Haderslev Kommune. Region Syddanmark

Sundhedsaftale for valgperioden 1. januar 2007 31. december 2009 (Bemærk: Denne skabelon skal anvendes ved indsendelse af sundhedsaftaler til Sundhedsstyrelsen. Når den udfyldte skabelonen indsendelse til Sundhedsstyrelsen må den ikke indeholde ændringer eller tilføjelser til skabelonen. Eventuelle frivillige aftaleområder må således ikke medtages i det indsendte.) Aftaleparter: Region: Kommune: Haderslev Kommune Region Syddanmark Versionsnummer: 1 (Første indsendelse af sundhedsaftalen har versionsnummer 1. Efterfølgende fremsendelser af ændrede versioner nummereres fortløbende) Indsendelsesdato: 30-03-2007 (Angiv dato for indsendelsen af sundhedsaftalen til Sundhedsstyrelsen. Bemærk, at den lovbundne maksimale sagsbehandlingstid på to måneder regnes fra datoen for Sundhedsstyrelsens afsendelse af kvitteringsskrivelse.) Bemærkninger: (Aftaleparterne kan benytte det nedenstående felt til korte bemærkninger til den fremsendte sundhedsaftale. Ved indsendelse af ændrede sundhedsaftaler skal det angives, under hvilke(t) krav der er foretaget væsentlige ændringer.) Sundhedsaftalerne mellem Haderslev Kommune og Region Syddanmark indsendes med forbehold for Regionsrådets godkendelse som forventes den 16. april 2007. Indsatsområde 1: Udskrivningsforløb for svage, ældre patienter Krav 1. Hvordan parterne sikrer rettidig afklaring af den enkelte patients behov efter udskrivning fra sygehus, herunder koordinering af udskrivningstidspunkt og udskrivningsbetingede ydelser. 1.A.1 Eksisterende generelle samarbejdsaftaler Den eksisterende generelle samarbejdsaftale mellem Sygehus Sønderjylland og Haderslev Kommune er fortsat gældende indtil udgangen af 2007. De eksisterende generelle samarbejdsaftaler i regionen omfatter: Tidligere Ribe Amt: Patientens Vej gennem Systemet Tidligere Fyns Amt: Sund Dialog Tidligere Sønderjyllands Amt: Samarbejdsaftalen om indlæggelser og udskrivning I det tidligere Vejle Amt: Aftaler omkring Kolding-Fredericia og Vejle-Give Sygehuse. Aftalerne omfatter alle somatiske patienter under hensyntagen til at samtykke til videregivelse af personfølsomme data for umyndige personer skal gives af forældre eller værge. 1

1.A.2 Udarbejdelse af regional samarbejdsaftale I 2007 udformes en harmoniseret samarbejdsaftale mellem kommunerne og sygehuse i regionen. Aftalen skal være godkendt senest 31. december 2007 og fuldt implementeret senest 1. marts 2008 gennem information til medarbejdere i kommuner og på sygehuse. Den regionale samarbejdsaftale skal tilgodese samarbejdsrelationerne i regionen, hvor den enkelte kommune vil få flere eller alle regionens sygehuse som samarbejdspart og hvor stadig flere patienter behandles på andre sygehuse end lokalsygehuset på grund af specialisering eller af hensyn til udjævning af ventetid. Til udformning af en harmoniseret samarbejdsaftale har styregruppen vedr. grundaftale nedsat en arbejdsgruppe vedr. regional samarbejdsaftale, der består af repræsentanter for kommuner, region og praksissektor. Arbejdsgruppen skal sammenskrive, optimere og videreudvikle eksisterende generelle samarbejdsaftaler. Den kommende regionale samarbejdsaftale skal indarbejde dels konsekvenserne af strategien for elektronisk kommunikation, dels de fremtidige krav til kvalitetssikring af patientforløb, der vil følge af Den Danske Kvalitetsmodel. Specificerede krav til kvalitetsmonitorering skal indarbejdes i aftalen, herunder med fokus på dialog om genindlæggelser og utilsigtede hændelser. Samarbejdsaftalen skal være generel og gælder i princippet alle patientforløb for alle aldersgrupper. Der vil herudover blive udviklet specifikke patientforløbsprogrammer for en række grupper, jf. de tværgående aftaler. Aftalen skal tilgodese og anvise metoder til den tidligst mulige inddragelse af den kommunale samarbejdspart i patientforløbet, herunder ved benyttelse af kontaktpersoner, koordinatorordninger og udskrivningskonferencer. Aftalen skal tillige sikre løbende dialog om færdigbehandlingsbegrebet og kunne opfange den dynamik, der er i såvel behandlingsmetoder som i sundhedsvæsenets struktur. 1.A.3 Definition af færdigbehandling Der henvises til definition i fælles vejledning om genoptræning mm. fra Indenrigs- og Sundhedsministeriet samt Socialministeriet, juni 2004: Når patientens tilstand er stationær, og yderligere forbedringer af tilstanden ikke kan forventes ved fortsat sygehusbehandling, er patienten færdigbehandlet. Det er en lægefaglig vurdering i hvert enkelt tilfælde, om en patient har behov for behandling, ligesom det er en lægefaglig vurdering i hvert enkelt tilfælde, hvornår patienten er færdigbehandlet. Afgørelser heraf foretages af lægen på det pågældende sygehus. 1.A.4 Samarbejdsaftaler om særlige patientgrupper Eksisterende amtslige-kommunale samarbejdsaftaler om særlige patientgrupper vil være gældende indtil videre. Der henvises til afsnit 1.C. 2

Arbejdsgruppen vedr. regional samarbejdsaftale, jfr. ovenfor, foretager en gennemgang af aftaler om særlige patientgrupper for at prioritere behovet for en harmonisering i form af en regional aftale. Der sigtes her til eksisterende aftaler om f.eks. geriatriske patienter, terminale patienter, senhjerneskadede, diabetikere, rygpatienter, gravide og nyfødte, sårpatienter mv. Der skal forud ske en central afklaring af, hvornår terminale patienter er færdigbehandlede. På en række områder vil de særlige samarbejdsaftaler efterhånden blive afløst af de regionale tværsektorielle patientforløbsprogrammer, der udarbejdes inden for de rammer, der er beskrevet i sundhedsaftalen for tværgående temaer. 1.B. Uddrag af eksisterende Samarbejdsaftale mellem sygehuse og kommuner i Sønderjyllands Amt Ukompliceret udskrivning fra sygehus Herved forstås udskrivning af borgere, hvis sundhedsproblem ikke medfører væsentlige ændringer i behov for hjælp fra hjælpegrupper i forhold til borgerens situation før indlæggelse. Herunder borgere med behov for kommunale tilbud fra sygepleje som f.eks. sårskift, injektioner og medicingivning. Herunder også borgere med en omfattende hjælpeindsats fra kommunen, der indlægges kortvarigt (højst 2 døgn) til undersøgelse. Arbejdsgange. Udskrivning kan finde sted alle hverdage. Borgerens sygeplejerske (kontaktperson) i sygehuset giver telefonisk meddelelse eller fax til visitationen i hjemmeplejen dagen før borgeren udskrives (skal ske i træffetiden af hensyn til planlægning). Inden udskrivning finder sted, skal der træffes aftale om, hvordan rehabiliteringen skal/kan foregå. Ved lægeligt begrundet behov for genoptræning udarbejdes en genoptræningsplan, der medsendes patienten. Ved udskrivningen medgives borgeren en ajourført kommunikationsrapport, indeholdende oplysninger om ændringer under indlæggelsen, samt evt. en genoptræningsplan. Elektronisk kommunikation: Via sygehuset Pas udfylder og afsender kontaktpersonen på sygehuset dagen før udskrivelse, et Udskrivningsvarsel i forbindelse med ukompliceret udskrivning til hjemkommunen. Udskrivningsvarslet indeholder såvel varsel som kommunikationsrapport. Ved behov for yderligere informationer, kan der, via sygehuset Patientadministrative system, afsendes yderligere Korrespondance mellem sygehus og hjemkommune. Kommunikation til egen læge: Epikrise (udskrivningsbrev) og evt. genoptræningsplan sendes til borgerens læge senest 3 dage efter udskrivningen efter aftale med patienten. Pårørende Så vidt det er muligt medinddrages pårørende/netværkspersoner i forbindelse med udskrivningen med henblik på praktiske gøremål (låse op, indkøb, medicinafhentning, åbne varme o.l.) Kompliceret udskrivning Herved forstås udskrivning af borgere, hvis sundhedsproblem medfører: Væsentlige ændringer for borgerens/familiens sædvanlige situation Væsentlige ændringer for hjemkommunens indsats eller Genetablering af en i forvejen omfattende indsats fra hjemkommunen. Det kan f.eks. være etablering af døgnpleje, boligændringer eller flytning til anden boligform. Arbejdsgange: Det er ønskeligt, at: Sygehuset hurtigst muligt elektronisk underretter hjemkommunen ved indlæggelser, som tegner til komplicerede udskrivninger med hensyn til pleje og rehabilitering. Borgerens kontaktlæge på sygehuset og egen læge deltager i evt. udskrivningskonference, hvis der er behov for det. De implicerede fagpersoner bliver underrettet med hensyn til borgerens viden om egen diagnose. Udskrivningskonference/hjemmebesøg 3

Hvis sygehuset eller kommunen vurderer, der er behov for det, skal der afholdes en udskrivningskonference og/eller hjemmebesøg med deltagelse af borgeren, pårørende/netværksperson og relevante fagpersoner med fornøden kompetence, dels fra sygehuset, dels fra kommune og praksis. Hjemmebesøg afholdes, når der mellem sygehus og kommune er enighed om behovet og i givet fald efter nærmere aftale med visitationen. Formål Formålet med at afholde udskrivningskonference og/eller hjemmebesøg er: At sikre sammenhæng med hensyn til den pleje, behandling, genoptræning eller vedligeholdelsestræning, der skal etableres i et videre forløb At det vurderes hvilke tilbud, der skal sættes i gang, for at borgeren kan klare sig hjemme og opleve tryghed på trods af eventuelt lavere funktionsniveau. At eventuel genoptræningsplan drøftes og opgavefordelingen afklares. At forebygge unødvendige genindlæggelser Konferencen varsles elektronisk eller pr. telefon senest 2-3 dage inden afholdelsen og skal foregå på et tidspunkt, der indpasses i de implicerede fagpersoners arbejdsprogram. Ved udskrivningskonferencen drøftes også tidspunktet for udskrivning, der bør finde sted hurtigst muligt efter konferencen. Udskrivning uden konference Hvis der ikke afholdes udskrivningskonference, giver borgerens sygeplejerske telefonisk meddelelse til visitationen i hjemmeplejen senest 3 hverdage før borgeren udskrives. Meddelelse om forventet udskrivning gives tidligst muligt pr. telefon eller fax. Der bør kun undtagelsesvis foretages komplicerede udskrivninger fredage og kun ved enighed mellem sygehuset og hjemmeplejen. Inden udskrivningen finder sted, skal der træffes aftale om, hvordan rehabiliteringen skal/kan foregå. Ved lægeligt begrundet behov for genoptræning udarbejdes en genoptræningsplan. Elektronisk kommunikation Hvis der ikke holdes udskrivningskonference, udfylder og sender kontaktpersonen på sygehuset, Udskrivningsvarsel i forbindelse med kompliceret udskrivning til hjemkommunen, senest 3 hverdage før borgeren udskrives. Meddelelse om forventet udskrivning gives tidligst muligt via Korrespondancemeddelelse eller telefon. Via sygehusets PAS udfylder og afsender kontaktpersonen på sygehuset i løbet af udskrivningsdøgnet, og senest samtidig med at borgeren udskrives, en Kommunikationsrapport i forbindelse med en kompliceret udskrivning til hjemkommunen. Ved behov for yderligere informationer, kan der via sygehusets PAS, afsendes yderligere Korrespondancemeddelelse mellem sygehus og hjemkommune. Kommunikation til egen læge Epikrise (udskrivningsbrev) og genoptræningsplan sendes til borgerens egen læge senest 3 dage efter udskrivningen efter aftale med borgeren. Pårørende Så vidt det er muligt medinddrages pårørende/netværkspersoner i forbindelse med udskrivningen med henblik på praktiske gøremål (låse op, indkøb, medicinafhentning, åbne varme o.l.) Varsling af færdigbehandling I relation til opkrævning af betaling for færdigbehandlede patienter skal Sygehus Sønderjylland sikre at de i samarbejdsaftalens fastsatte varsler for forventet udskrivning overholdes. Sygehusene registrerer patienterne som færdigbehandlede på den dag, udskrivningen er forventet i henhold til det afgivne varsel til kommunen. Udsættes udskrivningen på grund af patientens tilstand, skal der afgives nyt varsel til kommunen og færdigbehandlingstidspunktet ændres tilsvarende. 1.C Specifikke aftalepunkter for Haderslev Kommune 1.C.1 Alvorligt syge og døende patienter Samarbejdet mellem Haderslev Kommune og Sygehus Sønderjylland videreføres efter hidtidige aftaler vedr. samordnet pleje i hjemmet, indtil regional aftale træder i kraft. Endvidere fortsættes samarbejdet mellem kommunen og Sygehus Sønderjyllands palliative team efter hidtidige retningslinier. 4

1.C.2 Sårbehandling i primærsektor Haderslev Kommune og Sygehus Sønderjylland viderefører og implementerer i 2007 udviklingsprojektet Sår i syd om telemedicinsk samarbejde om sårbehandling af patienter tilknyttet kommunens hjemmepleje. 1.C.3 Gravide og nyfødte Samarbejdet mellem Haderslev Kommune og fødeafdelinger og børneafdelinger ved Sygehus Sønderjylland om kommunikation, koordination og vidensdeling i forbindelse med nyfødte, herunder komplicerede efterforløb, videreføres. Samarbejdet om koordination af indsatsen for gravide med særlige behov videreføres. 1.C.4 Personer med senhjerneskadede Der indgås samarbejdsaftale mellem Haderslev Kommune og Sygehus Sønderjylland om procedurer i forbindelse med udskrivningsforløb for personer med senhjerneskade. Sygehuset er ansvarlig for den tidligst mulige inddragelse af kommunen i forløbet, mens kommunen er ansvarlig for koordinering af de kommunale tilbud efter udskrivningen. Region Syddanmark sikrer at højt specialiserede behandlings- og genoptræningsinstitutioner medvirker i samarbejdet om patientforløbene. 1.C.5 Ældre patienter Det hidtidige samarbejde mellem Haderslev Kommune og Sygehus Sønderjylland om geriatrisk tilsyn og udredning samt rådgivning mv. i forbindelse med komplicerede udskrivelser ved geriatrisk team videreføres på grundlag af de bestående retningslinier. Krav 2. Hvordan parterne sikrer, at relevant information formidles rettidigt til patienten og eventuelt pårørende samt til den praktiserende læge, kommunen og andre relevante aktører i forbindelse med udskrivning, og at parterne er tilgængelige for videre dialog og spørgsmål fra patienten. 2.A.1 Eksisterende generelle samarbejdsaftaler Der henvises til aftalepunkt under krav nr. 1. 2.A.2 Udarbejdelse af regional samarbejdsaftale. Der henvises til aftalepunkt under krav nr. 1. 2.A.3 Tilgængelighed for kontakter på sygehuse, i kommuner og i praksissektor Region Syddanmark og kommunerne i regionen etablerer i samarbejde et web-baseret informationssystem omfattende kontaktpersoner på sygehuse og i kommuner med telefonnumre, telefontider og anden central information. Regionen forestår driften af systemet og tilknytter en redaktør. Informationssystemet (hjemmesiden) sættes i drift senest den 1. marts 2007. Systemet vil være 5

midlertidigt, og der tages beslutning om evt. udfasning, når den elektroniske kommunikation er fuldt implementeret. Sygehuse, kommuner og praksis er for hver deres område forpligtet til dag-til-dag opdatering af informationerne på hjemmesiden. Opfølgning på informationssystemets funktionalitet sker i de lokale samordningsfora omkring sygehusene, jf. den tværgående aftale. Der henvises desuden til aftale om udvikling af elektronisk kommunikation i henhold til it-strategi udarbejdet af it-styregruppen. 2.A.4 Kontaktpersoner Region Syddanmark vil i samarbejde med sygehusene arbejde for en ensartet struktur og serviceniveau i sygehusenes kontaktpersonordninger med udgangspunkt i de nationale retningslinier. En kontaktperson i sygehusvæsenet er en hospitalsansat sundhedsfaglig person tilknyttet den enkelte patient med særligt ansvar for sikring af sammenhæng i patientforløbet under indlæggelse og i ambulante forløb. Følgende krav/forventninger er gældende for kontaktpersonordningen: At der ved indlæggelse er udpeget en kontaktperson senest 24 timer efter indlæggelsen At der for ambulante patienter med mere end et ambulant besøg er udpeget en kontaktperson At kontaktpersonen er direkte involveret i patientforløbet (dvs. medvirker ved levering af en eller flere sundhedsfaglige ydelser i forløbet) At navnet på kontaktpersonen er oplyst til patienten både mundtligt og skriftligt (eksempelvis visitkort), og at dette er dokumenteret i journalen At patienten har fået oplyst, hvad ordningen indebærer. Det tilstræbes, at der knyttes kliniske kontaktpersoner til alle forløb i såvel stationært som ambulant regi. Afklaring af kontaktpersonernes funktioner, samt hvornår kontaktansvarligheden overgår fra sygehus til praksis og kommuner i forbindelse med udskrivning, vil blive fastlagt i en kommende regional samarbejdsaftale i 2007. Spørgsmålet om tilrettelæggelse af en hensigtsmæssig kontaktpersonordning for meget kortvarige indlæggelser vil blive taget op i forbindelse med udarbejdelse af en regional samarbejdsaftale. I hvert konkret tilfælde aftales, hvem der har den koordinerende rolle for den videre indsats. 2.A.5 Faglig kommunikation på elektronisk basis Haderslev Kommune og regionen deltager i det fælles regionale projekt vedr. indførelse af elektronisk advis-kommunikation, korrespondancekommunikation, færdigbehandlingsvarsling, plejerapporter og genoptræningsplan. 6

Implementeringsplan og tidsplan er i overensstemmelse med minimumstidsplanen i it-strategien til understøttelse af samarbejdet mellem sygehuse, kommuner og praksissektoren i Region Syddanmark: Det digitale sundhedsvæsen i Region Syddanmark, med implementering af elektronisk advis-kommunikation senest 01.01.08 og implementering af korrespondancekommunikation til brug for færdigbehandlingsvarsling, plejerapporter og genoptræningsplan pr. 01.07.08. De praktiserende læger sikres hurtig og fyldestgørende information om udskrivningsforløb gennem elektronisk epikrise på basis af MedCom-standard. Der henvises til den nedsatte tværsektorielle it-styregruppe vedr. it-strategi Krav 3. Hvordan parterne ved koordination af kapacitet m.v. sikrer, at patienterne kan udskrives fra sygehus hurtigst muligt efter, at de er færdigbehandlede. 3.A.1 Koordinering af kapacitet Koordinering af kapacitet varetages umiddelbart i de lokale samordningsfora, idet der henvises til sundhedsaftale for tværgående temaer, herunder den fremtidige samarbejdsstruktur i regionen. Emner er eksempelvis håndtering af ferieperioder, omstruktureringer, omlægninger af behandling og pleje mv. Løbende overvågning og tilpasning af kapacitet er en kerneopgave i samarbejdet mellem Sygehus Sønderjylland og Haderslev Kommune, og sættes på dagsordenen med faste intervaller i det lokale samordningsforum. I samme forbindelse udveksles også nærmere informationer om aktivitetsmønstret i henholdsvis sygehus og kommunalt regi, f.eks. om ændringer i patientstrømme og sammensætning mv. Kapacitetsspørgsmål af væsentligt omfang gøres til genstand for selvstændig planlægning, hvor Haderslev Kommune og Region Syddanmark inddrager og orienterer hinanden gensidigt. Planforslag forelægges Sundhedskoordinationsudvalget til høring. Større kapacitetstilpasninger bør indgå i regionens sundhedsplan og i tilsvarende sektorplanlægning i kommunen. Krav 4. Hvordan parterne følger op på aftalen. 4.A.1 Kvalitetsovervågning og driftsopfølgning Den generelle ramme for opfølgning på sundhedsaftalerne er fastlagt i sundhedsaftale for tværgående temaer, hvortil der henvises. Monitoreringen af de enkelte områder, hvor der foreligger samarbejdsaftaler, f.eks. vedr. 7

udskrivning, sker på grundlag af retningslinier, der indgår i samarbejdsaftalerne. Tværsektorielle patientforløb bør overvåges ved hjælp af flersporede kvalitetsredskaber. Kvalitetsovervågningen bør bygge på løbende indikatorovervågning på grundlag af Den danske Kvalitetsmodel, samt registrering af utilsigtede hændelser. Efter nærmere retningslinier suppleres med tværsektorielle audits, brugertilfredshedsundersøgelser mv. Resultater af kvalitetsovervågningen indgår i grundlaget for den driftsopfølgning og optimering som varetages i de lokale samordningsfora. Indsatsområde 2: Indlæggelsesforløb Krav 1. Hvilke relevante oplysninger om patientens behov m.v., der skal udveksles mellem kommunen, den praktiserede læge og sygehuset; hvordan det sikres, at informationen leveres rettidigt; hvordan det sikres, at relevante informationer formidles til patienten; samt at parterne er tilgængelige for videre dialog og spørgsmål fra patienten. 1.A.1 Eksisterende generelle samarbejdsaftaler Den eksisterende generelle samarbejdsaftale mellem Sygehus Sønderjylland og Haderslev Kommune er fortsat gældende indtil udgangen af 2007. De eksisterende generelle samarbejdsaftaler i regionen omfatter: Tidligere Ribe Amt: Patientens Vej gennem Systemet Tidligere Fyns Amt: Sund Dialog Tidligere Sønderjyllands Amt: Samarbejdsaftalen om indlæggelser og udskrivning I det tidligere Vejle Amt: Aftaler omkring Kolding-Fredericia og Vejle-Give Sygehuse. Aftalerne omfatter alle somatiske patienter under hensyntagen til at samtykke til videregivelse af personfølsomme data for umyndige personer skal gives af forældre eller værge. 1.A.2 Udarbejdelse af regional samarbejdsaftale I 2007 udformes en harmoniseret samarbejdsaftale mellem kommunerne og sygehuse i regionen. Aftalen skal være godkendt senest 31. december 2007 og fuldt implementeret senest 1. marts 2008 gennem information til medarbejdere i kommuner og på sygehuse. Den regionale samarbejdsaftale skal tilgodese samarbejdsrelationerne i regionen, hvor den enkelte kommune vil få flere eller alle regionens sygehuse som samarbejdspart og hvor stadig flere patienter behandles på andre sygehuse end lokalsygehuset på grund af specialisering eller af hensyn til udjævning af ventetid. Til udformning af en harmoniseret samarbejdsaftale har styregruppen vedr. grundaftale nedsat en 8

arbejdsgruppe vedr. regional samarbejdsaftale, der består af repræsentanter for kommuner, region og praksissektor. Arbejdsgruppen skal sammenskrive, optimere og videreudvikle eksisterende generelle samarbejdsaftaler. Den kommende regionale samarbejdsaftale skal indarbejde dels konsekvenserne af strategien for elektronisk kommunikation, dels de fremtidige krav til kvalitetssikring af patientforløb, der vil følge af Den Danske Kvalitetsmodel. Specificerede krav til kvalitetsmonitorering skal indarbejdes i aftalen, herunder med fokus på dialog om genindlæggelser og utilsigtede hændelser. Samarbejdsaftalen skal være generel og gælder i princippet alle patientforløb for alle aldersgrupper. Der vil herudover blive udviklet specifikke patientforløbsprogrammer for en række grupper, jf. de tværgående aftaler. Aftalen skal tilgodese og anvise metoder til den tidligst mulige inddragelse af den kommunale samarbejdspart i patientforløbet, herunder ved benyttelse af kontaktpersoner, koordinatorordninger og udskrivningskonferencer. Aftalen skal tillige sikre løbende dialog om færdigbehandlingsbegrebet og kunne opfange den dynamik, der er i såvel behandlingsmetoder som i sundhedsvæsenets struktur. 1.A.3 Samarbejdsaftaler om særlige patientgrupper Eksisterende amtslige-kommunale samarbejdsaftaler om særlige patientgrupper vil være gældende indtil videre. Aftalerne er oplistet i sundhedsaftalerne om udskrivningsforløb. Arbejdsgruppen vedr. regional samarbejdsaftale, jfr. ovenfor, foretager en gennemgang af aftaler om særlige patientgrupper for at prioritere behovet for en harmonisering i form af en regional aftale. Der sigtes her til eksisterende aftaler om f.eks. geriatriske patienter, terminale patienter, senhjerneskadede, diabetikere, rygpatienter, gravide og nyfødte, sårpatienter mv. Der skal forud ske en central afklaring af, hvornår terminale patienter er færdigbehandlede. På en række områder vil de særlige samarbejdsaftaler efterhånden blive afløst af de regionale tværsektorielle patientforløbsprogrammer, der udarbejdes inden for de rammer, der er beskrevet i sundhedsaftalen for tværgående temaer. 1.A.4 Tilgængelighed for kontakter på sygehuse, i kommuner og i praksissektor Region Syddanmark og kommunerne i regionen etablerer i samarbejde et web-baseret informationssystem omfattende kontaktpersoner på sygehuse og i kommuner med telefonnumre, telefontider og anden central information. Regionen forestår driften af systemet og tilknytter en redaktør. Informationssystemet (hjemmesiden) sættes i drift senest den 1. marts 2007. Systemet vil være midlertidigt, og der tages beslutning om evt. udfasning, når den elektroniske kommunikation er fuldt implementeret. Sygehuse, kommuner og praksis er for hver deres område forpligtet til dag-til-dag opdatering af 9

informationerne på hjemmesiden. Opfølgning på informationssystemets funktionalitet sker i de lokale samordningsfora omkring sygehusene, jf. den tværgående aftale. Der henvises desuden til aftale om udvikling af elektronisk kommunikation i henhold til it-strategi udarbejdet af it-styregruppen. 1.A.5 Kontaktpersoner Region Syddanmark vil i samarbejde med sygehusene arbejde for en ensartet struktur og serviceniveau i sygehusenes kontaktpersonordninger med udgangspunkt i de nationale retningslinier. En kontaktperson i sygehusvæsenet er en hospitalsansat sundhedsfaglig person tilknyttet den enkelte patient med særligt ansvar for sikring af sammenhæng i patientforløbet under indlæggelse og i ambulante forløb. Følgende krav/forventninger er gældende for kontaktpersonordningen: At der ved indlæggelse er udpeget en kontaktperson senest 24 timer efter indlæggelsen At der for ambulante patienter med mere end et ambulant besøg er udpeget en kontaktperson At kontaktpersonen er direkte involveret i patientforløbet (dvs. medvirker ved levering af en eller flere sundhedsfaglige ydelser i forløbet) At navnet på kontaktpersonen er oplyst til patienten både mundtligt og skriftligt (eksempelvis visitkort), og at dette er dokumenteret i journalen At patienten har fået oplyst, hvad ordningen indebærer. Det tilstræbes, at der knyttes kliniske kontaktpersoner til alle forløb i såvel stationært som ambulant regi. Afklaring af kontaktpersonernes funktioner, samt hvornår kontaktansvarligheden overgår fra sygehus til praksis og kommuner i forbindelse med udskrivning, vil blive fastlagt i en kommende regional samarbejdsaftale i 2007. Spørgsmålet om tilrettelæggelse af en hensigtsmæssig kontaktpersonordning for meget kortvarige indlæggelser vil blive taget op i forbindelse med udarbejdelse af en regional samarbejdsaftale. I hvert konkret tilfælde aftales, hvem der har den koordinerende rolle for den videre indsats. 1.A.6 Faglig kommunikation på elektronisk basis Haderslev Kommune og regionen deltager i det fælles regionale projekt vedr. indførelse af elektronisk advis-kommunikation, korrespondancekommunikation, færdigbehandlingsvarsling, plejerapporter og genoptræningsplan. Implementeringsplan og tidsplan er i overensstemmelse med minimumstidsplanen i it-strategien til 10

understøttelse af samarbejdet mellem sygehuse, kommuner og praksissektoren i Region Syddanmark: Det digitale sundhedsvæsen i Region Syddanmark, med implementering af elektronisk advis-kommunikation senest 01.01. 2008 og implementering af korrespondancekommunikation til brug for færdigbehandlingsvarsling, plejerapporter og genoptræningsplan pr. 01.07. 2008. Der henvises til den nedsatte tværsektorielle it-styregruppe vedr. it-strategi. 1.B Uddrag af eksisterende Samarbejdsaftale mellem sygehuse og kommuner i Sønderjyllands Amt 1.B.1 Indlæggelse Borgere der er visiteret til støtteforanstaltning fra kommunen. En ajourført kommunikationsrapport, bestående af en sygeplejedel og evt. en terapeutdel, skal følge borgeren ved indlæggelse på sygehus. Kommunikationsrapporten skal indeholde oplysninger om borgerens: o Plejebehov (omfang af hjemmepleje og praktisk bistand) o Aktuel medicin o Fysiske, psykiske og sociale funktionsniveau o Evt. brug af hjælpemidler (personlige hjælpemidler ønskes medbragt) o Evt. vaner, der tages hensyn til o Pårørende og ressourcer i omgivelserne o Kontaktperson i kommunen Hvis kommunikationsrapporten ikke kan følge med borgeren, telefaxes den til den afdeling hvor borgeren er indlagt. Det skal ske hurtigst muligt og senest 1 døgn efter indlæggelsen. I specielle tilfælde tages telefonisk kontakt til afdelingen. Såfremt det er muligt, sendes borgerens medicin i originalemballagen med ved indlæggelsen. Elektronisk kommunikation: Ved indlæggelse på et af Sønderjyllands Amts sygehuse afsender sygehusets Patientadministrative system (herefter benævnt PAS) en automatisk Indlæggelsesadvis til hjemmeplejen i patientens hjemkommune. Denne Indlæggelsesadvis medfører et automatisk Indlæggelsessvar samt en automatisk Kommunikationsrapport fra hjemmeplejen i patientens hjemkommune til PAS på modtagesygehuset. Kommunerne afsender senest 24 timer efter indlæggelsen, manuelt en Udvidet kommunikationsrapport. Samtykke Sygehusets plejepersonale skal indhente samtykke fra patienten før åbning af den tilsendte elektroniske post. Der skal kun indhentes samtykke én gang pr. sygdoms forløb. Borgere, der ikke er visiteret til støtteforanstaltning fra kommunen. Sygehuset indhenter relevante oplysninger fra borgeren, eventuelle pårørende/netværkspersoner og/eller borgerens egen læge. Krav 2. Hvordan parterne forebygger uhensigtsmæssige akutte indlæggelser. 2.A.1 Udarbejdelse af fælles strategi for forebyggelse af uhensigtsmæssige akutte indlæggelser Styregruppen vedr. grundaftaler har nedsat en arbejdsgruppe vedr. forebyggelse af uhensigtsmæssige indlæggelser med deltagelse af praksis, kommuner og region/sygehuse til gennemgang og vurdering af eksisterende indsats til forebyggelse af uhensigtsmæssige indlæggelsesforløb samt udformning af forslag til overordnet strategi for fremtidige tiltag hos alle involverede parter. Den overordnede strategi skal danne ramme for de lokale samordningsforas arbejde med den 11

lokale udmøntning i form af samarbejdsprojekter, forsøgsordninger, udviklingstiltag mv. Arbejdet skal bl.a. fokusere på alternativer til indlæggelser for borgere med hyppige og meget kortvarige indlæggelser og borgere med hyppige skadestuebesøg, indlæggelser i psykiatrisk regi mv. Herunder skal der ses på muligheder for en hurtig og tæt inddragelse af den kommunale samarbejdspart i forløbene. Indlæggelserne for ovennævnte patientgrupper analyseres i henseende til omfang, hensigtsmæssighed og kvalitet og vurderes med hensyn til behov for speciallægemedvirken og plejetyngde mv. Dette skal danne grundlag for at udvikle et mere differentieret behandlingstilbud i og uden for sygehusene. Endvidere skal strategien anvise udviklingsmuligheder for udadgående specialistfunktioner fra sygehuset med henblik på forebyggende udredning og behandling af borgere i eget hjem, eksempelvis på det geriatriske område, samt muligheder for it- og telemedicinsk støtte til udlagte opgaver. Mulighederne for etablering af akutte pleje-, aflastnings- og omsorgstilbud i kommunalt regi skal afdækkes og retningslinier for anvendelsen præciseres. Mulighederne skal undersøges for et tættere og fleksibelt samarbejde mellem almen praksis og kommuner i denne sammenhæng. I forslagene kan indtænkes muligheder for regionale incitamenter, der kan bidrage til en praksisadfærd i overensstemmelse med forslagenes sigte. 2.A.2 Udvikling af sammenhængende patientforløb og forankring af nationale strategier for kronisk syge Haderslev Kommune og Region Syddanmark indgår i samarbejde med praksis og sygehuse om udviklingen af sammenhængende patientforløb på tværs af sektorerne for de større sygdoms- og symptomgrupper, herunder specielt en udviklingsplan målrettet personer med kronisk sygdom. Omdrejningspunktet er udarbejdelse af forløbsprogrammer, som skal beskrive opgavefordelingen mellem den praktiserende læge, det specialiserede niveau og det kommunale sundhedsvæsen for at fastlægge kriterier for hvilken instans, der varetager de enkelte faser af forløbet. Forløbsprogrammerne skal sikre en behandling i overensstemmelse med den videnskabelige evidens, patientens præferencer, samt inddrage ressourcemæssige overvejelser. Særlig for de kroniske patientgrupper bør samarbejdet tage sigte på at udvikle en regional, integreret udviklingsplan med afsæt i Sundhedsstyrelsens anbefalede principper i rapporten: Kronisk sygdom. Patient, sundhedsvæsen og samfund. Udviklingsplanen skal være faseopdelt og efterfølgende realiseres af samarbejdets parter. For regionens vedkommende vil dette betyde opstilling af nye mål og krav til sygehusene, nye opgaver for praksiskonsulentstrukturen samt indgåelse af aftaler med almen praksis, herunder eventuelt om incitamenter. Det konkrete arbejde med udarbejdelse og vedligeholdelse af tværsektorielle patientforløbsprogrammer tænkes henlagt til faglige følgegrupper, der refererer til nedenstående 12

arbejdsgruppe vedr. tværsektorielle patientforløb og forankring af nationale strategier for kronisk syge. Styregruppen vedrørende sundhedsaftaler har nedsat en strategisk arbejdsgruppe vedr. tværsektorielle patientforløb og forankring af nationale strategier for kronisk syge på administrativt niveau med repræsentation fra region, kommuner og praksis til at udstikke de overordnede rammer for arbejdet og udforme den regionale udviklingsplan for kronisk syge. Arbejdsgruppen skal på overordnet niveau: Udforme en fælles udviklingsplan for indsatsen for kronisk syge, herunder stille forslag til struktur, koordinering, incitamenter, it-støtte mv. Beskrive organiseringen af samarbejdet om patientforløbsprogrammer, herunder udvikling af nye samarbejdsrelationer, samt anvise modeller og skabeloner Udpege relevante prioriterede sygdoms- og symptomområder Påpege mulig koordinering på nationalt plan mv., herunder indførelsen af nationale behandlingsstandarder. Krav 3. Hvordan parterne følger op på aftalen 3.A.1 Kvalitetsovervågning og driftsopfølgning Den generelle ramme for opfølgning på sundhedsaftalerne er fastlagt i sundhedsaftale for tværgående temaer, hvortil der henvises. Monitoreringen af de enkelte områder, hvor der foreligger samarbejdsaftaler, f.eks. vedr. indlæggelse, sker på grundlag af retningslinier, der indgår i samarbejdsaftalerne. Tværsektorielle patientforløb bør overvåges ved hjælp af flersporede kvalitetsredskaber. Kvalitetsovervågningen bør bygge på løbende indikatorovervågning på grundlag af Den danske Kvalitetsmodel, samt registrering af utilsigtede hændelser. Efter nærmere retningslinier suppleres med tværsektorielle audits, brugertilfredshedsundersøgelser mv. Resultater af kvalitetsovervågningen indgår i grundlaget for den driftsopfølgning og optimering som varetages i de lokale samordningsfora. Indsatsområde 3: Træningsområdet Krav 1. Den arbejdsdeling, som er aftalt mellem regionen og kommunerne i forhold til levering af genoptræning til patienter efter udskrivning fra sygehus samt beskrivelse af arbejdsdeling aftalt med tredje part. 1.A.1 Arbejdsdeling mellem specialiseret og almen ambulant genoptræning 13

Arbejdsdelingen mellem Region Syddanmark og Haderslev Kommune, hvad angår almen ambulant genoptræning og specialiseret ambulant genoptræning, må som hovedregel forudsættes at følge lovgivningen og de retningslinier, der er udmeldt fra Indenrigs- og Sundhedsministeriet. Ifølge dette grundlag omfatter den kommunale opgave al genoptræning, der foregår efter udskrivelse fra sygehus, og som følger en af sygehuset udfærdiget genoptræningsplan. Specialiseret ambulant genoptræning skal tilbydes på sygehuset. Kriterier for denne kategori af opgaver, der forudsætter et sygehus ekspertise og udstyr, er: Genoptræningsydelser, der kræver et samtidigt og/eller tæt tværfagligt samarbejde på speciallægeniveau med henblik på tæt koordinering af genoptræning, udredning og behandling. Genoptræningsydelser, der af hensyn til patientens sikkerhed forudsætter mulighed for bistand fra andet sundhedsfagligt personale, som kun findes i sygehusregi. For så vidt angår afgrænsningen mellem specialiseret og almen ambulant genoptræning har styregruppen vedr. grundaftaler nedsat en arbejdsgruppe vedr. genoptræningsforløb, som har udarbejdet forslag til et vejledende eksemplificeret grundlag. Det endelige afgrænsningsgrundlag godkendes og udmeldes af Sundhedskoordinationsudvalget. Opgavefordeling vedrørende specialiseret og almen ambulant genoptræning skal følges løbende af såvel Haderslev Kommune som Region Syddanmark, og opgavefordelingen kan tilpasses løbende. Region Syddanmark kan indgå særaftale med Haderslev Kommune vedrørende varetagelsen af definerede opgaver inden for almen ambulant genoptræning. I særlige tilfælde kan Region Syddanmark indgå aftale med Haderslev Kommune om et samarbejde om den specialiserede ambulante genoptræning. Det afklares på nationalt plan, hvorvidt der er en økonomisk problemstilling i de tilfælde, hvor behandling indgår som et element i almen ambulant genoptræning. 1.A.2 Samarbejde om kompetence- og opgaveudvikling Samarbejde vedrørende kompetence og opgaveudvikling aftales i de specifikke aftalepunkter mellem Region Syddanmark og den enkelte kommune. 1.B Specifikke aftalepunkter for Haderslev Kommune. 1.B.1 Overgangsordning Haderslev Kommune ønsker pr. 1. januar 2007 selv at varetage og færdiggøre igangværende ambulante, almene genoptræningsforløb. Samtidig ønsker kommunen at varetage den almene ambulante genoptræning for ventelistepatienter. 1.B.2 Aktivitetsgrundlag for Haderslev Kommune 14

Sygehus Sønderjylland har til Haderslev Kommune oplyst skønnet antal ambulante besøg i 2006, fordelt på aldersgrupper, andel almen genoptræning samt fordelt på specialer. For Haderslev Kommune omfatter aktiviteten 7.300 ambulante besøg inden for almen genoptræning og 2.300 besøg inden for specialiseret genoptræning. Tallene betragtes som baseline for omfanget af kommunens ambulante genoptræningsopgave. 1.B.3 Kommunens benyttelse af træningsfaciliteter på sygehuset Haderslev Kommune indgår aftale med Sygehus Sønderjylland om leje af træningsfaciliteter på Haderslev Sygehus. Aftalen vil være tidsbegrænset. Lejevilkår beror på regionens afklaring. Den nærmere tilrettelæggelse af benyttelse af faciliteterne samt omfang aftales mellem parterne. 1.B.4 Aftale om hjemmebesøg i forbindelse med genoptræning Haderslev Kommune varetager som udgangspunkt hjemmebesøg i forbindelse med ambulant genoptræning med det formål at vurdere behovet for boligændringer og hjælpemidler i forbindelse med udskrivelsen fra sygehus samt hjemmebesøg med det formål at indrette en acceptabel arbejdsplads for personalet i hjemmeplejen. Sygehuset varetager som udgangspunkt hjemmebesøg, der sker som et integreret led i behandlingsforløbet. Nærmere kriterier for varetagelse af hjemmebesøg behandles i det lokale samordningsforum. Krav 2. Hvordan parterne sikrer kommunikation mellem sygehuset, den praktiserende læge og kommunen i forbindelse med udskrivning fra sygehus af patienter med et genoptræningsbehov. Konkret skal aftalen fastlægge indholdet af en kontaktpersonordning. 2.A.1 Genoptræningsplaner Kommunikation vedrørende patienter med genoptræningsbehov skal ske på grundlag af en genoptræningsplan, der hviler på fælles terminologi. Det er sygehusets ansvar, at genoptræningsplanen udarbejdes. Genoptræningsplanen skal indeholde: 1. En beskrivelse af patientens funktionsevne umiddelbart forud for hændelsen/sygdom, der førte til den aktuelle sygdomsbehandling, herunder beskrivelse af patientens habituelle funktionsevne i relation til kropsfunktion, aktivitet og deltagelse. 2. En beskrivelse af patientens funktionsevne på udskrivningstidspunktet, herunder patientens aktuelle funktionsevne i relation til kropsfunktion, aktivitet og deltagelse, der inddrager såvel patientens ressourcer som begrænsninger. 3. En beskrivelse af patientens genoptræningsbehov på udskrivningstidspunktet. Beskrivelsen skal indeholde en præcisering af, hvilke begrænsninger i patientens funktionsevne, herunder hvilke(n) funktionsnedsættelse(r) samt aktivitets- og deltagelsesbegrænsning, som genoptræningen skal rette sig imod. Genoptræningsplanen kan endvidere suppleres med standardiseret funktionsevnetest. Genoptræningsplanen fremsendes til Haderslev Kommunes visitationsenhed, der planlægger udførelsen. 15

Genoptræningsplan i elektronisk form udvikles nationalt og ventes klar til implementering i 2007. Elektronisk genoptræningsplan skal tilstræbes anvendt som sådan, så snart de tekniske forudsætninger er til stede på sygehuse og i kommuner. 2.A.2 Beskrivelse af genoptræningsforløb Arbejdsgruppen vedr. genoptræningsforløb har til opgave at beskrive 8-10 klassiske genoptræningsforløb. Genoptræningsforløbene differentieres efter tyngde. Arbejdsgruppen beslutter, hvilke 8-10 genoptræningsforløb, der beskrives. Genoptræningsforløbene lægges til grund for en fælles forståelse af opgaven. 2.A.3 Målsætninger for iværksættelsestidspunkt for genoptræningen Ifølge Vejledning om træning i kommuner og regioner skal den enkelte patients videre genoptræning efter udskrivning fra sygehus tilrettelægges så genoptræningen påbegyndes snarest muligt og så der sikres sammenhæng, faglig kvalitet og effektivitet i det enkelte patientforløb. Herved kan målsætningen med den enkelte genoptræningsplan realiseres. Arbejdsgruppen vedr. genoptræningsforløb skal pege på de områder, hvor kommunerne har til opgave at iværksætte genoptræning med bestemte tidsfrister på baggrund af den udførte behandling. 2.A.4 Gensidig aftale om udveksling af data ved endt genoptræningsforløb som følge af genoptræningsplan Arbejdsgruppen vedr. genoptræningsforløb skal udarbejde et forslag til afrapportering med henblik på gensidig læring og udvikling på sygehuse og i kommuner. 2.A.5 Kontaktpersonordning og understøttelse af koordination Kontaktpersonordning Genoptræningsplanen udfærdiges af den udskrivende afdeling, der angiver sygehusets kontaktperson i genoptræningsforløbet, jfr. bekendtgørelse om genoptræningsplaner mv. En kontaktperson i sygehusvæsenet er en hospitalsansat sundhedsfaglig person tilknyttet den enkelte patient med særligt ansvar for sikring af sammenhæng i patientforløbet under indlæggelse og i ambulante forløb. Følgende krav/forventninger er gældende for kontaktpersonordningen: At der ved indlæggelse er udpeget en kontaktperson senest 24 timer efter indlæggelsen At der for ambulante patienter med mere end et ambulant besøg er udpeget en kontaktperson At kontaktpersonen er direkte involveret i patientforløbet (dvs. medvirker ved levering af en eller flere sundhedsfaglige ydelser i forløbet) At navnet på kontaktpersonen er oplyst til patienten både mundtligt og skriftligt 16

(eksempelvis visitkort), og at dette er dokumenteret i journalen At patienten har fået oplyst, hvad ordningen indebærer. Endvidere anviser genoptræningsplanen en kommunal kontaktperson for den enkelte borgers genoptræningsforløb, såfremt der er aftalt nærmere herom. På sigt kan eventuelle kommunale forløbskoordinatorer inddrages i kontaktordningen. Understøttelse af koordination Til afklaring af spørgsmål om arbejdsdeling og koordinering samt anden gensidig rådgivning udpeger Sygehus Sønderjylland, henholdsvis Haderslev Kommune en koordinerende terapeut. Funktionen kan varetages af en ledende terapeut. Opgave- og kvalitetsudvikling Jfr. sundhedsaftale for de tværgående temaer tages stilling til etablering af en tværsektoriel følgegruppe på lederniveau på genoptrænings- og hjælpemiddelområdet. Følgegruppens mulige opgaver er beskrevet under de tværgående afsnit. Følgegruppens opgave kan herudover være at varetage opgave- og kvalitetsudvikling i regionen som helhed, blandt andet ved at sikre kontakten til og mellem sygehusenes og kommunernes koordinerende terapeuter, jfr. ovenfor. 2.B Specifikke aftalepunkter for Haderslev Kommune 2.B.1 Faglig kommunikation på elektronisk basis Haderslev Kommune og regionen deltager i det fælles regionale projekt vedr. indførelse af elektronisk advis-kommunikation, korrespondancekommunikation, færdigbehandlingsvarsling, plejerapporter og genoptræningsplan. Implementeringsplan og tidsplan er i overensstemmelse med minimumstidsplanen i it-strategien til understøttelse af samarbejdet mellem sygehuse, kommuner og praksissektoren i Region Syddanmark: Det digitale sundhedsvæsen i Region Syddanmark, med implementering af elektronisk advis-kommunikation senest 01.01. 2008 og implementering af korrespondancekommunikation til brug for færdigbehandlingsvarsling, plejerapporter og genoptræningsplan pr. 01.07. 2008. Krav 3. Hvordan parterne sikrer tilvejebringelse af det nødvendige grundlag for kommunens vejledning om det frie valg af genoptræningssted. 3.A.1 Udarbejdelse af standardiseret vejledning I henhold til bekendtgørelsen om genoptræningsplaner skal der i genoptræningsplanen gives en vejledning om det frie valg af genoptræningssted. Haderslev Kommune udarbejder en specifik elektronisk vejledning, som kan indgå i den 17

elektroniske genoptræningsplan. Indtil der foreligger elektroniske genoptræningsplaner udarbejdes vejledning i papirform. Udover en generel vejledning om det frie valg på genoptræningsområdet skal vejledningen indeholde oplysninger om navn på kommunens kontaktperson på genoptræningsområdet, telefonnummer og internetadresse. Vejledningen kan desuden eksempelvis indeholde oplysninger om borgerens egenbetaling i tilknytning til transport mv. Det skal sikres, at de praktiserende læger får adgang til oplysningerne. Det er Haderslev Kommunes ansvar at vedligeholde og ajourføre oplysningerne i den database, vejledningerne trækkes fra. 3.A.2 Samarbejde og dialog om genoptræning i forhold til privathospitaler Region Syddanmark skal indgå aftale med privathospitalerne vedrørende samarbejde og dialog om genoptræningsplaner i forbindelse med, at kommunerne skal varetage den almene ambulante genoptræning. Af Vejledning om træning i kommuner og regioner fremgår det, at i situationer, hvor en patient bliver udskrevet fra et privat sygehus, efter at patienten har modtaget behandling for egen regning, kan det private sygehus henvise patienten til bopælsregionens sygehus med henblik på vurdering af et eventuelt behov for en genoptræningsplan og efterfølgende gratis ambulant genoptræning. I de situationer, hvor en patient bliver udskrevet fra et privat sygehus efter reglerne om det udvidede frie sygehusvalg, vurderer det private sygehus behovet for en genoptræningsplan og udarbejder på det grundlag eventuelt en genoptræningsplan. Tilsvarende gælder, hvor en patient bliver udskrevet fra et af de i sundhedslovens 79 omtalte private specialsygehuse mv. Krav 4. Hvordan parterne gennem en løbende planlægning og styring af kapaciteten af genoptræningstilbud i regionen og kommunerne sikrer, at genoptræningen kan påbegyndes hurtigst muligt efter udskrivningen fra sygehuset. 4.A.1 Koordinering af kapacitet Sygehus Sønderjylland har en forpligtigelse til at underrette/varsle Haderslev Kommune om behandlingsaktiviteten på sygehuset, så kommunerne kan planlægge varetagelsen af genoptræningen. Kriterier for varsling aftales i det lokale samordningsforum. Løbende overvågning og tilpasning af kapacitet er en kerneopgave i samarbejdet mellem Sygehus Sønderjylland og Haderslev Kommune, og dagsordenssættes med faste intervaller i det lokale samordningsforum. I samme forbindelse udveksles informationer om aktivitetsmønstret i henholdsvis sygehusregi og kommunalt regi, f.eks. ændringer i patientstrømme og sammensætning mv. Samarbejde om genoptræningsplaner og genoptræningsforløb kan også indgå i de lokale samordningsfora. Standard genoptræningsforløb indeholder angivelse af faglige fastlagte 18

standarder for maksimale ventetider. Emnet kan f.eks. også dagsordenssættes med faste intervaller i de lokale samordningsfora. Kapacitetsspørgsmål af væsentligt omfang gøres til genstand for selvstændig planlægning, hvor Haderslev Kommune og Region Syddanmark inddrager og orienterer hinanden gensidigt. Planforslag forelægges Sundhedskoordinationsudvalget til høring. 4.A.2 Samarbejde om validering af SKS koder Der skal etableres et samarbejde og en dialog mellem sygehusene og kommunerne vedrørende Sundhedsvæsenets KlassifikationsSystem (SKS-koder), som udmeldes fra Sundhedsstyrelsen. Krav 5. Hvordan parterne følger op på aftalen. 5.A.1 Kvalitetsovervågning og driftsopfølgning Den generelle ramme for opfølgning på sundhedsaftalerne er fastlagt i sundhedsaftale for tværgående temaer, hvortil der henvises. Monitoreringen af de enkelte områder, hvor der foreligger samarbejdsaftaler, f.eks. vedr. genoptræning, sker på grundlag af retningslinier, der indgår i samarbejdsaftalerne. Tværsektorielle patientforløb bør overvåges ved hjælp af flersporede kvalitetsredskaber. Kvalitetsovervågningen bør bygge på løbende indikatorovervågning på grundlag af Den danske Kvalitetsmodel, samt registrering af utilsigtede hændelser. Efter nærmere retningslinier suppleres med tværsektorielle audits, brugertilfredshedsundersøgelser mv. Resultater af kvalitetsovervågningen indgår i grundlaget for den driftsopfølgning og optimering som varetages i de lokale samordningsfora. Indsatsområde 4: Hjælpemiddelområdet Krav 1. Arbejdsdeling mellem region og kommuner for tilvejebringelse af hjælpemidler og behandlingsredskaber til såvel varigt som til midlertidigt brug. 1.A.1. Nyt afgrænsningscirkulære Indenrigs- og sundhedsministeriets cirkulære af 21. december 2006 om afgrænsning af behandlingsredskaber, hvortil udgiften afholdes af sygehusvæsenet, lægges til grund for arbejdsdelingen mellem region og kommuner. Afgræsningscirkulæret af 21. december 2006 træder i stedet for afgrænsningscirkulæret fra 1975. Afgrænsningscirkulæret ændrer sammen med øvrige lovændringer, herunder sundhedsloven, på 19

fordeling af myndighedsopgaverne og betalingsansvaret på nogle områder af hjælpemiddelområdet. Cirkulæret definerer hvad behandlingsredskaber er, og afgrænser disse over for tilgrænsende kategorier af redskaber og hjælpemidler, hvortil udgiften typisk afholdes af kommunerne. Pr. 1. januar 2007 påbegyndtes en proces i forhold til tilpasning af arbejdsdelingen i forhold til cirkulære af 21. december 2007, hvor der både i regionen og i kommunerne er fokus på sikker drift. Med henblik på en grundig afdækning af området har styregruppen for grundaftaler valgt at nedsætte følgende arbejdsgruppe: 1.A.2. Arbejdsgruppe vedr. behandlingsredskaber og hjælpemidler I henhold til kommissorium for styregruppe vedr. grundaftaler under Sundhedskoordinationsudvalget nedsættes en tværsektoriel arbejdsgruppe vedr. behandlingsredskaber og hjælpemidler. Arbejdsgruppen skal: Beskrive arbejdsdelingen mellem region og kommuner for tilvejebringelse, udlevering, finansiering og instruktion i brug for behandlingsredskaber og hjælpemidler, herunder ud fra cases, beskrive overgang fra indlæggelse/skadestue/ambulatorium til o egentræning med genoptræningsplan o specialiseret ambulant genoptræning med genoptræningsplan o almen ambulant genoptræning med genoptræningsplan. På baggrund af ovennævnte beskrivelse af arbejdsdelingen udarbejde en konkret oversigt over behandlingsredskaber og hjælpemidler. Beskrive ansvar og administrative procedurer for tilpasning og vedligeholdelse af behandlingsredskaber og hjælpemidler i afgrænsningsområdet. Beskrive hvordan parterne sikrer planlægning og styring af kapaciteten i de regionale og kommunale hjælpemiddeldepoter. Beskrive hvordan parterne gennem dialog og afklaring af den enkelte patients behov for hjælpemidler og behandlingsredskaber sikrer, at hjælpemidler og behandlingsredskaber, som patienten har behov for, er til rådighed, når patienten udskrives fra sygehus Beskrive hvordan parterne sikrer nødvendig instruktion af patienten i brug af hjælpemidler og behandlingsredskaber, og at patienten har adgang til at få svar på spørgsmål herom. Beskrive hvordan parterne følger op på sundhedsaftalen. Udarbejde forslag til plan for implementering af anbefalinger fra arbejdsgruppen. Sammensætning Arbejdsgruppen består af fem kommunale repræsentanter og fem regionale repræsentanter. Desuden kan såvel Kommunernes Landsforening som Danske Regioner udpege hver en repræsentant. Det tilsikres, at de nødvendige kompetencer er til stede i arbejdsgruppen. Arbejdsgruppen får delt formandskab mellem kommuner og region. Arbejdsgruppen får herudover sekretariatsbistand af en kommunal og en regional repræsentant. 20

1.A.3. Midlertidig opgavevaretagelse Der vil i perioden fra 1. januar 2007-30. juni 2007 være fokus på sikker drift i både kommuner og sygehuse i Region Syddanmark. Der vil fra begge parters side være fokus på at løse opgaven bedst muligt for borgeren. Såfremt der er tvivl om, hvilken myndighed der har ansvaret for opgaveudførslen udføres opgaven og ansvaret og finansieringen heraf drøftes efterfølgende. Indtil endelig udmøntning af afgrænsningscirkulæret er på plads vil der blive taget udgangspunkt i den lokale udmøntning heraf i hidtidige eksisterende samarbejdsaftaler mv. Sygehuse og kommuner registrerer i overgangsperioden hver deres ydelser på hjælpemiddelområdet. Dette gælder såvel redskaber som følgeydelser i form af tilpasning, vedligehold, instruktion, transport mv. 1.A.4. Udgiftsdelingen for den midlertidige opgavefordeling På grundlag af den afklaring der foretages af arbejdsgruppen, jfr. pkt. 1.A.2, af arbejdsdelingen i medfør af det nye afgrænsningscirkulære, foretager kommuner og sygehuse i 3. kvartal 2007 økonomisk kompensation for udførelsen af opgaver i det omfang opgaven er varetaget af en anden part end cirkulæret foreskriver. 1.B Specifikke aftalepunkter for Haderslev Kommune 1.B.1 Udviklingsprojekt om hjælpemidler Haderslev Kommune agter at deltage i et udviklingsprojekt sammen med andre sønderjyske kommuner om etablering og drift af et hjælpemiddeldepot for såvel varige som midlertidige hjælpemidler. Krav 2. Hvordan parterne sikrer planlægning og styring af kapaciteten i de regionale og kommunale hjælpemiddeldepoter. 2.A.1 Koordinering af kapacitet Koordinering af kapacitet varetages umiddelbart i det lokale samordningsforum, idet der henvises til sundhedsaftale for tværgående temaer, herunder den fremtidige samarbejdsstruktur i regionen. Emner er eksempelvis håndtering af ferieperioder, omstruktureringer, omlægninger af behandling og pleje mv. Løbende overvågning og tilpasning af kapacitet er en kerneopgave i samarbejdet mellem Sygehus Sønderjylland og Haderslev Kommune, og sættes på dagsordenen med faste intervaller i det lokale samordningsforum. I samme forbindelse udveksles også nærmere informationer om aktivitetsmønstret i henholdsvis sygehus og kommunalt regi, f.eks. om ændringer i patientstrømme og sammensætning mv. 21

Kapacitetsspørgsmål af væsentligt omfang gøres til genstand for selvstændig planlægning, hvor Haderslev Kommune og Region Syddanmark inddrager og orienterer hinanden gensidigt. Planforslag forelægges Sundhedskoordinationsudvalget til høring. Større kapacitetstilpasninger bør indgå i regionens sundhedsplan og i tilsvarende sektorplanlægning i kommunen. Krav 3. Hvordan parterne gennem dialog og afklaring af den enkelte patients behov for hjælpemidler eller behandlingsredskaber sikrer, at hjælpemidler og behandlingsredskaber, som patienten har behov for, er til rådighed, når patienten udskrives fra sygehus. 3.A.1 Samarbejdsaftaler og opgavevaretagelse Der henvises til aftalepunkter 1.A.1 1.A.3. 3.A.2 Tilgængelighed for kontakter på sygehuse, i kommuner og i praksissektor Region Syddanmark og kommunerne i regionen etablerer i samarbejde et web-baseret informationssystem omfattende kontaktpersoner på sygehuse og i kommuner med telefonnumre, telefontider og anden central information. Regionen forestår driften af systemet og tilknytter en redaktør. Informationssystemet (hjemmesiden) sættes i drift senest den 1. marts 2007. Systemet vil være midlertidigt, og der tages beslutning om evt. udfasning, når den elektroniske kommunikation er fuldt implementeret. Sygehuse, kommuner og praksis er for hver deres område forpligtet til dag-til-dag opdatering af informationerne på hjemmesiden. Opfølgning på informationssystemets funktionalitet sker i de lokale samordningsfora omkring sygehusene, jf. den tværgående aftale. Der henvises desuden til aftale om udvikling af elektronisk kommunikation i henhold til it-strategi udarbejdet af it-styregruppen. Krav 4. Hvordan parterne sikrer nødvendig instruktion af patienten i brug af hjælpemidler og behandlingsredskaber, og at patienten har adgang til at få svar på spørgsmål herom. 4.A.1 Kontaktperson Der foretages en analyse med henblik på udpegning af kontaktpersoner i forbindelse med udlevering af hjælpemidler og behandlingsredskaber. En nærmere vurdering foretaget i fællesskab mellem region og kommuner skal belyse muligheder og konsekvenser ved en formaliseret kontaktpersonordning på hjælpemiddelområdet svarende til ordningen på genoptræningsområdet. Kontaktpersonen bør eksempelvis kunne anvises ved udskrivningen. Arbejdsgruppen vedr. grundaftale igangsætter analyse. 22

Kontaktfunktionens placering vil afhænge af den konkrete situation og af den aftalte opgavefordeling vedr. hjælpemidler. Opgaven vil i nogle kommuner kunne løftes via en udskrivningskoordinator. Dette beskrives nærmere under specifikke forhold. Som udgangspunkt påhviler forpligtelsen til instruktion af patienten i brug af hjælpemidler og behandlingsredskaberne samt besvarelse af spørgsmål i denne forbindelse den part, der har ansvaret for udlevering og tildeling af det pågældende hjælpemiddel. Såfremt der ønskes en anden opgavefordeling parterne i mellem aftales dette i den særskilte aftale. Region Syddanmark og Haderslev Kommune forpligter sig til at koordinere indsatsen til den enkelte borger i de tilfælde, hvor borgeren både har varige og midlertidige hjælpemidler. Samarbejde omkring udarbejdelse og finansiering af eksisterende pjecer på hjælpemiddelområdet fortsætter uændret. Krav 5. Hvordan parterne følger op på aftalen. 5.A.1 Kvalitetsovervågning og driftsopfølgning Den generelle ramme for opfølgning på sundhedsaftalerne er fastlagt i sundhedsaftale for tværgående temaer, hvortil der henvises. Monitoreringen af de enkelte områder, hvor der foreligger samarbejdsaftaler, f.eks. vedr. hjælpemidler, sker på grundlag af retningslinier, der indgår i samarbejdsaftalerne. Tværsektorielle patientforløb bør overvåges ved hjælp af flersporede kvalitetsredskaber. Kvalitetsovervågningen bør bygge på løbende indikatorovervågning på grundlag af Den danske Kvalitetsmodel, samt registrering af utilsigtede hændelser. Efter nærmere retningslinier suppleres med tværsektorielle audits, brugertilfredshedsundersøgelser mv. Resultater af kvalitetsovervågningen indgår i grundlaget for den driftsopfølgning og optimering som varetages i de lokale samordningsfora. Indsatsområde 5: Forebyggelse og sundhedsfremme, herunder patientrettet forebyggelse Krav 1. Arbejdsdelingen mellem regionens sygehuse, praksissektoren og kommunen i forhold til den patientrettede forebyggelses- og sundhedsfremmeindsats. 1.A.1 Afklaring af arbejdsdeling Styregruppen vedr. grundaftaler har nedsat en arbejdsgruppe vedr. patientrettet forebyggelse. Arbejdsgruppen har til opgave at udarbejde forslag til: 23

Mulige samarbejds- og snitflader inden for den patientrettede forebyggelse Retningslinier for visitation. Den konkrete opgavefordeling inden for patientrettet forebyggelse aftales i de kommunespecifikke sundhedsaftaler. Der rettes henvendelse til centrale myndigheder vedrørende arbejdsdelingen for den patientrettede forebyggelse. 1.B Specifikke aftalepunkter for Haderslev Kommune 1.B.1 Gruppebaseret patientuddannelse Region Syddanmark har i efteråret 2006 gennemført en kortlægning af eksisterende gruppebaserede patientuddannelsestilbud (patientskoler) på regionens sygehuse. Kortlægningen angav, at patientuddannelsestilbud inden for hjerte, diabetes og KOL er de mest gennemgående. På baggrund heraf har tre arbejdsgrupper med repræsentation af fagpersoner fra alle sygehuse udarbejdet et regionalt forslag til det faglige indhold i et ideelt patientuddannelsesforløb og et bud på den fremtidige opgavefordeling mellem kommune og region på henholdsvis hjerte-, diabetesog KOL-området. Forslagene vil i 2007 blive brugt som inspiration i arbejdsgruppe vedr. patientrettet forebyggelse, i arbejdsgruppe vedr. tværsektorielle patientforløb og forankring af nationale strategier for kronisk syge og i de lokale samordningsfora. Region Syddanmark viderefører indtil videre i 2007 eksisterende aktiviteter i relation til gruppebaseret patientuddannelse. Der indgås i 2007 aftale om den konkrete varetagelse af fremadrettede aktiviteter inden for gruppebaseret patientuddannelse. Den fremtidige varetagelse aftales på basis af analyse af snitfladen, Haderslev Kommunes prioritering af området samt arbejdet med kronikerstrategi og patientforløb. Krav 2. Hvordan parterne sikrer sammenhæng mellem de regionale og kommunale forebyggelses- og sundhedsfremmetilbud. 2.A.1 Afklaring af sammenhæng Der henvises til aftalepunkt under krav nr. 1. 2.B. Specifikke aftalepunkter for Haderslev Kommune 2.B.1 Rådgivning Haderslev Kommune ønsker at benytte den rådgivning, som Region Syddanmark jævnfør Sundhedsloven skal tilbyde i forhold til kommunernes forebyggelses- og sundhedsfremmeindsats. Region Syddanmarks vil for det første tilbyde rådgivning indenfor fysisk aktivitet, ernæring og patientuddannelse med henblik på at medvirke til metodeudvikling, implementering, dokumentation og evaluering samt fælles kompetenceudvikling på disse områder. Region Syddanmark ønsker for det andet at tilbyde kommunerne at samarbejde om tværfagligt 24

netværk på forebyggelsesområdet og tilbyder herunder at varetage en sekretariatsfunktion. Formålet med disse netværk kan eksempelvis være at bidrage til: Erfaringsudveksling Formidling af ny viden Planlægning og koordinering af fælles udviklingsprojekter 2.B.2 Projektsamarbejde Haderslev Kommune og Region Syddanmark undersøger i fællesskab mulighederne for synergieffekt og koordinering mellem projektet Bevægelse i Syddanmark og kommunens initiativer indenfor fysisk aktivitet. Modelprojektet Bevægelse i Syddanmark er en proces mellem kommuner og Region Syddanmark om udvikling af en fælles vision og langsigtede strategier for anvendelsen af fysisk aktivitet inden for forebyggelse, med mulighed for forskellige strategier fra kommune til kommune. Formålet med modelprojektet er med udgangspunkt i strategierne at forberede implementeringen af Bevægelse i Syddanmark ved at kortlægge kommunale og regionale ressourcer og potentialer for fysisk aktivitet, udarbejde konkrete handlingsplaner, beskrive mulige forebyggelsesindsatser og udviklingsprojekter med fysisk aktivitet og sikre erfaringsudveksling på netværksmøder. Yderligere søger modelprojektet at skabe sammenhæng mellem forskning og praksis ved involvering af Syddansk Universitet i hele processen. Det er Region Syddanmarks vision at medvirke til i samarbejde med kommunerne at blive en førende region på nationalt og nordisk niveau med hensyn til udvikling af metoder og implementering af indsatser med fysisk aktivitet. 2.B.3 Infektionshygiejne Haderslev Kommune og Sygehus Sønderjylland indgår aftale om infektionshygiejnisk rådgivning til kommunens institutioner. Det nærmere indhold vedr. ydelser, omfang og priser fastlægges mellem parterne. Krav 3. Hvordan parterne sikrer dialog i forbindelse med tilrettelæggelse, udvikling og kvalitetssikring af den patientrettede forebyggelses- og sundhedsfremmeindsats. 3.A.1 Dialog om patientrettet forebyggelse Der indgås dialog mellem Region Syddanmark og Haderslev Kommune med udgangspunkt i den kommende beskrivelse af arbejdsdelingen på forebyggelsesområdet, jævnfør nedsættelse af arbejdsgruppe vedr. patientrettet forebyggelse. Krav 4. Hvordan parterne sikrer, at indsatsen for patienter med et konstateret behov for patientrettet forebyggelse koordineres i overensstemmelse med den faglige evidens og viden herom. 25

4.A.1 Forankring af nationale strategier for kronisk syge Den kommende beskrivelse af arbejdsdelingen omkring patientrettet forebyggelse indarbejdes i patientforløb for de kroniske patientgrupper, hvor der skal udfærdiges en regional udviklingsplan med afsæt i Sundhedsstyrelsens anbefalede principper. Der henvises i øvrigt til aftalepunkt vedr. Udvikling og planlægning i sundhedsaftale for tværgående temaer. 4.A.2 Udveksling af information Information udveksles rettidig mellem de relevante professionelle aktører, herunder kommunerne, så forløbet bliver sammenhængende. 4.B Specifikke aftalepunkter for Haderslev Kommune 4.B.1 Samarbejde om patientforløb Haderslev Kommune ønsker at deltage i samarbejdet med Region Syddanmark om udvikling af patientforløb for kronikergrupper, herunder diabetes og KOL-patienter. Samarbejdet skal bidrage til at afklare snitflader og samarbejdsmuligheder, herunder patientuddannelser. Krav 5. Hvordan parterne sikrer kronisk syge patienter kontakt med de relevante aktører i region og kommune, som forestår patientrettede forebyggelses- og sundhedsfremmetilbud. 5.A.1 Formidling af tilbud om patientrettet forebyggelse Der skal udvikles en koordineret platform for formidling af tilbud om patientrettet forebyggelse. Udbydere af tilbud om patientrettet forebyggelse har ansvaret for den umiddelbare formidling til relevante henvisere og interessenter. Region Syddanmark og Haderslev Kommune forpligter sig til at skabe viden i egne organisationer omkring mulige relevante tilbud i både kommunalt og regionalt regi med henblik på at sikre indsatsen for patienter med et konstateret behov. Der må sigtes mod en effektiv og opdateret gensidig informationsudveksling mellem praksis, kommuner, sygehuse, sygdomsbekæmpende organisationer mv. med henblik på understøttelse af patientforløbene. Der foretages en analyse af mulighederne for på tværsektoriel basis at etablere og vedligeholde en fælles database, eksempelvis i regi af Sundhed.dk, for individuelt rettede forebyggelses- og sundhedsfremmetilbud i regionen. Analysen henlægges til den nedsatte arbejdsgruppe vedr. patientrettet forebyggelse (se ovenfor). I analysen tages hensyn til it-strategi, der er under udvikling i regi af den nedsatte tværsektorielle it-styregruppe. Region Syddanmark og Haderslev Kommune vil arbejde for at fremme muligheder for henvisning fra almen lægepraksis m.fl. til patientrettede forebyggelsestilbud. 26

Regionen vil sikre og formidle en dialog med almen praksis, således at der i almen praksis forefindes viden om tilbud - og således at praksis kan henvise hertil (kommunale og regionale forebyggelsesinitiativer mv.). I fornødent omfang støttes op om dette samarbejde gennem incitamenter i landsoverenskomster eller regionale aftaler. Krav 6. Hvordan parterne følger op på aftalen. 6.A.1 Kvalitetsovervågning og driftsopfølgning Den generelle ramme for opfølgning på sundhedsaftalerne er fastlagt i sundhedsaftale for tværgående temaer, hvortil der henvises. Monitoreringen af de enkelte områder, hvor der foreligger samarbejdsaftaler, f.eks. vedr. forebyggelse og sundhedsfremme, sker på grundlag af retningslinier, der indgår i samarbejdsaftalerne. Tværsektorielle patientforløb bør overvåges ved hjælp af flersporede kvalitetsredskaber. Kvalitetsovervågningen bør bygge på løbende indikatorovervågning på grundlag af Den danske Kvalitetsmodel, samt registrering af utilsigtede hændelser. Efter nærmere retningslinier suppleres med tværsektorielle audits, brugertilfredshedsundersøgelser mv. Resultater af kvalitetsovervågningen indgår i grundlaget for den driftsopfølgning og optimering som varetages i de lokale samordningsfora. Indsatsområde 6: Indsatsen for mennesker med sindslidelser Krav 1. Den nærmere arbejdsdeling mellem region og kommuner i forhold til indsatsen for mennesker med sindslidelser, herunder på børne- og ungeområdet samt for mennesker med en kendt sindslidelse som tillige har et misbrug (dobbeltdiagnosepatienter). Formål I henhold til Vejledning om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler er formålet med sundhedsaftalen: at bidrage til at sikre kvalitet og sammenhæng i indsatsen for mennesker med sindslidelser, der både har behov for et regionalt sundhedsvæsenstilbud og behov for kommunale tilbud. Formålet med den psykiatriske sundhedsaftale er at sikre rammerne for samarbejdet mellem behandlingspsykiatrien i Region Syddanmark og Haderslev Kommune. 1.A.0 Generel samarbejdsforpligtelse 27

Ansvaret for at behandle mennesker med en sindslidelse lægges med kommunalreformen i regionerne sammen med ansvaret for den øvrige del af sundhedsvæsnet. Samtidig overtager kommunerne med kommunalreformen hovedansvaret for den sociale indsats. Region Syddanmark og Haderslev Kommune har et fælles ansvar for den patientrettede forebyggelse /rehabilitering. Region Syddanmark har ansvaret for forebyggelse i forbindelse med behandling, og Haderslev Kommune har ansvar for at forebygge, at eksisterende sygdom udvikler sig og sikre, at borgeren bevarer sin funktionsevne bedst muligt. Der forudsættes derfor et stabilt og forpligtende samarbejde mellem Region Syddanmark, Haderslev Kommune og praksissektoren. Fundamentet for sundhedsaftalen mellem Haderslev Kommune, Region Syddanmark og andre parter er, at alle gældende aftaler fortsætter, medmindre andet beskrives i sundhedsaftalen. De gældende aftaler er nævnt i afsnit 1.B. Hvor opgaveansvaret overgår til anden myndighed som følge af strukturreformen, må der dog indgås nye aftaler. Den følgende beskrivelse af samarbejdet mellem parterne er bygget op over samme systematik som Bekendtgørelse om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler. Når der i teksten står psykiatrisk afdeling er såvel sengeafsnit som ambulante- og distriktspsykiatriske tilbud inkluderet i betegnelsen. 1.A.1 Arbejdsdeling Den regionale psykiatriindsats omfatter: undersøgelse, diagnostik og behandling på psykiatrisk afdeling (sengeafsnit, ambulant behandling i distriktspsykiatri, udgående teams, akutfunktioner herunder f.eks. psykiatrisk skadestue), patientrettet forebyggelse, psyko-edukation af patienter og pårørende, rehabilitering af traumatiserede flygtninge, sygehusets faglige samarbejde med praktiserende læger, samt indsatsen, som ydes i praksissektoren. Den kommunale indsats omfatter sociale støtteordninger, botilbud, patient- og borgerrettet forebyggelse, beskæftigelse, uddannelse, fritidsaktiviteter mv. Den kommunale indsats omfatter endvidere behandling i forhold til misbrug. Aftaler om anden arbejdsdeling mellem Region Syddanmark og Haderslev Kommune kan aftales lokalt. Rammeaftalens indhold og regulering i forhold til de socialpsykiatriske tilbud vil have indflydelse på den konkrete arbejdsdeling. Indsats med henblik på stabilisering og rehabilitering mv. indgår som en integreret del af indsatsen i sygehusvæsenet. Det er også et væsentligt element i den opfølgende kommunale indsats. Der skal således sikres koordinerede overgange mellem den kommunale og den regionale indsats. I relation til samarbejdspartnere skal det bemærkes, at for mennesker med sindslidelser, der er idømt en foranstaltning, indgår også kriminalforsorgen med et ansvar for opgaveløsningen. 1.A.2 Præcisering af arbejdsdelingen mellem de involverede parter. Den nuværende, specifikke arbejdsdeling mellem den enkelte kommune, Region Syddanmark, 28

praktiserende læger og andre relevante samarbejdsparter beskrives i et bilag til sundhedsaftalen. Arbejdsdelingen skal være beskrevet på målgrupper og i forhold til ansvarsfordelingen hvad angår: Henvisning / Akut modtagelse Udredning Visitering Myndighedsansvar Færdigbehandling/ Udskrivning - for tilbud både i regionalt og kommunalt regi. Målgrupperne er: Borgere tilhørende målgrupperne for børne- og ungdomspsykiatrien, almen psykiatrien og gerontopsykiatrien, samt oligofrene, dobbeltdiagnosticerede og behandlingsdømte. Fordelt på involverede instanser: Praktiserende læger, speciallæger, kommune og region, samt kriminalforsorgen i forhold til behandlingsdømte. 1.A.3 Udvikling af regional samarbejdsaftale På baggrund af den samlede oversigt over den eksisterende arbejdsdeling igangsættes et udviklingsarbejde med henblik på at udarbejde en fælles samarbejdsaftale, der beskriver fælles, generelle retningslinier for arbejdsdelingen mellem region, kommune og andre samarbejdsparter, hvor det er hensigtsmæssigt. I dette arbejde skal samarbejdsrelationerne mellem parterne ligeledes beskrives. Beskrivelsens omdrejningspunkt er tilbuddene til det sindslidende menneske. Beskrivelsen skal minimum omhandle: den generelle arbejdsdeling mellem region, kommune og praktiserende læger. samarbejdsrelationerne i regionen, hvor den enkelte kommune vil få flere eller alle regionens sygehuse som samarbejdspart. de ændrede kommunikationsformer, som følge af elektronisk kommunikation. metoder til den tidligst mulige inddragelse af relevante samarbejdsparter under indlæggelses- og udskrivningsforløbet, herunder ved benyttelse af kontaktpersoner, koordinatorordninger og udskrivningskonferencer. Aftalen skal være godkendt senest 31. december 2007 og fuldt implementeret senest 1. marts 2008 gennem information til medarbejdere i kommuner og sygehuse. Til beskrivelse af arbejdsdelingen mellem region og kommuner og til udformning af den harmoniserede samarbejdsaftale har Styregruppen vedr. grundaftaler nedsat en arbejdsgruppe, der består af repræsentanter for kommuner, region og praksissektor. Arbejdsgruppen skal i det omfang det er muligt, koordinere samarbejdsaftalen med den samarbejdsaftale, der indgås mellem det somatiske sygehusvæsen og kommunerne, således at der er videst muligt omfang er ensartede forløb og varslingsfrister mv. 29

Lokale aftaler vil fortsat kunne afvige fra den generelle beskrivelse. 1.A.4 Samarbejdsaftaler om særlige patientgrupper Eksisterende amtslig-kommunale samarbejdsaftaler om særlige patientgrupper vil være gældende indtil andet aftales. Aftalerne er oplistet i afsnit 1.B. I forhold til indsatsen for mennesker med et misbrugsproblem og en sindslidelse er kommunen som udgangspunkt ansvarlig for misbrugsbehandlingen, mens regionen har ansvar for den psykiatriske behandling. På grund af forskellig kommunal organisering af indsatsen for målgruppen, er arbejdsdelingen for samarbejdet mellem Haderslev Kommune og Region Syddanmark, beskrevet i afsnit 1.B.3. Der skal udformes et bilag til aftalen, hvori samtlige regionale behandlings- og sociale tilbud, og kommunale sociale tilbud med relation til sundhedsaftalen beskrives mht. målgruppe, tilbuddets indhold, visiterings-/henvisningsprocedure, kontaktmåde inkl. mailadresser og telefonnumre. Denne oversigt skal være tilgængelig for alle instanser i regionen, f.eks. sikres gennem en fælles itløsning eller på regionens hjemmeside. se også krav 3 1.A.5 Fælles udviklingsprojekter Kommuner og region har en fælles interesse i at undersøge hvordan vi fremover bedst muligt kan drage nytte af den specialviden, der er i regionens område om specifikke problemstillinger. Det skal undersøges, hvilke områder der kan være tale om, og hvorvidt denne viden skal omsættes til praksis på alle områder, eller der med fordel kan være lokale variationer i tilbuddenes art og tilrettelæggelse. 1.B Eksisterende samarbejdsaftaler der videreføres 1.B.0 Samarbejdsaftalernes relation til sundhedsaftalen Uddrag af samarbejdsaftalerne er indarbejdet i sundhedsaftalen med redaktionelle rettelser som følge af kommunalreformen og sundhedslovens ikrafttræden (ændringer i myndighedsbetegnelser og opgaveansvar). Uddrag af samarbejdsaftalerne indberettes til Sundhedsstyrelsen som en del af sundhedsaftalen. 1.B.1 Generel samarbejdsaftale om den psykiatriske indsats Parterne er gensidigt forpligtede til at orientere om tiltag der kan skønnes at have fælles interesse, samt om ændringer i tilbud og andre tiltag, der kan få direkte eller indirekte konsekvenser for parternes planlægning og økonomi. Målgruppen for socialpsykiatrien (fællesgruppen) er borgere der udover behandling har behov for særlige sociale ydelser i form af f.eks. støtte i eget hjem, botilbud, værested/støttecenter og/eller beskæftigelse. Henvisning/visitation til de regionale psykiatriske tilbud v. Psykiatrisk afdeling, Haderslev. Henvisning til et behandlingstilbud sker via borgerens egen læge eller privatpraktiserende speciallæge. 1.B.2 Lokalsamarbejdsaftale på distriktsniveau mellem Haderslev Kommune og Psykiatrisk afdeling i Haderslev Samarbejdsaftalen er revideret i maj 2006 og beskriver mødefora til koordinering af den socialpsykiatriske indsats og sikring af et effektivt behandlingstilbud. Formål med lokalsamarbejdsaftalen: 30

Fortsat at sikre tæt samarbejde på højt fagligt niveau mhp. koordinering af den socialpsykiatriske indsats mellem Haderslev Kommune og Almenpsykiatrisk afdeling i Haderslev. At sikre den enkelte borger med en psykiatrisk lidelse det mest effektive behandlingstilbud på det mindst indgribende niveau At sikre, at trufne beslutninger opfattes på samme måde. Afholdelse af psykiatriteammøder på distriktsniveau: Hyppighed: 1 x månedligt - normalt 2. torsdag i måneden, datoer fastlægges. Deltagere: Psykiatrisk afdeling i Haderslev og Haderslev Kommune udpeger selv til mødet deltagere med beslutningskompetence. Derudover deltager ad hoc repræsentanter fra Rådgivningscenteret, Kriminalforsorgen m.m. Mødeindhold: Ekspeditionssager skal ikke på teammøder. Løses på sagsniveau. Kun problemsager på teammøder. Mulighed for at snakke om samarbejdet. Plads til gensidig information. Dagsorden: Haderslev Kommune udfærdiger dagsorden og sender denne en uge før mødet til sekretariatet ved Psykiatrisk afdeling, der sørger for videreformidling til relevant personale ved psyk. afd. Frist for indsendelse af punkter til dagsorden er med morgenposten onsdagen i ugen før teammødet. Beslutningsreferat: Ud fra mødeprotokollen laves beslutningsreferat på den enkelte patient, således at samme oplysninger ligger i patientens sag ved hhv. Psykiatrisk afdeling i Haderslev og Haderslev Kommune. Beslutningsreferat sendes til mødedeltagerne. Sager på (sags-)behandlerniveau, herunder møder mellem støtte-/kontaktpersoner og distriktspsykiatrisk team 1 x månedligt, dato fastlægges fra møde til møde ad hoc-møder, f.eks. udskrivningskonferencer Stifinderen: Distriktsoverlæge kommer en gang hver 2. til 3. måned. Distriktssygeplejerske efter behov. Svanen: Distriktsoverlæge kommer en gang hver 2. til 3. måned. Distriktssygeplejerske efter behov. Høppnersgård: Distriktsoverlæge: 3-4 gange årligt. Distriktssygeplejerske efter behov. Der kan ikke på disse møder træffes konkrete aftaler, men der kan udformes behandlings-/handleplaner, som kan være oplæg til et teammøde. Fra alle møder skal foreligge et beslutningsreferat i patientens journal såvel hos kommunen som psykiatrisk afdeling. 1.B.3 Samarbejdsaftale mellem Rådgivningscentret Haderslev og Psykiatrisk afdeling i Haderslev Samarbejdsaftalen er en beskrivelse af kriterier for henvisning til hhv. psykiatrisk afdeling og Rådgivningscentret, samt af koordinerende mødefora. Henvisninger/Kriterier for henvisning Til psykiatrisk afdeling fra Rådgivningscentret Hvis der er behov for psykiatrisk udredning, kan der sendes henvisning til distriktspsykiatriske centre fra Rådgivningscentrets 31

lægekonsulent eller via egen læge. Rådgivningscentret og distriktspsykiatrisk center kan desuden telefonisk eller ved møde drøfte konkrete problemstillinger. Planlagt afrusning/afgiftning af misbrugere inden videre behandling på Rådgivningscenter: Når misbrugere har fået tid til forløb i RC indkaldes de til indlæggelse i psykiatrisk afdeling mhp. afrusning/afgiftning, således at de efter udskrivningen fra psyk.afd. umiddelbart efter kan fortsætte behandlingen i RC s regi. Henvisningen til psyk.afd. kan ske fra egen læge og fra Rådgivningscentret. Akutte problemer Ved akutte problemer kan Rådgivningscentret rette telefonisk henvendelse til vagthavende læge på Psykiatrisk afdeling i Haderslev. Vagthavende læge på psykiatrisk afdeling konfererer herefter med sin overlægebagvagt. Til Rådgivningscentret fra psykiatrisk afdeling Kriterier for henvisning til Rådgivningscentret: RC er et ambulant behandlingssted for den nordlige del af amtet med undtagelse af Nr. Rangstrup kommune, der er henhørende under Rådgivningscenteret i Tønder. Følgende kriterier skal være opfyldt for at få udbytte af RC s tilbud: 1. Der skal være tale om misbrugsproblem. 2. Der skal være eller skal kunne bibringes en vis erkendelse af problemet. 3. Der skal være eller kunne bibringes et ønske om ændring. 4. Den pågældende skal kunne nås gennem samtale, dvs. at pågældendes dømmekraft ikke må være sløret f.eks. pga. vedvarende misbrug, medicin, psykisk lidelse eller akut psykose. 5. Pågældende skal være i stand til at møde og overholde aftaler. Efter en forudgående udredning kan RC tilbyde individuelle samtale, par-/familiesamtaler og gruppesamtaler. RC visiterer til døgnbehandling på Sydgården samt til amtets akutinstitution Havnen. Henvisning af indlagte patienter: Hvis pt., der er indlagt i psykiatrisk afdeling har behov for opfølgende behandling i Rådgivningscentret, kontakter den pågældende eller kontaktpersonen i Psykiatrisk afdeling Rådgivningscentret i så god tid som muligt før udskrivningen, således at Rådgivningscentret eventuelt kan aflægge besøg i afdelingen for at skabe kontakt og træffe aftaler. Samarbejdsmøder Hyppighed: 1. gang i kvartalet. Ved mødet planlægges næste møde. Sted: Skiftevis på Rådgivningscentret og psykiatrisk afdeling. Deltagere: Repræsentanter fra Rådgivningscentret. Fra psykiatrisk afdeling: Distriktsoverlæger Overlæger/afdelingslæger/kontaktlæger fra sengeafsnit Afdelingsledelsen (deltager under punktet generelt ) Afdelingssygeplejersker fra sengeafsnittene og de distriktspsykiatriske centre Ad hoc repræsentanter fra andre personalegrupper. Dagsorden: Faste punkter til dagsorden: 1. Drøftelse af konkrete patientsager i det fælles optageområde 2. Drøftelse af generelle sager Værtsafdelingen udfærdiger og udsender dagsorden. 32

Frist for indsendelse af punkter til dagsorden er 1 uge før mødet. Referat: Beslutningsreferat udfærdiges af værtsafdelingen. Referatet opstilles således: generelle sager udfærdiges som særskilt referat som bilag til referatet udfærdiges beslutningsreferat på den enkelte patient, således at samme oplysninger ligger i patientens sag ved hhv. Rådgivningscentret og psykiatrisk afdeling. Ad hoc møder Ved behov afholdes ad hoc møder, f.eks. telefonmøder og møder i forbindelse med udskrivning. 1.B.4 Samarbejdsaftale år 2002 Haderslev Kommune og Gerontopsykiatrien i Sønderjyllands Amt, Haderslev området. Aftalen beskriver målgruppe og arbejdsdeling for indsatsen for ældre mennesker med en sindslidelse. Gerontopsykiatriens speciale er sindslidelser hos ældre borgere og specialet varetages af Gerontopsykiatrisk afdeling på Haderslev Sygehus. Gerontopsykiatrien udreder og diagnosticerer efter henvisning fra praktiserende læge: Borgere, 65+ årige vedr. demenssygdomme borgere, 70 + årige med nyopståede psykiske lidelser samt alle 85 + årige og fremsætter behandlingsforslag via praktiserende læge Haderslev Kommune løser opgaver indenfor pleje, praktisk hjælp, træning, omsorg og sygepleje. Haderslev Kommune kan tilbyde borgeren: sygepleje støtte og hjælp til evt. behandlingsforløb pleje og omsorg i eget hjem/plejebolig praktisk hjælp sociale foranstaltninger hjælpemidler kontakter til pårørende Formålet med aftalen er at sikre et højt fagligt niveau, hvor borgeren med psykiatrisk lidelse sikres: en korrekt diagnose som grundlag for kvalificeret behandling og pleje et optimalt behandlings- og plejeforløb Gerontopsykiatriens opgaver er at: modtage borgeren ambulant foretage hjemmebesøg modtage borgere til indlæggelse udføre ambulante tilsyn på plejehjem fremsætte behandlingsforslag til praktiserende læger fremsætte plejeforslag til plejepersonale Haderslev Kommune er ansvarlig for at: der via visitator etableres relevant praktisk hjælp i eget hjem der udarbejdes handleplaner for borgerens pleje med opfølgning, evaluering og evt. justering eventuelt at tilbyde midlertidig plejeplads til observation på Kong Frederik d. IX s Plejehjem ved komplekse forløb, hvor indlæggelse ikke er indikeret. der ved behov foretages visitation til anden bolig, daghjem, plejehjem mv. visitator eller repræsentant for kommunen deltager i ambulante tilsyn også på plejehjem. Desuden omfatter samarbejdet: To årlige møder mellem Haderslev Kommune og afdelingsledelsen for Gerontopsykiatrien 33

Tilbud om råd, vejledning og supervision Gensidig faglig information Samt orientering om ny viden og udviklingstendenser indenfor gerontopsykiatrien og kommunens ældreområde. 1.B.5 Varslingsaftale i forbindelse med færdigbehandlede patienter i Psykiatrien i Region Syddanmark Aftalen fastlægger sygehusets varsling af kommune og praktiserende læge ved indlæggelse og ved udskrivning. Se afsnit 4.B.1 1.B.6 Tillæg til samarbejdsaftale mellem Psykiatrisk afdeling i Haderslev og Haderslev kommune: Børn med psykisk syge forældre Aftalen beskriver ansvarsfordeling og arbejdsrutiner i forbindelse med indsatsen for børn med psykisk syge forældre. Se afsnit 5.B.1 1.C. Specifikke aftalepunkter for Haderslev Kommune 1.C.1 Samarbejde om en hurtig indsats for børn Haderslev Kommune tager initiativ til at kommunen og Børne- og ungdomspsykiatrisk afdeling i fællesskab undersøger om det er muligt at lave et samarbejde om behandlingen af børn med en psykisk sygdom, således at kommunen laver udredningerne/undersøgelserne, og afdelingen derefter kommer hurtigt indover i forhold til evt. medicinering. 1.C.2 Udviklingsprojekt omkring samarbejde Børne- og ungdomspsykiatrisk afdeling i Augustenborg og PPR i Haderslev Kommune indgår i et fælles udviklingsprojekt vedr. henvisninger til psykiatrisk afdeling og trufne beslutninger. Samarbejdspartneren kontaktes hurtigt, såfremt der opstår undren over afgørelser. Krav 2. Hvordan parterne sikrer koordinering mellem den sundhedsfaglige indsats og den socialt faglige indsats, herunder fastlægger hvem, der i en given situation er ansvarlig for at tage et initiativ. 2.A.1 Generelt samarbejdsgrundlag For at sikre sammenhæng i forløbet for borgeren har Region Syddanmark og Haderslev Kommune pligt til at udpege kontaktpersoner i de tilfælde, hvor der er behov for en koordinerende indsats. Kontaktpersonen skal sørge for at relevant information bliver videreformidlet og relevante parter inddraget. Er der mange instanser/myndigheder, der samarbejder med mennesket med en sindslidelse, kan der udpeges en central koordinator. I hvert konkret tilfælde aftales det mellem de involverede parter, hvem der har den koordinerende rolle for den videre indsats. Målet med at udpege en central koordinator er at skabe kontinuitet og sammenhæng i forløbet. Koordinationen sker i samarbejde med borgeren. Observerer personale med kontakt til mennesket med en sindslidelse ændringer i dennes tilstand, der kræver handling fra andre instanser/myndigheder, har den pågældende i samarbejde med 34

borgeren ansvar for at kontakte disse. Der tilstræbes et godt og gnidningsløst samarbejde mellem Haderslev Kommune, Region Syddanmark, borger og praktiserende læge for at sikre en optimal indsats. Der kan lokalt være behov for at etablere mødefora til koordinering af indsatsen for specielle målgrupper, herunder mennesker med en sindslidelse, der er dømt til behandling. Der indgås aftaler om dette lokalt. 2.B Specifikke aftalepunkter for Haderslev Kommune 2.B.1 Projekt Guideline Det eksisterende samarbejde om at få borgeren tilbage i arbejde dvs. netværket med jobkonsulenter Projekt Guideline fortsættes og udvides til at omfatte hele Ny Haderslev kommune. 2.B.2 Åben rådgivning Der er indgået aftale om at Psykiatriskafdeling i Haderslevs tilbud om åben rådgivning til kommunerne fortsætter i 2007. 2.B.3 Når hjælpen er nær Samarbejdet om telefonrådgivningen Hjælpen er nær for visiterede brugere fortsættes. Krav 3. Hvordan parterne sikrer, at relevant information formidles til patienten og mellem sygehus, den praktiserende læge og kommunen i forbindelse med indlæggelse og udskrivning fra sygehus, og at parterne er tilgængelige for videre dialog og spørgsmål fra patienten. 3.A.1 Tilgængelighed for kontakter på psykiatrisk afdeling, i kommuner og i praksissektor Region Syddanmark og kommunerne i regionen etablerer i samarbejde et web-baseret informationssystem omfattende kontaktpersoner på psykiatriske afdelinger og i kommuner med telefonnumre, telefontider og anden central information. Regionen varetager driften af systemet og tilknytter en redaktør. Informationssystemet (hjemmesiden) vil være midlertidigt og der tages beslutning om evt. udfasning, når den elektroniske kommunikation er fuldt implementeret. Sygehuse, kommuner og praksis er for hver deres område forpligtet til dag-til-dag opdatering af informationerne på hjemmesiden. Opfølgning på informationssystemets funktionalitet sker i de lokale samordningsfora omkring sygehusene, jfr. den tværgående aftale. 3.A.2 Udvikling af elektronisk kommunikation Kommunerne i regionen og Region Syddanmark ønsker at kunne kommunikere elektronisk og igangsætter derfor i fællesskab et kortlægningsarbejde, hvor kommunikationsflow et mellem de psykiatriske sygehuse, distriktspsykiatrien og socialpsykiatrien i kommunerne kortlægges og de elektroniske kommunikationsmuligheder beskrives. På baggrund af dette kan konkrete implementeringsprojekter igangsættes. Regionen tager initiativ til kortlægningsarbejdet. 3.A.3 Beskrivelse af hvordan man sikrer information til borgeren Under indlæggelsesforløbet skal kontaktpersonen sørge for at borgeren orienteres om sygdommen, 35

behandlingsplanen og det videre forløb. Herunder ligeledes om hvilke muligheder borgeren efterfølgende har for at modtage hjælp fra afdelingen eller andre, herunder frivillige hjælpeorganisationer. Borgeren skal ligeledes mundtligt og skriftligt informeres om hvordan afdelingen og/eller andre relevante parter kan kontaktes, hvis der opstår spørgsmål efter endt behandling/ udskrivning. Med borgerens samtykke inddrages de pårørende i forløbet og gives tilsvarende information. Vurderer personalet under den psykiatriske behandling, at der kan være behov for tilbud i kommunalt regi efter eller i forlængelse af behandlingen, skal personalet i samarbejde med borgeren kontakte kommunen. Den kommunale medarbejder vil informere borgeren om de kommunale tilbud og muligheder. 3.A.4 Generel informationsformidling Haderslev Kommune, Region Syddanmark og praktiserende læger skal i videst muligt omfang, og under hensyntagen til borgerens aktuelle situation, informere borgeren om hvilke relevante behandlingsmæssige og sociale tilbud, der findes i og udenfor eget regi. 3.A.5 Indlæggelse Psykiatrisk afdeling Ved indlæggelse skal sygehuspersonalet vurdere, om der er myndigheder, der kan have behov for information om, at borgeren er blevet indlagt. Er dette tilfældet, underrettes disse efter gældende lovgivning om udveksling af persondata. Der kan f.eks. være tale om kommune eller egen læge. Kommune og praktiserende læge Ved planlagte indlæggelser skal kommune og praktiserende læge bidrage med relevante oplysninger om patientens situation under hensyntagen til gældende lovgivning om dataudveksling. Ved akutte indlæggelser indhentes relevante oplysninger fra kommune og praktiserende læge i samarbejde med patienten. 3.A.6 Under indlæggelse Psykiatrisk afdeling skal løbende informere patienten om sygdommen og behandlingsindsatsen. Afdelingen skal informere patientens hjemkommune, hvis der under indlæggelse opstår formodning om, at der skal iværksættes en særlig kommunal indsats efter udskrivning. Modtager borgeren et kommunalt tilbud ved indlæggelsen, skal kommunen orientere psykiatrisk afdeling og borgeren, hvis der ændres ved dette tilbud under indlæggelsen eller i forbindelse med udskrivningen. 3.A.7 Ved ambulant behandling Ved ambulant behandling er det ligeledes væsentligt, at relevant information formidles mellem de involverede parter. 3.A.8 Udskrivning Psykiatrisk afdeling 36

Ved planlagte udskrivninger skal sygehuspersonalet vurdere, om der er myndigheder, der kan have behov for information om, at borgeren bliver udskrevet. Er dette tilfældet, underrettes disse efter gældende lovgivning om udveksling af persondata. Der kan f.eks. være tale om kommune eller egen læge. Ved ikke planlagte udskrivninger orienteres relevante parter hurtigt muligt efter udskrivningen. Krav 4. Hvordan parterne sikrer, at der i forbindelse med udskrivning foretages en tværfaglig og tværsektoriel vurdering af patientens samlede behov sammen med patienten og relevante aktører, herunder koordinering af udskrivningstidspunkt og udskrivningsbetingede ydelser. 4.A.1 Koordinering af indsatsen for borgeren Såfremt psykiatrisk afdeling formoder at der er behov for at iværksætte en kommunal indsats for borgeren efter udskrivning, skal afdelingen i samarbejde med borgeren tidligst muligt i forløbet inddrage kommunen med henblik på at få lavet en tværsektoriel vurdering af borgerens situation. Den kommunale indsats kan f.eks. bestå af sociale støttetilbud, beskæftigelse, hjælp i hjemmet i øvrigt eller andre tiltag. I samarbejdet indgår udarbejdelsen af en udskrivningsaftale efter psykiatriloven og en handleplan for den videre indsats efter forskrifterne i serviceloven. Det vurderes i det enkelte tilfælde om der er behov for at udpege en fælles koordinator. I tilfælde, hvor der indgår øvrige aktører i forløbet, f.eks. praktiserende læge m.v., skal disse ligeledes inddrages i arbejdet med at planlægge det videre forløb for borgeren. I forbindelse med den tværsektorielle vurdering skal det endvidere overvejes, om der skal udarbejdes en koordinationsplan i henhold til psykiatriloven. Psykiatrisk afdeling har under behandlingen ansvaret for at tage initiativ til at etablere det tværsektorielle samarbejde ved at kontakte relevante parter. Under hele forløbet er det væsentligt at inddrage og informere borgeren og, med borgerens samtykke, de pårørende om hvilke tiltag, der iværksættes. 4.A.2 Afsluttet behandling Ved udskrivning efter indlæggelse på psykiatrisk afdeling skal afdelingen kontakte relevante parter med henblik på koordinering af den eventuelle opfølgende indsats. Der kan være tale om: egen læge, kommunen med henblik på støttetilbud, evt. i form af hjemmehjælp eller sociale tilbud: botilbud, socialpsykiatrisk tilbud, beskæftigelse, revalidering, mv. Ligeledes tages der med patientens samtykke kontakt til de pårørende. Varsling Psykiatrisk afdeling skal varsle kommunen så tidligt som muligt før planlagt udskrivning, såfremt der skal iværksættes en kommunal indsats efter udskrivningen. Varslingsfristen fastsættes i aftale om varsling af færdigbehandling. Se afsnit 4.B.1 4.A.3 Forebyggelse af uhensigtsmæssige genindlæggelser 37

For at hindre uhensigtsmæssige genindlæggelser skal parterne være opmærksomme på forløb hvor der tegner sig et mønster af gentagne indlæggelser. Ses der et sådant mønster skal parterne i samarbejde undersøge, hvad der kan gøres i det enkelte tilfælde for at bryde mønstret. Samtidig skal det undersøges, om man kan generalisere ud fra det konkrete tilfælde, og dermed forhindre gentagne indlæggelser i andre tilfælde. På baggrund af de konkrete patientforløb skal der således i fællesskab foregå en mønsteropsamling med henblik på en generel forebyggende indsats. Forebyggelse af uhensigtsmæssige genindlæggelser er endvidere et fast punkt på dagsordenen i de decentrale mødefora (se krav 7). 4.A.4 Definition af færdigbehandling Der henvises til definition i fælles vejledning om genoptræning mm. fra Indenrigs- og Sundhedsministeriet samt Socialministeriet, juni 2004: Når patientens tilstand er stationær, og yderligere forbedringer af tilstanden ikke kan forventes ved fortsat sygehusbehandling, er patienten færdigbehandlet. Det er en lægefaglig vurdering i hvert enkelt tilfælde, om en patient har behov for behandling, ligesom det er en lægefaglig vurdering i hvert enkelt tilfælde, hvornår patienten er færdigbehandlet. Afgørelser heraf foretages af lægen på det pågældende sygehus. I sammenhæng med sundhedsaftalens varslingsfrister betyder dette, at en patient først kan registreres som færdigbehandlet ved udløbet af varslingsfristen. Varslingsfristen er fastsat i de lokale varslingsaftaler, se afsnit 4.B.1. Færdigbehandlingstidspunktet bliver derved sammenfaldende med udskrivningstidspunktet. 4.B Eksisterende aftaler der videreføres 4.B.1 Varslingsaftale i forbindelse med færdigbehandlede patienter i Psykiatrien i Region Syddanmark Varslingsaftalen fastlægger informationsudvekslingen ved indlæggelse og udskrivning fra psykiatrisk sygehus og varslingsfrister i forbindelse med udskrivningen. Information i forbindelse med indlæggelse og udskrivning. Under indlæggelsen. 3 situationer: I) Patienter, hvor kommunen ikke er informeret/har skullet informeres om indlæggelsen. Sker der en ændring i dette, informeres kommunen fra ændringstidspunktet. II) Patienter, hvor kommunen er informeret, fordi patienten har ønsket det; men hvor der ikke er behov for særlige forhold vedr. udskrivningsprocedurer m.m. mellem sygehuspsykiatrien og kommunen. Patientens ønsker/spørgsmål videreformidles til kommunen, idet der tages vare på, at sygehuspsykiatrien alene er en videreformidlingsinstans og på ingen måde tager stilling til eller stiller patienten noget i udsigt m.h.t. kommunens tilbud. III) Patienter, hvor kommunen er informeret, og hvor der er behov for særlige forhold vedr. udskrivningsprocedurer m.m. mellem sygehuspsykiatrien og kommunen. De særlige forhold kan fx være støtte-/kontaktperson, boligforhold, midlertidig døgnophold, permanent døgnophold, eller at patienten i forvejen er i socialpsykiatrisk regi. Så tidligt som muligt udarbejdes et realistisk skøn over, hvornår patienten forventes at være færdigbehandlet. Dette meddeles 38

kommunen hurtigst muligt. I de relevante tilfælde udarbejdes den i Psykiatriloven omtalte udskrivningsaftale: " 13a Overlægen har endvidere ansvaret for, at der for patienter, som efter udskrivning må antages ikke selv at ville søge den behandling eller de sociale tilbud, der er nødvendige for patientens helbred, indgås en udskrivningsaftale mellem patienten og den psykiatriske afdeling samt de relevante myndigheder, privatpraktiserende sundhedspersoner m.fl. om de behandlingsmæssige og sociale tilbud til patienten." Der kan også være tale om hjemmepleje, plejehjem m.m. (gerontopsykiatriske patienter), børne- /ungdomsforanstaltninger (børneog ungdomspsykiatrien), familieforanstaltninger (børne- og ungdomspsykiatrien) eller uddannelsesforanstaltninger (børne- og ungdomspsykiatrien). Så snart et forslag til udskrivningsaftale er udarbejdet sendes dette til kommunen, som hovedregel efter forudgående kontakt. Varsling af udskrivning. Sygehuspsykiatrien vurderer om patienten har behov for rehabilitering, og om der skal tilbydes opfølgning og i givet fald, hvilken form for behandlingsmæssig opfølgning, der skal ske. I bekræftende fald meddeles dette også til kommunen (under forudsætning af patientens samtykke). Kommunen varsles om den påtænkte udskrivningsdato og eventuelle opfølgningsforanstaltninger fra sygehuspsykiatrien. Patienten skal være klar i henhold til udskrivningsaftalen og evt. andet, der er aftalt ved udskrivningskonferencen. I modsat fald skal færdigbehandlingen annulleres. I forbindelse med færdigbehandling skelnes der mellem ukomplicerede og komplicerede udskrivninger. Ukomplicerede udskrivninger. Herved forstås udskrivning af patienter, hvis sundhedstilstand ikke medfører væsentlige ændringer i eventuelt behov for kommunal hjælp - i forhold til patientens situation før indlæggelsen. Såfremt borgeren har behov for kommunal hjælp efter udskrivningen kontaktes kommunen senest 2 hverdage før udskrivningen. Komplicerede udskrivninger. Herved forstås udskrivning af patienter, hvis sundhedstilstand medfører: væsentlige ændringer i patientens/familiens situation i hjemmet eller i patientens funktionsniveau, set i forhold til situationen før indlæggelsen Væsentlige ændringer vedr. bopælskommunens indsats, i forhold til situationen inden indlæggelsen Genetablering af en i forvejen omfattende indsats. I disse tilfælde aftales en udskrivningskonference eller der træffes telefonisk aftale mellem behandlingspsykiatrien og kommunen om udskrivningen. Såfremt der ikke afholdes udskrivningskonference varsles udskrivningen 3 hverdage inden udskrivningen. Det er dog herved forudsat, at kommunen i henhold til ovenstående regler tidligere er blevet informeret om, at den pågældende patient er indlagt til behandling. Ophævelse/annullering af færdigbehandling. Patienten skal være klar i henhold til udskrivningsaftalen og evt. aftalte ved udskrivningskonferencen. I modsat fald skal færdigbehandlingen annulleres. Når patienten efter genoptaget behandling igen kan udskrives, iværksættes udskrivningsproceduren på ny. Regionen etablerer de nødvendige informations- og registreringsprocedurer som grundlag for samarbejdet om færdigbehandlede, men stadig indlagte patienter. 4.C Specifikke aftalepunkter for Haderslev Kommune 4.C.1. Netværksmøder ved udskrivning Netværksmøderne fortsætter umiddelbart i sin nuværende form i 2007. PPR i Haderslev kommune ønsker at deltage i netværksmøder vedr. børn med særlige problemstillinger, men i forbindelse med kendte/hyppigt forekommende problemstillinger vil møderne ikke blive opprioriteret. PPR i Haderslev Kommune tager i årets løb kontakt til Børne- og ungdomspsykiatrisk afdeling i Augustenborg for at drøfte den fremtidige form og tilrettelæggelse og indhold af netværksmøderne. 39

Krav 5. Hvordan parterne sikrer, at der foretages en vurdering af behov for indsats i forhold til børn i familier, hvor der er et menneske med en sindslidelse, samt at ansvaret for varetagelse af disse behov fastlægges. 5.A.1 Aftale om indsatsen for børn i familie med et menneske med en sindslidelse Det er vigtigt, blandt andet ud fra et forebyggelsesperspektiv, at børn, der vokser op i en familie, hvor der er et menneske med en sindslidende, får en barndom med omsorg, social kontakt og udviklingsmuligheder. Tilsvarende er det vigtigt ud fra et behandlingsperspektiv, at den psykiatriske behandling og støtte tager udgangspunkt i borgerens samlede situation og i relevant omfang medinddrager forholdene omkring eventuelle børn med henblik på at understøtte forældrerelationen og sikre hjælp og støtte til barnet, hvis der er behov herfor. Det kan både dreje sig om biologiske børn eller andre børn, som den voksne med en sindslidelse har en nær relation til f.eks. en samlevers barn eller mindreårige søskende til mennesket med en sindslidelse. Professionelle behandlere og støttepersonale har pligt til at handle, hvis de bliver bekendt med, at et barn har behov for hjælp. Indsatsen er rettet mod alle berørte børn i familien dvs. børn i den udvidede familie: biologiske, samboende, tidligere samboende mv. børn/søskende, hvis det vurderes at der er behov for indsats for disse. Formålet med samarbejdsaftalen er at opnå en kvalificeret og tværsektoriel indsats i forhold til børn under 18 år i familie med et menneske med en sindslidelse. Aftalens parter Regionens psykiatriske afdelinger Relevante kommunale forvaltninger og afdelinger Praktiserende læge Aftalens målgruppe Aftalen gælder for såvel voksen-, som børne- og ungdomspsykiatrien. Det vil sige både, hvis der er tale om børn af en forælder med en sindslidelse, og hvis der er tale om søskende under 18 år til et menneske med en sindslidelse. Fælles ansvar Som udgangspunkt er alle involverede parter, på ethvert tidspunkt i forbindelse med indsatsen i forhold til mennesker med en sindslidelse, forpligtet til at: undersøge om der er børn i familien vurdere, om der brug for en særlig indsats overfor disse børn foretage den nødvendige formidling af oplysninger, når hjælp vurderes at være nødvendig. Underretningspligt Ifølge lov om social service 153 stk.1 skal personer, der udøver offentlig tjeneste eller hverv, underrette kommunen, hvis de under udøvelse af tjenesten eller hvervet får kendskab til forhold, der giver formodning om, at et barn eller en ung under 18 år har behov for særlig støtte. 40

Det vil sige, at såvel personalet i psykiatrisk afdeling (sengeafsnit og distriktspsykiatriske centre), praktiserende læge som personale i kommunens socialforvaltning, sociale tilbud, skoler mv. har en skærpet underretningspligt. Underretningspligten står altid over de almindelige regler om tavshedspligt for sundhedspersoner. Af hensyn til behandlingsalliancen med mennesket med en sindslidelse bør der dog i videst muligt omfang indhentes samtykke hertil, inden kommunen underrettes. Ved underretning skal den underrettende person altid henvende sig til den relevante myndighed i kommunen. Ansvarsfordeling Egen læge er ansvarlig for: Ved kontakt med/behandling af en person med en sindslidelse, at undersøge hvorvidt der i familien er børn, der kan have behov for støtte. Og reagere herpå. Psykiatrisk afdeling er ansvarlig for: Behandling af mennesket med en sindslidelse. Herunder evt. at etablere psykoedukative tiltag i forhold til de pårørende, herunder også børnene. Afdækning af patientens familiære situation, herunder vurdering af om der er børn i familien, der har behov for støtte, samt sikre at disse oplysninger registreres og videreformidles i nødvendigt omfang. At underrette kommunen, når der er et barn/børn i familien, der formodes at have behov for særlig støtte. At være særlig opmærksom på problemstillingen ved akutte indlæggelser, så det sikres, at det ikke er et barn, der alene står med ansvar for hjemmet under den voksnes fravær. Ved gravide sindslidende at sikre, at både den gravides og det ufødte barns behov for hjælp og støtte undersøges. At tilbyde information om mulighederne for yderligere hjælp både til mennesker med en sindslidelse og deres børn/søskende. At børn føler sig velkomne til at komme på besøg på psykiatrisk afdeling. Personalet skal medvirke til, at der i den forbindelse tages de fornødne hensyn til børnene herunder at de følger op på begivenheder, som vurderes at kunne give anledning til bekymring og angst hos barnet. Kommunen er ansvarlig for: At sikre interne procedurer, som indebærer, at de kommunale ansatte i forvaltninger og på institutioner, skoler, fritidstilbud mv. samt i hjemmeplejen og i kommunens særlige socialpsykiatriske tilbud for mennesker med en sindslidelse mv. har fokus på udsatte børn, og at der i organisationen er en klar beskrivelse af, hvor ansvaret for at varetage forskellige former for indsats i forhold til børn er placeret herunder pligten til at behandle underretninger og iværksætte akutindsats. At sikre at væsentlige oplysninger om børn, som vurderes at have behov for hjælp eller hvor der er bekymring for, at børnene senere vil kunne få behov for hjælp, registreres. At iværksætte en undersøgelse af barnets konkrete behov for støtte. At yde rådgivning til sindslidende forældre og deres børn, som henvender sig om hjælp og evt. tilbyde denne rådgivning ved opsøgende arbejde. 41

iværksætte støtte eller andre tiltag, der skønnes nødvendige, både på kort og lang sigt, hvis et barn vurderes at have behov herfor, eller med forebyggende sigte. at iværksætte akut hjælp, hvis forholdene tilsiger dette. i tilfælde af graviditet at vurdere, om der kan være behov for særlig rådgivning til den sindslidende og dennes nærmeste familie med henblik på at afklare om den gravide og det ufødte barn har behov for hjælp og støtte. at sikre, at børnenes forhold og aktuelle situation efter behov tages op i forbindelse med en eventuel social handlingsplan. Andre aftaler om ansvarsfordeling kan indgås lokalt. Beskrivelse af relevante tilbud Regionen er ansvarlig for At beskrive de familiestøttetilbud og henvendelsesmuligheder, der findes for barnet/familien i regionalt regi. At sørge for, at der findes tilgængelig information om tilbuddene. At holde kommunen opdateret i forhold til disse tilbud. Kommunen er ansvarlig for: At beskrive de familiestøttetilbud og henvendelsesmuligheder, der findes for barnet/familien i kommunalt regi. At sørge for, at der findes tilgængelig information om tilbuddene. At holde regionen opdateret i forhold til disse tilbud. Samarbejde i øvrigt Psykiatrisk afdeling og egen læge Hvor der ikke foreligger behov for underretning, men hvor det vurderes at barnet kunne have behov for støtteforanstaltninger, etablerer psykiatrisk afdeling eller egen læge efter aftale med forældremyndighedsindehaveren, kontakt til kommunen med henblik på dette. I disse tilfælde kan der ske henvendelse direkte til - sundhedsplejerske PPR skolelærer daginstitutioner socialpsykiatri -såfremt den ene af forældremyndighedsindehaverne er indforstået, og det skønnes at være mest hensigtsmæssigt i det enkelte tilfælde. Psykiatrisk afdeling kan efter aftale med forældremyndighedsindehaveren alternativt indkalde kommunen til et samarbejdsmøde. Kommunen Hvor der findes behov for samarbejde med psykiatrisk afdeling om indsatsen for barnet, tager kommunen efter aftale med forældremyndighedsindehaveren kontakt til psykiatrisk afdeling eller indkalder til samarbejdsmøde. 42

Henlæggelse af sagen Kommunen Såfremt kommunen efter en undersøgelse beslutter at henlægge sagen, underrettes samarbejdspartnere efter aftale med familien. Udviklingsopgaver: Sikre at alle parter med kontakt til mennesker med en sindslidelse er aktivt opsøgende og giver en alderssvarende information til børnene, der omtaler de tilbud og problemstillinger, deres forældre eller søskende er omfattet af. At sikre, at der etableres gode vilkår og fysiske rammer i tilbuddet for børnenes kontakt med deres forældre eller søskende. 5.B Eksisterende samarbejdsaftaler der videreføres 5.B.1 Tillæg til samarbejdsaftale mellem Psykiatrisk afdeling i Haderslev og Haderslev kommune: Børn med psykisk syge forældre Aftalen beskriver ansvarsfordeling og arbejdsrutiner i forbindelse med indsatsen for børn med psykisk syge forældre. Formålet med samarbejdsaftalen er at opnå en kvalificeret og tværsektoriel indsats i forhold til børn i alderen 0 18 år med psykisk syge forældre. Da erfaringerne har vist, at denne gruppe hidtil er blevet overset blev det besluttet, at Psykiatrisk afdeling i Haderslev med godkendelse af Sønderjyllands Amt januar 2001 startede Projekt Børn med psykisk syge forældre. Aftalen er blevet til på baggrund af samarbejdet med repræsentanter fra forskellige faggrupper dels fra voksenpsykiatrien og dels kommuner i den nordlige del af amtet. Ifølge lov om social service 35 stk. 1. skal personer, der udøver offentlig tjeneste eller hverv, underrette kommunen, hvis de under udøvelse af tjenesten eller hvervet får kendskab til forhold, der giver formodning om, at et barn eller en ung under 18 år har behov for særlig støtte. Det vil sige, at personalet i Psykiatrisk afdeling har en skærpet underretningspligt. Underretningspligten står altid over de almindelige regler om tavshedspligt for sundhedspersoner. Ansvarsfordeling: Psykiatrisk afdeling er ansvarlig for: Behandling af den voksne sindslidende. Afdækning af patientens familiære situation. At der foretages underretning, når der er et barn/børn i hjemmet, der formodes at kunne have behov for støtte. Kommunen er ansvarlig for: At der iværksættes en undersøgelse for at vurdere behovet for støtte i forhold til barnet. At iværksætte de tiltag der skønnes nødvendige. Arbejdsrutiner: Underretningen til kommunen skal som hovedregel ske skriftligt. Hvis underretningen foretages mundtlig skal den altid efterfølges af en skriftlig. Såfremt familien i forvejen er i kontakt med Familierådgivningen, skal psykiatrisk afdeling snarest underrette kommunen. Senest 1 uge efter, at kommunen har modtaget underretningen, skal den sindslidende og underretteren have en kvitteringsskrivelse, hvor det fremgår, hvem der er sagsbehandler, hvem den pågældende vil tage kontakt med (patienten eller familien) samt dato for samtale. Senest 14 dage efter modtagelsen af kvitteringsskrivelsen fra kommunen træffer psykiatrisk afdeling aftale om samarbejdsmøde. Hvor der ikke foreligger behov for underretning, men hvor der findes behov for samarbejde med kommunen indkalder psykiatrisk afdeling efter aftale med forældremyndighedsindehaveren til samarbejdsmøde. Såfremt kommunen efter en undersøgelse beslutter at henlægge sagen, underrettes samarbejdspartnere efter aftale med familien. Som hovedregel skal henvendelse ske til socialrådgiveren i Familierådgivningen. 43

Der kan dog i særlige tilfælde ske henvendelse direkte til sundhedsplejerske PPR skolelærer daginstitutioner socialpsykiatri -såfremt den ene af forældremyndighedsindehaverne er indforstået, og det skønnes at være mest hensigtsmæssigt i det enkelte tilfælde. 5.C Specifikke aftalepunkter for Haderslev Kommune 5.C.1 Kontakt mønstre vedr. børn i familie med en sindslidende Det understreges at de psykiatriske afdelinger har mulighed for at tage direkte kontakt til familierådgivning/socialrådgivning i Haderslev Kommune, som anført i den eksisterende aftale. 5.C.2 Netværksgruppen om tidlig intervention for børn i familie med en sindslidende Møderne i netværksgruppen fortsættes og afholdes to gange årligt. Krav 6. Hvordan parterne sikrer planlægning og styring af kapaciteten i forhold til indsatsen for mennesker med sindslidelser. 6.A.1 Udbygning af tilbud Region Syddanmark og kommunerne i regionen skal i fællesskab se på om der er målgrupper, for hvilke der er behov for at udvikle tilbud enten kvantitativt eller kvalitativt. Arbejdet med denne indsats koordineres i de decentrale mødefora hvor der ligeledes træffes beslutning om fremtidig indsats evt. i form af etablering af arbejdsgrupper til kortlægning af specielle forhold for enkeltgrupper. Herunder f.eks. at se på om der er uhensigtsmæssige forløb, der resulterer i gentagne indlæggelser. Der er mulighed for at indgå aftale mellem den enkelte kommune og regionen om at udbygge tilbud for konkrete grupper. 6.A.2 Koordinering af kapacitet Koordinering af kapacitet varetages umiddelbart i de decentrale mødefora, idet der henvises til sundhedsaftale for tværgående temaer, herunder den fremtidige samarbejdsstruktur i regionen. (Se også krav 7 i nærværende aftale.) Parterne er gensidig forpligtede til at holde hinanden orienterede om ændringer i kapacitet eller tilbudsprofil, der kan påvirke efterspørgslen af modpartens tilbud. Heri skal også indtænkes ændringer som følge af rammeaftalen. Løbende overvågning og tilpasning af såvel kvantitativ som kvalitativ kapacitet er en kerneopgave i samarbejdet mellem den enkelte psykiatriske afdeling og de kommuner, den betjener og dagsordenssættes med faste intervaller i såvel det decentrale mødeforum, som på kommunemøder (jf. afsnit 7.B.1 og 2). I samme forbindelse udveksles også nærmere informationer om aktivitetsmønstret på henholdsvis psykiatrisk afdeling og i kommunalt regi, f.eks. ændringer i patientstrømme og sammensætning 44

mv. Samarbejde om patientforløb kan også indgå i møder på kommuneniveau. Kapacitetsspørgsmål af væsentligt omfang gøres til genstand for selvstændig planlægning, hvor kommuner og Region Syddanmark inddrager og orienterer hinanden gensidigt. Planforslag forelægges Sundhedskoordinationsudvalget til høring. Det skal endvidere indgå i overvejelserne om kapacitets- og kvalitetsstyring om indsatsen på området kan styrkes af udadgående specialistfunktioner fra psykiatrisk afdeling med henblik på udredning og behandling af borgere i eget hjem, evt. med mulighed for it- og telemedicinsk støtte heraf. Der kan etableres et udviklingsarbejde med det formål at undersøge Mulighederne for etablering af akutte aflastningstilbud og socialpsykiatriske tilbud i kommunalt regi som supplement til/udbygning af andre sociale tilbud - hvorvidt sådanne tilbud erfaringsmæssigt kan reducere antallet af uhensigtsmæssige indlæggelser. Krav 7. Hvordan parterne følger op på aftalen. 7.A.1 Kvalitetsovervågning I kvalitetsovervågningen bør indgå såvel registrering af utilsigtede hændelser, indikatorovervågning, tilfredshedsundersøgelser og tværsektorielle audits i såvel den kommunale som den regionale psykiatri. Driftsopfølgning og optimering på grundlag af kvalitetssikringen varetages i de decentrale mødefora (se afsnit 7.B1 og 2). En væsentlig opgave for de decentrale mødefora bliver at håndtere de løbende udfordringer i samarbejdet som følge af dynamikken i sundhedsvæsenet. De decentrale mødefora skal behandle: Opfølgning på sundhedsaftalen Vidensdeling, herunder sikre faglig og praktisk vidensudveksling og gensidig feed-back. drøftelse af status og eventuelle problemstillinger i det generelle samarbejde. Drøftelse af snitflader i forhold til misbrugsbehandlingen Drøftelse af snitflader mellem behandlings- og socialpsykiatri Økonomiske konsekvenser af aftalen og ændringer i tilbud Indgåelse af fælles udviklingsprojekter Aftale om klageadgang. Der henvises endvidere til Sundhedsaftale for tværgående temaer i forhold til generel ramme for opfølgning af aftaler. De eksisterende tiltag for kvalitetssikring og opfølgning på tværs af sektorerne vil fortsætte indtil 45

andet er beskrevet. 7.A.2 Mødefora Udgangspunktet for organiseringen af samarbejdet mellem Region Syddanmark og Haderslev Kommune er de mødefora, der er beskrevet i Sundhedsaftale om tværgående temaer. Som supplement til de dér beskrevne mødefora, kan der afholdes kommunemøder på centerniveau hvor enkeltkommuner eller grupper af kommuner mødes med regionen til drøftelse af specifikke problemstillinger eller med henblik på indgåelse af lokale samarbejds- eller udviklingsaftaler. Møderne kan ligeledes afholdes med henblik på drøftelse af enkeltsager af mere principiel karakter. Mødedeltagerne vil være bestemt af den aktuelle årsag til mødet. Der kan ligeledes opbygges samarbejdsfora på målgruppespecifikt niveau mellem den enkelte psykiatriske afdeling og kommune, f.eks. på børne- og ungeområdet. På sagsbehandlerniveau vil der ligeledes blive afholdt møder efter behov. Deltagerne i mødet er kommunale og regionale sagsbehandlere. Brugere og pårørende inddrages hvor der er behov herfor (og altid ved udskrivningsmøder). Formålet med møderne er at koordinere indsatsen for borgeren og sikre sammenhæng i behandlingsforløbet. Møderne afholdes efter behov og altid når en ny borger udskrives til socialpsykiatrisk støtte i kommunalt regi. Møderne kan evt. afholdes telefonisk. 7.B Specifikke aftaler for Haderslev Kommune Haderslev Kommune og Region Syddanmark har aftalt at opfølgningen på sundhedsaftalen skal foregå på følgende møder: 7.B.1 Centerniveau Mødet afholdes én gang årligt. For regionen deltager psykiatrichefen for Center Midt og relevante psykiatriske afdelingsledelser. For kommunerne i optageområdet deltager ledelsesrepræsentanter med snitflader til psykiatrien. Psykiatricenter Midt indkalder til mødet; dagsordenen udarbejdes i et samarbejde mellem Psykiatricenter Midt og repræsentanter for kommunerne i optageområdet. Formålet med mødet er at drøfte emner af relevans for alle kommunerne i optageområdet, samt lave en generel opfølgning på sundhedsaftalen og samarbejdet mellem centret og kommunerne. Mødet kan kombineres med et fagligt arrangement om et aktuelt emne. Eksempel på dagsorden: Overvågning og tilpasning af såvel kvantitativ som kvalitativ kapacitet Udveksling af information om ændringer i kapacitet, evt. som følge af rammeaftalen. Udveksling af informationer om aktivitetsmønstret på henholdsvis psykiatrisk afdeling og i kommunalt regi, f.eks. ændringer i patientstrømme og sammensætning mv. Drøftelse af fremtidig indsats evt. i form af etablering af arbejdsgrupper til kortlægning af specielle forhold for enkeltgrupper. Opfølgning på om der er uhensigtsmæssige forløb, der resulterer i gentagne indlæggelser. - - Udpegning af næste års arrangører 7.B.2 Møde på kommuneniveau Mødet afholdes første gang i april måned 2007. På mødet bliver der taget stilling til den fremtidige 46

frekvens for afholdelse af møderne. For Region Syddanmark deltager psykiatrichefen for Center Midt og relevante psykiatriske afdelingsledelser. For Haderslev Kommune deltager ledelsesrepræsentanter med snitflader til psykiatrien. Herunder repræsentanter for sagsområder såsom børn og unge, arbejdsmarked, mv. der kan have relevans for samarbejdet mellem region og kommune på psykiatriområdet. Endvidere skal der inviteres repræsentant(er) for de praktiserende læger med til møderne, evt. praksiskonsulenter. Psykiatricenter Midt indkalder til mødet; dagsordenen laves i et samarbejde mellem Psykiatricenter Midt og Haderslev Kommune. Formålet med møderne er at lave en specifik opfølgning på sundhedsaftalen og samarbejdet mellem kommunen og psykiatricentret. Dagsordenen skal på årsbasis minimum omfatte de obligatoriske emner nævnt i afsnit 7.A.1 ovenfor, men kan udvides med andre relevante emner. Eksempel på dagsorden der skal være dækket på årsbasis: Opfølgning på sundhedsaftalen: Drøftelse af status og eventuelle problemstillinger i det generelle samarbejde. Drøftelse af snitflader i forhold til misbrugsbehandlingen Drøftelse af snitflader mellem behandlings- og socialpsykiatri Opfølgning på genindlæggelser Økonomiske konsekvenser af aftalen og ændringer i tilbud Vidensdeling o herunder sikring af faglig og praktisk vidensudveksling og gensidig feedback. Indgåelse af fælles udviklingsprojekter Følge op på lokale tværsektorielle projekter og samarbejder Nedsætte ad hoc-grupper til udførelse af lokale fælles planlægningsopgaver Aftale om klageadgang. Overvågning og tilpasning af såvel kvantitativ som kvalitativ kapacitet Behandle og følge op på resultater af kvalitetsmonitorering af samarbejdet. Udveksling af nærmere informationer om aktivitetsmønstret på henholdsvis psykiatrisk afdeling og i kommunalt regi, f.eks. ændringer i patientstrømme og sammensætning mv. Følge op på den lokale udrulning af elektronisk kommunikation Behandle fortolkningsspørgsmål - - Fastlæggelse af næste møde. 47

Bilag: Sundhedsaftale om tværgående temaer 48

1. Formål I sundhedslovens 205 er det fastlagt, at regionsrådet og kommunalbestyrelserne i regionen skal indgå aftaler om varetagelsen af opgaver på sundhedsområdet. For at skabe sammenhæng og overblik over aftaleelementer, der går på tværs af de seks obligatoriske aftaler, indgås en sundhedsaftale for tværgående temaer, der omhandler følgende forhold: de organisatoriske rammer for samarbejdet mellem kommuner, region, sygehuse og praksis, fælles strategiske planlægningsopgaver og satsningsområder i de førstkommende år, aftaler vedr. revision og fortolkning af sundhedsaftalerne. 2. Koordinering 2.1. Den fremtidige samarbejdsstruktur på sundhedsområdet i Region Syddanmark Der etableres med virkning fra 2007 en permanent samarbejdsstruktur til at sikre implementering, overvågning, opfølgning og udvikling af sundhedsaftalerne mellem kommuner og region. Samarbejdsstrukturen har endvidere til formål at sikre løbende dialog og samarbejde mellem kommuner, almen praksis og sygehuse om kvaliteten og udviklingen i sundhedsvæsenets tilbud til borgerne, herunder især sikringen af sammenhængende patientforløb. Samarbejdsstrukturen er opdelt i lokale samordningsfora geografisk knyttet til de enkelte sygehusenheder og tematiske samarbejdsfora defineret i forhold til sundhedsaftalernes indsatsområder. Geografisk struktur Omkring de enkelte sygehuse, henholdsvis psykiatriske driftsenheder, nedsættes 1. januar 2007 lokale samordningsfora på ledelsesniveau mellem sygehuse, kommuner og praksisrepræsentanter. Disse fora skal omfatte de kommuner, sygehuset har hovedparten af sine patientkontakter til samt praksisrepræsentanter udpeget af Praktiserende Lægers Organisation. Kommuner, der samarbejder i større omfang med flere sygehuse, deltager i de respektive samordningsfora efter aftale. Et lokalt samordningsforum har til opgave ved varetagelsen af lokal planlægning, driftstilpasning og kvalitetsovervågning at medvirke til gennemførelse af sundhedsaftalerne på de enkelte indsatsområder samt at leve op til aftalernes grundlæggende formål og værdier. Det enkelte forum skal bl.a. Sikre gensidig og tidlig information om nye tilbud, driftsændringer mv. Koordinere kapacitet i henholdsvis sygehus- og kommunalt regi Nedsætte ad hoc-grupper til udførelse af lokale fælles planlægningsopgaver Følge op på lokale tværsektorielle projekter og samarbejder Behandle og følge op på resultater af kvalitetsmonitorering af samarbejdet. Følge op på den lokale udrulning af elektronisk kommunikation Behandle fortolkningsspørgsmål 49

Det er de lokale samordningsforas opgave at fremme udviklingen i sundhedsvæsenet gennem fælles udviklingsprojekter og løbende at tilpasse driften til de ændrede forudsætninger, som udviklingen medfører. Her tænkes ikke mindst på den fremtidige øgede opgavevaretagelse i primærsektoren og den vedvarende omlægning af patientforløb fra stationært til ambulant regi. Tematisk struktur I løbet af 2007 vil der ske en konkretisering af sundhedsaftalerne på grundlag af resultaterne af en række udredningsarbejder. For de enkelte indsatsområder tages i den forbindelse stilling til behovet for at etablere permanente følgegrupper, som eksempelvis kan have til opgave at: Foreslå initiativer vedr. udviklingsopgaver Følge lokale samarbejder og projekter og sikre evaluering og erfaringsformidling Behandle resultater af kvalitetsovervågningen på de respektive områder Rådgive de lokale samordningsfora om opfølgning mv. Samle og koordinere de lokale samordningsfora synspunkter vedr. udvikling Varetage den løbende tilpasning af sundhedsaftalernes indhold. 2.2. Dokumentation af aktivitet Region Syddanmark og Haderslev Kommune stiller i muligt omfang de nødvendige data om egen aktivitet og service mv. til rådighed for hinandens analyse- og planlægningsarbejde. Region Syddanmark etablerer, i det omfang oplysninger ikke er tilgængelige andetsteds, i 2007 et informationssystem, der giver Haderslev Kommune adgang til indsigt i somatiske og psykiatriske sygehusafdelingers patientaktiviteter, fordelt på kommuner, diagnoser, alder, køn mv. Tilsvarende etableres et informationssystem for ydelser under sygesikringsområdet. Haderslev Kommune stiller i fornødent omfang data til rådighed vedr. pleje- og genoptræningsaktiviteter samt andre hjælpeforanstaltninger. Rammerne for udveksling af information om de enkelte patientforløb fastlægges i den generelle samarbejdsaftale og i strategien for elektronisk kommunikation i overensstemmelse med gældende regler vedr. samtykke. I sammenhæng med udvekslingen af aktivitetsoplysninger tilstræbes en løbende opfølgning af de økonomiske konsekvenser i form af betalingsstrømme, som tages op i relevante fora lokalt og regionalt med f.eks. halvårlige intervaller. 2.2.A Specifikke aftalepunkter for Haderslev Kommune 2.2.A.1 Bilaterale møder mellem Haderslev Kommune og Sygehus Sønderjylland Som supplement til det lokale samordningsforum kan der afholdes møder mellem Haderslev Kommune og Sygehus Sønderjylland med henblik på drøftelse af specifikke problemstillinger eller indgåelse af helt lokale aftaler. Møderne kan ligeledes afholdes med henblik på drøftelse af enkeltsager af mere principiel karakter. Mødedeltagerne vil være bestemt af den aktuelle årsag til mødet. 50

2.2.A.2 Praktiserende behandleres deltagelse i tværsektorielle samarbejds- og udviklingsaktiviteter Ved deltagelse af alment praktiserende læger, praktiserende speciallæger eller evt. andre praktiserende behandlere som faglige rådgivere i tværsektorielle møde- og planlægningsaktiviteter o. lign. afholdes honorarudgifter til disse efter følgende retningslinier: honorarer administreres på grundlag af gældende lokale aftaler, deltagelse i samarbejdsorganer og planlægningsgrupper, der er fastlagt i sundhedsaftaler, finansieres af regionen, deltagelse i udviklings- og projektaktiviteter mv. der igangsættes på initiativ af regionen eller sygehusene, finansieres af regionen, deltagelse i samarbejds- og udviklingsaktiviteter, der igangsættes på initiativ af en eller flere kommuner, finansieres af vedkommende kommuner, deltagelse i udviklings- og projektaktiviteter, der igangsættes efter lokal aftale mellem et sygehus og kommuner, finansieres af sygehuset og vedkommende kommuner med 50 % til hver. 3. Kommunikation og information 3.1. Strategi for elektronisk kommunikation Der udarbejdes i fællesskab mellem Region Syddanmark og kommunerne en overordnet strategi for elektronisk kommunikation mellem sundhedsvæsenets parter i Region Syddanmark. Forslag til it-strategi er udarbejdet af en tværsektoriel it-styregruppe nedsat af det midlertidige sundhedskoordinationsudvalg i 2006. It-strategien beskriver med udgangspunkt i de nuværende muligheder udrulning af MEDCom s indlæggelses- og udskrivningsadvis, korrespondancemoduler, udskrivningsvarsling, genoptræningsplaner mv. i såvel sygehuse som kommuner. Strategien beskriver hvad hver enkelt part mangler at få implementeret, og hvordan de manglende implementeringer bør prioriteres. Dette beskrives som et projektkatalog med forslag til ansvar for gennemførelse, tidsplan og finansiering. Desuden skal organisering af implementeringsarbejdet beskrives, ligesom planer for opfølgning skal indgå. Implementeringsplaner skal omsættes i lokale handleplaner og budgetter. Den nedsatte styregruppe følger realiseringstakten. Implementeringsplaner indføjes i de enkelte områder i sundhedsaftalerne (udskrivning, indlæggelse, genoptræning mv.) i forbindelse med revision af aftalerne. It-strategien bør på sigt udbygges til at omfatte: Implementering af relevante beslutningsstøtteværktøjer (klinisk proces-modul, notat-modul m.fl.) i takt med udrulning af bl.a. Elektronisk Patientjournal. Udvikling af fælles kvalitetsovervågningsredskaber og opbygning af en regional organisation til håndtering og nyttiggørelse af data. Udvikling og tilpasning af arbejdsgange vedr. kommunikation Kompetenceudvikling til støtte for implementering af it-strategien. 51

4. Udvikling og planlægning 4.1. Udvikling af sammenhængende patientforløb og forankring af nationale strategier for kronisk syge Haderslev Kommune og Region Syddanmark indgår i samarbejde med praksis og sygehuse om udviklingen af sammenhængende patientforløb på tværs af sektorerne for de større sygdoms- og symptomgrupper, herunder specielt en udviklingsplan målrettet personer med kronisk sygdom. Omdrejningspunktet er udarbejdelse af forløbsprogrammer, som skal beskrive opgavefordelingen mellem den praktiserende læge, det specialiserede niveau og det kommunale sundhedsvæsen for at fastlægge kriterier for hvilken instans, der varetager de enkelte faser af forløbet. Forløbsprogrammerne skal sikre en behandling i overensstemmelse med den videnskabelige evidens, patientens præferencer, samt inddrage ressourcemæssige overvejelser. Særlig for de kroniske patientgrupper bør samarbejdet tage sigte på at udvikle en regional, integreret udviklingsplan med afsæt i Sundhedsstyrelsens anbefalede principper i rapporten: Kronisk sygdom. Patient, sundhedsvæsen og samfund. Udviklingsplanen skal være faseopdelt og efterfølgende realiseres af samarbejdets parter. For regionens vedkommende vil dette betyde opstilling af nye mål og krav til sygehusene, nye opgaver for praksiskonsulentstrukturen samt indgåelse af aftaler med almen praksis, herunder eventuelt om incitamenter. Det konkrete arbejde med udarbejdelse og vedligeholdelse af tværsektorielle patientforløbsprogrammer tænkes henlagt til faglige følgegrupper, der refererer til nedenstående arbejdsgruppe vedr. tværsektorielle patientforløb og forankring af nationale strategier for kronisk syge. Styregruppen vedrørende sundhedsaftaler har nedsat en strategisk arbejdsgruppe vedr. tværsektorielle patientforløb og forankring af nationale strategier for kronisk syge på administrativt niveau med repræsentation fra region, kommuner og praksis til at udstikke de overordnede rammer for arbejdet og udforme den regionale udviklingsplan for kronisk syge. Arbejdsgruppen skal på overordnet niveau: Udforme en fælles udviklingsplan for indsatsen for kronisk syge, herunder stille forslag til struktur, koordinering, incitamenter, it-støtte mv. Beskrive organiseringen af samarbejdet om patientforløbsprogrammer, herunder udvikling af nye samarbejdsrelationer, samt anvise modeller og skabeloner Udpege relevante prioriterede sygdoms- og symptomområder Påpege mulig koordinering på nationalt plan mv., herunder indførelsen af nationale behandlingsstandarder. 52

5. Opfølgning og revision 5.1. Opfølgning på sundhedsaftalerne Region Syddanmark og Haderslev Kommune samarbejder aktivt om etablering af en løbende dynamisk evaluering og opfølgning på det aftalebestemte samarbejde på de enkelte områder, såsom patientforløb, genoptræning og forebyggelse. Kravene til kvalitetsovervågning og -opfølgning på sundhedsaftalerne for de enkelte indsatsområder vil blive fastlagt i de nærmere aftaler for de respektive områder. Indsatsen bør for alle områder rette sig mod: Aftalernes udformning og hensigtsmæssighed Aftalernes overholdelse samt Samarbejdets effekt på de enkelte områder. Monitorering og evaluering skal omfatte indsatsen i kommuner, praksis og på sygehuse. Kvalitetsovervågningen vil omfatte redskaber der udvælges efter hensigtsmæssighed for de enkelte områder og kan omfatte indikatorovervågning, afvigeregistrering, tværsektorielle audits, brugerundersøgelser mv. Det skal sikres, at der tages højde for nationale krav og modeller på kvalitetsområdet, herunder Den Danske Kvalitetsmodel, Det Nationale Indikatorprojekt, Det Almenmedicinske Kvalitetsprojekt mv. Det skal sikres, at kvalitetsarbejdet tilrettelægges så ressourceeffektivt som muligt, bl.a. ved vidtstrakt brug af it-generering af resultater. Endvidere skal det sikres, at resultaterne hurtigt kan nyttiggøres i den kliniske hverdag i alle sektorer. 5.2. Revision af sundhedsaftalerne Sundhedsaftalerne mellem Region Syddanmark og Haderslev Kommune har principielt en gyldighed på højst 4 år. Sundhedsaftalerne gennemgås og evalueres normalt med 2 års mellemrum med henblik på evt. nødvendig revision. Forslag til ændringer kan indstilles af aftaleparterne og skal vurderes i såvel relevante lokale samordningsfora som eventuelle tematiske følgegrupper. Ændringer i sundhedsaftalernes specifikke indhold for Haderslev Kommune eller for sygehuse godkendes af regionsrådet og kommunalbestyrelsen i Haderslev Kommune. Ændringer i det generelle aftaleindhold behandles i Sundhedskoordinationsudvalget inden forelæggelse for regionsråd og kommunalbestyrelse. Hvis der sker væsentlige ændringer i en sundhedsaftale, skal sundhedsaftalerne for vedkommende kommune sendes til godkendelse i Sundhedsstyrelsen. Som væsentlige ændringer opfattes ændringer i principper for arbejdsdeling, koordination og planlægning. 53

Som følge af de mange udviklingsarbejder, der igangsættes til opfølgning og konkretisering af aftalerne, vil sundhedsaftalerne blive revideret primo 2008 og eventuelt i 2009. 5.3. Fortolkning af aftaler Uafklarede spørgsmål om fortolkning af elementer i sundhedsaftalerne, herunder økonomiske forhold, afklares i hverdagen på stedet uden opsættende virkning, således at borgeren oplever et sammenhængende forløb. Fortolkningsspørgsmål behandles i de lokale samordningsfora. Såfremt der er tale om spørgsmål af principiel karakter, forelægges spørgsmålene for Sundhedskoordinationsudvalget til afgørelse. De lokale samordningsfora fremsender årligt en oversigt over behandlede fortolkningsspørgsmål til Sundhedskoordinationsudvalget 54