FotoSanNewsletter Lysaktiveret Desinfektion (LAD) Hvad er status lige nu? KÆRE TANDLÆGE Når du har læst dette nyhedsbrev håber jeg du vil tænke over de tre følgende spørgsmål: 1 EFFEKTIVITET I PA Kender du en anden behandling, der som LAD på under 60 s for en poche i tillæg til depuration, har lige så imponerende klinisk og bakteriologisk virkning - som er risikofri og uden bivirkninger? 2 EFFEKTIVITET I ENDO Kender du en anden metode der kan øge den baktericidale effekt med en faktor 6 på kun 30 sek. i tillæg til skylning med 6% NaOCl - som er risikofri og uden bivirkninger? 3 HVAD ER DIT NÆSTE SKRIDT? Vente på flere publicerede undersøgelser? ELLER Prøve teknologien selv på egen klinik og dømme efter egne erfaringer? Lysaktiveret Desinfektion (LAD) er sandsynligvis den mest lovende nye teknologi indenfor odontologien i de sidste ti år. Lysaktiveret Desinfektion er én variant a Photo Dynamisk Terapi (PDT) som har været fremme i mange år indenfor for andre medicinske specialer. Den egenskab at alle mikroorganismer kan dræbes ved hjælp af en fotosensitiser og rette dosis lys har også været kendt i en række år. Men det er først for nyligt at kraftigt nok lys kan appliceres klinisk til at konceptet for alvor kan slå igennem i praksis. I dette nyhedsbrev gennemgås status quo på de kliniske applikation. LAD til PA- behandling FotoSan systemet anvendes i øje- blikket i en række videnskabelige studier. Et af disse er i Rom, hvor man i fase II har fundet foreløbige resultater som er meget interessante. Med foreløbige resultater skal forstås, at det er på ca. 25 ptt ud af ialt 40. Designet er såkaldt split mouth med to sammenlignelige pocher i to forskellige kvadranter. Den ene side depureres (kontrolsiden), mens den anden depureres og får FotoSan behandling i tillæg. Der er tale om kronisk parodontitis i en akut fase, dvs nye patienter. Patienterne behandles én gang og vurderes klinisk og bakteriologisk efter hhv. 6 og 12 uger. Kliniske resultater efter 12 uger: Gennemsnitlig poche dybde reduktion på 1-2 mm på FotoSan behandlede pocher, med bedst resultat i dybe pocher (> 5 mm) versus 0,5 mm i kontrol pocher. Ingen blødning ved sondering (BOP) i 65% af FotoSan behandlede pocher versus 20% i kontrol pocher. Bakteriologiske resultater efter 12 uger: En log 3 reduktion af patogene bakterier i de FotoSan behandlede pocher versus en log 1 reduktion i kontrol pocherne. Konklusion: Ovennævnte resultater er næsten bedre, end man kunne have håbet på, og klart bedre end tidligere beskrevet i litteraturen. Hvordan kan det være? Der er flere mulige forklaringer på, at vi ser bedre kliniske resultater nu: 1. Først og fremmest er FotoSan lampen langt mere kraftig end andre lamper og/eller lasere anvendt ved tidligere forsøg. 2. FotoSan systemet anvender en unik PA lyslederspids designet til at lede lyset ud gennem siden på de nederste 5 mm. 3. FotoSan systemet anvender fotosensitiseren i en gel, hvilket gør det nemmere at få den til at blive i pochen under behand- lingen. 4. FotoSan systemet anvender som den eneste en vibrerende spids, hvilket øger kontaktmulighederne mellem fotosensitiseren og bakterierne. 1
FOTOSAN APPLIKATION HEMMELIGHEDEN BAG DE EKSTRAORDINÆRE RESULTATER FotoSan... 1....giver den højest mulige udgangseffekt af lyset 2....har en unik designet PA-spids, der sender lyset sidevejs 3....leveres med FotoSan Agent i gelform for bedre adhærence. 4....har vibration af lysledersspids for at optimere kontaktmuligheder mellem fotosensitiser og bakterier Men det bliver endnu bedre... FotoSan Kontrol Resultaterne er som nævnt overraskende gode. Om end muligt endnu mere interessant, er det faktum, at ALLE resultater, kliniske såvel som bakteriologiske, for FotoSan pocherne viste sig at være bedre 12 uger efter behandlingen sammenlignet med 6 uger. For kontrolgruppen udjævnede resultaterne sig efter 6 uger for i nogle tilfælde at holde niveauet, og i andre tilfælde at blive lidt dårligere i de efterfølgende 6 uger. Blødning ved sondering (BOP) 1E+08 1E+07 1E+06 1E+05 1E+04 1E+03 1E+02 1E+01 100 75 50 25 0 0 uger FotoSan 6 uger kontrol 12 uger baseline 6 uger 12 uger Diagrammet viser reduktionen af P. Gingivalis. Tilsvarende resultater findes for TF, TD og FN. Begge diagrammer er eksempler på det overraskende fund at alle resultater, kliniske (PD, CAL) såvel som bakteriologiske, er bedre 12 uger efter én enkelt FotoSan behandling sammenlignet med 6 uger. For kontrolpocherne som kun blev depureret, udjævnede resultaterne sig efter 6 uger. Det positive forløb er endda for dette design, hvor den ene side fungerer som kontrol. Det vil sige, at der vil være et lokalt reservoir af patogene bakterier. I en klinisk situation, hvor man laver fuld mundsbehandling, kan resultaterne meget vel tænkes at blive endnu bedre! 2
Oversigt over behandlingsmuligheder som tillæg til depuration Lysaktiveret desinfektion Hard- laser (kirurgi laser) Systemisk antibiotika Klorhexidingel Princip fotokemisk reaktion opvarmning farmakologisk kemisk Begrænsninger 1. fotosensitiser skal 1. teknikfølsom. Risiko 1. svært at opnå 1. tvivlsom klinisk effekt være i kontakt med for lokale tilstrækkelig høj 2.gel skal i kontakt med bakterier varmeskader koncentration hvor bakterier 2.lys skal nå frem til 2.spids af lysleder skal det er nødvemdigt 3. gel udvaskes før det fotosensitiser tæt på bakterier for, 2.kan kun gentages i virker at de dræbes begrænset opfang 3. prisen! 4. krav om special- indretning af klinik Anslagstid umiddelbart umiddelbart timer 5 minutter + Bivirkninger/ ingen risiko for varmeskader 1. almene bivirkninger risiko for misfarvninger skadevirkninger lokalt fra mave- tarm ved langvarig 2. risiko for allergi behandling 3. risiko for udvikling af resistente stammer STATUS: Tillægsbehandling til depuration FotoSan (LAD). Princippet er her en fotokemisk- reaktion mellem en fotosensitiser (FS)( her: toluidin blå) og en lyskilde med et bestemt bølgelængde- spektrum (her: 630 nm +/- ). FS binder sig til mikro- organismer og optager energi fra det røde lys, som afgives igen i form af reaktivt ilt. Disse iltforbindelser sprænger simpelthen mikroorganismernes cellemembraner og interne strukturer. Fordelene er mange: 1. Momentan virkning 2.Ingen risiko for udvikling af resistens 3. Ingen bivirkninger lokalt eller systemisk 4. Virkninger på alle mikroorganismer Den momentane virkning gør, at FotoSan gelen kun skal være i pochen under selve behandlingen på 10-20 sekunder. Hard- laser. Hard- laseren anvendes med vandkøling i pochen. Omkring lyslederspidsen er der så varmt, at bakterierne dør, når der skydes med laseren. Ulemperne ved denne behandling er, at den er teknikfølsom, idet spidsen ikke må have kontakt med vævsstrukturer når der skydes - for så laver man varmeskader. Dertil kom- mer den store investering i udstyret til flere hundrede tusinde samt til klinikindretning, idet der er særlige regler for automatisk låsning af klinikdør og advarselslamper etc. Systemisk antibiotika. Systemisk antibiotika har klart en rolle i parodontitisbehandlingen. Hvornår det er indiceret er imidlertid det store spørgsmål, når man betænker bivirkningerne og ikke mindst risiko for resistensudvikling. Klorhexidingel. Der er adskillige studier (her nævnes 1,2) der viser, at 1% klorhexidingel ikke har nogen klinisk effekt. Dette skyldes utvivlsomt, at halveringstiden på den deponerede gel ligger nede på i størrelsesordenen 1 minut (3). Klorhexidin virker generelt efter ca. 5 minutters eksponering mod bakterierne. Et nyt studie (3) viste en lille bedring på pochedybder, men ikke på BOP eller bakteriologisk efter 6 mdr. I dette studie blev der anvendt en 2% klorhexidin i en særlig xanthangel, der angiveligt skulle være særligt klæbende. Lokal antibiotika. Lokal antibiotika er ikke medtaget i oversigten, idet metronidazolgel dental (Elyzol) ikke længere er tilgængeligt i Danmark. Metronidazolgel udvaskes lige så hurtigt som klorhexidingel. Det skal have langt længere tid til at virke end klorhexidingel og der er derfor endnu dårligere rationale for anvendelsen. Principielt ville det naturligvis være et godt bud, HVIS det kunne bindes i pochen lang nok tid. Men hvordan binder man et stof til en blødende og exuderende overflade i minutter eller endda timer? 3
KORT FORTALT: FOTOSAN S (LAD S) VIRKNING PÅ FORSKELLIGE MIKROORGANISMER Den fotokemiske proces virker som omtalt på alle mikroorganismer - men dog ikke lige effektivt. Generelt virker LAD hurtigst på små og mindre beskyttede, og tilsvarende langsommere på bedre beskyttede, og større mikroorganismer. Det virker, men skal have længere tid. En liste prioriteret med de hurtigst virkende grupper øverst vil se sådan ud: nøgne vira indkapslede vira gram positive bakterier gram negative bakterier svampe (typisk C. albicans) For læsere med interesse for detaljerne, vil der snart komme konkrete dosis/respons oplysninger for forskellige bakterier Referencer: 1. Unsal E et al. The influence of a single application of subgingival chlorhexidine gel or tetracycline paste on the clinical parameters of adult periodontitis patients. J Clin Periodiontol 1994;21:351-355. 2. Quirynen et al. The role of chlorhexidine in the one- stage full- mouth disinfection treatment of patients with advanced adult periodontitis J Clin Periodontol 2000;27:578-589. 3. Paolantonio M. et al. Clinical. Microbiologic and biochemical effects of subgingival administration of a xanthan- based chlorhexidine gel in the treatment of periodontitis: A randomized multicenter trial. J Periodontol 2009;80:1479-1492. 4.Schlafer S.et al. Endodontic photoactivated disinfection using a conventional light source: an in vitro and ex vivo study. Oral Surg Med Oral Pathol Prak Radiol Endod 2010;109:634-641 VIDSTE DU: At LAD anvendes til behandling af donorblod for at dræbe eventuelle mikroorganismer, før blodet gives til en modtager? At nogle bakterier indeholder intrinsic fotosensitiser, så lysbehandling alene er nok til at dræbe dem? FotoSan (LAD) til endodontisk behandling Mange tandlæger anvender allerede LAD til des- infektion i forbindelse med endodonti. Schlafer et al (4) har vist en høj reduktion (ca. 97%) af stort bakterieload i ekstraherede tænder ved 30 sek. LAD behandling. Helt nye resultater fra Baylor Universitet (5) med FotoSan giver yderligere indsigt i anvendelsen af LAD. Studiet viser nemlig kort fortalt, at på ekstraherede tænder, som blev inokuleret med E. faecalis og inkuberet i 2 uger, var overlevelsen af bakterier 0,66% efter skylning med 6% NaOCl, og kun 0,1% efter skylning+ LAD (p<0,005). Hvem havde troet det? Ærlig talt havde undertegnet ikke forventet, at en 6% skylning kunne optimeres, og så viser det sig, at der er næsten 7 gange færre bakterier, hvis der følges op med 30 sek. Fotosan! Det synes rimeligt at slutte ud fra de foreliggende resultater med 6% NaOCl, at yderligere desinfektion er tilrådelig. Det må så være op til den enkelte tandlæge at vurdere, hvad han/hun vil gøre for at optimere en skylning med en koncentration på kun 0,45% NaOCl. LAD er et nærliggende valg. Praktiske tips om FotoSan behandling til Endo. Udgangspunktet er en behandling på 30 sekunder baseret dels på Schlafers arbejde og dels på det nye Baylor studie. Dog har vi tilrettet behandlingsanvisningen med følgende: 1. Hvis endospidsen ikke kommer ca. 2/3 ned i kanalen, så gentag behandlingen. 2. Hvis der er kliniske tegn på infektion, så gentag behandlingen. 3. Hvis der er apical opklaring så giv 10 sek med den stumpe spids på gingiva sv.t. apex. Mange spørger til effekten ved krumme kanaler. Ved LAD behandling fyldes kanalen op med væske og fungerer derfor som en lysleder i sig selv. Lyset er tilstrækkeligt kraftigt til, at der kommer rigeligt frem til apexområdet, hvis ovenstående retningslinier overholdes. FotoSan (LAD) til sammenligning med andre desinfektionsmetoder. Mange tandlæger spørger også til, hvordan LAD s desinfektionsevne er i forhold til andre metoder. Nu er der som nævnt lavet et studie, der viser at skylning med 6% NaOCl ikke er ligeså godt som skylning samt LAD. Der er også tandlæger, der efterspørger effekten sammenlignet med iod, specifikt den såkaldte Churchill s væske. Et sådant studie kan i praksis nærmest kun udføres i Danmark, for det er tilsyneladende kun her denne metode anvendes. Søger 4
LASER LAD VS. LED LAD HVAD ER FORSKELLEN? Det korte svar er, at der ingen er! I fotokemisk sammenhæng er alt lys lige effektivt så længe det har den rigtige bølgelængde. Forskellen mellem laser og LED er kun, at laserlys er mono- kromatisk, dvs der er kun lys med én bølgelængde, modsat LED- lyset som spreder sig over 10-15 nm. Men det betyder intet i praksis, idet fotosensitiserens absorp- tionsspektrum er langt bredere. Dernæst er laserlys koherent, dvs alle lysbølger er i fase med hinanden. Alt andet lys er non- koherent. At lyset er koherent giver to muligheder i denne sammenhæng, dels kan det samles i ét punkt og dermed brænde, hvilket er den egenskab man udnytter i kirurgilasere, og dels er det nemmere at sende ind i en tynd lysleder. Disse egenskaber giver imidlertid også en række ulemper: For det første kan man ikke lave en laser over 500 mw uden, at det bliver en kirurgilaser med de risici og anvendelses- besværligheder til følge (skader). Desuden er det ikke man på Medline efter iod og endodontisk behandling, kommer der kun et nyt studie frem fra Indien (6), hvor iod bliver sammenlignet med formocresol og 2% gluteralaldehyd i.f.m. pulpectomi ved kronisk pulpitis. Designet er således, at vat pellets lægges i kanalen efter pulpectomi, og der dyrkes hhv. ved start efter 1 uge og igen efter 2 uger, efter at indlægget er udskiftet og der er lagt provisorisk fyldning. Iod- indlæg giver ingen signifikant reduktion af hverken aerobe, eller anaerobe bakterier i modsætning til de to andre indlæg. Dette siger ikke nødvendigvis noget om virkningen af Churchill s væske, og den anvendelse på 10 minutter i nødvendigvis en fordel at anvende en tynd lysleder i en poche til fotokemisk aktivering, for her kommer lyset kun ud af den meget lille spids på måske 0,2 mm- det gør det langt mere teknikfølsomt. Vi har med FotoSan valgt en perio- spids der giver massivt med lys i spidsen og til siderne, så den skal bare dumpes ned i pochen. Som de fleste læsere ved har CMS produceret low level lasere i ca. 20 år, så intet ville have været nemmere for os end at lave en 630 nm laser til LAD. Grunden til, at vi ikke har gjort det er, at produktet ville blive 2-3 dyrere end FotoSan, og behandlingstiden 3-4 gange så lang. Derfor valgte vi at lave en LED LAD som vi kalder FotoSanitizer, dvs FotoSan. Konklusionen er, at alt lys i de rigtige bølgelængder kan anvendes til LAD. Som for alle fotokemiske processer ( jvnf. plasthærdning) skal lysets bølgelængde passe til det fotoaktive stof, for tolouidin blåt ca. 630 nm, for metylenblåt ca. 660 nm, for kamferquinon ca. 460 nm. Dernæst auænger virkningen af den afsatte energi. Energi er effekt gange tid, så højere effekt giver kortere behandlingstid rodkanalen, som anvendes i Danmark i forbindelse med rodbehandling. Men som sagt ingen publicerede studier kan findes via internationale søgemaskiner på den danske anvendelse. Hvis nogle af læserne kender til sådanne studier modtager jeg gerne disse, så jeg kan oplyse om dem i næste udgave af NewsLetter. 5. Rios A et al. Ikke publiseret pr dd. 6.Lele GS et al. Comparison of antibacteriaal efficacy of intracanal medicaments in multiple visit pulpectomies in primary molars - an in vivo study. J Indian Soc Pedod prev FOTOSAN AGENT LEVERES NU OGSÅ I SPRØJTER FotoSan Agent kommer i tre forskellige viskositeter, low, medium og high. Koncentrationen af aktiv fotosensitiser er den samme, 0,1 mg/ml for alle tre. Du vælger simpelthen den viskositet, der passer bedst til den konkrete anvendelse. Hver æske indeholder 5 sprøjter a 1,2 ml. Der medfølger 10 stk applikationsspidser. Disse kan også bestilles separat. Der findes desuden en assorteret æske med alle tre viskositeter. 5
Q & A Her bringes et udvalg af typiske brugerspørgmål med svar Virker lysaktiveret desinfektion også på anaerobe bakterier? Hvorfor påvirker LAD ikke humane celler? Hvordan kan det være, at det kun er de dårlige bakterier LAD dræber? Hvad med de bakterier, der er trængt ind i tubuli. Bør man ikke behandle igen efter 2-3 uger? Hvad med dry socket. Virker LAD på det? Kan man behandle direkte på åbent væv? Og når det bløder? Kan man købe FotoSan Agent og anvende sammen med en anden lampe? Ja, LAD virker på både aerobe og anaerobe bakterier. Der er forskel på, hvor hurtigt det virker på Gram- positive og Gram- negative - hurtigst på Grampositive. Det er fordi Gram- negative har en ydre membran, der beskytter dem, så den skal først nedbrydes. Anaerobe bakterier kan både være Gram- pos og Gram- neg. Det der måske ligger i spørgsmålet er spekulation om, hvorvidt anaerobe bakterier kan dræbes når LAD processen kræver tilstedeværelse af ilt. Svaret er igen ja. De anaerobe bakterier ligger godt nok gemt i en biofilm, men der skal depureres først. Det ødelægger delvis biofilmen, men endnu vigtigere så angriber de aktive iltforbindelser de polysaccharider biofilmen består af. Den klippes simpelthen i stykker, hvorefter bakterierne er eksponeret. Husk også på, at der er ilt i den agent, der sprøjtes ind i pochen. Toluidin blå binder sig ikke til intakte humane celler. Desuden har de dannede iltforbindelser en ekstrem kort levetid (nanosekunder), så iltforbindelserne skal dannes lige op ad target for at påvirke dette. Det kan også nævnes at toluidin blå anvendes til diagnostik af mundhule cancer. Her er det som en mundskyllevæske som gurgles. Hvis der er maligne, eller præ- maligne forandringer binder toluidin blå sig til disse, fordi der er celleskade og eksponerede cellestrukturer, i modsætning til intakte celler. Det er det heller ikke. Alle bakterier vil blive dræbt - i varierende hastighed - men de gode bakterier får overtaget efterfølgende. Der er tale om ren konkurrencehæmning. De gode bakterier - som der jo er flest af - kvæler simpelthen de dårlige. Jævnfør resultaterne på side 2, hvor de bakteriologiske resultater var bedre efter 12 uger end efter 6 uger fra én behandling. Teoretisk skulle man tro det, men de kliniske forsøg viser noget andet. Jævnfør igen resultaterne som er bedre efter 12 end efter 6 uger. Der er ikke offentliggjort studier på dry socket og LAD. Ja det kan man sagtens. Flere tandlæger har bemærket, at der er en hæmostatisk effekt af behandlingen, og det kan forklares ved, at iltforbindelserne reagerer med blod og provokerer koagulation. I princippet ja, vel at mærke hvis den anden lampe har bølgelængdespektrum med max omkring 630 nm. Hvis den ikke er lige så kraftig skal man også tage højde for den ekstra behandlingstid. Husk at det er den afsatte energi der er afgørende, dvs effekt gange tid. Så den halve udgangseffekt betyder den dobbelte behandlingstid. Yderligere spørgsmål og svar kan findes på www.cmsdental.dk 6
FotoSan Newsletter udgives af: CMS Dental Njalsgade 21G, 2300 Kbh. S Tlf: 32 57 30 00 info@cmsdental.dk www.cmsdental.dk Ansv. redaktør: Jimmie Kert Periimplantitis - det er en af de indikationer der er mest opmærksomhed omkring Der indsættes omkring 15 millioner dentalimplantater årligt på verdensplan. Ingen ved endnu hvor den eksakte prævalens af periimplantitis vil indfinde sig - men de fleste er klar over at der vil være store udfordringer med denne indikation. LAD behandling er en oplagt mulighed, men ingen kliniske undersøgelser er endnu publiceret. CMS Dental er involveret i et stort multicenter projekt med 120 ptt. Der er tale om både lettere tilfælde, som behandles ikke- kirurgisk (knogletab < 5 mm) og sværere (knogletab > 5 mm), som behandles kirurgisk. I begge tilfælde opdeles ptt. i to grupper, hvor den ene også modtager FotoSan behandling. Ptt. følges hver 4 mdr. i 5 år. Første rapport kommer efter 6 mdr., dernæst efter 12 mdr. Hvis der på dette tidspunkt er signifikant forskel på grupperne, axrydes forsøget, så alle kan få optimal behandling. Første resultater forventes i efteråret 2011 Send venligst mere info om FotoSan systemet Send venligst et FotoSan startsæt til kr 12.990 med en GRATIS æske assorteret FotoSan agent (værdi kr 995,- ) Kontakt mig venligst mhp demonstration af FotoSan systemet Njalsgade 21 G, 2300 København S CMS Dental Aps + + + 12147 + + + 0893 Sjælland USF B Andet: 7
Lær mere om Lysaktiveret Desinfektion: Kom til seminar og/eller praktiske kurser om LAD til PA KALENDER: Praktiske kurser om LAD i PA behandling NOVEMBER Onsdag d. 24.11.10 kl 17.00-20.30 JANUAR Onsdag d. 12.1.11 kl 17.00-20.30 Onsdag d. 26.1.11 kl 17.00-20.30 MARTS Onsdag d. 9.3.11 kl 17.00-20.30 Onsdag d. 23.3.11 kl 17.00-20.30 APRIL Onsdag d. 13.4.11 kl 17.00-20.30 MAJ Onsdag d. 4.5.11 kl 17.00-20.30 Onsdag d. 11.5.11 kl 17.00-20.30 JUNI Onsdag d. 8.6.11 kl 17.00-20.30 Seminar om LAD Tid: Onsdag d. 2 marts kl 17.00-21.30 Sted: Ingeniørforeningen, Kalvebod Brygge 31-33, 1780 Kbh V Program Buffet ved ankomst/kaffepause 1.Introduktion ved Jimmie Kert CMS 2.LAD i PA behandlingen ved tandlæge Susanne Dalsgaard 3.LAD sammenlignet med Hard- laser behandling af 31 parodontitis ptt., klinisk og bakteriologisk opfølgning efter 3 mdr. ved tandlæge Henrik Holm Pris: 1450,- kr Tilmelding: på svarkort, tlf. 32573000, fax 32571023 eller www.cmsdental.dk Kurser om LAD til PA behandling Tid og sted: se kalender samt svarkort Program Sandwich ved ankomst Underviser: Tandlæge Susanne Dalsgaard Hvordan kan vores PA behandling optimeres? Hvilken rolle kan LAD spille i fremtidens PA- behandling Hands- on Deltagerantal: max.20 personer Pris: 800,- kr. reduceret pris på kr 400,- for efterfølgende fra samme klinik Tilmelding: på svarkort, tlf. 32573000, fax 32571023 eller www.cmsdental.dk JA TAK, jeg melder mig til følgende arrangement: Seminar om LAD onsdag den 2. marts 2011. Antal personer: Navn/navne på deltagere: Kursus om LAD til PA behandling ( sæt ring om valgt dato) Dato Sted Antal deltagere Klinikstempel 24.11 CMS Dental Njalsgade 21G 12.1 CMS Dental Njalsgade 21G 26.1 Park hotel Glostrup 9.3 CMS Dental Njalsgade 21G 23.3 Hotel Scandic Ringsted 13.4 CMS Dental Njalsgade 21G 4.5 Roskilde 11.5 Hillerød 8.6 CMS Dental Njalsgade 21G 8