PTU's RehabiliteringsCenter Standardsæt for Sygehuse Standardversion 2 Standardudgave 2 Gyldig fra 08-10-2015 Akkrediteringsstatus Akkrediteret Gyldig til 02-12-2018 Opfyldelse af de patientsikkerhedskritiske standarder tillægges en særlig betydning ved vurdering af akkrediteringsstatus, da manglende opfyldelse af disse standarder kan indebære umiddelbar risiko for patienten. Begrundelse for akkrediteringsstatus, ved Akkkrediteringsnævnet Alle indikatorer i de patientsikkerhedskritiske standarder på trin 1 og 2 er helt opfyldt, og alle øvrige indikatorer er helt opfyldt eller i betydelig grad opfyldt. Surveyteamets sammenfattende konklusion, ved ledende surveyor Lone Valbak PTU`s Rehabiliteringscenter er et foreningsdrevet hospital præget af specialisering og et stærkt fagligt engagement. Personer med svære fysiske skader tilbydes her en tværfaglig vurdering og rehabilitering til at opnå øget funktionsniveau og øget livskvalitet. Lokalerne er rummelige og indbydende. Der udarbejdes detaljerede individuelle behandlingsplaner, som også rækker ud over forløbet på hospitalet, og der er et velimplementeret kontaktpersonsystem. Hospitalet har et sikkert kvalitetsovervågnings- og forbedringssystem, som er funderet i det daglige kliniske arbejde og integreret i hospitalets værdigrundlag. 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Helt opfyldt Indikator 2 Helt opfyldt Indikator 3 Helt opfyldt Indikator 4 Helt opfyldt 1.1.2 Ledelsesgrundlag (2/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 1 af 58
Indikator 1 Helt opfyldt Indikator 2 Helt opfyldt 1.1.3 Planlægning, drift og økonomi (3/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Helt opfyldt Indikator 2 Helt opfyldt Indikator 3 Helt opfyldt Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt Indikator 7 Helt opfyldt Side 2 af 58
Indikator 8 Helt opfyldt Indikator 9 Helt opfyldt Indikator 10 Helt opfyldt 1.1.5 Datasikkerhed (4/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Helt opfyldt Indikator 2 Helt opfyldt Indikator 3 Helt opfyldt Indikator 4 Ikke relevant Systemnedbrud har ikke betydning for behandlingen. Indikator 5 Helt opfyldt 1.1.7 Inddragelse af borgerne i udvikling af kvaliteten af sygehusets ydelser (5/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 3 af 58
Indikator 1 Helt opfyldt Indikator 2 Helt opfyldt 1.2.1 Kvalitetspolitik og -organisation (1/8) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Helt opfyldt Indikator 2 Helt opfyldt Indikator 3 Helt opfyldt Indikator 4 Helt opfyldt 1.2.3 Kvalitetsovervågning (2/8) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Helt opfyldt Indikator 2 Helt opfyldt Side 4 af 58
Indikator 3 Ikke relevant Rapporterer ikke til RKKP. Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt Indikator 7 Helt opfyldt Indikator 8 Helt opfyldt Indikator 9 Helt opfyldt 1.2.4 Kvalitetsforbedring (3/8) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Helt opfyldt Indikator 2 Helt opfyldt Side 5 af 58
Indikator 3 Helt opfyldt Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt Indikator 7 Helt opfyldt 1.2.6 Patientsikkerhed og risikostyring (4/8) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Helt opfyldt Indikator 2 Helt opfyldt Indikator 3 Helt opfyldt Side 6 af 58
Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt Indikator 7 Helt opfyldt Indikator 8 Helt opfyldt Indikator 9 Helt opfyldt 1.2.7 Patientidentifikation (5/8) # Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Helt opfyldt Indikator 2 Helt opfyldt Indikator 3 Helt opfyldt Side 7 af 58
Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt 1.2.9 Omsorg for patienter, pårørende og personale efter en utilsigtet hændelse (6/8) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Helt opfyldt Indikator 2 Helt opfyldt 1.2.10 Patientklager og patientskade-erstatningssager (7/8) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Helt opfyldt Indikator 2 Helt opfyldt Indikator 3 Helt opfyldt Indikator 4 Helt opfyldt Side 8 af 58
Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt Indikator 7 Helt opfyldt Indikator 8 Ikke prioriteret 1.2.11 Inddragelse af patienter og pårørendes oplevelser og erfaringer (8/8) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Helt opfyldt Indikator 2 Helt opfyldt Indikator 3 Helt opfyldt Indikator 4 Helt opfyldt 1.3.1 Dokumentstyring (1/4) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 9 af 58
Indikator 1 Helt opfyldt Indikator 2 Helt opfyldt Indikator 3 Helt opfyldt Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt 1.3.2 Patientjournalen (2/4) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Helt opfyldt Indikator 2 Helt opfyldt Indikator 3 Helt opfyldt Indikator 4 Helt opfyldt Side 10 af 58
Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Ikke relevant Der er ikke håndskrevne notater i journalen. Indikator 7 Helt opfyldt Indikator 8 Helt opfyldt 1.3.4 Allergi og intolerans (3/4) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Helt opfyldt Indikator 2 Helt opfyldt Indikator 3 Helt opfyldt Indikator 4 Helt opfyldt Side 11 af 58
Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Ikke prioriteret 1.3.5 Sikkerhed og fortrolighed ved personhenførbare data (4/4) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Helt opfyldt Indikator 2 Helt opfyldt Indikator 3 Helt opfyldt Indikator 4 Helt opfyldt 1.4.1 Ansættelse af personale (1/6) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Helt opfyldt Indikator 2 Helt opfyldt Side 12 af 58
Indikator 3 Helt opfyldt Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Ikke relevant, mål opfyldt 100% af ansættelser i rehabiliteringscentret, som kræver eksamen, skal originalt autorisations-/eksamensbevis fremvises og kopi lægges i personalemappen / eller ses af leder på internettet. Ingen brist siden sidste survey. 1.4.3 Introduktion af nyt personale (2/6) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Helt opfyldt Indikator 2 Helt opfyldt Indikator 3 Helt opfyldt Indikator 4 Helt opfyldt Side 13 af 58
Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt 1.4.4 Arbejdstilrettelæggelse (3/6) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Helt opfyldt Indikator 2 Helt opfyldt Indikator 3 Helt opfyldt Indikator 4 Ikke relevant Ekstraordinære situationer forekommer ikke. 1.4.5 Uddannelse og kompetenceudvikling (4/6) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Helt opfyldt Indikator 2 Helt opfyldt Side 14 af 58
Indikator 3 Helt opfyldt Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt 1.4.6 Bemyndigelse af klinisk personale med forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed (Læger, tandlæger, jordemødre og kiropraktorer) (5/6) Indikator 1 Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning PTU leverer ikke ydelser som er forbundet med særlig risiko. Indikator 2 PTU leverer ikke ydelser som er forbundet med særlig risiko. Indikator 3 PTU leverer ikke ydelser som er forbundet med særlig risiko. 1.4.7 Delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed (6/6) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Helt opfyldt Delegation af sundhedsfaglig forbeholdt virksomhed forekommer ikke. Side 15 af 58
Indikator 2 Helt opfyldt Delegation af sundhedsfaglig forbeholdt virksomhed forekommer ikke. Indikator 3 Helt opfyldt Delegation af sundhedsfaglig forbeholdt virksomhed forekommer ikke. 1.5.1 Hygiejnepolitik og organisation (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Helt opfyldt Indikator 2 Helt opfyldt Indikator 3 Helt opfyldt Indikator 4 Helt opfyldt 1.5.3 Forebyggelse og overvågning af nosokomielle infektioner (2/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Helt opfyldt Indikator 2 Helt opfyldt Side 16 af 58
Indikator 3 Helt opfyldt Indikator 4 Ikke relevant Anlægger og plejer ikke blærekateter. Indikator 5 Ikke relevant Anlægger og plejer ikke centralt venekateter. Indikator 6 Ikke relevant Yder ikke respiratorbehandling. Indikator 7 Ikke relevant Udfører ikke procedurer, der indebærer risiko for, at patienter pådrager sig infektioner. Indikator 8 Ikke relevant HAI-BA er ikke i drift. Indikator 9 Helt opfyldt Indikator 10 Ikke prioriteret 1.5.4 Procedurer og arbejdsgange ved genbehandling af medicinsk udstyr og tekstiler (3/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Helt opfyldt Side 17 af 58
Indikator 2 Helt opfyldt Indikator 3 Helt opfyldt Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt 1.5.5 Hånd- og uniformshygiejne (4/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Helt opfyldt Indikator 2 Helt opfyldt Indikator 3 Helt opfyldt Side 18 af 58
Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt 1.5.6 Rengøring (5/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Helt opfyldt Indikator 2 Helt opfyldt Indikator 3 Helt opfyldt Indikator 4 Ikke prioriteret 1.6.1 Beredskabsplan (1/2) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Indgår ikke i den regionale beredskabsplan. Side 19 af 58
Indikator 2 Indgår ikke i den regionale beredskabsplan. Indikator 3 Indgår ikke i den regionale beredskabsplan. Indikator 4 Indgår ikke i den regionale beredskabsplan. Indikator 5 Indgår ikke i den regionale beredskabsplan. Indikator 6 Indgår ikke i den regionale beredskabsplan. Indikator 7 Indgår ikke i den regionale beredskabsplan. Indikator 8 Indgår ikke i den regionale beredskabsplan. 1.6.3 Interne beredskabshændelser (2/2) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Helt opfyldt Indikator 2 Helt opfyldt Side 20 af 58
Indikator 3 Helt opfyldt Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt Indikator 7 Helt opfyldt 1.7.1 Anskaffelse og implementering af apparatur til klinisk brug (1/4) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Helt opfyldt Indikator 2 Helt opfyldt 1.7.2 Håndtering af apparatur til klinisk brug (2/4) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Helt opfyldt Side 21 af 58
Indikator 2 Helt opfyldt Indikator 3 Helt opfyldt Indikator 4 Ikke relevant PTU har ikke højrisikoapparatur. Indikator 5 Ikke relevant PTU har ikke højrisikoapparatur. 1.7.3 Kontrol, vedligehold, reparation og udfasning af apparatur til klinisk brug (3/4) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Helt opfyldt Indikator 2 Helt opfyldt Indikator 3 Helt opfyldt Indikator 4 Helt opfyldt Side 22 af 58
Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Ikke prioriteret 1.7.4 Forsyning af utensilier (4/4) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Helt opfyldt Indikator 2 Helt opfyldt Indikator 3 Helt opfyldt Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt 1.8.1 Sygehusets sikkerhed og tilgængelighed (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 23 af 58
Indikator 1 Helt opfyldt Indikator 2 Helt opfyldt Indikator 3 Helt opfyldt Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt Indikator 7 Helt opfyldt Indikator 8 Helt opfyldt Indikator 9 Helt opfyldt 1.8.2 Bygninger og lokalers egnethed (2/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 24 af 58
Indikator 1 Helt opfyldt Indikator 2 Helt opfyldt Indikator 3 Helt opfyldt Indikator 4 Ikke relevant, mål opfyldt Bygninger og lokaler skal være egnede til deres formål. Ingen brist siden sidste survey. 1.8.3 Håndtering af affald (3/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Helt opfyldt Indikator 2 Helt opfyldt Indikator 3 Helt opfyldt Indikator 4 Helt opfyldt 1.8.4 Tekniske forsyninger (4/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 25 af 58
Indikator 1 Helt opfyldt Indikator 2 Helt opfyldt Indikator 3 Helt opfyldt Indikator 4 Ikke relevant Udfører ikke procedurer, der kræver disse anlæg. Indikator 5 Ikke relevant Udfører ikke procedurer, der kræver disse anlæg. Indikator 6 Ikke relevant Udfører ikke procedurer, der kræver disse anlæg. Indikator 7 Ikke relevant Udfører ikke procedurer, der kræver disse anlæg. Indikator 8 Helt opfyldt 1.8.5 Svigt af patientkritiske tekniske forsyninger, it-systemer og kommunikationssystemer (5/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Udfører ikke procedurer, der kræver disse forsyninger og kommunikationsanlæg. Side 26 af 58
Indikator 2 Udfører ikke procedurer, der kræver disse forsyninger og kommunikationsanlæg. Indikator 3 Udfører ikke procedurer, der kræver disse forsyninger og kommunikationsanlæg. Indikator 4 Udfører ikke procedurer, der kræver disse forsyninger og kommunikationsanlæg. Indikator 5 Udfører ikke procedurer, der kræver disse forsyninger og kommunikationsanlæg. Indikator 6 Udfører ikke procedurer, der kræver disse forsyninger og kommunikationsanlæg. 2.1.1 Informeret samtykke (1/3) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Helt opfyldt Indikator 2 Helt opfyldt Indikator 3 Helt opfyldt Side 27 af 58
Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt Indikator 7 Helt opfyldt Indikator 8 Ikke prioriteret 2.1.2 Patientens og pårørendes inddragelse som partnere (2/3) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Helt opfyldt Indikator 2 Helt opfyldt Indikator 3 Helt opfyldt Side 28 af 58
Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt 2.1.4 Religiøs og kulturel støtte til patienter og pårørende (3/3) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Helt opfyldt Indikator 2 Ikke relevant Patienter tilbydes ikke kost. Indikator 3 Helt opfyldt Indikator 4 Helt opfyldt 2.2.1 Vigtige samtaler med patienten og pårørende (1/2) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Helt opfyldt Indikator 2 Helt opfyldt Side 29 af 58
Indikator 3 Helt opfyldt Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt Indikator 7 Ikke relevant, mål opfyldt 80% af patienterne skal alt i alt opleve lægekonsultationer som tilfredsstillende (venlighed, tid, forberedelse). Ingen brist siden sidste survey. 2.2.2 Skriftlig information om behandlingsforløb og patientrettigheder (2/2) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Helt opfyldt Indikator 2 Helt opfyldt Indikator 3 Helt opfyldt Indikator 4 Helt opfyldt Side 30 af 58
Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt Indikator 7 Helt opfyldt 2.3.2 Sundhedsfaglig kontaktperson (1/1) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Helt opfyldt Indikator 2 Helt opfyldt Indikator 3 Helt opfyldt Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt Side 31 af 58
Indikator 6 Helt opfyldt 2.4.1 Henvisninger (1/1) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Helt opfyldt Indikator 2 Helt opfyldt Indikator 3 Helt opfyldt Indikator 4 Ikke prioriteret 2.7.3 Frihedsberøvelse og anden tvang i psykiatrien (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Har ikke psykiatriske patienter. Indikator 2 Har ikke psykiatriske patienter. Indikator 3 Har ikke psykiatriske patienter. Side 32 af 58
Indikator 4 Har ikke psykiatriske patienter. Indikator 5 Har ikke psykiatriske patienter. 2.7.4 Forebyggelse af selvmordsrisiko (2/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Helt opfyldt Indikator 2 Helt opfyldt Indikator 3 Ikke relevant Der har ikke været selvmord i perioden. Indikator 4 Ikke relevant Der har ikke været nogle selvmord eller selvmordsforsøg på PTU. 2.7.5 Smertevurdering og -behandling (3/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Helt opfyldt Indikator 2 Helt opfyldt Side 33 af 58
Indikator 3 I betydelig grad opfyldt Der ses enkeltstående afvigelser på begge matrikler i forhold til dokumentation af effekt og revurdering af smertebehandling. Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Ikke prioriteret 2.7.6 Behandling af den enkelte akutte patient (4/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Modtager ikke henviste akutte patienter eller egne akutte patienter. Indikator 2 Modtager ikke henviste akutte patienter eller egne akutte patienter. Indikator 3 Modtager ikke henviste akutte patienter eller egne akutte patienter. Indikator 4 Modtager ikke henviste akutte patienter eller egne akutte patienter. Indikator 5 Modtager ikke henviste akutte patienter eller egne akutte patienter. Indikator 6 Modtager ikke henviste akutte patienter eller egne akutte patienter. Side 34 af 58
Indikator 7 Modtager ikke henviste akutte patienter eller egne akutte patienter. Indikator 8 Modtager ikke henviste akutte patienter eller egne akutte patienter. Indikator 9 Modtager ikke henviste akutte patienter eller egne akutte patienter. 2.7.7 Behandling af den elektivt henviste patient (5/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Helt opfyldt Indikator 2 Helt opfyldt Indikator 3 Helt opfyldt Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt Side 35 af 58
Indikator 7 Helt opfyldt Indikator 8 Helt opfyldt Indikator 9 Helt opfyldt Indikator 10 Helt opfyldt Indikator 11 Helt opfyldt Indikator 12 Ikke prioriteret 2.8.2 Rekvisition af og prøvetagning til paraklinisk undersøgelse (1/3) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Helt opfyldt Indikator 2 Ikke relevant Udtager ikke parakliniske undersøgelser. Indikator 3 Ikke relevant Udtager ikke parakliniske undersøgelser. Side 36 af 58
Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Ikke relevant Udtager ikke parakliniske undersøgelser. Indikator 6 Ikke relevant Udtager ikke parakliniske undersøgelser. 2.8.5 Undersøgelser udført uden for diagnostisk afdeling (2/3) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Helt opfyldt Indikator 2 Helt opfyldt Indikator 3 Helt opfyldt Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Ikke prioriteret Kvalitetsmålet er opnået. Side 37 af 58
2.8.6 Rettidig reaktion på prøvesvar og undersøgelsesresultater (3/3) # Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Ikke relevant Udfører ikke parakliniske undersøgelser. Indikator 2 Helt opfyldt Indikator 3 Ikke relevant Udfører ikke parakliniske undersøgelser. Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt Indikator 7 Helt opfyldt Indikator 8 Helt opfyldt 2.9.1 Lægemiddelordination (1/7) # Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 38 af 58
Indikator 1 Der ordineres ikke medicin. Indikator 2 Der ordineres ikke medicin. Indikator 3 Der ordineres ikke medicin. Indikator 4 Der ordineres ikke medicin. Indikator 5 Der ordineres ikke medicin. Indikator 6 Der ordineres ikke medicin. 2.9.2 Lægemiddeldispensering (2/7) # Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Der dispenseres ikke medicin. Indikator 2 Der dispenseres ikke medicin. Indikator 3 Der dispenseres ikke medicin. Side 39 af 58
Indikator 4 Der dispenseres ikke medicin. 2.9.3 Lægemiddeladministration (3/7) # Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Der administreres ikke medicin. Indikator 2 Der administreres ikke medicin. Indikator 3 Der administreres ikke medicin. Indikator 4 Der administreres ikke medicin. Indikator 5 Der administreres ikke medicin. 2.9.5 Opbevaring af lægemidler (4/7) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Der opbevares ikke medicin. Indikator 2 Der opbevares ikke medicin. Side 40 af 58
Indikator 3 Der opbevares ikke medicin. Indikator 4 Der opbevares ikke medicin. Indikator 5 Der opbevares ikke medicin. Indikator 6 Der opbevares ikke medicin. Indikator 7 Der opbevares ikke medicin. 2.9.6 Lægemidler til akutte situationer (5/7) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Udfører ikke procedurer, hvorefter der kan opstå en akut forværring af patientens tilstand. Indikator 2 Udfører ikke procedurer, hvorefter der kan opstå en akut forværring af patientens tilstand. Indikator 3 Udfører ikke procedurer, hvorefter der kan opstå en akut forværring af patientens tilstand. Side 41 af 58
Indikator 4 Udfører ikke procedurer, hvorefter der kan opstå en akut forværring af patientens tilstand. Indikator 5 Udfører ikke procedurer, hvorefter der kan opstå en akut forværring af patientens tilstand. 2.9.7 Medicingennemgang (6/7) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Der ordineres ikke medicin. Indikator 2 Der ordineres ikke medicin. Indikator 3 Der ordineres ikke medicin. Indikator 4 Der ordineres ikke medicin. Indikator 5 Der ordineres ikke medicin. 2.9.8 Forsyning af lægemidler (7/7) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Der administeres ikke lægemidler. Side 42 af 58
Indikator 2 Der administeres ikke lægemidler. Indikator 3 Der administeres ikke lægemidler. Indikator 4 Der administeres ikke lægemidler. Indikator 5 Der administeres ikke lægemidler. 2.10.1 Observation og opfølgning på kritiske observationsfund (1/2) # Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Helt opfyldt Indikator 2 Helt opfyldt Indikator 3 Helt opfyldt 2.10.2 Sedation af patienter uden medvirken af anæstesiologisk personale (2/2) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Der sederes ikke patienter uden medvirken af anæstesiologisk personale. Side 43 af 58
Indikator 2 Der sederes ikke patienter uden medvirken af anæstesiologisk personale. Indikator 3 Der sederes ikke patienter uden medvirken af anæstesiologisk personale. Indikator 4 Der sederes ikke patienter uden medvirken af anæstesiologisk personale. Indikator 5 Der sederes ikke patienter uden medvirken af anæstesiologisk personale. 2.11.1 Vurdering forud for procedurer i anæstesi (1/4) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Der udføres ikke procedurer i anæstesi. Indikator 2 Der udføres ikke procedurer i anæstesi. Indikator 3 Der udføres ikke procedurer i anæstesi. Indikator 4 Der udføres ikke procedurer i anæstesi. Side 44 af 58
Indikator 5 Der udføres ikke procedurer i anæstesi. 2.11.2 Patientens ophold i opvågningsenheden (2/4) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Der udføres ikke procedurer i anæstesi. Indikator 2 Der udføres ikke procedurer i anæstesi. Indikator 3 Der udføres ikke procedurer i anæstesi. Indikator 4 Der udføres ikke procedurer i anæstesi. Indikator 5 Der udføres ikke procedurer i anæstesi. Indikator 6 Der udføres ikke procedurer i anæstesi. 2.11.5 Sikker kirurgi (3/4) # Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Der udføres ikke procedurer i anæstesi. Side 45 af 58
Indikator 2 Der udføres ikke procedurer i anæstesi. Indikator 3 Der udføres ikke procedurer i anæstesi. Indikator 4 Der udføres ikke procedurer i anæstesi. Indikator 5 Der udføres ikke procedurer i anæstesi. 2.11.6 Infusion med blodkomponenter (4/4) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Der gives ikke blodtransfusioner. Indikator 2 Der gives ikke blodtransfusioner. Indikator 3 Der gives ikke blodtransfusioner. Indikator 4 Der gives ikke blodtransfusioner. Indikator 5 Der gives ikke blodtransfusioner. Side 46 af 58
Indikator 6 Der gives ikke blodtransfusioner. Indikator 7 Der gives ikke blodtransfusioner. 2.12.1 Adgang til ydelser på intensiv terapienhed (1/1) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Helt opfyldt Indikator 2 Ikke relevant Har ikke intensiv terapi. Indikator 3 Ikke relevant Har ikke intensiv terapi. Indikator 4 Ikke relevant Har ikke intensiv terapi. Indikator 5 Ikke relevant Har ikke intensiv terapi. Indikator 6 Ikke relevant Har ikke intensiv terapi. Side 47 af 58
Indikator 7 Ikke relevant Har ikke intensiv terapi. Indikator 8 Ikke relevant Har ikke intensiv terapi. 2.13.1 Hjertestopbehandling (1/1) # Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Helt opfyldt Indikator 2 Helt opfyldt Indikator 3 Helt opfyldt Indikator 4 Helt opfyldt 2.14.1 Ernæringsscreening, plan og opfølgning (1/1) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Har ikke indlagte patienter. Indikator 2 Har ikke indlagte patienter. Side 48 af 58
Indikator 3 Har ikke indlagte patienter. Indikator 4 Har ikke indlagte patienter. Indikator 5 Har ikke indlagte patienter. Indikator 6 Har ikke indlagte patienter. Indikator 7 Har ikke indlagte patienter. 2.15.1 Rehabilitering (1/2) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Helt opfyldt Indikator 2 Helt opfyldt Indikator 3 Helt opfyldt Side 49 af 58
Indikator 4 Ikke prioriteret 2.15.2 Genoptræningsplaner (2/2) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Udfører genoptræning og sender ikke patienter videre til genoptræning i andet regi. Indikator 2 Udfører genoptræning og sender ikke patienter videre til genoptræning i andet regi. Indikator 3 Udfører genoptræning og sender ikke patienter videre til genoptræning i andet regi. Indikator 4 Udfører genoptræning og sender ikke patienter videre til genoptræning i andet regi. Indikator 5 Udfører genoptræning og sender ikke patienter videre til genoptræning i andet regi. Indikator 6 Udfører genoptræning og sender ikke patienter videre til genoptræning i andet regi. 2.16.2 Forebyggelse og sundhedsfremme (1/1) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Helt opfyldt Side 50 af 58
Indikator 2 Helt opfyldt Indikator 3 Helt opfyldt Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt Indikator 7 Ikke prioriteret 2.17.2 Epikrise (1/3) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Helt opfyldt Indikator 2 Helt opfyldt Side 51 af 58
Indikator 3 Helt opfyldt Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt 2.17.4 Information ved overflytning mellem afdelinger og sygehuse (2/3) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Har ikke indlagte patienter. Indikator 2 Har ikke indlagte patienter. Indikator 3 Har ikke indlagte patienter. Indikator 4 Har ikke indlagte patienter. 2.17.5 Udskrivelsesplanlægning i samarbejde med patienten og videregivelse af information (3/3) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 52 af 58
Indikator 1 Har ikke indlagte patienter. Indikator 2 Har ikke indlagte patienter. Indikator 3 Har ikke indlagte patienter. Indikator 4 Har ikke indlagte patienter. Indikator 5 Har ikke indlagte patienter. 2.18.1 Patienttransport med sundhedsfaglig ledsager (1/1) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Patienter ledsages aldrig under transport. Indikator 2 Patienter ledsages aldrig under transport. Indikator 3 Patienter ledsages aldrig under transport. Side 53 af 58
Indikator 4 Patienter ledsages aldrig under transport. Indikator 5 Patienter ledsages aldrig under transport. Indikator 6 Patienter ledsages aldrig under transport. 2.19.1 Palliativ indsats til patienter med livstruende sygdom og omsorg for patientens pårørende (1/2) Indikator 1 Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Behandler ikke patienter med behov for palliativ indsats. Indikator 2 Behandler ikke patienter med behov for palliativ indsats. Indikator 3 Behandler ikke patienter med behov for palliativ indsats. Indikator 4 Behandler ikke patienter med behov for palliativ indsats. Indikator 5 Behandler ikke patienter med behov for palliativ indsats. 2.19.2 Værdig omgang med afdøde (2/2) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Ikke relevant Dødsfald erklæres ikke ikke. Side 54 af 58
Indikator 2 Ikke relevant Dødsfald erklæres ikke ikke. Indikator 3 Ikke relevant Dødsfald erklæres ikke ikke. 3.12.1 Udarbejdelse og anvendelse af retningslinjer vedrørende behandling af konkrete patientgrupper (1/3) Indikator 1 Helt opfyldt Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 2 Helt opfyldt Indikator 3 Helt opfyldt Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Ikke relevant Rapporterer ikke til RKKP. Indikator 6 Ikke relevant Rapporterer ikke til RKKP. 3.12.2 Behandling på intensiv terapienhed Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 55 af 58
Indikator 1 Har ikke intensiv terapi. Indikator 2 Har ikke intensiv terapi. Indikator 3 Har ikke intensiv terapi. Indikator 4 Har ikke intensiv terapi. Indikator 5 Har ikke intensiv terapi. Indikator 6 Har ikke intensiv terapi. Indikator 7 Har ikke intensiv terapi. Indikator 8 Har ikke intensiv terapi. Indikator 9 Har ikke intensiv terapi. Indikator 10 Har ikke intensiv terapi. Side 56 af 58
Indikator 11 Har ikke intensiv terapi. Indikator 12 Har ikke intensiv terapi. 3.12.3 Sygehusets tilrettelæggelse af konkrete patientforløb (3/3) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Helt opfyldt Indikator 2 Ikke relevant Ikke ansvarlig for kronikerforløb. Indikator 3 Helt opfyldt Indikator 4 Ikke relevant Ikke ansvarlig for kronikerforløb. Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Ikke relevant Indgår ikke i de nationale pakkeforløb. Side 57 af 58
Indikator 7 Ikke relevant Indgår ikke i de nationale pakkeforløb. Side 58 af 58