LOKALANALGESI OG KOMPLIKATIONER I FORBINDELSE MED MEDICINSKE TILSTANDE

14.02.2014 LOKALANALGESI OG KOMPLIKATIONER I FORBINDELSE MED MEDICINSKE TILSTANDE AMIN FALLAH - 9211 LAZAR KUBUROVIC - 4411 MATHIAS DALL - 3211 MORTEN VAN DER KEUR - 7511 VEJLEDER: ELSE MARIE PINHOLT AFDELING: TAND-, MUND- OG KÆBEKIRURGISK AFDELING KØBENHAVNS TANDLÆGESKOLE 2014

Abstract Local anesthesia is of considerable importance in dental surgery. For the patient as well as the dentist a painless treatment is preferred. This causes reduced anxiety for the patient, thereby better working conditions for the dentist. This assignment illustrates the most commonly used local anesthesia in the Danish dental practice, and the most common local and systemic complications that may arise. In dental purposes, the addition of vasoconstrictor is appropriate, because of its obvious benefits, but may be contraindicated in patients with various medical conditions including hypertension, cardiac arrhythmias, depression and stroke. In this particular context, the inclusion of a thorough preoperative anamnesis is of the highest importance. The synthetic vasoconstrictor felypressin is an excellent alternative to adrenaline as it does not provoke the same side effects. The choice of local anesthesia, both determined by the patient's condition, the extent and duration of the surgery. Side 1

Resume Ved næsten ethvert dentalt indgreb spiller lokal analgetika en vigtig rolle. En smertefri behandling er af markant betydning, for patienten såvel som tandlægen. Denne smertelindring giver anledning til nedsat nervøsitet for patienten, og derved bedre arbejdsvilkår for tandlægen. Denne opgave belyser de mest anvendte lokal analgetika i den danske tandlægepraksis, samt de hyppigste lokale- og systemiske komplikationer der kan opstå. I tandlæge øjemed er tilsætning af vasokonstriktor hensigstmæssig pga. dets umiddelbare fordele, men kan være kontraindiceret hos patienter med forskellige medicinske tilstande herunder hypertension, hjertearytmi, depression og apopleksi. På netop denne baggrund er optagelse af en grundig anamnese præoperativt af højeste betydning. Den syntetisk fremstillet vasokonstriktor, felypressin, er et glimrende alternativ til adrenalin, da det ikke fremprovokerer de samme bivirkninger. Valget af lokal analgetika bør både bestemmes udfra patientens tilstand samt omfang og varighed af indgrebet. Side 2

Indholdsfortegnelse Abstract... 1 Resume... 2 Indledning... 4 Problemformulering... 5 Lokalanalgesi generelt... 6 Kemisk opbygning... 6 Virkningsmekanisme... 7 Vasokonstriktorer... 9 Beregning af maksdosis:... 10 Konventionel lokal analgetika... 12 Lidocaine... 12 Prilocaine... 13 Mepivacaine... 13 Articain HCL... 14 Lokale komplikationer... 15 Kanyle fraktur... 15 Parestæsi... 15 Facialis paralyse... 15 Trismus... 16 Blødvævsskader... 16 Hæmatom... 16 Smerte ved injektion... 17 Fire medicinske tilstande... 18 Hypertension... 18 Hjertearytmi... 20 Depression... 22 Apopleksi... 24 Diskussion... 26 Konklusion... 27 Litteraturliste... 29 Side 3

Indledning Lokalanalgesi defineres som tab af smerteperceptionen i et specifikt område, udløst ved brug af lokalanalgetika. Brugen er essentiel i forbindelse med en behagelig og smertefri tandlæge behandling, da det forhindrer ufrivillige bevægelser, og en dårlig oplevelse af besøget hos tandlægen. Lokalanalgetika skal anvendes med omhu og professionalitet, da dette, som så meget andet medicin, har bivirkninger og kontraindikationer. I opgaven beskrives fire medicinske tilstande, som en tandlæge hyppigt vil stifte bekendtskab med i den daglige praksis. I forbindelse med disse skal der udvises udvidet opmærksomhed, når lokalanalgetika anvendes. Det er derfor helt essentielt, at tandlægen forstår virkningsmekanismerne bag lokalanalgetika, samt kontraindikationer, toksiske mængder, anvendelse af vasokonstriktorer og have kendskab til lokale såvel som systemiske komplikationer. Side 4

Problemformulering Der tages udgangspunkt i en beskrivelse af udvalgte LA med henblik på deres virkningsmekanismer, bivirkninger, anvendelsesformål samt kontraindikationer. Ydermere belyses en række medicinske tilstandes komplikationer i forbindelse med brug af LA samt ætiologien bag disse. Side 5

Lokalanalgesi generelt Kemisk opbygning LA (lokalanalgetika) er opbygget af tre grundkomponenter. En aromatiske lipofile del, en intermediær kæde som enten indeholder et amid eller ester samt en hydrofil, sekundær- eller tertiær terminal aminogruppe. figur 1: ses kun tertiær terminal gruppe på billedet[a] Den lipofile del af molekylet muliggør penetreringen af nervernes myelinskeder og membraner. Den terminale hydrofile aminogruppe er et aminoderivat af ethylalkohol eller acetat, der fremkalder opløseligheden af LA i tubulen og intensiteten efter injektion.[1] Opbygningen af den intermediære kæde kategoriserer det pågældende analgetika. De opdeles i præparater indeholdende hhv. esterbinding eller amidbindinger. Ester- LA er svage baser, som hydrolyseres i plasma af enzymet pseudocholinesterase, som dannes i leveren.[2] Folk med pseudocholinesterase mangel (ca. 1/2800[3]) kan ikke hydrolysere esterbindingen i blodet. Dette medfører en øget risiko for toksicitet, da LA i givet fald vil ophobes i blodet og cirkulere i en forlænget periode. Dette er en kontraindikation for brug af ester- LA. Forskellige ester- LA hydrolyseres ved varierende hastigheder. Dette har betydning for toksiciteten af stoffet. Der ses desuden allergiske reaktioner ved anvendelse af ester- LA, eksempelvis procaine. Esteren hydrolyseres til metabolitterne paraaminobenzoesyre (PABA) og diethylaminoalkohol, hvor førstnævnte kan fremkalde en allergisk reaktion.[4] I dag anvendes ester- LA ikke mere på klinikker i Danmark grundet dets bivirkninger. Amid- baseret LA benyttes i langt de fleste behandlinger indenfor tandlægefaget i dag pga. stoffets minimale bivirkninger. Amiderne metaboliseres primært i leveren af amidaser.[5] Side 6

Virkningsmekanisme Der findes flere forskellige teorier, som beskriver den farmakologiske virkning af LA. Her beskrives den teori, som er mest anderkendt i dag den specifikke receptor teori som siger, at LA har en direkte virkning på ionotrope kanaler, altså til de specifikke receptorsites på natriumkanaler. Når LA binder sig til disse receptorer, kan de blokere for influx af Na + - ioner. Dette resulterer i en formindskelse af Na + - ioners permeabilitet og dermed fører til LAs primære funktion, nemlig en forhindring i depolarisering af nervecellen og derved nervens impulsledning. På baggrund af denne teori kan LA præparater klassificereres efter deres evne til at interagere med specifikke receptorer i natriumkanalen. LA kan udøve deres virkning på fire forskellige måder, da der findes fire receptorsites; inde i natriumkanalen, på ydersiden af natriumkanalen, på aktiveringsgaten som benævnes m for make gate og inaktiveringsgaten som benævnes h for halt gate. Den såkaldte R- LA- receptor i natriumkanalen har en hæmmende effekt på natriuminfluxen, når lipidopløselige LA binder hertil. Dette medfører, at den sædvanlige aktiveringsmekanisme og aktiverings- /inaktiveringsgates stimuleres til en inaktiv position. R- T- Receptoren der findes på den ydre overflade af natriumkanalen, virker ved at biotoksiner binder til denne receptor, som medfører til en ændring af aktiviteten af aktiverings- /inaktiveringsgaten. De sidste to omtalte receptorsites er andre specifikke receptorer, som findes tæt på eller på selve aktiverings/inaktiverings gates (m og h). [4] Figur 2: billedet illustrerer beliggenheden af de specifikke receptorsites på natriumkanaler[4] Da LA er svagt basiske, har de en meget lav vandopløselighed og af den grund fremstilles de injicerebare LA som salte opløst i HCL, blandet med sterilt vand eller saline. Denne blanding øger LAs vandopløselighed. På den måde kan de to ioner supplere hinanden ved at udføre to forskellige opgaver, nemlig penetrering af membranen samt binding til receptorsites. Penetrationen varetages af den lipidopløselige base, mens bindingen varetages af kationen. Side 7

Ligevægten mellem disse kan ræsonneres ud fra Le Chateliers princip: RNH + RN + H + Forholdet mellem disse to former afhænger af stoffets dissociationskonstant pka og af ph- værdien af det omkringliggende medium. Ved lave ph forhold er ligevægten forskudt mod venstre og under høje ph er ligevægten forskudt mod højre. Dissociationskonstanten, altså de specifikke LAs pka- værdier, som er et udtryk for deres affinitet for H +, er også af stor betydning da en pka- værdi mindre end ph- værdien, vil resulterer i en forskydning mod højre, og modsat når ph værdien er mindre end pka værdien. Det omkringliggende medium, altså vævsvæskens ph har også en indvirkning på LA. Ved lave ph forhold dvs. acidifikation i vævsvæsken nedsættes LAs effektivitet. Altså vil et inflammeret område associeret med et sænket ph- værdi i mediet nedsætte LAs effekt, da en større del vil befinde sig i den vandopløselige form. Sammenspillet mellem fedtopløseligheden, altså diffusion af stoffet igennem nervecellemembranens dobbeltlipidlag og bindingen til den specifikke receptor, er to afgørende faktorer for LAs virkning. Jo større fedtopløselighed LA har, desto hurtigere effekt med en forholdsvis mindre koncentration af LA. Jo større proteinbindings evne, altså en stærkere binding til receptorne, desto større varighed af bedøvelses effekt. [3,4,6] For at opnå glæden af sammenspillet mellem de 2 faktorer, skal LA findes i to ionformer, da vi i kliniske situationer ikke injicerer direkte ind i nervecellen, men derimod ligger et depot tæt på nerven. Denne vekselvirkning mellem vand- (RNH + ) eller lipidopløselige (RN) ionformer varetages af den føromtalte terminale aminogruppe. Når de uladede molekyler diffunderer over cellemembranen, vil der ske en forskydning af ligevægten ekstracellulært. Denne afbalanceres ud fra Le Chateliers princip ved, at de ladede molekyler omdannes til uladede, altså ligevægten opretholdes. Som nævnt tidligere kan LA ikke eksistere i én form ved fysiologisk ph. Intracellulært vil de uladede molekyler derfor omdannes til ladede molekyler for at genskabe ligevægten.[4] Side 8

Vasokonstriktorer Ved tilsætning af vasokonstriktorer til LA mindskes perfusionen i det injicerede område. Dette har til formål at øge durationen, intensiteten samt at reducere toksiciteten, da det pågældende LA ikke vil udvaskes i blodbanen i lige så høj grad. Der er dog ikke proportionalitet mellem koncentrationen af vasokonstriktorer og virkningsforlængelsen. En fordobling af vasokonstriktorer vil kun forlænge durationen med 50 %. Ydermere er en anden nyttig effekt af vasokonstriktorer, at der vil opstå en mild iskæmi i den omkringliggende væv, som er praktisk under behandlinger, da en evt. blødning er mindsket.[2,7] I dag anvendes to former på vasokonstriktorer adrenalin og felypressin. De har forskellig virkningsmåde og kemisk opbygning. Adrenalin, en katekolamin, påvirker både de alpha- og beta- adrenerge receptorer. Disse har modsatrettede virkninger, hvilket gør at der ikke opstår en markant stigning i blodtrykket skønt den lokale vasokonstriktion. Adrenalin er fire gange mere potent end felypressin. LA har en vasodilaterende effekt og derfor er tilsætning af vasokonstriktor fordelagtig, da vasodilatationen hermed ikke modarbejder LAs ønskede virkning.[7] Ulemperne ved brug af adrenalin kan være en forlænget sårheling pga. den nedsatte blodgennemstrømning til omkringværende væv. Desuden kan sympatomimetiske aminer øge oxygenomsætningen i vævet, dette sammenholdt med vasokonstriktionen kan give anledning til vævsskade pga. iltmangel. I væv med dårlig blodtilførsel og cirkulation, kan der opstå irriversibel hypoxisk skade og nekrose af vævet eksempelvis i ganen.[8] Felypressin er en syntetisk vasokonstriktor udviklet fra neurohypofyse- hormonet vasopressin. Felypressin binder til vasopressin V 1 - receptorer og forårsager vasokonstriktion via en phospholipase C- afhængig udløsning af intracellulær calcium. Det er et komplekst molekyle og derfor har felypressin sværere ved at penetrere væv sammenlignet med adrenalin. Dette kan være en fordel i nogle kliniske indgreb såsom fuldkronepræparation på vitale tænder. Ved infiltrationsanalgesi apikalt for en vital tand med adrenalin vil der opstå en kraftig karkontrahering af apikale blodkar, hvilket medfører hæmning af den pulpale blodcirkulation. Herved risikeres en ophedning af pulpavævet, når der arbejdes med hurtigkørende bor. Dette undgås ved anvendelse af felypressin, da det i ringere grad penetrerer vævene. Felypressin gives ofte til patienter med kadiovaskulære sygdomme. I forhold til katekolaminerne er felypressins koncentration højere på den venøse side af cirkulationen. Felypressin interagerer ikke med de adrenerge receptorer og derfor menes det, at der herved er færre metaboliske og kardiovaskulære bivirkninger forbundet med anvendelse i forhold til adrenalin. [2] Side 9

Beregning af maksdosis: Når man håndterer LA, og medicin generelt, er det vigtigt at kende maksimaldosis eller vide hvordan den beregnes. Når maksimaldosis beregnes skal man kende patientens vægt, og samtidig have et indgående kendskab til patientens sygehistorie. Her i eksemplet tager vi udgangspunkt i, at patienten vejer 70 kg. Maksimaldosis kan både beregnes ud fra vasokonstriktoren og analgesimidlet. Dosis af vasokonstriktor (typisk adrenalin) Maksimaldosis af adrenalin i μg: 3 μg/kg 70 kg = 210 μg Koncentrationen i en tubule er 1:200 000 g/ml 5 μg/ml 1 tubule = 1,8 ml = 1,8 ml * 5 μg/ml = 9 μg adrenalin Dosis af analgesimiddel (articaine bruges i eksemplet) Maksimaldosis af articaine beregnes i mg: 7 mg/kg 70 kg = 490 mg For overskueligheden beregnes maksimaldosis i tubuler: Koncentrationen i en tubule er: 4 % = 40 mg/ml 490mg/(40 mg/ml) = 12,25 ml I en tubule er der ca. 1,8 ml 12,25 ml/1,8 ml = 6,9 tubuler Det ses her, at det i dette tilfælde er analgesimidlet, der sætter grænsen for antal tubuler før dosis bliver toksisk. Ca. 7 tubuler articaine indeholder nemlig kun 63 μg adrenalin, hvilket ifølge vores udregning af maksimaldosis for adrenalin (210 μg) er over 3 gange så lidt. [9] Uden adrenalin Med adrenalin Articaine 400 500 Lidocaine 300 500 Mepivacaine 375 400 Prilocaine 400 600 Tabel 1: viser beregnede max- værdier for de nævnte LA (målt i μg for en rask person på 70kg). Side 10

Ud fra ovenstående skema ses det at der kan gives større doser LA, hvis der er tilsat vasokonstriktor til denne. Dette skyldes, at vasokontriktoren bevirker at blodflow ved injektionssitet nedsættes, og der derved sker en sænket spredning og resorption af lokalanalgesien. Desuden forlænges LAs virkning og intensiteten øges i området. Dette sænker i samme ombæring også absorberingen af analgesiet, hvilket hæmmer systemisk toksicitet. [9] Skal et barn behandles, og er der et behov for at bruge bedøvelse, gælder der nogle lidt andre retningslinjer. Her tages der ikke kun højde for vægt, hvor dosis reduceres yderligere, for at nedsætte risikoen for en toksisk reaktion. Dosis beregnes vha. følgende formel[36] : Maxdosis barn = maxdosis voksen!"#$%&'!"#$% (å!)!"#$%&'!"#$% å!!!" Ex. barn på 3 år ville følgende udregning gælde (articaine m. vasokonstriktor): Maxdosis barn = 500μg!!!!" = 100μg Altså ville maxdosis være 100μg for et barn på 3 år. Side 11

Konventionel lokal analgetika Som tidligere beskrevet kan LA deles op efter deres kemiske opbygning/egenskaber. Af amidbaseret LA eksisterer lidocaine, prilocaine, mepivacaine og articaine. Af esterbaseret LA eksisterer cocaine, hexylcaine, bulacaine og piperocaine.[4] Det følgende afsnit vil omhandle amidbaseret LA, da denne type er mest brugt på danske dentalklinikker. Lidocaine Den kemiske formel for lidocaine er 2- Diethylamino 2,6- acetoxylidide hydroklorid. Stoffet blev lanceret i 1948, som det første amidbaserede LA. Efter lancering erstattede det hurtigt det daværende fortrukne LA, procaine. Lidocaine var procaines analgetiske egenskaber overlegne. Hvor procaines anslagstid lå på 6-10 min., er anslagstiden for lidocaine blot 2-3 min. Desuden har lidocaine en potens på 2 (procaine 1), en mere profund anæstesi ses og længere virkningstid sammenlignet med procaine. [4,10] Lidocaine anvendes i dag som sammenligningsstandard overfor nye LA pga. dets store anvendelse og mange kliniske kvaliteter. Oftest benyttes 2% koncentration af lidocain sv.t. 36 mg per tubule langt under den maksimale dosis på 300 mg.[10] Da lidocain virker vasodilaterende tilsættes adrenalin. Hyppigst ses præparater med adrenalinkoncentrationer på 1:100.000 og 1:50.000. Ved adrenalins tilstedeværelse nedsættes lidocains systemiske absorption og har derudover en hæmostastik effekt. Den nedsatte systemiske absorption medfører øget virkningsvarighed ved infiltrationsanalgesi øges den pulpale analgesi til ca. 60 minutter og det omkringliggende bløde væv er bedøvet i 3-5 timer. Ligeledes bliver varigheden af ledningsanalgesi forlænget til ca. 85 minutter for den pulpale analgesi og ca. 190 minutter for blødvævsanalgesi.[4,6] Hvad angår lidocains opløsningsforhold er det mest anvendte præparat 2 % med 1:100.000 adrenalin. En fordobling af adrenalinkoncentrationen vurderes ikke farlig, men man bør være mere tilbageholden med en sådan opløsning hos patienter med AV- blok type II og III, idet lidocaine kan sænke myocardiets ledningsevne.[3,4] Metaboliseringen af lidocain indtræffer i leveren, hvor stoffet oxideres til xylidid og monoethylglycein via mikrosomale oxidaser. Xylidid virker lokal analgetisk og har en potentiel toksisk effekt. 10 % af lidocainen udskilles i leveren uforandret og over 80 % som en række metabolitter.[4] Side 12

Prilocaine Prilocain er et lokal analgetikum af amid- typen, og det kan sammenlignes med lidocain i styrke og varighed. Virkningsvarighed ved infiltrationsanalgesi er ca. 45 min. og ved ledningsanalgesi er den ca. 2 timer. Kemisk betegnes det 2- propylamino- o- propionotoluidide hydrochloride og på det danske marked findes dette præparat under navnet Citanest Dental Octapressin (Prilocainhydrochlorid 30 mg/ml + felypressin 0,54 μg/ml). Felypressin kan benyttes som et alternativ til adrenalin som vasokonstriktor, og er særlig velegenet til patienter med systemiske og kardiovaskulære sygdomme pga. sin større venøse tilstedeværelse I cirkulationen. [4, b] Altså forårsager færre kardiovaskulære og metaboliske bivirkninger samtidig med, at det har en højere median lethal dose (LD 50 ) end adrenalin. [11,12] Prilocainemetabolismen afviger signifikant fra lidocaine- og mepivacaine metabolismen, idet prilocaine er en sekundær amin. I leveren hydrolyseres prilocaine af hepatiske amidaser til orthotoluidin og N- propylalanin. Orthotoluidin hydrolyseres til 2- amino- 3- hydroxytoluen og 2- amino- 5- hydroxytoluen, og det er disse to metabolitter, der antages at være ansvarlige for udviklingen af methæmoglobinæmi, som klinisk viser sig ved cyanose, når doser af Prilocaine overstiger 600 mg (hvilket svarer til ca. 11 ampuller á 1,8 ml). Så høje doser benyttes yderst sjældent i dental praksis, og det er derfor ikke normalt, at man ser methæmoglobinæmi. For patienter der lider af anæmi, kan denne tilstand dog godt forekomme ved lavere doser. [4,b] Yderligere bivirkninger forekommer meget sjældent i forbindelse med de doser, som anvendes ved dentale procedurer, og hvis de forekommer, er de af samme art som ved anvendelse af andre amid- LA. [b] Udskillelsen af Prilocaine finder primært sted i nyrerne og foregår noget hurtigere end ved andre amid LA, idet den renale clearance for Prilocaine er markant hurtigere. [4] Mepivacaine Dette analgetikum har flere forskellige kommercielle navne eksempelvis Carbopylin Dental, Scandonest og Scandonest - Adrenalin. Mepivacaines kemiske komposition betegnes 1- methyl 2,6 - pipecoloxylidide hydrochloride. Mepivacaine udkom i 1960 i form af 2% mepivacaine opløsning med vasokonstriktor og 3% mepivacaine uden vasokonstriktor.[4] Forskellen ved mepivacaine i forhold til andre amid- LA er den ringere vasodilaterende effekt, dette fører til længere varighed af anæstesien. 3% mepivacaine uden vasokonstriktor foretrækkes til vasokonstriktoriske følsomme patienter, samt til mindre tandlæge indgreb, som ikke kræver langvarig virkning. 2% mepivacaine opløsning med vasokonstriktor har næsten samme virkningsmekanisme som lidocaine med vasokonstrikor. Side 13

Mepivacaine metaboliseres, som Lidocaine, i leveren vha. mikrosomale oxidaser. Hydroxylering og N- demethylering er væsentlige faktorer i mepivacainemetabolismen. Udskillelsen sker i nyrerne, hvor ca. 1-16 % udskilles, som det oprindelige mepivacaine. [4] Ved brug af mepivacaine bør man udvise forsigtighed hos patienter med AV- blok II eller III, samt ældre patienter med alvorlig eller ubehandlet hypertension, alvorlig anæmi, alvorlig leversygdom, nedsat nyrefunktion eller generelt nedsat almentilstand. [c] Bivirkninger som kan forekomme ved brug af mepivacaine, kan være vedvarende paræstesier og føleforstyrrelser. Der kan også forekomme akut systematiske påvirkninger, på grund af utilsigtet intravaskulær injektion, eller hvis der administreres for stor dosis. Dette kan give følgende symptomer: svimmelhed, døsighed, indre uro, konfusion, tågesyn, talebesvær, eufori, kvalme, bradykardi, overledningsblok. [c] Articain HCL Sammenlignet med lidocain har articain 1,5 gange større potens og toksicitet. Articain går under navnet Septanest. Antioxidanter så som dinatriumdetat og natriumetabisulfit er også et indholdsstof i Septanest. Rent kemisk adskiller den fra de andre amibaserede- LA, da den indeholder en thiopen ring, hvilket er en femleddet ring med et svovlatom. Denne egenskab gør stoffet mere lipidopløseligt, hvilket resulterer i en øgning i dens vævspenetrationsevne, sammenlignet med de andre LA. Articain indeholder desuden en esterforbindelse, hvilket bevirker, at biotransformationen af disse midler både kan metaboliseres i plasma via hydrolyse af plasmacholinesterase og i leveren af mikrosomale enzymer; amidaser. Den primære metabolit er articainsyre 90 %, som udskilles nyrerne, hvoraf 5-10 % udskilles uomdannet. Articain har desuden en hurtig anslagstid på 1-3 minutter, pga. dens lave pka værdi. Endvidere vil articaine, ligesom, lidocaine, inducere vasodilatation, og af den grund tilsætter man en vasokonstriktor i form af adrenalin. Virkningstiden ved en pulpalanalgesi ligger på 45 min og 120-240 minutter ved en blødvævsanalgesi. [4, 6, 13, 14] Side 14

Lokale komplikationer Kanyle fraktur Fraktur og retention af kanyle i vævet, under anlæggelse af bedøvelse, forekommer sjældent. Dette er pga. anvendelse af engangskanyler, og den høje kvalitet af kanylerne der benyttes. Hyppigheden af kanyle fraktur omfatter 34 hændelser i tidsintervallet 1973-2003. Der ses en signifikant klinisk og videnskabelig evidens for at kanylen var blevet afbøjet, og tilpasset af klinikeren inden injektion af kanylen i vævet. En anden faktor som er væsentlig, i forhold til fraktur af kanylen er ufrivillige bevægelser af patienten, mens kanylen er lokaliseret i mundslimhinden. Ved fraktur af kanylen kan den trækkes ud med en pincet, hvis den er synlig. Hvis den ikke er synlig, kan det være nødvendigt med et kirurgisk indgreb. For at mindske frekvensen af disse skader er det vigtigt, at være opmærksom på kanylestørrelsen, afbøjning, patientens ufrivillige bevægelser, og korrekt injicering, for at minimere risici for kanyle fraktur. [4] Parestæsi Når en LA s effekt overskrider grænsen for durationstiden, i forhold til det forventede, er der tale om parestæsi. Bedøvelsestilstanden for parestæsi kan vare i flere timer, dage, måneder og kan blive permanente. Dette kan resultere i orale dysfunktioner, bid af tunge og slimhinde, reduceret smagssansning og taleproblemer. Alle former for nervetraumer ved f.eks. beskadigelse af myelinskeder eller fibre kan føre til parestæsi. Øget tryk på nerven ved blødning eller ved hurtig i injektion øger også risikoen. [4,15] Facialis paralyse Den transiente paralyse af N. facialis forekommer oftest ved injektion af LA i parotiskapslen (post. for ramus mandibulae). Dette forekommer oftest ved anlæggelse af n. mandibularis analgesi. Varigheden af bedøvelsen af slimhinden afhænger af LA mængden og injektionslokaliseringen i forhold til N. facialis. Facialis paralyse kan medføre et midlertidigt asymmetrisk ansigt, indtil virkningen af bedøvelsen er ophævet. Dette kan forebygges ved at få knoglekontakt på den mediale flade af ramus, under anlæggelsen af N. mandibularis analgesien. [4] Side 15

Trismus Trismus defineres, som tetaniske spasmer af kæbemuskulaturen, som kan medføre hæmning af mundåbning. Dog bruges trismus synonymt med hæmning af mundåbning uanset ætiologi. Skaden kan opstå pga. traumer af blodkar ved injektion, eller muskler i fossa infratemporalis, dette er de hyppigste årsager til trismus. Ved anvendelse af kolde injektionsmidler og diffundering af alkohol (sterilisering) kan det medføre irritation af vævet, og forårsage trismus. LA kan også ødelægge skeletmuskelfibrene både ved supra- eller intramuskulære injektioner, da de er mycotoksiske. En anden årsag kan være ved store blødninger, som kan resulterer i lokal irritation - dette har også en betydning for udbredelse af trismus. Hæmatomer kan i visse tilfælde, give anledning til trismus med tydelig nedsat gabeevne. Risikoen for at udvikle alvorlige symptomer pga. trismus øges ved antallet af injektioner i samme område. Ved forekomst af kronisk trismus ses der kronisk hypomobiltet af kæbeleddet pga. fibrosis og ar kontraktur. [4] Blødvævsskader Blødvævsskader er i høj grad selvforskyldte, og ses jævnligt på læber og tunge pga. bid og/eller tygning på disse. Durationen af LA på blødvævet er som regel længere end pulpalt, hvilket giver anledning til at især børn og mentalt handicappede patienter, kan have problemer med at håndtere følelsesløsheden i det bløde væv, efter endt tandlægebesøg. Hvis man tager sine forholdsregler kan disse skader minimeres, fx ved at vælge et LA med en duration matchende indgrebets forventede tidsforløb, og ydermere informerer patienten/patientens værge om at undgå indtagelse af varme væsker eller spise. En mulighed kan også være at indsætte en vatrulle mellem læber og tænder, som så fastholdes af tandtråd for stabilt leje, og for at undgå at patienten får vatrullen galt i halsen. [4] Hæmatom Hæmatom er en tilstand der kan opstå, hvis et eller flere blodkar perforeres ved anlæggelse af lokalanalgesi, medførende diffusion i ekstracellulærrummet. Vævsdensitet i et område har afgørende betydning for risiko af dannelse af hæmatom, da lav vævsdensitet giver gode forhold for diffusion af blod til det omkringliggende extracellulære rum. I den hårde gane ses der sjældent hæmatomer pga. vævsdensiteten, mens områder som er særligt vaskulariserede, øger risikoen for hæmatomdannelse ved injektion. Risikoen for hæmatomdannelse er forskellig, alt efter hvilken bedøvelse der lægges, hvor især tuber er et højrisiko område, da man her bevæger kanylen i regio infratemporalis og omkring det venøse plexus, plexus pterygoideus. Her er det ligeledes svært at anlægge kompression, som er rutinemæssigt i tilfælde af perforering af kar, da trykket ikke kan lægges extraoralt men skal ligges intraoralt ved den mucobuccale omslagsfold. Der kan dog suppleres med kompression med is extraoralt for at kontrahere blodkarrene, hvilket hæmmer blodlækagen. Kompression eller ej, så vil hæmatomdannelsen kunne observeres som en hævelse med intra- /extraorale misfarvninger i mellem 7-14 dage. [4] Side 16

Smerte ved injektion Smerte ved injektion kan skyldes flere faktorer. Holder man sig til forholdsreglerne omkring atraumatisk injektion, kan ubehag ved injektion dog minimeres. Langsom injektion, korrekt kanyle stilling, samt beroligelse af patienten, er en god start på en smertefri injektion. Ved bedøvelse af børn eller folk med særlig angst for nåle/stik osv. kan der anvendes overfladeanalgesi (lidocaine) inden indstik, for at bedøve overfladen hvor indstikket er planlagt udført. Injektion bør altid foregå langsomt, især i kompakt væv, ellers kan det give en brændende/trykkende fornemmelse. Er nålen kontamineret med alkohol eller andre sterilisationsmidler, kan dette også bidrage til en brændende følelse ved injektion. Intensiteten af den brændende fornemmelse er dog som oftest uproblematisk, og mærkes kun kortvarigt efter injektion. [4] Side 17

Fire medicinske tilstande Hypertension Hypertension beskrives som en vedvarende abnorm stigning i det arterielle tryk, og tilstanden medfører betydeligt forøget risiko for kardiovaskulær sygdom, især apopleksi og iskæmisk hjertesygdom. Dette kan i sidste instans have fatale konsekvenser til følge. Tilstanden kan være symptomfri hos patienten i en længere periode, dog kan især nyrerne, hjertet, hjernen og øjnene, foruden de ovennævnte tilstande, tage skade af den forøgede belastning af kredsløbet. Klinisk stilles diagnosen hypertension ved vedvarende blodtryk på/eller over 140/90 mmhg. I dag vurderer man, at 20-25% af den danske voksne befolkning lider af hypertension.[d] Blodtrykket stiger normalt med alderen fra omkring 110/75 mm Hg hos børn, til omkring 140/90 mm Hg hos voksne. Omtrent en tredjedel af en population vil i deres tidlige voksenliv opleve perioder med forhøjet blodtryk, og forskning har vist, at selv sporadisk hypertension kan medvirke til en forkortet levetid. Værre ser prognosen dog ud for individer med ubehandlet hypertension, hvor den forventede nedsatte levetid kan være helt op til 20 år. Patienter med hypertension deles op I følgende 3 kategorier: Risikogruppe A Risikogruppe B Risikogruppe C Ingen risikofaktorer, ingen organskade eller klinisk kardiovaskulær sygdom. Mindst én risikofaktor (inkl. ikke diabetes), ingen organskade eller klinisk kardiovaskulær sygdom. Organskade, diabetes, klinisk kardiovaskulær sygdom og evt. andre risikofaktorer. Risikofaktorer omfatter et bredt spektrum af tilstande, så som alder, rygning, overvægt, lavt uddannelses niveau og familiær prædisposition osv. Inddeling af patienter i disse gruppe kan bruges som et værktøj, når den mest hensigtsmæssige behandlingsplan for den enkelte patient skal tilrettelægges.[16] Hypertension deles op i 2 kategorier: Essentiel hypertension, som er den langt mest almindelige med en prævalens på 95-99% af tilfældene. Denne karakteriseres ved at være uden enkelt årsag til hypertensionen, og her er årsagen oftest en familiær prædisposition eller en uhensigtsmæssig livstil. Der ses desuden ofte øget perifer arteriel karmodstand med normal hjerteminutvolumen, og normal nyrefunktion. Sekundær hypertension, er den sjældne form med en prævalens på 1-4%. Side 18

Her kan der påvises en specifik årsag til hypertensionen, og her er renal hypertension (nyresygdom) den hyppigste.[d] Hos kvinder er indtagelsen af p- piller den hyppigste årsag til sekundær hypertension. [16] Vasokonstriktorer og hypertension Før beslutningen om at vælge et lokal analgetika med eller uden vasokontriktorer er det vigtigt at forstå den fysiologiske effekt, der opnås ved aktivering af de adrenerge receptorer. Der findes to typer af adrenerge receptorer, kaldet hhv. alfa- og beta- adrenerge receptorer. Disse deles yderligere op i alfa 1, alfa 2 og beta 1, beta 2, og disse findes i de fleste organer i kroppen. Alfa 1 - receptorer har primært betydning for konstriktion af de perifere arterioler, beta 2 - receptorer findes primært i arterioler i skeletmuskulatur, og hvor stimulering af disse fører til vasodilatation. Beta 1 - receptorer dominerer i hjertet, hvor de ved stimulering øger slagvolumen og hjertefrekvensen. Den resulterende effekt under fysiologiske omstændigheder, afhænger af sympatisk stimulering af den receptortype, der dominerer i det pågældende organ. Adrenalin er en potent stimulator af både alfa- og beta- receptorer, men har størst indvirken på beta 2 - aktiveringen. Noradrenalin er en potent stimulator af både alfa 1 - og beta 1 - receptorer, mens denne har begrænset effekt på beta 2 - receptorer. Noradrenalin har derfor en betydelig fremmende effekt på det systoliske og diastoliske blodtryk. Levonordefrin ligner noradrenalin effektmæssigt, men virker mindre potent på alfa 1 - receptorer og mere potent på beta 2 - receptorer.[4] Det er vigtigt, at man tager sine forholdsregler ifm. brug af vasokonstriktorer, og der skal optages en grundig anamnese forud for injicering, da det potentielt kan være farligt at anvende adrenalin og noradrenalin hos patienter med kardiovaskulære lidelser.[16] Hos patienter uden eller med veladministreret hypertension, indebærer tilsætning af vasokonstriktor minimal effekt på kredsløbet. Ved en meta- analyse er det blevet fastlagt, at den normale venøse hvilekoncentration af adrenalin ligger på omkring 39pg/ml. Ved intraoral injektion af 2 % lidocaine med 1:100.000 adrenalin, sker der ca. en fordobling af denne værdi. Man kan konkludere at stigningen i plasma adrenalin er dosisafhængig og selvom, at en høj dosiskoncentration af adrenalin medfører signifikante stigninger i blodtryk og hjertefrekvens, er konsekvenserne ved injektion af 2 * 1,8 ml lidocaine med 1:100.000 adrenalin, mildest talt minimale.[3,16] Tilsættes små koncentrationer af adrenalin vil det medføre en elevation i plasmakoncentrationen af dette, hvilket vil stimulere beta 2 - receptorer, som derfor vil sænke det diastolske blodtryk. Herved sker der Side 19

tilnærmelsesvis ingen ændring i det middel arterielle blodtryk, og kun en mindre forøgelse af hjertefrekvensen (figur 3). Figur 3: Epineprines effekter på det kardiovaskulære system anvendt i lokal analgesi. Ydermere har flere undersøgelser påpeget, at 2% lidocaine med 1:100.000 adrenalin ikke influerer negativt på langt de fleste patienter med hypertension.[17,18] Man kan derfor sige, at fordelene ved anvendelsen af adrenalin, opvejer langt de uhensigtsmæssige komplikationer, der kan opstå ved brugen af disse. Øget dosis kan derfor tolereres, dog med øget risiko for uønskede hæmodynamiske forandringer.[16] Det fordres derimod at undgå brugen af levonordefrin og noradrenalin, da undersøgelser har vist at deres ret intense komparative perifere vasokonstriktion ofte vil give en stigning af blodtrykket.[4,19]. Hos patienter med svær eller dårligt reguleret hypertension, anbefales det, at man så vidt det er muligt, undgår brugen af katekolaminer. Det er også vigtigt at have for øje, at vasokonstriktorer kan interagerer med anti- hypertensive stoffer, hvilket kan ophæve eller ændre deres virkning. Eksempelvis sænkes blodtrykket og der sker vasodilatation i skeletmuskulaturens blodkar ved stimulering af beta 2 - receptorer, af de non- selektive beta- adrenerge blokerende stoffer. Denne effekt inhiberes af katekolaminerne, da de stimulerer alfa 1 - receptorer, som giver forøget blodtryk.[16] Her ses at denne modstridende effekt, hæmmer de anti- hypertensive beta- blokkers virkninger. Hjertearytmi Hjertearytmier er varierende forstyrrelser af hjertets normale rytme. En arytmi opstår, når de elektriske impulser, som leder hjerteskontraktionsrytmen ikke fungerer korrekt og hjertet herved slår uregelmæssigt. Årsagen til hjerterytmeforstyrrelsen er ikke altid oplagt, og det er ikke altid en forklaring findes. Side 20

Hjertearytmier opstår både hos raske patienter, men også hos patienter som allerede lider af hjertekar-, lunge-, autonome- eller systemiske sygdomme. Forskellige former for hjertearytmier er repræsenteret i nævneværdig omfang hos patienter som søger dentalbehandlinger. Mens nogle arytmier ej er at frygte for hverken patient eller tandlæge, kan andre frembringe symptomer og få endda være livstruende. Stress induceret af dentalbehandlinger eller for stor mængde injiceret adrenalin kan lede til akutte arytmier. Derfor er det af høj relevans, at der foreligger en grundig anamnese hos patienter med betydelige hjertearytmier. Flere amerikanske undersøgelser viser, at prævalensen af hjertearytmier hos tandlægepatienter er omtrent 15 %, hvor mere end 4 % havde livstruende hjertearytmier. Gennem de sidste 20 år ses der i Europa en stigning i forekomsten af atrieflimren, så den nu fremstår som den mest almindelige hjerterytmesygdom med en prævalens på 1-2 %. Der forudses en fordobling af disse tal indenfor de næste 50 år grundet aldringen i befolkningen.[16,34] Anvendelsen af vasokonstriktor i LA kan give anledning til problemer hos patienter med eksisterende hjertearytmier. Dette skyldes medicineringen af selektive beta 1 - blokkere og non- selektive beta- blokkere. Patienter medicineret med selektive beta 1 - blokkere kan uden forbehold injiceres med adrenalin som vasokontriktor. Anderledes gælder det for patienter med benytter non- selektive beta- blokkere. Her er der stor evidens for nøje at overveje nødvendigheden af adrenalin. I visse situationer kan en vasokonstriktor være nødvendig grundet dens fordelagtige egenskaber. Til lavrisikopatienter, som benytter non- selektive betablokkere, injiceres der maksimalt 0,036 mg adrenalin, sv.t. 2 tubuler indeholdende 1:100.000 adrenalin. Håndhæves disse foranstaltninger vil dette ikke give anledning til nogen fare for patienten. En øget dosis vasokonstriktor kan muligvis tåles uden der ses symptomer, men en sådan stigning er forbundet med en forøgelse af risikoen for uønskede kardiovaskulære bivirkninger. Alternativt anvendes Citanest med felypressin, hvormed kontraindikationerne undgås. I dag anvendes i højere grad selektive beta 1 - blokkere, hvorfor denne problemstilling er mindsket.[16,21] Side 21

Depression Tilstanden betegnes som en sindslidelse. Kravene til hvornår en person ifølge WHO ICD- 10 kan diagnosticeres med en depression, kan ses i tabellen. Her ses hvilke symptomer, der kan forekomme ved depression. Tabellen er delt op i to type symptomer, kernesymptomer som består af nedtrykthed, nedsat lyst og interesse, nedsat energi eller øget træthed. De depressive ledsager symptomer består af nedsat selvtillid, skyldfølelse, selvmordstanker, koncentrationsbesvær, agitation, søvnforstyrrelser, nedsat appetit. I Depressiv episode af mindst 2 ugers varighed og udelukkelse af organisk ætiologi II Depressive kernesymptomer 1. Nedtrykthed 2. Nedsat lyst og interesse 3. Nedsat energi eller øget trætbarhed III Depressive ledsager 1. Nedsat selvtillid symptomer 2. Selvbearbejdelse eller skyldfølelse 3. Tanker om død eller selvmord 4. Tænke- eller koncentrations besvær 5. Agitation eller hæmning 6. Søvnforstyrrelser 7. Appetit- og vægtændring Tabel. 4 : over symptomer ved depression. [e] WHO forudsiger at depressive lidelser, vil være blandt de mest belastende sygedomme, hvad angår sygdomsbyrde, og økonomiske konsekvenser for samfundet i fremtiden. Omkring 15-25 % af alle kvinder og 7-12 % af alle mænd får en behandlingskrævende depression i løbet af livet. [f] Ætiologien bag depression kan beskrives, ved en række psykosociale hændelser der er med til at udløse depression, disse psykosociale hændelser er f.eks. eksistentielle kriser, ulykker, død af nærmeste.[f] Undersøgelser viser, at der er genetiske og personlighedsmæssige disponerende aspekter i forhold til sårbarheden for at få en depression. Der forskes stadig i ætiologien bag depressioner, og der er mange forskellige teorier og hypoteser på dette felt. Her beskrives en af hypoteserne, som menes at være medvirkende til opdagelsen af nye lægemidler mod depression.[27] Denne teori menes ikke at være komplet, da den kritiseres for at være mangelfuld. Side 22

Monoaminhypotesen Årsagen til depression findes i mangel på serotonin, dopamin og noradrenalin, og ny forskning viser at forekomsten af lav serotonin viser god korrelation med udvikling af depression.[22,23] Behandling af depressioner inddeles ved depressionens sværhedsgrad, da der er en række behandlingsmuligheder, og medikamenter man kan anvende. Tidligere var det udbredt at bruge medikamenter så som TCA og MAO- hæmmere. Disse farmaka udsluses så småt pga. deres bivirkninger og kontraindikationer. I dag bruges SSRI (selektive serotonin reuptake- hæmmer) medikamenter, som har samme virkningsmekanisme, men færre bivirkninger. Udover medicinering bruges der også psykologiske behandlinger i form af f.eks. samtaler. [f] MAO- hæmmere Monoaminooxidasen nedbryder det præsynaptiske indhold af monoaminer. Der findes to typer af enzymet type A, som er involveret i deamineringen af serotonin, noradrenalin, og adrenalin.[22] Type B nedbryder primært dopamin og tyramin. Ved brug af MAO- hæmmere hæmmes nedbrydningen af transmittere, og mængden der kan frigøres til synapsen øges, og stimuleringen af de postynaptiske serotoninreceptorer stiger, som medfører en oprejsning af patientens stemningsleje.[23] Anvendelsen af disse medikamenter, kan give en række komplikationer ifm. tandlægebehandlinger og brug af LA. Patienter, som medicineres med MAO- hæmmere kan have komplikationer ved anvendelse af LA. MAO- hæmmere har en forstærkende effekt af adrenalin pga. hæmningen af monoaminooxidaserne, hvis funktion er at nedbryde adrenalin. Dette kan medføre til ophobning af adrenalin, og dermed forstærkes påvirkningen af alfa- og beta 1 - adrenerge receptorer. Denne påvirkning kan medføre en øgning i blodtrykket, og i værste tilfælde medføre en hypertensivkrise. Derfor fraråder lægemiddelstyrelsen brug af adrenalin i LA hvis patienter indenfor de sidste 2 uger, har været i behandling med MAO- hæmmende medikamenter. [25] TCA TCA (tricykliskeantidepresiva) virker primært ved at hæmme både genoptagelsen af serotonin og noradrenalin.[23] Denne ophobning af monoaminer (serotonin) i den synaptiske kløft, medfører igen en øgning af stemningslejet. Man bruger stadig disse præparater til patienter med svære depressioner, men sundhedsstyrelsen tilskriver, at de kun udskrives af læger, som har en specifik ekspertise i brug af disse medikamenter - pga. de omfattende bivirkninger præparaterne medfører.[24] I dag bruger man SSRI, da de ikke har nær så mange bivirkninger. Side 23

Adrenalin i LA er kontraindiceret ved patienter som medicineres med TCA. Bivirkninger ses i form af forhøjet blodtryk og en øgning af risikoen for udvikling af en hypertensiv krise. Ydermere, fraråder Lægemiddelstyrelsen også brugen af adrenalin til patienter som får TCA. TCA hæmmer re- uptake af monoaminer, og dermed også adrenalin, hvilket medfører en ophobning af adrenalin i synapsen som påvirker alfa- recptorene, hvorved der sker en kontraktion i glatmuskulaturen og blodtrykket øges. En undersøgelse har vist, at ved intravaskulær injektion med mere end 8 µg/min adrenalin, sker der en markant øgning af det systoliske blodtryk hos patienter, som er i behandling med TCA.[26] Ved brug adrenalin i LA er der med tiden opstået en hvis usikkerhed omkring hvorvidt det er kontraindiceret hos patienter med et forbrug TCA og MAO- hæmmende. Der foreligger ikke tilstrækkelig videnskabelig evidens for, at adrenalin er kontraindiceret ved anvendelsen af MAO- hæmmere.[4,28] Apopleksi Apopleksi eller cerebrovaskulær iskæmi er den lægelige betegnelse for et slagtilfælde. I følge WHO kan sygedommen defineres, som hurtigt progredererende klinisk tegn på fokal forstyrrelse af den cerebrale funktion med symptomer, der varer mere end 24 timer eller fører til døden uden anden klar årsag end vaskulær hændelse.[29] Modsat gælder det for transitorisk cerebral iskæmi (TCI), at symptomerne varer mindre end 24 timer, oftest 5-20 minutter og sjældent over 2 timer. 12 % af de TCI ramte får apopleksi indenfor de næste 3 måneder, hvoraf halvdelen forekommer indenfor de første 2 døgn, hvorfor TCI kan ses som et forvarslingssymptom[29]. Slagtilfældet omfatter intracerebral blødning (hjerneblødning) og subaracnoidalblødning. iskæmisk cerebralt infarkt (blodprop), Iskæmisk infarkt opstår, når en arterie i hjernen tillukkes. Grundet ophør af perfusion til området i hjernen, vil iskæmien bevirke, at neuronerne centralt i området hurtigt går til grunde. Perifert omkring det ødelagte væv, er der stadigvæk blodforsyning, dog i en begrænset tid, hvorfor en hurtig igangsat thrombolyse behandling er vigtig. Iskæmiske infakter kan skyldes arteriosklerose, hvor disse fatty streaks på indersiden (tunica intima) af hjernens arterier, kan resultere i en forsnævring, samt danne en trombe, og derved forhindre blodforsyning til hjernen.[30] En anden årsag til blodpropper kan skyldes en embolus - en blodprop fra et andet sted i kroppen - f.eks. fra forkalkede carotider, hvorfra en klump fedt, kalk og størknet blod kan rive sig løs og cirkulerer med blodstrømmen til hjernen. Ved arterieflimmer ses samme mekanisme, hvor embolier dannet i hjertets forkammer, kan rive sig løse og løbe med blodstrømmen til hjernen og danne en blodprop. I tilfælde af en arterie brister, så blod trænger ud i hjernevævet, er der tale om en hjerneblødning eller Intracerebral blødning. Hvert år rammes omkring 15.500 danskere af apopleksi og ca. 12.400 rammes for første gang, herudover er der tilbagefald af sygdommen, altså recidivapopleksier på ca. 3100.[31, 32] 85 % af alle tilfælde af apopleksi skyldes et iskæmisk infarkt, og ca. 15 % skyldes en intracerebralblødning.[33] Incidensen er meget lav hos yngre personer og stærkt stigende med alderen. Side 24

Apopleksi har en relativt høj dødelighed på 10-20 % efter den første måned. Det er desuden den 3. hyppigste dødsårsag samt den hyppigste årsag til invaliditet i voksenalderen i Danmark. Cirka 40.000-50.000 mennesker lever med følger efter et slagtilfælde i Danmark. Befolkningssammensætningen i Danmark betyder, at andelen af mennesker over 65 år vil være stigende til 2015, hvilket vil betyde at det totale antal af apopleksipatienter vil være stigende[29]. Som følge af sygdommen kan der være tale om lammelse, afasi, apraksi, neglekt og demens mm. Som konsekvens af sygdommen ses indirekte eller direkte depressionsymptomer, som behandles med antidepressiva. Den indirekte årsag kan opstå taget den nye livssituation i betragtning, hvor den direkte årsag kan være som følge af hjerneskaden. Dette er relevant i vores øjemål, da der er kontraindikationer ved brug af lokal analgesi og antidepressiva. Disponerende faktorer for apopleksi som ikke kan modificeres er alder, køn, familiær prædisposition, genetisk faktorer og social status, hvor livstilsfaktorer omfattende rygning, alkohol, kost mm. kan modificeres. Sygdomme som kan disponere til apopleksi er hypertension, hvor 35 % af patienterne der rammes af apopleksi, i forvejen led af hypertension.[g] Patienter med arterieflimren har en femdoblet risiko for apopleksi,[34] hvorfor patienter ordineres blodfortyndende medicin, som effektivt nedsætter risikoen for apopleksi. Apopleksi behandles med trombolyse-, antikoagulerende- eller antithrombotisk medicin afhængigt af forløbet af slagtilfældet. Hvis apopleksien er opstået inden for 3 timer, behandles man momentant med intravenøs trombolysebehandling med rekombinant vævsplaminogen activator (rt- PA). Behandlingen er kontraindiceret ved hjerneblødning.[35] Antikoagulerende og antitrombotisk medicin sættes i gang ved forebyggelse af apopleksirecidiv, altså med blodfortyndende medicin. Antikoagulerende medicin omfatter vitamin K- antagonister, så som Marevan og antitrombotisk medicin omfatter kombination af Aspirin og Persantin eller ved enkeltpræparater, som Clopidogrel, Ticagrelor og Prasugrel. [34] Fælles for disse præparater er, at de virker blodfortyndende enten ved at være koagulations-, eller trombocytaggregationshæmmende, således at dannelse og vækst af tromber hæmmes.[35] Der kendes ingen kontraindikationer ved brug af blodfortyndende medicin og LA, dog er blødningstendens forøget ved mindre kirugiske indgreb, så som ekstraktioner. Evt. pausering for blodfortyndende medicin ved mindre kirurgiske indgreb kan foretages med konsultation ved egen læge.[h] Side 25

Diskussion Forudgående for en hver tandlægebehandling er det vigtigt, at behandleren har kendskab til LAs virkningsmekanismer, maksdosis, anvendelse af præparater i forbindelse med lokal- og systemiske komplikationer. For at opnå en optimal behandling, bør en grundig anamnese foreligge, for at der ikke opstår behandlingssvigt. Dette er især vigtigt, da der kan opstå misforhold hvad patienten viderekommunikere og hvad behandleren finder relevant. Et sådan scenarie skyldes ofte patientens manglende indsigt i vedkommendes medicinske tilstand ved dentale behandlingssammenhæng. I tandlægepraksis vil man hyppigt støde på de fire ovenstående medicinske tilstande. Her kan valget af præparat være afgørende i bestræbelserne på at undgå uhensigtsmæssige komplikationer. Hvis en patient oplyser i anamnesen, at vedkommende lider af hypertension er det vigtigt at tilegne sig en tilstrækkelig viden om alvorligheden af tilstanden. Her kan behandlingen differentiere sig alt efter, hvilket stadie hypertensionen har udviklet sig til og hvorvidt den er velreguleret eller ukontrolleret. I tilfælde af ukontrolleret eller alvorlig hypertension bør man sende patienten til egen læge for en regulation, inden et indgreb foretages. Ved velregulerede patienter viser undersøgelser at mængden af de katekolaminer, som injiceres ifm. dentalbehandling har minimal effekt på blodtrykket. En anden kardiovaskulær tilstand man bør udvise forsigtighed overfor er hjertearytmi. Behandlingen af disse patienter kan ske ved medicinering af selektive beta 1 - blokkere og non- selektive beta- blokkere. Adrenalin, som vasokonstriktor kan anvendes uden forbehold ved selektive beta 1 - blokkere. Ved behandling med non- selektive beta- blokkere er der stor evidens for at overveje nødvendigheden af adrenalin. Enten begrænses mængden af injiceret adrenalin til maksimalt 0,036 mg sv.t. 2 tubuler indeholdende 1:100.000 adrenalin eller alternativt anvendes Citanest med felypressin. I dag anvendes i højere grad selektive beta 1 - blokkere, hvorfor denne problemstilling er mindsket. Patienter med depressive lidelser, er førhen i større omfang blevet medicineret med MAO- hæmmere og TCA. Man er i dag gået væk fra disse medikamenter pga. deres bivirkninger og lægemiddelinteraktioner. Dog ved svære tilfælde af depressive lidelser benyttes disse præparater. I forbindelse med tandlægebehandlinger har der længe været advarsler mod anvendelse af brug af LA med adrenalin sammen med MAO- hæmmere, men dette foreligger der ikke tilstrækkelig evidens for. Ved patienter som anvender TCA, skal man være særligt opmærksom på ikke at injicere intravenøst med adrenalinholdige præparater. Dette forebygges ved aspirering. Generelt frarådes brug af adrenalin til patienter, som medicineres med TCA pga. en risikoen for en hypertensivkrise. Alternativt behandles patienter med Citanest med felypressin. De to ovennævnte kardiovaskulære sygdomme er disponerende faktorer for udvikling af apopleksi. Som konsekvens af sygdommen kan apopleksipatienter udvikle depressive lidelser. Derfor bør behandleren Side 26