Flerfoldsgraviditet Kontrol af gemelligravide

Flerfoldsgraviditet Kontrol af gemelligravide U kursus Onsdag den 22. oktober 2008 4

1 2 3 4 5 6 1 0.95 0.9 0.85 0.8 0.75 0.7 0 20 40 60 80 Weeks dichorionic monochorionic twins twins 7 8 9 3

Enæggede og tveæggede tvillinger Hyppigheden af enæggede tvillinger er konstant worldwide -- angives at ligge på ca. 1: 250 graviditeter Medens hyppigheden af tveæggede tvillinger svinger Afhænger bl. a. af: Race Paritet Familiær disposition Maternel alder Højde og vægt Brugen af kunstig befrugtning 6

I DK er 2.2% af fødslerne tvillinger Tvillingehyppigheden i DK over år % 2,5 2,0 1,5 1,7 2,2 2,2 2,3 2,2 1,0 1,0 0,5 0,0 1980 1994 2004 2005 2006 2007 8

Forskellige tvillingetyper 10

Choricitetsbestemmelse DC tvillinger: 2 sække med hvert sin embryon og hver sin blommesæk 12

DC 9uger og MC 9uger 13

Amniocitetsbestemmelse for MC tvillinger Hinden først fra 8 uger 2 Blommesække fra 5-6 uger 15

Lambdategnet (før uge 14 +6 ) Manglende lambdategn efter uge 15 +0 er ikke diagnostisk for MC (Scardo 95 & Sepulva 97) 16

Hvorfor er det vigtigt at choriocitetbestemme tvillinger? Komplikationsprofilen er helt forskellig hos MC tvillinger i forhold til DC tvillinger og dermed også et forskelligt kontrolmønster Korrekt choriocitetbestemmelse - sensitivitet: størst før uge 14 +6 Hvis den ene er syg er reduktionsmetoderne helt forskellige De invasive metoder og risikoestimeringen for kromosomanomalier er forskellig. 11

Studier om choriocitet (NAT) NO DC MC Strong and Corney 1967 metaanalyse af 12 studier 76% 24% Camenon 1968 (Birminham twin study) 338 80% 20% Fujikura 1970(prospektivt placentastudie fra USA) 30% MC blandt nat undfangede Sepulveda 1996 (NAT) Sebire 1997 ( min opl om konceptionstype) 569 369 456 76 % 70% 78% 24 % 29% 22% Loos 1998 (East Flandern Prospektiv Twin Study) minus konceptionstype 4767 68% 32% Chow 2000 (NAT) 91 72% 28,2 Sperling 2006 (NAT) 229 72 % 28% 20

Andre studier om choriocitet ved AR NO DC MC Sepulveda 1996 111 95% 5% Chow 2001 241 95% 5% Sperling 2006 266 95% 5% 19

Zygositetsbestemmelse Tv-A Tv-B Dizygotiske Tv-A Tv-B Monozygotiske Sperling UOG 2006 21

Studier om zygositet (NAT) NO DZ MZ MZ/DC Strong and Corney 1967 metaanalyse af 12 studier 63% 37% 18% Camenon 1968 (Birminham twin 668 72% 28% 10% study) zygositet bestemt ud fra blodtype, placenta enzymer 40% MZ blandt Fujikura 1970 (prospektivt nat undfangede placentastudie fra USA) sex håndtryk og blodtypeantigener 569 63% 37% Myrianthopolos (NCPP) 1978 390 65% 35% Loos 1998 ( East Flandern Prospektiv Twin Study) minus konceptionstype 4767 74% 26% Sperling 2006 (NAT) 229 62% 38% 15% 27

Tvillingetyper og deres hyppighed 5%-40% Ved nat er 15% af de dichoriske MZ og ved AR er det 5% 5-30% 24

DR og PPV af lambdategnet for choriocitetsbestemmelse + Lambda sign DC MC All FPR=0/74= 0 PPV=417/417=100% 417 0 417 - Lambda sign 4 74 NPV=74/78=96% 78 DR = 417/421=99% 421 74 495 17

Derfor er det en god ide at nakkefoldskanne tvillinger? DR ved kombinations test er 15% lavere hos DC tvillinger i forhold til singleton ANVEND DERFOR KUN Ultralyd us. højeste detektionsrate laveste falsk-positive rate identificerer det afficerede foster Wald NJ; Prenat Diagn. 2003 Jul;23(7):588-92 DC 68% 70% Doubletest Singleto n MC gemelli gemelli NT 73% 73% NT + bio(1.) 85% 84% 43

Alternativer til serumscreening 33

Fra 2 til 1 KCL Selektiv terminering Føtal reduktion Spontan reduktion vanished twin DC tvillinger: KCL intracardielt MC tvillinger: KCL intracardielt MC tvillinger: Navlesnorsligering 45

Fetal loss rates from 12 weeks Kaplan-Meyer plot (Survival curves) 1 0.95 0.9 0.85 0.8 0.75 0.7 0 20 40 60 80 Fetal loss OR=6.1 CI:(3.3-11.5) Weeks dichorionic monochorionic twins twins 0% 15% 10% 5% Miscarriage OR=7,2 CI:(2.4-22.2) miscarriage induced select red spon red dc, n=842 fetuses 1.4% 0.2% 1.0% 1.0% mc, n=148 fetuses 9.5% 2.7% 2.7% 1.4% Sperling UOG 2006 Sperling UOG 2006 50

Antenatal TTTS( kronisk) Postnatal(akut) +antenatal 58

Twin To Twin Transfusion Syndrom (TTTS) 55

Placenta anastomoser 54

Quintero fra Florida beskrev i 1999 et klassifikationssystem Stadium 1: Den tilstand, hvor der er stor forskel i fostervandsmængderne i de to fosterhuler. ( Dybeste vertikale lomme < 2 cm i den ene fosterhule og > 8 cm i den anden fosterhule). 56

Quintero fra Florida beskrev i 1999 et klassifikationssystem Stadium 2: Fosterblæren er lille hos donortvillingen og stor hos recipienten. Stadium 3: Abnorme flow i arteriesystemet hos donoren og abnorme venøse flow hos recipienten. Stadium 4: Hydrops hos en eller begge tvillinger. Stadium 5: Fosterdød hos en eller begge tvillinger 57

23% (17 cases) havde tegn på TTTS Før uge 24 2 MA (1TOP ; 1 spontan abort) 7 MC;DA (1 TOP; 6 spontane aborter i uge 14 +5 til 22 +6 ) Efter uge 24 3 : Ingen tegn på TTTS i uge 17-23 1 : Spontan reduktion mellem uge 12-17 4 : Tegn på TTTS heraf fik 2 udført laserdeling 12% + 11% Sperling UOG 2006 59

Perinatal udkomme af 200 MC med TTTS laserkoaguleret mellem uge 16 og 26 Overall survival Q1: Abnorm fostervandmængde Survival rate wasof (DVP > 8cm og <2 cm) Survival both 71.5% twins of at (286/400), was least 59.5% one Q2: Sammenklappet fosterblære (119/200) twin was Q3: Abnorm Doppler ), i a. 83.5% (167/200 umb. Q4: Hydrops hos en af ), tvillinger These data show that laser therapy is an effective therapeutic option for all stages of severe twin twin transfusion syndrome and provide information to counsel patients according to the stage of the syndrome. (Huber A. Obstet Gynecol 2006;108:333 7) There was a significant trend toward reduced survival rates with increasing stage (p=038). 60

Endoscopic Laser Surgery versus Serial Amnioreduction for Severe Twin-to-Twin Transfusion Syndrome before 26 weeks Laser terapi (n=70) Amnioredukt ion (n=72) RR 95CI p At least one twin to 28 days of life 76% 56% 0,63 0,28-0,93 0,0009 cystic periventricular leukomalacia 6% 14% 0,02 no neurologic complications (six months pp) 52% 31% 0,03 Senat MV: N Engl J Med. 2004 Jul 8;351(2):136-44 61

Neonatal outcome in preterm monochorionic twins withttts after amnioreduction or fetoscopic laser surgery: comparison with dichorionic twins Laser terapi (n=58(101)) Amnioreduktio (n=21(36)) DC (n= 130(n=242)) At least one twin to 28 days of life 76% 52% 88% Cystic periventricular leukomalacia and severe intracerebral haemorrhage 16% 38% 8% Death or severe cerebral lesions 20,8% 47,2% 13,2% Før uge 30 Efter uge 30 39,5% 7% U Lenclen kursus R,. 2008 Y lene Ville sperling, Am J Obstet gynecol 2007 196 450 28% 5% 62

Neurologiske senfølger af survivors af TTTS efter laserkirurgi Langtidsopfølgning Graef--- Hecher ( 167 laserbehandlede) 3 års opfølgning Lopriore (115 overlevende der var laserbehandlede pga TTTS) Opfølgning efter 2 år. no neurologic complications 87% 83% 65

Discordance in nuchal translucency thickness in the prediction of severe twin-to-twin transfusion syndrome 1) CONCLUSIONS: In monochorionic multiple pregnancies, an increased NT thickness measurement had a high specificity and positive predictive value for adverse perinatal outcomes. However, the sensitivity and negative predictive value were low, with a normal NT thickness measurement poorly predicting development of complications; therefore, close sonographic follow-up should be carried out in all cases, irrespective of NT thickness. (Casasbuenas A, Wong AE, Sepulveda W the white 27(3)2008) 2) CONCLUSIONS: Discordance in NT of 20% or more is found in about 25% of monochorionic twins and in this group the risk of early fetal death or development of severe TTTS is more than 30%. If the discordance is less than 20% the risk of complications is less than 10% (Kagan KO, Gazzoni A, Sepulveda-Gonzalez G, Sotiriadis A, Nicolaides KH the white 29(5) 2007. ) 53

The discordance in nuchal translucency (NT) measurements in mm and the crown rump length (CRL) of the biggest twin in the monochorionic (MC) with and without Twin to Twin Transfusions Syndrome (TTTS). Difference in NT measurement 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 30 40 50 60 70 80 90 100 CRL MC witout TTTS (n=33) MC with TTTS ( n=14) Sperling UOG 2006 52

Derfor bør MC tvillinger kontrolleres i uge 17, 19, 21 og 23 for: Fostervandsmængden DVP måles Fosterblærerne kontrolleres Flowus Obs hydrops 66

Gennemskanning (GS) i uge 18-20 3 misdannelses typer Congenital abnormalities 1. Midtlinie strukturelle defekter: 2. Vaskulære defekter: 3. Intrauterin crowding: 6.0% 4.0% 2.0% 0.0% CNS DIGES URO- CARDI SKELE DZ no 741 liveborn 0.3% 0.1% 0.1% 1.5% 0.1% MZ no 190 liveborn 0.0% 0.5% 0.0% 2.6% 0% 25(2.6%) + 1 67

Hyppigheden af misdannelser hos MZ og DZ tvillinger MZ:3.2%, DZ:2.2% (p=0.6) 68 % var kardielle RR = 1.5 (95 % CI: 0.6 to 3.7) Sperling UOG 2006 76

Hjertemisdannelser hos 1.8% Distribution of cardiac abnormalities 100% 50% 0% dz mz total Minor 0.8% 1.1% 0.8% Moderate 0.3% 1.1% 0.4% Major 0.4% 0.5% 0.5% 100% 80% Detectionrate of cardiac abnormalities 60% 40% undetected detected 20% 0% Major Moderate Minor 71

Risiko for hjertemisdannelser hos tvillinger Risiko grænse i DK for invasiv diagnostik 1 : 300 Risiko for alvorlig hjertemisdannelse 1: 100 Alle tvillinger bør derfor gennemskannes med særlig fokus på de alvorlige hjertemisdannelser firkammerbillede og outflowtract. Hvis NT > 95 pecentilen bør der fortages fosterhjerteskanning. 74

Væksthæmning Machin: Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology Vol. 18, No. 4, pp. 515 530, 2004 77

Vægtdiscordanse Defineres som: Forskellen i fødselsvægt/ vægten af den største tvilling Discordanse: Forudsætter hos MC tvillinger at fostervandsmængden er normal hos den store tvilling (DVP >8cm) 78

Hvordan finder vi de vægtdiscordante?? Ved AO ratio under 0,93 i 2. trimester: 60% vil udvikle vægtdiscordans CRL ratio<0,85 i uge 11-14 måske et tegn?? 79

Retrospective study, perinatal, neonatal, and cranial scan data of 85 monochorionic (MC) and 94 dichorionic (DC) twin odds ratio for WML er 12; For såvel MC som DC ved vægtdiskordans > 20% i forhold til tvillinger uden vægtdiskordans ved fødselvægt over 1000g Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 119 (2005) 47 55 81

Dopplerundersøgelser Latenstid: tiden fra et abnormt flow i UA konstateres, indtil fosteret dør Latenstid enkeltfostre: 7-10 dage DC tvillinger : 30 dage MC tvillinger uden tegn på TTTS : 54 dage 85

Hyppigheden af præterm fødsel for alle % 20 18,5 15 13 10 6 7,3 5 2,3 0 <28 <32 <33 <34 <35 weeks weeks weeks weeks weeks Sperling UOG 2005 89

Hyppigheden af præterm fødsel blandt MC og DC tvillinger 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Spontaneous preterm birth DC twins 24 28 32 36 weeks 32 per år i DK MC twins Ca. 47 DC tvillingepar fødes mellem uge 28 og heraf er ca. 27 Sebireundfanget <32w ved <37wAR NO=456 Ca. 16 % DC % DC tvillingepar 5.5 fødes før uge 28 per år 49 i DK MC heraf 9.2 er ca. 9 56 undfanget ved AR 40 30 20 10 0 % For DC: 43 % For MC: 55 % før uge 37 <28 <32 <33 <34 <35 DC 1,5 5,6 6,8 12,4 17,1 MC 9,1 9,1 11,4 18,2 29,5 Sperling UOG 2005 90

Cervisskanning i uge 23 Vaginalskanning i Gu leje med tom blære Forstørre billedet op Måle Observerer cervix ved host og fundustryk over 1-3 min. 87

Cervixskanning en dynamisk undersøgelse 88

Evt. Amniocitetsbestemmelse Nakkefoldsskanning og evt doubletest # Choricitetsbestemmelse Skannings kontrol Uge 8-12 Før uge13 +6 Før uge 14 +6 MC + + + DC # : CRL tvilling1/crl tvilling 2 <0,85 da skærpet + kontrol for tilvækst TTTS kontrol Uge 17 + Gennemskanning Uge 19 + + TTTS kontrol TTTS kontrol Eventuelt Hjerteskanning Cervixskanning og TTTS kontrol og Biometrikontrol TTTS kontrol Uge 19 Uge 21 Uge 21 Uge 23 Uge 25 + + + + + AO tvilling 1 /AO tvilling 2 < 0,93 + da skærpet + kontrol for tilvækst Tilvækstkontrol * Uge 27-28 + + Tilvækstkontrol* Uge 30-31 + Ved AO diskordans over 20% i uge 27-28 Uge 30-31 + Tilvækstkontrol * Uge 33 + Tilvækstkontrol * Uge 34 + U kursus 2008 Tilvækstkontrol* lene sperling, Uge 37 + + 84

Resume (choriocitet) Komplikationsprofilen er helt forskellig hos MC tvillinger i forhold til DC tvillinger og dermed også et forskelligt kontrolmønster Korrekt choriocitetbestemmelse - sensitivitet: størst før uge 14 +6 Hvis den ene er syg er reduktionsmetoderne for DC tvillinger KCl mens der skal foretages navlesnorsligering hos de MC NT som risikoestimeringen for kromosomanomalier. Sensitiviteten ved DC tvillinger er 15 % lavere ved kombinationsscreening 107

Resume (TTTS) These data show that laser therapy is an effective therapeutic option for all stages of severe twin twin transfusion syndrome and provide information tocounsel patients according to the stage of the syndrome. There was a significant trend toward reduced survival rates with increasing stage (P.038). 108

Resume (hjerte) Risiko for DS ved maternel alder på 35 år er for singleton 1 på 423 Risiko for alvorlig hjertefejl hos tvillinger er > 1 på 100 Alle tvillinger bør derfor gennemskannesmed særlig fokus på de alvorlige hjertemisdannelser firkammerbillede og outflowtract. Hvis NT > 95 percentilen bør der foretages fosterhjerteskanning. 109

Resume (vægtskanning) Monochoriske hvis lige store indtil uge 23 da hver 3. uge Dichoriske: fra uge 23 hver 4. 5. uge hvis forskellen mellem fostrenes biometrier er < 20 % Informerer om kliniske tegn på polyhydramnion Ved tvillinger altid tænke på polyhydramnion ved gener. 110

Resume (cervix) Cervixlængden i uge 23 er en valid screeningstest til at udpege tvillinger med såvel en meget høj som en lav risiko for præterm fødsel. Der foreslås et cut off på 25 mm i uge 23. Cervix under 0,5cm Indlæggelse og evt. overflytning Cervix over 0,5cm, men under 2,5 cm skærpet opmærksomhed og kontrol 111

Det var så det Tak 112