er ubevidst og bl.a. varetager vore følelser. Det limbiske system styrer os, fordi det er uden for viljens herredømme. Når mange mennesker går rundt og er fokuseret på de negative sider af tilværelsen, hænger det sammen med, at de negative sider i tilværelsen af hjernen opfattes som mere faretruende end de positive. Eftersom det er hjernens fornemmeste opgave at holde os i live, så er det utroligt vigtigt at være fokuseret på de faremomenter der er, så energien kan bruges her i stedet for at bruge for meget energi på de mindre faretruende. I det limbiske system ligger der nogle centre; hippocampus, hypofysen, amygdala og hypothalamus, som kontrollerer de automatiske systemer, hormonsystemerne samt følelser og lyster. Hormonerne er de stoffer, som aktiverer eller pacificerer hjernecentrenes og andre kropsdeles funktion Hippocamus: bliver betragtet som den vigtigste struktur i det limbiske system. Den er center for indlæring og rationel hukommelse og har bl.a. en funktion ved hukommelsesprocessen, fordi den medvirker til at oplysninger kan lagres til længerevarende hukommelse. Det er hippocamus der kan skelne forskellen mellem en isbjørn der står på gaden, fra en isbjørn inde i et bur. Hippocampus er den del af hjernen, som normalt regulerer kroppen. Den sidder inde med hjernens stresshåndtering. Når vi er pressede og har travlt, mestrer hippocampus at se muligheder og finde løsninger. Amygdala: er et center der korrigerer vores opførsel. Lige fra aggression til fredelig opførsel kontrolleres, således at individets opførsel passer til situationen. Mennesket har brug for venlighed og aggression, men det skal helst passe til den situation man aktuelt står i. Den er forbindelsen mellem det følelsesmæssige og det intellektuelle. Det er Amygdala der aktivere centrerne for følelser, som derved udløser en handling som f.eks. kamp eller flygt. Hypotalamus: Dæmper eller fremmer aktiviteten i andre hjernedele. Den styrer det autonome nervesystem og er derved med til at øve indflydelse på fundamentale adfærdsmønstre som at spise, at Side 5 af 8
drikke, at sove, seksuel aktivitet og aggressivitet samt at kontrollere legemstemperaturen og hormonudskillelsen. I en stress-situation sker der følgende: Den første umiddelbare vurdering af situationen sker i amygdala. Når et eller andet i vores omgivelser aktiverer de instinktive og ubevidste faremekanismer i amygdala, sender den besked til hypothalamus om at begynde frigivelsen af stress-hormoner. Denne vurdering tages derefter op til genovervejelse af hippocampus, som i modsætning til amygdala i stand til at tage erfarede og tillærte ting med i sine overvejelser. Det er i denne genovervejelse, man kan tale om, at vi træffer et følelsesmæssigt valg. Når hipocampus registrerer denne frigivelse sender den besked til hypothalamus om at sænke frigivelsen igen. Dette er for så vidt et fornuftigt system, og sørger under optimale betingelser for at stress-niveauet ikke bliver for højt. De 3 små centre i hjernen kommunikerer altså indbyrdes og som sørger gensidigt for at balancere hinanden, så Amygdala ikke får lov til at sætte os i alarmberedskab uden en god grund, og så hippocampus ikke får lov til at dæmpe forsvarsevnen, hvis der virkelig er fare på færde. Dog er det sådan, at hvis amygdala vurderer, at der virkeligt er fare på færde, så slås hippocampus' automatiske genovervejelse af vurderingen fra, og kroppen fyldes med adrenalin og gøres parat til flugt eller kamp med det samme. Vores instinktive reaktioner prioriteres altså højere end vores tillærte viden. Ved en stressreaktion sendes der altså besked mellem de forskellige hjernedele. Nogle af beskederne sendes gennem nervetråde. Andre sendes gennem blodårerne ved hjælp af hormoner, bl.a. adrenalin og noradrenalin. Men er der behov for ekstra mobilisering af kroppen nødvendig, frigives der CRF (corticotropin releasing faktor) fra hypothalamus. CFR føres gennem blodkar til hypofysen, som dermed stimuleres til at afgive ACTH (det adrenocorticotrope hormon), som føres med blodet til binyrebarken, som dermed begynder at frigive cortisol. Cortisoler kroppens egen medicin mod ikke bakteriel betændelse, som udløses ved flugt eller når kroppen skal tilpasse sig ved langvarig stress. Et vigtigt stof, som desværre også kan dræbe hjerneceller, når det findes i kroppen for meget og for længe. Når den stress-påvirkning, som aktiverer amygdala og dermed frigivelsen af stress-hormoner, foregår over en længerevarende periode, ophører hippocampus' dæmpende virkning på hypothalamus frigivels af stress-hormoner. På scanninger kan man se, at hippocampus på længere sigt skrumper. De stresshormoner, som den normalt kan regulere, begynder at slå nerveceller i stykker. Det er uheldigt, fordi hippocampus nu ikke længere er i stand til at regulere stress. Samtidigt kan man på scanninger se at amygdala vokser, fordi den konstant skal udsende faresignal. Den mangler den dæmpende regulering. Stressen er gået i selvsving! (www.aktivintelligens.dk/stressoghjernen.htm). Side 6 af 8
Hvordan behandles stress? Hvis man er nået til udmattelsesfasen anvendes som oftest en kombination af medicinsk og terapeutisk behandling. Antidepressive midler kan være nødvendige i en kortere eller længere periode. Den psykoterapeutiske behandling vil ofte have til hensigt at give nogle redskaber til alternative, forebyggende handlemåder fx at blive bedre til at lytte til sig selv (kroppens signaler), blive bedre til at sige fra, arbejde med den subjektive indstilling, eksempelvis om nu det hele behøver at være så perfekt. Før det kommer så vidt er der også en del, man selv kan gøre. Man kan bl.a. undgå, at belastende situationer medfører stress, Det kan man gøre ved forsøge at slappe af og tænke på noget andet, gøre noget andet gå i biffen, se tv, læse ugeblade osv., tale med andre om det meditere, gå til yoga, løbe en tur. Motion er en vigtig kilde til at undgå stress. Det viser nedenstående artikel. Dog har nogle eksperter advaret imod at overdrive motion, idet det kan ende med at blive endnu en faktor, der er med til at stresse kroppen (www.denintelligentekrop.dk/articlesshow.asp?id=52&o=artikler). Desuden anbefales det så vidt muligt at undgå stimulanser som fx koffein, alkohol og tobak. Politiken 17. november 2007 Motion beskytter mod depression og stress Sundhedscoach Chris MacDonald fortæller, hvordan du med fysisk træning beskytter dig mod depression og stress. Af Chris Macdonald Det er ikke længe siden, man mente, at det var umuligt at danne nye hjerneceller. Men når man træner, sker der en række biologiske forandringer i musklerne og i hjernen. Vi ved nu, at nogle af disse processer arbejder sammen om at gøre din hjerne stærkere. Det er altså muligt at danne nye hjerneceller? du skal bare bevæge dig! Udtrykket strong body = strong mind er altså sandt. Træning forsinker hjernens aldring Træning skaber gødning for hjernen, kaldet BDNF (brain-derived neurotrophic factor). Ud over at fremme indlæring og hukommelsen har de tilpasninger, der sker i hjernen som følge af motion, vist sig at hjælpe med at forsinke hjernens naturlige aldringsproces (langsommere indlæring og svagere hukommelse), og det kan måske hjælpe i forebyggelsen af nedbrydningssygdomme i hjernen som Alzheimers. Det er det, vi på engelsk kalder en win-win situation. Der er endda mere endnu. Det viser sig også, at de tilpasninger, der sker i hjernen som følge af træning, også hjælper med at beskytte hjernen mod negative følger af stress. Vi står altså over for en win-win-win situation. Vind, vind og vind De forandringer, som træning skaber i hjernen, hjælper med at mindske og måske endda at undgå depression. Faktisk har nogle studier vist, at for moderat deprimerede mennesker havde træning lige så god effekt som medicin eller psykoterapi. Dermed være ikke sagt, at medicinering og psykoterapi erstattes af et par kondisko, men en kombination af Side 7 af 8
adfærdsterapi og træning eller medicinering og træning eller i nogle tilfælde alle tre kan måske være mere effektiv end terapi alene. Det giver rigtig god mening at indføre træning i hverdagen hos dem, der kæmper med depression. Faktisk er træning noget nær en magisk sundheds- og velværeopskrift, og det er svært at finde på argumenter imod at integrere det i ethvert menneskes liv. Når vi snakker om at styrke indlæringen og hukommelsen i hjernen, er vi interesserede i et område, der kaldes hippocampus. Navnet kommer fra græsk og betyder søhest. Måske umiddelbart et overraskende navn, men området har form som en lille søhest. Bliver der dannet nye celler og forbindelser i hippocampus, har du potentialet til at blive klogere. Så vi vil gerne få?søhesten? til at blive større, ikke mindre. Stress hæmmer hjernen Både stress og depression har vist sig faktisk at omstrukturere og på en måde få hippocampus til at krympe. Forskere på McGill Universitet i Quebec fulgte en gruppe mennesker i fem år. Hos dem, der var dårlige til at håndtere stress, krympede hippocampus, og de mistede hukommelse og andre funktioner. Bemærk, at kodeordet er?dårlig håndtering af stress?. Det betyder, at man ikke føler sig i kontrol, eller at man føler sig totalt overbebyrdet. Det er vigtigt at huske på, at stress er super vigtig for at blive stærkere. Medmindre vi bliver presset lidt mentalt og fysisk, kan vi ikke blive stærkere. Så stress er ikke dårligt. Men hvis man ikke får nok hvile, eller hvis man føler, at man mister kontrollen, bliver det dårligt. Stress og depression går hånd i hånd Hippocampus er også en del af det, der kaldes det limbiske system i hjernen, og det handler meget om følelser. Depression og humørsygdomme er blevet forbundet med et fald i celler og forbindelser mellem cellerne i hippocampus. Allerede her burde du lægge to og to sammen, da kronisk stress og depression ofte går hånd i hånd. Nogle former for antidepressive medikamenter (f.eks. Paxil, Zoloft, Prozac, der alle hører til?selective Serotonin Re-uptake Inhibitor? (SSRI)-gruppen) er kendt for at stimulere kopiering af hjernestamceller for at producere nye neuroner. Træning gør det samme i forhold til at producere nye neuroner i hippocampus. Astrid Bjørnebekk på Karolinska Instituttet har udført en serie forsøg på rotter og opstillet en model for at forklare, hvordan træning hjælper dem, der lider af depression, og nøglen er dannelsen af nye celler i hippocampus. Kom ud cirka 30 minutter om dagen Hvor meget motion skal der så til? Cirka 30-40 minutter om dagen, hvor du får pulsen i vejret. I vintermånederne kan humøret få et knæk, fordi vi har mindre sollys og opholder os mindre udenfor. Førstehjælp ved vinterdepression kan være daglig motion og selvfølgelig masser af søvn. Nu ved du, at træning giver dig en win-win-win-win situation, men bare det at vide, at træning er godt for din hjerne og krop, garanterer ikke, at du springer op fra sofaen og straks trækker i løbetøjet. Du vil stadig have brug for motivation for at komme i gang og fortsætte. Kilder (ud over dem, der er angivet i dokumentet): Karin Borg og Ulrik Lyager Thomsen: Arbejdsliv, in: Den nye psykologihåndbog. Gyldendal. 2000. Birgitte Thomassen: Psykiske problemer. Frydenlund. 2001. Side 8 af 8