Terminologi i primærsektoren DASYS Dokumentationskonferncen 2013 16. september 2013 Ulla Lund Eskildsen, MI. Projektleder FSIII ule@kl.dk
Fælles Sprog III (FSIII) Terminologi
Tilstand FÆLLES SPROG Symptom Handling Borger Evaluering Ydelse Diagnose Plan Patient Problem Pleje plan Vurdering Behov Indsats Observation Revisitation Opfølgning Fokus område
Tilstand Problem Behov FÆLLES SPROG Opfølgning Vurdering Evaluering Borger Indsats Handling Ydelse Revisitation Patient Observation Symptom Diagnose Pleje plan Plan Fokus område
22.01 Fælles sprog II 22.02 Fælles sprog III Leveringsforløb 22.03 Fælles sprog III Borgerjournal 22.04 Fælles sprog III Ydelsesklassifikation 23.00 ICF-grundbegreber www.socialbegreber.dk/begrebsarbejde www
Systematisk liste for "22.03 Fælles sprog III - Borgerjournal" SØG IGEN Indrykning Diagram Udskriv Notation Begreb 1 borgerjournal 1-1 information om borger 1-1-1 borgertilstand 1-1-1.3 tidligere borgertilstand 1-1-1.4 aktuel borgertilstand 1-1-1.5 forventet borgertilstand 1-1-1.6 opnået borgertilstand 1-1-1-1 specifik borgertilstand 1-1-1-2 sammenhængende specifikke borgertilstande 1-1-2 stamoplysning 1-1-2-1+2.1 egen læge 1-1-2-2 pårørende 1-1-3 lægemiddel 1-1-4 CAVE 1-1-5 vurderingsresultat vedr. helbredstilstand 1-1-5.1 diagnose 1-1-5.2 symptom 1-1-5.3 sygdomsprognose 1-2 information om aktører 1-2-1 samarbejdspartner 1-2-1.1 intern leverandørsamarbejdspartner 1-2-1.2 ekstern leverandørsamarbejdspartner
Fælles sprog III term Emne: Term: Generel definition: Kommentar: Levering af indsats aktuel borgertilstand borgertilstand, som den vurderes her og nu Den aktuelle borgertilstand er et øjebliksbillede. Dvs. en borgertilstand skal være opdateret og afspejle de nutidige eller øjeblikkelige forhold, for at den kan kaldes aktuel. Diagram: 22.03 Fælles sprog III - Borgerjournal;
YDELSE Sundhedsvæsenets begrebsbase link Begrebsdatabasen link
Generel definition Tjeneste, genstand eller beløb der gives eller modtages SEL YDELSE
SUL YDELSE Definition Sundhedsaktivitet der på baggrund af indikation tilsigter at belyse eller påvirke en patients helbredstilstand
YDELSE Sundhed Sundhedsaktivitet der på baggrund af indikation tilsigter at belyse eller påvirke en patients helbredstilstand Social Tjeneste, genstand eller beløb der gives eller modtages
Den kommunale kontekst
1. Funktionsniveau 2. Bevægeapparat Sundhedsfaglig SKSB 3. Ernæring 4. Hud og slimhinder International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) WHO Træning x De 12 sygeplejefaglige problemområder Sundhedsstyrelsen 5. Kommunikation 6. Psykosociale forhold 7. Resp. Og cirkulation 8. Seksualitet 9. Smerte og sanseindtryk 10. Søvn og hvile 11. Viden og udvikling 12. Udskillelse af affaldsstoffer Socialstyrelsen Fælles Sprog II KL DHUV VUM God sagsbehandling på ældreområdet Fælles Sprog III KL & KOMBIT 13-10-2013 Sagsåbning Sagensoplys. Sagensvurd. Planlægn. Afgørelse Bestilling Udredning Planlægn. Levering Opfølgning
Servicelov Myndighed Sundhedslov Retskrav Skriftlig afgørelse Visitation af personlig og praktisk hjælp Ordination Visitation af sygepleje indsatser Dokumentation af afvigelser fra planen Dokumentation af plan levering evaluering Udfører Patientsikkerhed
Kommunalt borger-/patientforløb Myndighed (ex. FSII /VUM) Sagens oplysning Sagsvurdering Planlægning Afgørelse Sagsåbning Bestilling Opfølgning Udredning Myndighed Leverandør Udførelse Levering Planlægning Udfører
Funktion / silo er Hjælpemidler Visitation Sygepleje Træning Hjemme -pleje Sundhedsfremme & Forebyggelse Forebyg gendehjemme -besøg
Genbrug og opdatering af data FSIII vers. 1.0 Hjælpemidler Visitation Hjemme -pleje Sygepleje Træning Sundhedsfremme & Forebyggelse Forebyg gendehjemme -besøg
Genbrug og opdatering af data FSIII vers. X.X Hjælpemidler Visitation Hjemme -pleje Sygepleje Træning Sundhedsfremme & Forebyggelse Forebyg gendehjemme -besøg
Nye principper nye muligheder Emnebaseret frem for kronologisk Fokus på borgeren frem for på fagligheder/funktioner Data opdateres frem for oprettelse på ny
Borgerforløb Myndighed VISITATION Udfører DISPONERING PLANER UDFØRELSE EVALUERING = dataflow
Rummer Fælles Sprog III professionernes behov for dokumentation?
God dokumentationspraksis Hvad der skal dokumenteres Hvornår, der skal dokumenteres Af hvem der skal dokumenteres Hvor i EOJ-løsningen der skal dokumenteres Med hvilket formål disse data dokumenteres.
Fælles data (stamdata ++) Kalender / Fælles PLAN Funktionsvurdering Behov Myndighed Problem Sygeplejefaglig udredning Visitation af personlig og praktisk hjælp Mål Handling Evaluering Visitation af sygepleje indsatser Dokumentation af afvigelser fra planen + prosa + prosa + prosa Dokumentation af plan levering evaluering Observationer Symptomer Udfører Patientsikkerhed
Kommunalt borger-/patientforløb Myndighed (ex. FSII /VUM) Sagens oplysning Sagsvurdering Planlægning Afgørelse Sagsåbning Bestilling Opfølgning Udredning Myndighed Leverandør Udførelse Levering Planlægning Udfører
Serviceloven
Sundhedsloven Henvisning fra egen læge til Sårpleje Helhedsvurdering Specifik Borgertilstand Specifik Borgertilstand Forventet Specifik Borgertilstand De 12 sygeplejefaglige områder ICF - Kroppens funktioner F Kode Tekst F Kode Tekst F Funktionsniveau, ADL (Activity in 1 Daily Living) 2 Bevægeapparat 3 Ernæring B5 Fordøjelse, stofskifte og hormonelle funktioner 3 3.1 Udvikle 1 4 Hud og slimhinder B8 Hud og tilhørende strukturer 3 3.6 Behandle 0 5 Kommunikation 6 Psykosociale forhold 7 Respiration og cirkulation B4 Kredsløb, immumsystem og respirationssystem 3 3.2 Lindre 1 8 Seksualitet 9 Smerter og sanseindtryk 10 Søvn og hvile 11 Viden og udvikling 12 Udskillelse af affaldsstoffer Handleplan: Ernæring Før besøget Udredning Planlægning Udførelse Henvisnings-årsag SÅRPLEJE koblet til Ernæring diabetes sår De 12 sgplområder Beskrivelse/ Mulig placering årsag Handleplan Målsætning Indsats Handlinger Planlagt handling Måling Evaluering Opfølgning Afsluttet (sårets størrelse + placering) Diabetes "Ernæring" Øget vægt +10 % 3.6 ernæringsindsats vægtkontrol 0.3 Koordinering madservice (sel) 0.3 Koordinering indkøbsordning (sel) vægtkontrol 1 gang Kg. 51, 51 ugentlig 50, 49 vægttab kontakte egen læge
Forventede effekter Forbedret indsats på sundhedsområdet Øget borgertilfredshed Sammenhæng på tværs af sektorer Fleksibel arbejdstilrettelæggelse Prioritering og styring
Andre kommunale forvaltninger Beskæftigelse Voksenhandicap Socialpsykiatri Udsatte voksne Hjælpemidler Visitator/myndighed Diagnoser Funktionsevne Symptomer Forventede tilstand Indsatser/handlinger Resultater Privatpraktiserende fysioterapeut Sygehuse speciallæger Lev. hjemmesygepleje Lev. praktisk/personlig hjælp Lev. træning Praktiserende læge
SLUT