Område: Psykiatri- og Socialstaben Udarbejdet af: Ulla Wernberg-Møller Afdeling: Psykiatri- og Socialstaben E-mail: Ulla.Wernberg-Moeller@rsyd.dk Journal nr.: Telefon: 7663 1483 Dato: foråret 2014 Temanotat Psykologer i Psykiatrien i Region Syddanmark Sygehusledelsen nedsatte i 2013 en arbejdsgruppe, der havde til formål at afdække psykologers virksomhedsområde i Psykiatrien i Region Syddanmark. Arbejdsgruppens medlemmer: Pernille Holmboe, ledende psykolog, Psykiatrisk afdeling Haderslev og Augustenborg Lone Hjerrild Møller, specialpsykolog, Børne- og ungdomspsykiatrisk afdeling Odense Magnus Petersen, ledende overlæge, Psykiatrisk afdeling Svendborg Bodil Espensen, ledende overlæge, Børne- og ungdomspsykiatrisk afdeling Esbjerg Lisbeth Ebsen-Hansen, specialkonsulent, HR Anne-Mette Eilsø, udviklingskonsulent, HR Ulla Wernberg-Møller, chefkonsulent, psykiatri- og socialstaben (formand for gruppen). Kommissorium: Arbejdsgruppen skal definere, i hvilket omfang psykologer i Psykiatrien i Region Syddanmark kan arbejde under selvstændigt ansvar og i hvilket omfang de arbejder på delegation. Dette indebærer dels en juridisk afklaring af, i hvilket omfang psykologer må have selvstændigt behandlingsansvar og dels en nærmere gennemgang af hvilke funktioner, psykologer i øvrigt kan varetage i sygehuset. Indledning Psykiatrisygehuset uddanner lige nu en række specialpsykologer og de første er på vej ud i organisationen, hvor de med nye kompetencer skal have en bredere vifte af opgaver og ansvar. Der er flere årsager til, at der nu sker en storstilet prioritering af specialisering i psykologgruppen. Det er således både af kvalitets-, behandlings- og rekrutteringsmæssige årsager, at psykiatrien har brug for de særlige funktioner, psykologer og herunder specialpsykologer kan varetage. Opkvalificeringen medfører et bredere behandlingstilbud, og en optimeret anvendelse af de ressourcer, der er i psykiatrien i dag. En stærk tværfaglig indsats tilgodeser i højere grad patienternes komplekse og differentierede behov og højner som sådan kvaliteten af vores behandlingstilbud. Når man således ændrer de vante funktionsbeskrivelser og i stigende grad giver psykologer opgaver, de ikke normalt har varetaget, er en nærmere afklaring og definition af rammerne nødvendig. Først en række definitioner, som arbejdsgruppen har fundet det væsentligt at afklare:
Grundlæggende definitioner: Psykologer i sundhedsvæsenet En autoriseret psykolog ansat i sundhedsvæsenet betragtes som en sundhedsperson i sundhedslovgivningen. Det betyder, at reglerne om tilrettelæggelsen af sundhedsvæsenets virksomhed og dermed reglerne om ansvar for behandlingen også omfatter psykologer i psykiatrien. Dette gælder kun de autoriserede psykologer. De ikke-autoriserede arbejder således som sundhedspersoner på delegation af autoriserede sundhedspersoner. Udover sundhedslovgivningen og tilhørende bekendtgørelser, er psykologers arbejde også reguleret af psykologloven. Særligt om behandlingsansvar En sundhedspersons behandlingsansvar er ansvaret for behandlingen af en patient, og det er såvel under ambulante forløb som under døgnindlæggelser. Ved behandling forstås visitation, udredning, diagnostik, rådgivning, psykoterapi, psykoedukation, udfærdigelse af erklæringer, osv. Autoriserede psykologer er selvstændigt ansvarlige for den behandling, de yder til patienter, medmindre der er tale om lægeforbeholdt virksomhed. Lægeforbeholdt virksomhed er de dele af behandlingen, der ifølge lovgivningen kun må varetages af lægeuddannet personale. Lægeforbeholdt virksomhed: Lægeforbeholdt virksomhed må uddelegeres til andre faggrupper, med undtagelse af nogle få områder, hvor der ifølge lovgivningen er delegationsforbud. Det fremgår af autorisationslovens 74, stk. 1 og 2 hvilke behandlinger mv., der er forbeholdt læger. Bestemmelsen er udtømmende og der er tale omfølgende: - kønssygdomme i smittefarligt stadium - tuberkulose og anden smitsom sygdom - operative indgreb - bedøvelse - fødselshjælp - behandling med receptpligtige lægemidler - røntgen- og radiumbehandling - behandling med visse elektriske apparater Hvis en psykolog skal udføre funktioner, som er lægeforbeholdt virksomhed, skal dette ske ved delegation fra en læge. Der stilles ikke krav om, at medhjælpen er autoriseret efter autorisationsloven, eller at medhjælpen har en bestemt uddannelse eller baggrund. Når en sundhedsperson delegerer en opgave til en medhjælp, skal den pågældende sikre sig, at medhjælpen er kvalificeret til opgaven og har modtaget instruktion. Delegationsforbud: - udfærdigelse af lægeerklæringer til offentligt brug - udfærdigelse af recepter - udfærdigelse af dødsattester Side af 6 2
- iværksættelse af tvangsforanstaltninger, jfr. psykiatriloven - beslutning om at undlade livsforlængende behandling til en uafvendelig døende patient - kosmetisk behandling Om delegation i øvrigt: På sygehuse har ledelsen ansvaret for, at der foreligger instruks for en fagligt forsvarlig tilrettelæggelse af delegeret virksomhed, herunder at medhjælperne er instrueret og oplært heri. ( bekendtgørelse af autoriserede sundhedspersoners benyttelse af medhjælp delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed bekendtgørelse nr. 1219 af 11/12/2009). Autoriserede sundhedspersoner kan delegere opgaver til andre, såvel autoriserede som ikkeautoriserede. Ved delegation har den sundhedsperson, der delegerer en opgave, ansvaret for at sikre sig, at den person der delegeres til, har kompetence til at udføre opgaven. Sundhedsstyrelsen har udgivet en vejledning om delegation af forbeholdt virksomhedsområde ( vejledning om autoriserede sundhedspersoners benyttelse af medhjælp, vejledning nr. 115 af 11/12/2009). Delegation kan ske som: - Konkret delegation der vedrører behandlingen af en enkelt patient - Rammedelegation til en enkelt patient. F.eks. kan plejepersonalet udføre undersøgelser og igangsætte behandling indenfor en defineret ramme. - Rammedelegation til behandlingen af en defineret patientgruppe. F.eks. kan sygeplejersker behandle patientgrupper på baggrund af en given instruks. Delegation kan omfatte både forbeholdt og ikke-forbeholdt virksomhedsområde. Særligt om specialpsykologers kompetencer Målbeskrivelserne for specialpsykologuddannelserne angiver de enkelte kompetencer, som opnås. Disse kompetencer holder sig indenfor gældende lovgivning, herunder psykologloven, autorisationsloven, sundhedsloven samt bekendtgørelse om autoriserede sundhedspersoners benyttelse af medhjælp med dertilhørende vejledning. Specialpsykologen har de nødvendige uddannelsesmæssige forudsætninger for at fungere selvstændigt indenfor de områder, der er nævnt i bekendtgørelsen om specialuddannelse af psykologer i børne- og ungdomspsykiatri og psykiatri 2 (nr. 1303/2010). Bekendtgørelse om specialuddannelse af psykologer i børne- og ungdomspsykiatri og psykiatri: Funktionsområde 2. Specialpsykologen er ansvarlig for sin virksomhedsudøvelse i henhold til sin autorisation som psykolog, jf. lov om psykologer. Funktionsområder for en specialuddannet psykolog i børne- og ungdomspsykiatri eller psykiatri omfatter: 1) Praktiske psykopatologiske kliniske færdigheder i forhold til patienter inden for børne- og ungdomspsykiatrien henholdsvis psykiatrien, herunder: a) at varetage klinisk psykopatologisk undersøgelses-, behandlings- og forløbsplaner b) at varetage psykopatologisk diagnostisk udredning c) at varetage psykologisk behandling d) at medvirke til sikring af formidling, vejledning og behandling med henblik på at fremme psykisk sundhed og forebygge følgevirkninger af psykisk sygdom Side af 6 3
2) Medvirken til koordinering, samt tværfagligt og tværsektorielt samarbejde, herunder: a) tilrettelæggelse og koordination af udrednings- og behandlingsprogrammer i henhold til den fastlagte behandlingsplan b) fremme og sikre kontinuitet og sammenhæng i det samlede patientforløb, herunder sikring af at den psykiatriske patient og de pårørende informeres om behandlingsforløbet c) at fremme og sikre at den samlede indsats tager udgangspunkt i patientens og de pårørendes ønsker og ressourcer d) at fremme et tværfagligt og tværsektorielt samarbejde vedrørende psykiatriske patienter 3) Kvalitetsudvikling og undervisning, herunder: a) at iværksætte og deltage i udviklings- og forskningsprojekter med fokus på indsatsen i relation til behandling af patienter med psykopatologiske tilstande, herunder at forholde sig kritisk analyserende til ny viden på området samt medvirke til implementering heraf b) at medvirke til at fremme og sikre den faglige kvalitet i behandlingsforløbene indenfor det pågældende område c) at medvirke ved uddannelse af psykologer indenfor psykiatrien, herunder psykologer, der skal uddannes til specialpsykologer i børne- og ungdomspsykiatri og psykiatri Bekendtgørelsen beskriver en række kompetencer, som specialpsykologerne har opnået via deres uddannelse, men i virkeligheden kan alle autoriserede psykologer have det samme behandlingsmæssige ansvar og de samme faglige opgaver, som bekendtgørelsen beskriver. Bekendtgørelsen ændrer dermed ikke på, hvad specialpsykologer må udføre ift. andre autoriserede psykologer, men bekendtgørelsen peger på en række kerneområder for specialpsykologerne, som de via deres uddannelse er blevet opkvalificeret til at varetage. Må psykologer diagnosticere? Psykologer må godt diagnosticere! Dette gælder som udgangspunkt alle psykologer. Det er arbejdsgruppens vurdering, at der dog skal sættes klare rammer i psykiatrisygehuset for, hvem der bør diagnosticere og iht. hvilke instrukser, det gøres, mv. F.eks. vil en autoriseret psykolog med mange års erfaring i psykologisk behandling kunne stille fuldt ud kvalificerede diagnoser, hvorimod det vil være mere usikkert, hvis det drejer sig om en psykolog uden særlig erfaring. For at skabe større klarhed for behandlingen og for at sikre sig en diagnosticering, der lever op til psykiatriens kvalitetsmål, er det arbejdsgruppens forslag, at psykiatrisygehuset laver en klar beskrivelse af, hvem der kan diagnosticere, suppleret med en beskrivelse af delegationsmulighederne. Se ansvarsoversigten. Ledelse af psykologer Psykologer i psykiatrien kan ledelsesmæssigt referere til andre faggrupper end psykologer. I sundhedsvæsenet er der ikke noget lovmæssigt begreb, der medfører at det er læger, der skal være behandlingsansvarlige. Der er nogle få undtagelser, hvor loven specifikt har taget stilling og det er ved anvendelse af tvang i psykiatriloven og ved ansvaret for retspsykiatriske patienter. Ellers forholder det sig sådan, at al øvrig behandling, både ambulant og på døgnafsnit kan varetages af kompetente sundhedspersoner. Arbejdsgruppen foreslår derfor, at udtrykket behandlingsansvarlig sundhedsperson bliver et begreb, der fremadrettet definerer behandlingsansvaret. Side af 6 4
Ledelsesmæssigt eller sundhedsfagligt ansvar Det er en generel fejlopfattelse i sundhedsvæsenet, at der er lighed mellem det ledelsesmæssige og sundhedsfaglige ansvar. Med undtagelse af lægeforbeholdt virksomhed, arbejder alle sundhedspersoner under selvstændigt ansvar. Dvs. at de som sundhedspersoner vil blive holdt selvstændigt ansvarlig for det arbejde, de laver i sundhedsvæsenet. Samtidig er der behov for at organisere sundhedsvæsenet med en ledelsesstruktur og derfor vil der på de enkelte afdelinger altid være en ledelse af samtlige medarbejdere. Ledelsen er ansvarlig for den faglige retning på afdelingen, medarbejdernes faglige udvikling og i det hele taget prioriteringerne af opgaverne. Men ledelsen er ikke ansvarlige for den enkelte medarbejdes behandling, dvs. medarbejderens selvstændige ansvarlig som fagperson. Man kan i grove træk sige, at den enkelte sundhedspersons ansvar defineres af, hvad denne i en klagesag kan blive holdt ansvarlig for. Klager over psykologer i psykiatrien Når psykologer arbejder i sundhedsvæsenet, er deres virksomhed som ovennævnt reguleret af reglerne for sundhedspersoner og det indebærer, at evt. klagesager over behandlingen bliver behandlet af Patientombuddet og ikke af Psykolognævnet. Psykolognævnet har dog mulighed for at føre en tilsynssag på baggrund af en klage over en psykolog til Patientombuddet. I klagesager ved Patientombuddet, er psykologer selvstændigt ansvarlige for den behandling, de har ydet, medmindre det er anført i journalen, at en anden sundhedsperson (typisk en læge) har ansvaret for behandlingsforløbet. Hvis psykologer arbejder på delegation af en læge eller som medhjælp og har fulgt de givne instrukser, er det dog den behandlingsansvarlige læge, der er ansvarlig for behandlingen. I en klagesag vil psykologer blive vurderet i henhold til uddannelsesniveau. Dvs. at en specialpsykolog vil blive vurderet skrappere, da man må forvente at visse opgaver kan løses på et højere fagligt niveau. Samtidig vil uerfarne psykologer naturligvis blive holdt ansvarlige, hvis de har udført arbejde indenfor et område, som de ret beset ikke har faglige forudsætninger for, og hvor deres konkrete indsats samtidig er uacceptabel. Dette er ens for alle faggrupper. I afgørelser fra sundhedsvæsenets patientklagenævn fremgår det eksempelvis, at En psykolog holdes ansvarlig for, om der er givet aktindsigt rettidigt En psykolog holdes ansvarlig for, om grundlaget for en diagnostisk vurdering er tilstrækkeligt En psykolog holdes ansvarlig for, om givet råd vedrørende fremtidig psykoterapeutisk behandling er baseret på principperne for evidensbaseret psykologisk praksis En psykolog holdes ansvarlig for, hvorvidt denne gjorde ret i at henvise til psykiatrisk skadestue frem for selv at behandle patienten, som muligvis var selvmordstruet En psykolog holdes ansvarlig for, om denne rettidigt har taget stilling til diagnose En psykolog holdes ansvarlig for kvaliteten af udført psykoterapi, herunder af om den anvendte psykoterapi var relevant En psykolog holdes ansvarlig for, om konklusionen i en psykologisk undersøgelse hviler på et tilstrækkeligt grundlag (tilstrækkelig anamnese, test, testopgørelse) Anbefalinger vedrørende definition mellem ledelses- og behandlingsmæssigt ansvar: På baggrund af ovenstående, har arbejdsgruppen gennemgået funktionsbeskrivelser for f.eks. teamlederfunktionen og kan anbefale følgende: - Funktionsbeskrivelser bør revideres i afsnittet om organisatorisk placering/referenceforhold, således at det fremgår helt tydeligt, at ledelsesmæssig reference ikke indebærer sundhedsfagligt ansvar for den enkelte medarbejder. - Funktionsbeskrivelsens formulering: overlægen kan delegere opgaver til specialpsykologen under ansvar skal omformuleres og deles op i ledelsesmæssig delegation og delegation af lægeforbeholdt virksomhed, så der ikke sker en sammenblanding af de to begreber. Hvis der i Side af 6 5
en afdeling/teamet er lægeforbeholdt virksomhed, bør det specifikt fremgå af funktionsbeskrivelsen, at lægen kan delegere videre til andre faggrupper efter behov. Case: En specialpsykolog er ansat som funktionsleder i en behandlingsafdeling med ledelsesmæssigt ansvar for socialrådgivere, sygeplejersker, social- og sundhedsassistenter og psykologer. Derudover er der ansat en læge i teamet, som ledelsesmæssigt som den eneste i afdelingen refererer til den ledende overlæge. I funktionsbeskrivelsen for specialpsykologen står følgende: Organisatorisk placering/referenceforhold: Funktionslederen refererer til afdelingsledelsen i Psykiatrisk Afdeling XX. Funktionslederen refererer behandlingsmæssigt til afsnittets behandlingsansvarlige overlæge. Den behandlingsansvarlige overlæge kan delegere opgaver til funktionslederen under ansvar og nærmere aftale. Funktionslederen har det faglige og personalemæssige ansvar for teamets medlemmer og samarbejder med funktionsledelsen i lokalpsykiatrien om medarbejdernes ansættelsesmæssige vilkår. Funktionsbeskrivelsen efterlader et indtryk af, at funktionslederen og teamets medarbejdere ikke selvstændigt er ansvarlige for behandlingen, til trods for at langt størstedelen af teamets opgaver ikke er lægeforbeholdte. Det er således alene lægeerklæringer og recepter, der er lægeforbeholdt. Anbefalingen må i dette tilfælde være, at funktionsbeskrivelsen alene tager stilling til den ledelsesmæssige funktion og dermed beskriver, at funktionslederen har til opgave at varetage den faglige udvikling af personalet og af behandlingen, prioritering og øvrig tilrettelæggelse af arbejdsopgaverne. Tilsvarende bør det i ovennævnte tilfælde udspecificeres, at den ansatte læge refererer til ledende overlæge hvilket skyldes, at læger iht. deres overenskomst kun kan referere til læger. Dermed foreslås det helt at udelade beskrivelser om det sundhedsfaglige ansvar, idet dette følger lovgivningen og kun skaber forvirring i en funktionsbeskrivelse for en leder. Side af 6 6