Offentlig surveyrapport - Udskrevet d. 02-12-2013 Center For Rygkirurgi A/S & Bekkevold Privathospital Standardsæt for Sygehuse Standardversion 2 Standardudgave 2 Gyldig fra: 07-11-2013 Akkrediteringsstatus: Akkrediteret Procentvis opfyldelse 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% Begrundelse for akkrediteringsstatus: Alle indikatorer i de patientsikkerhedskritiske standarder på trin 1 og 2 er HO, og alle øvrige indikatorer er HO eller BO. Surveyteamets sammenfattende konklusion: Der arbejdes målrettet med kvalitets udvikling og -forbedring på hospitalet. Der er set rigtig meget flot kvalitets- og patientsikkerhedsarbejde under surveyet. Enkelte indikatorer er vurderet til at være ikke helt opfyldte og det skønnes, at institutionen med fordel kan arbejde med kvalitetsforbedring indenfor 2 områder: Oplæring i brug af patientkritisk apparatur og handleplan for udsendelse af epikriser indenfor den gældende frist. 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer 1.1.2 Ledelsesgrundlag (2/5) Vurdering af indikatorer Side 1 af 52
1.1.3 Planlægning, drift og økonomi (3/5) Vurdering af indikatorer Indikator 7 Indikator 8 Side 2 af 52
Indikator 9 Indikator 10 1.1.5 Datasikkerhed (4/5) Vurdering af indikatorer 1.1.7 Inddragelse af borgerne i udvikling af kvaliteten af sygehusets ydelser (5/5) Vurdering af indikatorer Side 3 af 52
1.2.1 Kvalitetspolitik og -organisation (1/8) Vurdering af indikatorer 1.2.3 Kvalitetsovervågning (2/8) Vurdering af indikatorer Side 4 af 52
Indikator 7 Indikator 8 Indikator 9 1.2.4 Kvalitetsforbedring (3/8) Vurdering af indikatorer Indikator 7 Side 5 af 52
1.2.6 Patientsikkerhed og risikostyring (4/8) Vurdering af indikatorer Indikator 7 Indikator 8 Indikator 9 1.2.7 Patientidentifikation (5/8) # Vurdering af indikatorer Side 6 af 52
1.2.9 Omsorg for patienter, pårørende og personale efter en utilsigtet hændelse (6/8) Vurdering af indikatorer 1.2.10 Patientklager og patientskade-erstatningssager (7/8) Vurdering af indikatorer Side 7 af 52
Indikator 7 Indikator 8 1.2.11 Inddragelse af patienter og pårørendes oplevelser og erfaringer (8/8) Vurdering af indikatorer 1.3.1 Dokumentstyring (1/4) Vurdering af indikatorer Side 8 af 52
1.3.2 Patientjournalen (2/4) Vurdering af indikatorer Side 9 af 52
Indikator 7 Indikator 8 1.3.4 Allergi og intolerans (3/4) Vurdering af indikatorer 1.3.5 Sikkerhed og fortrolighed ved personhenførbare data (4/4) Vurdering af indikatorer Side 10 af 52
1.4.1 Ansættelse af personale (1/6) Vurdering af indikatorer Ikke relevant, mål opfyldt Monitorering er gennemført i henhold til plan og har ikke givet anledning til ændringer. Side 11 af 52
1.4.3 Introduktion af nyt personale (2/6) Vurdering af indikatorer 1.4.4 Arbejdstilrettelæggelse (3/6) Vurdering af indikatorer Side 12 af 52
1.4.5 Uddannelse og kompetenceudvikling (4/6) Vurdering af indikatorer 1.4.6 Bemyndigelse af klinisk personale med forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed (Læger, ta Vurdering af indikatorer Side 13 af 52
1.4.7 Delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed (6/6) Vurdering af indikatorer Delegation forekommer ikke. Indikator 2 Delegation forekommer ikke. Indikator 3 Delegation forekommer ikke. 1.5.1 Hygiejnepolitik og organisation (1/5) Vurdering af indikatorer 1.5.3 Forebyggelse og overvågning af nosokomielle infektioner (2/5) Vurdering af indikatorer Side 14 af 52
Ikke relevant Anlægger og plejer ikke centralt venekateter. Ikke relevant Yder ikke respiratorbehandling. Indikator 7 Indikator 8 Indikator 9 Ikke relevant HAI-BA er ikke i drift. Indikator 10 1.5.4 Procedurer og arbejdsgange ved genbehandling af medicinsk udstyr og tekstiler (3/5) Vurdering af indikatorer Side 15 af 52
Ikke relevant, mål opfyldt Organisationen opfylder de opstillede kvalitetsmål. 1.5.5 Hånd- og uniformshygiejne (4/5) Vurdering af indikatorer Side 16 af 52
Ikke relevant, mål opfyldt Organisationen opfylder de opstillede kvalitetsmål. 1.5.6 Rengøring (5/5) Vurdering af indikatorer Ikke prioriteret 1.6.1 Beredskabsplan (1/2) Vurdering af indikatorer Indgår ikke i den regionale beredskabsplan. Indikator 2 Indgår ikke i den regionale beredskabsplan. Indikator 3 Indgår ikke i den regionale beredskabsplan. Side 17 af 52
Indikator 4 Indgår ikke i den regionale beredskabsplan. Indikator 5 Indgår ikke i den regionale beredskabsplan. Indikator 6 Indgår ikke i den regionale beredskabsplan. Indikator 7 Indgår ikke i den regionale beredskabsplan. Indikator 8 Indgår ikke i den regionale beredskabsplan. 1.6.3 Interne beredskabshændelser (2/2) Vurdering af indikatorer Side 18 af 52
Ikke relevant Der er ikke forekommet faktiske interne beredskabshændelser. Indikator 7 Ikke relevant Der er ikke forekommet faktiske interne beredskabshændelser. 1.7.1 Anskaffelse og implementering af apparatur til klinisk brug (1/4) Vurdering af indikatorer 1.7.2 Håndtering af apparatur til klinisk brug (2/4) Vurdering af indikatorer Side 19 af 52
I betydelig grad opfyldt Personalet er uddannet i håndtering af apparatur til klinisk brug både i Hellerup og Odense. Der foreligger en liste over uddannelsesaktiviteterne i Hellerup, som udgør størstedelen af personalet. Der foreligger ikke en samlet dokumentation i Odense. 1.7.3 Kontrol, vedligehold, reparation og udfasning af apparatur til klinisk brug (3/4) Vurdering af indikatorer Ikke relevant Der er ikke observeret mangler. 1.7.4 Forsyning af utensilier (4/4) Vurdering af indikatorer Side 20 af 52
1.8.1 Sygehusets sikkerhed og tilgængelighed (1/5) Vurdering af indikatorer Side 21 af 52
Indikator 7 Indikator 8 Indikator 9 Ikke relevant Der er ikke foretaget større omeller nybygninger. 1.8.2 Bygninger og lokalers egnethed (2/5) Vurdering af indikatorer Ikke relevant Har ikke haft nybygninger, ombygninger eller foretaget væsentlige ændringer i lokaler til patientbehandling. Ikke relevant Har ikke haft nybygninger, ombygninger eller foretaget væsentlige ændringer i lokaler til patientbehandling. Ikke relevant Har ikke haft nybygninger, ombygninger eller foretaget væsentlige ændringer i lokaler til patientbehandling. Side 22 af 52
1.8.3 Håndtering af affald (3/5) Vurdering af indikatorer 1.8.4 Tekniske forsyninger (4/5) Vurdering af indikatorer Side 23 af 52
Indikator 7 Indikator 8 Ikke relevant, mål opfyldt Der foreligger dokumentation for opfyldelse af indikator 3 til 7, og dette har ikke givet anledning til ændringer. 1.8.5 Svigt af patientkritiske tekniske forsyninger, it-systemer og kommunikationssystemer (5/ Vurdering af indikatorer Ikke relevant Aldrig forekommet. Ikke relevant, mål opfyldt Aldrig forekommet 2.1.1 Informeret samtykke (1/3) Vurdering af indikatorer Side 24 af 52
Indikator 7 Indikator 8 Ikke relevant, mål opfyldt Sygehuset opfylder de opstillede kvalitetsmål. 2.1.2 Patientens og pårørendes inddragelse som partnere (2/3) Vurdering af indikatorer Side 25 af 52
Ikke relevant, mål opfyldt Organisationen opfylder de opstillede kvalitetsmål. 2.1.4 Religiøs og kulturel støtte til patienter og pårørende (3/3) Vurdering af indikatorer 2.2.1 Vigtige samtaler med patienten og pårørende (1/2) Vurdering af indikatorer Side 26 af 52
Indikator 7 Ikke relevant, mål opfyldt Organisationen opfylder de opstillede kvalitetsmål. 2.2.2 Skriftlig information om behandlingsforløb og patientrettigheder (2/2) Vurdering af indikatorer Side 27 af 52
Indikator 7 Ikke relevant, mål opfyldt Organisationen opfylder de opstillede kvalitetsmål. 2.3.2 Sundhedsfaglig kontaktperson (1/1) Vurdering af indikatorer Ikke relevant Der overflyttes ikke patienter til andre afdelinger/hospitaler. Ikke relevant, mål opfyldt LUP og journalaudit helt OK. 2.4.1 Henvisninger (1/1) Vurdering af indikatorer Side 28 af 52
Ikke prioriteret 2.7.3 Frihedsberøvelse og anden tvang i psykiatrien (1/5) Vurdering af indikatorer Har ikke psykiatriske patienter. Indikator 2 Har ikke psykiatriske patienter. Indikator 3 Har ikke psykiatriske patienter. Indikator 4 Har ikke psykiatriske patienter. Indikator 5 Har ikke psykiatriske patienter. 2.7.4 Forebyggelse af selvmordsrisiko (2/5) Vurdering af indikatorer Side 29 af 52
Ikke relevant Der er ikke forekommet selvmord i organisationen. Ikke relevant Der er ikke forekommet selvmord i organisationen. 2.7.5 Smertevurdering og -behandling (3/5) Vurdering af indikatorer Ikke relevant, mål opfyldt Organisationen opfylder de opstillede kvalitetsmål. 2.7.6 Behandling af den enkelte akutte patient (4/5) Vurdering af indikatorer Side 30 af 52
Indikator 7 Indikator 8 Indikator 9 2.7.7 Behandling af den elektivt henviste patient (5/5) Vurdering af indikatorer Side 31 af 52
Indikator 7 Indikator 8 Indikator 9 Indikator 10 Indikator 11 Indikator 12 2.8.2 Rekvisition af og prøvetagning til paraklinisk undersøgelse (1/3) Vurdering af indikatorer Side 32 af 52
2.8.5 Undersøgelser udført uden for diagnostisk afdeling (2/3) Vurdering af indikatorer Side 33 af 52
Ikke relevant, mål opfyldt Organisationen opfylder de opstillede kvalitetsmål. 2.8.6 Rettidig reaktion på prøvesvar og undersøgelsesresultater (3/3) # Vurdering af indikatorer Indikator 7 Indikator 8 Ikke relevant, mål opfyldt Organisationen opfylder de opstillede kvalitetsmål. Side 34 af 52
2.9.1 Lægemiddelordination (1/7) # Vurdering af indikatorer 2.9.2 Lægemiddeldispensering (2/7) # Vurdering af indikatorer Side 35 af 52
2.9.3 Lægemiddeladministration (3/7) # Vurdering af indikatorer 2.9.5 Opbevaring af lægemidler (4/7) Vurdering af indikatorer Side 36 af 52
Indikator 7 Ikke relevant, mål opfyldt Der er foretaget gennemgang iht. plan, og mål er fundet opfyldt og har ikke været anledning til procedureændringer. 2.9.6 Lægemidler til akutte situationer (5/7) Vurdering af indikatorer Ikke relevant, mål opfyldt Ved gennemgang af logbøger ses ingen kvalitetsbrist. 2.9.7 Medicingennemgang (6/7) Vurdering af indikatorer Side 37 af 52
2.9.8 Forsyning af lægemidler (7/7) Vurdering af indikatorer 2.10.1 Observation og opfølgning på kritiske observationsfund (1/2) # Vurdering af indikatorer Side 38 af 52
2.10.2 Sedation af patienter uden medvirken af anæstesiologisk personale (2/2) Vurdering af indikatorer Ikke relevant, mål opfyldt Der er gennemført fokuseret audit for 2012 og 2013. 2.11.1 Vurdering forud for procedurer i anæstesi (1/4) Vurdering af indikatorer Side 39 af 52
2.11.2 Patientens ophold i opvågningsenheden (2/4) Vurdering af indikatorer Side 40 af 52
Ikke relevant, mål opfyldt Mål opfyldt og der har ikke været anledning til procedureændring. 2.11.5 Sikker kirurgi (3/4) # Vurdering af indikatorer 2.11.6 Infusion med blodkomponenter (4/4) Vurdering af indikatorer Side 41 af 52
Indikator 7 Ikke relevant, mål opfyldt Begrænset datagrundlag (få transfusioner). Der er foretaget fokuseret audit på de eksisterende tilfælde. 2.12.1 Adgang til ydelser på intensiv terapienhed (1/1) Vurdering af indikatorer Ikke relevant Har ikke intensiv terapi. Ikke relevant Har ikke intensiv terapi. Ikke relevant Har ikke intensiv terapi. Ikke relevant Har ikke intensiv terapi. Side 42 af 52
Indikator 7 Ikke relevant Har ikke intensiv terapi. Indikator 8 Ikke relevant Har ikke intensiv terapi. 2.13.1 Hjertestopbehandling (1/1) # Vurdering af indikatorer 2.14.1 Ernæringsscreening, plan og opfølgning (1/1) Vurdering af indikatorer Side 43 af 52
Indikator 7 Ikke relevant, mål opfyldt Organisationen opfylder de opstillede kvalitetsmål. 2.15.1 Rehabilitering (1/2) Vurdering af indikatorer Ikke relevant, mål opfyldt Organisationen opfylder de opstillede kvalitetsmål. 2.15.2 Genoptræningsplaner (2/2) Vurdering af indikatorer Side 44 af 52
Ikke relevant, mål opfyldt Mål opfyldt, og der har ikke været anledning til procedureændring. 2.16.2 Forebyggelse og sundhedsfremme (1/1) Vurdering af indikatorer Side 45 af 52
Indikator 7 2.17.2 Epikrise (1/3) Vurdering af indikatorer I betydelig grad opfyldt Arbejdsgangen er svagt implementeret. Journalaudit viser opfyldelse i ca. halvdelen af tilfældene. Side 46 af 52
I betydelig grad opfyldt Der har været udarbejdet forskellige handleplaner, der dog ikke har ført til det ønskede resultat. Der er p.t. ikke lavet en ny handleplan for at komme i mål, men organisationen vil udarbejde handleplan på næste kvalitetsrådsmøde i november. 2.17.4 Information ved overflytning mellem afdelinger og sygehuse (2/3) Vurdering af indikatorer Ikke relevant, mål opfyldt Organisationen opfylder de opstillede kvalitetsmål. 2.17.5 Udskrivelsesplanlægning i samarbejde med patienten og videregivelse af information (3 Vurdering af indikatorer Side 47 af 52
Ikke prioriteret 2.18.1 Patienttransport med sundhedsfaglig ledsager (1/1) Vurdering af indikatorer 2.19.1 Palliativ indsats til patienter med livstruende sygdom og omsorg for patientens pårøren Vurdering af indikatorer Side 48 af 52
Indikator 1 Behandler ikke patienter med behov for palliativ indsats. Indikator 2 Behandler ikke patienter med behov for palliativ indsats. Indikator 3 Behandler ikke patienter med behov for palliativ indsats. Indikator 4 Behandler ikke patienter med behov for palliativ indsats. Indikator 5 Behandler ikke patienter med behov for palliativ indsats. 2.19.2 Værdig omgang med afdøde (2/2) Vurdering af indikatorer 3.12.1 Udarbejdelse og anvendelse af retningslinjer vedrørende behandling af konkrete patien Vurdering af indikatorer Side 49 af 52
Ikke relevant, mål opfyldt Organisationen opfylder de opstillede kvalitetsmål. 3.12.2 Behandling på intensiv terapienhed Vurdering af indikatorer Har ikke intensiv terapi. Indikator 2 Har ikke intensiv terapi. Indikator 3 Har ikke intensiv terapi. Indikator 4 Har ikke intensiv terapi. Indikator 5 Har ikke intensiv terapi. Indikator 6 Har ikke intensiv terapi. Side 50 af 52
Indikator 7 Har ikke intensiv terapi. Indikator 8 Har ikke intensiv terapi. Indikator 9 Har ikke intensiv terapi. Indikator 10 Har ikke intensiv terapi. Indikator 11 Har ikke intensiv terapi. Indikator 12 Har ikke intensiv terapi. 3.12.3 Sygehusets tilrettelæggelse af konkrete patientforløb (3/3) Vurdering af indikatorer Ikke relevant Ikke ansvarlig for kronikerforløb. Ikke relevant Ikke ansvarlig for kronikerforløb. Side 51 af 52
Indikator 7 Ikke relevant, mål opfyldt Organisationen opfylder de opstillede kvalitetsmål. Side 52 af 52